Trykkbølgebehandling: Hvor står vi nå?

Trykkbølgebehandling: Hvor står vi nå? Egill Knag. ESWT, extracorporale shock wave therapy, chockbølgebehandling, elektrosjokkbehandling, lithotripsy- kjært barn har mange navn- noen er direkte misvisende. To av de mer spektakulære er nyreknuseren og knokkelknuseren. Fritt oversatt betyr ESWT chokbølgeterapi utenpå kroppen, I Norge er det trykkbølgebehandling som er innarbeidet og gir en god beskrivelse. Men fordi ESWT er den internasjonale betegnelsen og enklere å si og skrive, så vil vi her bruke denne i fortsettelsen. ESWT er en ny metode med stor utbredelse i Norge, men mindre i Sverige og Danmark. I Norden, og innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering, ble den for første gang tatt i bruk av norske ortopedkirurger i år 2000. Nå finnes det apparater i de fleste byer og tettsteder, men tilbudet er fremdeles begrenset, og det gis ennå ikke tilskudd til behandlingen. Klinikkene som anvender ESWT har over tid tilegnet seg kunnskap og gode rutiner. Det er publisert gode studier som viser hva metoden bør anvendes på. Men her, som på alle andre områder, er det avgjørende med adekvat diagnostikk og utstyr som har dokumentert effekt. Teknikken bak behandlingsformen har vært anvendt til knusing av nyre- og gallesten innen urologi siden 1980. I denne forbindelse kalles teknikken Ekstracorporal Shock Wave Lithotripsy, ESWL. Innenfor dette området er det en meget utbredt behandlingsform, fordi den benyttes i omkring 80-90 prosent av alle tilfellene. Forskning i bivirkninger på knokkelvev førte til eksperimenter på ortopediske diagnoser. I begynnelsen av 1990 årene begynte man å bruke ESWT i slik praksis (helspore) i Tyskland og Østerrike. Men det hører med til historien at man ikke så noen suksess ved behandling av slike indikasjoner før utstyret var modifisert i 1997. Swiss DuoClast kombinerer ESWT>trykkbølger basert på pneometri og Piezo teknologi. HVA ER ESWT? Som navnet sier, er det snakk om trykkbølger som genereres utenfor kroppen og videre - via kontaktgele på huden ledes inn mot behandlingsområdet. Så langt er behandlingen identisk med terapeutisk ultralyd. Forskjellen ligger i de akustiske bølgene, frekvens og intensitet. Teknisk definert er trykkbølger korte trykksterke lydimpulser innenfor det hørbare spektrum. De impulsene som benyttes i ESWT terapeutisk sammenheng, er en lydbølgeblanding med et frekvensspekter fra 1Hz til 20MHz. Alle gode studier som vi i dag kjenner, er utført med

Pressure [MPa] 8MHz. Med ESWT ligger spisseffekten på ca. 50 Mpa. v.s. ultralyd, som har en spisseffekt på 0,05 Mpa. Impulsene har en kort varighet på ca. 10 millisekunder, en veldig hurtig trykkstigning på under 10 nanosekunder og en lengre etterfølgende trykkutlignende fase, som ender i negativt trykk med en liten amplitude (under 10 Mpa). 12 10 8 6 4 2 0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-4 -6-8 -10 Time [µs] ESWT trykkbølge av en EMS Swiss DolorClast (15 mm applicator, på laveste energinivå). VIRKEMEKANISMER. Trykkbølgen beveger seg med en hastighet på opptil 700 meter pr. sekund igjennom væsker og bløtt vev. Den kliniske effekten forsterkes når det er en endring i impedans som i overgangen mellom knokler og bløtt vev. Når en trykkbølge møter en kontaktflate med en annen impedans, bygges det opp trykk og bevegelse i grenseområdet. Det påvirker kavitasjonsbobler i behandlingsområdet. Som et resultat av den hurtige interaksjon mellom trykk og bevegelse, ekspanderer og komprimeres boblene. Noen sprekker ved hver impuls, og vi får dermed kavitasjon. Fra kavitasjonsboblene frigjøres bl.a. nitrogen som i sin tur nøytraliserer Substans P. Reduksjon av Substans P. bidrar til redusert smerteopplevelse. Det skal også nevnes at behandlingen medfører en lokal varmeutvikling som forsterker effekten av behandlingen i vevet. Jo større forskjell det er i impedans i kontaktflatene, jo mer energi avsettes. Derfor må ESWT alltid brukes med forsiktighet over luftfylte kaviteter som lunger. Her er forskjellen i impedans så stor at den avsatte energi kan forårsake skader i vevet. På cellenivå kan ESWT øke cellepermeabiliteten og stimulere celledeling og cellenes produksjon av cytokiner. Nye resultater viser at trykkbølger medfører en neovaskularisering i sene-knokkelovergangen. Dette kan lindre smerter og forbedre vevsregeneration. Den omfattende forskningen som til nå er gjort på emnet i utlandet, har konsentrert seg om noen få og alltid kroniske tilstander. I forsøkene er det brukt radiologisk guiding og oftest også anestesi. De fysiologiske virkemekanismene er ikke helt klarlagt, men her følger en kort gjennomgang av de antatte virkemekanismer for de best undersøkte områdene. KNOKKELHELING. ESWT brukes som noe av det tidligst beskrevne innenfor muskel- og skjelettlidelser i behandling av pseudoartrose. Når trykkbølger rettes mot knokler, reflekteres ca. 35 prosent av energien. Resten blir overført, og 80-90 prosent av denne overførte energien avsettes gjennom de første 1-2 cm av knokkelvevet. I knokkelvevet er det mange grenseflater mellom bløtt vev (fett, bindevev) Og kallus. Det resulterer i refleksjon og opphopning av energi. Derfor blir størstedelen av energien raskt avsatt i knokkelvevet, og bare litt trenger hele veien igjennom knokkelen. Fordi energien blir så raskt avsatt i de forskjellige grenseflatene med varierende impedans, får man nedbryting og sekundært tilheling av osteoplasterne. SMERTEDEMPENDE EFFEKT. Selve behandlingen med ESWT, må kjennes og vil dermed påføre pasienten noe ubehag. I vanlig klinisk praksis vil valg av energinivå være det pasienten tåler. At behandlingen til

