15.02.2018 Nytt fastlegekontor I lokalene til interkommunal legevakt i Anders Sandvigs gate Arbeidsgruppe nytt fastlegekontor
INNHOLDSFORTEGNELSE Mandat og arbeidsgruppe s. 2 Oppsummering s. 3 Lokalisering i legevaktas lokaler s. 4 Privatpraksis eller fast lønn s. 5 Dagberedskap s. 9 Dimensjonering antall hjemler s. 10 Støttepersonell s. 12 Organisering og ledelse s. 13 Økonomiske konsekvenser Netto utgifter s. 14 1
MANDAT OG ARBEIDSGRUPPE Lillehammer kommune ønsker å etablere et fastlegekontor i lokalene til den interkommunale legevakten med sikte på bedre utnyttelse av lokaler og utstyr. Arbeidsgruppen skal generelt beskrive fordeler og ulemper med å etablere kontoret i legevaktas lokaler og spesielt beskrive mulige konsekvenser for dagberedskapen (daglegevakt). Alle fastleger i Lillehammer kommune er p.t. privatpraktiserende leger. Arbeidsgruppen skal foreslå tilknytningsform for hjemmel(er) lokalisert til legevakta, fortsatt privatpraksis eller ordinær fast tilsetting i Lillehammer kommune. Dersom arbeidsgruppen anbefaler kommunal tilsetting skal arbeidsgruppen beskrive generelle lønns- og arbeidsvilkår for denne yrkesgruppen som vil sikre god rekruttering til nye og ledige hjemler. Uavhengig av anbefaling om privatpraksis eller kommunal tilsetting skal arbeidsgruppen komme med forslag til Navn på legekontoret Dimensjonering av kontoret (en eller flere fastlegehjemler, samt hjemmelsandeler) Antall på pasientlisten (e) (oppstart nullliste eller overføring fra eksisterende lister) Eventuelt pålegg om inntil 7,5 time per uke til andre allmenlegeoppgaver Bruk av ledig sykepleierkapasitet på legevakta (p.t overskuddskapasitet på dagtid) Bygningsmessige tilpasninger og utstyrsanskaffelser Dersom arbeidsgruppen anbefaler privatpraksis skal arbeidsgruppen komme med forslag til avtale mellom Lillehammer kommune og fastlegekontoret som regulerer alle økonomiske forhold mellom partene (husleie, strøm, forbruksmateriell, eventuelt leie av utstyr og kjøp av ledige sykepleierkapasitet på legevakta). Dersom arbeidsgruppen anbefaler kommunal tilsetting skal arbeidsgruppen komme med forslag til Støttepersonell (dimensjonering og kompetanseområder/nivå) Fraværsdekning (ved sykdom, kurs, ferie) Ledelse og organisering Særskilte forsikringer Journalsystem og informasjonssikkerhet (internkontrollsystem) Arbeidsgruppen skal ved kommunal tilsetting av fastlege (r) anslå netto utgifter første driftsår (oppbygging av pasientliste) og estimere årlige netto utgifter for Lillehammer kommune ved ordinær drift av kontoret (både utgifts- og inntektsanslag). Arbeidsgruppen skal levere sine anbefalinger senest innen 01.03.18. Arbeidsgruppen har bestått av følgende deltakere: Bente Farstad, fag- og utviklingsavdeling, leder arbeidsgruppe Naim Degirmenci, leder legetjenesten ved Lillehammer helsehus Simen Andreas Palm, fagsykepleier legevakt Frode Oosterling, fastlege, representant for kommunens samarbeidsutvalg Paola Avilès, tillitsvalgt for fastlegene Oddgeir Stornes Daling, tillitsvalgt for sykehjemslegene Ingerid Skabo, leder legehelsetjenester 2
OPPSUMMERING Fastlegeordningen i Lillehammer kommune fungerer godt, men det er p.t. lite ledig kapasitet. Kommunens samarbeidsutvalg (SU) og allmenlegeutvalg (ALU) har behandlet og godkjent opprettelsen av 2-3 nye fastlegehjemler. Arbeidsgruppen anbefaler etablering av legekontor/legesenter med kommunalt ansatte leger i legevaktenes lokaler. Arbeidsgruppen foreslår at legekontoret/legesentret får navnet Anders Sandvig legesenter De privatpraktiserende fastlegene har, og har tatt, et kollektivt ansvar for dagberedskapen i Lillehammer kommune. Ansvaret har vært fordelt på alle legehjemler, p.t. 27 hjemler. Arbeidsgruppen anbefaler at lokal dagberedskap i Lillehammer kommune samles og legges til det nye kommunale legesentret, lokalisert i legevaktens lokaler. Arbeidsgruppen anbefaler at det kommunale legesentret starter opp med nullliste, og bygger opp sine pasientlister over tid. For både å kunne oppnå selvfinansiering av virksomheten ved legesentret og ivareta intensjonen med utdanningsstillingene anbefaler arbeidsgruppen et listetak per hjemmel på 600 pasienter. Arbeidsgruppen anbefaler at det etableres fellesliste i legesentret. Med bakgrunn i begrensninger i romkapasiteten på legevakta anbefaler arbeidsgruppen at legekontoret starter opp med 3 hjemler. Forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, iverksatt 01.03.17, stiller krav om spesialisering i allmennmedisin. