Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsrapport vedlikeholdsstyring og logistikk for Rowan Gorilla VI Aktivitetsnummer 414001007 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Involverte Hovedgruppe TF Deltakere i revisjonslaget RSu/BjRø/KGD/OJM Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Oppgaveleder Bjarte Rødne Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i periodene 24.9.2013 og 14.10-17.10.2013 tilsynsaktivitet med Rowan Drilling Norway AS (Rowan) innen fagområdet vedlikeholdsstyring og logistikk (materialhåndtering, kraner, løfteutstyr og løfteoperasjoner) på Rowan Gorilla VI. Tilsynet ble gjennomført med et oppstartsmøte i Rowans lokaler på Forus 24.9.2013 og fulgt opp med verifikasjoner om bord på Gorilla VI mens innretningen var på verftsopphold ved Keppel Verholme, Rotterdam. Aktiviteten bestod av presentasjoner fra Rowan, dokumentgjennomgang, samtaler og verifikasjoner om bord på innretningen innen fagområdet vedlikeholdsstyring og logistikk. Tilsynsaktiviteten ble avsluttet med et oppsummeringsmøte for hvert fagområde. 2 Bakgrunn Rowan Gorilla VI er en oppjekkbar boreinnretning, levert fra verksted i USA i 2001. Den er registrert i USA og følger amerikansk flaggstatsregelverk. Innretningen innehar klassesertifikater fra American Bureau of Shipping (ABS) og Det norske Veritas (DNV). Rowan Gorilla VI fikk Samsvarsuttalelse (SUT) som boreinnretning 17.11.2009. Innretningen boret kun en kort periode på norsk kontinentalsokkel og forlot sokkelen i 2010. Innretningen skal nå tilbake for å bore brønner for ConocoPhillips på Ekofisk. Tilsynet dekket primært fagområdet vedlikeholdsstyring og logistikk. 3 Mål Målet for tilsynet var å verifisere at Rowan har vedlikeholdt forutsetningene for vedtak om SUT i perioden innretningen har vært på utenlandsk sokkel. Avvik, forbedringspunkter og andre kommentarer/observasjoner gjort under tilsyn i forbindelse med SUT søknaden for Rowan Gorilla VI, i perioden 2007 til 2009, er tidligere bekreftet lukket og utbedret i henhold til Rowans egne tidsplaner. Dette var forutsetningene for vedtaket om SUT.
2 4 Resultat Aktiviteten avdekket at Rowans vedlikeholdsstyringssystem ikke tilfredsstiller regelverkets krav når det gjelder vedlikehold. Det ble under tilsynet avdekket mange avvik og forbedringspunkter som også tidligere er avdekket og beskrevet i Ptils tilsynsrapporter i forbindelse med saksbehandlingen av SUT søknaden. Ifølge Rowans tilbakemeldinger etter tilsynene skulle disse funnene ha vært lukket og utbedret. Ptil fikk også opplyst i oppstartsmøte 24.9.2013 at alt sikkerhetskritisk utstyr med underliggende systemer var identifisert, merket med tag og lagt inn i SAP. Tilsynsaktiviteten avdekket at dette ikke er tilfellet. Ptil har tidligere beskrevet avvik etter tilsyn mot selskapet som ikke er utført som beskrevet, ref. Ptils tilsynsrapporter av 12.12.2007 og 12.2.2008, kap. 4, 3.dje avsnitt. Innretningen bar preg av manglende vedlikehold, utstyr var sterkt korrodert og det ble også observert sikkerhetskritisk utstyr som var ødelagt. I vår tilsynsrapport av 12.2.2008 beskrev