SAKSFREMLEGG Sak 44/13 Forbedringsprogram 2014-2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 19.12.13 Saksbehandler: Stein Kaasa Arkivsak: 13/4116-18 Arkiv: 022 Innstilling Styret vedtar Forbedringsprogram 2014-2016, og ber om rapportering av status og fremdrift to ganger årlig.
VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Forbedringsprogram 2014-2016. 2. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 10.12.13 BAKGRUNN De siste 20 år har antallet pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten økt betydelig. I 1990 ble 275 000 pasienter behandlet ved St. Olavs Hospital, enten poliklinisk eller som inneliggende pasienter. I 2000 var tallet økt til 317 000, og i 2010 var antallet 409 000. Medregnet Orkdal Sjukehus og psykisk helsevern, var antall behandlede pasienter i 2010 rundt 517 000. Liggetiden har i samme periode blitt redusert fra 9 dager i 1990 til 4,5 dager i 2010. Den viktigste grunnen til de raske endringene, er innføringen av mer effektive metoder i diagnostikk og behandling. Ny kunnskap og nye metoder blir ikke alltid implementert på en systematisk og hensiktsmessig måte. Innføring av nye tiltak må kvalitetssikres, slik at uheldige hendelser kan forebygges. Det har vist seg at effekten av tiltak som måles i såkalte randomiserte kontrollerte studier, er bedre enn effekten som kan påvises i kliniske observasjonsstudier. I forbedringsprogrammet for 2014-2016 er det ønskelig å inkludere alle pasienter innenfor de enkelte sykdomsgrupper, videreutvikle standardiserte pasientforløp og følge pasientene over tid. God pasientflyt i sykehus og mellom nivåene i helsetjenesten er avgjørende for å møte framtidas utfordringer. Standardisering av pasientforløpene er et viktig virkemiddel for å sikre god pasientflyt. En viktig del av forløpene er å beskrive pasientflyten, de kliniske oppgavene, aktuelle flaskehalser, uønskede hendelser og finne løsninger på forbedringer. Pasientforløp og effekten av utredning og behandling bør følges opp på en systematisk måte over tid. Slik kan man ta lærdom av det man observerer, regelmessig revidere pasientforløpene og derved bedre klinisk praksis i henhold til egne tall. Helse Midt-Norge har også prioritert standardiserte pasientforløp som metode. Gjennom fagledernettverkene er St. Olavs Hospital bedt om å utvikle forløp i regionen. Arbeidet regionalt vil dra nytte av de lokale forløpene, og i de langt fleste tilfellene vil forløpene bli like i hele regionen basert på våre forløp. FAKTISKE OPPLYSNINGER Flere år med krevende omstilling har gitt St. Olavs Hospital høy aktivitet og økonomisk balanse. Det gir universitetssykehuset i Trondheim et godt grunnlag for å utvikle det faglige tilbudet gjennom systematisk kvalitetsarbeid og forbedring av pasientsikkerhet og pasientlogistikk. Dette er et viktig og nødvendig utgangspunkt for å møte framtidas utfordringer. De siste tre årene har sykehuset hatt stor oppmerksomhet på forbedringsarbeid, og dette arbeidet systematiseres nå ytterligere gjennom forbedringsprogrammet for 2014-2016. For å sikre at programmet får ønsket effekt, er det nye programmet innrettet på samme måte som en prospektiv klinisk kontrollert studie. Man definerer intervensjonen, i dette tilfellet det standardiserte pasientforløpet, sikrer at det blir en del av klinisk praksis, og følger pasientene fortløpende med forhåndsbestemte indikatorer, såkalte effektmål. St. Olavs Hospital har de senere årene vist betydelig bedring på nasjonale kvalitetsmål. Samtidig viser tall og tilbakemeldinger at sykehuset ikke er helt i mål. Noe av dette kan tilskrives en suboptimal pasientflyt. Ventetider, samarbeid mellom avdelinger, og mellom sykehuset og kommunene, kan bedres. Informasjonen til og kommunikasjon med pasientene er sentral i dagens helsevesen. Standardisering og forbedring av innhold og formen det presenteres på, kan
