Injeksjoner ved muskel-skjelett lidelser Satya Sharma Spesialisti allmenn og samfunnsmedisin MSc. Orthopaedic medicine (London) Stipendiat, IGS, UIB Bergen Muskel skjelett klinikk www.bmsklinikken.no Hva blir forelest? Preparater/utstyr Virkningsmekanisme Indikasjoner/kontraindikasjoner Bivirkninger Dosering Teknikker Demonstrasjon av injeksjonsteknikker Noen slides er kopiert fra ref. gruppens nettside, https://legeforeningen.no/fagmed/norsk forening forallmennmedisin/referansegrupper/.. skrevet av Trond Iversen Grunnleggende prinsipper Må vite om kortison injeksjon er den beste løsning i en gitt situasjon Har du vurdert andre alternativer som fysioterapi (tverr massasje, tøyning og trening/eksentrisk trening etc.) Dersom valget faller på kortison injeksjon, hva er formålet? Formål med kortison injeksjon Lindre smerter (akutt bursitt, artritt, kapsulitt) tendinopati(?) Gjenopprette funksjonstap Løse akutte problemer Utstyr Nål av forskjellige størrelse: 1,8 cm rosa ( passer for finger og tå ledd), 2,5 cm blå passer for fleste overfladiske tendinopatier, 4 cm grå (ekstra tynn) og 4 cm grønn nål passer for dypere strukturer som bursae, seneskjede og intraartikulære injeksjoner 6 cm blå nål og 8 cm grønn og 12 cm grønnnål passer for injeksjoner omkring hofte region 1
Utstyr Sprøyte: 1ml passer for infiltrasjoner ved senefeste og små ledd som fingre, tær, acromioclavikulærledd, 3ml og 5ml passer for injeksjoner I bursae/seneskjeder/peritennon( akillessene), 10 ml og 20 ml passer for aspirasjon Utstyr Desinfeksjon 5mg/ml klorhexidin med spirit oppløsning Sterile tuffere Alkohol (70%) swabs Xylokain 10mg/ml eller 20 mg/ml uten adrenalin Lederspan 20mg/ml, Kenacort 40mg/ml og ampullae på 10mg/ml,Celeston chronodose, 6mg/ml, Glukokortikosteroider Virkningsmekanisme Den anti inflammatoriske effekten av steroider (den glukokortikoide effekten) er formidlet via en reduksjon i prostaglandinsyntesen. Glukokortikosteroider virker intracellulært og binder seg til spesifikke reseptorproteiner i cellekjernen Glukokortikosteroider Virkningsmekanisme Dette steroid reseptor komplekset påvirker transkripsjonen av gener, og hemmer dannelsen av enzymet cyklo oksygenase 2 (COX 2) som er ansvarlig for dannelsen av de prostaglandiner involvert i inflammasjonsprosessen. Virkningsmekanisme Undertrykker den immunologiske responsen til lymfocytter, reduserer ødemdannelsen i inflammatorisk vev og stimulerer til produksjon av den anti inflammatoriske mediatoren lipocortin. Er tungt oppløselig, absorberes langsomt over i den systemiske sirkulasjonen for metabolisering og har derfor lang lokal virketid (sannsynligvis opp til to uker). Kan ha en direkte effekt på smerter via en påvirkning av smertemediatoren substans P. Antiinflammatorisk effekt Hydrokortison (kortisol) har antiinflammatorisk effekt = 1 i dose 20mg 2
Bivirkninger Flushing, varmefølelse i ansiktet Allergiske reaksjoner Økning i blodsukkernivået hos diabetikere Subkutan fettatrofi og depigmentering av huden Menstruasjonsforstyrrelser Seneruptur Steroidartropati Se også www.bmsklinikken.no >pasient informasjon Indikasjoner for steroid injeksjon Ledd: kapsulitt/artritt ( RA, krystall indusert), traumatisk artritt/kapsulitt (forverring av en artrotisk ledd etter overbelastning) Bursitt Tendinitt (tendinopati?), tenosynovitt/tenovaginitt, aldri i senen Ligamentskade Indikasjoner Andre: plantar fascitt, Mortons metatarsalgi, triggerfinger. Nerveentrapment: nervus ulnaris, nervus suprascapularis, karpal tunnel syndrom Sakral epidural steroid injeksjon Relative Kontraindikasjoner Antikoagulasjonsbehandling ( INR vil gå opp hos marevaniserte pasienter) Blødningsforstyrrelse Ustabil blodsukker hos diabetikere Pasienter som bruker immunosuppressiva Hemartros Leddprotese Absolutte Kontraindikasjoner Infeksjon Systemisk eller lokal infeksjon Leddinfeksjon Dårlig motivert pasient Barn (?) Injeksjonsteknikk Riktig størrelse på nål Rask innstikk, informer pasienten Strekk huden godt ut, noen klemmer isteden Alltid «no touch» teknikk, ta ikke på stedet du vil stikke etter vask Vask 2 3 ganger med klorhexidin 5mg/ml med spirit 3