vi mangelfull risiko/sikkerhetsforståelse blant ledende personell på innretningen. Funnene fra denne aktiviteten dokumenterer at det samme forholdet fortsatt er gjeldende. Det ble påny avdekket regelverksavvik innen tekniske tilstand, organisatoriske forhold og selskapets styringssystem. På revisjonstidspunktet hadde man 10777 tag, mens det fortsatt manglet ca. 4700 tag på sikkerhetskritisk utstyr. Eksempler på funn på sikkerhetskritisk utstyr og systemer: Manglende vedlikeholdsprogram Utkvittert vedlikeholdsarbeid var ikke utført Manglende historikk Utstyr og systemer var ikke merket Manglende sertifikater Manglende historikk Tilfeldig valgt utstyr lot seg vanskelig identifisere/ sporbart i SAP Manglende kritikalitet og prioritet Manglende forståelse for vurdert kritikalitet Personell hadde vanskeligheter med å finne utstyr og systemer som Ptil etterspurte i vedlikeholdssystemet SAP Systemet manglet dokumentasjon og leverandørinformasjon Ptil avdekket under tilsynet i Rotterdam flere forhold som omhandler både tekniske forhold på Gorilla VI og styringsmessige forhold i Rowan Drilling Norway AS sin organisasjon. Dette er forhold som også ble avdekket under SUT prosessen for Gorilla VI i perioden 2007 til 2009 og som tidligere er bekreftet håndtert. Eksempler på observasjoner innen logistikk:
3 Manglende kunnskap om styringssystem innen logistikk Materialhåndteringsplan under utarbeidelse Manglende kjennskap til sakkyndig virksomhet Mangler ved systemet for styring av løst løfteutstyr om bord Løfting av hengslede dekksluker med offshorekran og løfting gjennom sjakter med obstruksjoner Manglende utstyr for avsperring av løfteområder Trening på nød-operasjon av løfteutstyr i boreområdet Manglende vurdering av blindsoner ved plassering av ny knekkbomkran Område med personell var ikke avsperret under løft av fat med bruk av fatløfter. I tillegg avdekket aktiviteten mangler med egen oppfølging. Rowan hadde ikke gjennomført tilsyn eller verifikasjoner innen vedlikeholdsstyring mot innretningen. Personell involvert i vedlikehold om bord hadde manglende opplæring og kunnskap i bruk av selskapets vedlikeholdsstyringssystem, SAP og styringssystemet for sikker bruk av løfteutstyr. Mye av personellet var nytilsatte. Sett i lys av tilsyn og tilsynsrapporter fra 2007, 2008 og 2009, og tilbakemeldinger fra Rowan på disse, korrespondanse i forbindelse med SUT søknad og utstedelse av SUT for Gorilla VI, ser Ptil alvorlig på funnene etter denne aktiviteten. Selskapets ledelse ble derfor innkalt til møte i Ptils lokaler onsdag 30.10.2013, for å bli gjort oppmerksom på våre observasjoner etter tilsynet. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. Avvik 5.1 Generelt 5.1.1 Interne revisjoner, verifikasjoner og oppfølgingsaktiviteter Manglende interne revisjoner, verifikasjoner og oppfølgingsaktiviteter. a) Selskapet har ikke korrigert avvik fra tidligere tilsyn på en tilfredsstillende måte. b) Selskapet presenterte i møte 24.september 2013 en teknisk status av vedlikeholdstyringen som ikke reflekterer den reelle status under verifikasjonen 16.-17. oktober 2013.
