HØGSKOLEN STORD/HAUGESUND Sykepleieplan - somatikk Solveig Laukhammer Navn: Veileder: Praksisperiode:
Innholdsfortegnelse 1.0 Innledning... 3 2.0 Pasientopplysninger (G1)... 3 3.0 Datasamling (G1)... 4 4.0 Sykepleiediagnoser/ Problemliste... 4 5.0 Sykepleieplan... 5 Sykepleiediagnose 1... 5 Pasientbehov / - problem:... 5 Mål... 5 Tiltak... 5 Evaluering... 5 Sykepleiediagnose 2... 6 Pasientbehov / - problem:... 6 Mål... 5 Tiltak... 6 Evaluering... 6 Sykepleiediagnose 3... 7 Pasientbehov / - problem:... 7 Mål... 5 Tiltak... 7 Evaluering... 7 6.0 Kilder... 7 Eksempel:... 8 Pasientbehov / problem: Pasienten har smerter høyre hofte postoperativt... 8 Mål: Pasienten er optimalt smertelindret... 8 Tiltak... 8 Evaluering... 8
1.0 Innledning 1.1 Læringsutbytte - Beskriv læringsutbytte med oppgaven 1.2 Sykepleiefokus - Beskriv sykepleiefokuset i situasjonen (henvis til kilde- forfatter, år) (preoperativ sykepleie, postoperativ sykepleie, kreftsykepleie, infeksjonssykepleie, etc.) 1.3 Sykepleierens funksjoner - Beskriv sykepleierens funksjoner og ansvar i situasjonen (henvis til kilde- forfatter, år) 1.4 Sykepleieteori - Beskriv relevant sjukepleieteori / -teoretiker i situasjonen (henvis til kilde- forfatter, år) 1.5 Sykepleieprosessen som metode - Presenter kort sykepleieprosessen som metode og grunnlag for oppgavens struktur (henvis til kilden du bruker forfatter, år) 2.0 Pasientopplysninger (G1) Navn: N.N. Alder: Sivilstand: Boforhold: Innl. Diagnose - Beskriv kort kunnskap om diagnose (henvis til kilde - forfatter, år) Evt. tilleggsdiagnoser - Beskriv kort kunnskap om tilleggsdiagnoser (henvis til kilde - forfatter, år) Behandling - Operasjon - Beskriv kort kunnskap om behandling - operasjon (henvis til kilde - forfatter, år) Evt. komplikasjoner - Beskriv kort kunnskap om aktuelle komplikasjoner (henvis til kilde - forfatter, år) Medikamenter: Indikasjon og virkning / bivirkning - Beskriv kort kunnskap om medikamentene til pasienten (henvis til kilde)
3.0 Datasamling (G1) Kommunikasjon Kunnskap / Utvikling Respirasjon / Sirkulasjon Ernæring Eliminasjon Hud / Vev Aktivitet/ ADL- funksjonsnivå Søvn/ hvile Smerter/ Sanseinntrykk Seksualitet / Reproduksjon Psykososialt Åndelig / Kulturelt Velvære / Helhetsvurdering Pasienten sin opplevelse av situasjonen: En liten oppsummering av pasientens opplevelse av situasjonen (bruk pasienten egne ord). 4.0 Sykepleiediagnoser / Problemliste Gi oversikt over alle sykepleiediagnoser / pasientproblem / -behov. Sett opp i prioritert rekkefølge. Velg deretter ut 2 3 aktuelle og relevante sykepleiediagnoser/pasientbehov /-problem.
5.0 Sykepleieplan Sykepleiediagnose 1 Pasientbehov / - problem: Årsak Konsekvenser / komplikasjoner Ressurser: (Krefter, kunnskap, vilje) Mål: Tiltak Observasjon / Overvåkning Grunnleggende sykepleie Spesiell sykepleie Legemiddelhåndtering Informasjon /Undervisning Medvirkning Trening Koordinering Miljø Støtte Evaluering
Sykepleiediagnose 2 Pasientbehov / - problem: Årsak Konsekvenser / komplikasjoner Ressurser: (Krefter, kunnskap, vilje) Mål: Tiltak Observasjon / Overvåkning Grunnleggende sykepleie Spesiell sykepleie Legemiddelhåndtering Informasjon /Undervisning Medvirkning Trening Koordinering Miljø Støtte Evaluering
Sykepleiediagnose 3 Pasientbehov / - problem: Årsak Konsekvenser / komplikasjoner Ressurser: (Krefter, kunnskap, vilje) Mål: Tiltak Observasjon / Overvåkning Grunnleggende sykepleie Spesiell sykepleie Legemiddelhåndtering Informasjon /Undervisning Medvirkning Trening Koordinering Miljø Støtte Evaluering 6.0 Kilder
Eksempel: Pasientbehov / problem: Pasienten har smerter høyre hofte postoperativt Årsak - Operert inn totalprotese i høyre hofte Konsekvenser/ Komplikasjoner - Treng smertelindring - Økt smerteopplevelse, kvalme, engstelse - Nedsatt aktivitetsnivå, DVT, Trykksår Ressurser - Deltar aktiv i stellet og bruker hjelpemiddel - Har kunnskap om bevegelsesrestriksjoner - Sier ifra når han har smerter og vil ha smertestillende Mål: Pasienten er optimalt smertelindret Tiltak Observasjon / Overvåkning Observere tegn på smerte Spesiell sykepleie Sørge for godt sengeleie (skriv hva som er bra/restriksjoner ved hofteprotese) Legemiddelhåndtering Tilby smertestillende ved behov Administrere forordnet smertestillende medikamenter Observere virkning / bivirkning Informasjon /Undervisning Gi informasjon om forebygging av venetrombose og opptrening Medvirkning Lytte til pasienten og ta han på alvor Spørre pasienten om han har smerter Koordinering Samarbeide med fysioterapeut om opptreningstidspunkt og opplegg Støtte Motivere pasienten til å utføre fysisk aktivitet Evaluering Skriv litt om forløpet til pasienten. Er det endring i pasientens situasjon? Er målet nådd / problemet løst.? Har tiltakene virket? Evt. foreslå nye tiltak og samle nye data.