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at en av hjemlene i legesentret skal være forbeholdt spesialist i allmennmedisin mens de to øvrige hjemlene forbeholdes leger under spesialisering i allmennmedisin (utdanningsstillinger). Arbeidsgruppen anbefaler at det nye legesentret organiseres som en avdeling (eget ansvar) under tjenesteområde legehelsetjenester. Arbeidsgruppen anbefaler at spesialt i allmennmedisin tilsatt i en av sentrets tre hjemler tillegges faglig ansvar for virksomheten ved legesentret. For ikke å ta for stor kapasitet fra klinisk arbeid og veiledningsoppgaver anbefaler arbeidsgruppen at personalansvar og økonomisk resultatansvar ivaretas av en av sykepleierne ved legesentret, som da tillegges funksjonen avdelingsleder. Arbeidsgruppen anbefaler at det tilsettes 3 sykepleiere ved legesenteret som støttefunksjon for legene. Arbeidsoppgavene til støttefunksjonene omfatter ekspedisjons- og poliklinikkarbeid, service til pasienter, laboratorietjenester samt informasjon og annet relevant kontorarbeid. Arbeidsgruppen anslår ekstraordinære engangsutgifter i oppstartsåret til å beløpe seg til omtrent 3, o mkr. Ved ordinær drift anslår arbeidsgruppen virksomheten som selvfinansierende. 3
LOKALISERING I LEGEVAKTENS LOKALER Ved etablering av ny virksomhet eller relokalisering av eksisterende virksomhet, er det mange forhold som spiller inn ved valg av lokasjon. Relevante lokaliseringsfaktorer for arbeidsgruppen ved etablering av nytt legesenter har vært beliggenhet, etableringskostnader, infrastruktur, tilgang på kvalifisert arbeidskraft, også ved uforutsette hendelser og nærhet til andre virksomheter som kan gi legesentrets virksomhet fordeler eller synergier som legesentret ellers ikke ville fått. Lillehammer interkommunale legevakt flyttet inn i nye lokaler i 08/2017. Legevakta er et samarbeid mellom kommunene Lillehammer, Gausdal, Øyer, Ringebu, Sør-Fron, Nord-Fron og nordre Ringsaker (Sør- og Nord-Fron kun om natta). Lokalene til legevakta er i tilknytning til akuttmottaket ved Sykehuset Innlandet Lillehammer. Legevakta har p.t. 4 undersøkelsesrom som er ledig på dagtid (frem til kl 1600). Ett av rommene vil etter mars 2018 bli brukt som kontor for fagsykepleier og legevaktsoverlege, slik at det på tidspunktet for en eventuell etablering av et legesenter kun vil være 3 undersøkelsesrom tilgjengelig for en slik virksomhet. Selv om lokalene ikke er etablert med tanke på støttepersonell i et legesenter mener arbeidsgruppen at det med mindre tilpasninger vil være mulig å dekke legekontorets behov for arbeidsstasjoner på en tilfredsstillende måte. Minimumsbehovet er en ekstra arbeidsstasjon for legekontorets støttepersonell. Siden undersøkelsesrommene overtas av legevakta fra kl 1600, må rommene være ryddet og klar til bruk når legevakta åpner. Dette innebærer at legesenterets personale i utgangspunktet ikke har tilgang på sine lokaler i legevaktas åpningstid. Med hjemmekontorløsninger tilgjengelig ansees ikke denne begrensingen å være til hinder for en effektiv og funksjonell drift av legesentret. Det må anskaffes nye, låsbare skap til undersøkelsesrommene/legekontorene slik at legesentret får mulighet til å klargjøre rommene til legevaktas personale. Lokalisering av nytt legekontor i legevaktas lokaler vil ikke medføre økte utgifter i form av husleie, strøm, teknisk drift av bygning og renhold. Lokalene er i tillegg sentralt beliggende i byen, godt kjent blant kommunens innbyggere og med tilfredsstillende parkeringsmuligheter. Nær tilgang på akuttmottak og poliklinikker vil kunne gi økt trygghet for leger under spesialisering. Samlokalisering med legevaktas personale på dagtid vil gi en mer robust støttetjeneste som begge virksomheter vil l kunne nyte godt av ved uforutsette hendelser. Arbeidsgruppen antar at en samlokalisering med legevakta, med samme kompetanseområde, vil påvirke rekrutteringen av kvalifisert støttepersonell positivt. Etableringskostnadene vil bli minimale, med etablerte fasiliteter og infrastruktur. Arbeidsgruppen anbefaler at det nye legesentret lokaliseres i lokalene til den interkommunale legevakta. Siden det ikke foreligger noen offisielle retningslinjer for valg av navn på tjenester/organisatoriske enheter i Lillehammer kommune anbefaler arbeidsgruppen et navn på legesentret som gruppen mener er logisk og informativ; Anders Sandvig legesenter 4
