Nasjonal Paramedic Utdanning Kull 2 Høyskolen i Lillehammer 2004 2006 Avsluttende hovedoppgave Skrevet av: Dagfinn Karsrud og Ragnar Kristiansen Emne: Prehospital behandling av hjertepasienter i et historisk perspektiv 1
Innholdsfortegnelse: 1.0 Innledning 1.1 Begrensning 1.2 Begrunnelse 2.0 Hoveddel 2.1 Historikk 3.0 Behandling 3.1 Tidlig behandlingsprotokoll 3.2 Differensialdiagnoser ved infarktsuspekte symptomer 3.3 Moderne behandlingsprotokoll 4.0 Samband 5.0 Avslutning 6.0 Litteraturliste 2
1.0 Innledning: Vi vil gjennom denne besvarelsen belyse den utviklingen som har funnet sted i den prehospitale behandlingen av brystsmertepasienter de siste 25 år. Vi begynte i ambulansetjenesten henholdsvis i 1979 og 1988, og har hele tiden vært tilknyttet større tjenester med relativt stor oppdragsmengde, henholdsvis på Gjøvik og Moelv/Hamar. Vi har derfor hatt anledning til å følge denne utviklingen på nært hold, og vil belyse dette nærmere ved å beskrive utviklingen med utgangspunkt i det første skrevne lærematerialet og gasspedalen som behandlingsmetode til utdannelse etter fastlagte retningslinjer med øverste trinn på høyskolenivå enten som Nasjonal Paramedic eller sykepleier med nødvendig tilleggsutdanning og den prehospitale overføringen av 12- avleders EKG, standard medikamentbehandling og prehospital metalyse. 1.1 Begrensning Brystsmertepasienter er imidlertid et vidt begrep som innebærer mange sykdomstilstander. På bakgrunn av dette har vi valgt å gi en kort beskrivelse av de ulike differensialdiagnosene og valgt å konsentrere oss om den prehospitale behandlingen av infarktpasienten. 1.2 Begrunnelse Emnevalget er tatt dels på grunn av den store oppdragsmengden innenfor denne pasientgruppen og dels for å vise den utviklingen som har vært innefor de behandlingsmetoder som har vært benyttet i den prehospitale behandlingen av den akutte infarktpasienten, og om dette har hatt noen innvirkning på overlevelsesmuligheten, og komplikasjoner etter gjennomgått myocard infarkt. Vi har også valgt å nevne de endringer som har oppstått innen primærlegetjenesten og fokus på spesialisering innen sykehusene og at pasienten kommer til rett nivå. 2.0 HOVEDDEL 2.1 Historikk Den første tiden var ambulansetjenesten hovedsakelig en transporttjeneste, og det var veldig varierende hvilken bakgrunn de ansatte hadde og hva slags utstyr som var tilgjengelig i den enkelte ambulanse. Mange hadde sin bakgrunn i hjelpekorps, norsk folkehjelp eller forsvaret. Men noen hadde også formell helsefaglig bakgrunn som hjelpepleier eller sykepleier, men de var nok absolutt i mindretall. Det medisinske ansvaret var tillagt en sykehuslege eller primærlege, som hadde ansvaret for opplæring og behandlingsprosedyrer, og den enkelte tjeneste var prisgitt den entusiasme eller eventuell mangel på sådan som den enkelte lege hadde. Nå skal det sies at de fleste av dem var svært dyktige og tok del i utviklingen av ambulansetjenesten, men vi har også enkelte negative erfaringer. Dette førte også til at nivået ble ujevnt i de enkelte tjenester og det var ofte stor forskjell på hvilke behandlingsmetoder den enkelte utøver og tjeneste fikk lov til å utøve. Læremidler ble også utarbeidet lokalt, og den første boka som var tilgjengelig for ambulansetjenesten het utrykningskjøring og behandling av pasienter. Den er skrevet av Jan Bråthe ved Oslo legevakt i november 1979. 3
Vi har lyst til å sitere det som er skrevet om behandling av hjerteinfarktpasienter : Disse pasientene transporteres i høyt leie, beroliges og observeres. De skal ha tre til fire liter oksygen på maske. Oksygen er viktig for hjertet og virker smertestillende og beroligende. Ved lengre transporter må man påse at man har nok oksygen, så man ikke går tom under transporten. Sitat slutt. Som kjent er denne pasientgruppen utsatt for tilstander som kan medføre sirkulasjonsstans med påfølgende hjerte-lungeredning, senere kalt HLR. Tar også med algoritmen for HLR: Forholdet er 1 innblåsning for hver 5. kompresjon og dette må utføres med en jevn og uavbrutt rytme med en frekvens på 60 ganger i minuttet. Husk: man bør ikke stanse kompresjonen mellom innblåsningene. Når man er to reddere skal den som foretar innblåsning ta munnen vekk fra pasientens munn mellom hver innblåsning. Her må nevnes at det også eksisterte lokale algoritmer, men som en rettesnor ble