Avdeling for medisinsk biokjemi, St. Olavs Hospital Nr 49 Mars 2003 Innhold Navneskifte...2 Sending av prøver før påske...2 Åpningstida ved prøvetakingspoliklinikken i påsken...2 Begrenset holdbarhet for prøver på gel-glass...2 Utfylling av rekvisisjoner...2 E-postadresse...3 Fritt metanefrin og fritt normetanefrin i plasma - ny analyse ved Laboratorium for medisinsk biokjemi...3 2-timers glukosebelastning - indikasjoner...5 Mikroskopering av urin - retningslinjer for rekvirering...6 Analyser som ikke utføres ved vårt laboratorium...6 1
Navneskifte Avdeling for klinisk kjemi har fra februar 2003 skiftet navn til Laboratorium for medisinsk biokjemi. Sending av prøver før påske Siste frist for innsending av prøver i posten før påske er tirsdag 15. april, slik at vi mottar prøvene senest onsdag 16. april. Prøver sendt etter den tid vil ikke komme frem til oss før etter påske. Disse vil være for gamle til å kunne analyseres. Er dere i tvil om prøvene vil rekke frem i tide, bør dere ta kontakt med det lokale postkontor og undersøke hvilke tidsfrister som gjelder. Dere må også unngå å ta prøver slik at de blir stående hos dere til etter påske. Åpningstida ved prøvetakingspoliklinikken i påsken Mandag 14. april og tirsdag 15. april: 0900 1430 Onsdag 16. april: 0900 1200 Begrenset holdbarhet for prøver på gel-glass Enkelte analyser har begrenset holdbarhet når de blir stående på gel-glass. Prøver som ankommer laboratoriet fredag blir ofte ikke analysert før mandag. Dere som sender prøver i posten må derfor sende avpipettert serum torsdager og fredager. Dere som benytter hente/bringe-tjenesten må avpipettere serum på prøver som er tatt torsdager etter at sjåføren har vært hos dere. Serum må alltid avpipetteres på prøver som blir stående hos dere over helgen. Utfylling av rekvisisjoner Vi minner om at prøvetakingsdato og klokkeslett skal krysses av på rekvisisjonen. Det er viktig at dere bruker avkrysningsfeltene da rekvisisjonen blir lest optisk. Dersom dere har flere prøver av samme pasient tatt til forskjellige tidspunkt, skal det foreligge en rekvisisjon for hvert prøvetidspunkt. 2
E-postadresse Det er praktisk å kunne kommunisere ved hjelp av e-post. Vi ønsker at de av dere som har e-post og som ønsker å benytte denne melder fra om adressen til kari.bratberg@stolav.no Vi gjør imidlertid oppmerksom på at pasientopplysninger ikke kan sendes via e-post. Fritt metanefrin og fritt normetanefrin i plasma - ny analyse ved Laboratorium for medisinsk biokjemi Kst. overlege Wenche Øiestad Irgens og bioingeniør II Anne Hole Bakgrunn Feokromocytomer er endokrine tumores som utgår fra kromaffine celler, og som disse produserer feokromocytomene katekolaminene adrenalin og noradrenalin. I cytoplasma til de kromaffine celler foregår også en stor del av nedbrytningen av katekolaminene, til blant annet metanefrin og normetanefrin. Sekresjonen av metanefrinene fra cytoplasma til blodbanene foregår noenlunde konstant og uavhengig av frigjøring av katekolaminer. Måling av frie metanefriner i plasma er derfor i liten grad påvirkelig av blant annet fysiske stressfaktorer, og måling av disse gir et bedre mål for kromaffine cellers produksjon av katekolaminer enn måling av konsentrasjon av katekolaminer i plasma eller døgnurin. Indikasjoner Mistanke om feokromocytom, sporadisk eller som del av for eksempel von Hippel Lindau syndrom eller MEN 2 (multippel endokrin neoplasi type 2), eller oppfølging av pasienter med slike tilstander. Prøvetaking og forsendelse Metanefriner analyseres i EDTA-plasma. EDTA-blod må sentrifugeres i kjølesentrifuge så snart som mulig, og plasma avpipetteres i et eget glass før forsendelse. Glasset må merkes EDTAplasma. Plasmaprøvene kan lagres ved 2-8 C i inntil 