Etikk, juss og ledelse Modul III, 17. oktober 2018 Svein Aarseth Leder Rådet for legeetikk Stine Tønsaker advokat/spesialrådgiver/sekretær Rådet for legeetik
Vi skal snakke om: Hva er juss og hva er etikk? Hvordan virker de inn på hverandre? Rådet for legeetikk Etiske regler for leger Etisk ledelse Klinisk etiske komiteer Retningslinjer Praktiske eksempler
«Jussen lever ikke sitt liv uten etikken, og heller ikke etikken synes å kunne ha et liv uten jussen»
Jus/juss/rettsvitenskap Jus el juss (lat. 'rett') rettsvitenskap, rettsstudium er læren om rettsregler og juridisk metode. Metode og systemer for å styre organiseringen av samfunnet og befolkningens atferd. Rettsregel norm, regel som samfunnet setter sin autoritet bak maktmidler Juridisk metode Rettskildefaktorer
Rettskildefaktorer Lovtekster herunder forskrifter m.v. gitt med hjemmel i lov og lovens formål. Lovforarbeider (Lovutredninger (NOUer), begrunnede lovforslag fra regjeringen til Stortinget (Ot.prp.) m.m.) Rettspraksis (først og fremst Høyesteretts avgjørelser) Andre myndigheters praksis (skatteetaten, trygdeetaten osv) Internasjonale rettskilder (folkerett, EØS-rett, menneskerettigheter) Privates praksis (hvordan pleier folk å gjøre det når de inngår bestemte avtaler?) Rettsoppfatninger (spesielt rettsoppfatninger blant juridisk kyndige, men også folkelige rettsoppfatninger) Reelle hensyn (vurderinger av om resultatet blir rimelig, godt, rettferdig osv. )
Menneskerettigheter Naturrett menneskerettigheter rettslære som hviler på den forestilling at på grunn av sin natur og naturens orden og lovmessighet har mennesket visse opprinnelige, allmenne rettigheter og plikter. Menneskerettigheter er de rettigheter og friheter ethvert menneske har i kraft av å være menneske Rett til liv og sikkerhet, frihet fra tortur, rett til privatliv, vern mot diskriminering, tanke og religionsfrihet, ytringsfrihet m.m.
Menneskerettigheter regelverk FNs verdenserklæring om menneskerettigheter Sentrale konvensjoner Barnekonvensjonen, Den europeiske menneskerettskonvensjonen og Den internasjonale konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter. Sentrale helselover og forskrifter helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven psykisk helsevernloven
Etikk Etikk er læren, eller teorien, om hva som er «rett og galt», «god eller dårlig» «systematisk refleksjon over moralsk atferd» Ethos: skikk/vane, sedvane «Norm til grunn for den enkeltes ord og handlinger»
Etikk «Hverdagsetikk» Profesjonsetikk/yrkesetikk Yrkesetiske retningslinjer Etiske regler for leger Uskrevne verdier og normer Etiske retningslinjer Internasjonale «etiske regler» (International Code of Medical Ethics, The Declaration of Tokyo)
Utgangspunkt Juss og rettsregler styrer samfunn og individer rettsvirkninger Etikk etiske regler normer - ikke rettsvirkninger i seg selv Etiske synspunkter utgangspunkt for utvikling av rettsregler og brukes i anvendelsen Lovgivningen vil i stor grad reflektere de etiske verdiene i et samfunn
Etikk i lovgivningen Forholder oss (stort sett, bevisst/ubevisst) til de rettsregler som gjelder Rett & galt Rettferdig & urettferdig Lovgivning motivert av folkets oppfatning, eller med ønske om å endre folks oppfatning
Helserett og etikk Nært forbundet «Helseretten kan ikke forstås uten etikken» Abort, dødshjelp, prioritering, tvang Variasjon i etisk grunnsyn Rettsliggjøring av etiske problemer Samvittighetskonflikter reservasjon
Etikkens plass i lovgivningen Loven er klar Pliktmessig avhold, hpl. 8 Rett til kopi av journal, pasrl. 5-1 Lovgiver har bestemt løsningen på et etisk dilemma Medvirkning til drap, strl. 236 Blodoverføring, pasrl. 4-9 Loven gir handlingsvalg Øyeblikkelig hjelp, hpl. 7 Området er ikke regulert
Etikk og fag i lovgivningen Formuleringer som åpner for skjønnsmessige vurderinger etiske betraktninger vil spille inn Utfordrende, men fleksibelt «Faglig forsvarlig» «verdig» «nødvendig helsehjelp» Rettslig standard dynamisk vurderingsnorm innholdet bestemmes av normer utenfor loven, bl.a. gjeldende oppfatning, faglig og teknisk utvikling og faglige, politiske og etiske betraktninger
Etikk og jus i helsetjenesten Juridisk og etisk utfordrende problemstillinger Samspill og motstrid «Jussifisering»? Når jus? Når etikk og fag? Blir etikk bedre gjennom lovfesting?