luftveiene og ventilasjonen høyt prioritert. Oftest med 2 innblåsninger ved hver 5. kompresjon når pasienten var intubert og 2 på 15 når pasienten ikke var intubert eller ved en redder. På denne tiden var jo flere ambulanser enmannsbetjent i utgangspunktet og tok med ledsager utfra behov. Som en kuriositet kan nevnes at på Gjøvik hadde vi manuell defibrillator i 1979. En tung sak med dårlig batterikapasitet. Vi hadde også ivrige anestesileger og noe av det første jeg lærte var luftveishåndtering med maske/bag og endotrakeal intubasjon! Enten hadde vi med medisinsk kandidat med ut eller vi utførte prosedyren alene. Ingen av de tilgrensende distriktsbilene hadde defibrillator på dette tidspunktet, og det medførte mange utrykninger med møting for å yte assistanse med defibrillator. Ved Moelv og Hamar ble defibrillator tatt i bruk med Heartstart i 1988. Ved de tidlige utrykningene var det vanlig at primærlegene reiste ut parallelt med ambulansen og jobbet sammen ute hos en pasient med symptomer på akutt myokardielt infarkt. På Hedmark ble det foretatt utrykning med anestesipersonale som også kunne møte ambulansen fra distriktstjenestene. Naturlig nok foretok legen pasientundersøkelsen og den medikamentelle behandlingen og instruerte ambulansepersonellet i den videre behandlingsrekkefølgen. De ble som regel gitt morfin og Primperan, senere Afipran, og i mange tilfeller ble medikamentene administrert intramuskulært. 3.0 BEHANDLING 3.1 Tidlig behandlingsprotokoll Disse medikamentene har vært førstehåndspreparater hele tiden og gis derfor en nærmere beskrivelse: Morfin, ATC-nr N02A A01.: Finnes i 1ml ampuller 10mg/ml. Er et opioid analgetikum som gir sentral smertestillende (analgetisk) effekt. Gis intravenøst og gir da rask virkning med maks effekt etter ca. 20 minutter. Halveringstid 2-4 timer. Stor individuell dosevariasjon (X6), men gis 0,1 mg/kg som kan gjentas med maksdose 20 mg som standarddose før evt. konsultasjon ved manglende effekt. I tillegg til smertelindring gir morfin anxiolyse (angstdempende effekt), venøs dilatasjon, demper stressreaksjon, senker hjertefrekvens og minuttvolum og blodtrykket. Gir bedre hemodynamikk ved hjerteinfarkt. Av bivirkniger har vi kvalme, oppkast, hallusinasjoner, eufori, forvirring, sedering og respirasjondepresjon. Blodtrykksfallet kan også være en bivirkning, men er har særlig fokus på respirasjonsdepresjonen. Ved overdosering gis Narcanti 0,1 mg som gjentas til respirasjonsarbeidet er tilfredsstillende(ref.: Felleskatalogen s. 1029). 4
Afipran, ATC-nr A03F A01.: Er motilitetsregulerende. Antiemetikum. Finnes i ampuller på 2 ml, 5mg/ml. Gis 10 mg dose intravenøst som kan gjentas. Kan gis sammen med morfin og hemmer dopaminreseptorer, øker ventrikkeltømmingen og reduserer kvalme. Det er den antiemetiske effekten vi utnytter prehospitalt, og den skyldes en direkte hemmende virkning på brekningssenteret. Gis mot kvalme som oppleves ubehagelig for pasienten og forebyggende ved behandling av kvalmefremkallende medikamenter. Kan gi døsighet, muskulær uro og ekstrapyramidale effekter. Konsultasjon ved kjent epilepsi, graviditet, ammende og barn og ved manglende effekt av 20 mg dose(ref.: Felleskatalogen s. 42). Kan også nevnes at bufring med Natriumbikarbonat ble iverksatt under AHLR (avansert hjerte-lungeredning). Dette for å motvirke synkende PH og acidose under sirkulasjonsstansen. Dette høres logisk ut men ble senere tatt vekk og forårsaket nok uønskede perioder med hands off under rescusiteringen. Vi har altså valgt å konsentrere oss om den akutte infarktpasienten, og utviklingen i behandlingen av dem. Imidlertid er diagnostiseringen prehospitalt ofte vanskelig og en må forholde seg til symptomer og behandle ut fra disse. Vi nevner derfor de klassiske symptomer på den infarktsuspekte pasienten, men tar også med de mest vanlige differensialdiagnoser ved akutte brystsmerter for å ha nevnte disse. Vi går ikke nærmere inn på behandlingen av de øvrige diagnosene. Infarktsmerter: Typiske infarktsmerter er oftest lokalisert retrosternalt med utstråling til hals, kjeve, armer eller abdomen. De er ikke respirasjonsavhengige og av klemmende eller sviende karater. Varighet over 20 minutter og sterkere enn et vanlig anginaanfall. Ofte forbigående effekt av sublingual nitroglyserin. I enkelte tilfeller er pasienten ikke smertepåvirket, vi snakker da om stumme infarkter. (Særlig diabetikere og eldre). I tillegg finnes ofte symptomer som kvalme, oppkast, kaldsvette, angst, svimmelhet, syncope, generell svakhet og dyspnoe. 