VIROLOGISK/SEROLOGISK RINGTEST (VSR) 1/2013

Laboratoriets nummer i denne ringtesten VIROLOGISK/SEROLOGISK RINGTEST (VSR) 1/2013 RESULTATER OG KOMMENTARER ISBN: Saksnummer: SMVI Januar 2014 1

2

RINGTESTENS INNHOLD HIV-analyser Problemstilling Avklare om det foreligger HIV-Infeksjon og bestemme mest sannsynlige smittetidspunkt, ved hjelp av analyse av tre prøver som er tatt med flere års mellomrom. Oppfølging av HIV-positive pasienter som det er vanskelig for primærlegen å få kontakt med. Materiale Tre serumprøver fra samme pasient, VSR 2013-1 (tatt i 2013), VSR 2013-2 (tatt i 2000) og VSR 2013-3 (tatt i 1995). Influensa-analyser Problemstilling Ti simulerte luftveisprøver fra personer som er mistenkt for å ha influensa-infeksjon skal analyseres på innhold av Influensavirus-RNA. Materiale De 10 prøvene, VSR 2013-4 tom. VSR 2013-13, sendes som vakuumtørket RNA. Materialet skal rekonstitueres i 50 µl medfølgende nukleasefritt vann før analyse. Hanne Nøkleby Inger Sofie Samdal Vik Ingeborg Aaberge Susanne Dudman Gunnar Hoddevik Folkehelseinstituttets sentralbord, tlf: 21 07 70 00 3

4

VIROLOGISK/SEROLOGISK RINGTEST (VSR) 1/2013 HIV-analyser Regine Barlinn, Gunnar Hoddevik Avdeling for virologi Nasjonalt folkehelseinstitutt 5

Tre serumprøver, VSR 2013-1, -2 og -3. Materiale og kliniske opplysninger: Prøvene er fra samme person tatt med flere års mellomrom: VSR 2013-1 er tatt i 2013 VSR 2013-2 er tatt i 2000 VSR 2013-3 er tatt i 1995 Personen er norsk statsborger og har i lange perioder, ofte over flere år, arbeidet utenlands. Prøvene er tatt og sendt inn til laboratoriet av personens fastlege. Laboratoriet har praktisert å oppbevare rester av prøvematerialer i lang tid. I remissene er det opplyst at personen har vært bekymret for HIV-smitte. I periodene mellom prøvene har personen ikke svart på henvendelse fra fastlegen. Personen ble pensjonist i 2008 og har de siste årene isolert seg med lite sosial omgang. Når han oppsøker fastlegen i 2013, viser det seg at hans helsetilstand spesielt i løpet av det siste året, har blitt svært dårlig. Han har gått kraftig ned i vekt, er avkreftet og kan knapt stå ved egen hjelp og kommer til legekontoret i rullestol. Ønsket undersøkelse og kommentarer: Analyser prøvene med laboratoriets analyser som ansees som relevante for HIV-infeksjon. Kommenter spesielt angående mulig smittetidspunkt og meldingsrutiner og ansvar for oppfølging som eventuelt er aktuelt i dette tilfellet. Resultat av analyser utført før utsendelsen: Prøve nr. HIV Ag/Ab Architect, Oslo Universitetssykehus Ullevål S/CO Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag, FHI Negativ: < 0,088 Positiv: > 0,127 Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, FHI Positiv: >0,145 Negativ: <0,105 MP Diagnostics HIV Blot 2.2, FHI VSR 2013-1 95,02 reaktiv 0,048 negativ 3,430 reaktiv HIV-1 inkonklusiv VSR 2013-2 8,5 reaktiv 0,213 reaktiv 3,029 reaktiv HIV-1 inkonklusiv HIV RNA PCR, FHI Ikke påvist Påvist VSR 2013-3 Negativ 0,041 negativ 0,045 negativ 6

Vurdering av problemstilling og prøvenes innhold: I tillegg til den sammenlignende laboratorieprøvingen for laboratorier som bruker samme test, ønsket vi denne gangen å gjenskape en sykehistorie fra virkeligheten: En person som på grunn av sin livsstil selv er klar over at det er risiko for HIV-smitte. Den aktuelle personen oppsøker helsevesenet sjelden. Personen får i en tidlig prøve bekreftet at hun/han er sannsynlig fri for HIV-smitte. I en senere prøve påvises sannsynlig HIV-infeksjon i akutt eller subakutt fase med sannsynlig høy viruskonsentrasjon i blod med tilsvarende høy fare for videre smitte til andre. Primærlegen som mottar analyseresultatene og som har ansvaret for oppfølging, får ikke kontakt med pasienten. Primærlegen tar kontakt med laboratoriet for å høre om det kan finnes prøver på pasienten fra andre rekvirenter som kan bekrefte resultatet. Slike finnes ikke, og primærlegen er usikker på hva han skal gjøre videre. Laboratoriet opplyser at han må informere kommunens smittevernansvarlige lege. I en senere prøve fra pasienten tyder analyseresultatene på utvikling av AIDS. I Norge lar det seg knapt gjøre å skaffe tilstrekkelig prøvevolum av ekte vare for å gjennomføre en ringtest som dekker de to situasjonene som er beskrevet her, henholdsvis i 2000 (HIV-infeksjon i akutt/subakutt fase) og 2013 (HIV-infeksjon i AIDS-fase). Da prøver vi etter beste evne å komme så nær som råd det en kan forvente i virkeligheten. Dette er ofte utfordrende og en treffer ikke alltid målet helt presist. Likevel mener vi at denne fremgangsmåten brukt av og til, må være akseptabel. Når en ser på analyseresultatene før utsendelsen og de resultatene laboratoriene rapporterer, kunne vi ha truffet bedre med komponeringen av prøven som skulle illustrere sen AIDS-fase ved at immunsvikten i dette stadium som regel fører til at både virus og HIV-Ag ofte er til stede i blod. I akuttfasen tar det 1-3 måneder før antistoffene har utviklet høy nok bindingsstyrke til at de reagerer godt med alle relevante bånd i Western Blot. Virusantigenene i WB er delvis denaturert på grunn av behandling med detergent under fremstillingen av testen. I sen AIDS-fase hvor antistoffproduksjonen er nedsatt, vil en også kunne se svakere reaksjon mot visse bånd i WB. Etter vår erfaring reduseres reaksjonen først mot de bånd som utvikles sist i det akutte forløpet. Resultatet med inkonklusivt immunblot for akuttfaseserumet (VSR 2013-2) og AIDS-faseserumet (VSR 2013-1), synes vi passet rimelig godt med det vi har sett hos aktuelle pasienter. I analysen utført før utsendelsen med Bio-Rad Genscreen som kun påviser anti-hiv, synes antistoffnivået å være tilnærmet det samme i VSR 2013-1 og -2, men her må en huske at på et visst nivå når alle EIA-tester sin maksimale verdi og den analytiske følsomheten for denne testen er meget høy. Anti-HIV-titeret i VSR 2013-2 (akuttfasen) var med hensikt valgt å ligge vesentlig lavere enn i VSR 2013-1 (AIDS-fasen). 7

