Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister Årsrapport for 2014 med plan for forbedringstiltak

Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister Årsrapport for 2014 med plan for forbedringstiltak Arild Rønnestad, Hans Jørgen Stensvold og Lina Merete Mæland Knudsen 13. oktober 2015

Innhold Del I Årsrapport... 4 1. Sammendrag... 4 Summary in English... 4 2. Registerbeskrivelse... 5 2.1 Bakgrunn og formål... 5 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag... 5 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar... 6 3. Resultater... 8 4. Metoder for fangst av data... 25 5. Metodisk kvalitet... 26 5.1 Antall registreringer... 26 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad... 27 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå... 27 5.4 Dekningsgrad på individnivå... 27 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet... 27 5.6 Metode for validering av data i registeret... 30 5.7 Vurdering av datakvalitet... 30 6. Fagutvikling og klinisk kvalitetsforbedring... 32 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret... 32 6.2 Registerets spesifikke kvalitetsmål... 32 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM)... 32 6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse... 33 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l.... 33 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer... 33 6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder... 33 6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret... 34 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis)... 34 6.10 Pasientsikkerhet... 34 7. Formidling av resultater... 35 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø... 35 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse... 35 7.3 Resultater til pasienter... 35 7.4 Offentliggjøring av resultater på institusjonsnivå... 35 8. Samarbeid og forskning... 36 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre... 36 8.2 Vitenskapelige arbeider... 36 Del II Plan for forbedringstiltak... 37 9. Forbedringstiltak... 37 Del III Stadievurdering... 38 10. Referanser til vurdering av stadium... 38 - Side 2 -

- Side 3 -

Del I Årsrapport 1. Sammendrag Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK) var det første hel-digitaliserte nasjonale medisinske kvalitetsregisteret i Norge. Formålet med NNK er å fremme kvalitet innen norsk nyfødtmedisin. NNK er opprettet med hjemmel i Helseregisterloven, Personopplysningsloven og Medisinsk Fødselsregisterforskriften og kan samle inn personidentifiserende opplysninger uten samtykke fra den registrerte. Registeret har generelt sett høy grad av kompletthet på utvalgte variabler. NNK rapporterer årlig tilbake til alle landets nyfødtavdelinger deres resultater på datakvalitet i forhold til utvalgte variabler, behandlingsaktivitet og utkomme. Resultater av registerdata benyttes til avdekking av kliniske forbedringsområder. Analyse av registerdata viser at det er en økning i bruk av en ny metode for varsom installering av surfactant i premature barns lunger. NNK jobber for at registrerende avdelinger i stadig større grad skal benytte egne data og resultater til kvalitetsforbedringsarbeid i klinisk praksis. NNK initierer og bidrar i utvikling og gjennomføring av studier basert på registerdata som har som formål å bedre klinisk praksis. - Side 4 -

2. Registerbeskrivelse 2.1 Bakgrunn og formål 2.1.1 Bakgrunn for registeret Norsk nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK) ble utviklet på basis av et arbeid som startet ved nyfødtavdelingen på Rikshospitalet på slutten av 1980-tallet hvor man utviklet et PC-basert registreringsverktøy, Neonatalprogrammet, for aktivitetsregistrering og kvalitetsforbedring. Stortinget bevilget i 2002 kr 1,5 mill til etablering av et nasjonalt register basert på Neonatalprogrammet. NNK ble etter innstilling fra Helse Sør etablert som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister av Sosial og Helsedirektoratet i 2004. I perioden 2003-2005 ble det gjort vesentlige investeringer for å etablere en fremtidsrettet, brukervennlig og funksjonell datateknisk løsning på basis av Neonatalprogrammet. Det videre arbeidet besto i å utvikle en nasjonal database med server tilknyttet og vedlikeholdt av IT-avdelingen ved Rikshospitalet samt utvikle tekniske løsninger for sikker transport av personsensitive data til nasjonal server. NNK ble gjennom dette arbeidet det første hel-digitaliserte nasjonale medisinske kvalitetsregisteret i Norge. 2.1.2 Registerets formål Formålet med registeret er å fremme kvalitet innen norsk nyfødtmedisin. Registerets kvalitetsarbeid skjer gjennom innsamling av detaljerte og ensartede høykvalitetsdata vedrørende nyfødte barns helseforhold, behandling og utfall på kort og lang sikt. 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag NNK er i henhold til databehandleravtale mellom Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Oslo Universitetssykehus (OUS) HF, etablert med hjemmel i Helseregisterloven (1), Personopplysningsloven (2) og Medisinsk Fødselsregisterforskriften (MFRforskriften) (3). Ett av formålene med Medisinsk Fødselsregister (MFR) er å : innsamle og innenfor forskriftens rammer behandle data om fødsler og avsluttede svangerskap i Norge for å overvåke hyppighet av og studere årsaksforhold ved: ( ) avvikende fødselsvekt, lidelser, misdannelser og skader blant fødte og barn under ett år (MFR-forskriften, kapittel 1, 1-3, punkt 1.3) (3). Frem til NNK startet sine systematiske registreringer, var ikke den refererte delen av MFR-forskriften ivaretatt i full grad av noen instans. Videre viser MFR-forskriften kapittel 1, 1-9 punkt 3.1-3.9 til at registeret uten samtykke kan inneholde opplysninger vedrørende den nyfødtes behandling og sykdom (3). Dette gav det juridiske hjemmelsgrunnlaget til at NNK, i likhet med MFR, kan samle inn personidentifiserende opplysninger uten samtykke fra den registrerte. Det er kun - Side 5 -