Journalsystem og dokumentasjon Både helse- og omsorgstjenesteloven, helsepersonell loven og pasient- og brukerrettighetsloven regulerer kravene til dokumentasjon for kommunale tjenester. Legevakta bruker System X som er et moderne og gjennomprøvd journalsystem for legekontorer, klinikker og private sykehus. Det ligger mange andre nyttige verktøy i System X som kan forenkle og automatisere mange oppgaver som normalt er tidkrevende både for allmennleger og spesialister. System X har blant annet full støtte og integrasjon med talegjenkjenning fra Max Manus, mulighet for å benytte Auto Hot Key (autotekst) og en effektiv mal-løsning med innebygde makroer som automatisk henter inn ønskede data i epikriser, brev, henvisninger med mer, slik at disse er ferdig på noen få sekunder. Andre nøkkelfunksjoner er blant annet kjernejournal, XLab -avansert laboratoriemodul, integrert E-reseptmodul (DRUID), integrasjon mot betalingsautomater, elektronisk sending av legeerklæring, elektronisk rekvirering av laboratorieprøver, elektronisk røntgenrekvisisjon, fastlegepasientliste (elektronisk overføring), timeog reseptbestilling m.m. via SMS, online og app., Pasientregnskapsmodul med autotakster og enkel resending av korrigert trygdeoppgjør, frikortspørring, pasienttransport (elektronisk rekvirering), automatisk oppdatering av medisin og refusjonsliste, automatisk oppdatering av NHNs adresseregister, PLO-meldinger, historikk og journalføring i laboratoriesigneringsbildet, sammenstilling av legemidler, reisevaksine mm. Arbeidsgruppen anbefaler at legekontoret tar i bruk system X som dokumentasjonssystem. Arbeidsgruppen anbefaler at det nye legesenteret benytter samme medisinleverandør som legevakta (Lillehammer kommune har avtale med Apotek 1 Norge v/apotek 1 MESNA men legevakta bruker p.t. sykehusapoteket). Dette gir høyst sannsynligvis en lavere innkjøpskostnad enn det legekontoret ville klare å oppnå som selvstendig næringsdrivende. Arbeidsgruppen anbefaler også at legesentret benytter seg av avtalen legevakta har inngått med Sykehuset Innlandet Lillehammer med hensyn til forsyning av medisinsk forbruksmateriell. 5
PRIVAT PRAKSIS ELLER FAST LØNN Fastlegeordningen er under press, og mange kommuner har utfordringer knyttet til rekruttering av fastleger i ledige hjemler. Rekrutteringsproblemer skyldes flere forhold, som nye oppgaver, høye etableringskostnader, stor arbeidsmengde og stadige nye krav til dokumentasjon og administrative oppgaver som rapportering mm. Det medisinskfaglige miljøet har selv blant annet foreslått færre pasienter per fastlege, mer attraktive utdanningsstillinger og generelt bedre rammevilkår som gode rekrutteringstiltak. Flere bykommuner har allerede etablert nye utdanningsstillinger som et viktig tiltak der yngre fastleger får mulighet for gradvis innpassing til full fastlegedrift og til å oppfylle myndighetenes nye krav om at fastleger skal være spesialister. I januar 2018 vedtok flertallet i Helse- og omsorgskomitéen flere konkrete tiltak som vil bedre rekrutteringen til fastlegeordringen, blant annet at samhandlingsreformen skal følges opp med en opptrapping av legedekningen. Flertallet vedtok også at listelengden skal ned, en gjennomgang av finansieringsordningene og at det skal bli enklere å bli spesialist i allmennmedisin. For at yngre fastleger skal kunne prøve ut livet som fastlege uten å måtte ta opp store lån fra start anbefaler arbeidsgruppen at legene i det nye legekontoret blir kommunale arbeidstakere og ansettes på fast lønn. Arbeidsgruppen mener at Lillehammer kommune må tilby gode, konkurransedyktige lønns- og arbeidsvilkår for å få relevante søkere til stillingene. Arbeidsgruppen mener at kommunen må påregne et lønnsnivå på rundt 1,2 mkr for spesialist i allmennmedisin og rundt 0,9 mkr for leger som ønsker å spesialisere seg i allmennmedisin. Med arbeidsvilkår menes permisjonsmuligheter, deltagelse på kurs/konferanser, samlet arbeidsbelastning, arbeidstid, avlastning ved fravær mm. I KS-notat «Legetjenesten i kommunene», oppdatert 2014, står følgende om fastlegeordning der legen er arbeidstaker: De sentrale parter, herunder staten, har lagt til grunn at prinsippene i fastlegeordningen også skal gjeldefor fast tilsatte leger så langt de passer. Der fastlønn velges som organisasjonsform skal kommunen ikke inngå individuell avtale slik det gjøres