RAPPORT fra Granskingsutvalget for barneverninstitusjoner i Bergen



Like dokumenter
SØKNAD OM OPPREISNING

GRANSKING OG SENERE OPPREISING FOR BARN I BARNEHJEM

Veiledningsskriv 1/2011 problemstillinger knyttet til barnevernloven

PARTSINNSYN. Jorun Bjerke, Forbundsadvokatene

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige

Retningslinjer for sakkyndigarbeid i domstolene

Barnevernet - til barnets beste

Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen

Fosterhjemsavtale for statlige fosterhjem

FORSLAG TIL NY FORSKRIFT OM TALSPERSON, SEPTEMBER 2011

SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING

Saksbehandlingsreglene tar utgangspunkt i lov om organisering av forskningsetisk arbeid (forskningsetikkloven), 6 og 8:

Skolepersonalets opplysningsplikt til barneverntjenesten Udir

EIDSVOLL KOMMUNE SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING. Advokatene i Vølund pb Hamar

Veileder om hvordan kommuner og skoler systematisk kan håndtere situasjonen der barn ikke møter i grunnskolen

BARNEOMBUDETS. STRATEGI

BERGEN KOMMUNES ERSTATNINGSORDNING FOR BEBOERE I BARNEVERNSINSTITUSJONER I BERGEN I PERIODEN

Saksfremlegg. Arkivsak: 09/ Sakstittel: OPPREISNINGSORDNING FOR BARNEVERNSBARN K-kode: F40 Saksbehandler: Ragnhild Grøndahl

TILSYNSRAPPORT. Tilsyn med Inderøy kommune som barnehagemyndighet. Tema: Kommunalt tilskudd til private barnehager rettslige krav til vedtak

U N I V E R S I T E T E T I B E R G E N

7 b Varsel til fornærmede eller dennes etterlatte

Saksbehandler: Kristine Holmbakken Arkiv: X40 &13 Arkivsaksnr.: 13/ Dato: * HØRING - RAPPORT OM "AVHØR AV SÆRLIG SÅRBARE PERONER I STRAFFESAKER"

Søknadsskjema oppreisningsordning

SEKRETARIAT OG VEDTEKTER FOR FYLKESKOMMUNAL OPPREISNINGSORDNING FOR BARN I BARNEVERNSINSTITUSJONER I PERIODEN TIL

Samarbeid mellom Bufetat og kommune roller og ansvar

Vi har både mannlige og kvinnelige bistandsadvokater i straffesaker.

Rapport fra Granskingsutvalget for barneverninstitusjoner i Rogaland. Rapport fra utvalg oppnevnt av Fylkesmannen i Rogaland 27.

Tilsynsutvalget for dommere har i møte den 15. september 2011 truffet vedtak i

Lov 30. juni 2006 nr. 56 om behandling av etikk og redelighet i forskning

NORGES HØYESTERETT. HR A, (sak nr. 2015/242), straffesak, anke over kjennelse, (advokat Marius O. Dietrichson) S T E M M E G I V N I N G :

Saksframlegg. 4 Valg, sammensetting; første setning endres til: Kontrollkomiteen skal ha 5 medlemmer valgt blant bystyrets faste medlemmer.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus RAPPORT FRA TILSYN MED FAMILIEVERNKONTORET NEDRE ROMERIKE

Finnmarkskommisjonen

Sak nr. 22/2012. Vedtak av 15. oktober Sakens parter: A - B. Likestillings- og diskrimineringsnemndas sammensetning:

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING

Lysheim skole Plan for å sikre elevene et godt psykososialt miljø

Elevenes psykososiale skolemiljø. Til deg som er forelder

VEILEDNINGSSKRIV. - Utfylling av tvangsprotokoller -

Karl Evang-seminaret 2006

Reglement for Bodø kontrollutvalg

Saker etter barneloven

Planlagt behandling i følgende utvalg: Sak nr.: Møtedato: Votering: KOMMUNAL OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN - GJENÅPNING AV ORDNING

VOLD MOT BARN. -Akuttmedisin Hva kan dere der ute i akuttmedisinen bidra med?

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS

SØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING

Tolkningsuttalelse Bruk av private aktører ved tilsyn under samvær etter omsorgsovertakelse

Fylkesmannens opplærings-, veilednings- og bistandsplikt. En veiledning til fylkesmennene

ENDELIG TILSYNSRAPPORT

Informasjon om endringer i barnevernloven - omsorgen for enslige mindreårige asylsøkere inntil bosetting eller retur

Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Tilsyn, oppfølging og kontroll av fosterhjem

Barnehagers og skolers opplysningsplikt til barneverntjenesten

Mandat Gi ansatte i politiet og de kommunale barneverntjenestene et verktøy som bedrer samarbeidet i slike saker

Saksframlegg. Trondheim kommune. Kontrollkomiteen - funksjon, oppgaver og rolle i Trondheim kommune Arkivsaksnr.: 07/38854

Høringsnotat. Forslag til forskrift om barns rett til å samtykke til deltakelse i medisinske og helsefaglige forskningsprosjekter

Informasjon om personalets. opplysningsplikt til barneverntjenesten. Melderutiner

FER sak: 11/18K Dato: Fagetisk råd i Norsk psykologforening (FER) mottok klagen og sluttbehandlet klagen i sitt møte

Klageadgang for fosterforeldre

Barnekonvensjonen: Barnekomiteens rolle og kommunenes utfordringer i barnehage, skole og barnevern

Felles oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn og spesialskoleelever i Nordland

Granskningsutvalget v/johan Giertsen og Torkild Vinther. Advokatfirmaet Hjort v/advokat Kristin Veierød

Rettslige problemstillinger i forhold til kvinnelig omskjæring IK- 20/2001

Fosterhjem mars 2013

JUST1SDEPARTEMENTET 12 NUV ARKZZbuE:

Vedtekter for tildeling av billighetserstatning for tidligere barnevernsbarn i Drammen kommune.

Årsrapport 2015 for Fylkesmannens tilsyn med barneverninstitusjoner, omsorgssentre og sentre for foreldre og barn i Telemark

Vergemålsreformen. Tønsberg, 11. desember Heidi Orskaug Hage rådgiver - vergemål Fylkesmannen i Vestfold

Saker etter barneloven

REGLEMENT FOR KONTROLLUTVALGET I SANDNES KOMMUNE Vedtatt av bystyret i Sandnes 22. oktober 2013.

Kunngjort 16. juni 2017 kl PDF-versjon 19. juni Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

DØNNA KOMMUNE SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Pål Bleka Arkiv: 030 Arkivsaksnr.: 08/446

ENDELIG TILSYNSRAPPORT. Kommunen som barnehagemyndighet

Mandat Gi ansatte i politiet og de kommunale barneverntjenestene et verktøy som bedrer samarbeidet i slike saker

Informasjonsskriv nr.1. HVA KJENNETEGNER EN GOD RAPPORT? ( , revidert )

BARNEOMBUDET. Deres ref: Vår ref: Saksbeh: Arkivkode: Dato: 13/ Morten Hendis 008;O;SKB

FER sak: 49/17K Dato:

Verdal kommune Sakspapir

FER sak: 25/16K Dato: Fagetisk råd i Norsk psykologforening (FER) mottok klagen og sluttbehandlet klagen i sitt møte

Skolepersonalets opplysningsplikt til barneverntjenesten Udir

TILSYNSRAPPORT. Tilsyn med kommunen som barnehagemyndighet

Udir Skolepersonalets opplysningsplikt til barneverntjenesten

Vår ref. Deres ref. Dato: 09/ SIG 2008/

Opplysningsplikt til barnevernet og barnevernets adgang til å gi opplysninger

Høringsuttalelse til Forskrift om barns rett til medvirkning og barns mulighet til å ha en særskilt tillitsperson

Hvordan snakker jeg med barn og foreldre?

Vedrørende kvalitetsutvalg - sykehusloven 18b

ENDELIG TILSYNSRAPPORT

Rapporten «Denne saken er større enn seg selv" Hovedrapporten er offentlig Vedlegg: 6 vedlegg som er unntatt offentlig innsyn, 1 vedlegg med navn på

Personer med psykisk utviklingshemming sin opplevelse av bruk av tvang og makt. rådgiver/ nestleder NAKU - Kim Berge

Saksbehandlingsregler for Finansklagenemnda

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

ETTERKONTROLL AV KOMMISJONEN FOR GJENOPPTAKELSE AV STRAFFESAKER MANDAT FOR ARBEIDSGRUPPEN

Hva er omsorgssvikt? kjennetegn og konsekvenser. v/ Maria Kjølberg Evensen

STATENSSIVILRETTSFORVAL-6\IINGFYLKEMANNLN 'u.o. I BUSKERUD. Deres dato Deres referanse Vår referanse Vår dato 2011/4821 VDA

Barnevernet og politiets ansvar for barns omsorg og rettssikkehet

Skolepersonalets opplysningsplikt til barneverntjenesten Udir

Likestillings- og diskrimineringsombudet finner at Universitetet i X ikke handlet i strid med arbeidsmiljøloven 13-1, jf 13-2.

