Cancer coli OUS symposium 9.11.18 Ullevål Ole Helmer Sjo, MD, PhD Avd. For gastro- og barnekirurgi OUS - Ullevål
Disposisjon Bakgrunn - Utredning Diagnostikk Behandling - Kirurgi Ved kurabel sykdom Ved inkurabel sykdom Akutt presentasjon kirurgi Behandling av metastaser Oppfølging etter kurativ kirurgi Systematisk standardisert opplæring
Bakgrunn Forekomst insidens Totalt 3003 nye tilfeller i 2016 Menn (2012 16) 59 / 100.000 p-år Kvinner 53 / 100.000 p-år 5 års relativ overlevelse - jevnt stigende siden 1965 Menn 62 % Kvinner 67 %
Symptomer Blødning Uavklart blødning fra tarm Endret avføringsmønster Over 4 uker etter stabilt mønster Smerter Ofte sent i sykdomsforløpet
Utredning Anamnese inkl. familieanamnese Koloskopi m biopsi Hvis ufullstendig preoperativt full skopi etter ca 3 mnd. CT thorax CT kolografi med karmapping Lokoregional stadievurdering Metastaseutredning diskusjon Kartlegging av kar anatomi Planlegge operasjonsstrategi CEA
Tverrfaglig («onkologisk») vurdering MDT møte: Kirurg onkolog radiolog Demo av aktuelle bilder - diskusjon vedrørende: Presis lokalisasjon av primærtumor Lokal utbredelse (T-stadium) Regional utbredelse (N-stadium) Fjernmetastaser lever, lunger, peritoneum, annet Synkrone tumores
Forberedelse til operasjon Gjennomgang av CTC bilder med karmapping Operasjonsstrategi Laparoskopisk / åpen ( robot )? «Læreoperasjon»? Agenda; hva skal LIS utføre? Fokusert læringsmål. Forberedelse: Samtale med pasienten; informasjon, studier, etc.
Kirurgi ved kurabel sykdom = Ingen eller resektable fjernmetastaser Tilgang: Laparotomi vs Laparoskopi? Hva avgjør valg av tilgang?
Kvalitetsmål behandling kolon kreft Andel pasienter operert med laparoskopi 55% Mål Ikke satt mål Andel patologibesvarelser meldt som strukturert beskrivelse 82% >90% Postoperativ mortalitet 100 dager etter operasjon 4% <5% Relativ overlevelse 5 år etter operasjon 87% >80% Andel pasienter uten fjernmetastaser 5 år etter operasjon 86% >85% Dekningsgrad 99% >98% Rapporteringsgrad klinisk utredningsmelding 54% >80% Rapporteringsgrad klinisk kirurgimelding 70% >80% 0 20 40 60 80 100 Andel (%)
Rapportert Operert Rapporteringsgrad Laparoskopi for tykktarmskreft Kreftregisteret 2017 Norge Helse Sør-Øst Sykehuset Innlandet, Gjøvik Vestre Viken, Bærum Vestre Viken, Ringerike Vestre Viken, Drammen Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Telemark, Skien Sørlandet Sykehus, Kristiansand Sykehuset Innlandet, Lillehammer OUS, Ullevål Sykehuset Innlandet, Hamar Diakonhjemmets sykehus Ahus, Lørenskog Sykehuset i Vestfold, Tønsberg OUS, Radiumhospitalet Helse Vest Haraldsplass Diakonale Sykehus Stavanger universitetssjukehus Helse-Fonna, Haugesund Voss sjukehus Haukeland universitetssykehus Helse-Førde, Førde Helse Midt-Norge Helse Nord-Trøndelag, Namsos Helse Møre og Romsdal, Ålesund St. Olavs hospital, Orkdal Helse Møre og Romsdal, Molde St. Olavs hospital Helse Nord-Trøndelag, Levanger Helse Nord Nordlandssykehuset, Bodø Helgelandsykehuset, Mo i Rana UNN, Tromsø Finnmarkssykehuset, Hammerfest UNN, Harstad Helgelandsykehuset, Sandnessjøen Andre 0% 0% 58% 64% 92% 90% 75% 73% 73% 71% 67% 64% 54% 49% 46% 41% 38% 46% 86% 59% 39% 25% 23% 23% 50% 70% 65% 53% 52% 45% 40% 66% 80% 80% 63% 58% 29% 55% 1479 2116 70% 772 1132 68% 52 55 95% 51 71 72% 12 29 41% 59 75 79% 139 151 92% 65 68 96% 101 110 92% 25 35 71% 48 93 52% 77 92 84% 37 48 77% 44 182 24% 53 108 49% 9 15 60% 331 451 73% 58 66 88% 79 118 67% 66 73 90% 12 20 60% 77 116 66% 39 58 67% 212 330 64% 20 21 95% 17 86 20% 34 37 92% 33 40 83% 58 90 64% 50 56 89% 142 171 83% 46 50 92% 15 17 88% 48 63 76% 19 20 95% 14 21 67% 0 0 0% 22 32 69% 0 20 40 60 80 100 Andel (%) Operasjonsår: 2016 2017
Eksplorering av bukhulen Sykdomsutbredelse (TNM vurdering) Primærtumor (lokalisasjon utbredelse) Regionalt tarmkrøs Lever peritoneum bekken med genitalia Vurdere intensjon: Kurativ eller palliativ?