også bedres. I tillegg mangler sykehuset god nok kunnskap om effektene av tiltak på den totale populasjonen som behandles. Sykehuset har jobbet med standardisering av pasientforløp i mange år. Dette gir et svært godt grunnlag for å systematisere dette arbeidet ytterligere. Dagens metode for å utvikle pasientforløpene er diskutert underveis i arbeidet, og denne vil bli forbedret i det nye programmet. Mer enn 60 standardiserte pasientforløp er i dag godkjent, men sykehuset har i varierende grad oversikt over i hvilken grad de er implementert og fulgt, og hvilken effekt de har på den generelle pasientflyt, på pasientpopulasjoner og for den enkelte pasient. Erfaring tilsier at det er den faglige lederen av hvert forløp som må utvikle og eie forløpet sammen med andre i det tverrfaglige teamet og andre aktører i klinikkene. Derfor legges det opp til metodestøtte sentralt for å kunne utvikle forløpene med godt faglig innhold uten at det tar for mye tid for den enkelte kliniker. Dette er et viktig grep i metodikken som skal brukes. Forbedringsprogrammet for 2014-2016 bygges opp rundt standardiserte pasientforløp, med spesiell oppmerksomhet på utvikling og implementering av forløpene, pasienttilpassede beskrivelser, pasientsikkerhet, kompetanse og utdanning, samt ledelse av forløpene. Her legges det spesiell vekt på klinisk tverrfaglig deltagelse i utviking av forløpene, implementering i klinisk praksis og i ledelsen av de tverrfaglige teamene som er ansvarlige for behandlingen. Etablering av et Regionalt Kompetansesenter for helsetjenesteutvikling og forskningsinfrastruktur er viktige tilleggsprosjekter. Kompetansesenteret vil bidra med vitenskaplig kompetanse til å utvikle, evaluere og analysere resultatene fra de standardiserte pasientforløpene, og for hele forbedringsprogrammet. Infrastrukturene for forskning vil bidra til at det kan utføres flere og bedre klinisk kontrollerte studier. Overordnet mål Det er et overordnet mål å sikre god pasientflyt, slik at effekten av forbedringsprogrammet utgjør en forskjell for pasientene. Kvaliteten på hvordan pasientene møtes i sykehuset skal styrkes i alle faser av pasientbehandlingen, fra den diagnostiske utredningsfasen til pasienten følges opp i samarbeid med primærhelsetjenesten etter avsluttet sykehusopphold. Forventede effekter av programmet Pasientene får effektiv behandling av høy kvalitet Klinisk forskning underbygger de standardiserte pasientforløpene Sykehuset får kunnskap om at forbedringer og endringer er godt underbygget Bedret ledelse i den spisse enden vil bidra til bedre kvalitet og mer effektiv helsetjeneste Det er satt av nok ressurser og personell med rett kompetanse til å oppnå god pasientflyt Pasientene blir fulgt på individ- og gruppenivå, dette vil bidra til å: o Identifisere og løse flaskehalser i pasientforløpene o Vurdere kliniske og organisatoriske effekter av programmet o Endre forløpene etter behov Nye teknologier blir innført raskt, etter at det er gjort kost-nytte-analyser i definerte tilfeller Pasientene blir mer delaktige i beslutninger om egen behandling og helse Pasientene opplever å være godt informert Ansatte er stolte av å jobbe på St. Olavs Hospital