tross for dette kan ha en analgetisk effekt, kan man blant annet registrere ved at man meget raskt under en behandling kan øke energinivået av den enkelte impuls uten at ubehag økes. Hvordan denne analgetiske effekten oppstår, vet man ikke med sikkerhet. Dahm mener at det på samme måte som ved TENS, er en innflytelse på de sensible nerveledninger i henhold til gatekontrollmekanismen, mens Burger et. al. tilskriver den analgetiske effekt, at det skjer en cellemembranbeskadigelse, så nociceptorene ikke har generatorpotensiale til å sende et smertesignal med. Nyere forskning av C. Schmiz et. al. viser imidlertid at reduksjon av Substans P. er påvist å ha stor betydning. Det sees ofte en umiddelbar forbedring i ROM og evnen til å utføre hemmede ADL funksjoner straks etter behandlingen. Dette tilskriver Loew et. al den analgetisk effekt. Figuren diagrammet viser en sjokkbølge som genererer overtrykk fulgt av undertrykk og hvordan dette påvirker cavitasjonsbobler. Når vi får kavitasjon, sprekker boblene. Dette frigjør nitrogen som nøytraliserer Substans P. KALCIFIKASJONER OG TENDINITTER. ESWT brukes både til tendinoser med og uten kalcifikasjoner. Der det dreier seg om tendinoser uten kalcifikasjoner, mener man, at det er neovaskularisering sammen med den analgetiske effekten som er virksom. Man kan også forestille seg at de mekaniske kreftene kan bryte opp arrvev etter samme prinsipp som tverrfriksjoner, og på denne måten sette en helingsprosess i gang. Undersøkelser har vist at lavenergi ESWT ( < 0.1 mj/mm2) hovedsakelig minsker smerter, mens mer energi ESWT ( 0,2 til 0,4mJ/mm2 ) i større grad øker den lokale blodgjennomstrømningen, skaper kapillære læsioner og stimulerer til vekst av nye kapillærer. Ved kalcificerede tendinoser gjør alt det ovenstående seg selvfølgelig også gjeldene, selv om det primære målet her vil være selve kalcifikasjonen. ESWT ble som nevnt opprinnelig utviklet til å knuse nyrestein. I den sammenhengen er det de mekaniske kreftene man utnytter til å fragmentere steinene til små stykker, slik at de kan passere ut med urinen. Som beskrevet under bentilheling, kan den kinetiske energien ved overgangen mellom bløtt vev og kallus bryte opp strukturer. De omtalte kavitasjonene tillegges også en betydning. Når kavitasjonsboblene er nær overgangen mellom materialer med forskjellig impedans, skjer det en asymmetrisk kollabering som resulterer i potensiell skade i overflaten. Man må formode at de samme mekanismene gjør seg gjeldene ved kalcifikasjon i en sene. Det er likevel ikke klart om det skjer en øyeblikkelig fragmentering fordi kalcifikasjonen ikke straks blir synlig disintegreret. Det hersker imidlertid ikke stor tvil om at fragmentasjonseffekten fra ESWT sammen med den økte vaskulariseringen i den kalcificerede delen av senen, kan fjerne eller forminske kalcifikasjonen over tid. Graden av suksess menes å ha sammenheng med type kalcificering, størrelse og lokaliseringen av kalcifikasjonen. SELVE BEHANDLINGEN. De første forsøkene og behandlingene foregikk med de samme apparatene som ble benyttet innen for urologi, bare med noen få endringer og justeringer. Disse apparatene var store stasjonære konstruksjoner og ikke noe man ville kunne forvente å se i en alminnelig klinikk.