for privat næringsdrivende lege. Leger ansatt i kommunen er arbeidstakere og i prinsippet undergitt arbeidsgivers styringsrett, likevel slik at kommunen selvfølgelig ikke overstyrer legens medisinskfaglige skjønn. Legevirksomhet drevet som fastlønn er også forpliktet av ulike forskrifter som gjelder for legevirksomhet. Fastlønnsleger skal som andre arbeidstakere ha arbeidsavtale etter arbeidsmiljøloven 14-5 og 14-6. I kapittel 6, 34 om listetak i forskrift om fastlegeordning i kommunene står det at fastlegen ikke skal ha flere enn 2 500 personer på sin liste. Et listetak lavere enn 500 personer må avtales med kommunen. En liste anses lukket når antall innbyggere på listen har nådd fastsatt listetak. Ifølge 3 i SFS 2305 er arbeidstiden 37,5 timer per uke. Særavtalen slår fast at det ved full tids kurativ praksis ikke kan stilles vilkår om listeansvar ut over 1500 innbyggere. Siden det nye legesentret som anbefales lokalisert til legevakta vil være et kombinasjonskontor (utdanningskontor/ordinær legepraksis) anbefaler arbeidsgruppen at listetaket legges på et betydelig lavere nivået enn det forskriftsmessige taket ved fulltids praksis. 6
Med bakgrunn i at det nye legesenteret vil ha en raskere utskifting av fastlegene, som følge av utdanningsstillinger, enn et ordinært legesenter anbefaler arbeidsgruppen at kontoret etableres med fellesliste. Dette gir et signal til pasientene om at de må påregne å møte flere leger, selv om alle vil ha en ansvarlig fastlege. Forskrift om fastlegeordningen regulerer legens ansvar, også for fellesliste: 10. Fastlegens listeansvar Fastlegens listeansvar dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift. Fastlegen skal prioritere personene på sin liste foran andre, med unntak av lovpålagte øyeblikkelig hjelp-henvendelser eller andre forpliktelser som er pålagt i medhold av lov, forskrift eller som er avtalt med kommunen. Allmennlegeoppgaver i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, ved sykehjem, fengsler og andre kommunale institusjoner med en organisert legetjeneste inngår ikke i listeansvaret. 11. Fastlegens listeansvar ved fellesliste Fastleger med fellesliste har felles ansvar for allmennlegetilbudet til personene på listen. Fastlegene kan fordele ansvar og arbeidsoppgaver mellom seg i pasientbehandlingen for å dekke opp for ubesatte stillinger eller avtalehjemler, ferie- eller annet fravær eller av hensyn til kvaliteten på helsehjelpen. Personer som står på fellesliste skal ha en ansvarlig lege som har hovedansvar for journal og oppfølging. Reglene om listelengde og reduksjon av lister gjelder tilsvarende ved felleslister. I følge tall publisert fra HELFO fra 2016 er gjennomsnittlig pasientliste for fastleger på 1130 pasienter. Stadig nye oppgaver, omfattende papirarbeid og byråkrati reduserer fastlegenes muligheter til å drive kurativt arbeid, og høyst sannsynlig vil tall for 2017 viser en ytterligere nedgang. Som en konsekvens av stortingsmelding nr. 34 (2015 2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, stortingsmelding nr. 26 (2014-15) Fremtidens primærhelsetjeneste og utfordringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten satte regjeringen 5. april 2017 ned et utvalg som skal se på prioriteringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget vil også se på fastlegene og deres rolle, og skal levere sin NOU innen 31.12.2018. Figuren under viser utviklingen i Lillehammer kommune, sammenlignet med gjennomsnittet for Oppland fylke. Fastlegene i Lillehammer kommune har gjennomgående hatt en større pasientliste enn gjennomsnittet for fastleger i Oppland fylke, i 2016 er forskjellen på 13 %. Imidlertid har både fastlegene i Hamar og Gjøvik i 2016 noe større pasientlister enn i Lillehammer. 7
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Gjennomsnittlig listelengde 1198 1122 1067 1081 1124 2012 2013 2014 2015 2016 Lillehammer kommune Oppland fylke Arbeidsgruppen anbefaler at det nye legekontoret starter opp uten pasientliste, såkalt null-lister, og gradvis bygger opp virksomheten til maksimalt 1800 personer for hele gruppepraksisen. Dette gir i utgangspunktet en pasientliste per hjemmel på 600 pasienter. Dersom arbeidsgruppen kun skulle ta hensyn til kvalitet, både i pasientbehandlingen og spesialiseringsløpet ville anbefalingen ha vært en pasientliste med 500 per hjemmel. Anbefalingen på 600 pasienter vil gi en selvfinansierende virksomhet, og dermed være enklere for oppdragsgiver å vedta. 8