demografiske data omkring mor (nødvendig for kobling til andre helseregistre da nyfødte barn ikke har ekte personnummer), samt detaljerte data omkring utredning, behandling og utfall av behandling som blir innsamlet i registerets nasjonale database. På grunnlag av meldeplikten til MFR, jf. MFR-forskriften kapittel 2, 2-1 (3), har institusjoner og helsepersonell med ansvar for behandling av syke nyfødte barn meldeplikt til NNK. Nyfødtavdelingene eksporterer derfor elektroniske rapporter i form av et sett predefinerte variabler til NNK hver måned. 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar NNK er basert på et samarbeidsprosjekt mellom Norsk Barnelegeforening, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og OUS HF Rikshospitalet. Nasjonalt Folkehelseinstitutt er databehandlingsansvarlig og OUS HF Rikshospitalet er databehandler. Registerets nasjonale database vedlikeholdes av IT-avdelingen på OUS HF Rikshospitalet. NNK finansieres av Helsedirektoratet via Helse SørØst. Registerets styringsorgan består av et Fagråd som består av representanter fra det nyfødtmedisinske fagmiljøet, en representant fra Folkehelseinstituttet samt leder i NNK. NNK ble i 2014 driftet av registerleder/ dr. med Arild Rønnestad i 20 % stilling, stipendiat/ overlege Hans Jørgen Stensvold i 60 (-100) % stilling og konsulent/ spes. sykepleier Lina Merete Mæland Knudsen i 100 % stilling. 2.3.1 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe Det var planlagt et møte i registerets Fagråd i desember 2014. Dette møtet ble utsatt til januar 2014. Dagsorden for møtet var: Status drift av NNK (15 min) Presentasjon og gjennomgang av rapporterte data (45 min) Kvalitet utfordringer forbedringspotensial. Hvordan sikre datakvalitet i nyfødtregisteret. Eksempler på effekter ved synliggjøring av forskjell i praksis. Varighet av respiratorbehandling Regionale forskjeller i hypotermibehandling og utfall Utleverte data (5 min) Pressorstudie Systemisk infeksjon hos terminfødte barn Bilirubin data Medikamentell lukning av PDA hos premature - Side 6 -

Neonatalt abstinenssyndrom i HSØ Ikke utlevert: Fødselsskader (kobling med MFR data) Plot artikkel (institusjonsspesifikke svært små tall) Referatet fra Fagrådsmøtet 7/1-15: Referat fra Brukerkonferansen 2014 ny brukerkonferanse planlagt september 2015 (10 min) Evaluering av NNK fra ekspertgruppe utfordringer som følge av denne (10 min) Pasient/pårørendes tilbakemelding på behandling (PROM) Deltagelse i internasjonale / skandinaviske nettverk (15 min) Spørsmålet ble diskutert på fagrådsmøte i 2010. Konklusjonen ble da at registeret skulle prioritere egen utvikling og kvalitetssikring. Muligheten for at spørsmålet kunne bli tatt opp senere ble holdt åpen. Søknad om IKT utviklingsmidler fra HSØ. Ønske om ny databehandleravtale reist av FHI (45 min) Se nåværende databehandleravtale samt forslagsskisse til ny avtale. Ber spesielt om vurdering mtp. faglig autonomi, forankring i fagmiljøet, innflytelse og forvaltning av innsamlede data. Regelmessig samkjøring av NNK data mot fødselsregisterdata. Håndtering av barnets person ID sannsynlig storskala pilot ved OUS for tildeling av ekte fødselsnummer innen 12 timer 24/7/365 Kompletthet i rapportering av medfødte misdannelser i MFR - tiltak Hvordan og i hvilken form bør institusjonsidentifiserbare data offentliggjøres. Her har vi til nå vært varsomme med bred offentliggjøring av sammenstilte data og i stor grad overlatt dette til avdelingene selv. Har kun lagt følgende data ut på nett via www.kvalitetsregistre.no. Ny helseregisterlov implikasjoner for NNK (15 min) Av referatet fra møtet skal kun nevnes at det fra Nasjonalt Folkehelseinstitutts side ble reist tvil om riktigheten av å innføre PROM i et forskriftshjemlet pålagt nasjonalt register. - Side 7 -

3. Resultater 3.1 Avdelingenes virksomhet i perioden 2011-2014 Innleggelser på nyfødt intensivavdelingene er i hovedsak øyeblikkelig-hjelpinnleggelser. Figur 1 viser en oversikt over prosentvis antall innleggelser som skjer ved at syke nyfødte barn flyttes fra fødeavdelingen (inkluderer barselavdelingen) til nyfødt intensivavdelingen innenfor eget sykehus. Figur 1. Antall innleggelser i % på nyfødtavdeling fra egen fødeavdeling. - Side 8 -

Figur 2 viser antall opphold ved hver nyfødtavdeling i løpet av de fire siste årene. Tallene henviser til antall pasientopphold og ikke antall pasienter (noen barn har flere pasientopphold). Tall for Tønsberg er ikke komplette i 2011 og 2012. Figur 2 Antall pasientopphold pr år i perioden 2011-2014 - Side 9 -

Figur 3 viser antall behandlingsdøgn på mekanisk ventilasjon (inkluderer konvensjonell respiratorbehandling og høyfrekvent ventilering) på de større nyfødtavdelingene. Figur 3 Antall behandlingsdøgn på mekanisk ventilasjon på de større nyfødtavdelingene - Side 10 -