Oppsummering og kommentarer til laboratorienes rapporter: Det er godt samsvar mellom resultatene for de laboratoriene som har brukt samme test, spesielt når en sammenligner de som har brukt samme lotnummer. I det hele er det for analyser hvor laboratoriene kan sammenligne seg med hverandre, ingen laboratorier som har fått resultater som har ført til feilslutning eller gal konklusjon. Vi tolker dette slik at HIV-diagnostikken i Norge er god. Dette er betryggende. I tabell 1 (Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo) er det en forskjell i analyseverdi på 2x mellom laboratorium 14 og 22 som da også viser høyeste og laveste resultat med denne testen. De har brukt ulike lotnummer, som heller ikke er benyttet av noen av de andre laboratoriene. Ingen kan si om denne forskjellen skyldes reagensene eller lokale forhold på laboratoriet, men de to laboratoriene bør være oppmerksomme på forholdet. Tilsvarende forskjeller ser en i tabell 15 med samme test, men med analyseresultater som generelt er lavere, som forventet. De fleste laboratoriene følger anbefalingen om å repetere primært reaktive resultater i duplikat. Laboratorium 16 er alene om å bruke INSTI HIV-1/HIV-2 antistofftest. Resultatet er negativt i tabell 6 (prøve fra AIDS-fasen) men reaktivt i tabell 20 (prøve fra akutt-fasen) som er uventet siden antistofftiteret er lavere i akuttfase-prøven. Det er åpenbart, men det understrekes at man ut fra dette ikke kan si noe om testens følsomhet eller spesifisitet. Vi går ut fra at laboratorium 16 har en solid dokumentasjon fra leverandøren om dette siden de har valgt å bruke testen. 5 laboratorier utfører WB: nummer 5, 10, 13, 22 og 24. Av kommentarene går det frem at alle utnytter poenget med testens båndmønster sammen med de andre analyseresultater, til å lokalisere sannsynlig smittetidspunkt til tidsrommet kort tid før prøve VSR 2013-2 er tatt. Laboratorium 10 er noe mer forsiktig i sin konklusjon, men resultatet i WB er i prinsipp likt for alle laboratoriene. Vi vurderer kommentarene fra stort sett alle laboratoriene som ikke selv utfører WB, HIV- Ag-analyse eller HIV-PCR som faglig korrekte. Laboratorium 9 kommenterer på prøve VSR 2013-2 at pasienten er blitt smittet i løpet av de siste 5 år uten at denne tidsrammen er nærmere begrunnet Laboratorium 14 kommenterer som det eneste, at de antar at prøvene fra henholdsvis 1995 og 2000 først ble analysert sammen med prøven fra 2013. Vi beklager hvis vi har uttrykt oss uklart her. Resonnementet for øvrig i kommentaren til laboratoriet, ansees som korrekt. Laboratorium 8 resonnerer godt i sin kommentar og gjør oppmerksom på, som også laboratorium 14, at også AIDS-sykdom i seg selv skal meldes MSIS som gruppe A-sykdom; et viktig poeng. Laboratorium 22 konkluderer korrekt, men sier i kommentaren til VSR 2013-2 (akuttfasen) at det ikke påvises spesifikke antistoffer i prøven. Det må være en feilskrift. Kun laboratorium 6 har kommentert at legen ikke fikk kontakt med pasienten. Det er ikke ofte dette forekommer, men da må legen straks meldes fra til kommunens smittevernansvarlige lege. Det er lovbestemt at alle kommuner skal ha en smittevernansvarlig lege tilgjengelig. Dette er ikke minst viktig i infeksjonens akutte fase hvor smitterisikoen er spesielt høy. 8

Analyseresultater: Serum VSR 2013-1: Prøve tatt i 2013 hvor pasienten er i AIDS-fase Tabell 1. Serum VSR 2013-1. Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Resultat repetert analyse 1 22468LI00 105,11 s/co positiv 105 og 107 2 26811LI00 97,78 s/co reaktiv 99,26 og 100,87 4 Ikke oppgitt 91,58 s/co reaktiv 93,68 6 25291LI00 90,39 s/co reaktiv 86,80 og 86,30 7 23509LI00 107,13/1,0 reaktiv 104,56/1,0 og 104,36/1,0 8 24435LI00 109,50 s/co reaktiv 116,91 og 109,81 9 23509LI00 99,44 s/co positiv 94,96 og 103,26 10 23509LI00 107,02 positiv 106,25 11 25289LI00 98,10 s/co 96,53 og 100,83 12 23507LI00 96,88 s/co reaktiv 95,52 og 100,02 13 21038LI00 96,41 reaktiv 14 24433LI00 130,06 reaktiv 129,23 og 122,50 15 23232LI00 107,30 s/co positiv 103,70 16 24435LI00 108,85 s/co (reaktiv > 1,2) 120,78 og 128,49 18 23232LI00 113,30 s/co 111,64 19 23507LI00 107,26 s/co reaktiv 107,72 og 106,75 20 25289LI00 108,2 s/co (co:0,8) 108,51 og 105,55 reaktiv 21 25291LI00 105,88 s/co 101,25 og 104,95 22 26813LI00 70 s/co moderat til sterk 68 og 77 reaktiv 24 22468LI00 123,11 s/co påvist 124,02 og 119,81 25 25289LI00 92,47 reaktiv 99,61 og 100,62 Tabell 2. Serum VSR 2013-1. Unicel, DX1800, Access, HIV Combo Resultat repetert analyse 3 396222 28197 % av grenseverdi 29526 % av grenseverdi reaktiv Tabell 3. Serum VSR 2013-1. Siemens Advia Centaur CHIV 23 034 >12.000 reaktiv Tabell 4. Serum VSR 2013-1. Determine antistoff 9 Ikke oppgitt Positiv 12 42802K100 Reaktiv 9

Tabell 5. Serum VSR 2013-1. Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv 5 2K0095 3,320 reaktiv Tabell 6. Serum VSR 2013-1. INSTI HIV-1/HIV-2 antistofftest Resultat repetert analyse 16 B2K165 Negativ Negativ Tabell 7. Serum VSR 2013-1. MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB 5 AE2028 Inkonklusiv 10 AE2028 Inkonklusiv CP24: +/- CP39: negativ CP55: negativ G41: positiv G120: positiv G160: positiv PP31: negativ PP51: negativ PP66: negativ HIV2: negativ SKTR: positiv 13 AE3008 3 HIV-spesifikke bånd tilstede (gp 41, gp 120 og gp 160) 22 AE2028 Inkonklusiv 24 AE2009 HIV2- P17- P24+/- P51/55- P31- P66- Gp 41 +/- Gp 120 2+ Gp 160 3+ Tabell 8. Serum VSR 2013-1. BioMerieux, Vidas HIV Ag P24 18 1001553110 Negativ 10

Tabell 9. Serum VSR 2013-1. Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag 5 2J0046 0,038 negativ Tabell 10. Serum VSR 2013-1. Bio-Rad, HIV Antigentest med nøytralisasjon 22 2J0046 Negativ Tabell 11. Serum VSR 2013-1. Innotest HIV Antigen-test m/ab 24 228032 OD: 0,011 C.O:0,064 P24Ag ikke påvist Tabell 12. Serum VSR 2013-1. In house RT-HIV-PCR 5 Negativ 11

Tabell 13. Serum VSR 2013-1. Oppsummering av analyseresultater fra tabellene 1-12. Tabell 13 fortsetter i tabell 14 hvor også kommentarene til resultatene er ført. Tab. 1 2 3 4 5 6 7 8 Lab Determine nr. antistoff Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Unicel, DX1800, Access, HIV Combo Siemens Advia Centaur CHIV Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv INSTI HIV-1/HIV- 2 antistofftest, hurtigtest MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB 1 105,11 s/co 2 97,78 s/co 3 28197 % av grenseverdi 4 91,58 s/co 5 3,320 reaktiv Inkonklusiv 6 90,39 s/co 7 107,13/1,0 8 109,50 s/co 9 99,44 s/co Positiv 10 107,02 Inkonklusiv CP24: +/- CP39: negativ CP55: negativ G41: positiv G120: positiv G160: positiv PP31: negativ PP51: negativ PP66: negativ HIV2: negativ SKTR: positiv 11 98,10 s/co 12 96,88 s/co Reaktiv 13 96,41 3 HIV-spesif. bånd til stede (gp 41, gp 120 og gp 160) 14 130,06 15 107,30 s/co 16 108,85 s/co (reaktiv > 1,2) Negativ BioMerieux Vidas HIV Ag P24 18 113,30 s/co Negativ 19 107,26 s/co 20 108,2 s/co co:0,8 21 105,88 s/co 22 70 s/co Inkonklusiv 23 >12.000 24 123,11 s/co HIV2- P17- P24+/- P51/55- P31- P66- Gp 41 +/- Gp 120 2+ Gp 160 3+ 25 92,47 12