3.2 Differensialdiagnoser ved infarktsuspekte symptomer: Akutte abdominallidelser: Akutte sykdomstilstander i øvre gastrointentialtraktus, galleveier, pankreas og i blant appendecitt kan illudere infarktsymptomer. Hyperventilasjonssyndrom: Smerter og uttalt dyspnoe med angst, prikkinger i hender /føtter, kvelningsfornemmelse. Ofte ikke i kardial risikogruppe. ST-T forandringer kan framprovoseres under anfall. Viktig å huske at hyperventilasjonssyndrom kan framprovosere angina/infarkt. Pneumothorax: Som oftest ensidige smerter med hypersonor perkusjonslyd og fravær av respirasjonslyd over affisert lunge. Ofte kan skademekanikk gi mistanke om pneumothorax, men det kan også oppstå spontant. Dissekerende aortaaneurysme: Ofte intense smerter som stråler ut til ryggen/ mellom skulderbladene. Kan være bevegelsesavhengige. 5
Lungeemboli: Gjerne respirasjonsavhengige stikkende (uvanlig ved infarkter) smerter lokalisert til høyre eller venstre i thorax. Ofte med dyspnoe og i blant hemoptyse og nedsatt arteriell surstoffmetning. Kan debutere ned en kortvarig syncope. I alvorlige tilfeller halsvenestuvning, cyanose, sjokk. Perikarditt: Stillings- og respirasjonsavhengige smerter med typiske auskultasjonsfunn.en gnidende lyd ved å lytte på hjertet med stetoskopet. Kan vise ST-elevasjoner både i standard- og prekordialavledningene på EKG. Brystveggsmerter: Stikkende smerter som ofte er stillingsavhengige og respirasjonsavhengige. Ofte ledsaget av palpasjonsøm pectoralis/intercostal muskulatur. Eldre kvinner kan ha oppdrevne og svært ømme costo-sternalledd (Tiezes syndrom). Costafracturer: Kan også gi brystsmerter og dyspnoe, men ikke ledsagende symptomer. Det var også vanlig at pasienten tok kontakt med primærlegen eller den lokale vaktsentralen også med det vi i dag vil karakterisere som klare 113- meldinger (rød respons). Ambulansene hadde ikke utstyr for å ta EKG unntatt det som kom fram med to avledninger på scoopet på hjertestarteren. Men de fleste legekontorene fikk nokså tidlig EKG-apparater, og pasienten ble ofte transportert dit med det tidsforbruket dette medførte. Eventuelt ble pasienten kjørt til nærmeste sykehus og det ble tatt EKG i mottagelsen. Var pasientens klinikk tilfredsstillende kunne tidsforbruket både hos primærlege og i mottak bli uforholdsmessig høyt før pasienten kom på koronaravdeling. Ikke minst ved non-stemi infarkter (pasienter uten ST-elevasjon). Det er for så vidt også et problem i dag også, da denne pasientgruppen er like utsatt for komplikasjoner. Det ble heller ikke gitt nitroglyserin (beskrives senere) til brystsmertepasienter som standard, men oftest til mer klassiske anginasmerter eller til ustabil angina (en overgangstilstand mellom angina og hjerteinfarkt der det er smerte i hvile). Det er en tilstand som oftest skyldes ruptur eller skade i et ateromatøst plakk (område med fett- eller kalkavleiringer og betennelse), med sekundær aktivisering av blodplater og koagulasjonssystemet). Denne lokale ansamlingen av trombocytter og koagulasjonsfaktorer og fibrin medfører nedsatt blodgjennomstrømning i karet (ustabil angina), eventuelt full tilstopping eller okklusjon i koronarareterien som medfører infarkt. For å komme litt tilbake til utdannelsen ble det tidlig på 1980 tallet startet med diverse kurs og det såkalte Opplandskurset på 260 timer ble en realitet for de ansatte i Oppland fylke. I 1983 kom boken: Akuttmedisin og transport av syke og skadde ved Jens Moe. Også her er behandlingen fokusert på å berolige pasienten og tilføre oksygen på maske. Men det er en interessant tilføyelse; nemlig at hvis elektrokardiografisk utstyr er tilgjengelig og førstehjelperen kan bruke det bør dette gjøres for å overvåke pasientens hjerterytme og hastighet. Det blir også nevnt at det bør sikres en intravenøs tilgang for å sikre en rask tilgang til pasientens blodkar ved en forverring av tilstanden. Midt på 80-tallet startet de første tremånederskursene, såkalt NOU-76, og i 1995 kom boka :Redd Liv av Egil Syvertsen, Andreas Skulberg og Gunnar Støren og her aner vi konturene av dagens behandlingsprosedyrer. I tillegg til å berolige pasienten nevnes nitroglyserintabletter eller nitrospray som første behandling. 6