DAGLEGEVAKT SFS- 2305 Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen regulerer både legenes og kommunes ansvar knyttet til legevakt på dagtid: 6 Legevakt på dagtid 6.1 Virketid for legevakt på dagtid Legevaktens virketid er kl. 08.00-16.00 på hverdager med mindre det er avtalt lokalt en annen virketid for legevakt utenom ordinær åpningstid, jf. pkt. 7.3. 6.2 Kommunens ansvar Kommunens befolkningsansvar innebærer at legetjenesten i kommunen må være tilstrekkelig til også å dekke tilreisende samt innbyggere utenfor fastlegeordningen. 6.3 Legens ansvar Med henvisning til fastlegeforskrift 13 første ledd bokstav b) plikter fastlegen å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortiden, herunder tilgjengelighet i helseradionettet/nødnettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. Legen skal i sin åpningstid innrette sin praksis slik at øyeblikkelig hjelp-trengende kan mottas og vurderes, jf. fastlegeforskrift 22. 6.4 Organisering Kommunen organiserer legevakt på dagtid ut fra lokale behov. De privatpraktiserende fastlegene har, og har tatt, et kollektivt ansvar for dagberedskapen i Lillehammer kommune. Ansvaret har vært fordelt på alle legehjemler, p.t. 27 hjemler. Lillehammer kommune betaler fastlegene cirka kr 750.000 i kompensasjon for dagberedskap (ordinær timelønn + honorarsats), årsutgifter basert på utbetaling 3. tertial 2017. Basert på statistikk for 1. kvartal i 2017 er antall konsultasjoner estimert til cirka 1200 per år, noe som vil gi cirka 5 pasienter per dag (relativt stor daglig variasjon i pågangen av pasienter til daglegevakten). Både av økonomiske hensyn og hensyn til leger i spesialisering sitt behov for omfang og bredde (volum og kompleksitet) i pasientbehandling knyttet til sin spesialistopplæring anbefaler arbeidsgruppen at ansvaret for daglegevakten i Lillehammer kommune overføres til det nye kommunale legesentret. Med oppstart av legesentret med nullliste, som vil ta tid å bygge opp, mener arbeidsgruppen det er viktig å få utnyttet så mye som mulig av legekapasiteten allerede fra starten av legesentervirksomheten. Arbeidsgruppen mener at klinisk arbeid knyttet til daglegevakt vil sørge for en god utnyttelsesgrad ved senteret. Deler av arbeidsgruppen presiserer at anbefalingen om å legge dagberedskapen til det nye legesentret forutsetter at en slik ordning ikke går ut over muligheten hverken for legene til å delta i et spesialiseringsløp eller progresjonen i utdanningsløpet. 9
DIMENSJONERING - ANTALL HJEMLER Figuren under viser utviklingen i legeårsverk i Lillehammer kommune. Som fremstillingen viser har dekningen pr innbygger vært relativt stabil i hele perioden. Sammenlignet med gjennomsnittlig dekning av legeårsverk pr 10000 innbygger i Oppland fylke har Lillehammer kommune en relativt god dekning. SSB har kun tall for kommunehelsetjenesten pr 2016 så situasjonen kan ha endret seg til det bedre, men tilgjengelige data viser at Lillehammer kommune har en svært liten reservekapasitet i fastlegeordningen. Arbeidsgruppen mener dette underbygger behovet for å utvide kapasiteten i ordningen med minimum det antall hjemler som allerede er behandlet i samarbeidsutvalget og allmennlegeutvalget (2-3 hjemler). 13,5 Legeårsverk pr 10000 innbyggere, kommunehelsetjenesten 13,0 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 12,3 12,9 12,8 12,7 12,7 2012 2013 2014 2015 2016 Lillehammer kommune Oppland fylke Som en oppfølging av Stortingsmelding nr. 26 (2014-15) Fremtidens primærhelsetjeneste ble forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten innført 01.03.17. Formålet ( 1) med forskriften er at den skal bidra til å heve kvaliteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Hovedkravet i forskriften er at leger som ansettes i, eller inngår avtale med kommunen fra 1. mars 2017, må være spesialister i allmennmedisin eller under spesialisering. I 3 Krav om spesialisering i allmennmedisin konkretiseres kravene og unntakene fra kravene beskrives. Spesialistreglene for allmennmedisin i korte trekk: 1. Allmennmedisinsk tjeneste; 4 år i allmennpraksis og 40 legevakter 2. Sykehustjeneste; 1 år 3. To år i veiledningsgruppe 4. Fire grunnkurs (inkludert obligatorisk opplæring i sykmeldingsarbeid for leger) 5. Emnekurs (inkludert obligatorisk akuttmedisinkurs) 6. Praksisbesøk 7. Obligatorisk kurs i sakkyndighetsarbeid 8. Praktiske ferdigheter 9. Valgfrie poeng Arbeidsgruppen anbefaler sterkt at Lillehammer kommune benytter mulighet som ligger i å etablere et nytt legesenter med fastlønnede leger til å kombinere behovet for å øke fastlegekapasiteten i kommunen med behovet for å legge til rette for mer lokalt styrte spesialiseringsløp for å sikre 10