Injeksjonsteknikk Infiltrasjonsteknikk Injeksjon gis vifteform i bursae f. eks. i subacromiale bursa Ved senefestet, gis injeksjon sylinderformet, man prøver for eks. å nå hver hjørne av en kube Injeksjon gis ved tenoperiostfeste med «pepper» teknikk Vanligvis stor motstand og brukes derfor vanligvis 1 ml sprøyte Overekstremitet skulder Intraartikulær injeksjon i skulderledd Indikasjon: kapsulitt/frossen skulder: kapsulært mønster 5 ml sprøyte, 4 cm grønn nål 1,5 2 ml Celeston eller 20 mg Kenacort eller 20 mg Lederspan; 2 3 ml xylokain Bakre tilgang, settes som bolus ved benkontakt Serie injeksjoner med interval 1, 1 ½, 2, 3 og 4 uker, vanligvis 4 6 injeksjoner Skulder bursitt Bursitt subdeltoideus: Indikasjon: akutt eller kronisk bursitt 5 ml sprøyte, 4 cm grønn nål 1,5 2 ml Celeston eller 20 mg Kenacort eller 20 mg Lederspan; 2 3 ml xylokain Lateral tilgang eller bakre tilgang eller fremre tilgang Settes i vifteform, infiltrasjonsteknikk Ved akutt bursitt, kontroll etter 3 dager, ved kronisk etter 2 uker. Ny injeksjon ved behov. Bursitt subdeltoideus sin. Bursitt subdeltoideus sin. 4
Bursitt subdeltoideus Tapping av bursa under ultralydveiledning hos en annen pasient Acromio claviculær ledd Intraartikulær inj. i A C ledd: Indikasjon: traumatisk kapsulitt dvs. overbelastning av en artrotisk ledd eller overstrekk av leddbånd i forbindelse med fall på skulder evt. med utstrakt hånd eller under trening med benk press 1 ml sprøyte, 2,5 cm blå nål 10 mg kenacort/1/2ml celeston eller 10mg Lederspan Lokalanestesi over leddet, deretter direkte i leddet som bolus de siste dråpene settes over leddet i overfladiske leddbånd. Kontroll om 2 uker og evt. gjentagelse av injeksjon Injeksjon A Cledd Merk ca 60 graders vinkel med horisontal Tendinitt/tendinopatier Gjelder supraspinatus, infraspinatus og subscapularis: Indikasjon: tendinitt/tendinopati 1 ml sprøyte, 2,5 cm blå nål, 10 mg kenacort eller ¾ 1 ml Celeston eller ½ ml Lederspan Infiltrasjonsteknikk som å injisere hver hjørne av en kube. Kontroll om 2 uker, evt. ny injeksjon Instruer i eksentrisk trening. Albue tennis albu Infiltrasjon ved felles ekstensor feste: Indikasjon: forverring av tennis albu som påvirker livskvalitet Settes litt xylokain i huden og over lat. epikondylen 1 ml sprøyte, 2,5 cm blå nål, 10 mg kenacort eller ¾ 1 ml Celeston eller ½ ml Lederspan Infiltrasjonsteknikk som å injisere hver hjørne av en kube. Kontroll om 2 uker, evt. ny injeksjon Instrueres i eksentrisk trening. 5
Albue golferalbu Indikasjon: forverring av smerter på medial epikondylen som påvirker livskvalitet Settes litt xylokain i huden og over medial epikondylen 1 ml sprøyte, 2,5 cm blå nål, 10 mg kenacort eller ¾ 1 ml Celeston eller ½ ml Lederspan Infiltrasjonsteknikk som å injisere hver hjørne av en kube. Kontroll om 2 uker, evt. ny injeksjon Instrueres i eksentrisk trening. Ulnaris nevritt Indikasjon: smerter/nummenhet/presthesier medialt i underarmen ned til 1 ½ mediale fingre. Rot symptomer fra Cervical columna utelukkes. 2 3 ml sprøyte, 2,5 cm blå nål Løft huden og før nålen inn til over nerven Spray løsningen over nerven Kontroll om 2 uker, evt. gjentagelse av injeksjonen Albuledd Intraartikulær injeksjon: Indikasjon: 1) økte smerter og hevelse i et artrotisk ledd. 2) Kapsulært mønster i albuleddet etter traume med negativ radiologi Blå nål 2,5 cm evt. 4 cm grå nål, 1,5 2 ml Celeston eller 20 mg Kenacort eller 20 mg Lederspan; 2 ml xylokain Innstikk fra baksiden. Kontroll etter 2 uker. 1 2 injeksjoner pleier å være nok Håndledd: Carpal tunnell syndrom Indikasjoner: Nummenhet, parestesier i 2 ½ radiale fingre. Positiv Tinels tegn/phalens tegn. Blå nål 2,5 cm 1,5 2 ml Celeston eller 20 mg Kenacort eller 20 mg Lederspan; uten xylokain Innstikk radial for nervus medianus mellom Fleksor pollicis longus og Palmaris longus fra proksimale hudfolden og føres skrå inn i tunnellen. Kontroll om 2 uker med evt. gjentagelse 1. CMC ledd Indikasjon: Forverring av artrose ved 1. cmc ledd. Smerter ved isometrisk ekstensjon og passiv adduksjon og ekstensjon. Trykkøm dorsalt og volart over leddet. Blå nål 2,5 cm evt. 4 cm grå nål, 1 ml Celeston eller 10 mg Kenacort eller 10 mg Lederspan; 1 ml xylokain Innstikk fra dorsal siden intraartikulært mens tommelen settes i traksjon; pasienter holder igjen. Injeksjon med bolus. Kontroll om 2 uker med evt. gjentagelse Hofte: Trokanter bursitt Indikasjon: Smerter over trokanter ved passiv utadrotasjon, isometrisk abduksjon og trykkømhet over trokanter. Obs: husk å sammenligne trykkømhet på begge sider 5 ml sprøyte, 5 6 cm grønn nål 1,5 2 ml Celeston eller 20 mg Kenacort eller 20 mg Lederspan; 2 3 ml xylokain Innstikk direkte over det mest ømme punktet som oftest i midten av trokanter men noen ganger i bakre kant Kontroll etter 2 uker, evt. Gjentagelse. 6