Metode Standardisering av pasientforløpene blir selve navet i forbedringsprogrammet. Det forutsetter en konkret beskrivelse av typiske og representative pasientforløp, inkludert utredning/diagnostikk, behandling og videre oppfølging etter avsluttet behandling, eller som en del av behandling av kronikere. Denne beskrivelsen må være på et slikt detaljnivå at pasientene automatisk flyter gjennom helsetjenesten. Forløpene vil illustrere behov for samarbeid på tvers av avdelinger, vise grenseflaten mellom sykehus og primærhelsetjeneste, og beskrive hvordan et optimalt samarbeid bør organiseres. For å understøtte arbeidet med de standardiserte pasientforløpene og sikre at sykehuset oppnår forventede mål, er programmet organisert med fem underprosjektgrupper (arbeidspakker). Denne prosjektorganiseringen er godt kjent fra større sammensatte internasjonale forskningskonsortier. Hensikten med denne organisasjonsformen er å sikre stor gjennomføringskraft og tydeliggjøre behovet for kompetanse og menneskelige resurser. Prosjektet er derfor organisert i fem arbeidspakker: 1. Standardiserte pasientforløp Utvikling og implementering 2. Pasienttilpasset beskrivelse av pasientforløpene pasientinformasjon og kommunikasjon 3. Pasientsikkerhet, inkludert registrering av uheldige hendelser 4. Kunnskap Kompetanseheving i forløpene og plan for opplæring 5. Lederutvikling for å sikre implementering og faglig oppfølging av forløpene Hver arbeidspakke har et overordnet mål og ett eller flere delmål. Det utarbeides en detaljert metodebeskrivelse av hvordan de aktuelle målene kan nås, hvilke tiltak som er nødvendige og en tidslinje for når de ulike elementene i programmet kan implementeres i praksis. Effektmålene som velges må være tydelige og enkelt målbare, slik at fortolkningen av de enkelte pasientforløp blir så entydige som mulig. Metoden som er valgt er basert på grunnelementene i en prospektiv klinisk studie. Intervensjonen er pasientforløpene, med all behandling som skjer innenfor disse rammene. Definerte effektmål følges over tid. Dette skjer ved at pasientene registreres fortløpende i et dataprogram som er en del av pasientens journal. Dataene blir analysert på forhåndsbestemte tidspunkt, og endringer i forløpene vil være basert på analyse av egne data og ny kunnskap som kommer fra nasjonal og internasjonal klinisk forskning. Forankring Det er avgjørende for suksess at arbeidet forankres bredt i sykehuset. Arbeidspakkene ledes av klinikk- og avdelingssjefer, mens stabsledere er koblet på de ulike arbeidspakkene for å ivareta støtte og å sikre framdrift. Klinikksjefer, ledere og fagfolk deltar i arbeidsgruppene. Forløpene må bli en del av den kliniske praksis i den spisse enden av sykehuset. Det er derfor svært viktig at de innholdmessig er på et slikt detaljnivå at den enkelte ansatte kan legge opp sin praksis basert på de standardiserte pasientforløpene. Her må alle yrkesgrupper som er delaktige i pasientflyten aktiveres og bli aktive deltakere. Erfaringer og kompetanse fra brukere, NTNU, kommunene og andre relevante samarbeidspartnere vil trekkes inn ved behov. For å sikre at pasientforløpene følges etter plan, må de ledes av en lege eller annen helsearbeider med betydelig kompetanse innen fagområdet. Vedkommende blir også leder av det tverrfaglige teamet i forløpet. I tillegg pekes det ut implementeringsagenter som skal støtte lederen i at forløpet blir implementert og fulgt opp. Et eget opplæringsprogram skal sikre nødvendig kompetanse på alle nivå.