tilstrekkelig fremtidig kapasitet i fastlegeordningen. En slik mulighet for ikke spesialister vil ikke bare være et godt rekrutteringstiltak, men også være et sentralt virkemiddel for å beholde dagens leger i Lillehammer kommune. Arbeidsgruppen vil spesielt understreke den positive synergieffekten av å utdanne spesialister i allmennmedisin for de fast ansatte legene ved legegruppen ved LHH. Hvis en helt fersk lege jobber med sykehjemstjeneste i 2 år, 6 måneder ved intermediæravdelingen (IME) ved LHH, og 2 år ved det kommunale legesenteret så vil vedkommende nesten være i mål med et helt spesialiseringsløp innen allmennmedisin. Dette løpet er helt i tråd med ønsket/planlagt kompetanseutviklingen for legene ved LHH, sistnevnte kan da går videre og blir godkjent innen kompetanseområdet alders- og sykehjemsmedisin. For å sikre at legesentret er robust nok til å takle fravær og utforutsette hendelser, og samtidig ta tilstrekkelig hensyn til kontorbegrensinger i legevaktas lokaler anbefaler arbeidsgruppen at legesentret starter opp sin virksomhet med 3 legehjemler. For å kunne fungere som et funksjonelt «utdanningskontor», og sikre tilgjengelig veiledningsressurser i spesialiseringsløpet anbefaler arbeidsgruppen at en av hjemlene forbeholdes spesialist i allmennmedisin, mens de to andre stillingene forbeholdes leger som ønsker spesialisering. Arbeidsgruppen understreker at kommunen må finne et nivå på lønns- og arbeidsvilkår for utdanningsstillingene som både sikrer kvalifiserte søkere men som også sikrer en tilfredsstillende turnover slik at utdanningsstillingene ikke beslaglegges av godkjente spesialister. I tillegg til konkurransedyktige lønnsvilkår anbefaler arbeidsgruppen at Lillehammer kommune vurderer innføring av en incentivordning som blant annet vil stimulere til mest mulig korrekt takstbruk. Det finnes utallige bonus- og incentivordninger, og det skilles gjerne mellom ordninger som oppnås individuelt og mer kollektive ordninger som baseres på avdelingen eller organisasjonens resultat. Individuelle ordninger kan for eksempel være provisjonsbasert omsetningsbonus, mens kollektive ordninger ofte baseres på avdelingens, seksjonens eller hele virksomhetens faktiske resultater. En aktuell incentivordning for fastlegekontoret kan være en form for bonus knyttet til refusjoner fra HELFO. Dette kan innføres både som individuell og kollektiv ordning. Uansett ordning, dersom det innføres, må det tydelig fremgå i bonusavtalen hva formålet med bonusen er, hvordan man regner ut bonusen og når den kommer til utbetaling. Det kan være avgjørende hvilket avtaledokument arbeidsgiver velger for adgangen til i ettertid å endre ordningen. I en ordinær fastlegepraksis har hver fastlege i gjennomsnitt rundt 44 uker til disposisjon for pasientkonsultasjoner (fratrekk av 5 uker ferie og 3 uker annet fravær som kurs/konferanser mv). En praksis med stillinger i spesialisering vil ha ytterligere fratrekk av rundt 4 uker, slik at hver hjemmel vil ha rundt 40 uker til disposisjon for pasientkonsultasjoner. Leger i spesialisering må gjennomføre både gruppeveiledning utenfor legesentret og «en til en» veiledning av legesentrets spesialist. 11
STØTTEPERSONELL Med 3 legehjemler i det nye legesenteret vil det etter arbeidsgruppens vurdering også være behov for 3 stillinger som skal ivareta alla andre oppgaver ved kontoret enn de som krever medisinskfaglig kompetanse. Tradisjonelle arbeidsoppgaver for støttepersonell ved et legesenter er følgende: Resepsjon og telefon (timebestillinger, mottak av pasienter, andre type henvendelser, diverse serviceoppgaver) Administrative oppgaver (innkalling, dokumentasjon og registrering, arkivering, bestillinger, regnskap inklusiv oppgjør betalingsterminaler, postbehandling, lageroversikt, journalhåndtering, etterfylle utstyr) Laboratorieoppgaver (prøvetaking, sentrifugere, analysere, desinfisere, sterilisere, kvalitetssikring/noklus) Helserelaterte oppgaver (resepthåndtering, injeksjoner, vaksiner, sårskift, EKG, fjerne suturer, assistere ved ulike undersøkelser, dryppe