RVTS - MIDT. Ressurssenteret om vold, traumatisk stress og selvmords-forebygging- Region Midt

FOR TIDLIGER BARNEHJEMSBARN

Samarbeid med pårørende Dalane seminar 4. desember 2015

Transkript:

RAPPORT fra Granskingsutvalget for barneverninstitusjoner i Bergen Rapport fra utvalget oppnevnt av Fylkesmannen i Hordaland 31. oktober 2001 Avgitt 26. juni 2003

ISBN 82-303-0054-2 Sats og trykk: Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke

Til Fylkesmannen i Hordaland Ved brev av 31. oktober 2001 ble det oppnevnt et uavhengig utvalg for å foreta gransking i forbindelse med påstander om ureglementære forhold ved kommunale og private barneverninstitusjoner i Bergen, i perioden 1. juli 1954 til 1. januar 1980. Granskingsutvalget legger med dette frem sin rapport. Rapporten avgis til Fylkesmannen i Hordaland, for videreforsendelse til Bergen kommune. Rapporten er offentlig. Rapporten er enstemmig på alle punkter. Bergen, 26. juni 2003 Einar Drægebø utvalgsleder Karen Havnen Harald Hove Jan Skjerve Arild Oma

Innhold 5 Innhold 1. Sammendrag... 11 1.1 Bergen kommune og granskingsperioden... 11 1.2 Strukturen i rapporten... 11 1.3 Sentrale konklusjoner... 12 2. Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat... 14 2.1 Oppnevnelse av Granskingsutvalget... 14 2.2 Nærmere om Granskingsutvalgets medlemmer... 14 2.3 Granskingsutvalgets kompetanse og mandat... 15 2.4 Tolking av mandatet... 16 2.4.1. Gransking av ureglementære forhold... 16 2.4.2. Formålet med granskingen.... 16 3. Granskingsutvalgets arbeidsmetode, informasjonsinnhenting m.v.... 19 3.1 Arbeidet i Granskingsutvalget... 19 3.2 Opptak av forklaringer, intervju og intervjumal... 19 3.3 Psykologtilbud... 20 3.4 Nærmere om arkivgjennomgang... 20 3.5 Straffesaksdokumenter... 21 3.6 Samfunnskontakt og kunngjøring... 21 3.7 Bruk av sakkyndige... 21 3.8 Representativitet og troverdighet... 22 4. Rettslige rammer... 25 4.1 Barnevernloven av 17. juli 1953 og bakgrunnen for denne... 25 4.2 Den sentrale barnevernsadministrasjonen... 26 4.3 Fylkesmannen... 26 4.4 Den lokale barnevernadministrasjonen... 26 4.4.1 Barnevernsnemnda og sosialstyret... 26 4.4.2 Oversikt over oppgavene til barnevernsnemnda... 27 4.5 Vilkår for plassering i barneverninstitusjon.. 27 4.5.1 Innledning... 27 4.5.2 Avgrensing mot privat anbringelse... 28 4.5.3 Grunnvilkår for vernetiltak - barnevernloven 16... 28 4.5.3.1 Innledning... 28 4.5.3.2 Barnets miljø barnevernloven 16 bokstav a)... 28 4.5.3.3 Barnets egen atferd barnevernloven 16 bokstav b)... 29 4.5.3.4 Økonomiske forhold barnevernloven 16 bokstav c)... 30 4.5.4 Grunnvilkåret om at tiltak skal være til barnets beste... 30 4.5.5 Tilleggsvilkår for omsorgsovertakelse... 31 4.5.6 Tilleggsvilkår for plassering i barnehjem 31 4.5.7 Hastevedtak... 32 4.5.8 Endring i anbringelsen... 33 4.6 Saksbehandling og klage m v... 33 4.6.1 Innledning... 33 4.6.2 Tvangsplasseringer og frivillige plasseringer... 34 4.6.3 Alminnelige krav til opplysning av saken 34 4.6.4 Nærmere om krav til undersøkelse av barnet... 35 4.6.5 Kontradiksjon og dokumentinnsyn... 36 4.6.6 Vedtak, begrunnelse, protokollering og underretning... 37 4.6.7 Klage og rettslig overprøving... 38 4.6.8 Arkivordning... 39 4.7 Krav til barneverninstitusjonene... 40 4.7.1 Innledning... 40 4.7.2 Hva som ble regnet som barneverninstitusjoner... 40 4.7.3 Godkjenning av institusjoner, styrere og planer... 41 4.7.4 Generelle krav til omsorgen for barna... 42 4.7.5 Adferdsregulering... 43 4.7.6 Fysisk miljø... 44 4.7.7 Legebehandling og helsekontroll... 45 4.7.8 Personale... 45 4.7.9 Journal- og arkivordning... 46 4.8 Tilsyn... 46 4.8.1 Innledning... 46 4.8.2 Departementet... 46 4.8.3 Fylkesmannen... 47 4.8.4 Barnevernsnemnda... 48 4.8.5 Nærmere om tilsynsføreren... 49 4.8.6 Helserådet... 50

6 Innhold 4.8.7 Bergen barnevernsnemnds regler om tilsyn... 51 4.9 Ettervern... 51 4.10 Krav til rettsikkerhet i barneverninstitusjoner i et videre perspektiv... 53 5. Vedtak om plassering... 54 5.1 Temaet for undersøkelsen... 54 5.2 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 54 5.3 Saksbehandlingen... 56 5.3.1 Generelt... 56 5.3.2 Plasseringer med eller uten samtykke... 57 5.3.3 Opplysningen av sakene... 58 5.3.4 Kontradiksjon... 59 5.3.5 Protokollføring og begrunnelse... 59 5.4 Materielle vilkår for plassering... 61 5.5 Plasseringer gjort av skolevesenet... 62 6. Tilsyn... 66 6.1 Oversikt... 66 6.2 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 66 6.3 Bergen barnevernsnemnds tilsyn 1954 72.. 67 6.3.1 Institusjoner omfattet av tilsynet... 67 6.3.2 Tilsynsførere, inspektrise og faglige tilsynsførere... 67 6.3.3 I hvilken utstrekning tilsynet har vært gjennomført... 69 6.3.4 Nærmere om personellsituasjonen ved nemndas kontor... 71 6.3.5 Utøving av tilsynet rapportering... 73 6.3.6 Barns og ansattes opplevelse av Bergen barnevernsnemnds tilsyn... 76 6.3.7 Granskingsutvalgets vurdering av Bergen barnevernsnemnds tilsyn... 76 6.4 Laksevåg barnevernsnemnds tilsyn 1954 72... 78 6.4.1 Institusjoner omfattet av tilsynet... 78 6.4.2 Tilsynsførere... 78 6.4.3 I hvilken utstrekning tilsynet ble gjennomført rapportering... 79 6.4.4 Barns og ansattes opplevelse av Laksevåg barnevernsnemnds tilsyn... 80 6.4.5 Granskingsutvalgets vurdering av Laksevåg barnevernsnemnds tilsyn... 80 6.5 Fana barnevernsnemnds tilsyn 1954 72... 80 6.5.1 Institusjoner omfattet av tilsynet... 80 6.5.2 Tilsynsførere... 80 6.5.3 I hvilken utstrekning tilsynet ble gjennomført rapportering... 80 6.5.4 Barns og ansattes opplevelse av Fana barnevernsnemnds tilsyn... 81 6.5.5 Granskingsutvalgets vurdering av Fana barnevernsnemnds tilsyn... 81 6.6 Det sentrale barnevernsutvalgs tilsyn 1972 80... 82 6.6.1 Institusjoner omfattet av tilsynet... 82 6.6.2 Organiseringen av tilsynet... 82 6.6.3 Gjennomføringen av tilsynet rapportering... 82 6.6.4 Barns og ansattes opplevelse av tilsynet 85 6.6.5 Granskingsutvalgets vurdering av tilsynet... 86 6.7 Overtilsynet 1954 80... 87 6.7.1 Departementets tilsynsvirksomhet... 87 6.7.2 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet... 87 6.7.3 Særlig om tilsynet med Jacob R Olsens barnehjem i 1957... 88 6.7.4 Særlig om tilsynet med Bergens guttehjem i perioden 1958 1972... 90 6.7.5 Granskingsutvalgets vurdering av overtilsynet... 91 7. Anna Jebsens Minde... 93 7.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 93 7.2 Historikk... 93 7.3 Godkjenning av institusjonen... 94 7.4 Bygning og bygningsstandard... 94 7.5 Personellsituasjonen... 95 7.6 Mat og måltider... 98 7.7 Klær og fottøy... 100 7.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 101 7.9 Skolegang, lekselesing, fritidsaktiviteter og stimulering... 102 7.10 Forholdet mellom barna... 104 7.11 Forholdet til nabolaget og andre barn... 105 7.12 Adferdsregulering og straffereaksjoner... 106 7.13 Seksuelle overgrep... 109 7.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 110 7.15 Helsetilbud... 113 8. Barnehjemmet i Sandviken... 115 8.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 115 8.2 Historikk... 115 8.3 Godkjenning av institusjonen... 116 8.4 Bygning og bygningsstandard... 116 8.5 Personellsituasjonen... 120

