Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver.

Ordinær eksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 vår 2008 Mandag 16. juni 2008 kl. 09:00-15:00 Bokmål Oppgavesettet består av 4 sider Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien. Hjelpemidler: Formelsamling, norsk rettskrivingsordbok og kalkulator. Torunn En dag på legekontoret får du besøk av Torunn, en jente på 16 år og hennes mor. Du ser av papirene at det var moren som ringte og bestilte time for henne og det er tydelig i det de kommer inn på kontoret at datteren motstrebende har fulgt med moren. Mor sier spontant: Far sitter ute i bilen og venter. Når du spør hva som er grunn til besøket, er mor raskt ute med å svare at problemet er at Torunn ikke spiser ordentlig og at hun er blitt så tynn. Mor forteller at Torunn var i godt hold under hele oppveksten fram til 12-13 års alderen. Hun begynte da på turning og viste så gode takter at treneren ofte skrøt av henne både i de andre turnelevenes nærvær og til mor eller far når Torunn ble kjørt eller hentet. For et par tre år siden kom Torunn hjem og fortalte at turntreneren hadde kommentert på at hun var for rund og at hun burde slanke seg for å bli enda bedre i turning, Etter det mener mor at hun gradvis har gått ned i vekt. Når du henvender deg til Torunn og spør hvordan hun har det, svarer mor at hun er flink på skolen og har flere gode venninner, men at hun i den senere tid har isolert seg mer fra venneflokken og sitter mye på rommet sitt. Videre forteller mor at Torunn ikke vil delta i familiens måltider og derfor for det meste spiser inne på rommet sitt; der det tilsynelatende går mest i salater i små mengder. Mor har av og til registrert lyder om natten og har en mistanke om at Torunn har vært nede på kjøkkenet fordi det har minket på forskjellige matvarer i kjøleskapet. Mor mener også at Torunn den siste tiden ikke har orket noe særlig av fysisk anstrengelser Hun har droppet turntrening flere ganger, men mor har ikke full oversikt fordi hun ofte er på jobb på ettermiddager og kvelder. På siste foreldremøte på skolen sa læreren at Torunn virket mer fjern og ukonsentrert i timene, og at hennes prestasjoner i flere av fagene var dårligere enn før. Mor mener at Torunn er syk og trenger behandling, derfor kommer de til deg i dag. Torunn selv virker under hele samtalen sur og motvillig, ser for det meste ned og kommer av og til i de få og korte pausene som oppstår i morens enetale med utsagnet: Det du sier er bare tull. Når mor sier at Torunn er syk, sier hun: Pappa er i hvert fall ikke enig med deg!. Du ser under samtalen en mager jente med et kroppsspråk som oser av motvilje mot hele situasjonen. Hun benekter at hun spiser lite, men sier at hun er blitt mer opptatt av riktig kost, og at det er vegetarmat. I tillegg er hun nøye på å få i seg kostholdstilskudd. På direkte spørsmål forteller hun nølende at hun er 162 cm lang, og veier 38 kilo. Du tar Torunn med inn på undersøkelsesrommet og finner da at blodtrykket er 100/60, og hemoglobinkonsentrasjonen er under det normale. Videre ser du at hun ikke har kommet så langt i pubertetsutvikling som du ville ha forventet. Når du spør om hun har fått menstruasjon ennå, blir hun litt flakkende i blikket og forsikrer seg om at du har taushetsplikt før hun svarer at hun hadde noen få Side1 av 8