Tabell 14. Serum VSR 2013-1. Oppsummering av resultater og tilhørende kommentarer. Tab. 9 10 11 12 Kommentarer Lab nr. Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag Bio-Rad, HIV Antigentest med nøytralisasjon Innotest HIV Antigen-test m/ab In house RT-HIV- PCR 1 Pos i screening. Videresendes for videre testing på Western Blot + PCR. Kontrollprøve anbefales for å utelukke prøveforbytting. Ansvarlig mikrobiolog ringer rekvirent for å snakke om pasient og smittefarlighet. Hvis Western Blot er positiv, meldes MSIS. 2 (Reaktiv primærtest. Prøven sendes til referanselaboratorium til konfirmasjonstesting (Westernblot).) Endelig svar til rekvirenten med konklusjon utsettes til resultat fra ref. lab foreligger. * (se også kommentar nedenfor!) * Kommentar: Det er mistanke om aktuell HIV- smitte med smittetidspunkt en gang mellom 1995 og 2000. (Man regner med at konfirmasjonstesting på referanselaboratorium bekrefter at det foreligger aktuell HIV-smitte). Ved bekreftet konfirmert positiv HIV-test blir primærrekvirenten kontaktet via telefon samme dag for informasjon, veiledning i videre fremgangsmåte (oppfølging, flere relevante undersøkelser, henvisning til infeksjonsmedisin og diskusjon smitteoppsporing, testing av nærkontakter etc). Referanselaboratorium som utfører konfirmasjonstesting ville da legge ved MSIS-meldeskjema (anonymisert og nummerert) som videresendes til primærrekvirent. 3 Pasienten hadde negativ HIV test i 1995, men serokonvertert i 2000. Smittetidspunkt sannsynlig et sted mellom disse tidspunkt. Sendes referanselab for bekreftelse/tilleggstester. NOMINATIV MELDEPLIKTIG. Meldeskjema sendes MSIS m/kopi til kommunelege. Bør henvises infeksjonsmedisiner for videre oppfølging. Ny prøve ikke nødvendig for å bekrefte diagnosen. 4 Reaktiv 5 0,038 negativ Negativ Bekrefter HIV-1 pos fra prøve tatt i 2000. Viser til svar fra denne prøven. 6 Reaktiv i primærtest. Prøven er sendt til referanselaboratorium for videre undersøkelse. Endelig svar sendes direkte fra referanselaboratorium til rekvirent. Ny prøve kreves for å utelukke prøveforveksling / bekrefte primærresultat. (Vi ringer rekvirent, informerer om resultat og anbefaler tiltak mtp smittevern/oppfølging og ny prøve. Siden vi har prøven fra 2000 ligger smittetidspunktet sannsynligvis noe før prøven ble tatt, men vi har ikke WB resultat og ville i virkeligheten overlate denne type kommentering til ref. lab. Vi informerer pasientens lege om evt. smittespredning må utredes smittevernlegen i kommunen må informeres. Anonymt meldepliktig, gjøres fra ref. lab.) 13

Tab. 9 10 11 12 Kommentarer 7 Kjent HIV reaktiv pasient i 2000. Svaret fra referanselaboratorium er ukjent for oss. Titerstigning taler for aktuell HIV infeksjon. Usikker tidligere meldt MSIS derfor melding nå. 8 Dersom prøve VSR 2013-2 ble bekreftet positiv, ville denne prøven blitt besvart som Positiv Kjent fra tidligere. Med bakgrunn i de kliniske opplysninger må man mistenke AIDS. Dersom prøve VSR 2013-2 ble besvart som mulig uspesifikk reaksjon og oppfølgingsprøve ikke ble mottatt, ville denne prøven blitt behandlet som beskrevet under (se kommentar på prøve VSR 2013-2). 9 Konfirmasjonstesten er utført tidligere med positivt resultat. Kliniske opplysninger taler for at pasienten har utviklet AIDS og må behandles av spesialist i infeksjonsmedisin/ evt. innlegges i sykehus 10 Inkonklusiv WB etter våre kriterier, men 3 bånd til stede mot envelope, hvilket er positivt ifølge WHOs kriterier. Mønster på bånd kan indisere utvikling av AIDS. 11 Funnet burde vært kjent og nå trengs bare kvantitering og res best. Evt prøve for å utelukke prøveforbytting. Behandlende lege har ansvar for oppfølging og henvisning til inf med. 12 Funnet antas kjent så sant det er samme rekvirent/fastlege. Aktuell analyse er HIV kvantitering og resistensbestemmelse. Evt. ny prøve for å utelukke prøveforbytting. Rekvirenten/behandlende lege har ansvar for oppfølging av pasienten og henvisning til infeksjonsmedisiner. 13 Reaktiv screeningtest, undersøkes videre. 3 HIV-spesifikke bånd til stede. Resultatet forenlig med aktuell HIVinfeksjon etter WHO-kriteriene for Western blot. 14 Reaktiv. Ut frå opplysningane verkar det som at prøvene kun har blitt lagra ved eit sentralt laboratorium, og at alle prøvene tekne i perioden 1995-2013 no blir analyserte for første gong. Med tanke på verifikasjon og meldingsrutiner, tek vi difor utgangspunkt i gjeldande rutiner mai 2013. Verifikasjon: Den siste prøva (VSR 2013-1) blir sendt referanselaboratorium for verifikasjon av vårt resultat. Rekvirent ringjast på dagen og informerast om screeningresultatet. Ber om ny verifikasjonsprøve for kontroll av prøveidentitet og resultat. Mogeleg smittetidspunkt: Resultatet av dei tre prøvene tyder på at smittetidspunktet ligg tidlegast 1-2 veker før prøvetakinga i 1995 og seinast 1-2 veker før prøvetakinga i 2000. Meldingsrutiner: - MSIS-melding gruppe B blir gjort frå laboratoriet når skriftleg verifikasjonssvar på prøve I (VSR 2013-1) føreligg frå referanselaboratorium. Nummerert meldingsskjema ligg ved svar frå referanselaboratorium. Vi fyller ut laboratoriedelen og sender denne til MSIS, Folkehelseinstituttet, og vidaresender resten av meldingsskjemaet til rekvirenten. - Ved utvikling av AIDS, må behandlande lege sende MSIS-melding som ved gruppe A. 14