Fortløpende registrering av pasientene Det utarbeides et elektronisk program, i samarbeid med Hemit, for å følge enkeltpasienter prospektivt gjennom hele forløpet. Dette gir oversikt over om forløpene følges som planlagt. Noen av variablene er generiske slik at de gjelder alle forløp, for eksempel ventetider, men i tillegg skal det legges inn kvalitative variabler tilpasset det enkelte forløp. Programmet sikrer en fortløpende evaluering av arbeidet, slik at oppgavene i de ulike arbeidspakkene kan revideres etter behov. I tillegg er det planlagt å gjennomføre en helhetlig midtveisevaluering etter halvannet år, hvor hovedmål og delmål kan justeres dersom det anses nødvendig. Forskningsinfrastruktur For å bedre den kliniske praksis, kan St. Olavs Hospital som universitetssykehus være aktiv innen pasientnær klinisk forskning. Det kreves i dag en spesiell infrastruktur for å utføre kliniske studier i henhold til nasjonale og internasjonale retningslinjer (good clinical practice). I forbedringsprogrammet utvikles det en slik infrastruktur for å understøtte klinikeres og forskningsgruppers muligheter til både å planlegge og gjennomføre større pasientnære kliniske forskningsprosjekter. Måle effekt Effekten av forbedringsprogrammet skal dokumenteres for å sikre gode beslutningsgrunnlag før nye tiltak settes i gang. St. Olavs Hospital etablerer derfor et Regionalt Senter for Helsetjenesteutvikling som en del av forbedringsprogrammet. Sentrale oppgaver for senteret vil være forskningsstøtte og bidra til evaluering av programmet. Ledelse og rapportering Forbedringsprogram 2014-2016 ledes av viseadministrerende direktør, som også har overordnet fagansvar i sykehuset. Ledere for arbeidspakkene rapporterer til viseadministrerende direktør, og sammen med ansvarlige stabsdirektører inngår disse i en samlet ledelse for prosjektet. Det legges stor vekt på å sikre nødvendig kompetanse, og det er satt av ressurser i Sentral stab til metodehjelp, sekretærfunksjon og koordinerings- og logistikkstøtte. Status og framdrift skal rapporteres regelmessig til administrerende direktør, hovedledelse, brukerutvalg og hovedtillitsvalgte. I tillegg skal det rapporteres til Styret to ganger årlig. Forbedringsprogram 2014 er beskrevet i vedlagte notat. Program-notatet er et levende dokument som utvikles i tråd med planer og evalueringer. DRØFTING Bakgrunnen for Forbedringsprogram 2014-2016 er et ønske om å forbedre St. Olavs Hospital ytterligere. Målet er at det skal få en målbar og positiv effekt for pasientene. Forbedringsprogrammet har stor oppmerksomhet på kvalitet, både faglig, logistisk og økonomisk. En viktig forutsetning for å lykkes i måloppnåelse, er et de standardiserte pasientforløpene blir implementert, fulgt og evaluert som planlagt. Både pasientforløpene i seg selv og prosjektarbeidet berører mange aktører. Det er derfor helt sentralt at forløpene blir en naturlig del av klinisk praksis i «den spisse enden» av sykehuset. Det legges også stor vekt på tverrfaglig ledelse og samarbeid, samt opplæring for å sikre nødvendig faglig kompetanse. I tillegg legges det opp til systematisk registrering for å få kunnskap om tiltakene virker. Klinisk forskning gir kunnskap som skal brukes til å justere og forbedre pasientforløpene underveis. Sykehuset setter av tilstrekkelig med resurser for å gjennomføre programmet etter plan. RISIKOVURDERING En viktig forutsetning for at forbedringsprogrammet for 2014-2016 lykkes, er at endringene som beskrives i pasientforløpene implementeres og måles, og at tiltak iverksettes ved behov.
Arbeidet må ha sterk forankring hos klinikksjefene, men også hos mellomledere og fagprofesjonene i sykehuset. Et omfattende informasjonsarbeid er startet og skal følges opp videre. ØKONOMISKE KONSEKVENSER Målet er at et vel gjennomtenkt behandlingsforløp for pasientene fører til kortere ventetider, mer forutsigbare hendelser, mindre køer og mindre endringer i planlagte behandlingslister. Slik oppnås en mer effektiv ressursbruk totalt sett. Basert på dette forventes det at flere pasienter kan behandles med de samme ressursene, og at sykehuset på den måten blir mer effektivt. KONKLUSJON: Administrerende direktør anbefaler at Forbedringsprogram for 2014-2016 vedtas og legges til grunn for videre arbeid, og vil rapportere status og framdrift to ganger årlig.