4 c) Selskapet har gjennom sin søknad om SUT forpliktet seg til kontinuerlig oppfølging av tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold. Dette kunne ikke demonstreres eller dokumenteres tilfredsstillende i tilsynet. d) Personell om bord opplyste at selskapet ikke hadde planlagt eller gjennomført tilsyn/ verifikasjoner innen fagområdet vedlikeholdsstyring i egen regi. Rammeforskriften (RF) 19 om verifikasjoner Styringsforskriften (SF) 21 om oppfølging Styringsforskriften (SF) 22 om avviksbehandling 5.1.2 Innretningens tekniske tilstand Innretningens tekniske tilstand bærer preg av mangelfullt vedlikehold. Som eksempler ble det observert: a) Korrosjon på struktur, dekk og brannslukkesystemer. b) Skader på isolasjon og kapsling på brannvannssystemet, ved flere stasjoner. c) Tilstand på brannslukkeutstyr ved stasjonene var ikke tilfredsstillende. d) Løfteutstyr i dårlig forfatning. Aktivitetsforskriften (AF) 45 om vedlikehold. 5.2 Vedlikehold 5.2.1 System for styring av vedlikehold Vi kan ikke se at selskapet har et vedlikeholdsstyringssystem for Rowan Gorilla VI som er reviderbart, ei heller at systemet er i samsvar med selskapets egne krav eller regelverket. Videre observerer vi indikasjoner på at styringssystemet på et høyere nivå heller ikke tilfredsstiller kravene i regelverket. a) Store mangler ved det fremviste vedlikeholdsstyringssystemet, både knyttet til anleggsregister, utstyrsinformasjon, kritikalitetsklassifiseringer og vedlikeholds historikk. b) Selskapet er ikke i stand til å demonstrere koblingen mellom aksjonene knyttet til oppgradering av vedlikeholdsprogrammene (i SAP) og arbeidsprosessene for bedre styring av vedlikeholdet. c) Store deler av utstyret om bord er ikke merket, dette gjelder også sikkerhetskritisk utstyr. d) Ledende representanter for selskapet kunne ikke forklare koblingen mellom barrierestyring og kravene dette gir til vedlikehold av sikkerhetskritiske funksjoner. e) Ledende personell demonstrerer manglende kompetanse om regelverkskrav knyttet til vedlikeholdsstyringen. f) Det var uklart hvordan Rowan styrer og dokumenterer vedlikeholdet.
5 g) Det kunne ikke fremlegges en strategi for hvordan Rowan ivaretar historikk og feildata for sikkerhetskritisk utstyr ved omleggingen fra ny til gammel anleggsstruktur. Store deler av historiske data manglet eller var vanskelig tilgjengelig. h) Ledende personell var ikke klar over kriterier for prioritering av vedlikeholds jobber, slik de er beskrevet selskapets styrende dokumentasjon. i) Arbeidsordrer på sikkerhetskritiske barrierer er utkvittert som ferdig. Utstyr var ikke i tilfredsstillende teknisk stand, eksempelvis var branndør signert ut som i orden i SAP. (Denne var ikke mulig å åpne fra utsiden i tillegg til at det var korrodert hull i døren). j) I ukerapportene på etterslep, preventivt vedlikehold hadde ingen registrert at arbeidsordrene som er utestående på sikkerhetsventiler, var feilklassifisert. k) Selskapet klarer ikke å demonstrere sporbarhet på vedlikehold av sikkerhetskritiske funksjoner og utstyr (eksempelvis PSV er, nødavstengningsfunksjon for dieselmotorer, sensorer/alarmer for vanninntrenging i skrog) l) Personell hadde liten eller ingen erfaring/opplæring av vedlikeholdsstyringssystemet SAP - Aktivitetsforskriften(AF) 45 om vedlikehold - Aktivitetsforskriften (AF) 46 om klassifisering - Aktivitetsforskriften (AF) 47 om vedlikeholdsprogram - Aktivitetsforskriften (AF) 48 om planlegging og prioritering - Aktivitetsforskriften (AF) 49 vedlikeholdseffektivitet - Aktivitetsforskriften (AF) 21 om kompetanse, første ledd - Aktivitetsforskriften (AF) 22 opplæring, fjerde, femte og sjette ledd 5.3 Logistikk 5.3.1 System for sikker bruk av løfteutstyr Selskapet har ikke et system som ivaretar en sikker utførelse av løfteoperasjoner og sikker bruk av løfteutstyr. a) Det framkom under tilsynet at både ledende og operativt personell, på tidspunktet for tilsynet, hadde mangelfull kjennskap til Rowan sitt eget styringssystem for logistikk. Dette fremkom ved at det ikke var kjennskap til om innretningsspesifikke prosedyrer eksisterte. b) Det ble under tilsynet gjort forsøk på å få oversikt over innretningsspesifikke prosedyrer for sikker bruk av løfteutstyr. Ved gjennomgang av systemet synes det å være mangler i forhold til Norsok R-003, vedlegg C om lokale prosedyrer, spesielt innretningsspesifikke prosedyrer. c) Manglende organisering av løst løfteutstyr. d) Observert løst løfteutstyr som kjetting taljer/stropper liggende flere steder uten noen form for kontroll. e) Løst løfteutstyrscontainer var ikke tilrettelagt for før- og etter-brukssjekk, som eksempelvis opphengs punkt for taljer. f) Saksesplint/splittpinne av ulike typer observert ombord. g) Løftesling med åpen ende uten konisk socket. Wirefliser stakk ut fra endene uten beskyttelse for brukerne.