blødninger i 13-års-alderen, men at de ble borte etter at hun begynte å gå ned i vekt. Det er tydelig at dette et punkt som er vanskelig for henne å snakke om. I - Humanbiologi Oppgave 1 For å ta opp fett i kroppen trenger man både fordøyelsesenzymer og gallesyrer. Forklar kort hvilken rolle disse to ulike komponentene spiller i fettopptak. Oppgave 2 Torunn hadde lav hemoglobinkonsentrasjon. Hva er hemoglobin og hva gjør det i kroppen? Oppgave 3 Hvilke andre komponenter finnes i blod, og hva gjør de? Oppgave 4 Torunn hadde et noe lavt blodtrykk. Hvordan reguleres det arterielle blodtrykket? II Statistikk Oppgave 5 Normalverdier for hemoglobin har nylig blitt beregnet på nytt i en amerikansk studie av friske personer (Scripps-Kaiser-studien). Hemoglobin-konsentrasjonen i blodet til 2966 hvite-kaukasiske kvinner (alder 20-49 år) ble målt. Gjennomsnittet var 13.57 g/dl, og standardavviket 0.86 g/dl. a) Anta at hemoglobin-konsentrasjonene følger en normalfordeling. Beregn den nedre 5%-persentilen for hemoglobin-konsentrasjonen, det vil si den verdien som har 5% av hemoglobin-verdiene til friske kvinner under seg. b) Scripps-Kaiser-studien samlet også in hemoglobin-konsentrasjonen i blodet til 205 afro-amerikanske kvinner (alder 20-49 år). Gjennomsnittet var 12.90 g/dl, standardavviket 0.91 g/dl. Beregn den nedre 5%-persentilen for hemoglobinkonsentrasjonen for denne gruppen, og sammenlign den med den forrige du beregnet. Bør det brukes en annen nedre verdi for normal-hemoglobin for afro-amerikanske kvinner (alder 20-49 år) enn for hvite-kaukasiske kvinner (alder 20-49 år)? Hvis ja, hvorfor? Oppgave 6 Opplever jenter som er aktive sportsutøvere en forsinkelse i alder for første menstruasjon? En japansk studie som nylig ble gjennomført involverte 168 kvinnelige førsteårs-universitetsstudenter. Av disse hadde 90 vært aktive ballsportsutøvere fra de var 10 år (kasuser), mens 78 ikke hadde utøvet noen sport regelmessig fra de var 10 år til tidspunktet for første menstruasjon (kontroller). Gjennomsnittlig alder for første menstruasjon for kasusene var 12.82 år, og standardavviket var 1.21 år. For kontrollene var gjennomsnittlig alder for første menstruasjon 12.11 år, og standardavviket var 0.9 år. Undersøk ved hjelp av en hypotesetest om det er en signifikant forskjell mellom de to gruppene. Gi en kort tolkning av resultatet. Side2 av 8

III Atferdsfag Oppgave 7 Hvordan vil du planlegge det videre forløp i din kontakt med Torunn? Oppgave 8 Gjør kort greie for noen kommunikasjonsferdigheter som er viktige i en legekonsultasjon av den typen som er beskrevet her. Oppgave 9 Hva mener vi med at familien har en problemløsende funksjon? Hva kan være grunnene til at familiens problemløsende evner svikter? IV Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 10 Er litt lav vekt hos en ungdom en sykdom? Kan du med utgangspunkt i ulike sykdomsbegreper kort begrunne ett argument for at det er en sykdom og ett argument mot. Oppgave 11 Helseministeren trenger tilråding om hvorvidt en ny pille for å stimulere appetitten også skal betales av samfunnet for undervektige ungdommer. Du har ansvar for å framskaffe et kunnskapsgrunnlag for beslutningen. Hvilke elementer bør en slik samfunnsmedisinsk utredning inneholde? Oppgave 12 FNs fjerde tusenårsmål er å redusere dødeligheten for barn under fem år med to tredeler. Nevn tre mulige tiltak for å nå dette målet i fattige land. Oppgave 13 Hvis vi skal kartlegge sykdomsforekomst i en befolkning, hva slags forskningsmetode er det da mest aktuelt å bruke? Oppgave 14 En annen lege i din praksis nevner at legemidler mot depresjon (antidepressiva) kan ha effekt