og skylle øye og øre, audiometri, spirometre, BT, puls, temperatur) I all hovedsak er det helsesekretærer som p.t. utgjør støttepersonalet ved eksisterende legesenter/legekontor i Lillehammer kommune. Dersom det nye legesentret hadde blitt anbefalt lokalisert utenfor legevakta ville det etter arbeidsgruppens oppfatning også vært godt nok med helsesekretærer som støttepersonell ved dette kontoret. Samlokaliseringen med legevakta gir imidlertid etter arbeidsgruppens oppfatning samordningsgevinster og redusert sårbarhet for begge parter som faglig og økonomisk forvarer bruken av mer kvalifisert personell, og dermed høyere lønnsutgifter. Redusert sårbarhet er knyttet til større muligheter til fagdekning ved fravær, og ikke minst vil et større fagmiljø bidra til god/bedre rekruttering for både legesentret og legevakta. Etter arbeidsgruppen vil vurdering et høyere kvalifikasjonsnivå på støttepersonalet gi muligheter for ett tettere faglig samarbeid, en mer effektiv drift og bedre ressursutnyttelse. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at støttepersonale i legesentret minimum har er bachelorgrad i sykepleie. Med sykepleiere som støttepersonell i legesentret kan det nye kommunale legesentret også gradvis utnytte muligheten med primærhelseteam som er beskrevet i stortingsmelding 26 Fremtidens primærhelsetjeneste. I primærhelsemeldingen er primærhelseteam definert som en flerfaglig gruppe med helse- og sosialpersonell, som arbeider sammen for å levere lokalt tilgjengelige helse- og omsorgstjenester til en definert størrelse uavhengig av alder, kjønn og diagnoser. Målet med teamorganisering er å bedre tilgjengeligheten til tjenesten, skape større bredde i tilbudet, bedre opplæringen og oppfølgingen av brukere med kronisk sykdom og de med store og sammensatte behov og å skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester. Arbeidsgruppen har vurdert muligheten til å bruke ledig kapasitet i sykepleietjenesten på dagtid i legevakten, men har konkludert med at overkapasitet p.t. er for variabel til å kunne dekke legesentrets behov (varierer gjennom uken). Dagens overkapasitet på dagtid ved legevakta vil uansett falle bort ved den planlagte overføringen av KAD-plasser. I en stabil driftssituasjon forutsettes det uansett at eventuell ledig kapasitet hos en eller begge parter brukes til beste for pasientene og det samlede tilbudet. 12
ORGANISERING OG LEDELSE Arbeidsgruppen mener at det ikke er naturlig å organisere det lokale fastlegekontoret som en del av legevakta siden tilbudene har ulike eiere. En slik organisering kan åpne opp for «kryssubsidiering» som kan slå negativt ut for ett av tilbudene. Fastlegesenteret er et lokalt tilbud som Lillehammer kommune er faglig og økonomisk ansvarlig for, mens tilbudet på legevakta er et interkommunalt tilbud som eies av flere kommuner selv om Lillehammer kommune er vertskommune. Arbeidsgruppen anbefaler at det det nye fastlegesenteret organiseres som en selvstendig avdeling under tjenesteområde Legehelsetjenester (for eksempel ansvarsnummer 4802), med avdelingsleder som rapporterer direkte til tjenesteområdeleder. Organisasjonskartet for legehelsetjenester ville da se slik ut (kommuneoverlegen er p.t. organisert som en del av HR-avdelingen); Tjenesteområdeleder Miljørettet helsevern Kommunalt legesenter Interkommunal Legevakt Avtalefestet allmennlegetjeneste Spesialisten i allmennmedisin som tilsettes vil ha det faglige ansvaret for virksomheten i legesentret, men arbeidsgruppen mener det ikke er fornuftig ressursbruk å legge avdelingslederansvaret til denne stillingen fordi det vil resultere i redusert kapasitet til faglig veiledning til leger i spesialisering og pasientbehandling. Som et resultat av at det faglige ansvaret er tillagt spesialisten i legesentret vil avdelingslederrollen i legesentret bli en mer administrativ funksjon. Arbeidsgruppen anbefaler at personal- og økonomiansvaret for virksomheten legges til en av sykepleierne som tilsettes i sentret, i form av en tilleggsfunksjon (ikke hel stilling). 13