Rådets historikk Hippokrates' ed Hippokrates fra Kos 460 377 f. Kr. «Legekunstens Far» WMA: Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible standards of ethical behaviour and care by physicians 1948: Declaration of Geneva. WMA. 1961 Etiske regler for leger Helsinkideklarasjonen 1964
Rådet for legeetikk Den norske legeforenings sakkyndige organ i legeetiske spørsmål, som skal utrede prinsipielle medisinsketiske og legeetiske spørsmål Høringer, enkelthenvendelser rådgi foreningens sentrale organer og medlemmer, samt delta i samfunnsdebatten om medisinsketiske og legeetiske spørsmål Artikler, seminar, debatter behandle klager på leger etter Etiske regler for leger
Reglement for Rådet for legeetikk Regler om sammensetning, oppgaver, saksbehandling, habilitet, offentlighet/taushetsplikt, reaksjoner ved brudd m.m. Vedtatt i 1997, endret 1999, 2008 og mai 2018 Bl.a. tydeliggjøring av: rådets uavhengige stilling hvilke saker Rådet ikke tar til behandling reglene for taushetsplikt, saksbehandling og offentlighet, og åpne for offentliggjøring av vedtak om brudd på kap. III om markedsføring og annen informasjon om legetjenester, med unntak av personsensitive og taushetsbelagte opplysninger
Rådet for legeetikk Etter valg på landsstyremøtet i Ålesund i mai 2017 har Rådet for legeetikk slik sammensetning for perioden 1.1.2018 31.12.2022: Leder Svein Aarseth, allmennlege/fastlege Nestleder Siri Brelin, overlege palliasjon Thore Andre Henrichsen, overlege pediatri Tilde Broch Østborg, overlege gynekologi Morten Andreas Horn, overlege nevrologi
Legeforeningens etiske regler Reglene ble først vedtatt 1961, sist revidert i 2015 Kapittel I Alminnelige bestemmelser Kapittel II Regler for legers forhold til kolleger og medarbeidere Kapittel III Markedsføring og annen informasjon om legetjenester Kapittel IV. Regler for legers utstedelse av attester og andre legeerklæringer
Etikk Prinsipprogrammet 2015-2019 Etikk er grunnleggende for helsetjenesten og legegjerningen. Viktige etiske avveininger og krav er implementert i internasjonale konvensjoner og nasjonal lovgivning. Medisinsk utvikling, og endrede krav og normer i befolkningen fører til nye etiske utfordringer. Muligheten til å gjøre riktige etiske valg utfordres også av nye prioriteringskrav, effektivitetskrav og omorganiseringer. Legeforeningen mener god profesjonsetikk vil bidra til en bedre helsetjeneste for pasienter og pårørende.
Legeforeningens etiske regler 1 En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den. Legen skal bygge sin gjerning på respekt for grunnleggende menneskerettigheter, og på sannhet og rettferdighet i forhold til pasient og samfunn.
Legeforeningens etiske regler 2 Legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med omsorg og respekt. Samarbeidet med pasienten bør baseres på gjensidig tillit og skal, der det er mulig, bygge på informert samtykke. Legen har ulike roller som behandler, sakkyndig og forvalter av velferdsgoder. Rollen har betydning for hvordan legen opptrer og for behandling av sensitiv informasjon. Det må skilles tydelig mellom rollene som behandler og sakkyndig. Legen har ansvar for å gi nødvendig og tilpasset informasjon om sin rolle og formålet med kontakten.
Legeforeningens etiske regler 3 Pasienten har rett til informasjon om egen helsetilstand og behandling og i alminnelighet rett til innsyn i eget journalmateriale. Pasienten skal informeres i den utstrekning pasienten ønsker det. Opplysninger som kan tenkes å være særlig belastende, skal gis med varsomhet.
Legeforeningens etiske regler 5 (Vedtatt av Landsstyret 2015) Leger skal ikke utføre aktiv dødshjelp eller assistert selvmord. Det å avslutte eller ikke sette i gang hensiktsløs behandling (behandlingsbegrensing) er ikke å regne som aktiv dødshjelp
Legeforeningens etiske regler 6 Når en pasient trenger rask og nødvendig legehjelp, skal denne ytes så snart som mulig. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp bortfaller dersom legen har sikret seg at annen lege yter hjelp. En lege kan avslå å ta en pasient under behandling, såfremt denne har rimelig anledning til å få hjelp av en annen lege.