3.2 Datakvalitet Et svangerskap varer ca 40 uker. Dersom et barn fødes før det er gått 37 uker, fødes barnet prematurt. Premature barn kan ved hjelp av dagens høyteknologiske nyfødtmedisin behandles fra ca 23 ukers alder. Barnets alder betegnes som gestasjonsalder (GA). Det er generelt sett høy grad av kompletthet på utvalgte variabler, se også kapittel 5.7 Vurdering av datakvalitet. Figur 3 viser for eksempel et svært høyt landsgjennomsnitt på datakvalitet i registrering av opplysninger om forekomst av nekrotiserende enterokolitt blant de minste premature barna (GA < 32 uker / fødselsvekt < 1500 gram). Tallene er basert på et snitt av årene 2011-2014. Figur 4. Prosentvis kompletthet i registrering av opplysninger om nekrotiserende enterokolitt Figur 5 og 6 er eksempler på hvordan hver nyfødtavdeling årlig får utlevert resultater på datakvalitet. Egne resultater sammenlignes med et snitt av de øvrige nyfødtavdelingene i landet. Resultatene presenteres for de fire siste årene for å gi en oversikt over trend i bedring eller forverring. - Side 11 -

Grafene i Figur 5 viser effekten av bevisst jobbing for å øke datakvalitet på et område der kompletthet i registreringene var utilstrekkelige. Komplettheten på registrering av funn på ultralydundersøkelse av de minste premature barna (GA < 32 uker / fødselsvekt < 1500 gram), var lav frem til 2012. Effekten av gode resultater de siste årene kommer av håndgrep både i forhold til dialog med de som gjør daglige registreringer, og gjennom videreutvikling av funksjonaliteten i registreringsplattformen Neonatalprogrammet som ble oppdatert i 2012. Se også kapittel 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet. Nyfødtavdeling Figur 5 Effekt av planmessig arbeid for å øke datakvalitet i registrering av funn ved cerebral ultralydundersøkelse Det er normalt at nyfødte barn går noe ned i vekt i de første dagene etter fødselen før de begynner å gå opp i vekt. Premature barn er særlig sårbare for ytterligere vektreduksjon, og ernæring og overvåkning av vektoppgang etter fødselen er sentralt i behandlingen av denne pasientgruppen. Dato for gjenvunnet fødselsvekt er derfor en viktig markør for sikring av god nyfødtmedisinsk behandling av de minste premature barna (GA < 32 uker / fødselsvekt < 1500 gram). - Side 12 -

I Neonatalprogrammet ligger det en automatisk funksjonalitet som gjør at det kommer det opp et spørsmål om dagens dato skal registreres som Dato for gjenvunnet fødselsvekt når det registreres en daglig vekt av barnet som er lik eller høyere enn barnets fødselsvekt. Figur 6 er et eksempel på hvordan registreringsplattformens innebygde funksjonalitet i sterk grad bidrar til gode resultater på datakvalitet. I 2014 kom landsgjennomsnittet for variabelen Dato for gjenvunnet fødselsvekt helt opp i 100 % kompletthet. Figur 6 Høy datakvalitet som resultat av innebygd funksjonalitet i Neonatalprogrammet - Side 13 -

3.3 Behandling Bruk av antibiotika er en sentral del av behandlingen av syke nyfødte barn. Det er imidlertid viktig at antibiotikabehandlingen er spisset mot infeksjonsforløpet både i forhold til antall dager med behandling, og i forhold til hvilken mikrobe som er årsak til infeksjonen dersom det er oppvekst av mikrobe i blodkultur. Rett type antibiotika til rett tid kan være livreddende behandling. Samtidig er det viktig å redusere et generelt overforbruk av antibiotika for å forebygge utvikling av antibiotikaresistente bakterier. Figur 7 viser antall antibiotikadøgn pr 1000 behandlingsdøgn i perioden 2011-2014. Forskjeller i pasientgruppene slår ut på resultatene. Forskjeller i pasientgrupper innebærer her for eksempel at de sykeste barna behandles ved nyfødtavdelinger som har regions- eller landsfunksjon for særskilte diagnoser og behandling som for eksempel ekstrem prematuritet, hypotermibehandling, medfødte misdannelser og utredning for sjeldne syndromer. Figur 7 Antall antibiotikadøgn pr 1000 behandlingsdøgn i perioden 2011-2014 - Side 14 -

Figur 8 gir en oversikt over antall døgn med antibiotikabehandling i løpet av de første 14 levedager for premature barn med GA < 28 uker. Dette er en homogen pasientgruppe hvor det i utgangspunktet ikke skal være store forskjeller mellom avdelingene. Tallene gjelder for perioden 2011-2014. Tall for Tønsberg er ikke komplette i 2011 og 2012. Figur 8 Antall døgn med antibiotikabehandling i løpet av første 14 levedøgn for premature barn med GA < 28 uker På grunn av umodenhet i lungene, behandles premature barn med surfactant. Surfactant instilleres direkte i lungene for å øke lungenes bevegelighet og evne til gassutveksling. Tradisjonell metode for å gi surfactant er å intubere barnet og gi surfactant gjennom en trakealtube som legges ned luftrøret. Intubasjon er en invasiv metode som kan være potensielt smertefull og stressende for barnet og i verste fall kan det oppstå skader i luftveiene. I de senere årene er det utviklet en mindre invasiv administrasjonsmåte for å installere surfactant i lungene, kalt LISA (Less Invasive Surfactant Administration). Metoden innebærer at det i stedet for intubasjon med trakealtube føres en tynn, myk sonde forsiktig ned i luftveiene hvorpå surfactant gis gjennom sonden før sonden trekkes ut igjen. I tillegg til å være mindre invasiv og med det stressende og smertefull, er formålet med denne - Side 15 -

metoden også å redusere tiden med mekanisk ventilering. Oftest får de minste premature barna surfactant rett etter fødselen før de er overflyttet til nyfødtavdelingen. Figur 9 viser et prosentvis antall over de barna som fikk surfactant på fødeavdelingen uten at de ble intubert. Figur 9 Prosentvis antall som fikk surfactant på fødeavdelingen uten intbuasjon. Gjelder premature barn med GA 31 uker Figur 10 viser hvordan det for hele landet er en økning gjennom de fire siste årene i - Side 16 -

antallet som får surfactant rett etter fødsel uten intubasjon. Dette er et konkret eksempel på registerdata som ligger til grunn for kvalitetsforbedringsarbeid i klinisk praksis. Figur 10 Oversikt over prosentvis antall premature barn med GA < 32 uker som har fått surfactant uten intubasjon rett etter fødsel Figur 11 gir en oversikt over det prosentvise antallet av de minste premature barna - Side 17 -