hos unge mennesker med spiseforstyrrelser. Du er interessert i å hente fram informasjon som gjør det mulig å bedømme hvor stor effekten er, og din kollega vil gjerne ha tilbakemelding om hva du finner. a) Hva slags studiedesign er best egnet til å evaluere effekt av legemiddelbehandling? b) Hva er en systematisk oversikt? c) Hvis du leter etter informasjon om legemiddelbehandling, vil du først lete etter en systematisk oversikt eller en enkeltstudie (gi en kort begrunnelse for svaret)? d) Hva er The Cochrane Library? e) I Cochrane-biblioteket søker du fram en oversikt som vurderer effekten av legemidler mot depresjon blant personer som spiser for lite (Claudino og medarbeidere: Antidepressants for anorexia nervosa). I sammendraget står det dette: Only seven studies were included. Major methodological limitations such as small trial size and large confidence intervals decreased the power of the studies to detect differences between treatments, and metaanalysis of data was not possible for the majority of outcomes. Four very small placebocontrolled trials did not find evidence that antidepressants improved weight gain, eating disorder or associated psychopathology. Hva vil du på bakgrunn av dette si til din kollega? f) Tannproblemer er vanlige hos pasienter med spiseforstyrrelser. Du får tak i en annen oversikt som evaluerte effekten av en ny behandling av emaljeskader. En av analysene så Side3 av 8

slik ut: 245 pasienter fikk ny behandling og etter ca. 6 måneder hadde 120 av dem fortsatt skader. 223 pasienter ble tilfeldig fordelt til ingen ny behandling og bare 23 av dem ble bedre (hadde ikke lenger tydelige skader) i løpet av oppfølgingstiden. Beregn behandlingsgevinsten (eller absolutt risikoreduksjon), beregn relativ risikoreduksjon og beregn NNT (numbers needed to treat). Sett gjerne opp en 2x2-tabell. g) Hva er vitsen med randomisering (tilfeldig fordeling) av pasienter (til intervensjon eller kontroll) i behandlingsforsøk? Side4 av 8

Ordinær eksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 vår 2008 Sensorveiledning Humanbiologi Oppgave 1 Enzymene, f.eks lipaser og esteraser, bryter ned fett slik at det presenteres i en form som kan taes opp i tarmcellene. Gallesyrer emulgerer fett, dvs, gjør det vannløselig (den såkalte såpe-effekten) Oppgave 2 Hemoglobin i røde blodceller frakter oksygen til kroppens celler. Torunns slapphet kan skyldes mangel på hemoglobin (men også annet!). Oppgave 3 Blod består av plasma og celler. Plasma: Vann, salter, proteiner, næringsstoffer, hormoner. Plasmaproteiner er av ulike typer og omfatter albumin som bidrar til kolloidosmotisk trykk, koagulasjonsfaktorer som igangsetter koagulasjon, antistoffer tilhørende ervervet immunforsvar, proteinhormoner som er signalmolekyler mellom celler/organer. Saltene har mange funksjoner i ulike celler, og bufrer blodet (bikarbonat) Celler: Røde blodceller; frakter oksygen. Hvite blodceller; granulocytter som framfor alt deltar i uspesifikt immunforsvar, monocytter som gir opphav til makrofager i vev, lymfocytter som framfor alt deltar i det ervervede immunforsvaret. Trombocytter eller blodplater, som stanser blødning ved å danne plugger. Oppgave 4 Arterielt blodtrykk bestemmes av hjertets minuttvolum og total perifer motstand. Minuttvolumet bestemmes av slagvolum og hjertefrekvens. Slagvolumet bestemmes i sin tur av blodvolum og hjertemuskelens kontraksjon/dilatasjonsevne. Den sistnevnte faktor er under hormonell og nervøs kontroll. Hjertefrekvensen