Kurativ intensjon = radikaloperasjon TRE ONKOLOGISKE HOVEDPRINSIPPER nasjonale retningslinjer - NGICG 1: Disseksjon rundt primærtumor og regionalt tarmkrøs respektere mesokoliske fascier = CME Complete Mesocolic Excision 2: Fri margin langs tarmrøret og perikolisk krøs med lymfeknuter; 10 cm fri margin, 5 cm distalt ved tumor i fleksura rectosigmoid 3: Sentral lymfovaskulær disseksjon / avsetning av kar Reseksjonens omfang avhengig av gjenværende sirkulasjon etter pkt. 2 og 3; fri margin langs tarmrør og avsetning av lymfe/blodkar
Radikalitet - definisjoner Kirurgiske marginer R klassifisering: R0 reseksjon = Makro- og mikroskopisk frie marginer R1 reseksjon = Makroskopisk fri, mikroskopisk ufri marginer R2 reseksjon = Makroskopisk ufri marginer Perifer vs sentral lymfeknute-disseksjon/høsting: D1 disseksjon = Perifer avsetning av blod-og lymfekar Kun perifere lymfeknuter med i preparatet D2 disseksjon = Intermediær avsetning av b/l kar Intermediære lymfeknuter med i preparatet D3 disseksjon = Sentral avsetning av b/l kar Sentrale lymfeknuter med i preparatet
Cancer i cøkum og ascenderende kolon Lymfeknute-disseksjon D3 disseksjon D2 disseksjon D1 disseksjon
Inndeling av kolon Venstre (milt) fleksur Høyre (lever)fleksur Flexura rectosigmoid 15 20 cm fra anal verge
Kirurgisk-onkologiske hovedprinsipper relatert til tumors lokalisasjon Standardiserte prosedyrer for tumores i de forskjellige deler av kolon Ivaretagelse av de onkologiskehovedprinsipper under forskjellige anatomiske betingelser
Tumor i cøkum og ascendens Standard tarm- og lymfeknutereseksjon. Ileocolica-karene settes av sentralt. Arteria colica dexter (avgår fra arteria mesent superior hos bare 15 %), settes også av sentralt. Vis markering på bildet: Arteria ileocolica Arteria colica dexter Arteria mesenterica superior Fjern markering
Tumor i høyre fleksur og høyre del av transversum Ileocolica og colica media settes av sentralt. Karene inntil ventrikkelveggen settes av langs høyre del av curvatura major, ta med subpylore lymfeknuter og 1. knute langs bukspyttkjertelens forflate. Vis markering på bildet: Arteria ileocolica Arteria colica media
Tumor i midtre del av transversum Colica media settes av sentralt. Arteria colica media
Tumor i venstre del av transversum og venstre fleksur Colica media settes av sentralt. Colica sinistra settes av ved mesenterica inferior. Arteria colica media Arteria colica sinistra Arteria mesenterica inferior
Tumor i sigmoideum Mesenterica inferior settes av sentralt. Arteria mesenterica inferior
Operasjon 07.11.18 Pasient: Kvinne født 1975 Anemi Koloskopi: Cancer coli ascendens
CTC med angiografi
Laparoskopisk høyre hemikolektomi D3 (D2+) disseksjon AMS
Vurdering av preparatet
Pasienten
Kirurgi ved sikker inkurabel sykdom Ingen vesentlige symptomer fra primærtumor: Onkologisk behandling Palliativ behandling Symptomer fra primærtumor: Obstruksjon / blødning (anemiserende) Reseksjon Bypass Stenting Stomi
Akutt kirurgi for tykktarmskreft Prognostisk ugunstig: høyere morbiditet og mortalitet Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, Nesbakken A. Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Colorectal Dis. 2009;11(7):733-9.