3.3 Moderne behandlingsprotokoll Nitrolingual ATC-nr C01D A02: Munnspray med 0, 4 mg per dose. Gis under tungen eller på munnslimhinnen uten særlig innånding. Absorberes raskt via munnslimhinnen og har en biotilgjengelighet på 70 %. Gir effekt etter et halt til ett minutt og maks etter 5-7 minutter. Varighet 20-30 minutter. Gis ved brystsmerter ved koronar sykdom. Gir effekt via endotel i blodårene og gir perifer kardilatasjon via dannelse av nitrogenoksyd som reduserer hjertets fylning og øker koronar gjennomstrømning ved redusert endediastolisk trykk som gir bedre blodtilførsel i iskemiske områder. Dette gir avlastning i hjertets arbeid og reduser oksygenforbruk i myocard. Noe som igjen medfører smertelindring. Kan gi hodepine. Skal ikke gis til pasienter med systolisk blodtrykk under 100 da medikamentet på grunn av kardilatasjonen gir en blodtrykkssenkende effekt. Kan også gi flushing og kvalme. Så anbefales morfin og primperan. Morfin forordnet intravenøst, mens primperan kan gis intravenøst eller intramuskulært.( vi har bestandig administrert medikamentene intravenøst prehospitalt). Aceylsalicylsyre eller ASA er også inne i den medikamentelle behandlingen(ref.: Felleskatalogen s. 1088). ASA, Dispril 300 mg, ATC-nr N02B A01.: Brusetablett som løses i vann og gis som drikke. Gir smertestillende (analgetisk) og inflammatorisk effekt. I tillegg virker den som en irreversibel platehemmer som varer trombocyttenes levetid som er cirka 10 døgn. Vi er altså ute etter den antikoagulerende effekten ved mistanke om trombedannelse i en coronararterie. Enkelte reagerer med astma, rhinitt eller urticaria ved inntak av acetylsalisylsyre. Bivirkninger er sjeldne(ref.: Felleskatalogen s. 419). Her er det med andre ord anbefalt at ambulansepersonellet starter med medikamentell behandling ute hos pasienten. Det er imidlertid viktig å nevne at det i hvert enkelt tilfelle ble gitt på forordning av vakthavende lege. Dersom det ikke var lege eller annet autorisert helsepersonell til stede måtte vi få forordningen over samband eller mobiltelefon. De fleste ambulansene hadde den gangen fastmonterte mobiltelefoner og det ble som regel brukt samband via håndapparater. Dårlig sambandsdekning, ukjente leger/vikarleger og mangel på kunnskaper om ambulansepersonellets ferdigheter, medførte at det ble forordnet helt utilstrekkelige doser, spesielt med morfin. Dette førte til at pasienten ikke fikk optimal behandling, og i mange tilfeller ble tidsforbruket til forordningen like stort som transporttiden. Derfor ble det mange ganger etablert intravenøs tilgang og pasienten ble transportert til akuttmottak og medikamentene gitt der. Problemet var at vi på denne tiden ikke ble regnet som helsepersonell og derved heller ikke var underlagt helsepersonelloven. På Moelv/Hamar har tjenesten hele tiden vært privat(røde Kors), mens Gjøvik siden 1978 har vært en offentlig tjeneste. Den var lenge organisatorisk underlagt teknisk avdeling og teknisk sjef før den kom under anestesiavdelingen, selv om det hele tiden var en lege som hadde det medisinske ansvaret. Den ble altså i mange år oppfattet som en teknisk tjeneste og ikke en helsetjeneste. Først i 1999 ble ambulansefaget et eget fag og vi fikk etter søknad autorisasjon som helsepersonell. Og det er nok i årene etter dette som utviklingen virkelig har gått raskt framover. 7
Ved Helse Innlandet ble det i 2005 gjennomført medikamentkurs på Starum og omtrent samtidig innført MOM eller Medisinsk Operativ Manual som var felles for ambulansetjenestene innen helseforetakene: Ullevål universitetssykehus HF, Sykehuset Østfold HF, Sykehuset innlandet HF, Sykehuset Buskerud HF, Helse Sunnmøre HF, Helgelandssykehuset HF, Nordlandssykehuset HF, Hålogalandssykehuset HF og Sykehuset Finnmark HF. Den er en operativ essens av et totalkonsept for kvalitetssikring av tjenestene og har gitt oss muligheten til å operere mer selvstendig og utføre ensartede og korrekte prosedyrer uten nærmere konsultasjon etter angitte kriterier og innefor gitte begrensninger. Dette medfører at pasienten får et bedre behandlingstilbud og vi føler også at vi har et mye bedre verktøy til å utføre jobben vår på en tilfredsstillende måte til pasientens beste. Den revideres kontinuerlig og dette samarbeidet innenfor helseforetakene er av stor betydning for den videre