6 h) Ikke tilgjengelige sertifikater/brukermanualer for brukerne av løst løfteutstyr. i) I Ptils SUT verifikasjons rapport innen logistikk fra 2009 ble forholdet knyttet til løfting av dekksluker med offshore kraner og gjennom sjakter som ikke er tilrettelagt for løfting med offshorekran, nevnt som et forbedringspunkt. Rowan beskrev i sitt svar til Ptil at dette ville bli håndtert. Imidlertid er den samme problemstillingen fortsatt tilstede. I tillegg viser sjaktene tydelig preg av at last har huket seg fast i utstikkende struktur og andre obstruksjoner. Dette gjelder eksempelvis sjaktene i sement tank rom, heavy tool store og kjemikalie rom. j) Under verifikasjonen om bord ble det ikke funnet utstyr som sperrebånd for å sperre av områdene hvor det kan ferdes personell under løfteoperasjoner. k) Under samtaler med relevant personell om bord kom det frem at det ikke var etablert system for regelmessigtrening på nød-operasjon av løfteutstyr i boreområdet. l) En ny knekkbomkran var planlagt installert under det pågående verftsoppholdet. Det kom frem gjennom samtaler med relevant personell at blindsoner i operasjon ikke var vurdert. Brukerinvolvering i plasseringen og planleggingen for bruk av den nye kranen syntes fraværende. m) Vinsjene som var tilgjengelige for Ptil under tilsynet hadde alle dårlig/mangelfull spoling, hvor ståltau var ujevnt spolt på tromlen og lå på kryss og tvers. Dette er ikke en akseptabel tilstand. Tilstanden kan resultere i rykk/fallende last, mulig skade på wire, samt betydelig redusert levetid på wire. Forholdet gjaldt flere arbeidsvinsjer og 1 personellvinsj. n) Utformingen og plasseringen av krankabinene på Gorilla VI er uvanlig og forskjellig fra alle andre installasjoner på norsk sokkel. Dette siden operasjonskabinene er plassert på dekk og ikke direkte på kranene. Det er ikke mange kranoperatører som har operert denne type kraner tidligere og dette må tas høyde for i den innretningsspesifikke opplæringen. Ptil fikk ikke undersøkt om det var utarbeidet opplæringsprogram for annet løfteutstyr på Gorilla VI. Imidlertid har disse forholdene vært identifisert og beskrevet tidligere i Ptils rapport for logistikk i 2009. - Aktivitetsforskriften (AF) 21 om kompetanse, jf. aktivitetsforskriften (AF) 24 om prosedyrer - Aktivitetsforskriften (AF) 92 om løfteoperasjoner, jf. Norsok R-003N rev 2, om sikker bruk av løfteutstyr, vedlegg B og C. - Rammeforskriften (RF) 24 om bruk av anerkjente normer - Aktivitetsforskriften (AF) 45 om vedlikehold - Rammeforskriften (RF) 23 materialer og opplysning - Innretningsforskriften (IF) 20 om ergonomisk utforming, jf. NORSOK S-002, rev 4, vedlegg C, kap. C3 - Styringsforskriften (SF) 22 om avviksbehandling. 5.3.2 Materialhåndteringsplan og Sakkyndig virksomhet Materialhåndteringsplan under utarbeidelse. Manglende kjennskap til hvordan sakkyndig virksomhet skal fungere. Manglende oppfølging av sakkyndig virksomhet. Mangelfull vurdering av funn og pålegg fra sakkyndig virksomhet.
