Troverdige ulykkesundersøkelser. Granskingskonferansen Stavanger 17.-18. sept. 2013 Per Andreas Langeland havariinspektør

Troverdige ulykkesundersøkelser Granskingskonferansen Stavanger 17.-18. sept. 2013 Per Andreas Langeland havariinspektør

Troverdige ulykkesundersøkelser Et viktig mål for SHT er å gjøre grundige undersøkelser og presentere dette på en måte som inngir tillit eksternt. Foredraget vil vise eksempler på undersøkelser som viser hvordan ulike metodiske tilnærminger kan bidra til å nå et slikt mål. Denne versjonen avviker noe fra det som ble presentert på konferansen.

Havarikommisjonen historikk Ad hoc kommisjoner for flyulykker ble oppnevnt etter militær modell fra 1923. Påtalemyndigheten var representert Flyhavarikommisjonen (HSL) ble etablert med faste medarbeidere fra 1989, administrert av SD. Påtalemyndigheten ble nå utelatt. Fra 1999 egen etat Fra 2002 undersøker kommisjonen jernbaneulykker Fra 1. september 2005 undersøker kommisjonen veitrafikkulykker Fra 1. juli 2008 undersøker kommisjonen sjøulykker Nasjonal undersøkelsesmyndighet for hele transportområdet

SHT formål og avgrensning SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, vei- og sjøfartssektoren Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar

Roller og motiver i forbindelse med en ulykke Ansvarlige virksomheter og produsenter Intern gransking og/eller umiddelbare reaksjoner/tiltak Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Havarikommisjonen Ren (uavhengig og helhetlig) sikkerhetsundersøkelse Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Media Sensasjon, salg Utpeke syndebukk og/eller helt Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør

Noen viktige felles prinsipper og føringer i lovgivningen på tvers av transportgrenene Varsling Tilgang til alt relevant materiale Forklaringsplikt til undersøkelsesmyndigheten m.v. Taushetsplikt Utkast til undersøkelsesrapport er unntatt offentlighet Rapport kan ikke brukes som bevis i straffesak Felles mål: Forhindre nye ulykker forbedre sikkerheten Undersøkelsesrapport: hendelsesforløp, årsaksforhold og sikkerhetstilrådinger

Mål for kommisjonens virksomhet «SHT skal utarbeide rapporter om undersøkelser og sikkerhetsfunn på en måte som fører til tillit i fagmiljøet og samfunnet for øvrig» Habil* (som egenskap) Tillit (som resultat) Troverdig (som produkt) *kompetent og uavhengig

Utvikling i syn på ulykkesårsaker 1. Skjebne/tilfeldighet 3. System Ledelse 2. Person Individ

Helhetssyn på ulykkesfenomenet Teknisknaturvitenskapelig tilnærming: Samfunnsvitenskapelig tilnærming: Biologi Fysikk Kjemi Psykologi Sosiologi Statsvitenskap Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø

Årsak et filosofisk spørsmål Vi er aldri, på grunn av et enkelt tilfelle, i stand til å klarlegge en kraft eller en nødvendig forbindelse som knytter virkning til årsak, noe som gjør at et fenomen følger ufeilbarlig av et annet. Vi er bare i stand til å registrere at en hendelse følges av en annen. David Hume (1739) 1 2 3 Vil i foredraget vise eksempler på tre læringsmodeller

Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011 Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø

Situasjonen ved kai dagen etter Foto: Sunnmørsposten/Roger Engvik

Hendelseskjede Nordlys Tiltrekking av pumpe Pumpe løsner Dieselrør vibrerer Dieselrør utmattes Brannalarm utløses Brudd i dieselrør Diesel spruter på varm motordel Diesel antenner Hurtigutviklende brann ved styrbord hovedmotor Maskinbesetning fanges av varme og røyk To personer omkommer, tre skades Hoved- og hjelpemaskiner stopper Nødgenerator starter, men stopper igjen Skipet bukseres til kai Stab-finne kolliderer med kai Sjøvann trenger inn i skipet Fylling av sjøvann i flere avdelinger Skipet krenger til kritisk nivå 1 Deduktiv metode («regelbasert» tilnærming)