er regulert av sympatikus (opp) og parasympatikus (ned), i tillegg til hjertets egen rytmegenerering. Total perifer motstand bestemmes mest av diameteren til de minste arterier (=arterioler). Lokale faktorer forandrer diameteren ved å påvirke glatte muskelcellers kontraktilitet (eks hormoner som adrenalin kontraherer, nitrogen oksyd dilaterer). Statistikk Oppgave 5 Vi kan bruke normalfordelingen for hemoglobin-konsentrasjonene a) Hemoglobin-konsentrasjonene antas her normalfordelte med forventning 13.57 og standardavvik 0.86. La Y være hemoglobin-konsentrasjonen og p den nedre 5%- persentilen vi ønsker å finne: P(Y<p)=0.05 Vi standardiserer: P( (Y-13.57)/0.86 < (p-13.57)/0.86 ) = 0.05 eller Side5 av 8

P( Z < (p-13.57)/0.86 ) = 0.05 der Z er N(0,1)-fordelt. Fra en standard-normalfordelings-tabell, og ved symmetri av normalfordelingen, finner vi at vi må ha (p-13.57)/0.86 = -1.65 og dermed p=13.57 1.65*0.86 = 13.57 1.419 = 12.15 Dvs. den nedre 5%-persentilen for normal-hemoglobin er 12.15 g/dl b) Samme regnestykket som i a), men med forventning 12.90 og standardavvik 0.91: p = 12.9 1.65*0.91 = 12.9 1.5015 = 11.40 dvs den nedre 5%-persentilen for normal-hemoglobin er 11.40 g/dl Ja, en annen nedre verdi for normal-hemoglobin bør brukes for afro-amerikanske kvinner (alder 20-49 år), fordi en forskjell på 0.75 g/dl kan være klinisk viktig. Oppgave 6 Dette er en to-utvalgs t-test. Kasuser: Kontroller: n1=90, Xbar1=12.82, s1=1.21 n2=78, Xbar2=12.11, s2=0.9 Vi tester nullhypotesen om at de to forventningene er like mot den alternative hypotesen om at de er ulike. Tosidig test. Med Sf = sqrt( (89*1.21^2 + 77*0.9^2) / 166 ) = sqrt( (130.3049 + 62.37)/166 ) = 1.077 t = ( 12.82-12.11 )/( 1.077* sqrt( (1/90)+(1/78) ) ) = 0.71/ 0.167 = 4.25 For å beregne p-verdien ser vi på tabellen for t-fordelingen med 168-2=166 frihetsgrader. Denne er tilnærmet lik standard-normalfordelingen, slik at p-verdi = 2*P( Z > 4.25 ) < 0.001, veldig liten! Vi forkaster nullhypotesen. Det er en signifikant forskjell mellom de to gruppene. Resultatet sier at aktiv sportsutøvelse i puberteten og før første menstruasjon kan forsinke første menstruasjon. Side6 av 8

Atferdsfag Oppgave 7 Kandidaten må kunne skissere og drøfte en plan for å prøve å få Torunn i tale, noe som vil innebære å invitere henne til en konsultasjon der hun kommer alene.. Det er også viktig at pasienten får anledning til å velge hva som skal være tema i konsultasjonen(e). Intervjuing om følelsesladede temaer er beskrevet i Kringlen & Finset Kap. 3 s. 40. Oppgave 8 Kandidaten må kunne gjøre rede for de viktigste elementer i innledningsfasen til en konsultasjon: etablering av kontakt (hilser, avklarer roller, viser interesse og oppmerksomhet for pasienten), planlegging av konsultasjonen (klarlegger problem(er) og setter en agenda for konsultasjonen), informasjonsinnhenting (oppmuntrer pasienten til å fortelle sin historie, bruker åpne og lukkede spørsmål og fasiliteringsteknikker adekvat), bygger opp et tillitsforhold tilpasienten. Dette er beskrevet i Kringlen & Finset Kap. 2, s. 18 og videre. Det er selvsagt fint om kandidaten kan eksemplifisere mer spesifikt hvordan dette kan brukes overfor denne pasienten, ved at legen går åpent ut med initiale spørsmål for så å stille mer spesifikke spørsmål etter hvert samt at legen legger vekt på etablering av et godt tillitsforhold. Oppgave 9 Problemløsning og mestring av stress i familier er beskrevet i kapittel 7 i læreboka Helse, sykdom og atferd s. 