(GA < 32 uker) som ble behandlet med mekanisk ventilasjon (inkluderer konvensjonell respiratorbehandling og høyfrekvent ventilering). Vær oppmerksom på at små antall ved det enkelte sykehus kan gi store utslag i prosent. Figur 11 Prosentvis antall som ble behandlet med mekanisk ventilasjon av premature barn med GA < 32 uker Figur 12 gir en landsoversikt over gjennomsnittelig antall døgn på mekanisk - Side 18 -

ventilasjon i de laveste gestasjonsaldrene, 95 % konfidensintervall. Tallene er fra perioden 2011-2014. Mekanisk ventilasjon inkluderer konvensjonell respiratorbehandling og høyfrekvent ventilering. Grafen viser hvordan det er en tilnærmet lineær sammenheng mellom behov for respirasjonsstøtte og avtagende alder ved fødsel. Figur 12 Landsgjennomsnittelig antall døgn på mekanisk ventilasjon, 95 % CI, for premature barn med GA 32 uker Figur 13 viser en landsoversikt over forekomst av kronisk lungesykdom - Side 19 -

(bronkopulmonal dysplasi = BPD) hos de minste premature barna. Alvorlig BPD er definert som at barnet har behov for ekstra oksygen eller respirasjonsstøtte ved postmenstruell alder (PMA) (barnets alder i uker beregnet fra datoen for mors siste menstruasjon før graviditet) 36.0 uker. Gjelder for perioden 2011-2014. Figur 13 Forekomst av kronisk lungesykdom, bronkopulmonal dysplasi (BDP) for premature barn med GA 31 uker - Side 20 -

Figur 14 viser en oversikt over prosentvis antall barn som fikk steroidebehandling for BPD. Data gjelder for premature barn som ble født med GA 28 uker og som ble utskrevet i live. Figur 14 Prosentvis antall barn som fikk steroidebehandling forkronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi) - Side 21 -

Figur 15 gir en oversikt over barnets postmenstruelle alder (PMA) ved utskrivelse til hjemmet. PMA regnes ut fra den første dagen i den siste menstruasjonen mor hadde før graviditet. Beregningene i Figur 15 gjelder for premature barn med GA < 28 uker som ble utskrevet i live i perioden 2011-2014. Oppholdene er registrert til det sykehuset som hadde initiell behandling etter fødselen. Figur 15 Alder (PMA) ved utskrivelse til hjemmet for premature barn med GA < 28 uker - Side 22 -

3.4 Outcome Figur 16 viser prosentvis overlevelse for de minste premature barna med GA 31 uker. Gjelder for perioden 2011-2014. Figur 16 Prosentvis overlevelse for premature barn med GA 31 uker - Side 23 -

Figur 17 viser et eksempel på hvordan resultater i forhold til outcome blir rapportert tilbake til nyfødtavdelingene. Hver avdeling får oppgitt sine resultater sammenlignet med et snitt av landets øvrige nyfødtavdelinger Dette eksempelet gjelder prosentvis antall premature barn med GA < 28 uker som ble utskrevet i live og som ikke fikk BPD Figur 17 Prosentvis antall premature barn med GA <28 uker som ble utskrevet i live uten kronisk lungesykdom - Side 24 -

4. Metoder for fangst av data Datafangst foregår elektronisk gjennom registreringsplattformen Neonatalprogrammet. Alle landets 21 nyfødtavdelinger benytter Neonatalprogrammet til daglig aktivitetsregistrering og diagnostikk. I hovedsak er det visittgående leger ved den enkelte nyfødtavdelingen som registrerer data i Neonatalprogrammet, men ved enkelte avdelinger er registreringsarbeidet fordelt blant leger, sykepleiere og sekretærer. Hver måned sender nyfødtavdelingene elektroniske, krypterte XML-rapporter over Nasjonalt helsenett til registerets nasjonale database ved OUS HF Rikshospitalet. Komplettheten i innsendte meldinger kontrolleres av registerets konsulent (har for eksempel alle sendte meldinger kommet frem?), og sendekvittering returneres til avsender. - Side 25 -

5. Metodisk kvalitet 5.1 Antall registreringer Det ble overført registrerte data fra totalt 7316 pasientopphold til den sentrale databasen i NNK i perioden 1.1.2014 31.12.2014. Se for øvrig tabell 1 for oversikt over antall pasientopphold som ble innrapportert fra den enkelte nyfødtavdelingen her representert via det respektive sykehuset. Tallene henviser til antall pasientopphold og ikke antall pasienter. Tabell 1. Oversikt over antall pasientopphold som ble overført fra den enkelte nyfødtavdeling til NNK i 2014. Helseforetak Region Antall pasientopphold overført til NNK i 2014 Akershus universitetssykehus HF SørØst 722 Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus Vest 530 Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest Nord 55 Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus Vest 261 Helse Førde HF Vest 156 Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus Midt 276 Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger Midt 129 Helse Stavanger, Stavanger universitetssjukehus Vest 469 Nordlandssykehuset HF, avd. Bodø somatikk Nord 239 Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet SørØst 613 Oslo universitetssykehus HF, Ullevål SørØst 672 St. Olavs Hospital HF, Universitetssykehuset i Midt 476 Trondheim Sykehuset Innlandet HF, Elverum Hamar SørØst 121 Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer SørØst 232 Sykehuset Telemark HF, Skien SørØst 344 Sykehuset Vestfold HF, Tønsberg SørØst 481 Sykehuset Østfold HF, Fredrikstad SørØst 325 Sørlandet sykehus HF, Arendal SørØst 152 Sørlandet sykehus HF, Kristiansand SørØst 429 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø Nord 232 Vestre Viken HF, Drammen sykehus SørØst 402 Totalt antall pasientopphold overført til NNK i 2014-7316 - Side 26 -