Innledende sikkerhetsproblemer Brannalarm utløses Brudd i dieselrør Ikke tilstrekkelig festing av pumpe (kap. 2.3.1) Diesel spruter på varm motordel Diesel antenner Hurtigutviklende brann ved styrbord hovedmotor 1 2 3 4 5 6 Ikke tilstrekkelig isolering av varme overflater (kap. 2.3.2) Punktslukkeanlegg aktiveres ikke umiddelbart (står i manuell) (kap. 2.3.3) Diesel- og luftforsyning til hovedmotor stenges ikke ned (kap. 2.3.4) CO 2 - slukkeanlegg ikke aktivert (kap. 2.3.5) Maskinbesetning fanges av varme og røyk Begrensede evakueringsmuligheter fra verkstedet (kap. 2.3.6) To omkommer, tre skades Hoved- og hjelpemaskiner stopper Nødgenerator starter, men stopper igjen Luftspjeld til nødgenerator lukker (kap. 2.3.7) Skipet bukseres til kai Stab-finne kolliderer med kai Stabilisatorfinner ble ikke tatt inn (kap. 2.3.8) Sjøvann trenger inn i skipet Fylling av sjøvann i flere avdelinger 7 8 9 Utett skott mellom lasterom (kap. 2.3.9) Skipet krenger til kritisk nivå 10 Skipet tåler ikke fylling i to avdelinger (kap. 2.3.10)

Modellering av årsaksfaktorer: - Identifikasjon og isolering av faktorer (analyse) - Setter det sammen til en helhet (syntese) Typiske inndelinger Hendelser Menneskelige aksjoner Tilstander Organisatoriske elementer Myndighetsutøvelse Regelverk

Modellering av årsaksbildet - Nordlys ULYKKESKART - MS NORDLYS 1. Regelverk Regelverk krever ikke at varme flater skal være identifisert Regelverk krever ikke at lokaltvirkende slukkeanlegg skal virke automatisk CO2 tillatt som hovedslukkemiddel i maskinrom Krav om standard for toavdelingsskade hadde ikke trådt i kraft 2. Tilsyn Manglende oversikt over varme overflater Utdaterte sjekklister Manglende kontroll av etterlevelse av styringssystem Tilsynene avdekket ikke at nødgenerator ikke var selvbærende Tilsynene for ettergivende med å godta dør mellom lasterom Tilsynene avdekket ikke slitasje i pakninger på dør mellom lasterom 3. Rederiets sikkerhetsstyring Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Manglende oversikt over varme overflater Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater Manuell aktivering av lokaltvirkende slukkeanlegg ikke risikovurdert Mangler prosedyrer for trening på bortfall av personell Lekkasje i styring av spjeld ikke kompensert for Manglende arbeidsbeskrivelse for skifte av pakninger rundt vanntette dører 4.Latente fysiske tilstander og aktøraktiviteter Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor Lokaltvirkende slukkeanlegg var satt i permanent manuell modus av praktiske hensyn Lokaltvirkende slukkeanlegg aktiveres ikke (står i manuell modus) Ikke direkte evakueringsmulighet fra verkstedet Varapersonell ikke forberedt til å overta oppgaver Luft- og dieselforsyning stenges ikke Kvelningsfarlig CO2- slukkeanlegg aktiveres ikke Kapteinen manglet oversikt over hvor mannskapet befant seg Luftspjeld lukker, motor går varm Buksering til kai Utett dør i skott mellom lasterom 5. Hendelsesforløp Utmattingsbrudd i dieselrør, lekkasje på varme flater Diesel antenner Maskinbesetning fanges av varme og røyk Bortfall av personell Hovedmaskiner stopper, nødgenerator starter Nødgenerator stopper Stab-finne kolliderer med kai Sjøvann trenger inn og fyller flere avdelinger Skipet krenger til kritisk nivå Hurtigutviklende og vedvarende brann SHT SJØ Rapport 2013/02