utviklingen innenfor de prehospitale tjenestene. Tidligere var det ofte et paradoks at de store tjenestene i tilknytning til et sykehus ofte hadde kortest transporttid og en bedre utstyrt ambulanse i tillegg til tilgang på spesialpersonell. Mens perifere distriktstjenester med lang transport kunne ha et dårligere tilbud, og en felles kvalitetsstandard vil kunne motvirke en slik situasjon. Og alle prosedyrer som er beskrevet nedenfor er forankret i MOM, der medisinsk ansvarlig for foretaket påser at den enkelte utøver har den nødvendige utdannelse og kompetanse og har bestått alle utsjekker, som er individuelle og tidsbegrenset. Som før starter den medikamentelle behandlingen ut fra klinikk og som symptomer som beskrevet ovenfor, der det etableres intravenøs tilgang og gis medikamenter innenfor en angitt maksdose for hvert enkelt medikament. Det gis altså fortsatt morfin og eventuelt metklopramid (afipran) mot kvalme intravenøst. ASA gis peroralt og Nitrolingual gis sublingualt (under tunga). Og i tillegg gis oksygen. Dersom det ikke oppnås effekt av de angitte doser har vi mulighet til å kontakte lege og øke dosen til effekt. Det er en ordinering som gis for den aktuelle pasienten og må innhentes i hvert enkelt tilfelle. Det medfører at behandlingen kommer i gang på tidlig tidspunkt og det er egentlig hele poenget med uviklingen av de prehospitale tjenester overfor den akutte infarktpasienten. Tid er vev!! Utviklingen av hjertestartere har gått fra den manuelle til de halvautomatiske utgavene Heartstart 2000 og senere Heartstart 3000. Forskjellen på en manuell og halvautomatisk defibrillator er at den halvautomatiske har et innprogrammert minne der den overstyrer operatøren ved at pasientens EKG sammenlignes med en innebygd database og den avgjør om det er en sjokkbar rytme. Alle disse utgavene er nærmest en ren defibrilleringsmaskin som ble brukt ved sirkulasjonsstans. Tolkningen av hjerterytmen på scoopet ble forenklet på grunn av få avledninger og relativt dårlig display. Men maskinen fungerte greit til det den var konstruert for og hadde 100 % spesifisitet, det vil si at den var helt sikker når det gjaldt om rytmen var sjokkbar eller ei. I tillegg medførte denne typen defibrillatorer at det ble innført standardiserte krav om opplæring, sertifiseringer og resertifiseringer Defibrillatorene ble også tilgjengelig i et større antall ambulanser og dermed også tilgjengelig for de fleste som ble rammet av akutte hjertelidelser prehospitalt! Her må også nevnes at Landsforeningen for hjerte og lungesyke har bidratt med mange penger for å kjøpe defibrillatorer til de private ambulansetjenestene og derved økt utbredelsen. Svakheten med denne type utstyr er at de er et dårlig diagnoseverktøy, og hadde færre overvåkningsmuligheter i forhold til neste generasjon defibrillatorer. Etter tusenårsskiftet kom den utstyrspakken vi kjenner i dag. De forskjellige foretakene har valgt ulike produkter fra forskjellige produsenter, men de har stort sett de samme muligheter 8
og funksjoner. Det er stor prisforskjell på utstyret, fra 50 000 kroner til over 300 000, og de fleste har noe som ligger i mellom. De fleste har bifasiske defibrillatorer i kombinasjon med overføringsmuligheter av EKG, blodtrykksmåling, med mansjett eller invasiv(direkte og derved nøyaktig måling inne i blodkaret) måling, SpO2 og temperaturmåling, alt etter pris og produsent. Sykehuset Innlandet har LP12 (Life-Pack 12), og den ligger på ca 200 000 kroner, og det blir store investeringer når alle ambulansene (p.t 53 stk.) skal utstyres med disse. Den store forskjellen og fordelen i forhold til forrige generasjons utstyr er at de har muligheter til å ta 12-avleder EKG, og ikke minst at det kan overføres til nærmeste adekvate sykehus der det kan vurderes av kardiolog umiddelbart. Dette skjer via mobiltelefonnettet og vi er med andre ord avhengig av tilfredsstillende mobildekning. Men praksis har vist at dette ikke er noe stort problem selv om det har hendt at vi har måttet skifte posisjon for å klare overføringen. Tolkning av EKG er blitt en viktig del av den prehospitale tjenesten, og vi velger å forklare EKG litt nærmere: Elektrokardiogram (EKG) Ionestrømmene gjennom cellemembranen under hjertemuskelcellenes depolarisering og repolarisering fører til strømmer av spenningsforskjeller også på utsiden av