5.2 Metode for beregning av dekningsgrad Vi planlegger å sende en søknad om gjennomføring av en dekningsgradsanalyse mot meldinger til Norsk Pasientregister (NPR) til SKDE. Utfordringen her ligger i at nyfødte barn ikke har et ekte personnummer og derfor ikke kan kobles mot andre registre før hjelpenummer er konvertert til et ekte personnummer. Vi har nå et arbeid på gang mot MFR for å innarbeide rutiner slik at dette kan gjøres. Samtidig pågår det et arbeid der blant annet OUS skal være pilotsykehus for innføring av en ordning der nyfødte barn vil få tilelt ekte personnummer innen få timer etter fødsel. Når dette forhåpentligvis innen få år innføres på alle sykehusene, vil beregning av dekningsgrad også for vår pasientgruppe lettes betraktelig. 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå Alle landets 21 nyfødtavdelinger eksporterer et predefinert sett av data vedrørende demografi og behandlingsaktivitet av alle barn innlagt på nyfødtavdelingene til NNK. Det innebærer at dekningsgraden på institusjonsnivå er på 100 %. 5.4 Dekningsgrad på individnivå Gjennom kjennskap til og nær dialog med personell ved nyfødtavdelingene, antar vi at dekningsgrad på individnivå er på tilnærmet 100 %. Alle barn som kommer innenfor dørene på en nyfødtavdeling, blir registrert i Neonatalprogrammet. 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet Registreringsplattformen Neonatalprogrammet oppgraderes jevnlig for å sikre god datakvalitet. Oppgraderingene innebærer både å sikre at avkrysningspunkter for registrering av behandlingsaktivitet dekker hele spekteret av dagens behandling innen nyfødtmedisin samt videreutvikling av Neonatalprogrammets automatiserte funksjonalitet. Den automatiserte funksjonaliteten gjør at diagnoser og prosedyrekoder foreslås automatisk ut fra hvilken aktivitet som registreres på pasienten samt at verdier valideres ved inntasting logiske umuligheter og usannsynligheter avvises med spørsmål om verdien virkelig er korrekt. Figur 18 viser et eksempel på hvordan den automatiserte funksjonaliteten fungerer i Neonatalprogrammet. Det er prosedyre i nyfødtmedisin at det skal tas blodkultur av pasienten før oppstart av antibiotika. Det vil derfor automatisk komme opp et spørsmål om det ble lagt blodkultur når det registreres i Neonatalprogrammet at pasienten har startet med intravenøs antibiotika. En slik funksjonalitet er sentral for å øke komplettheten i registrering av behandlingsaktivitet slik at alle prosedyrer og all behandling blir registrert i nåtid i stedet for at man glemmer enkelte elementer og må registrere disse flere dager etter at de er utført. - Side 27 -

Figur 18 Eksempel på automatisk funksjonalitet i Neonatalprogrammet ved oppstart av intravenøs antibiotikabehandling Funksjonaliteten i programmet er videre utformet for å fungere som en hukommelse slik at programmet i eksemplet med antibiotikabehandling følger opp med spørsmål om resultatet på blodkulturen og hva som var årsak til behandlingen når det registreres at antibiotikakuren er avsluttet, se Figur 19. Figur 19 Eksempel på automatisk funksjonalitet i Neonatalprogrammet ved avslutning av intravenøs antibiotikabehandling - Side 28 -

Neonatalprogrammet er utviklet til bruk for daglig registrering på hver enkelt pasient. Nettopp fordi programmet benyttes daglig, er det også et nyttig verktøy direkte i daglig klinisk praksis. I Neonatalprogrammet ligger det en rekke automatiske meldinger som er knyttet til behandlingsaktivitet som skal iverksettes ved sentrale punkt i pasientforløpet. Figur 20 viser en automatisk melding om at det er tid for å henvise pasienten til øyelege for screening av retinopati (ROP). ROP er en øyeskade ekstremt premature barn er sårbare for å erverve og som i ytterste fall kan føre til blindhet. Påminnelsen om henvisning til øyeundersøkelse dukker opp på bakgrunn av tidligere registreringer av barnets alder og modenhet ved fødsel samt dagens aktuelle alder. Figur 20 Eksempel på automatisk funksjonalitet i Neonatalprogrammet i form av viktige påminnelser Utover Neonatalprogrammets innebygde funksjonalitet for sikring av god datakvalitet, er nær dialog mellom NNK og det nyfødtmedisinske fagmiljøet sentralt for å øke den interne datakvaliteten av registerdata. Alle nyfødtavdelingene mottar derfor årsrapporter med tilbakemeldinger på deres oppnådde datakvalitet i form av komplette og korrekte registreringer på et utvalg sentrale variabler. Årsrapportene viser den enkelte avdelingens oppnåelse av datakvalitet gjennom de fire siste årene slik at man kan spore egen stabilitet eller forbedring/ forverring. Hver avdeling får også oppgitt sin datakvalitet sammenlignet med et landssnitt. I tillegg til utsendelse av årsrapportene arrangerer NNK årlige konferanser for brukere av Neonatalprogrammet. På konferansen holdes det foredrag, opplæring, informasjonsutveksling og diskusjon vedrørende bruk og nytte av Neonatalprogrammet og registerdata. Konferansen er et viktig forum for fagmiljøets engasjement i arbeidet for å øke datakvaliteten i registerdata. - Side 29 -

