Informasjon om reseptfrie legemidler på et norsk apotekhva ønsker brukerne? Bojana Grbic

Transkript

1 Informasjon om reseptfrie legemidler på et norsk apotekhva ønsker brukerne? Bojana Grbic 1

2 Masteroppgave i samfunnsfarmasi Farmasøytisk institutt Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO November

3 Informasjon om reseptfrie legemidler på et norsk apotekhva ønsker brukerne? En studie blant 212 norske legemiddelbrukere Bojana Grbic Oppgaven er utført ved Avdelingen for farmasi, Farmasøytisk Institutt, Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet, Universitetet i Oslo. Veiledere: Professor Hedvig Nordeng, Avdeling for farmasi, Farmasøytisk Institutt, UiO Lektor Hilde Ariansen, Avdeling for farmasi, Farmasøytisk Institutt, UiO Universitetet i Oslo Høst

4 Copyright Forfatter: Bojana Grbic År:2016 Tittel: Informasjon om reseptfrie legemidler på et norsk apotek-hva ønsker brukerne? Forfatter: Bojana Grbic Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo 4

5 Innholdsfortegnelse Forord... 8 Sammendrag... 9 Abstract Innledning Reseptfrie legemidler Salg av reseptfrie legemidler Salg i apotek Salg utenom apotek (LUA) Fordeling av salg mellom apotek og butikker Egenomsorg Bruk av reseptfrie legemidler Bruk av reseptfrie smertestillende blant de unge Bruk av reseptfrie smertestillende hos eldre Risiko ved bruk av reseptfrie legemidler Kunnskap og informasjon om legemidler Legemiddelbrukerens behov for informasjon og rådgiving på apoteket Rådgivning på apotek i andre land Informasjonskilder om legemidler Produsentnøytrale kilder og informasjon Produsentavhengig informasjon Helsepersonell som informasjonskilde Pakningsvedlegg som informasjonskilde Legemiddelbrukerens forventninger til diskresjon på apoteket

6 1.11 Følsomhet for legemidler Sosiodemografiske faktorer og holdninger til legemidler Utdanning som faktor for legemiddelbruk Kjønnsforskjeller i legemiddelbruk Alderen som faktor for legemiddelbruk Holdninger til legemidler blant gravide Informasjon ved salg av reseptfrie legemidler i apotek Hensikten med oppgaven Materialer og metoder Studiepopulasjon Datainnsamling Pilotstudie Godkjenning Innhold av spørreskjema Utfall variabler Andre variabler Statistiske analyser Resultater Studiepopulasjon Sosiodemografiske faktorer Informasjon om reseptfrie legemidler på apotek Informasjonsbehov hos deltagere Informasjonskilder Pakningsvedlegget Diskresjonsbehov

7 4.6 Følsomhet for legemidler via PSM skala Innvirkning av sosiodemografiske faktorer hos studiepopulasjonen Faktorer knyttet til valg av sted for å handle reseptfrie legemidler Diskusjon Oppsummering av hovedresultatene Diskusjon Informasjonsbehov Diskresjonsbehov Følsomhet for legemidler via PSM skala Sosiodemografi Styrker og svakheter ved studien Styrker Svakheter Fremtidig forskning Konklusjon Referanser Vedlegg Vedlegg 1: Spørreskjema Vedlegg 2: NSD godkjenning

8 Forord Denne masteroppgaven ble utført ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo i perioden fra januar til november Dette har vært et veldig lærerikt og spennende år med mange utfordringer. Først vil jeg få rette en stor takk til mine veiledere Hedvig Nordeng og Hilde Ariansen for god veiledning og oppfølging, og for at dere alltid har kommet med tilbakemeldinger veldig raskt og på en konstruktiv måte. En særlig stor takk til Hilde Ariansen som har fulgt meg tett opp gjennom hele masteroppgaven. Tusen takk for all din tålmodighet, dine gode råd og støtte. Uten deg hadde ikke dette gått! Videre må jeg takke alle informantene som har tatt seg tid til å bli intervjuet. Uten dem kunne jeg ikke ha gjennomført denne studien. En stor takk til kollegaene som hjalp til med spørreundersøkelsen. Til slutt vil jeg si tusen takk til min familie og venner for oppmuntring og støtte gjennom hele studieåret. Bojana Grbic Oslo, november