Innhold 7 8.6 Mat og måltider... 121 8.7 Klær og fottøy... 122 8.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 123 8.9 Skolegang, lekselesing, fritidsaktiviteter og stimulering... 124 8.10 Forholdet mellom barna... 127 8.11 Forholdet til nabolaget og andre barn... 128 8.12 Adferdsregulering og straffereaksjoner... 128 8.13 Seksuelle overgrep... 131 8.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 131 8.15 Helsetilbud... 133 9. Bergen kommunale ungdomshjem/ Solstreif... 135 9.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 135 9.2 Historikk... 135 9.3 Godkjenning av institusjonen... 136 9.4 Bygning og bygningsstandard... 136 9.5 Personellsituasjonen... 138 9.6 Mat og måltider... 141 9.7 Klær og fottøy... 142 9.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 142 9.9 Skolegang, lekselesing, fritidsaktiviteter og stimulering... 143 9.10 Forholdet mellom ungdommene... 146 9.11 Forholdet til nabolaget og andre ungdommer... 147 9.12 Adferdsregulering og straffereaksjoner... 148 9.13 Seksuelle overgrep... 150 9.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 151 9.15 Helsetilbud... 152 10. Bergens guttehjem, Garnes... 154 10.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 154 10.2 Historikk... 154 10.3 Institusjonens status og godkjenning... 155 10.4 Bygninger og bygningsstandard... 156 10.5 Personellsituasjonen... 159 10.6 Mat og måltider... 162 10.7 Klær og fottøy... 164 10.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 166 10.9 Skolegang og lekselesing... 167 10.10 Fritidsaktiviteter og stimulering... 171 10.11 Deltakelse i gårdsdriften... 172 10.12 Forholdet mellom barna... 173 10.13 Forholdet til nabolaget og andre barn... 175 10.14 Avstraffelser, trusler, sjikane, kontroll og restriktivitet... 176 10.15 Seksuelle overgrep... 180 10.16 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 181 10.17 Helsetilbud... 183 11. Ungdomshjemmet Eliasmarken... 185 11.1 Granskingsutvalget grunnlag for vurderingen... 185 11.2 Historikk... 185 11.3 Godkjenning av institusjonen... 185 11.4 Bygning og bygningsstandard... 186 11.5 Personellsituasjonen... 186 11.6 Mat og måltider... 188 11.7 Klær og fottøy... 188 11.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 189 11.9 Skolegang, lekselesing, arbeid, fritidsaktiviteter og stimulering... 189 11.10 Forholdet mellom barna/ungdommene 189 11.11 Forholdet til nabolaget og andre barn/ungdommer... 189 11.12 Adferdsregulering og straffereaksjoner. 190 11.13 Seksuelle overgrep... 190 11.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 190 11.15 Helsetilbud... 191 12. Institusjonen Kofoedskolen... 192 12.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 192 12.2 Historikk... 192 12.3 Godkjenning av institusjonen... 193 12.4 Bygning og bygningsstandard... 193 12.5 Personellsituasjonen... 194 12.6 Mat og måltider... 196 12.7 Klær og fottøy... 197 12.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 198 12.9 Skolegang og lekselesing... 198 12.10 Fritidsaktiviteter og stimulering... 199 12.11 Forholdet mellom ungdommene... 202 12.12 Forholdet til nabolaget og andre ungdommer... 203 12.13 Atferdsregulering og straffereaksjoner.. 203 12.14 Seksuelle overgrep... 208 12.15 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 208 12.16 Helsetilbud... 210

8 Innhold 13. Jacob R. Olsens barnehjem... 211 13.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 211 13.2 Historikk... 211 13.3 Godkjenning av institusjonen... 212 13.4 Bygning og bygningsstandard... 212 13.5 Personellsituasjonen... 214 13.6 Mat og måltider... 218 13.7 Klær og fottøy... 221 13.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 223 13.9 Skolegang og lekselesing... 223 13.10 Fritidsaktiviteter og stimulering... 226 13.11 Forholdet mellom barna... 228 13.12 Forholdet til nabolaget og andre barn... 229 13.13 Adferdsregulering og straffereaksjoner. 231 13.14 Seksuelle overgrep... 234 13.15 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 235 13.16 Helsetilbud... 241 14. Barnehjemmet Morgensol... 242 14.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 242 14.2 Historikk... 242 14.3 Godkjenning av institusjonen... 243 14.4 Bygning og bygningsstandard... 243 14.5 Personellsituasjonen... 246 14.6 Mat og måltider... 251 14.7 Klær og fottøy... 252 14.8 Bad og toalettforhold... 253 14.9 Skolegang, lekselesing, fritidsaktiviteter og stimulering... 254 14.10 Forholdet mellom barna... 255 14.11 Forholdet til nabolaget og andre barn... 257 14.12 Trusler og straffereaksjoner... 258 14.13 Seksuelle overgrep... 260 14.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 264 14.15 Helsetilbud... 266 15. Småbarnstuen... 267 15.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 267 15.2 Historikk... 267 15.3 Godkjenning av institusjonen... 268 15.4 Bygning og bygningsstandard... 268 15.5 Personellsituasjonen... 269 15.6 Mat og måltider... 271 15.7 Klær og fottøy... 271 15.8 Hygiene, bad- og toalettforhold... 272 15.9 Aktiviteter og stimulering... 272 15.10 Forholdet mellom barna... 273 15.11 Forholdet til nabolaget og andre barn... 273 15.12 Adferdsregulering og straffereaksjoner. 273 15.13 Seksuelle overgrep... 274 15.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 274 15.15 Helsetilbud... 275 16. Solgården barnehjem... 276 16.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 276 16.2 Historikk... 276 16.3 Godkjenning av institusjonen... 277 16.4 Bygning og bygningsstandard... 277 16.5 Personellsituasjonen... 278 16.6 Mat og måltider... 279 16.7 Klær og fottøy... 280 16.8 Hygiene, bad- og toalettforhold... 281 16.9 Skolegang, lekselesing, fritidsaktiviteter og stimulering... 282 16.10 Forholdet mellom barna... 284 16.11 Forholdet til nabolaget og andre barn... 285 16.12 Adferdsregulering og straffereaksjoner. 285 16.13 Seksuelle overgrep... 288 16.14 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 288 16.15 Helsetilbud... 292 17. Sætregården Ungdoms- og Ridesenter... 293 17.1 Granskingsutvalgets grunnlag for vurderingen... 293 17.2 Historikk... 293 17.3 Godkjenning av institusjonen... 293 17.4 Bygninger og bygningsstandard... 295 17.5 Personellsituasjonen... 295 17.6 Mat og måltider... 296 17.7 Klær og fottøy... 297 17.8 Hygiene, bad og toalettforhold... 297 17.9 Skolegang og lekselesing... 298 17.10 Fritidsaktiviteter og stimulering... 299 17.11 Forholdet mellom barna... 300 17.12 Forholdet til nabolaget og andre barn... 301 17.13 Trusler og straffereaksjoner... 301 17.14 Seksuelle overgrep... 302 17.15 Følelsesmessig omsorg, nærhet og tilknytning... 304 17.16 Helsetilbud... 305