7 Norsok R-003, vedlegg C spesifiserer materialhåndteringsplan og det ble under SUT prosessen for Rowan Gorilla utarbeidet dokumenter ifm materialhåndtering. Imidlertid ble det under tilsynet informert om at det nå er startet opp arbeid med å utarbeide materialhåndteringsplan for innretningen og vi har mottatt et foreløpig utkast. Arbeidet gjøres av en innleid konsulent. Rowan kunne ikke klargjøre hva som var målet med materialhåndteringsplanen, forventet resultat, omfang, hvem som var oppdragsgiver og fulgte opp arbeidet fra Rowan sin side. Rowan har i tillegg, ved hjelp av konsulent, gjort en «Material Handling» survey i juli 2013. Surveyen inneholder mange forslag til forbedrede løsninger. Mange av løsningene er akseptert av Rowan, men mange av forbedringsforslagene er også forkastet av Rowan uten at prosessen eller beslutningsgrunnlaget, hvilket regelverk som var lagt til grunn bak disse evalueringene kunne fremvises. Materialhåndteringsplanen var mangelfull på flere områder. Vi kan heller ikke se at arbeidet som ble gjort under SUT prosessen var implementert. Intervjuet personell kjente ikke til hva som var gjort tidligere. Det ble også avdekket at ingen av kran- og dekkspersonellet, som Ptil snakket med, var kjent med noe av det arbeidet som foregikk med materialhåndteringsplan og de var ikke kjent med at noen fra denne gruppen hadde vært med i arbeidet. Det er uklart hvordan sakkyndig kontroll blir ivaretatt og fulgt opp av selskapet. Det fremgår heller ikke gjennom tilsynet hvordan funn fra sakkyndiges verifikasjoner følges opp og lukkes av Rowans organisasjon. Siste års sakkyndig rapport ble fremlagt og relevante feil og mangler ble gjennomgått. Rowan kunne ikke vise hvordan sakkyndig virksomhet ble involvert i utsettelse av tidsfrister på tidsbestemte feil/mangler på løfteutstyr. Systemet som ble benyttet av Rowan for mangler etter sakkyndig kontroll var for internbruk. Eventuell kommunikasjon med sakkyndig virksomhet var ikke sporbar i vedlikeholdssystemet, hvilke også var tilfellet med aksjoner for å vedlikeholde/reparerte avdekkede forhold. Rowans kontaktperson for sakkyndig oppfølging var ukjent for personellet ombord. Aktivitetsforskriften (AF) 92 om løfteoperasjoner, jf. Norsok standard R-003N, rev 2 om sikker bruk av løfteutstyr, vedlegg C og vedlegg H. 5.4 Forbedringspunkt 5.4.1 Verneombudstjenesten Verneombudstjeneste under revisjon
8 Ptil hadde under tilsynet samtale med representanter for vernetjenesten og fikk en forståelse av at det var etablert vernetjeneste etter modell fra UK sokkel med UK personell. Det var usikkert om disse skulle fortsette siden det ennå ikke hadde vært valg på nye representanter som skal arbeide etter den norske modellen. Forholdene for vernetjenesten var ikke tilrettelagt med eget kontor eller PC. Vernetjenesten slik den fungerte for tiden, og representanter fra arbeidstager siden, hadde ikke vært involvert i forberedelsene for verkstedoppholdet. - Rammeforskriften (RF) 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning 6 Andre kommentarer 6.1 Det ble registret at selskapets personell i landorganisasjonen og om bord på innretningen var nye i sine posisjoner og roller. Dette representerer en spesiell risiko i forhold til kompetansestyrking og re-oppstarten av aktiviteten på norsk sokkel. 