5.6 Metode for validering av data i registeret [Beskriv hvilke eksterne kilder som er benyttet og hvordan dette er sammenholdt med registerets data (design/subsampling).] 5.7 Vurdering av datakvalitet Graden av kompletthet på registreringer innenfor daglige registreringsvariabler som respirasjonsstøtte (respiratorbehandling, oscillator, nasal CPAP, BIPAP og High Flow), antibiotikabehandling og parenteral ernæring, anser vi som høy. Når det gjelder utvalgte parametre i forhold til ekstremt premature barn med fødselsvekt (FV) < 1500 gram og/eller gestasjonsalder (GA) < 32 uker, har vi følgende landssnitt i komplette registreringer i 2014, se Tabell 2. Til sammenligning står beregninger for perioden 2010-2013 til høyre i tabellen: Tabell 2 Oversikt over kompletthet i utvalgte kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer 2014, % 2010-2013 (snitt), % Antenatale steroider 100 93,7 Opplysninger om nekrotiserende enterokolitt (NEK) 99,6 97,7 Opplysninger om funn ved cerebral ultralyd-u.s. 96,3 -* Opplysninger om retinopati (ROP) 82,0 91,6 CRIB 1 (score for initial sykelighet) 76,3 85,5 CRIB 2 (score for revidert initial sykelighet) 90,7 85,5 Opplysninger om enteral ernæring 50,9 74,9 Dato for gjenvunnet fødselsvekt 100 64,4 *Ikke publisert resultater for denne variabelen i Årsrapportene for årene 2010-2013 Det fremgår av Tabell 2 at komplettheten for variablene ROP, CRIB 1 og Opplysninger om enteral ernæring er blitt dårligere i 2014 sammenlignet med snittet fra perioden 2010-2013. Disse områdene har derfor nå styrket oppmerksomhet i forhold til å øke graden av kompletthet. Det er samtidig viktig å legge merke til at kompletthet i forhold til variabelen Dato for gjenvunnet fødselsvekt har steget fra 64,4 % fra 2010-2013 til hele 100 % i 2014. Denne økningen kommer først og fremst av endringer og oppgraderinger av særskilte funksjoner i Neonatalprogrammet. Det er lagt til en funksjon som gjør at programmet automatisk foreslår å oppgi dato for oppnådd fødselsvekt på den datoen hvor det registreres en vekt som er lik eller høyere enn vekten barnet hadde ved fødsel (nyfødte barn går som regel ned i vekt i løpet av de første levedager etter fødselen, før de begynner å legge på seg igjen og slik gjenvinner vekten de hadde ved fødselen). Dette synliggjør betydningen av bevisst å styrke funksjonaliteten i Neonatalprogrammet med den hensikt å øke datakvaliteten. - Side 30 -

Figur 21 viser at opplysninger om cerebral ultralyd-undersøkelse (CUL) av premature barn er en variabel som har forholdsvis dårlig kompletthet i snitt over de fire siste årene. Det lave snittet er imidlertid først og fremst basert på dårlig kompletthet i registreringer frem til 2012. I 2012 kom det en utbedret funksjon i Neonatalprogrammet som minner om manglende registreringer. Påminnelsen kommer i form av en gul varseltrekant. Først må man registrere om barnet er blitt undersøkt med CUL (ja/nei). Ved å svare nei, forsvinner den gule varseltrekanten. Dersom man svarer ja, forsvinner varseltrekanten først når resultatet av undersøkelsen er lagt inn. Nyfødtavdeling Figur 21 Grafen illustrerer effekt av ny registreringsmodul i Neonatalprogrammet fra 2012 - Side 31 -

6. Fagutvikling og klinisk kvalitetsforbedring 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret Pasientgruppen består av alle pasienter som innlegges i landets nyfødtavdelinger. Årsaker til innleggelse omfatter blant annet prematuritet, gulsott, infeksjon, respirasjonsproblemer, ulike former for organsvikt, cerebrale avvik og skader, fødselsasfyksi, metabolske sykdommer og medfødte misdannelser inklusiv medfødte hjertefeil samt sjeldne syndromer. 6.2 Registerets spesifikke kvalitetsmål Det foreligger ikke et sett av nasjonale kvalitetsindikatorer for nyfødtmedisin. I NNK benyttes følgende kvalitetsindikatorer: Kompletthet i et predefinert sett av pasientdata Dager på mekanisk ventilasjon Liggetid i sammenlignbare pasientgrupper Forekomst av kronisk lungesykdom (BPD) hos premature Forekomst av cerebrale skader (ICH) hos premature Forekomst av nekrotiserende enterokolitt (NEC) Bruk av systemisk antibiotika (type, varighet) Forekomst av mistenkt og verifisert infeksjon 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM) Ekspertgruppen som vurderte Årsrapporten for 2013, påpekte at vi kan registrere PROM blant foreldre til barn på nyfødtavdelingene. Ved søk i relevante registre og studier, har vi ikke funnet noen gode verktøy for å gjennomføre en slik systematisk registrering av foreldrerapporterte utfall. Gjennom diskusjon i NNKs Fagråd i januar 2015 fremkom det at det generelt sett er en større utfordring for registre med ikkesamtykke-baserte registreringer å samle inn PROM sammenlignet med de registrene som henter inn data ved samtykke. Samtidig ble det fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt sin side reist tvil om riktigheten av å innføre PROM i et forskriftshjemlet nasjonalt register. Oppsummeringsvis foreligger det ikke på nåværende tidspunkt en konkret fremgangsmåte for oss til å registrere PROM via foreldrene. - Side 32 -