Innhold 9 18. Sammenfattende vurderinger... 306 18.1 Innledning... 306 18.2 Bygninger og bygningsfasiliteter... 306 18.2.1 Bygningene og bygningenes institusjonspreg... 306 18.2.2 Bergen kommune som etablerer av nye barneverninstitusjoner... 306 18.3 Personalmessige forhold og vurderinger. 307 18.3.1 Lav bemanning... 307 18.3.2 Lav, men økende, faglig kompetanse gjennom granskingsperioden... 307 18.3.3 Gjennomtrekk blant de ansatte... 307 18.3.4 Styrerne preget forholdene ved institusjonen... 308 18.4 Omsorg og omsorgsnivå... 308 18.4.1 Lite individuelt tilpasset omsorg og lite fokus på følelsesmessig omsorg... 308 18.4.2 Oppdragelsessyn og oppdragelsesmåter... 308 18.4.3 Bedre levekår i perioden, mindre materiell variabilitet... 308 18.4.4 Manglende ettervern... 309 18.4.5 Lite bevissthet om seksuelle overgrep 309 18.4.6 Lite rom for støtte til skolearbeid... 309 18.4.7 Varierende kontakt med barn i nabolaget og begrenset innsyn i «det indre liv» ved barneverninstitusjonen... 309 18.5 Organisatoriske forhold ved, og tilsyn med, barneverninstitusjonene... 310 18.5.1 Organiseringen ved barneverninstitusjonene økte risikoen for overgrep... 310 18.5.2 Tilsyn... 310 18.5.3 Kommunens holdning til godkjenningsprosedyrer og søknader... 310 18.5.4 Varierende holdning til barna ved institusjonene... 311 Vedlegg: Noen trekk ved barnevernets utvikling mellom 1954 og 1980. Historisk og barnevernfaglig delrapport Av Kjersti Ericsson... 313 1) Noen generelle trekk ved utviklinga av barnevernet i perioden 1954 til 80... 315 Intensjonene bak barnevernloven av 1953... 315 Langsommere i praksis... 315 Problemer i fokus... 316 Sammendrag... 318 2) Syn på barns behov og god omsorg 319 Familien best... 319 Behov for mer enn omsorg... 320 Behovet for stabil tilknytning... 321 Sammendrag... 322 3) Trekk ved barnevernets institusjoner i perioden... 323 «Totale» institusjoner... 323 Relasjoner og rettigheter... 323 Fra segregering og sentralisering til integrering og regionalisering... 325 Holdninger til bruk av fysisk straff... 326 Sammendrag... 327 4) Holdninger til omsorgsovertakelser i perioden... 329 Omsorgsovertakelser og forebyggende tiltak. 329 Samme problemer ulike definisjoner?... 330 Offer eller problembarn?... 332 For mange eller for få omsorgsovertakelser?... 333 Rettssikkerhet for foreldre og barn... 334 Sammendrag... 335 Litteratur... 336

Sammendrag 11 1. Sammendrag I sammendraget gir utvalget en kort redegjørelse for sentrale konklusjoner i rapporten. Utvalget vil presisere at i en slik oversiktsfremstilling kan viktige nyanser bli borte. 1.1 Bergen kommune og granskingsperioden Den nåværende kommunegrensen for Bergen kommune ble etablert med virkning fra 01.01.1972. Kommunene Fana, Laksevåg, Arna og Åsane ble fra denne dato en del av Bergen kommune. Barnevernloven av 17. juli 1953, nr. 14, trådte i kraft 1. juli 1954. Med virkning fra 01.01.1980 overtok fylkeskommunen ansvaret for barneverninstitusjoner i fylkets kommuner. Institusjonene som er omfattet av utvalgets mandat, lå i perioden 1954 72 i kommunene Bergen, Laksevåg og Haus (senere Arna). Bergens guttehjem på Garnes, som lå i Haus og senere i Arna kommune, var imidlertid ikke underlagt skolestyret eller barnevernsnemnda i Haus eller Arna. Det vises til nærmere redegjørelse omkring dette i avsnitt 6.3.1, 10.2 og 10.3. Forholdene ved forskjellige barnehjem ble omtalt i media, blant annet i 1999 og 2000. Det fremkom påstander om ureglementære forhold ved kommunale og private barneverninstitusjoner i Bergen. Medieomtalen, og omtale av noen enkeltsaker, medførte politisk behandling i bystyret i Bergen. Det må antas at dette var hovedgrunnen til at det ble besluttet nedsatt et granskingsutvalg. En er ikke kjent med at det tidligere har vært foretatt en tilsvarende gransking av forholdene ved barneverninstitusjoner i andre kommuner i Norge. Rammene for informasjonsinnhenting, bearbeiding av informasjonsmaterialet og utskriving av rapporten har derfor ikke vært preget av erfaringsoverføring fra annet tilsvarende arbeid. 1.2 Strukturen i rapporten I hvert kapittel er det gitt en fortløpende fremstilling av de tema som behandles. Det er for de tema hvor det er naturlig, foretatt delkonklusjoner til de forskjellige avsnitt. Sammendraget bør derfor leses i sammenheng med hovedfremstillingen. I kapittel 1 og 2 gjøres det rede for opprettelse og utnevnelse av utvalget, utvalgets kompetanse og mandat. Kapittel 3 gir en fremstilling av den arbeidsform og arbeidsmetode som Granskingsutvalget har benyttet i forbindelse med informasjonsinnhenting. Kapittel 4 gir en fremstilling av relevante regler og rettslige rammer. Innledningsvis blir det redegjort for barnevernloven av 17. juli 1953 og bakgrunnen for denne. Krav til saksbehandling, herunder klagerett mv., og de krav til barneverninstitusjonene som fulgte av lov, forskrifter og rundskriv, blir belyst. Videre er bestemmelsene om tilsyn beskrevet, og det er også gjort kort rede for reglene om ettervern. Granskingsutvalgets undersøkelse av om det lå lovlige vedtak til grunn for plasseringene av barn ved institusjonene, er beskrevet i kapittel 5. Vurderinger av saksbehandlingen, materielle vilkår for plassering og plassering gjort av skolevesenet er beskrevet i dette kapittelet. I kapittel 6 redegjøres for tilsyn og tilsynsordninger, og om tilsynet ble utført i samsvar med lov og forskrifter. Både barnevernsnemndenes tilsyn, det sentrale barnevernutvalgets tilsyn, samt overtilsynet som ble utført gjennom departementets tilsynsvirksomhet og fylkesmannens tilsynsvirksomhet, er gjennomgått og beskrevet i dette kapitlet. Tilsynets materielle innhold, hyppighet, rapportering og notoritet er vurdert. I kapittel 7 17 gis en gjennomgang av de respektive institusjonene utvalget har gransket. Granskingsutvalget har funnet det naturlig i et eget kapittel 18 å gjengi en del sammenfattende vurderinger. Dette er observasjoner og vurderinger som har interesse utover den enkelte institusjon, og som etter utvalgets oppfatning, vil være viktig å vektlegge for at utvalgets fremstillinger og konklusjoner skal kunne gis et helhetlig og dekkende innhold.