Perforasjon Høyresidig cancer Reseksjon med primær anastomose eller To-løpet stomi (ileum + transversum) Venstresidig cancer Reseksjon og stomi (Hartmanns op) Reseksjon med anastomose: (antegrad tømming av tarm) Stabil pasient / god AT Ingen uttalt peritonitt Kvalifisert kolorektal kirurg Perforasjon av cøkum (sub)total kolektomi OBS: økt risiko for lokale recidiv/peritoneal carcinomatose konferere DNR om «second look»/hipec
Kolon ileus - behandling Optimalisere tilstand/pasient og operasjonsteam Vurdere intensjon: Kurativ eller palliativ?? Vurdere hastegrad: Dilatert cøkum > 10 cm, sammenfalt tyntarm; HASTER!! Dilatert cøkum< 10 cm, dilatert tynntarm; kan vente noen timer
Høyresidig obstruksjon Reseksjon og anastomose Stent ikke aktuelt Hvis palliativ setting: Bypass eller stomi
Venstresidig obstruksjon Pasient i redusert AT: Endoskopisk kolon stent vurdert som (teknisk) mulig: 1: Kurativ intensjon: stent som «bro» (temporær avlastning) til elektiv resekesjon etter ca 10 dager 2: Palliativ intensjon: stent som varig løsning. Begrenset forventet levetid Pasient i rimelig god AT: Stent vurdert som ikke mulig: Reseksjon med primær anastomose eller stomi
Selvekspanderende metall-stenter Smalkalibret innføringssystem (3.6 mm) Stor diameter utfoldet opptil 2.5 cm Nå enerådende : Øsofagus, Pylorus-duodenum og colon-rektum
Stent ved akutt colon-ileus
Akutt kolon cancer operasjon Samme onkologiske prinsipper som ved elektiv operasjon Kurativ setting: Radikal operasjon med adekvat lymforvaskulær disseksjon Palliativ setting: Mindre radikal lymfovaskulær disseksjon, tilstrebe frie marginer
Systematisk oppfølging etter kurativ behandling Tabell 1. Anbefalt kontrollopplegg for pasienter behandlet med kurativ intensjon for tykktarmskreft, der kurativ reseksjon av residiv/metastaser kan bli aktuelt. Måneder postop. 1 1 6 12 18 24 30 36 48 60 CEA CT-lever*/ CT-abdomen** 2 UL-lever med kontrast (CEUS) 2 Lavdose CT-thorax Tykktarmsundersøkelse 3
Standardisering av kirurgisk opplæring, trening og utførelse Laparoskopi for kolorektal kreft Evaluering av både elev og trener (mentor) Helse Sør Øst / nasjonalt prosjekt
LapcoNor Adaptere Lapco programmet fra UK til Norge: Utdanning av instruktører: Lapconor TT kurs Utdanning av kirurger: Introduksjonskurs med simulatortrening på lik Hands-on læring med systematisk evaluering Solo-trening Godkjenning / sertifisering? Koordinering av utdannelsen via nettside
LAPCONOR TT - TREN TRENEREN Pedagogikkurs for kirurger med ansvar for opplæring i laparoskopisk kolorektalkirurgi
Lapconor Introduksjonskurs med simulatortrening på lik 2 dagers kurs Teori formiddag; anatomi,onkologi, prosdyregjennomgang Praksis ettermiddag; 1. dag høyre kolon 2. dag venstre kolon og rektum 16 deltakere 4 på hvert operasjonsbord
Kvalitet på simulator modell
Konklusjoner Kirurgi for tykktarmskreft er avansert behandling som er i kontinuerlig utvikling og krever høy kirurgisk kompetanse Opplæringen standardiseres Inngrepene standardiseres Sertifisering?? Kirurgien sentraliseres (?) Visjoner Bedring resultater, kvaliteten uavhengig av behandler/behandlersted
Takk for oppmerksomheten