muskelcellene. Fordi kroppsvæskene er gode strømledere, sprer de elektriske strømmene seg i vevene rundt hjertet. Fordi et stort antall celler er elektrisk aktive samtidig, kan de ekstracellulære strømmene bli så sterke at det er mulig å registrere spenningsforskjeller mellom elektroder på hudens overflate. På denne måten kan den elektriske aktiviteten i hjertet fortløpende studeres. En slik registrering kalles elektrokardiogram (EKG). Hjertets elektriske aktivitet kan i prinsippet registreres med elektroder festet hvor som helst på kroppen, men for å kunne sammenligne resultatene, er det imidlertid nødvendig å bruke standardiserte registreringsprosedyrer. Ved disse registreringsmetodene blir elektroder festet til begge beina og begge armene (ekstremitetsavledninger) og til seks punkter på brystet (prekordialavledninger). Ved hjelp av kontinuerlig EKG kan en følge hjertets rytme, og unormale forhold i hjertemuskulaturen og hjertets elektriske ledningssystem kan oppdages. Et standard EKG består av en serie med spenningsutslag, som kalles takker eller bølger: 9
P takken representerer depolariseringen av atriene (forkamrene) og starter derfor like før atrienes kontraksjon. QRS komplekset består av tre takker som kommer tett sammen. Samlet representerer disse tre takkene depolariseringen av ventriklene (hjertekamrene). Ventrikkelkontraksjonen starter under QRS komplekset. På grunn av den store muskelmassen i ventriklene er QRS komplekset større enn P- takken. Fordi det er størst muskelmasse i venstre ventrikkel, bidrar den mer til QRS komplekset enn høyre ventrikkel. T takken representerer repolariseringen av ventriklene (gjenoppbygging av negativ innside av cellemembranen). T takken er lavere enn QRS komplekset. Det skyldes at repolariseringen av ventriklene foregår langsommere enn depolariseringen. Repolariseringen av forkamrene(atriene) er vanligvis ikke synlig, fordi den faller sammen med depolariseringen av hjertekamrene(ventriklene) og derfor inngår i QRS-komplekset. Atrienes bidrag til QRS-komplekset er minimalt, fordi atriene har mye mindre muskelmasse enn ventriklene( Ref. :Menneskekroppen, fysiologi og anatomi). Det er altså totalt tolv avledninger. Hver avledning vil på grunnlag av sin elektriske akse i forhold til hjertet gi informasjon om ulike deler av hjertemuskelen: Nedreveggsavledningene (II, III og avf) viser elektrisk aktivitet i den nedre delen av hjertet, inkludert apex. De laterale avledningene (I, avl, V5 og V6) viser elektrisk aktivitet i sideveggen av hjertet, og i hovedsak venstre hovedkammer. De fremre avledningene, V1 V6, representerer framveggen av hjertet, og i hovedsak fremre del av veggen i venstre hovedkammer. avr blir sjelden brukt i diagnostikken, men gir en indikasjon på om EKG avledningene er plassert riktig på pasienten.(ref.: Menneskekroppen s. 277 278, internett Wikipeida). Det blir også forventet at vi som utøvere er i stand til å tolke resultatet innenfor de begrensninger vi har og i tillegg gir LP12 sin egen tolkning på en papirutskrift som skrives ut etter at vi har tatt et tilfredsstillende EKG. Det gjør at vi på et tidlig tidspunkt kan vurdere videre tiltak selv om det selvfølgelig er vakthavende kardiolog som tar den endelige avgjørelsen. Dette diagnoseverktøyet medfører at vi har muligheten til å gi pasienten enda et tilbud prehospitalt, og som kanskje er noe av det viktigste som har skjedd innen den prehospitale behandlingen av den akutte hjerteinfarktpasienten, nemlig prehospital trombolyse. Dette forutsetter at pasienten har et såkalt STEMI-infarkt, (ST-elevert myokardielt infarkt). Det vil si at det kan observeres ST-elevasjon på det overførte EKG. Ikke alle har det og det er grunn til å huske på at disse er like utsatt for komplikasjoner som den andre gruppen. De kalles NON-STEMI-infarkter, eller ikke ST-eleverte infarkter. De vil altså få en tidsforsinkelse med hensyn til den andre gruppen på grunn av at vi ikke har de øvrige diagnoseverktøy tilgjengelig, eksempelvis analyse av blodprøver og ekko-doppler. Men det vil si at alle pasienter med infarktsuspekte smerter gis MONA som beskrevet ovenfor og tas med til vurdering til det motsatte er bevist. 10