12 Sammendrag 1.3 Sentrale konklusjoner I det følgende gis et utvalg av sentrale konklusjoner i rapporten, stort sett i den rekkefølge utvalgets mandat er formulert. Rekkefølgen sier ikke noe om viktigheten i forhold til utvalgets mandat. Sentrale konklusjoner er: Barnevernloven av 1953, forskrifter gitt med hjemmel i loven, samt lovens forarbeider og utfyllende rundskriv, ga forholdsvis klare regler og anvisninger på vurderingsmomenter om vilkår for plassering av barn i barneverninstitusjon, saksbehandling og klage, krav til barneverninstitusjonene, tilsyn og ettervern. Granskingsutvalget legger til grunn at det omsorgstilbud barn ved barneverninstitusjoner skulle ha var forholdsvis grundig beskrevet og rettslig regulert. Granskingsutvalget har gjennom sitt arbeid konstatert at omsorgstilbudet ved flere institusjoner, og i forholdsvis lange tidsperioder, har avveket fra det som var oppstilt som rettslige krav. De faktiske forhold ved institusjonene var preget av variabilitet. Det har vært forskjeller i forhold til hvordan det enkelte barn har opplevd omsorgsituasjonen, det har vært variasjoner i forhold til hvordan forholdene har fremstått i forskjellige tidsperioder og mellom de forskjellige barneverninstitusjonene utvalget har gransket. Til tross for dette, mener Granskingsutvalget, gjennom et forholdsvis omfattende underlagsmateriale, å ha tilstrekkelig grunnlag for å trekke konklusjoner, slik dette er gjort i tilknytning til hvert enkelt kapittel. Granskingsutvalget legger til grunn at noen av barna som bodde ved barneverninstitusjonene opplevde alvorlige mangler ved den praktiske og følelsesmessige omsorgen. Dette gjelder både fysiske forhold, som for eksempel bygningenes uhensiktsmessighet, nedslitte lokaliteter eller isolerte plasseringer. Men også forhold som mangelfullt matstell og uhensiktsmessige og dårlige klær, medførte at det praktiske omsorgstilbudet noen av barna fikk, var mangelfullt. Dette gjelder særlig i den første del av granskingsperioden. Det vises til Granskingsutvalgets forståelse av mandatet i avsnitt 2.4, samt den gjennomgående vurdering av de respektive institusjonene gitt i kapittel 7 17. Den følelsesmessige omsorgen barna ble tilbudt var i mange tilfeller mangelfull, i noen tilfeller var den nærmest fraværende. Det var tidvis og ved enkelte institusjoner en klar mangel på voksenkontakt. Videre var det ofte mangel på individuell og individuelt tilpasset omsorg. Det vises til Granskingsutvalgets forståelse av mandatet i avsnitt 2.4, samt den gjennomgående vurdering av de respektive institusjonene gitt i kapittel 7 17. Det har skjedd fysiske og seksuelle overgrep mot enkelte av barna ved institusjonene. Ved noen av institusjonene har det forekommet fysiske avstraffelser i store deler av den perioden utvalget har gransket. Granskingsutvalget legger til grunn at det, ved noen av institusjonene, har skjedd både fysiske og seksuelle overgrep mellom barn eller ungdom som bodde ved barneverninstitusjonene. At slike overgrep fant sted, setter utvalget i sammenheng med manglende omsorg. Flere barn ved institusjonene har vært utsatt for seksuelle overgrep mens de var under barnevernets omsorg. Noen av overgrepene har vært svært alvorlige og av dyptgripende og meget krenkende karakter. Overgrepene har i noen tilfeller vært utført av ansatte ved institusjonene, herunder også fra styrer(e). Besøkende ved institusjonene har forgrepet seg, og i noen tilfeller har overgrepene funnet sted mens barna har vært på permisjon eller på hjemmebesøk fra institusjonen. I ett tilfelle har overgrepene medført politietterforskning for overgriperen, i andre tilfeller legger Granskingsutvalget til grunn at mistanke om seksuelle overgrep ikke er blitt anmeldt til politiet eller rapportert på hensiktsmessig måte til rette myndighet. Det vises også her til utvalgets gjennomgang av de respektive institusjonene i kapittel 7 17. Tilsyn ved institusjonene ble utført gjennom barnevernsnemndene, fylkesmannens tilsynsordning og departementets tilsynsvirksomhet. Granskingsutvalget legger til grunn at det i hele granskingsperioden har vært en omfattende og alvorlig svikt i barnevernsnemndenes tilsyn, som avvek klart fra det som var forutsatt i loven og forskriftene. Det ble utført tilsyn fra Sosialdepartementet og fylkesmannen, men med bakgrunn i blant annet meget omfattende arbeidsbyrde, stor reiseaktivitet og lav bemanning, var heller ikke overtilsynet i samsvar med de krav til tilsyn og tilsynsomfang som blant annet er gitt i tilsynsforskriften. Det vises til gjennomgangen om tilsynet og tilsynsmyndighetene i kapittel 6. Granskingsutvalget har ikke avdekket at det har vært foretatt omsorgsovertakelse og plassering ved barneverninstitusjonene som har vært gjenstand for gransking, uten at det

Sammendrag 13 har foreligget gyldige vedtak i samsvar med barnevernlovens bestemmelser. Det må legges til grunn at det store flertallet av vedtakene skjedde etter samtykke fra foreldrene eller verge. På dette punkt må det imidlertid understrekes at utvalget ikke har tilstrekkelig grunnlag til å trekke sikre konklusjoner. Det vises til kapittel 5, særlig avsnitt 5.3. Granskingsutvalget gir i kapittel 18 en del sammenfattende vurderinger. Utvalgets vurderinger og konklusjoner bygger på et omfattende materiale. Den sakkyndige delrapporten om historiske og barnevernfaglige utviklingstrekk i perioden, som er utarbeidet av professor Kjersti Ericsson, har inngått i utvalgets vurderingsmateriale. Flere av de ureglementære forholdene utvalget har avdekket, må i hovedsak tilskrives Bergen kommune som systemansvarlig gjennom blant annet funksjon som arbeidsgiver, ressursforvalter og tilsynsmyndighet.

14 Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat 2. Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat 2.1 Oppnevnelse av Granskingsutvalget Bergen kommune ved byrådsleder har anmodet fylkesmannen om å oppnevne et uavhengig utvalg for å foreta en gransking i forbindelse med påstander om ureglementære forhold ved kommunale og private barneverninstitusjoner i Bergen. Fylkesmannen i Hordaland besluttet 31. oktober 2001 å oppnevne et utvalg. Granskingsutvalget fikk denne sammensetningen: 1. Advokat Einar Drægebø, leder av utvalget 2. Forsker Karen Havnen 3. Sjefpsykolog Jan Skjerve 4. Advokat Harald Hove Granskingsutvalgets juridiske sekretær har vært politiinspektør Arild Oma fra Hordaland politidistrikt. Gunvor Bråthen har vært engasjert som sekretær og Laila Hestdal som konsulent for utvalget. 2.2 Nærmere om Granskingsutvalgets medlemmer Utvalget finner det riktig å angi kort om utdanning og relevant erfaring for utvalgets medlemmer. Einar Drægebø Født 1961, utdannet fra Politiskolen i 1984 og cand. jur. i 1989. Han har vært polititjenestemann og politijurist i perioden 1984 til 1993. I 1994 var han dommerfullmektig i Bergen byrett. Han var leder for Politiets Overvåkingstjeneste, region Vestlandet, 1995 1997, og politimester i Hordaland politidistrikt i perioden 1997 2001. Fra juli 2001 har han drevet egen advokatvirksomhet. Einar Drægebø har deltatt i, og ledet, forskjellige utvalg oppnevnt av bl.a. Justisdepartementet og Politihøgskolen om beredskapsrelaterte spørsmål, undervisningsplaner, straffesaksbehandling og Schengen-tilknytning. Han har undervist og vært sensor ved Politihøgskolen. Han var medlem i den offentlig oppnevnte granskingskommisjonen etter hurtigbåten MS Sleipners forlis i 1999. Karen Havnen Født 1955, utdannet sosionom fra Nordland Distriktshøgskole i 1979 og embetseksamen i sosialt arbeid (cand. socion.) fra Universitetet i Trondheim i 1984. Hun har i perioden 1979 1993 hatt praksis fra voksenpsykiatrien, den kommunale sosial- og barneverntjeneste, og fylkesbarnevernet; de første årene som sosialkurator, senere som konsulent og nestleder. Hun har også vært ansatt som høgskolelektor ved Høgskolen i Bergen. Fra 1993 har hun vært ansatt som forsker ved Barnevernets utviklingssenter på Vestlandet. Hun har arbeidet med flere prosjekter hvor plassering av barn utenfor hjemmet har vært et hovedtema, og hun har arbeidet med metodeutvikling for barnevernets praksis. Hun har alene og sammen med kolleger skrevet flere fagartikler innen barnevern og sosialt arbeid, hvorav de fleste er publisert i fagtidsskrift, men også i lærebøker. Hun har i denne perioden hatt nær kontakt med praksisfeltet både gjennom forskningsprosjektene og gjennom undervisning og veiledning av barnevernsarbeidere. Jan Skjerve Født 1942, cand. psychol. 1970. Spesialist i klinisk psykologi. Han har arbeidet som psykolog i institusjon for utviklingshemmede. Fra 1972 har han vært ansatt ved Universitetet i Bergen, fra 1980 som sjefpsykolog/klinikkleder ved Poliklinikk for barn ved Det psykologiske fakultet. Siden 1995 har han innehatt stilling som professor II ved Universitetet i Tromsø. Han har skrevet artikler og bøker om blant annet psykologisk arbeid med utviklingshemmede, behandling av barn med psykiske og atferdsmessige vansker, etiske problemstillinger i klinisk arbeid og om veiledningsmetodikk. Jan Skjerve var medlem av Røkkeutvalget som utredet utviklingshemmedes rettsikkerhetssituasjon, og han deltok i flere komitéer og

Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat 15 utvalg under Sosialdepartementet som formet lovregulering av bruk av tvang overfor utviklingshemmede med skadevoldende atferd. Han har også etter oppdrag fra Barne- og familiedepartementet vært med og utredet rettssikkerheten for ungdom som er tvangsplassert etter barnevernloven. Han har vært med i et granskingsutvalg nedsatt for å klargjøre omstendighetene rundt påstander om overgrep i en bolig for utviklingshemmede. Harald Hove Født 1949, cand.jur. i 1976. Han har vært amanuensis og førsteamanuensis ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen 1976 88, og med permisjon derifra dommerfullmektig ved Midhordland sorenskriverembete og kst. byrettsdommer i Bergen byrett. Siden 1989 har han drevet egen advokatvirksomhet. Han er leder av Offentlighetslovutvalget, og har vært medlem av Opplæringslovutvalget, Valglovutvalget og det stortingsoppnevnte utvalget som utredet Stortingets kontroll med forvaltningen. Han er medlem av Hordaland fylkesting, og har vært stortingsrepresentant og medlem av diverse kommunale utvalg i Bergen, bl.a. skolestyret og barnevernsnemnd. Han har også vært prodekanus og medlem av kollegiet ved Universitetet i Bergen. Han har skrevet flere juridiske arbeider bl.a. om kommunalrettslige spørsmål og barnevern. Arild Oma Født 1967, cand. jur. 1994. I perioden 1994 98 var han stipendiat og forsker ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen, hvor han bl.a. arbeidet med strafferett, forvaltningsrett og med problemstillinger knyttet til samarbeid innenfor velferdstjenestene. Han har vært ansatt som politijurist fra 1998 i Bergen og Hordaland politidistrikt. I 1998 ga han ut boken: Teieplikt og samarbeid innanfor velferdstenestene. 2.3 Granskingsutvalgets kompetanse og mandat Fylkesmannens oppnevningsbrev lyder: Bergen kommune v/byrådsleder har anmodet fylkesmannen om å oppnevne et uavhengig utvalg til å foreta en gransking i forbindelse med påstander om ureglementære forhold ved kommunale og private barneverninstitusjoner i Bergen. Anmodningen gjelder for den perioden kommunen hadde ansvaret for driften av disse institusjonene i henhold til barnevernloven av 17.07.1953. (Fra lovens ikrafttreden 01.07.54 til 01.01.80 da fylkeskommunen overtok ansvaret). Følgende barneverninstitusjoner omfattes: Kommunale:Morgensol barnehjem, Bergen ungdomshjem og Småbarnstuen. Private:Anna Jebsen (barnehjem), Jakob R. Olsen (barnehjem) Solgården (Frelsesarmeen barnehjem), Bergen guttehjem Garnes, Sandviken barnehjem, Kofoed-skolen (ungdomshjem) og Sætregården. Etter samråd med Barne- og familiedepartementet har Fylkesmannen i dag tatt kommunens anmodning til følge og oppnevnt et utvalg, som har fått slik sammensetning: Advokat Einar Drægebø, leder av utvalget. Forsker Karen Havnen Sjefpsykolog Jan Skjerve Advokat Harald Hove Arild Oma er engasjert som juridisk sekretær for utvalget. Fylkesmannen har foreløpig fastsatt følgende mandat for utvalget: 1. Utvalget skal granske ureglementære forhold ved kommunale og private barneverninstitusjoner innenfor nåværende Bergen kommune i perioden 01.07.54 til 01.01.1980. 2. Formålet med granskingen er å kartlegge faktiske forhold knyttet til at; a) barn ved institusjonene skal ha blitt utsatt for fysiske overgrep av seksuell eller voldelig art b) at det var alvorlige mangler med den praktiske og følelsesmessige omsorgen barna ble tilbudt ved institusjonen c) at kommunale og statlige tilsynsmyndigheter ikke utførte sine pålagte oppgaver i forhold til institusjonene d) at barn har vært tvangsplassert i institusjonen uten lovlige vedtak. 3. Utvalget avgjør selv hvem som bør avgi forklaring. 4. Utvalgets møter (forhandlinger) er ikke åpne for allmennheten. 5. Granskingen søkes gjennomført i samsvar med reglene i rundskriv G 48/75 fra Justisog politidepartementet, datert 4. mars 1975 om Regler for granskingskommisjoner, så langt de passer. 6. Utvalget kan la seg bistå av andre fagkyndige dersom det under arbeidet viser seg å være behov for slik bistand. 7. Dersom det under arbeidets gang skulle oppstå uklarheter med hensyn til mandatets

16 Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat utstrekning, kan utvalget konferere med fylkesmannen. 8. Utvalgets rapport avgis til Fylkesmannen i Hordaland, for ekspedisjon til Bergen kommune. 9. Granskingsutvalgets godtgjørelse fastsettes av Fylkesmannen og dekkes av Bergen kommune. Det samme gjelder utvalgets utgifter, herunder utgifter til kontorhold og kontorhjelp. Fylkesmannen i Hordaland har i brev av 03.12.01 besluttet å utvide mandatet til også å omfatte Eliasmarken ungdomshjem. 2.4 Tolking av mandatet Granskingen har altså omfattet 11 institusjoner i tidsperioden fra juli 1954 til januar 1980. Utvalgets oppgaver har vært omfattende og arbeidskrevende. Utvalget har søkt å finne en rimelig balanse mellom hensynet til å ta opp alle spørsmål mandatet kunne gi foranledning til å vurdere, og hensynet til å kunne avgi rapport så raskt som forsvarlig. For de spørsmål utvalget har tatt opp, har utvalget brukt den tid som er funnet nødvendig for en grundig utredning. Gjennom intervjuer og arkivgjennomgang samt annen informasjonsinnhenting har utvalget søkt å fremskaffe et mest mulig helhetlig bilde av forholdene ved barneverninstitusjonene. I det følgende vil utvalget gjennomgå de ulike punktene i mandatet. 2.4.1. Gransking av ureglementære forhold Etter mandatets pkt. 1 skal granskingen omfatte ureglementære forhold ved de forskjellige institusjonene. Med dette har Granskingsutvalget forstått at omsorgstilbudet ikke må være i strid med lovpålagte krav (regelstridige forhold). Regelstridighet må i første rekke vurderes i forhold til fastsatte regningslinjer gitt ved lov og forskrifter. Men også rundskriv og andre regningslinjer gitt til utfylling eller supplering av lovgivning, vil etter en nærmere vurdering av innholdet være en del av grunnlaget for forståelsen av lov- og forskriftsbestemmelsene. Dette er nærmere utdypet i kapittel 4 om rettslige rammer. Hva som er reglementært i forhold til spørsmålet om omsorg ved en barneverninstitusjon kan ikke vurderes uten at det legges vesentlig vekt på forhold som er knyttet til faglighet og standarder som innenfor forskjellige yrkesretninger vil utvikle seg. Dette vil være en naturlig del av forståelsen av de aktuelle lovbestemmelsene. Slike vurderinger vil naturlig nok henge sammen med utdannelse, ny viten og samfunnsmessige utviklingstrekk i perioden. Granskingsutvalget har i sin forståelse av mandatet lagt til grunn at omsorgstilbud som ikke er forankret i en faglig standard etter omstendighetene vil være ureglementære forhold ved barneverninstitusjonen. Det er imidlertid også nødvendig å legge vekt på en mer allmenn vurdering av hva som er god omsorg for barn, og dermed hva som vil være mangler ved omsorgen. Spørsmål knyttet til omsorg vil også ha en verdimessig side som ikke alene kan vurderes innenfor faglige rammer. Dette har utvalget tatt med i sine vurderinger, herunder også at det i perioden som dekkes av mandatet trolig også har vært endringer i samfunnets holdninger til omsorg for barn. Granskingsutvalget har likeledes lagt til grunn at mandatet pålegger utvalget å vurdere om de ansatte ved institusjonen og institusjonens samlede aktivitet samsvarte med det som kan vurderes som en profesjonsetisk god standard. 2.4.2. Formålet med granskingen. Mandatets punkt 2 a d omhandler formålet med granskingen som gjelder faktiske forhold knyttet til overgrep, mangler ved omsorgen, mangler ved tilsynet og tvangsplassering uten lovlig vedtak. Granskingsutvalget legger til grunn at dette innebærer en kartlegging av omsorgsnivået ved institusjonene i vid forstand, og ikke et ensidig fokus på overgrep og mangler ved omsorgen. Som nevnt ovenfor, legger Granskingsutvalget til grunn at vurderingen av omsorgsnivået må forankres både i forhold til lovgivning, faglig kunnskap og forståelse av barns utvikling og mer allmenne vurderinger. I mandatets punkt 2 a) og 2 b) er nevnt fysiske og seksuelle overgrep og mangler ved den praktiske og følelsesmessige omsorgen. Granskingsutvalget legger til grunn at også psykisk trakassering vil være omsorgssvikt, og at dette etter omstendighetene kan ha karakter av overgrep etter mandatets pkt. 2 a. Spørsmålet om mangler ved den praktiske og følelsesmessige omsorgen må vurderes ut fra barns utviklingsbehov totalt sett. 2 a) Fysiske og seksuelle overgrep Med fysiske overgrep av seksuell eller voldelig art har utvalget forstått fysisk maktanvendelse eller seksualitet som samlet sett vil være å oppfatte som et overgrep. Men utvalget har også lagt til grunn at trakassering og krenkende omtale vil

Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat 17 kunne være direkte overgrep. Det inngår ikke i Granskingsutvalgets mandat å ta stilling til skyld, verken strafferettslig skyld eller erstatningsbetinget skyld. Vurdering av om beskrevne overgrep dekkes av særskilte straffebud er ikke foretatt. En eventuell vurdering av faktum i forhold til straffebud eller sivilrettslige reaksjoner er ikke omhandlet i utvalgets rapport. 2 b) Alvorlige mangler ved den praktiske og følelsesmessige omsorgen. I henhold til mandatet skal utvalget vurdere om det foreligger alvorlige mangler ved den praktiske og følelsesmessige omsorgen. Det er nødvendig for å kunne gi en slik vurdering å ha en så presis oppfatning som mulig av hvilke faktorer som har betydning for omsorg for barn, herunder også hva som er kvalitetstrekk ved en god omsorg. Med praktisk omsorg forstår Granskingsutvalget at barna skal gis materielle levekår som dekker de grunnleggende kroppslige behovene. Boforholdene, skoletilbud, leke- og fritidsutstyr og deltakelse i øvrige aktiviteter som er knyttet til barnets alderstrinn, er også deler av den praktiske omsorgen. Alvorlig svikt i praktisk omsorg innebærer at levekårene er klart dårligere enn for barn flest, og at svikten vanskeliggjør hva en vil se som normal livsførsel og normal samfunnsmessig deltakelse. Den følelsesmessige omsorgen har som mål å skape trygghet og glede hos barnet. Den skal gi barnet tro på egen verdi og egne muligheter. Barnet må slippe unødvendige frustrasjoner ved tilfredsstillelsen av grunnleggende behov. Det må gis mulighet for å bearbeide skremmende eller sorgvekkende opplevelser gjennom samtale og nærhet. Omsorgen skal bidra til en følelsesmessig grunnstemning som skaper forutsetninger for en harmonisk personlighetsutvikling og for at barnet skal makte å ta sine ressurser i bruk. Barna må få del i stimulerende og lystbetonte opplevelser og erfaringer. Barna må ha mulighet for å ta del i og lære å mestre aldersrelaterte utviklingsoppgaver. Nivået i følelsesmessig omsorg varierer med kvaliteten av de personlige relasjonene mellom barnet og nærpersonene. Med nærpersoner for barn i barneverninstitusjoner tenker en i første rekke på de voksne omsorgsyterne tilsatt ved institusjonen. De tilsatte omsorgsyterne har avgjørende innflytelse på den totale følelsesmessige omsorgen. Også relasjonene mellom barnet og andre barn i det daglige miljøet, og kontakten med foreldre og søsken, påvirker barnets totale følelsesmessige omsorg. For at det skal kunne skapes god følelsesmessig omsorg må barnet gis mulighet for å inngå i stabile relasjoner med andre. Relasjonene må være preget av forutsigbarhet, uten unødvendig rigiditet eller restriktivitet. En må vise barnet at det er akseptert ved å fokusere på dets positive sider, gi det anerkjennelse og oppmuntring. Den voksne må ikke komme med krenkende uttalelser eller foreta fysisk eller psykisk krenkende handlinger. Den voksne må også evne å lytte til barnet og å leve seg inn i dets situasjon og tankeverden. Omsorgsytere må avstå fra å skape en relasjon til barnet som har til hensikt å tilfredsstille egne behov. Materielle levekår og øvrig praktisk omsorg kan være av stor betydning også for den følelsesmessige omsorgen. Svikt i matstell og hygiene kan skape ubehag og plager som er følelsesmessig belastende. Dårlige klær kan virke stigmatiserende. Dårlige boforhold kan være til hinder for muligheten for privatliv og åpne for krenking av barnets personlige integritet. Tilstrekkelig og stabilt personale er en forutsetning for å skape gode relasjoner og for å kunne beskytte barnet mot belastende forhold. Omsorgsnivået vil også være bestemt av de voksnes personlige skikkethet for å relatere seg til barn. Alvorlige mangler ved den følelsesmessige omsorgen kan, som det fremgår ovenfor, ytre seg på mange måter og av ulike grunner, men fellesnevneren er omsorgspersonenes mangelfulle innlevelse og deltakelse i barnets situasjon og opplevelser. Manglene blir mer alvorlige hvis de kvalitativt dårlige relasjonene er langvarige, hvis det er få eller ingen av barnets nærpersoner som evner å kompensere for andres svikt, eller hvis relasjonelle forhold innebærer traumatiske opplevelser. Granskingsutvalget har vurdert både kvaliteten på de relasjonene barna har inngått i og de personalmessige og materielle forutsetningene for å ivareta barnas følelsesmessige behov, for å besvare spørsmålet om det har vært alvorlige mangler ved den følelsesmessige omsorgen. Det er naturlig nok ikke et hvert avvik fra det som vil være en god omsorg som representerer alvorlige mangler. Utvalget legger til grunn at de aktuelle manglene må være klare og vedvarende for at de skal være alvorlige, og at de også må gjelde mer sentrale sider ved omsorgen. 2 c) Mangler ved tilsynet Mandatets pkt. 2 c), forutsetter at utvalget skal granske hvorvidt kommunale og statlige tilsynsmyndigheter ikke utført sine pålagte oppgaver i forhold til institusjonene. Granskingsutvalget har forstått mandatet slik at både barnevernsnemndenes tilsynsmyndighet i henhold til barnevernloven og det etablerte tilsynsutvalget som

18 Granskingsutvalgets oppnevning, sammensetning og mandat ble opprettet i Bergen i 1972 skal vurderes. Likeledes er helserådets tilsynsoppgaver berørt, men ikke detaljert gjennomgått og vurdert. Fylkesmannens tilsynsplikt og departementets tilsynsplikt etter barnevernloven og forskrifter er likeledes gjenomgått og vurdert. 2 d) Tvangsplassering uten lovlige vedtak Med mandatets pkt. 2 d) om tvangsplassering i institusjonen uten lovlig vedtak, har Granskingsutvalget forstått vurdering knyttet til tvangsplassering etter den dagjeldende barnevernlov. I tillegg er blant annet saksbehandlingsrutiner, notoritet og skriftlighet gjennomgått. De fleste av barna ved barneverninstitusjonene var plassert der etter såkalt frivillig plassering. Granskingsutvalget har forstått, og lagt til grunn, at saksbehandlingen knyttet til også slik, såkalt frivillig plassering, skal undergis en vurdering. Muligheten for gjennomgang av samtlige vedtak fattet i barnevernsnemndene har vært en umulig oppgave. Det har heller ikke vært nødvendig for å dekke mandatet.