Tab. 9 10 11 12 Kommentarer Ansvar for oppfølging: Rekvirerande lege har ansvar for å informere pasienten om blodprøveresultatet samt å passe på at pasienten får tilfredstillande oppfølging. Behandlingsansvarleg lege rekvirerer kontrollprøver. Mikrobiologisk laboratorium har ansvar for å gi råd om aktuelle analyser samt å utføre dei mikrobiologiske analysane som behandlande lege rekvirerer. 15 Både prøve 1 og 2 ville bli sendt til ref.lab. 16 HIV-antigen/antistofftest: Positiv. Kfr. prøveresultat VSR 2013-2. Anti-HIV dot-blot test (hurtigtest): Negativ (antistoff ikke påvist). Mulige årsaker til negativt prøveresultat for HIV antistofftest kan være langvarig bruk av antivirale medisiner eller dårlig antistoffrespons pga langtkommen infeksjon. 18 Viser til tidligere HIV-svar fra vårt laboratorium. Svaret fra referanselaboratoriet på den prøven er ukjent for oss. Aktuelt resultat utelukker prøveforbytting. Endelig konklusjon baseres på resultatene fra referanselaboratoriet. 19 Se tidligere svar og svar fra referanselaboratorium. Resultatet fra bekreftende laboratorium er ukjent for oss, men signifikant økning av tallverdien fra forrige undersøkelse sannsynliggjør aktuell HIV-infeksjon. Prøven er sendt referanselaboratorium. Det anbefales å henvise pasienten til infeksjonsmedisiner. 20 Prøven sendes referanse laboratorium for ny verifisering/vurdering. Endelig resultat etter sendes. Jfr prøve tatt i 2000, holdepunkter for aktiv HIV infeksjon siden da, men det kan ta mange år før pasienten får pre- AIDS/AIDS. Denne vurderingen er avhengig av bekreftet HIV diagnose 21 Sendes til WB. Ringer rekvirent og ber om ny prøve. Svares ut skriftlig når svar på WB foreligger. 22 Negativ Moderat til sterk reaktiv. Spesifikt antigen påvist i tidligere prøve sammenholdt med ufullstendig båndmønster i WesternBlot, kan gi mistanke om langt kommet immunsvikt. Ufullstendig båndmønster, men flere spesifikke HIV-1 bånd. HIV-1 Antigen er ikke påvist. Prøven er funnet negativ ved spesifikk HIV-1 antigenundersøkelse. Negativ antigentest utelukker ikke aktuell HIV-1 infeksjon, da det likevel kan være virus tilstede i lavere mengde enn det som kan detekteres med denne analysen, eller i form av antigenantistoff-kompleks. 23 Reaktiv. Sende prøve til ref.lab. Ikke nødvendig med ny prøve da dette er prøve nr. 2. 24 P24Ag ikke påvist Positiv screeningtest for HIV. Forrige prøve fra denne pasienten var i år 2000, det var da påvist p24-antigen og positivt western blot, forenlig med HIV-infeksjon. I dagens prøve er p24-antigen ikke påvist, og p24-båndet i western blot er svakere. Dette kan være forenlig med langtkommet HIV-infeksjon; AIDS. Konferer telefonsvar. 15

Tab. 9 10 11 12 Kommentarer 25 Reaktiv. Sendes referanselab sammen med prøve 2013-2. Melderutine: meldes anonymt til MSIS. Referanselab pleier å sende meldeskjema til rekvirenten og sende lab-delen av meldingen til MSIS. Ringer til rekvirenten og drøfter resultatene. Anbefaler henvisning til infeksjonsmedisinsk avdeling for videre us. og behandling. Smittetidspunkt mellom 1995 og 2000. Videre er det aktuelt å utføre kvantitering med PCR i de to prøvene, og resistensanalyse (referanselab). 16

Serum VSR 2013-2: Prøve tatt i 2000 hvor pasienten er i akutt/subakutt fase av HIVinfeksjon Tabell 15. Serum VSR 2013-2. Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Resultat repetert analyse 1 22468LI00 9,5 s/co positiv 9,5 og 9,6 2 26811LI00 10,71 s/co reaktiv 11,15 og 11,18 4 Ikke oppgitt 11,30 s/co reaktiv 10,97 6 25291LI00 9,00 s/co reaktiv 9,09 og 9,31 7 23509LI00 10,21/1,0 reaktiv 9,98/1,0 og 9,89/1,0 8 24435LI00 11,28 s/co reaktiv 11,23 og 11,53 9 23509LI00 10,28 s/co reaktiv 10,61 og 9,97 10 23509LI00 10,40 positiv 10,84 11 25289LI00 10,66 s/co 10,35 og 10,21 12 23507LI00 10,23 s/co reaktiv 9,54 og 9,76 13 21038LI00 10,84 reaktiv 14 24433LI00 13,08 reaktiv 12,72 og 12,30 15 23232LI00 11,61 s/co positive 11,40 16 24435LI00 11,74 s/co reaktiv >1,2 12,63 og 12,47 18 23232LI00 12,44 s/co reaktiv 11,20 19 23507LI00 10,34 s/co reaktiv 10,69 og 10,04 20 25289LI00 10,85 s/co co:0,8 reaktiv 10,54 og 10,39 21 25291LI00 10,77 s/co 10,17 og 10,61 22 26813LI00 8 s/co moderat reaktiv 8,5 og 8,3 24 22468LI00 12,34 s/co påvist 12,19 og 11,95 25 25289LI00 9,65 reaktiv 10,81 og 10,52 Tabell 16. Serum VSR 2013-2. Unicel, DX1800, Access, HIV Combo Resultat repetert analyse 3 396222 1141 % av grenseverdi 1274 % av grenseverdi reaktiv Tabell 17. Serum VSR 2013-2. Siemens Advia Centaur CHIV 23 034 >12.000 reaktiv Tabell 18. Serum VSR 2013-2. Determine antistoff 9 Ikke oppgitt Positiv 12 42802K100 Reaktiv Tabell 19. Serum VSR 2013-2. Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv 17

5 2K0095 3,232 reaktiv Tabell 20. Serum VSR 2013-2. INSTI HIV-1/HIV-2 antistofftest, hurtigtest Resultat repetert analyse 16 B2K165 Positiv Positiv Tabell 21. Serum VSR 2013-2. MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB 5 AE2028 Inkonklusiv 10 AE2028 Inkonklusiv CP24: positiv CP39: negativ CP55: negativ G41: negativ G120: positiv G160: positiv PP31: negativ PP51: negativ PP66: negativ HIV2: negativ SKTR: positiv 13 AE3008 4 HIV-spesifikke bånd tilstede (gp 41, gp 120, gp 160 og p24) 22 AE2028 Inkonklusiv 24 AE2009 Positiv HIV2- P17- P24 1+ P51/55- P31- P66- Gp 41 +/- Gp 120 2+ Gp 160 3+ Tabell 22. Serum VSR 2013-2. BioMerieux, Vidas HIV Ag P24 18 1001553110 Positiv Tabell 23. Serum VSR 2013-2. Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag 5 2J0046 0,213 positiv 18

Tabell 24. Serum VSR 2013-2. Bio-Rad, HIV Antigentest med nøytralisasjon 22 2J0046 Positiv Tabell 25. Serum VSR 2013-2. Innotest HIV Antigen-test m/ab 24 228032 OD: 0,175 C.O:0,064 P24Ag Påvist Tabell 26. Serum VSR 2013-2. In house RT-HIV-PCR 5 Positiv 19