På slutten av 90-tallet begynte pilotprosjektene ved Sykehuset Østfold og i Tromsø etter å ha innhentet opplysninger om et prosjekt fra Falun i Sverige. Trombolyse er sammensatt av trombe som betyr blodpropp og lysis som betyr å løse opp. Trombolysebehandling var tidligere forbeholdt koronaravdelingene på sykehusene og den første Streptokinasebehandlingen hadde flere komplikasjoner og bivirkninger enn den Metalysebehandlingen som i dag benyttes prehospitalt. En løser altså opp blodproppen i kransarterien med medikamentet for å gjenopprette sirkulasjonen så tidlig som mulig. Hos hjertepasienter er tid vev, og for lang tid uten sirkulasjon medfører vevsnekrose med påfølgende komplikasjoner, særlig arytmier og hjertesvikt over tid. I tillegg ser vi at klinikken bedrer seg og at EKG normaliseres etter at medikamentet er injisert. Viktigste bivirkninger er reperfusjonarytmier og blødningstendens. Reperfusjonsarytmier kan oppstå når blodtilførselen gjenopprettes til det iskjemiske området. Det er sjelden alvorlige, men vi har uansett høy defibilleringsberedskap når medikamentet settes. Metalyse ATC-nr B01A D11: Gis intravenøst som trombolytisk behandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt ved vedvarende ST-hevning (STEMI-infarkt) innen 6 timer etter symtomdebut. Gis etter forutgående innsendt 12-avleder EKG og konsultasjon med vakthavende lege på koronaravdeling. Binder seg til fibrinkomponenten av tromben og nedbryter tromben. Dette for å gjenopprette sirkulasjonen og å redde vev. Gis intravenøst etter forutgående injeksjon av Klexane 100 mg/ml som doseres etter pasientens vekt. Metalyse settes i løpet av 5 sekunder og det skylles etter med Ringer-acetat. Tørrstoff og væske blandes forsiktig og doseres etter pasientens vekt og som angitt i guidelines og avmerket på sprøyten. Være obs på reperfusjonsarytmier etter at medikamentet er satt. Kontraindikasjoner prehospitalt: -Alder over 75 år -Alvorlig skade eller stor operasjon siste 3 uker -Tidligere hjerneslag eller hjerneblødning -Blødning fra magesår eller tarm siste måneden -Pasienten bruker Marevan -Systolisk blodtrykk over 180 eller over 110 diastolisk etter MONA -Graviditet eller fødsel i siste uken -Annen alvorlig sykdom for eksempel i hjernen eller kreft(ref.: Felleskatalogen s. 967). Klexane, ATC-nr.: B01A B05: Gis som tilleggsbehandling til metalysebehandling. 30 mg gis intravenøst før metalyseinjeksjonen, og subkutant i magen etter at metalysen er gitt. Ferdige engangssprøyter som gis etter pasientens vekt: 50 69 kg = 60mg, 70 89 kg = 80 mg, og over 90 kg = 100 mg. Har mange av de samme bivirkninger og kontraindikasjoner som metalyse, særlig økt blødningstendens. Er et lavmolekylært heparin som virker antitrombotisk ved å akselerere hemmingen av aktiverte koagulasjonsfaktorer gjennom kompleksbinding til antitrombin og hemmer blodets koagulasjon. Halveringstid 4-7 timer. (Ref.: Felleskatalogen s.805). 11
Metalyse etterfølges ofte av PCI (perkutan coronar intervensjon) eller blokking som er gullstandard og definitiv behandling for et varig resultat. Noen blir også transportert direkte til PCI på Ullevål universitetssykehus eller Feiringklinikken uten å være innom lokalt sykehus. Men noen ganger er det tilstrekkelig med kun metalyse. Tidsfaktoren er av stor betydning og eksempelvis har Oslotjenesten kort vei til PCI og gir som regel ikke metalyse. De slipper også bivirkninger og komplikasjoner relatert til metalysebehandling. 4.0 SAMBAND Til slutt vil vi nevne en faktor som også er av betydning for tidsforbruk og ressursutnyttelse, nemlig opprettelse av AMK-sentralene. AMK betyr Akutt Medisinsk Kommunikasjonssentral. De spiller en viktig rolle i kommunikasjonen med fagpersonellet og det er til en hver tid anestesilege på vakt som kan konsulteres. De har også en viktig funksjon, nemlig finne pasienten rent geografisk ved å posisjonsbestemme og legge posisjonen i kartverket i bilen ved hjelp av GPS (Global Positioning System), som er satelittbasert, og å rettlede pårørende til vi ankommer. En annen viktig funksjon er å styre ønskede ressurser til stedet, eksempelvis ambulanse med høyere kompetanse eller luftambulanse ved behov. Dessuten skal de sørge for en tilfredsstillende beredskap i de enkelte opptaksområder ved at ressurser flåtestyres ut fra den aktuelle oppdragsmengden. Dette forutsetter et sambandssystem som fungerer og vi ser nå begynnelsen på overgang til digitalt sambandsnett. I tillegg brukes mobilnettet som backupsystem. 