6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse [Angi hvilke analyser som er utført. Resultater i seg selv beskrives i kap. 3.] 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l. På to områder foreligger det nasjonal konsensus med skriftelige retningslinjer innen nyfødtmedisin. Det ene er behandlingsretningslinjer for hyperbilirubinemi (gulsott) hos nyfødte. Det andre er retningslinjer for terapeutisk hypotermi ved moderat og alvorlig asfyksi. 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer Registrering omkring begge anbefalingene nevnt i punkt 6.5 er lagt inn i Neonatalprogrammet. 6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder Bruk av antibiotika er en sentral del av behandlingen av syke nyfødte barn. Det er imidlertid viktig at antibiotikabehandlingen er spisset mot infeksjonsforløpet både i forhold til antall dager med behandling, og i forhold til hvilken mikrobe som er årsak til infeksjonen dersom det er oppvekst av mikrobe i blodkultur. Rett type antibiotika til rett tid kan være livreddende behandling. Samtidig er det viktig å redusere et generelt overforbruk av antibiotika for å forebygge utvikling av antibiotikaresistente bakterier. Gjennom Årsrapportene og presentasjon av de ulike avdelingenes bruk av antibiotika på Brukerkonferansen, har fokuset blitt satt på hvordan vi kan bli bedre på gjennomføring av antibiotikabehandling. Det er for eksempel blitt konkretisert tydelige kriterier for når antibiotikabehandling skal startes og når den skal avsluttes. På grunn av umodenhet i lungene, behandles premature barn med surfactant. Surfactant installeres direkte i lungene for å øke lungenes bevegelighet og evne til gassutveksling. Den tradisjonelle metoden for å gi surfactant innebærer å intubere barnet og gi surfactant gjennom en trakealtube som legges ned i luftrøret. Intubasjon er en invasiv metode som kan være smertefull og stressende for barnet og i verste fall kan det oppstå skader i luftveiene. I de senere årene er det utviklet en mindre invasiv administrasjonsmåte for å installere surfactant i lungene som kalles LISA (Less Invasive Surfactant Administration). Denne metoden innebærer at det i stedet for intubasjon med trakealtube føres en tynn, myk sonde forsiktig ned i luftveiene hvorpå surfactant gis gjennom sonden før sonden trekkes opp igjen. I tillegg til å være mindre invasiv og med det stressende og smertefull, er formålet med denne metoden også å redusere tiden med mekanisk ventilering. - Side 33 -

6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret En av de avdelingene som har hatt høyest bruk av antibiotika i forhold til antall opphold, har utarbeidet en konkret plan for å redusere antall døgn med antibiotika på sin avdeling. Deres plan er at de i løpet av ett år skal komme ned på landsgjennomsnittet i antall antibiotikadøgn pr opphold, og i løpet av to år komme under landsgjennomsnittet. 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis) Resultater i registerdata viser en økende tendens til at stadig flere ekstremt premature barn får surfactant rett etter fødsel uten bruk av intubasjon. Dette er gode resultater av en endring i klinisk praksis. 6.10 Pasientsikkerhet Komplikasjoner og uønskede hendelser registreres i Neonatalprogrammet i den grad som presenterer seg gjennom behandlingsaktivitet og pasientforløp. For eksempel vil behandlingsaktivitet ved uventet og/eller forlenget behov for mekanisk ventilasjon, infeksjon eller uventet død registreres i Neonatalprogrammet. - Side 34 -

7. Formidling av resultater 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø Innrapporterte data blir kontrollert og bearbeidet for statistikk og analyse av registerleder og stipendiat. Det blir utarbeidet årlige rapporter basert på statistiske analyser av innsendte data fra hver deltagende avdeling hvor kvalitet, kompletthet i dataene, behandlingsaktivitet og behandlingsresultater meldes åpent og identifiserbart på den enkelte avdeling. I tillegg avholdes det årlige brukerkonferanser som legger til rette for foredrag, opplæring, informasjonsutveksling og diskusjon vedrørende bruk av resultater fra analyser av registerdata som grunnlag for kvalitetssikringsarbeid. Det ble avholdt brukerkonferanse den 18. 19. september 2014. 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse Årsrapportene som utarbeides av NNK ble i 2014 sendt til ledelsen/ administrasjonen ved den enkelte nyfødtavdelingen på avdelings-, seksjons- og klinikknivå. Administrasjon og ledelse ved hver enkelt nyfødtavdeling blir dermed årlig informert om deres avdelings virksomhet og datakvalitet i forhold til utvalgte parametre, behandling og resultater. 7.3 Resultater til pasienter Det planlegges å øke tilgjengelighet til registerets arbeid og resultater gjennom registerets nettside www.neonatalprogrammet.no. Det endelige formatet for tilgjengelighet er ikke fullt ut klarlagt enda. 7.4 Offentliggjøring av resultater på institusjonsnivå Årsrapportene som utarbeides for hver enkelt medlemsavdeling, ble fra 2014 presentert åpent slik at alle avdelingene også kan se de andre avdelingenes resultater i tillegg til egne data. Dette er gjennomført for å fremme åpenhet i fagmiljøet samt for å legge grunnlaget for offentliggjøring av resultater fra NNK på sykehusnivå. - Side 35 -

