Akutt nyresvikt-i akuttmottaket Aud Høieggen, overlege dr. med Nyremedisinsk avdeling Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Akutt nyreskade definisjon Syndrom forårsaket av et raskt fall i GFR Karakterisert ved økning i se-kreatinin og se-urea, samt forstyrrelser i elektrolytter, syre-base og væskebalanse < 3 mnd varighet
Prerenal årsak til akutt nyresvikt Volumdeplesjon Blødning GIT-tap Renalt tap (osmotisk diurese) Svært tap gjennom hud/slimhud Nedsatt minuttvolum Hjertesvikt Hypoalbuminemi (3rd space) Systemisk vasodilatasjon Medikamentelt Sepsis Farmakologisk årsak som påvirker autoregulering av nyregjennomblødning eller glomerulær filtrasjon ACE-hemmere/AII antagonister Hemmere av prostaglandinsyntese under gitte forhold: NSAID
Prerenal nyresvikt (Volume responsive AKI) Respons på volumreplesjon i løpet av 1-3 D Umiddelbar respons på reetablering av blodtrykk Grad av kreatininstigning < 50µmol/dag Urinfunn Ikke alb eller blod ( obs v/kateter) Mikro tilnærmet normal Osmolalitet >500 mosm/kgh 2 0 Forholdet U-kreat/plasmakreat>40 (< 20 = ATN) FENa < 1%
Beste test for å skille mellom prerenal og andre årsaker til akutt nyresvikt UNa x PCr FENa, percent = x 100 PNa x UCr < 1% prerenal >2 % ATN
Iskemisk akutt nyresvikt Prerenal Akutt tubulær nekrose > 50% av nyresvikt hos hospitaliserte pasienter Iskemisk akutt nyresvikt med normalt perfusjonstrykk
Autoreguleringen er nedsatt ved: Alder Arteriosklerose i nyrekar Sympatikusstimulering Hypovolemi Hypertensjon Kronisk nyresykdom
Nyrenes blodforsyning
For å opprettholde glomerulær filtrasjon, er både angiotensin II og prostaglandiner viktige Prostaglandin Glomerulus Økt glomerulært trykk Blod Angiotensin II Efferent Arteriole konstriksjon Blod
Renal årsak til akutt nyresvikt Iskemisk og nefrotoksisk akutt tubulær nekrose Sykdom i store kar Okklusjon (for eksempel ateroemboli eller kolesterolemboli), Bilateral eller unilateral ved singel fungerende nyre Sykdom i mikrovaskulatur og glomeruli Inflammatoriske sykdommer (glomerulonefritt eller vaskulitt) Ikke-inflammatorisk (malign hypertensjon) Trombotiske mikroangiopati (HUS/TTP) Akutt sykdomsprossess i interstitiet og tubuli Akutt interstitiell nefritt (medikament, bakterier, virus (Hanta)) Pigmentutløst (Rhabdomyolyse), Myelomnyre Toksiner (etylenglycol), sopp
Intrarenal nyresvikt (strukturell skade) Ofte et clue med proteinuri, nefrittsediment, BT, ødem Kornet sylinder Rød blodlegemesylinder
Akutt Tubulær Nekrose Både en patologisk-anatomisk diagnose og et klinisk begrep Nyresvikt som oppstår postoperativt og under intensivmedisinsk behandling Nyresvikt som er iskemiutløst av medikamenter: ACE-hemmere, AIIblokkere, NSAID, Toksisk: Aminoglycosider, kontrast, myoglobin ++
Akutt tubulær nekrose Oppsvulmede tubulære celler med små vakuoler
Mørke, korte, rikelig med sylindre ved akutt tubulær nekrose
1. Traumer/knusningsskade 2. Fysisk utmattelse 3. Hypertermi 4. Muskelhypoksi (arterieokklusjon) 5. Infeksjoner 6. Legemidler, toksiner (statiner, kokain, heroin)
Myoglobinuri danner pigmentsylindre som tetter igjen tubuli. Øker ved sur urin Myoglobin er nefrotoksisk og gir ATN Forsert alkalisk diurese til CK< 10 000 Dialyse ved oligurisk nyresvikt Rhabdomyolyse
Akutt nyresvikt ved rhabdomyolyse (Myoglobinholdige kornete sylindre) Foto: Agnes Fogo
Tubulointerstitiell nefritt (Ofte hypersensitivitsreaksjon) Legemidler Infeksjoner Toksiner Idiopatisk Sarkoidose
Nephropathia epidemica
Nephropathia epidemica (Hanta-virus) Høy feber, påvirket allmenntilstand, feber, synsforstyrrelse (akutt myopi) Ryggsmerter, magesmerter kvalme og brekninger Legges av og til inn på kirurgisk avdeling Nyresvikt som utvikles i løpet av dager Oligurisk Trombocytopeni
Kasuistikk 60 år gammel mann Tidl frisk, ikke vært hos lege siden han var spebarn 3 uker økende vannlatningsbesvær, red fysisk kapasitet og økende dyspnoe, Ciproxin pga mistanke om prostatitt fra 13/10 Legges inn 14/10: kreat: 2569µmol/L, Urea 69 mmol/l, K+: 6,3 mmol/l, ph: 7,17, po2: 20,02, pco2: 1,15, HCO2: 3,3, BE -22 BT: 166/85, ingen ødemer, betydelig dyspnoe, resp frekvens: 28 Palpabel blære, urinkateter, betydelig forstørret prostata Overflyttet urologene 3 dager etter med kreatinin 96 µmol/l og urea 4,1mmol/L
Anuri/Oliguri Overflow Blærescanning Urinkateter Ultralyd nyrer Hydronefrose? Nefrostomi JJ stent Postrenalt
NGAL i urin etter Cardiopulmonar bypass Mishra J et al Lancet, 2005;365:1231-38
Profylakse Hva virker ikke? Empirisk bruk av: Diuretika (i.e., Furosemide, Mannitol) Dopamin (eller Dopamine agonists som Fenoldopam) Calcium-kanal blokkere
Profylakse Hva virker? Opprettholde euvolemi Unngå nefrotoksiner når mulig NSAIDs, aminoglycoside, Vancomycin, Amphotericin, IV contrast BP kontroll-unngå hypo- eller hypertension Rask beh av sepsis
Enkel test for volum status
Indikasjoner for nyreertsattende beh ved akutt nyresvikt Overhydrering Emergency Hyperkalemi Emergency Metabolsk acidose (ph<7.0-7.1) Urgency Uremiske komplikajoner Urgency encephalopati pericarditt Forhøyet kreatinin/urinstoff?
Takk for oppmerksomheten!