6 timer. For oppbevaring utover dette må prøvene fryses ved 20 C. EDTA-plasma sendes frosset til laboratoriet. Pasientforberedelse Fysisk og psykisk stress medfører økt utskillelse av katekolaminer. Det anbefales derfor at pasienten hviler 20 min etter venepunksjonen (innlagt venekateter), før uthenting av blodet. Pasienten bør være fastende og ikke ha røykt. Om mulig bør alle medikamenter seponeres en uke på forhånd. Spesielt gjelder dette MAO-inhibitorer, alfa-metyldopa og adrenalin eller adrenalinliknende medikamenter (nesedråper, hostemidler, bronkodilatorer). Referanseområde og presisjon Normetanefrin: < 0,7 nmol/l Metanefrin: < 0,5 nmol/l Laveste målbare konsentrasjon er 0,05 nmol/l for både normetanefrin og metanefrin. Analytisk presisjon (dag-til-dag variasjon) i midtre del av referanseområdet, uttrykt som variasjonskoeffisient, er ca. 8% for både normetanefrin og metanefrin. 3
Tolkning Høye verdier for normetanefrin eller metanefrin (evt. begge) sees ved feokromocytom, sporadisk eller som del av for eksempel von Hippel Lindau syndrom eller MEN 2. Lave verdier har ingen klinisk betydning. Feilkilder: Mangel på, eller farmakologisk inhibisjon av MAO vil gi forhøyede verdier av frie metanefriner i plasma pga. forstyrret nedbryting av metabolittene via MAO og økt shunting av metabolismen via O-metylerings-veier. Redusert nyreperfusjon i forbindelse med hjertesvikt eller hypertensjon med redusert nyrefunksjon kan også gi forhøyede verdier. Metabolisme av katekolaminer Generelt For å forstå nytten og begrensningene av biokjemiske tester for diagnostikk av feokromocytom, kan det være av verdi å ha kjennskap til metabolismen av katekolaminer. Både noradrenalin og adrenalin metaboliseres via ulike nedbrytningsveier, og ved hjelp av ulike enzymer. En rekke metabolitter dannes underveis, og måling av enkelte av dem kan anvendes i rutinemessig diagnostikk av feokromocytom. Figur: Viktige trekk i metabolismen av katekolaminer MAO, monaminoksydase COMT, katekol-ometyltransferase ADH, alkohol dehydrogenase DHMA, 3,4- dihydroksymandelsyre MHPG, 3-metoksy-4- hydroksyfenylglykol VMA, vanillylmandelsyre DHPG, 3,4- dihydroksyfenylglykol I det første trinnet i nedbrytning av katekolaminer deltar to enzymer: MAO (monaminoksydase) og COMT (katekol-o-metyltransferase). MAO fjerner amingruppen fra katekolaminene og det 4
dannes DHPG (3,4-dihydroksyfenylglykol). COMT legger til en metylgruppe til noradrenalin og adrenalin og dermed dannes henholdsvis normetanefrin og metanefrin, se ovenstående figur. Den vesentligste del av DHPG metaboliseres videre ved hjelp av COMT til MHPG (3-metoksy- 4-hydroksyfenylglykol). MHPG nedbrytes videre ved hjelp av ADH (alkohol dehydrogenase) i leveren til VMA (vanillylmandelsyre), som er et viktig endeprodukt for nedbrytningen av katekolaminer, og som finnes i høye konsentrasjoner i både plasma og urin. Normetanefrin og metanefrin metaboliseres også i noen grad via MHPG, men det vesentlige av nedbrytningen av metanefrinene skjer ved hjelp av enzymet fenylsulfotransferase som legger til en sulfatgruppe. Disse sulfat-konjungatene representerer de andre endeproduktene for katekolaminmetabolismen og finnes i høye konsentrasjoner i både plasma og urin. Ulik metabolisme i forskjellige vev Praktisk talt alle feokromocytomer skiller ut noradrenalin, og i varierende grad skiller de også ut adrenalin. For å forstå betydningen av diagnostiske tester som anvendes i forbindelse med diagnostikk og oppfølging av feokromocytom, er det viktig å vite at metabolismen til katekolaminer, og spesielt noradrenalin, er ulik i nerveceller og andre celler som kromaffine celler og feokromocytom celler. Mens feokromocytomer og binyremarg skiller ut katekolaminer direkte i