136-138 og består i: - Bli enige om hva som er problemet/at det er et problem som trenger en løsning. - Bli enige om hva som er årsaken (eller vedlikeholdende faktorer) til problemet. - Bli enige om hva familien kan gjøre. - Gjøre det en er blitt enige om, ikke noe annet. - Vurdere om resultatet av tiltakene er som forventet - Hvis resultatene ikke blir som forventet, velge nye tiltak. Generelt sett tre grunner til at familiens problemløsende evne svikter: - Problemet er av en slik art at familien ikke kan influere på det alene. - Familien er så overveldet av problemet at den mister evne og resurser til problemløsning. - Familien har resurser til problemløsning, men bruker dem galt. Problemløsende evne vil også innebære at familien kan: - omstille seg til pasientens beste - unngå ny sykdom hos pasienten - unngå funksjonssvikt hos øvrige familiemedlemmer Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 10 I følge det subjektive syn er helse og sykdom en opplevelse. Hvis en person opplever seg frisk eller syk, finnes det ingen annen fasit for om det er sant eller usant. Som fagpersoner anlegger vi lett en annen innfallsvinkel. Hvis noen av undersøkelsene gir et unormalt resultat, konkluderer vi med at pasienten objektiv sett er syk. Hvis vi ikke finer noe galt, trekker vi den slutning at pasienten er frisk. Det objektivistiske syn betrakter sykdom som avvik fra normal biologisk funksjon. (Tekst hentet fra boka Tenke- og arbeidsmåter i medisinen, side 58). Her kan et argument for at det er en sykdom være Side7 av 8

at hun har unormale blodprøver og unormal slapphet. Selv vil hun antakelig ikke oppleve seg selv som syk og hun ønsker neppe å bli kalt pasient. Oppgave 11 Denne oppgaven likner svært på oppgave 10.29 side 222 i boka. Svaret er grundig gjennomgått på side 49 og 50 i kapittel 2. Et slikt saksfremlegg eller utredning bør inneholde (nok med to rette): En redegjørelse for problemets omfang (hvor mange og hvor alvorlig), kunnskap om medisinske effekter av legemiddelet, informasjon om hva det vil koste, avveininger/presentasjon av handlingsvalg (herunder vurderinger av hvilke verdier/preferanser man må ta hensyn til) (Se figur 2.2. side 50). Oppgave 12 Kosttilskudd, behandling av diaré, behandling av lungebetennelse, rent drikkevann (se side 274 i boka). Vaksinasjon. Oppgave 13 Tverrsnittsstudier (survey-metoder), f.eks. helse- og levekårsundersøkelsene Oppgave 14 a) Randomiserte studier. Godkjenner også: systematiske oversikter over randomiserte studier. b) En systematisk oversikt er et sammendrag av forskning som bruker eksplisitte metoder for å finne, vurdere og sammenstille svar på et bestemt spørsmål. c) En systematisk oversikt gir mer informasjon enn en enkeltstudie. d) The Cochrane Library inneholder (først og fremst) en database over systematiske oversikter om effekt av forebygging og behandling. e) At det ikke foreligger dokumentasjon som gjør det mulig å si om tiltaket virker. Godkjenner ikke svar om at det ikke virker (eller virker). f) Ble mye bedre Fortsatt skader I alt Fikk ny behandling 125 120 245 Fikk ikke ny behandling 23 200 223 I alt 148 220 468 Behandlingsgevinsten: 0,51 (125/245) minus 0,10 (23/223) = 0,41. Det er det samme som: Absolutt reduksjon i risiko for å være fortsatt skadet: 0,90 (200/223) minus 0,49 (120/245) = 0,41 Relativ risikoreduksjon er 0,41/0,90 = 0,45 eller 45%. NNT = 1/ARR = 1/0,41 = 2,4 Se side 129-30 i boka. g) Randomisering gir sammenliknbare grupper (se side 129). Side8 av 8