Tabell 27. Serum VSR 2013-2. Oppsummering av analyseresultater fra tabellene 15-26. Tabell 27 fortsetter i tabell 28 hvor også kommentarene til resultatene er ført. Tab. 15 16 17 18 19 20 21 22 Lab Determine nr. antistoff Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Unicel, DX1800, Access, HIV Combo Siemens Advia Centaur CHIV Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv INSTI HIV-1/HIV- 2 antistofftest, hurtigtest MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB 1 9,5 s/co 2 10,71 s/co 3 1141% 4 11,30 s/co 5 3,232 Inkonklusiv 6 9,00 s/co 7 10,21/1,0 8 11,28 s/co 9 10,28 s/co Positiv 10 10,40 Inkonklusiv CP24: positiv CP39: negativ CP55: negativ G41: negativ G120: positiv G160: positiv PP31: negativ PP51: negativ PP66: negativ HIV2: negativ SKTR: positiv 11 10,66 s/co 12 10,23 s/co Reaktiv 13 10,84 4 HIV-spesif. bånd til stede (gp 41, gp 120, gp 160 og p24) 14 13,08 15 11,61 s/co 16 11,74 s/co (reaktiv >1,2) Positiv BioMerieux Vidas HIV Ag P24 18 12,44 s/co Positiv 19 10,34 s/co 20 10,85 s/co co:0,8 21 10,77 s/co 22 8 s/co Inkonklusiv 23 >12.000 24 12,34 s/co Positiv HIV2- P17- P24 1+ P51/55- P31- P66- Gp 41 +/- Gp 120 2+ Gp 160 3+ 25 9,65 20

Tabell 28. Serum VSR 2013-2. Oppsummering av resultater og tilhørende kommentarer. Tab. 23 24 25 26 Kommentarer Lab nr. Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag Bio-Rad, HIV Antigentest med nøytralisasjon Innotest HIV Antigen-test m/ab In house RT-HIV- PCR 1 Positiv i screening. Videresendes for videre testing. Ny prøve anbefales om 2-3 uker og/eller 3 måneder for å utelukke infeksjon og smitte. Hvis en av HIV-Ag, HIV- RNA, og/eller HIV-DNA er positiv meldes MSIS. 2 (Reaktiv primærtest. Prøven sendes til referanselaboratorium til konfirmasjonstesting (Westernblot).) Endelig svar til rekvirenten med konklusjon utsettes til resultat fra ref. lab foreligger. 3 Se svar på prøve tatt 2013. 4 Reaktiv 5 0,213 positiv Positiv HIV-positiv smittetidspunkt mellom 95-2000. Anbefaler ny prøve for å utelukke prøveforbytting. Telefonisk svar gitt til fastlege som tar videre oppfølging. 6 Reaktiv i primærtest. Prøven er sendt til referanselaboratorium for videre undersøkelse. Endelig svar sendes direkte fra referanselaboratorium til rekvirent. Ny prøve kreves for å utelukke prøveforveksling / bekrefte primærresultat. (Vi ringer rekvirent, informerer om resultat og anbefaler tiltak mtp. smittevern/oppfølging og ny prøve anonymt meldepliktig, gjøres fra ref. lab.) 7 Serumprøve ble sendt til referanselaboratorium. Resultatet skal verifiseres med supplerende analyser (HIVwesternblot). Kontrollprøve anbefales. 8 Nysmitte er mulig. Laboratorielege tar telefonisk kontakt med rekvirent for informasjon om resultatet samt anbefaling om ny prøve for å utelukke prøveforbytting. Prøven sendes ref.lab. Endelig svarbrev sendes rekvirent når laboratoriet har mottatt svar. Ved bekreftende positivitet, går det samme dag melding til MSIS (gruppe B) og meldingsskjema til rekvirent samt henstilling om å henvise pasient til infeksjonsmedisinsk avdeling. Dersom prøven besvares som mulig uspesifikk av ref.lab, vil rekvirent henstilles til å sende inn ny prøve 4-6 uker senere. Ytterligere kommentarer: Pasienten har altså negativ HIV-test fra 1995, svakt reaktiv test i 2000 og høyst sannsynlig positiv test i 2013. Median tidslengde fra primær HIV-infeksjon til immunsvikt med AIDS-definerende sykom inntreffer, er 8-10 år (dog med betydelige variasjoner). Med bakgrunn i dette og i pasientbeskrivelsen om gradvis fallerende almentilstand med vekttap og kacheksi, kan det passe med et smittetidspunkt omkring første reaktive prøve, dvs. år 2000. Dersom pasienten også får påvist AIDS-definerende sykdom skal dette meldes MSIS som gruppe A-sykdom. 21

Tab. 23 24 25 26 Kommentarer 9 Det var reaksjon i HIV-testen. Prøven er videresendt referanselaboratorium for utførelse av konfirmerende test(western blot). Ny prøve er nødvendig. Pasienten er blitt smittet i løpet av de siste 5 år. Telefonsvar til rekvirent er gitt. (Etter at funnet er konfirmert ved annet laboratorium anbefaler vi henvisning til spesialist i infeksjonsmedisin og sender anonymt MSIS melding til rekvirent. Ansvar for oppfølging av pasient og smitteoppsporing ligger hos behandlende lege.) 10 Inkonklusiv WB etter våre kriterier, men 2 sikre bånd mot envelope til stede, hvilket er positivt etter WHOs kriterier. 11 Prøven analyseres på HIV ½ Determine hurtigtest. Prøven sendes til ref. lab. for konfirmering. Lab. lege tar kontakt med rekvirent og det bes om en ny prøve av pasienten for å utelukke prøveforbytting. Når endelig svar fra ref. lab. Foreligger, blir endelig svar gitt rekvirenten. Ref. lab. sender meldeskjema. Sikker smitte. 12 HIV Ag/Ab: reaktiv. Prøven analyseres i tillegg med HIV ½ Determine hurtigtest:reaktiv. HIV Reaktiv. Prøven sendes til ref. lab. for konfirmering. Lege fra avd. telefonerer rekvirent for nærmere kliniske opplysninger samt gir informasjon om prøveresultatet og ber om ny prøve for å utelukke prøveforbytting. Sikker HIV smitte. Endelig svar fra ref. lab. sendes rekvirent. HIVpositive meldes anonymisert til Meldesystem for smittsomme sykdommer (MSIS) på et unikt nummerert HIV-meldingsskjema. Laboratoriet som har stilt diagnosen sender melding til MSIS på del 1 av meldingsskjemaet med opplysninger om HIV-1-/HIV-2-infeksjon, kjønn, fødselsmåned, fødselsår, prøvetakingsdato og hvem som er primærrekvirent. Del 2 av meldingsskjemaet sendes til primærrekvirenten til utfylling. Primærrekvirenten sender det utfylte skjemaet videre til MSIS. Rekvirenten/behandlende lege har ansvar for oppfølging av pasienten og henvisning til infeksjonsmedisiner. 13 Reaktiv screeningtest, undersøkes videre. WB resultatet forenlig med aktuell HIV-infeksjon. Ny prøve anbefales. 14 Reaktiv. Se kommentar for VSR 2013-1. 15 Prøven sendes ref.lab. Ved positivt resultat derfra sendes MSIS-melding. (Anonymisert fra lab til Folkehelsa) eget meldeskjema. 16 HIV-antigen/antistofftest: Se kommentar. Reaktiv i HIV screeningtest. Prøven videresendes Folkehelseinstituttet for referanseundersøkelse. Ny prøve må tas snarest for å utelukke prøveforbytting. Kfr telefonsamtale. Anti-HIV dot-blot test (hurtigtest): Positiv (antistoff påvist). 18 Reaktiv HIV-test. Aktuell infeksjon er mulig, men endelig konklusjon kan ikke trekkes før tilleggstester er gjort. Prøven er videresendt for utførelse av disse tilleggstestene. Kontrollprøve må sendes for å utelukke prøveforbytting. 22