Grunnstøting med «Full City» Langesundsbukta 31.7.2009 Foto: politiet

pd.no 18.4.2013 Foto: NRK/Anette Dotseth Stensholt

Foto: Bamble kommune

Full City til ankers i Langesundsbukta Skipsagenten henviste skipet til Såstein ankringsområde Brevik VTS bekreftet Såstein som ankringsplass Grunnstøting Såstein ankringsområde Ankringssted Værvarsel tilsa kuling og storm Motstridende forventninger kaptein agent VTS Illustrasjon: Kartverket/SHT SHT SJØ Rapport 2013/08

Ulike rolleforventninger Skipsagenten forutsatte at kapteinen ville foreta selvstendige vurderinger Ankringsområdet lå utenfor virkeområdet til Brevik VTS Kapteinen trodde han var underlagt norske myndigheter Kaptein Beslutning om å ligge til ankers ved Såstein i sterk vind Brevik VTS Skipsagent Beslutning om å ligge til ankers ved Såstein som samspill mellom tre aktører

Transparente utledninger Funn med tilhørende pålitelighet Hypotese med tilhørende usikkerhet Konklusjon angitt med grad av usikkerhet Flere funn/ hypoteser premisser Premissene danner grunnlaget for å kunne stole på konklusjonens berettigelse

Hvorfor kom Full City i drift? To mulige konklusjoner Ankeret brakk Ankerfestet slapp Funn av en klo i driftebanen Dimensjonering av ankeret Opp mot grensen av det ankeret var dimensjonert for å tåle for å holde skipet i posisjon. Ikke dimensjonert for å stoppe et skip som er i drift Erfaring fra tidligere hendelser

Hva kunne forhindret grunnstøting? - Vi har knapt med tid når et skip begynner å drive, men vi burde ha god nok tid til å sende ut en taubåt Pensjonert trafikkleder fra Brevik VTS til NRK, april 2010

Full City dregget i 35 min Såstein 1,2 nm 1,0 nm Hastighet: 1,5 kn 0,8 nm Funn av ankerklo Vind kl. 23-01: SV Beaufort 8-9 0,4 nm 0,6 nm (Sterk kuling liten storm; 19-23 m/s) 0,2 nm

Vurderinger av taubåt Taubåt har lang responstid (1 time) Usikkerhet mht feste av slep Usikker effekt Uvær varslet i god tid Uværet vil eksponere ankringsplassen Tar tid å få skipet manøvreringsdyktig Taler for å gjøre vurderinger i forkant 2 Induktiv metode (erfaringsbasert tilnærming)

Dregger Grunnstøter Mulighetene ligger i tidlig fase Ankre opp? Forlate plassen? Hive inn anker, starte maskin? Oppbygging av fare Assistere? Alternativer og muligheter Nei Ja Ja Ja Kontroll kan opprettholdes Kontroll kan gjenvinnes

Påtale vs. sikkerhet (nrk.no) Kapteinen fikk 6 måneders betinget fengsel for å: Forsettlig eller uaktsomt å overtre sine plikter om å navigere på sikker måte (skipssikkerhetsloven 60) Forsettlig eller grovt uaktsomt vesentlig å overtre sin plikt om å treffe tiltak for å hindre-, varsle om- og rapportere forurensning (Forurensningsloven 78 b, skipssikkerhetsloven 65) Havarikommisjonens konklusjon «De største mulighetene for å forebygge lignende hendelser i norsk farvann ligger i organisering og utøvelse av myndighetenes sjøtrafikktjeneste. Dersom denne gis en mer aktiv rolle, mener SHT at dette kan veilede både agent og skip til å gjøre beslutninger som ivaretar sikkerheten på en bedre måte.» Hør for øvrig radiodokumentaren «Full City, null kontroll» på NRK P2, november 2012: http://www.nrk.no/nett-tv/klipp/871500/