5.0 AVSLUTNING Som vi ser har ambulansetjenesten utviklet seg fra å være en ren teknisk transporttjeneste til et avansert akuttmedisinsk tjenestetilbud med ambulansepersonellet som autorisert helsepersonell i løpet av relativt kort tid. Vi som har vært ansatt i så lang tid har uten tvil vært vitne til en utvikling i disse årene som vi ikke ville trodd var mulig. Særlig har utviklingen gått raskt etter 1999, og det må også nevnes at enkelte utøvere har unnlatt å ta ut delegeringer og sertifiseringer simpelthen fordi de ikke har ønsket eller klart å oppdatere seg. Men de aller fleste har tatt alle utfordringene på strak arm og bidratt til å heve nivået innenfor denne spesielle delen av helsetjenesten. Stadige krav om innsparinger og sentralisering av spesialistfunksjoner har medført at ambulansetjenesten er tillagt stadig større ansvar og behandlingen er blitt mer avansert, blant annet har vi sett at prosedyrer som før var sykehusbasert nå utføres ute hos pasienten og under transport. Det gjelder særlig på medikamentsiden og diagnostiseringen ved hjelp av overføring av prehospitalt EKG. I de siste årene er også legevakten omorganisert, og det er sjelden legen reiser ut til pasienten. Det har igjen medført at ambulansepersonellet er de første som møter pasienten, og når det gjelder den akutte infarktpasienten blir de aller fleste tatt hånd om uten at de har vært i kontakt med lege før de når sykehuset. I tillegg går transporten ofte direkte til et sykehus der det kan utføres akutt PCI uten å ha vært innom en annen institusjon med eller uten forutgående Metalyse. 12
For å kvalitetssikre en slik tjeneste har utdannelsen kommet inn i standardiserte former i den videregående skolen med påfølgende læretid med høyskoleutdannelse som Nasjonal Paramedic eller sykepleier med tilleggsutdannelse på øverste nivå. I tillegg kommer alle spesialkurs som PHTLS, AMLS, AHLR, kjørekurs, medikamentkurs, metalysekurs, redningsteknisk kurs, brannvern og så videre. Det er også krav til fornyelse av alle sertifiseringer/delegeringer i løpet av et angitt tidsrom, og Sykehuset Innlandet har fått en egen undervisningsavdeling som skal ivareta dette. Utstyret har også utviklet seg til å bli stadig mer avansert og det er også en utfordring å holde seg oppdatert innen dette feltet. Vi ser nok også konturene av en differensiering av ansvarsforhold og delegeringer innefor nivå 1,2 og3. Men de fleste kunne nok ikke lengre tenke seg en hverdag uten det medisinsktekniske utstyret, medikamenter, sambandsutstyr og kartverk og elektroniske logger. Når det gjelder den akutte infarktpasienten har summen av utviklingen bidratt til tidsgevinst som er av største betydning for pasientens prognose både i akuttfasen og senere i forløpet. Poenget er jo å forhindre irreversible skader. Konklusjonen må bli at pasienten har en mye bedre prognose både i akuttfasen og ikke minst på lang sikt ved at mye av den tidligere sykehusbaserte behandlingen nå utføres av ambulansepersonellet prehospitalt. Med den nye behandlingsprotokollen med prehospital EKG/Metalyse, gir man nå en aktiv behandling i forhold til årsaken til et hjerteinfarkt, ikke bare smertelindring som tidligere. I tillegg blir pasienten transportert direkte til adekvat behandlingssted uten forsinkelse hos primærlege, i mottak eller på sykehus uten relevant kompetanse. Og pasienten har ved riktig medisinering og korrekt behandling en mindre traumatisk opplevelse av prehospital behandling og transport. Selv om de fleste av oss som til daglig jobber med akuttmedisin føler at det har blitt mye mer utfordrende og interessant å jobbe er det selvfølgelig pasienten som er i fokus. Både samfunnsøkonomisk og når det gjelder pasientens livskvalitet og dermed også de pårørende er det den store forbedringen i antall liggedøgn og komplikasjoner på kort og lang sikt som er den store gevinsten. Og det er jo det som er målet med all forskning og utvikling innen helsevesenet; at det skal være til pasientens beste. 13
6.0 LITTERATURLISTE Utrykningskjøring og behandling av pasienter, Jan Bråthe, nov 1979 Akuttmedisin og transport av syke og skadede, Jens Moe 1983 Redd liv, Egil Sivertsen, Andreas Skulberg og Gunnar Støren, 1994 Menneskekroppen, Fysiologi og anatomi, Olav Sand, Øystein V. Sjaastad, Egil Sand og Jan G. Bjålie. 2006 Felleskatalogen 2006 Medisinsk Operativ Manual, versjon 5/2004 Internett, Wikipeida 14