Granskingsutvalgets arbeidsmetode, informasjonsinnhenting m.v. 19 3. Granskingsutvalgets arbeidsmetode, informasjonsinnhenting m.v. 3.1 Arbeidet i Granskingsutvalget Granskingsutvalget har arbeidet uavhengig. Uavhengigheten har vært både i forhold til Bergen kommune, fylkesmannen og i forhold til interessegrupper eller enkeltpersoner. Kostnadene til gjennomføringen av granskingen, som kontorhold, lønnsrefusjon og annet har vært dekket av Bergen kommune etter anvisning fra Fylkesmannen i Hordaland. Granskingsutvalget har også følt seg uavhengig og har ikke registrert press i forhold til tidsfremdrift, økonomiforbruk eller annet som kunne tenkes å ha hatt innvirkning på granskingsarbeidet. Granskingsutvalget har hatt 37 arbeidsmøter, til sammen 44 møtedager. Utvalget har mottatt forklaring fra 133 personer, jf. omtalen nedenfor under avsnitt 3.2. Umiddelbart etter at Granskingsutvalget var oppnevnt, ble det foretatt en befaring til de respektive institusjonene. Flere av institusjonene er revet, andre har fått vesentlige bygningsmessige endringer. Det er gjennomført betydelig arkivgjennomgang, samt analyse av mottatt arkivmateriale fra Byarkivet i Bergen, Hordaland fylkeskommunes arkiv og Statsarkivet i Bergen. I tillegg har utvalgets leder og juridiske sekretær gjennomgått arkivmateriale i Riksarkivet og i Sosialdepartementets arkiv. Utvalget har mottatt og gjennomgått en del private dokumenter som brev, søknader, jubileumsskrift og annet. Granskingsutvalgets sekretariat har vært i leide lokaler i Kalfarveien 31 i Bergen, hvor juridisk sekretær har hatt sitt daglige virke. Han har vært heltidsengasjert. Utvalgets leder har, i hvert fall mot slutten av utvalgsarbeidet, benyttet mye av sin arbeidstid med utvalgsarbeid. De øvrige medlemmene har arbeidet på timebasis. Advokat Harald Hove deltok ikke i utvalgets arbeid i perioden fra midten av oktober til midten av februar 2003. De siste fire månedene av utvalgets arbeidsperiode har Laila Hestdal vært engasjert på fulltid som utvalgskonsulent i forbindelse med utskriving og sluttføring av utvalgets arbeid. Granskingsutvalget vil takke alle som har bistått med opplysninger. 3.2 Opptak av forklaringer, intervju og intervjumal En viktig metode for informasjonsinnhenting har vært gjennomføring av intervjuer. 133 personer er intervjuet av Granskingsutvalget. De fleste intervjupersonene har som barn bodd ved én eller flere av barneverninstitusjonene. I tillegg er det blant annet foretatt intervju av en rekke personer som har vært ansatt, som styrere eller i andre stillingskategorier, ved institusjonene. Utvalget har gjennomført intervju av personer som har vært ansatt ved sekretariatet til barnevernsnemnda, eller har vært politisk valgte medlemmer i barnevernsnemnda. Personer som har henvendt seg til utvalget, og som har hatt opplysninger som kunne tenkes å være innenfor utvalgets mandat, har uten unntak fått anledning til å forklare seg for utvalget. Ansatte i administrative stillinger og personer som har hatt tilsynsoppgaver i henhold til barnevernloven av 1953 har likeledes vært intervjuet av utvalget. De fleste intervjuene har vært gjennomført i Granskingsutvalgets lokaler i Kalfarveien 31 i Bergen. I noen tilfeller, hvor intervjupersonene har vært forhindret fra å komme til Bergen av helsemessige eller andre årsaker, har representanter for Granskingsutvalget foretatt intervju andre steder i landet. Intervjuene har bygget på en intervjumal. Utvalget har lagt forholdsvis mye arbeid i å få en grundig intervjumal. Intervjumalen har rettet seg både mot praktiske forhold som bygninger, klær og toalettfasiliteter, og forhold omkring skolegang og lekselesing. De mer følelsesmessige forhold knyttet til omsorg som kjærlighet og nærhet, og forhold omkring overgrep av fysisk eller seksuell karakter, har også vært gjenstand for spørsmål og vurdering i intervjuene. Utvalget har lagt vekt på å få belyst de fleste temaer som har vært relevante i forhold til utvalgets mandat.

20 Granskingsutvalgets arbeidsmetode, informasjonsinnhenting m.v. Hensikten med dette har, foruten å dekke mandatet best mulig, også vært å foreta intervjuer som har muliggjort best mulig sammenligning av forhold ved de forskjellige institusjonene og i de respektive tidsperioder. Intervjupersonene har også vært anmodet om å foreta en vurdering av forholdene ved de forskjellige institusjonene de har kjennskap til. Forklaringene har vært opptatt ut ifra ønske om at intervjupersonen skal gi sin fremstilling ut fra sin subjektive oppfatning og fra et individuelt perspektiv. Alle personene som har avgitt forklaring til utvalget har før gjennomføringen av selve intervjuet, fått tilsendt brev med oversikt over de tema utvalget har sett som mest relevant å ta opp i intervjuet. I tillegg har det vært vedlagt kopi av utvalgets mandat og sammensetning. Utvalget har i medhold av domstolloven 43, 2. ledd hjemmel til å begjære rettslig avhør. Utvalget har ikke funnet det nødvendig å benytte denne adgangen. Alle utvalget har intervjuet, har samtykket til å forklare seg. De som selv har bodd på barnehjem, har av eget initiativ henvendt seg med ønske om å avgi forklaring. Gjennomføring av intervjuene er bygget på muntlighet. Normalt har det fra utvalget vært tilstede to eller tre personer ved gjennomføringen av intervjuene. Ved et mindre antall intervjuer, da av personer i politisk valgte funksjoner, administrative lederstillinger, eller tilsynsfunksjoner, har et samlet Granskingsutvalg foretatt intervjuet. Et sammendrag av intervjuet er blitt diktert til utskriving, gjennomlesning og vedtagelse ved underskrift av intervjupersonene. Intervjuutskriftene har, etter utskrift, vært forelagt personene som har vært til intervju, for eventuelle korreksjoner eller justeringer før underskrift. De nærmere retningslinjene for opptak av forklaringene er gitt i Justisdepartementets Rundskriv G 48/75, kapittel IV, punkt 3 flg. Intervjuene har vært viktige kilder for informasjon til Granskingsutvalget. Intervjuutskriftene er unntatt offentlighet. Normalt har intervjuene hatt en varighet på 3 4 timer. Noen intervjuer har vært kortere mens andre intervjuer har vært lengre. De utskrevne intervjusammendragene utgjør vanligvis 6 8 A4 sider. Noen få personer har vært intervjuet flere ganger av Granskingsutvalget. Bakgrunnen for dette har dels vært at informasjonsmengden har vært så omfattende at det har vært hensiktsmessig å fordele det på flere intervjuer. Dels har det skyldtes at utvalget har følt behov for å få ytterligere opplysninger, eller mer detaljer knyttet til særskilte saksforhold. 3.3 Psykologtilbud Granskingsutvalget har søkt å tilrettelegge for at intervjusituasjonen skulle bli best mulig for de personene som er blitt intervjuet. Blant annet har det vært gitt informasjon i skriftlig form før gjennomføringen av selve intervjuet. I tillegg har intervjupersonene fått informasjon om utvalgets arbeid og gjennomføringen av intervjuet umiddelbart før oppstart av intervjuet. For noen av intervjupersonene har intervjusituasjonen medført gjenopplevelse av en vanskelig livssituasjon. Dette er forhold Granskingsutvalget har vært oppmerksom på, og dette ble blant annet tatt opp med oppnevnende myndighet da utvalget startet sitt arbeid. I tillegg til å tilrettelegge for en best mulig mellommenneskelig relasjon i intervjusituasjonen har Granskingsutvalget i tillegg tatt initiativ til en samarbeidsavtale med en erfaren klinisk psykolog. Personene som har vært til intervju har hatt mulighet for, kostnadsfritt, å ta kontakt med den engasjerte psykolog. Oppfølging av eventuelle samtaler har skjedd helt uavhengig av utvalget. Når det har vært aktuelt, har det ved avslutningen av intervjuet blitt spurt om kontakt med helsevesenet og om nettverk for øvrig. Granskingsutvalget er kjent med at Bergen kommune har ytet et ytterligere tilbud for de som har hatt behov for psykologfaglig oppfølging. Dette har skjedd uavhengig av Granskingsutvalget. 3.4 Nærmere om arkivgjennomgang Utvalget har gjennomgått betydelige mengder arkivmateriale. For noen av institusjonene har det vært tilgjengelig et forholdsvis omfattende arkivmateriale. For andre institusjoner er det meget sparsomt, eller helt fraværende med arkivmateriale, i offentlige arkiver. Granskingsutvalget har også fått tilgang på arkivmateriale, notater, fotografier og annet som intervjupersonene har medbrakt og formidlet til utvalget. På samme måte som intervjuutskriftene har arkivmaterialet gitt viktig informasjon til utvalgets rapport. Relevante dokumenter fra Byarkivet i Bergen, Hordaland fylkeskommunes arkiv, Statsar-