9 Sammendrag Bakgrunn: Reseptfrie legemidler er en viktig del av egenomsorgen. Apotekforeningens bransjestandard fastslår at apotekpersonalet skal gi uoppfordret informasjon til de som kjøper reseptfrie legemidler og at deres diskresjonsbehov skal ivaretas. Vi ønsket å undersøke om dette etterleves og følges i apoteket. Hensikt: Hensikten med denne studien var å undersøke i hvilken grad brukerne av reseptfrie legemidler fikk uoppfordret informasjon når de kjøpte reseptfrie legemidler, hvordan de opplevde nytteverdien av informasjonen, hvilken informasjon de ønsket å få fra apotekpersonalet, hvordan diskresjon ble ivaretatt og hvordan sosiodemografiske faktorer var knyttet til dette. Materiale og metode: Studien ble utført ved hjelp av et strukturert spørreskjema blant brukere av reseptfrie legemidler i et norsk apotek i perioden juni til september Personer som var over 18 år og har handlet reseptfrie legemidler på apoteket kunne delta. Resultater: Studien inkluderte 212 brukere av reseptfrie legemidler (svarprosent 46,3 %). Studiepopulasjonen der gjennomsnittsalder var 53,7 år, bestod av 32,1 % menn og 67,9 % kvinner. Det var 62,2 % deltagere som fikk uoppfordret informasjon og alle opplevde det som nyttig. Deltagerne ønsket mest å få informasjon om bruken av reseptfrie legemidler og mulige bivirkninger. I alt 95,8 % personer mente at diskresjonen ble ivaretatt. Kvinnene var mer opptatt av diskresjon og rapporterte større følsomhet for legemidler enn mennene. Konklusjon: Funnene fra denne studien bekrefter at personer som bruker reseptfrie legemidler har et stort informasjonsbehov og at de opplever apoteket som en viktig informasjonskilde. Studien viste at diskresjonsbehovet ble veldig godt ivaretatt. Funnene fra denne studien er relevante for apotekpersonalet som formidler informasjon til brukere av reseptfrie legemidler og vil forhåpentligvis øke bevisstgjøringen for at uoppfordret informasjon kan øke trygghet i bruken, og dermed forbedre riktig legemiddelbruk og etterlevelse. Denne studien bekrefter at bransjestandarden etterleves, men at det fremdeles er rom for forbedring. 9

10 Abstract Background: Non-prescription medicines are an important part of self care. Knowledge about the correct use of medicines is necessary in order to ensure their correct use. The Norwegian Pharmacy Association s policy standard specifically states that pharmacy employees should provide unprompted information to users of non-prescription medicines and that this process should be done discreetly. We wanted to explore whether or not that was the case. Aim: Aim of this study was to examine to which extent the users of non-prescription medicines received unprompted information when they purchased non-prescription medicines, whether or not this information was useful to them, what kind of information they wanted to get from their pharmacists, if this was done in a discreet manner and how socio-demographic factors influenced this. Materials and methods: The study was conducted using a structured questionnaire among users of OTC medicines in a Norwegian pharmacy during the period of June- September Participants were 18 years and older and they were the pharmacy's customers who purchased OTC medicines. Results: The study included 212 users of non-prescription medicines (response rate was 46.3 %). The study population's age was on average 53.7 years old and it consisted of 32.1 % men and 67.9 % women. There were 62.2 % of participants who received unprompted information and found it useful. Participants were most interested in information regarding nonprescription medicines and possible side effects. In total 95.8% of examinees felt like this was done in a discreet manner. Socio-demographic factors had significant impact on the desired level of discreetness in the study population. Conclusion: The findings of this study confirm that people who use nonprescription medicines have a great need for information and that they perceive that pharmacies are an important source of such information. The study also showed that discretion needs of the customers were met. Study findings are relevant to pharmacy employees who convey information to users of non-prescription medicines and will hopefully raise awareness about the fact that unprompted information can increase confidence in the use of medicines and thus improve the proper drug use and compliance. This study confirms that the policy about giving unprompted information is followed, but that there is still room for improvement. 10