Legeforeningens etiske regler 9 En lege skal ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder som forsvarlig legevirksomhet tilsier. Metoder som setter pasienten i unødig fare, må ikke benyttes. Dersom legen selv ikke behersker en metode, skal han/hun sørge for at pasienten kommer under annen kyndig behandling. Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i vitenskapelige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring. En lege må ikke la seg presse til å bruke medisinske metoder legen finner faglig ukorrekte.
Legeforeningens etiske regler 12 En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel. Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra.
Etiske problemstillinger Avslutning av livsforlengende behandling Avstå fra livreddende behandling Pasientautonomi og informert samtykke Bruk av tvang Klinisk kommunikasjon Konfidensialitet Assistert befruktning. Surrogati Abort. Fosterreduksjon
Rådet for legeetikk - utfordringer Multikulturelt samfunn - helsepersonell med forskjellig kulturell og religiøs bakgrunn i møtet med pasienter med forskjellig bakgrunn Reservasjon - abort/ omskjæring Prioritering hva skal prioriteres ned? Se hele pasienten somatisk sykdom hos psykiatriske pasienter og pasienter med rus- og avhengighetssykdom. Udokumenterte migranter
Rådet for legeetikk - utfordringer Like helsetjenester Markedsføring Estetisk kirurgi og behandling Etisk refleksjon i daglig arbeid
Medisin og marked, etikken i estetikken
Etisk ledelse Etisk ledelse er blitt definert som å vise normativ passende atferd gjennom personlige handlinger og i kontakt med andre, og fremme slik atferd overfor medarbeidere Ledere har et etisk ansvar og respekt, som mennesker med unike identiteter Den moralske og etiske leder er proaktiv i forhold til å påvirke medarbeideres etiske så vel som uetiske atferd.
Hva er etisk ledelse? 1. Leders beslutningstaking i etiske dilemmasituasjoner 2. Leders væremåte i hverdagen overfor ansatte og andre grupperinger 3. Leder som moralsk forbilde hvordan etiske prinsipper følges i forhold til egne interesser («Likhetsprinsippet») 4. Leders evne til å lære andre om etikk og moral 5. Leders evne til å sette grenser ved regelbrudd
Etikk satt i system Kommunehelsetjenesten: Senter for medisinsk etikk (SME) Spesialisthelsetjenesten: Kliniske etikkkomiteer( KEK) «Psykiske helsetjenester, etikk og tvang» Forberedende samtaler i sykehjem «End of Life Communication in Nursing Homes. Patient Preferences and Participation
Klinisk etiske komiteer
Sammensetning KEK skal ha leder og sekretær KEK skal vær bredt tverrfaglig sammensatt og ha med klinisk beslutningstakere KEK bør ha minimum en brukerrepresentant som medlem KEK bør ha medlem med kompetanse i medisinsk etikk KEK bør ha medlem med helserettslig kompetanse
KEK og problematisk praksis Ifølge lov om helsepersonell, Kap. 3, 17 skal helsepersonell av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Noen ganger kan imidlertid ansatte reagere på rutiner på sykehuset eller på avgjørelser som ikke er alvorlige nok til å gå til tilsyns-myndighetene med, men som likevel blir oppfattet som truende for pasienters velferd eller ansattes mulighet til å utføre arbeidet på beste måte. Eksempel på dette kan være innsparinger som oppfattes å kunne gå på pasientsikkerheten løs. (Pkt 3 s 34)
Retningslinjer Retningslinjer for klinisk praksis blir ofte etterlyst. Det finnes mange nasjonale veiledere og retningslinjer Sykehusene (Helseforetakene) må ofte lage egne retningslinjer I en kartlegging fra 2005 kom det fram at det var mangelfull oversikt over retningslinjer ved HFene
Eksempler på retningslinjer HLR minus Avslutning av livsforlengende behandling Igangsetting/Avslutning av PEG Lindrende behandling Lindrende sedering Samtykkekompetanse Tvangsbehandling av somatisk syke pasienter Formidling av dårlige nyheter
Konfidensialitet/taushetsplikt Informasjon til pårørende Organdonasjon Obduksjon Håndtering av aborterte fostere Prenataldiagnostikk Genetisk veiledning Prioritering Eksempler på retningslinjer
SAMTYKKEKOMPETANSE
Til diskusjon
SME-modellen 1) Hva er det etiske problemet/dilemmaet? 2) Fakta i saken 3) Berørte parters syn og interesser 4a) Verdier og prinsipper 4b) Lover, retningslinjer 5) Handlingsalternativer
Til diskusjon
Reservasjon av samvittighetsgrunner NOU 2016:13 Samvittighetsfrihet i arbeidslivet. Anbefaler som hovedregel ikke lovregulering. Utg pkt for å vurdere reservasjonsadgang: I Bygger motstand mot å utføre bestemte arbeidsoppgaver på en dyp og viktig samvittighetsoverbevisning? II Kan reservasjon finne sted uten at det er inngripende for tredjepart? III Er reservasjon gjennomførbart i praksis uten for store ulemper for arbeidsgiver og kollegaer?