Tab. 23 24 25 26 Kommentarer 19 Serumprøven er reaktiv i HIV-testen. Dette KAN være forenlig med aktuell HIV-infeksjon. Prøven er sendt referanselaboratorium for nærmere analyser. Ny prøve må analyseres før endelig konklusjon om eventuell HIVinfeksjon kan trekkes. 20 Prøven sendt referanse laboratorium. Endelig resultat etter sendes. Ny prøve anbefales for å utelukke prøveforbytting. FHI sender svar til rekvirent og meldeskjema til MSIS er da vedlagt. Laboratoriet får kopi av svaret. Hvis meldeskjema ankommer laboratoriet skal dette videresendes rekvirenten. Retesting av tidligere negativ prøve er ikke mulig, da vi ikke samler negative prøveresultater over flere år. Smittetidspunkt er ikke mulig å fastslå, da vi ikke har prøver fra tidspunkt mellom 1995 og 2000 21 Sendes til WB. Rekvirent ringes, evt ut fra opplysninger på rekvisisjonen. Svares ut skriftlig når svar på WB foreligger. 22 Positiv Moderat reaktiv. Påvist spesifikt HIV-1 antigen sammenholdt med ufullstendig båndmønster i Western Blot er forenelig med tidlig fase av HIV- infeksjon. Spesifikke antistoffer mot HIV-1er påvist,men ufullstendig båndmønster som gir mistanke om omslagsfase. Spesifikt HIV-1 antigen er påvist. Sannsynlig omslagsfase/tidlig fase av primær HIV infeksjon. I og med at spesifikke antistoffer ikke kan påvises. 23 Reaktiv. Be om ny prøve. Sende første prøve til ref.lab. 24 P24Ag Påvist HIV påvist. Reaktivitet i vår primærtest. Påvist p24-antigen og tre bånd i Western blot. Pasienten er sannsynligvis i serokonversjonsfase. Førstegangspåvisning ved vårt laboratorium. Rutinemessig ber vi om en snarlig kontrollprøve for å bekrefte prøveidentitet. Infeksjonen er anonymt meldepliktig til MSIS, vær vennlig og benytt vedlagte meldeskjema nr Konferer telefonsvar. 25 Reaktiv. Se prøve 2013-1. 23

Serum VSR 2013-3: Prøve tatt i 1995, før HIV-smitte Tabell 29. Serum VSR 2013-3. Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Resultat repetert analyse 1 22468LI00 0,09 negativ 0,08 2 26811LI00 0,12 s/co nonreaktiv 4 Ikke oppgitt 0,10 s/co nonreaktiv 0,13 6 25291LI00 0,19 s/co 7 23509LI00 0,07/1,0 negativ 8 24435LI00 0,10 s/co negativ 9 23509LI00 0,15 s/co negativ 10 23509LI00 0,20 negativ 11 25289LI00 0,22 s/co ikke påvist 12 23507LI00 0,12 s/co ikke påvist 13 21038LI00 Negativ 14 24433LI00 0,06 negativ 15 23232LI00 0,25 s/co negativ 0,20 16 24435LI00 0,16 s/co (reaktiv >1,2) negativ 18 23232LI00 0,14 s/co negativ 19 23507LI00 0,18 s/co negativ 20 25289LI00 0,06 s/co co:0,8 negativ 21 25291LI00 0,07 s/co ikke påvist 22 26813LI00 0,09 s/co negativ 24 22468LI00 0,16 s/co ikke påvist 25 25289LI00 0,17 negativ Tabell 30. Serum VSR 2013-3. Unicel, DX1800, Access, HIV Combo 3 396222 Negativ Tabell 31. Serum VSR 2013-3. Siemens Advia Centaur CHIV 23 034 0,130 ikke-reaktiv Tabell 32. Serum VSR 2013-3. Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv 5 2K0095 0,026 negativ Tabell 33. Serum VSR 2013-3. MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB 13 AE3008 Negativ 24

Tabell 34. Serum VSR 2013-3. Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag 5 2J0046 0,036 negativ Tabell 34. Serum VSR 2013-3. Oppsummering av analyseresultater fra tabellene 29-34 og tilhørende kommentarer. Tab. 29 30 31 32 33 34 Kommentarer Lab nr. Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Unicel, DX1800, Access, HIV Combo Siemens Advia Centaur CHIV Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag 1 0,09 Ingen påvisning av HIV Ag/As 2 0,12 s/co Nonreaktiv Ved mulighet for aktuell HIV-smitte anbefales oppfølgingsprøver inntil tre mnd etter antatt smittetidspunkt. 3 Negativ Negativ 4 0,10 s/co Non reaktiv 5 0,026 negativ 0,036 negativ Negativ. Ved mistanke om nylig smitte anbefales ny test. 6 0,19 s/co Undersøkelse på HIV utføres med en kombinasjonstest som kan påvise antigenet p24 og antistoffer rettet mot HIV-1 og HIV-2. En positiv test benevnes "reaktiv". Testen skiller ikke mellom p24-antigen hhv. HIV-1 og HIV-2 antistoff. Supplerende undersøkelser er nødvendig for å kunne skille mellom HIV-antigen og HIV-antistoff. Negativt resultat betyr at verken antigen eller antistoffer kan påvises, og angis som "negativ". Ved mistanke om nysmitte bør kontrollprøve tas 2-12 uker etter den første prøven. 7 0,07/1,0 Negativ. Ny prøve anbefales dersom det foreligger mulighet for smitteeksponering de siste 3 måneder. 8 0,10 s/co Negativ. Standardkommentar til rekvirent: Ved mistanke om nysmitte anbefales kontrollprøve etter 1, 3, 6 mnd. 9 0,15 s/co Negativ. Ved mistanke om smitte med HIV anbefales kontrollprøve tatt 3 uker og 3 måneder etter antatt smittetidspunkt. Negativ test utelukker ikke HIV. 10 0,20 Negativ. Kontroll 3 og 6 mnd. etter eventuelt smittetidspunkt. 25

Tab. 29 30 31 32 33 34 Kommentarer Lab nr. Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Unicel, DX1800, Access, HIV Combo Siemens Advia Centaur CHIV Bio-Rad Genscreen HIV-1/2 Versjon 2, anti-hiv MP Diagnostics HIV BLOT 2.2 WB Bio-Rad Genetic Systems HIV-1 Ag 11 0,22 s/co HIV ikke påvist. Testen blir vanligvis positiv etter 3-12 uker etter smitte. Ny prøve burde vært sendt jfr kommentar. Mulig at smitte forelå allerede her. 12 0,12 s/co HIV Ag/Ab ikke påvist. Testen blir vanligvis positiv 3-12 uker etter smitte. Ny prøve anbefales ut i fra kliniske opplysninger om 2-3 uker og evt. etter 3 mnd. Mulig at smitte foreligger på dette tidspunktet. 13 Negativ Negativ Negativ 14 0,06 Negativ 15 0,25 s/co Her er svaret neg. Ut fra klin. oppl. ville det bli vurdert om en skulle be om ny prøve etter 6 mnd. 16 0,16 s/co HIV-antigen/antistofftest: Negativ (reaktiv >1,2) 18 0,14 s/co Negativ 19 0,18 s/co Negativ. Dersom prøven er tatt i infeksjonens inkubasjonsperiode eller tidlig i sykdomsforløpet, kan et negativt resultat ikke utelukke aktuell infeksjon. Det anbefales i så fall en kontrollprøve på et senere tidspunkt. 20 0,06 s/co co:0,8 Negativ. Kontrollprøve anbefales 1, 3 og 6 måneder etter eventuelt smittetidspunkt. 21 0,07 s/co Ikke påvist 22 0,09 s/co Negativ 23 0,130 ikkereaktiv 24 0,16 s/co HIV ikke påvist. 25 0,17 Negativ Ikke-reaktiv. Ved mistanke om ny-smitte må ny prøve sendes innen 6 uker. Evt. videresendt prøve til PCR. 26

VIROLOGISK/SEROLOGISK RINGTEST (VSR) 1/2013 Influensa-analyser Olav Hungnes, Susanne Dudman Nasjonalt influensasenter Avdeling for virologi Nasjonalt folkehelseinstitutt 27