11 1.Innledning 1.1 Reseptfrie legemidler Reseptfrie legemidler er legemidler som kan kjøpes uten resept på apotek(1). I forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek, står at reseptfrie legemidler ofte er reseptpliktige legemidler der pakningsstørrelsen er unntatt reseptplikt Utlevering av reseptfrie legemidler: Reseptfrie legemidler kan utleveres uten resept. Det samme gjelder reseptpliktige legemidler som i begrenset mengde er unntatt reseptplikt (2). Disse legemidler er en viktig del for behandlingen av mindre plager, smerter og feber. Reseptfrie legemidler kan omsettes gjennom apotek og nettapotek. I tillegg er det en lang rekke reseptfrie legemidler som også kan omsettes gjennom butikker, bensinstasjoner, kiosker og lignende. Hvordan salg av reseptfrie legemidler håndteres, og hvilken informasjon som gis brukerne er av stor betydning for pasientsikkerhet og folkehelse. 11

12 1.2 Salg av reseptfrie legemidler Salg i apotek Totalt solgte apotekene reseptfrie legemidler for over 2,4 mrd. kroner i Dette utgjorde 7,9 prosent av totalomsetningen i apotekene(3). Tabellen viser en oversikt over de 10 mest solgte virkestoffene fra apotekene rangert etter verdi. Tabell Mest solgte virkestoff fra apotek i 2015 Kilde: Apotekforeningen Apotekets rolle med hensyn til legemiddelinformasjon ved slikt salg er lovregulert både gjennom apotekloven, forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek samt helsepersonelloven. I forskriften i 10-2, informasjon om legemidlet, står det at ved utlevering av legemidler uten resept skal apoteket særlig sørge for at legemidlene er forsynt med tilstrekkelige opplysninger om bruk, oppbevaring og holdbarhet; kunden har tilstrekkelig opplysninger om legemidlene til at de kan brukes riktig; det opplyses om mulige skadelige effekter, særlig hvis det er grunn til å tro at legemidlet vil bli brukt feil (4). Selv om legemiddelbrukere selv har tilgang til flere kilder til legemiddelinformasjon, er det viktig med apotekets rolle i formidling av informasjon om reseptfrie legemidler for å sikre 12

13 riktig bruk. Apotekbransjen har også satt egne krav til hvordan informasjonen skal gis gjennom god apotekpraksis og bransjestandard for salg av reseptfrie legemidler. Apoteket hadde frem til november 2003 monopol på salg av reseptfrie legemidler. Det er ingen aldersgrense for å kjøpe reseptfrie legemidler på apoteket, da det vurderes i det enkelte tilfellet av den apotekansatte Salg utenom apotek (LUA) Blant de reseptfrie legemidlene som har størst salgsvolum utenom apotekene, er smertestillende legemidler som paracetamol (Paracet) og ibuprofen (Ibux), samt slimhinneavsvellende nesesprayer som xylometazolin (Otrivin)(3). I Norge vedtok Helse- og omsorgsdepartementet forskrift om omsetning av reseptfrie legemidler utenom apotek (LUA), 14. august Dermed ble det mulig å kjøpe noen reseptfrie legemidler i dagligvarebutikker, kiosker og bensinstasjoner. Statens legemiddelverk fastsetter hvilke legemidler som kan omsettes etter denne forskriften, og offentliggjør lister over disse(5). Listen omfatter blant annet smertestillende, febernedsettende, nødprevensjon, allergimedisiner, syrenøytraliserende og slimhinneavsvellende midler (nesedråper, nesespray). I tillegg kan det kjøpes vitaminer, mineraler, nikotinpreparater og naturlegemidler utenom preparater med innhold av Johannesurt (Hypericum perforatum L)(6). I flertallet av landene i EU er legemiddelsalg begrenset bare til apotekene (7). Listen over legemidler i LUA-ordningen omfattet omtrent 60 virkestoff i Selv om listen på salg av legemidler utenom apoteket har utvidet seg gradvis siden 2003, har dagligvarebutikkene i begrenset omfang valgt å utvide sitt sortiment. Det er i dag over utsalgssteder utenom apotekkanalen for legemidlene som inngår i LUA-ordningen(3) og slik som rapporten fra folkehelseinstituttet viser, fortsetter salg av reseptfrie legemidler i butikkene å øke. Over halvparten av reseptfritt paracetamol og to av tre nesesprayer ble solgt i butikkene utenom apotekene(8). Til forskjell fra de apotekansatte, har ansatte som selger reseptfrie legemidler i LUA ikke lov til å gi informasjon om legemidlene. Den ansatte skal også påse at den som kjøper er over 18 år Fordeling av salg mellom apotek og butikker Folkehelseinstituttet utarbeider statistikk fra salget av reseptfrie legemidler i apotek og utenom apotek hvert år. Blant de mest solgte legemidlene i butikk og apotek i 2015, var smertestillende midler (9). Tabell viser de mest solgte legemidlene rangert etter forbruk (DDD). 13