SME-modellen 1) Hva er det etiske problemet/dilemmaet? 2) Fakta i saken 3) Berørte parters syn og interesser 4a) Verdier og prinsipper 4b) Lover, retningslinjer 5) Handlingsalternativer
Dom i «spiralnektsaken» Muntlig avtale om «samvittighetsforbehold» i mai 2011, på et tidspunkt hvor rettstilstanden var uklar og avtalen ikke stred mot gjeldende lovgivning eller forskrift. Avtalen vurderes derfor som bindende for kommunen, med den konsekvens at oppsigelsen var ugyldig. Høyesterett legger til grunn at rettsstillingen først ble avklart ved endringene av fastlegeforskriften som trådte i kraft 1. januar 2015, men at det etter dette ikke er tvil om at fastleger ikke har adgang til å reservere seg mot å sette inn spiral av samvittighetsgrunner.
Obiter dictum Selv om det ikke var nødvendig for resultatet, foretar Høyesterett en grundig vurdering av om forbudet strider mot menneskerettskonvensjonene, og særlig EMK artikkel 9: Enhver har rett til tankefrihet, samvittighetsfrihet og religionsfrihet; ( ) Frihet til å gi uttrykk for sin religion eller overbevisning skal bare bli undergitt slike begrensninger som er foreskrevet ved lov og er nødvendige i et demokratisk samfunn av hensyn til den offentlige trygghet, for å beskytte den offentlige orden, helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter og friheter.
Overbevisning For at en overbevisning skal falle inn under bestemmelsen, oppstilles ifølge konvensjonspraksis to krav. Det må foreligge en viss grad av overbevisning, alvor, sammenheng og viktighet, og utøvelsen av overbevisningen må være nært knyttet til det aktuelle livssynet
Legitimt formål Det er ikke tvilsomt at et forbud mot at fastleger reserverer seg mot å innsette spiral, ivaretar et legitimt formål. Som nevnt blant annet i sitatet fra departementets andre høringsnotat i juni 2014 er grunntanken bak fastlegeordningen at alle skal ha rett til helhetlige allmennmedisinske tjenester over tid. Begrensninger i en leges adgang til å nekte innsetting av spiral ivaretar derfor både hensynet til "helse" og "å beskytte andres rettigheter og friheter".
Lovkravet Det andre vilkåret lovkravet innebærer at inngrepet må ha hjemmel i nasjonal rett, og at reglene må være tilgjengelige og forutsigbare. Det er i dag ikke tvilsomt at det lovkrav som følger av EMK, er oppfylt. (Og selv om den endrede ordlyden i forskriften 16 i seg selv kunne ha vært klarere, fastslår de generelle og spesielle motivene uttrykkelig at det ikke er adgang til å reservere seg mot å sette inn spiral av samvittighetsgrunner. ( ) Etter dette legger jeg til grunn at det var tilstrekkelig klart hvordan fastlegeforskriften av 2012 var ment å skulle forstås etter endringene i desember 2014, som trådte i kraft 1. januar 2015)
Nødvendig i et demokratisk samfunn Det følger av EMDs praksis at det her kreves en forholdsmessighetsvurdering. Statene gis et visst skjønnsmessig spillerom ("margin of appreciation"), men inngrepet må være rimelig og forholdsmessig, hensett til de formål som skal ivaretas, jf. Eweida-dommen avsnitt 84. Dersom konsekvensene av at en fastlege reserverer seg mot å sette inn spiral, blir at kvinnen det gjelder ikke får dette utført eller blir stilt overfor urimelige vanskeligheter i denne forbindelse ( ) Svekkelse av tillitsforholdet og pasientens rett til helsehjelp Kvinner rett til helsehjelp - Kvinnekonvenjonen artikkel 12 - avskaffelse av alle former for diskriminering av kvinner Det vil være domstolenes oppgave å ta stilling til den konkrete avveining av de motstående interesser i eventuelle fremtidige saker, men domstolene må på dette feltet må være tilbakeholdne med å overprøve de avveininger av legitime hensyn som er foretatt av politiske myndigheter