Nå er det imidlertid utviklet små kompakte apparater som av utseende kan forveksles med ultralydapparater. Fremgangsmåten ved behandlingen er også den samme, i hvert fall så lenge det arbeides uten anestesi og radiologisk guiding. Man bestemmer hvilket område som skal behandles, og vurderer hvor dypt i vevet skaden befinner seg. Ved valg av applikator lokaliserer man behandlingen til den aktuelle dybde. I dag kan man velge radial ESWT som er utviklet av EMS i Sveits, og baserer seg på pneometri. Denne teknologien er pr. i dag uten sammenligning best dokumentert ved behandling av bløtdeler. Alternativet er piezoteknologi for dyp trykkbølgebehandling, med fokus nært periost og i benvev. Behandlingen begynner når applikatoren med kontakt-gel appliseres på huden over behandlingsområdet. En typisk behandling varer 3-5 minutter, bl.a. avhengig av valg av teknologi og et behandlingsforløp. Det er vanlig å se god bedring etter to behandlinger. Oftest avslutter man etter 2-5 behandlinger. Det har vist seg ved erfaring at behandlingen er langt mer ubehagelig på skadet vev enn på friskt vev; dermed kan man bruke pasientens smerteopplevelse som bio-feedback til å treffe det skadete vevet helt nøyaktig (dette er ennå ikke vist ved vitenskapelige undersøkelser) Det ser ut til å være bedre effekt jo høyere energinivå man behandler med. Som nevnt vil derfor pasientens smertegrense være bestemmende for behandlingens intensitet. En skjematisk presentasjon av en applikator tilhørende Swiss DolorClast som genererer radial ESWT>Trykkbølgebehandling. Trykkluft anvendes for å lade et prosjektil inne i løpet som treffer en metall applikator som er plassert på huden. Prosjektilet genererer raske akustiske bølger som forplanter seg videre til kroppen, BESKJEDNE BIVIRKNINGER. Med de forskningsresultatene som foreligger, er ESWT først og fremst et alternativ til kirurgi for pasienter med visse kroniske lidelser, typisk i sener og ligamenter. Det er oppnådd gode resultater med bl.a. kalcificerte tendinoser, tennisalbue, akilles tendinopati og plantar fascitis med suksessrater helt opp til 80-90prosent Alle pasienter opplever noe ubehag under selve behandlingen, etterfulgt av ømhet i et kortere tidsrom etter behandlingen. Noen ganger vil det også oppstå ødem og hematom i huden i behandlingsområdet. Dette varer gjerne en til to dager etter behandlingen. Hematomer er heller ikke sjeldne på grunn av den kraftige vevspåvirkningen. Av andre mer alvorlige bivirkninger er det i litteraturen beskrevet et enkelt tilfelle av seneruptur. Pasienten hadde på forehand fått flere steroidinjeksjoner, og det er forfatterens vurdering at disse ligger til grunn for rupturen snarere enn ESWT. Skader på grunn av misdireksjon har også vært nevnt som en mulig bivirkning, men er aldri observert i praksis. Det menes også at ESWT har vært utløsende for migreneanfall i noen tilfeller. Det anbefales dessuten at man har enkelt hørselvern å tilby pasient ved visse applikasjoner. Av kontraindikasjoner er allerede nevnt luftfylte hulrom, men det vil nok også være et sjeldent problem for fysioterapeuter. Ytterligere skal også nevnes graviditet, pacemaker, behandling i områder med alloplastikker, samt behandling over epifyselinjer hos barn. Disse

forholdene må foreløpig regnes som kontraindikasjoner inntil det er undersøkt om behandlingen kan foregå sikkert. Alt i alt må ESWT betraktes som en sikker behandlingsform med kun noen få lokale og forbigående bivirkninger. PERSPEKTIVENE. Alt nytt er spennende. Det finnes mange positive konklusjoner på effekten av trykkbølgebehandling i de utenlandske studiene. Vi ser dermed at man med denne metoden, kan behandle og hjelpe et bredt spekter av pasienter som tidligere hadde kirurgi som eneste alternativ. I takt med at kjennskapen til behandlingen og mulighetene blir større, vil utbredelsen også stige. Og når flere behandlere begynner å arbeide med teknikken, vil flere ting bli prøvd ut og undersøkt. Internasjonalt ser man også store muligheter i bruken av ESWT til mindre alvorlige lidelser enn de som er beskrevet i flotte undersøkelser. Eksempelvis ser man for seg at et hematom kan behandles langt mer effektivt med ESWT enn med tradisjonelle metoder som ultralyd eller kortbølge. Det har vært, det er, og det blir enda mer spennende å følge utviklingen i så vel forskning som praktisk bruk og utbredelse av ESWT trykkbølgebehandling. Det kan hende også økt utbredelse vil plassere ESWT trykkbølgebehandling på liste over tilskudds berettigede behandlinger? REFERANSER. Denne artikkelen er en bearbeidelse av en artikkel forfattet av dansk fysioterapeut Mikkel Orry Amby, publisert i 2005. I vår artikkel legger vi til grunn nyere forskning som er publisert i perioden 2005 og frem til i dag, samt den kliniske erfaring som er høstet etter at metoden ESWT>Trykkbølgebehandlig er blitt en betydelig dimensjon innen fysikalsk medisin og rehabilitering. Se forøvrig dokumentasjon på www.enimed.no og www.ergomove.no. September 2010-09-04 Enimed.no, Egill Knag.