14 Tabell Totalt reseptfritt salg i apotek og butikk i VIRKESTOFF (ATC kode) Nesespray* (R01AA05, R01AA07, R01AB06) Paracetamol (N02BE01) Ibuprofen (M01AE01) Nikotin (N07BA01) Cetirizin BRUKSOMRÅDE TOTALT ANTALL PAKNINGER 2015 Nesetetthet ved forkjølelse SALG I 2015 (angitt i DDD/1000 innbygger/døgn) (millioner) 5,3 33,4 5,5 Smerter 9,1 14,9 1,4 Smerter 4,0 9,3 0,7 Røykeavvenning 1,5 7,0 10 Allergimedisin 0,5 5,0-14 PROSENTVIS ENDRING I ANTALL DDD RESEPTFRITT SALG I FORHOLD TIL 2014 (R06AE07) *omfatter virkestoffene oxymetazolin og xylometazolin (inkl komb med ipratropiumbromid) Kvantum angitt i antall solgte reseptfrie pakninger, og i doser (Definerte Døgn Doser - DDD) og endring i doser i forhold til Kilde: Grossistbasert legemiddelstatistikk, Folkehelseinstituttet I perioden fra er det registrert en økning i salg av reseptfrie legemidler i butikkene. Totalt salg målt i doser av de mest solgte reseptfrie legemidlene, som også selges i dagligvare, økte med rundt 3 % i 2015(10). De fire mest omsatte reseptfrie legemidlene (xylometazolin, paracetamol, ibuprofen og nikotin) inngår alle i listen over legemidler som selges utenom apotek (LUA)(3). Figur 1 viser utviklingen i salget av de fire mest solgte reseptfrie legemidlene i perioden

15 Figur 1: Fordeling av reseptfrie legemidler mellom apotek og butikkene i perioden fra Apotek Butikk Egenomsorg Reseptfrie legemidler er en viktig del av egenomsorgen. Med egenomsorg menes pasientens/kundens handlinger for å forebygge og behandle plager og sykdommer, med eller uten bruk av reseptfrie legemidler og handelsvarer(11). De fleste sykdommer og plager blir faktisk behandlet ved at folk handler reseptfrie legemidler selv(7). Godkjenning av reseptfri status for et legemiddel krever en vurdering av Legemiddelverket på at medisinen er trygg og effektiv. Dessverre, er ikke den informasjonen som trengs for å vurdere hvordan legemidler faktisk vil bli brukt, alltid tilgjengelig(12). Salgsvolumet kan brukes som en surrogat for å estimere legemiddelbrukernes tilgang til legemidler for egenomsorg. I en studie fra Sverige der 16 medikamenter byttet status fra reseptpliktige til reseptfrie, var tilgjengeligheten assosiert med en økning på 36 prosent i legemiddelsalget(13). Egenomsorg blir et stadig viktigere område innen helsevesenet. Den gir pasienter større selvstendighet i beslutninger om behandling av mindre sykdommer. Selvmedisinering har også fordeler for helsevesenet. Ved å øke tilgangen til medisiner, kan man bidra til å redusere kostnader ved legemiddelforskrivning og redusere behov for kontakt med den offentlige helsetjenesten. Imidlertid er egenomsorg forbundet med risiko slik som feildiagnostisering, overdreven bruk av legemidler, forlenget varighet av bruk, interaksjoner og polyfarmasi. Sistnevnte kan være spesielt problematisk hos eldre. For å maksimere nytte og minimere risikoer ved egenomsorg er det viktig med samarbeid mellom pasienter, leger og farmasøyter, men også å sørge for opplæring og informasjon til alle berørte om trygg selvmedisinering(14). 15