blodstrømmen, blir det meste av utskilt noradrenalin fra sympatiske nerveceller metabolisert lokalt og bare en liten del unnslipper og kommer over i blodbanen. I sympatiske nerveceller er det kun MAO og ikke COMT som metaboliserer noradrenalin, og alt noradrenalin konverteres derfor til DHPG. Nesten alt DHPG som finnes i plasma er utskilt fra sympatiske nerver. Ekstranevronale celler bruker også COMT for metabolisering av noradrenalin, og alt normetanefrin som finnes i plasma er utskilt fra andre celler enn sympatiske nerveceller, slike som glatte muskelceller og leverceller. Mye av katekolaminene som normalt dannes i binyremargen metaboliseres til metanefriner i kromaffine celler (ved hjelp av COMT), og binyremargen er hos friske personer kroppens største kilde til normetanefrin og metanefrin. Hos pasienter med feokromocytom kommer mer enn 90% av plasma-metanefriner fra feokromocytomcellene, der metanefriner produseres intracellulært hele tiden. Dette forklarer hvorfor plasmakonsentrasjonen av metanefriner er konstant forhøyet hos slike pasienter og relativt upåvirket av økt utskillelse av noradrenalin fra nerveceller, økt adrenalinutskillelse fra binyrer eller periodisk økt utskillelse av katekolaminer fra feokromocytomer. 2-timers glukosebelastning - indikasjoner Kst. overlege Wenche Øiestad Irgens 2-timers glukosebelastning utføres når fastende blodglukose har vist verdier forenlig med, men ikke diagnostiske for, diabetes mellitus. Glukosebelastning skal ikke gjøres dersom diagnosen diabetes mellitus allerede er stilt på grunnlag av fastende blodglukose. Vi mottar til tider 0- prøver der konsentrasjonen av glukose er betydelig forhøyet. I slike situasjoner anbefales at glukosebelastning ikke utføres. Dersom pasienten har en interkurrent infeksjonssykdom, kan dette gi forhøyede blodglukoseverdier ved belastningen, og undersøkelsen skal utsettes. For øvrig henvises til NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis. 5
Mikroskopering av urin - retningslinjer for rekvirering Overlege Arne Åsberg Mikroskopering av urinsediment er en visuell undersøkelse av leukocytter, erytrocytter, epitelceller, sylindrer og en del andre formede elementer. Det er mange feilkilder ved prosedyren og antall elementer per synsfelt er ikke kvantitative data. Viktigste indikasjon for undersøkelsen er diagnostikk og kontroll av parenkymatøs nyresykdom (glomerulonefritt og pyelonefritt). Til diagnostikk av nedre urinvegsinfeksjoner anbefales stiksundersøkelse (leukocytter, nitritt). Laboratorium for medisinsk biokjemi utførerer urinmikroskopering hvis begge disse kriterier er oppfylt: Rekvirenten har oppgitt at undersøkelsen er et ledd i diagnostikk eller kontroll av parenkymatøs nyresykdom Stiksundersøkelse viser positivt utslag for albumin eller erytrocytter For sykehusets rekvirenter har vi fulgt disse retningslinjene siden november 1999. Fra og med mars d.å. vil vi følge disse retningslinjene også for rekvirenter i primærhelsetjenesten. Analyser som ikke utføres ved vårt laboratorium Prøver til andre laboratorier skal sendes direkte til det aktuelle laboratoriet. Dersom vi mottar slike prøver i posten, vil de ikke automatisk bli videresendt. Dersom dere ønsker at vi skal videresende prøven, skal det foreligge egen rekvisisjon eller være skrevet på vår rekvisisjon at prøven ønskes videresendt. Ved blodprøvetakingspoliklinikken til Laboratorium for medisinsk biokjemi er vi behjelpelig med prøvetaking og sending og vi er da avhengig av at pasienten medbringer riktige rekvisisjoner (korrekt utfylt) og eventuelle spesielle retningslinjer vedrørende prøvebehandling/sending. Kontaktperson Labnytt: Bioingeniør II Kari Bratberg, tlf.: 738-67453, e-mail: kari.bratberg@stolav.no 6