Materiale og kliniske opplysninger: Luftveisinfeksjon RNA preparert fra 10 simulerte luftveisprøver. (VSR 2013-04 til VSR 2013-13). Prøve nr. VSR 2013-04 VSR 2013-05 VSR 2013-06 VSR 2013-07 VSR 2013-08 VSR 2013-09 VSR 2013-10 VSR 2013-11 VSR 2013-12 VSR 2013-13 Klinisk problemstilling/opplysninger Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Influensasymptomer Ønsket undersøkelse: Influensavirus nukleinsyrepåvisning. Materialet ankommer som vakuumtørret RNA kun ment for ringtestanalyse ved nukleinsyrepåvisning. Det kan regnes som ikke-infeksiøst og ikke-toksisk. Oppbevaring: Materialet vil holde seg best ved videre oppbevaring ved -70 C (evt. -20 C). Gjentatt tining/frysing vil føre til gradvis forringelse av RNAets kvalitet. Best resultat oppnås derfor hvis analyse foretas så snart materialet er rekonstituert. Følg forøvrig laboratoriets rutiner for preservering av materiale for evt. re-testing. Behandling av RNA materialet: Sentrifuger røret noen sekunder før det åpnes. RNA materialet løses opp i 50 µl medfølgende nukleasefritt vann og deretter sentrifugeres det kort. La det stå i minst 5 minutter i romtemperatur for fullstendig oppløsning av materialet. 28

Resultat av analyser før utsendelsen: Prøvene inneholdt fortynnet RNA fra ulike dyrkede influensavirus. Tabell 1: Prøvenummer og forventet resultat, basert på valgte virusstammer samt in-house PCR analyser utført av referanselaboratoriet. Virusisolater i denne ringtesten: Influensa A/Indiana/08/2011(H3N2)variant*, funnet hos svin og sporadisk hos mennesker i USA Influensa A/California/7/2009(H1N1)pdm 09 (X179A V-5/12) Influensa A/Victoria/361/2011(H3N2) (V-3/12) Influensa B/Brisbane/60/08 genotype Victoria (V-7/11) Influensa B/Wisconsin/1/2010 genotype Yamagata (V-4/12) Influensa A/Vietnam/36-2/2005 (H5N1) fugleinfluensa NAVN FORTYNNING FHI ct-verdi før utsendelsen VSR 2013-4 10-2 Infl A 31 A/Indiana/08/2011(H3N2)variant* VSR 2013-5 10-3 Infl B 30 B/Wisconsin/1/2010 genotype Yamagata (V-4/12) VSR 2013-6 10-3 Infl A 30 A Victoria/361/2011(H3N2) (V-3/12) VSR 2013-7 10-4 Infl A 33 A Victoria/361/2011(H3N2) (V-3/12) VSR 2013-8 Neg Negativ VSR 2013-9 10-2 Infl A 31 A/Vietnam/36-2/2005 (H5N1) VSR 2013-10 10-4 Infl B 34 B/Wisconsin/1/2010 genotype Yamagata (V-4/12) VSR 2013-11 10-3 Infl B 30 B/Brisbane/60/08 genotype Victoria (V-7/11) VSR 2013-12 10-3 Infl A 28 A/California/7/2009(H1N1)pdm09 (X179A V-5/12) VSR 2013-13 Neg Negativ Influensa A/B-resultater er generelt anført med Ct-verdier fra FHIs influensa A/B duplex RT-PCR. Testene som brukes på FHI for subtypeidentifisering av influensa A-virus gir generelt lavere Ctverdier enn FHIs influensa A/B duplex RT-PCR, men har ikke alltid høyere sensitivitet. 29

Resultater Tabell 2: Analyseresultater fra laboratoriene med Ct verdi. A = influensa A; B = influensa B; H1p = A(H1)pdm09; H3 = A(H3); H5=A(H5); neg = ikke påvist. VSR 2013-4 VSR 2013-5 VSR 2013-6 VSR 2013-7 VSR 2013-8 VSR 2013-9 VSR 2013-10 VSR 2013-11 VSR 2013-12 VSR 2013-13 "fasit" -> Lab.nr. 2 Influensa A C T 31 subtype H3v A 40,00 Neg H1p Influensa B C T 30 genotype Yamagata B 33,65 Influensa A C T 30 subtype H3 A 36,49 Neg H1p Influensa A C T 33 subtype H3 A 40 Neg H1p Negativ Influensa A C T 31 subtype H5 Influensa B C T 34 genotype Yamagata Influensa B C T 30 genotype Victoria neg neg B 37,17 B 34,78 Influensa A C T 36 subtype H1pdm09 A 38,09 H1p 30,97 Negativ % korrekt neg 90 % 3 A 33,3 B 29,7 A 33,7 A 37,19 Neg A 35,9 B 32,5 B 29,02 A H1p 31,7 neg 100 % A 31,33 B 31,16 A 30,83 A 35,18 A 32,51 B 33,95 B 31,69 A 29,53 5 A/B neg A/B neg 100 % H3 29,16 Yamagata 32,94 H3 26,02 H3 29,63 H5 28,02 Yamagata 35,89 Victoria 32,63 H1p 25,18 6 A 32,8 B 28,64 A 31,53 A 34,20 Neg A/B Neg A/B B 34,20 B 34,20 A 34,20 Neg A/B 90 % 7 A 35,82 B 33,29 A 33,57 A 35,96 Neg A 35,63 B 36,74 B 34,84 A 34,26 H1p neg 100 % 8 A 31,19 B 28,31 A 29,77 A 32,04 Neg A 31,94 B 31,25 B 29,17 A 30,09 Neg 100 % A 25,63 A 24,87 A 27,16 A 30,73 A 25,28 9* A/CDC 36,22 Neg H1p B 23,34 A/CDC 36,98 Neg Hp1 A/CDC neg Neg H1p Neg A/CDC 36,67 Neg H1p B 27,22 B 24,04 A/CDC 35,70 H1p 34,40 Neg 100 % 10 A 32,6 B 29,5 A 36,0 A 40,3 Neg A 37,8 B 34,6 B 32,5 A 32,2 Neg 100 % 12 A 38 B 32 A 35 Neg Neg Neg B 36 B 33 A 36 neg 80 % 13 A 31,40 B 28,73 A 28,96 A 32,68 Neg A 31,51 B 31,90 B 30,50 A 29,69 Neg 100 % 14 A 30,88 B 30,10 A 29,57 A 31,28 Neg A 31,34 B 31,66 B 30,53 A 30,09 Neg 100 % 16 A 32,10 Neg H1p B 29,72 A 30,93 Neg H1p A 33,66 Neg H1p Neg A og B** A 33,24 Neg H1p B 32,79 B 31,09 A 31,73 H1p 30,02 Neg A og B** 17*** A neg neg neg neg A Neg Neg neg neg 40 % 18 A POS B POS A POS inf A POS NEG Inf A POS B POS B POS A H1p POS NEG 100 % 21 A 30,54 B 22,50 A 31,10 A 32,78 neg A 32,81 B Ca 26 B 22,66 A 29,77 neg 100 % H1p 25,99 22 A 34,01 B 31,57 A 31,88 A 35,74 neg A 34,36 B 34,69 B 33,15 A 31,50 neg 100 % 24 A 30,71 B 29,94 A 30 A 31,1 neg A 31,16 B 31,73 B 29,96 A H1p 29,97 neg 100 % 100 % Antall og andel (%) med riktig svar 17 (100%) 16(94%) 16(94%) 15 (88%) 17 (100%) 14 (82%) 16(94%) 16 (94%) 16 (94%) 17 (100%) * "Disse prøvene kom ferdig ekstrahert (De inneholder derfor ikke internkontroll) ** "Testet 2 ganger p.g.a. antydning til stigning på kurven" *** Dette laboratoriet har korrekt påpekt at materialet som sendes ut i denne ringtesten ikke egner seg for GeneXpert 160 (94 %) 30