16 1.4 Bruk av reseptfrie legemidler Siden vi ikke har registre over bruk av reseptfrie legemidler, er kunnskapen om slik bruk basert på spørreundersøkelser. Det er gjort flest undersøkelser på bruk av smertestillende reseptfrie legemidler. Reseptfrie smertestillende legemidler er den største gruppen av de reseptfrie legemidlene og er den legemiddelgruppen som utgjør størst risiko for folkehelsen dersom de brukes feil. Kunnskap om hvem som bruker reseptfrie legemidler og hvordan det brukes i et befolkningsperspektiv, er nyttig for å vite hvordan informasjonen bør tilpasses ulike brukergrupper. En studie som ble gjort ved Folkehelseinstituttet viser at halvparten av oss bruker reseptfrie smertestillende legemidler minst en gang i uken. Studien bekrefter at det er utstrakt bruk av reseptfrie smertestillende legemidler i befolkningen. Bruken er høyest blant kvinner, personer med kronisk smerte og blant de som er inaktive. Paracetamol er mest brukt, mens bruken av betennelsesdempende og smertestillende midler (NSAIDS) går ned med alderen. I tillegg viser denne studien at 3-5 prosent av de som kjøper reseptfrie smertestillende får de samme legemidlene forskrevet av lege. Dermed er det fare for dobbeltdosering (15). Studie fra Tromsøundersøkelsen viser både høyt og feil forbruk av smertestillende legemidler blant voksne fra 30 til 89 år(16). Total forbruk har økt fra 2002 til 2008 hos kvinner og menn i Norge. Den økningen var fra 54 til 60 prosent hos kvinner, og fra 29 til 37 prosent hos menn og primært skyldes det økningen i sporadisk bruk av reseptfrie smertestillende legemidler. Salget av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), var mer enn doblet og salg av paracetamol var tredoblet. Bruk av nesespray ved tett nese har økt kraftig i den norske befolkningen. Tallene viser at totalt salg av nesespray målt i doser har økt med rundt 40 % fra 2004 til 2015(17) Bruk av reseptfrie smertestillende blant de unge Forbruket av reseptfrie smertestillende legemidler er vanlig blant ungdom og mer enn 25 prosent av åringer bruker det daglig til ukentlig(18). Forbruket har økt betydelig for gutter og jenter i Norge de siste årene. Reseptfrie legemidler har blitt lettere tilgjengelig etter innføring av LUA ordningen, selv om utlevering utenom apoteket ikke skal foretas til personer under 18 år. Et stort flertall av de unge har også tilgang til legemidler hjemme eller fra venner (18). Mer enn 1/3 av jentene i alderen 15 til 24 år har alltid paracetamol på seg(19). Det hender også at ungdommer bruker paracetamol forbyggende for å unngå å få smerter eller for å klare å gå på skole eller jobb. Derfor er en av de viktigste oppgavene til apotekpersonalet å gi informasjon og råd til ungdommer om riktig bruk av reseptfrie smertestillende legemidler. For å redusere feil bruk og hindre misbruk, er det viktig å øke kunnskapen om legemidler blant de unge. 16