8. Samarbeid og forskning 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre NNK har gjennom flere år deltatt i et internordisk samarbeid hvor registerarbeid innen nyfødtmedisin har vært en del av tematikken. Andre nordiske land har vurdert nettverkets registreringsplattform, Neonatalprogrammet, som mulig grunnlag for et felles nordisk register. 8.2 Vitenskapelige arbeider I 2014 ble det utlevert data fra NNK til følgende prosjekter: Nasjonal trendstudie over 10 år (inkludert doktorgradsstipendium) av mortalitet og morbiditet hos barn med ekstremt lav fødselsvekt med kobling av data til MFR Nasjonal studie (inkludert doktorgradsstipendium) av fototerapi ved nyfødtavdelingene Nasjonal studie av bruk av pressorer i nyfødtavdelinger Prosjekt vedrørende forekomst og behandling av persisterende ductus arteriousus hos premature barn Prosjekt i forhold til barn født med abstinenser Studie av infeksjonsprevalens og bruk av antibiotika i første leveuke hos barn født til termin - Side 36 -

Del II Plan for forbedringstiltak 9. Forbedringstiltak Datafangst I inneværende år er det gjort nye utbedringer av Neonatalprogrammet i form av ytterligere forbedringer i automatisk funksjonalitet og nye felt for behandlingsaktivitet. I tillegg er det i samarbeid med Norsk Oftalmologforening lagt inn en registreringsmodul for screening og behandling av ROP. Det planlegges at den nye versjonen skal tas i bruk av alle nyfødtavdelingene ultimo 2015/ primo 2016. Nye registrerende enheter/avdelinger Alle nyfødtavdelingene rapporterer i dag sine data til NNK. Nyfødtavdelingen i Sørlandet sykehus HF Arendal ble lagt ned 1. september i år, så fra 2016 vil det kun være 20 nyfødtavdelinger som rapporterer til NNK. Endringer av rutiner for intern kvalitetssikring av data Det er i inneværende år utarbeidet en ny versjon av Neonatalprogrammet. Den nye versjonen inneholder ytterligere funksjonaliteter som vil øke intern datakvalitet, jfr. kapittel 5.5. Det planlegges at denne versjonen skal nedlastes til Neonatalprogrammet ved det enkelte helseforetak ultimo 2015/ primo 2016. Økt bruk av resultater til klinisk kvalitetsforbedring i hver enkelt institusjon Det er et pågående, aktivt arbeid for at nyfødtavdelingene i stadig større grad bruker sine egne resultater til klinisk kvalitetsforbedring. Forskningsprosjekter og annen vitenskapelig aktivitet 2 vitenskapelige artikler basert på registerdata fra NNK er antatt og kommer på trykk i løpet av 2016 - Side 37 -

Del III Stadievurdering 10. Referanser til vurdering av stadium Hva gjelder dekningsgradsanalyse står nyfødtregisteret i den spesielle situasjon at det store flertall av pasientene som registreres ikke har ekte personnummer. Unik identifisering av pasientene må da gå om mors unike personidentitet. Dette er et svært tidkrevende arbeid og registeret er i en prosess med Medisinsk Fødselsregister for å legge til rette for rutiner omkring dette. Før disse rutinene er på plass vil det være vanskelig å gjøre dekningsgradsanalyser mot f.eks. NPR. I fagrådsmøtet januar 2015 ble spørsmålet om PROM tatt opp. Det ble fra FHI s representant uttrykt usikkerhet om det var korrekt at et forskrifts etablert register skulle implementere PROM s som del av registeret. Tabell 10.1: Vurderingspunkter for stadium Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister. Nr Beskrivelse Kapittel Ja Nei Stadium 2 1 Er i drift og samler data fra HF i alle helseregioner 3 2 Presenterer resultater på nasjonalt nivå 3 3 Har en konkret plan for gjennomføring av dekningsgradsanalyser 4 Har en konkret plan for gjennomføring av analyser og løpende rapportering av resultater på sykehusnivå tilbake til deltakende enheter 5.2 7.1 5 Har en oppdatert plan for videre utvikling av registeret Del II Stadium 3 6 Kan redegjøre for registerets datakvalitet 5.5, 5.6, 5.7 - Side 38 -

7 Har beregnet dekningsgrad mot uavhengig datakilde 5.2, 5.3, 5.4 8 Registrerende enheter kan få utlevert egne aggregerte og nasjonale resultater 9 Presenterer deltakende enheters etterlevelse av de viktigste nasjonale retningslinjer der disse finnes 10 Har identifisert kliniske forbedringsområder basert på analyser fra registeret 7.1 6.6 6.7 11 Brukes til klinisk kvalitetsforbedringsarbeid 6.8, 6.9 12 Resultater anvendes vitenskapelig 8.2 13 Presenterer resultater for PROM/PREM 6.3 14 Har en oppdatert plan for videre utvikling av registeret Del II Stadium 4 15 Kan dokumentere registerets datakvalitet gjennom valideringsanalyser 16 Presenterer oppdatert dekningsgradsanalyse hvert 2. år 5.7 5.2, 5.3, 5.4 17 Har dekningsgrad over 80 % 5.4 18 Registrerende enheter har løpende (on-line) tilgang til oppdaterte egne og nasjonale resultater 7.1, 7.4 19 Presentere resultater på sosial ulikhet i helse 6.4 20 Resultater fra registeret er tilpasset og tilgjengelig for pasienter 21 Kunne dokumentere at registeret har ført til kvalitetsforbedring/endret klinisk praksis 7.3 6.9 - Side 39 -

Referanser 1. Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven). LOV-2001-05-18-24. http://lovdata.no/dokument/nl/lov/2001-05-18-24 (2001). 2. Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). LOV- 2000-04-14-31. http://lovdata.no/dokument/nl/lov/2000-04-14-31 (2000). 3. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Medisinsk fødselsregister (Medisinsk fødselsregisterforskriften). FOR-2001-12-21-1483. http://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2001-12-21-1483 (2001). - Side 40 -