Tabell 3 ANGITT METODE BRUKT FOR INFLUENSADIAGNOSTIKK VED LABORATORIENE Lab.nr Metode angitt laboratoriet PCR-instrument 2 infa: Watzinger 2004; infb: van Elden 2001; H1pdm09 LightCycler 480 anbef FHI 2009 (RKI?) 3 InfA: matrix / H1N1: HA / infb: NP 7500 Fast Realtime PCR System 5 Inf A/B duplex: Hauge et al 2009/Ward 2004; Corbett RotorGene 3000/6000 CDC inf A; RKI ph1; CDC H3, H5 6 Inf A/B: GenProbe ProFlu Plus Rotorgene Q 7 Inf A CDC; inf B Ward 2004 H1: RKI LC 480II 8 Inf A/B; Brittain-Long et al.2008 LightCycler 480 9 Inf A/B GenProbe ProFlu+ inf A&H1: CDC RotorGene 6000 10 Inf A/B: Brittain-Long et al. 2008 ABI 7500 FAST 12 Inf A: Watzinger 2004 / InfB: van Elden 2001 LightCycler 480 13 in-house design; infa basert på Fouchier 2000; infb BioRad CFX basert på van Elden JCM 2001 14 Inf A/B; Ward et al. 2004 Lightcycler 480 II 16 Inf A/B; Brittain-Long et al.2008 ph1:? LightCycler 480 II 17 DiaGen GenXpert GXFLU-G2 infa/infb/ph1 GenXpert J. Clin. Virol. 2010 aug;48(4): 234-8 18 Inf A/B/pH1: RidaGene Flu Multiplex PCR kit SDS 7500 (Life Technologies) (Montebello Diagnostics) 21 Inf A/B/pH1: Schulze et al. 2010 Roche LightCycler480 22 Inf A Ward 2004 (med modifikasjoner) Stratagene Mx3005P Inf B Watzinger 2004 (med modifikasjoner) 24 Inf A/B: Ward et al. 2004 Lightcycler 480 RKI = Robert Koch Institut, Berlin, Tyskland CDC = U.S.Centers for Disease Control and Prevention Ward et al. 2004 = C.L. Ward, et al., Journal of Clinical Virology 29 (2004) 179 188 Brittain-Long et al.2008 = Brittain-Long et.al. 2008. Journal of Clinical Virology, 41:53-56 Watzinger = Watzinger F et al., Journal of Clinical Microbiology, 42 (2004) 5189 5198 Schulze et al. PLoS One 2010 Apr 1; 5(4): e9966 van Elden 2001: van Elden LJ et al. J Clin Microbiol. 2001 Jan;39(1):196-200. Fouchier 2000: Fouchier R et al. (2000) J Clin.Microbiol. 38:4096-101 Hauge 2009: Hauge, SH et al. 2009 Emerg Infect Dis 15(2):155-62. Oppsummering: Influensadelen av VSR1-2013 ble sendt ut til 18 laboratorier, hvorav 17 sendte inn analysesvar. Alle laboratorier brukte nukleinsyrepåvisning med realtime RT-PCR som metode (se tabell 3). 15 oppga Ct verdier som styrkeekvivalent. Panelet var sammensatt for å representere den variasjonsbredde av influensavirus A som det er viktig å dekke i diagnostikken (sirkulerende A(H3N2) og A(H1N1)pdm09 virus hos mennesker pluss A(H5N1) fugleinfluensa samt en A(H3N2)-variant hos svin i USA som har gitt begrenset smitte til og mellom mennesker der). Panelet hadde også med influensavirus B RNA fra begge de to sirkulerende genotypene (dvs. B/Victoria/2/1987- og B/Yamagata/16/1988 "lineage"). Mengden virus-rna i prøvene var innstilt til å tilsvare "litt svake" prøver, dvs. prøver med forholdsvis lite virus men der vi likevel mener virus-rna robust bør kunne påvises med PCR. I tillegg var det to prøver i panelet som var mer fortynnet enn de øvrige og som var ment å ligge nærmere testenes deteksjonsgrense (prøve 7 (influensavirus A) og 10 (influensavirus B)). 31

Av de 170 innrapporterte testresultatene var 160 (94%) korrekte. I denne testomgangen hadde ingen av laboratoriene falske positive funn, dette er en forbedring sammenlignet med tidligere influensaringtester. Dersom en ser bort fra resultatene fra laboratoriet som bruker GeneXpert (mer om dette senere i rapporten), var hele 156 av 160 resultater korrekt (98%). Dette må anses som et sterkt resultat. Med unntak av det ene laboratoriet som rapporterte resultat fra GeneXpert, ble den "svake" influensavirus B-prøven ble fanget opp av alle laboratoriene, og den "svake" influensa A-prøven ble negativ kun hos ett. Én prøve skilte seg ut som problematisk for noen laboratorier prøve 2013-9 som inneholdt RNA fra et influensa A(H5N1) fugleinfluensavirus. Tre laboratorier påviste ikke influensavirus A i denne prøven. To av disse bruker samme in-house PCR (Watzinger et al. 2004) og det tredje bruker ProFlu +. Det bør nevnes at et annet laboratorium som bruker ProFlu+ påviste dette viruset. Referanselaboratoriet vil se nærmere på disse testenes egnethet for påvisning av aktuelle zoonotiske influensa A- virus. For god beredskap mot zoonotisk og pandemisk influensa anser referanselaboratoriet at influensa A- tester i primærdiagnostikken bør fange opp også influensa A-virus fra dyr. Særlig gjelder dette subtyper/varianter som er vist å kunne smitte og gi sykdom hos mennesker. I tillegg til ulikheter i primere og prober, RT-PCR-kit, termosyklingsprofiler og termosyklere, samt mengde RNA-preparat som inngår i reaksjonen, kan også metoder for preparering spille inn. Dette stadiet av nukleinsyrepåvisning er ikke undersøkt i denne testomgangen siden det ble testet på ferdig preparert RNA. Dermed gir ikke resultatene nødvendigvis en riktig sammenligning av laboratorienes sensitivitet på reelle prøver. Laboratoriet som bruker GeneXpert kommer nødvendigvis uheldig ut med den typen materialer som ble sendt ut. Resultatene fra denne testomgangen kan ikke anses som representative for ytelsen til dette systemet, hvor selve prøven settes rett inn i kassetten. Ferdig preparert og "nakent" RNA vil kunne både vaskes bort og brytes ned under de innledende prepareringstrinnene av analysen. Likevel kan en merke seg at GeneXpert faktisk påviste influensavirus A-RNA i "problemprøven" med A(H5N1). Referanselaboratoriet vil se på muligheten for å inkludere materialer som er bedre egnet for GeneXpert og tilsvarende systemer i fremtidige testomganger. Konklusjon: Sett under ett er det grunn til å være godt fornøyd med resultatene i denne testomgangen. Fravær av falske positive og det lave antallet falske negative er et framskritt i forhold til tidligere år. Det fremkommer også at de fleste laboratoriene kan påvise A(H5N1)-fugleinfluensavirus, men ikke alle metodene ser ut til å være robuste til dette. Referanselaboratoriet vil kunne tilby rådgivning og assistanse for de som måtte ønske en gjennomgang av sine analysemetoder. 32