17 1.4.2 Bruk av reseptfrie smertestillende hos eldre Bruk av smertestillende legemidler øker med alderen slik at prosent av eldre voksne tar noen smertestillende medikamenter hver dag(20). Hvis de brukes riktig i korte perioder og i anbefalte doser, er reseptfrie smertestillende legemidler effektive og generelt tolereres de godt. Men deres langvarige bruk, bruk av høye doser, eller bruk av personer med kontraindikasjoner, kan gi uønskede effekter, inkludert gastrointestinal blødning, kardiovaskulær toksisitet, nyretoksisitet og levertoksisitet. I tillegg er mange av de samme smertestillende legemidlene også tilgjengelige på resept. En amerikansk undersøkelse viste at om lag 40 prosent tror at reseptfrie legemidler er for svake til å forårsake noen reell skade(20). Den viste videre at mer enn 60 prosent av mennesker ikke kan identifisere den aktive ingrediensen i deres merkevare av smertestillende legemidler. Siden det stadig kommer flere reseptfrie produkter på markedet, er det viktig å redusere risikoen for mulige bivirkninger fra reseptfri legemiddelbehandling hos eldre. Sikker og effektiv bruk av medikamenter blant de eldre er en stor utfordring for helsepersonell. 1.5 Risiko ved bruk av reseptfrie legemidler En av de risikoene med jevnlig bruk av reseptfrie legemidler er potensielt skadelige interaksjoner som kan forekomme mellom reseptpliktige og reseptfrie legemidler. Mulige interaksjoner av ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og reseptpliktige smertestillende bør særlig tas hensyn til ved rådgiving til legemiddelbrukere (21). Bivirkninger som følge av feilmedisinering, feil dosering eller dårlig etterlevelse av legemiddelbehandling, kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet og dødelighet og dermed unødvendige helsekostnader for samfunnet. Samfunnet har opplevd en økning i bivirkninger og legemiddelkostnader og det indikerer at det er behov for forbedret rolle av farmasøyter for å sikre effektiv bruk av legemidler og øke pasientsikkerheten(22). Feil og uheldig legemiddelbruk fører til mange dødsfall i Norge hvert år(23). Helse- og omsorgsdepartementet anslår at det årlig skjer dødsfall og invalidiserende skader som følge av feil legemiddelbruk, slik at kostnader økes med flere milliarder kroner(24). Dermed er det viktig med god informasjon på apoteket ved salg av reseptfrie legemidler. Antallet paracetamolforgiftninger har steget kraftig etter innføringen av LUA-ordningen i Norge i Ifølge Legemiddelverket har ikke dette ført til flere sykehusinnleggelser på grunn av paracetamol og heller ikke til flere paracetamoldødsfall(25). Pasienter kan bruke mange legemidler, både reseptfrie og reseptbelagte, men også naturlegemidler og kosttilskudd. For flere av disse kan potensielt være uheldige i kombinasjon med warfarin ved at de forsterker effekten av warfarin og dermed forårsaker farlige blødninger(26). Årlig rapporteres rundt alvorlige blødninger hos warfarinbrukere, og omtrent halvparten av hendelsene får dødelig utfall(27). Med unntak av kodein kan alle de vanligst brukte reseptfrie analgetika og NSAID-preparater øke effekten av warfarin. Dermed er det viktig at både helsepersonell og pasienter blir spesielt 17