ØKONOMISKE KONSEKVENSER NETTO UTGIFTER Figuren under viser utviklingen i utgifter til kommunehelsetjenesten pr innbygger i Lillehammer kommune (nominelle kroner). Justert til reelle kroner (faste 2016 kr) har nivået vært stabilt frem til 2016. Veksten i 2016 med sammenlignbare verdier i 2015 var på 4, 5 %. Lillehammer kommune har omtrent samme utgiftsnivå som Gjøvik kommune men ligger betydelig lavere enn Hamar kommune. Etter arbeidsgruppens oppfatning innebærer dette at Lillehammer kommune, ut fra et rent økonomisk perspektiv, bør kunne håndtere både engangsutgifter ved etablering av et nytt legesenter og en omsetning som i perioder er lavere enn utgiftsnivået dersom resultatestimatet fra arbeidsgruppen skulle vise seg å være for optimistisk. 2500 Netto driftsutgifter pr innbygger, kommunehelsetjenesten 2000 1500 1000 1869 1864 2037 2082 2240 500 0 2012 2013 2014 2015 2016 Lillehammer kommune Arbeidsgruppen har estimert netto utgifter for et legesenter med kommunalt ansatte, både for oppstartsåret og et ordinært driftsår der formålet er å beskrive økonomiske konsekvenser av virksomheten i form av årlig driftsresultat (kalt netto utgifter i kommunal budsjett- og regnskapssammenheng). Estimatene bygger på en rekke forutsetninger som tidligere beskrevet i rapporten, som antall stillinger, lønnsnivå for legestillingene, nivå på pasientlister, uker tilgjengelig for konsultasjoner mm. I tillegg bygger anslagene på følgende forutsetninger; Sykepleiere 3 stillinger med årslønn (dagtid) Kr 438 000 Kurs (grunnkurs/emnekurs/vedlikehold spesialistgodkjenning) antall dager 15 per hjemmel Obligatorisk veiledning (av spesialist til leger i spesialisering)- antall dager 20 per hjemmel Gjennomsnittlig refusjon fra HELFO 2015 per pasient per år (prisjustert 2018) Kr 1615 Pasientkonsultasjoner per time (20 minutter per pasient) 3 Tilgjengelige dager per uke til pasientkonsultasjoner 4 Egenandeler spesialist/ikke spesialist Kr 201/kr 152 Tabellen nedenfor som viser estimatet for et ordinært driftsår, med 2 leger under spesialisering og fulle pasientlister, synliggjør at virksomheten er selvfinansierende når bortfallet av dagens utbetaling av kompensasjon for dagberedskap trekkes med vurderingen. En selvfinansierende virksomhet er 14
mulig fordi arbeidsgruppen forutsetter at det ikke påløper utgifter til husleie, strøm, teknisk drift av bygget, renhold og systemutgifter utover egne lisensutgifter siden dette er utgifter som allerede er budsjettert og regnskapsført på legevakta. Legesentret belastes heller ikke med kapitalkostnader knyttet til praksislån (utgift for privatpraktiserende fastleger som overtar ledige hjemler) eller inventar- og utstyrsanskaffelser siden legekontorene allerede er utstyrt. Det vil være behov for anskaffelse av ekstra låsbare skap men dette vil høyst sannsynlig ikke kvalifisere til aktivering og vil dermed være en engangsutgift i driftsregnskapet i oppstartsåret. ÅRSANSLAG Fast lønn (6 stillinger) Kr 4 310 000 Sosiale utgifter (pensjon og arbeidsgiveravgift) Kr 1 240 000 Vikarutgifter (ferieavvikling) Kr 250 000 Lønnsutgifter Kr 5 800 000 Drifsutgifter¹ Kr 250 000 IKT-utgifter Kr 20 000 Kurs og reiseutgifter Kr 100 000 Driftsutgifter Kr 6 170 000 Refusjon HELFO Kr 2 900 000 Basistilskudd (pr listepasient) Kr 820 000 Egenandeler per konsultasjon Kr 1 600 000 Andre inntekter Kr 100 000 Driftsinntekter Kr 5 420 000 NETTO UTGIFTER Kr - 750 000 Bortfall av kompensasjon fro dagberedskap Kr 750 000 Resultat Kr 0 ¹Driftsutgifter omfatter medisinsk forbruksmateriell, medikamenter, laboratorietjenester, kontorrekvisita, tidsskrifter, kontingenter, telefon og forsikringer. I anslaget er samme forholdstall mellom direkte pasientinntekter (egenandeler og refusjon HELFO) og i all hovedsak direkte pasientutgifter brukt som for legevakta i 2016. ² Det er kun IKT utgifter knyttet legesentrets arbeidsstasjoner/ansatte som er tatt med i oversikten; Vedlikehold/support System X og GAT-lisenser. Når det gjelder oppstartsåret estimerer arbeidsgruppen netto utgifter på cirka minus 3,0 mkr som må finansieres som en ekstraordinær engangsutgift. Estimatet bygger på to alternativer; det første alternativet med en tenkt oppstart der utgiftene allerede påløper fra starten av året mens inntektene gradvis opptjenes gjennom året i takt med oppbygging av pasientlistene. Driftsinntektene vil med en slik forutsetning halveres i oppstartsåret, og gi negative netto utgifter på litt under 3,0 mkr. I det andre alternativet skjer er en tenkt oppstart sistehalvår inneværende år, med utgifter for et halvt år men uten særlige inntekter siden det vil ta tid å bygge opp pasientlistene. Dette alternativet vil også gi omtrent samme negative netto utgifter som første alternativ, i overkant av 3,0 mkr. 15