6.2 Det vil være svært sentralt at vedlikeholdspersonell får muligheten til å få tilgang til vedlikeholds historikk som underlag for å gjennomføre feilanalyser og risikostyring. 6.3 Faglig utførelse på en del kabling og kabelgater var svært mangelfull. 6.4 Med referanse til Material handling survey var det Ptils forståelse at mange av de foreslåtte løsninger for forbedringer skal gjennomføres under vekstedoppholdet. Dette gjaldt bl.a. heiser ned i skroget. Imidlertid, kunne ikke Ptil, ved tidspunktet for tilsynet, se at noe av dette var gjennomført eller påbegynt. Flere av løsningene er omfattende og arbeidskrevende. 6.5 Det ble registrert at fremtidig operatør for innretningen ikke hadde gjennomført tilsyn/ verifikasjoner innen fagområdet vedlikeholdsstyring. 6.6 Under verifikasjonsrunden om bord ble det observert en løfteoperasjon med offshorekran hvor et oljefat ble løftet med bruk av fatløfter. Løftet foregikk fra hoveddekk over et ikke-avsperret område, hvor det arbeidet personell, og ned til kai. Fatløfter er kun tillatt brukt til å håndtere last inn og ut av lastbærere på norsk sokkel. Basert på at innretningen ligger ved verft er ikke løftet vurdert til å være et avvik. 6 Deltakere fra Petroleumstilsynet Bjarte Rødne - Logistikk og beredskap (oppgaveleder logistikk) Reidar Sune Logistikk og beredskap Kjell- Gunnar Dørum Vedlikeholdsstyring Ole Jørgen Melleby Vedlikeholdsstyring (oppgaveleder vedlikeholdsstyring) 7 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Dokumentasjon brukt under tilsynet:
9 Material handling survey July 2013 Document no. 251106-01-471-02 Appendix A Lifting operations audit report from Sparrows Top deck arrangement drawing Rowan Gorilla VI Material handling plan Rowan Gorilla VI Preliminary draft issued for information dated 09/17/2013 Document no. 251106-01-255-01 Personell Lifting policy dated 07/03/2013 Document no. RMS-DOP-903 Lifting Operations dated 16/07/2013 Document no. RMS-DOP-904 Service agreement Enterprise of Competence services Rowan/Axess dated 26/7/2013 Organisasjonskart offshore/onshore Rowans presentasjon i Audit Kick Off Meeting, September 24, 2013 Maintenance Manual- Rowan Gorilla VI, rev 6-10/14/13 AoC audit findings- PSA( Ref report: 2004/1117/JF) Rowan Management System, Maintenance and Technical Support, Maintenance Policy, revised 29 May 2013 Maintenance Management Manual-N-Class, rev 1 Unit MT- U7, Maintain Engineering Asset for optimum, Level 2 Electrician Open ORA Maintenance Report, October 06, 2013 Safety Critical Overdue Maintenance Report, October 06, 2013 and June 24, 2013 Gorilla VI Pressure Relief Valve Register Crane Inspection & Lube Weekly Checklist PM Order Confirmation, Fire doors, 07/07/2013, 19:11:44 Kopier fra SAP av utstyr og systemer på forespurt utstyr i hht liste Selskapets SUT søknad for Rowan Gorilla VI Diverse dokumentasjon som ble gjort tilgjengelig under tilsynet. Rapporter fra tidligere tilsyn, Rowan Gorilla VI Tilsynsrapport (2008/59) datert 01. oktober 2009 og Rowans tilsvar datert 28. oktober 2009. Tilsynsrapport av 12.2.2008 med tilsvar fra selskapet Tilsynsrapport av12.12.2007 med tilsvar fra selskapet Tilsynsrapport av 1.10.2009 med tilsvar fra selskapet Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.