18 oppmerksomme på økt effekt av warfarin og samtidig bruk av NSAIDS som en av de største legemiddelgruppene blant reseptfrie legemidler(28). 1.6 Kunnskap og informasjon om legemidler Tilstrekkelig kunnskap om legemidler er nødvendig for riktig bruk, for forståelse av de potensielle skadene og fordeler av legemidler, og samtidig avgjørelse om å ta dem(29). Det er en rekke kilder til informasjon om medisiner som pasienter kan motta enten fra helsepersonell eller individuelt ved å få tilgang til pakningsvedlegg, tv, internett, brosjyrer. Ifølge pasient- og brukerrettighetsloven, skal ''informasjonen være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn''(30). Pasientenes kunnskap om legemidler er positivt forbundet med etterlevelse. Begrenset helseforståelse er assosiert med dårligere helse, dårligere etterlevelse, feilmedisinering, høyere legemiddelutgifter, og økt sykehusinnleggelse. Dårlig etterlevelse er ikke bare et pasientproblem. Farmasøyten er også involvert. Pasienters evne til å delta i deres omsorg og beslutningsprosesser avhenger i stor grad av deres kunnskap og helseforståelse. Noen pasienter kan være motiverte til å overholde den foreskrevne behandlingen, men klarer ikke å gjøre det på grunn av misforståelser forbundet med faktorer som lav helseforståelse eller språkbarrierer. Misforståelser og språkbarrierer er viktige elementer i forbindelse med uønsket dårlig etterlevelse. Med hensyn til omfanget av begrenset forståelse om medisiner, spiller farmasøyter en avgjørende rolle for forbedring av behandlingsresultater(31). En amerikansk studie viste at pasienter med begrenset helseforståelse som regel ikke spør om hjelp på apoteket. Derfor er det viktig å øke farmasøytens bevissthet om begrenset helseforståelse og forbedre kommunikasjon med alle pasienter, uavhengig av deres lese -og skriveferdigheter (32). 1.7 Legemiddelbrukerens behov for informasjon og rådgiving på apoteket Informasjonsbehovet hos legemiddelbrukere er individuelt, men både sykdommen og alderen har betydning for behovet for informasjon(33). Bruk av internett blir stadig en vanligere måte for legemiddelbrukere å hente helseinformasjon, spesielt blant yngre personer. Det brukes som et verdifullt verktøy for å forbedre og styrke kunnskap om helse og atferd. Men det fører ikke alltid til bedre helse, på grunn av manglende kunnskap og ferdigheter til å tolke og vurdere informasjon som finnes på forskjellige nettsteder(34, 35). Rådgiving på apoteket har blitt stadig viktigere for legemiddelbrukere. Apoteket er tilgjengelig for alle i tilfelle at mindre sykdommer og plager oppstår. En studie fra Estland viste at to tredjedeler av legemiddelbrukere oppsøker apoteket for å få råd i stedet for å gå til legen (36). De fleste pasientene foretrakk råd som var enkle og lette å forstå. Farmasøyter kan 18

19 forenkle sine råd til pasientene ved å kun gi grunnleggende instruksjoner og bruke ikkemedisinsk språk. Legemiddelbrukernes behov for informasjon om deres behandling er ofte større enn det helsepersonell tror. En studie fra England viste at folk var mest interesserte i å få informasjon om mulige bivirkninger, advarsel og forsiktighetsregler, hva medisinen brukes mot og hvordan det skal brukes(37). En annen studie fra England viste at rådgiving som gis på apoteket nesten bare er fokusert på produktanbefaling og bruk, og avhengig av om konsultasjoner gjelder reseptbelagte eller reseptfrie legemidler. Når sistnevnte er involvert, er rådgiving mest forbrukerledet. Forbrukernes store behov for apotekpersonalets tjenester synes å være informasjon om effektiviteten av produktene de kjøper, mens apotekpersonalet konsentrerer seg mest om å gi råd om sikkerhet i bruk av reseptfrie legemidler. De fleste forbrukere har tidligere erfaring med sine plager, og bruker apoteket som en av flere ressurser tilgjengelige for dem for å behandle sine mindre alvorlige sykdommer. Ofte har de laget sin egen diagnose før de går inn på apoteket. Omfanget for å gi nye råd er derfor begrenset(38). 1.8 Rådgivning på apotek i andre land I de siste tre tiår har rollen til farmasøyten endret seg dramatisk. For tiden er farmasøyter mer pasientorientert enn produktorientert (39). En studie som ble gjort i Finland viser at legemiddelbrukerens meninger om rådgivning på apoteket er positive og anses som gunstig for deres behandling (40). En amerikansk studie undersøkte muligheten for å tilby legemiddelbrukere en oppfølgingssamtale over telefon, etter at de hadde mottatt råd fra farmasøyter da de handlet reseptfrie legemidler på apoteket. Resultatene viste at blant de personene som fulgte råd, opplevde 82,6 % stor symptomlindring. Flertallet av deltagerne (75 %) klassifiserte intervensjon som "svært nyttig", og ville bruke tjenesten på nytt. Dermed viser studien at farmasøytens intervensjon i reseptfri behandling er godt akseptert, og kan føre til bedre etterlevelse hos brukere av reseptfrie legemidler (41). Spørsmålet er om personer som handler reseptfrie legemidler på apoteket får uoppfordret råd og informasjon om bruk av reseptfrie legemidler fra apotekpersonalet og hvordan det oppleves? Farmasøyter spiller en viktig rolle i primærhelsetjenesten, og deres tilgjengelighet er en viktig faktor for rådgiving av legemiddelbrukere. Den nasjonale farmasøytiske organisasjon i England (National Pharmaceutical Association) har utviklet en standard som minner apotekpersonalet på fem viktige punkter som alltid bør være dekket ved utlevering av reseptfrie legemidler(42). 19 Hva er symptomene? Hvem er medisinen til? Hvor lenge varer symptomene?