Tilbake til filosofen Vi er aldri, på grunn av et enkelt tilfelle, i stand til å klarlegge en kraft eller en nødvendig forbindelse som knytter virkning til årsak, noe som gjør at et fenomen følger ufeilbarlig av et annet. Vi er bare i stand til å registrere at en hendelse følges av en annen. David Hume (1739)

Hendelseskjeder vs. variabilitet Ikke alle ulykker har et like åpenbart «hendelsesforløp» Noen ulykker består tilsynelatende bare av én eller noen få hendelser Hendelsesforløp Variable tilstander Hendelse

Trafikkulykke i Alta 1. januar 2009-3 personer omkom Foto: Altaposten/Vidar Kristensen VEI Rapport 2013/03

Sidekollisjon på rett veistrekning

Veiens tilstand september 2008 Foto: Statens vegvesen (vidcon)

Dokumentasjon av veitilstand Foto: GeoFinnmark as

profilhøyde [m] Sporene i grove trekk 11,60 Stigninger i spor Fv 13 Alta, vestgående felt v/avkjørsel til nr. 185/187 11,55 11,50 11,45 11,40 6 % 12% 11 % 4 % 26 % 1 % 14 % 12 % 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 avstand fra senterlinje [m]

Krefter, helling og friksjonsbehov µ = friksjonskoeffisient R = friksjonskraft N = normalkraft α α Teoretisk: Kontrollert sideforflytning når tan α < µ (på rett og flat veilinje) Dvs. sporhelling på 20 % (0,20) krever friksjon over 0,20.

Simulasjon av mulig hendelsesforløp v=40 km/t; µ=0,24 Kommer ned i sporene fra venstre side. Fart ca. 40 km/t Friksjon målt til 0,24 1 Syringsvinkel 4 mot venstre. Genererer rotasjonsbevegelse 2 Forhjulene klatrer opp, bakhjulene kommer ikke ut av sporene 3 4 Kraftig rotasjon mot venstre som ikke lar seg korrigere med rattbevegelse til høyre 3 Abduktiv metode (eksperimentalbasert tilnærming)

Analyse Føreratferden har ikke avveket fra det som kan forventes eller kreves av en bilfører Bilen var i god stand med egnede dekk for føret Det var for liten friksjon tilgjengelig for å kunne manøvrere bilen kontrollert sideveis i kjørefeltet

Konklusjon Veitilstanden bidro vesentlig til at ulykken skjedde Mangel på definerte tilstands- og tiltakskrav for spordannelser på fylkesvei kan ha medvirket til at veiens tilstand fikk utvikle seg til å bli sikkerhetskritisk

Medieomtale Aftenposten.no: TV2.no: «Rapport: Dårlig vei årsak til dødsulykke» «Dårlig vei kostet tre personer livet i Alta»

Respons hos mottaker «Det er første gang vi får et så ensidig fokus på at det er veiens tilstand. Jeg mener at man kanskje har gått vel langt i havarikommisjonen i å utpeke veien som en hovedårsak» Vegvesenets regionvegsjef til TV2 25.8.2010

Sluttsats SHTs undersøkelser kan avvike fra andres undersøkelser og oppfatninger av årsaksforhold Våre konklusjoner og anbefalinger skal være knyttet til områder vi mener har størst sikkerhetsmessig forbedringspotensial. (SHT gir ikke konkrete forslag til løsning) Troverdigheten av SHTs arbeid avhenger av om vi lykkes med den metodiske tilnærmingen, og at denne gjøres tilstrekkelig transparent

Takk for oppmerksomheten! pal@aibn.no