20 Var det brukt noe for problemet før? Hvilke andre medisiner som brukes? En studie gjort i England, viser at mange farmasøyter ikke klarer å gi råd i henhold til standarder, til og med de som hadde satt standarder selv(42). De fleste av legemiddelbrukere som ønsker reseptfri behandling for dyspepsi, er fornøyde med besøket til svenske apotek og 9 av 10 er fornøyde med råd de mottar fra apotekpersonalet. To av tre som fulgte rådene de fikk på apoteket, følte seg bedre. Apotekpersonalet ga råd, intervenerte for legemiddelrelaterte problemer, eller henviste legemiddelbrukere til legen. Rådgiving ved kjøp av reseptfrie legemidler for dyspepsi hadde en gunstig innvirkning på legemiddelrelaterte problemer som ble løst ved hjelp av apotekpersonalet(43). 1.9 Informasjonskilder om legemidler I dag finnes det flere ulike kilder til informasjon om legemidler. Noen av dem er rettet til helsepersonell og andre mot den generelle befolkningen, men det finnes også mange kilder til legemiddelinformasjon på Internett som både inneholder produsentnøytral og produsentavhengig informasjon, samt ikke offentlige internettsider, for eksempel blogger, wikipedia og lignende hvor folk kan utveksle sine egne erfaringer og meninger Produsentnøytrale kilder og informasjon For at legemiddelbrukeren skal få nødvendig informasjon om sine legemidler, er det viktig med produsentnøytrale kilder som består av faglig informasjon om legemidlenes egenskaper, og apotekene skal være den kilden til produsentnøytral legemiddelinformasjon(44). Ifølge Apotekloven er apotekpersonalet forpliktet til å informere om legemidlene og gi legemiddelfaglig veiledning samt å sikre god kvalitet på og sikkerhet ved apotekets ekspedisjon og utlevering av legemidler(45). Mens legemiddelprodusentene stort sett fokuserer på de positive sidene ved sine legemidler, trenger farmasøytene informasjon om både fordeler og ulemper ved bruk av ulike legemidler. Derfor er det viktig med produsentnøytrale kilder. Disse kildene utformes som regel i den offentlige forvaltningen, og eksempel på produsentnøytrale kilder er statens legemiddelverk, helsedirektoratet, kunnskapssenteret, de fire regionale legemiddelinformasjonssentrene (RELIS), Helfo og helsenorge.no. Regionale Legemiddelinformasjonssentre (RELIS) bidrar til riktig legemiddelbruk gjennom gratis og uavhengig legemiddelinformasjon til helsepersonell og publikum og gir råd ved pasientspesifikke og generelle problemstillinger om legemidler. De fire regionale sentrene tar i mot og behandler bivirkningsmeldinger fra helsepersonell. Tall fra 2014 viser at RELIS blir mest spurt om behandling og virkningsmekanismer(31 %), bivirkninger(26 %), graviditet og amming(16 %) og interaksjoner(15 %) (46). Statens legemiddelverk er en etat under Helse- og omsorgsdepartementet som gir generelle, allmennmedisinske råd om legemiddelbruk til befolkningen. Rådgivningen er ikke personlig 20

21 tilpasset, men det er mulig å stille spørsmål på nettsiden Tryggmedisin.no. Noen av oppgavene som jobbes med der, er å sikre at alle legemidler som blir brukt i Norge har god kvalitet, er sikre og effektive, at de brukes faglig og økonomisk riktig, er tilgjengelige og trygge å bruke og har ønsket virkning (47) Produsentavhengig informasjon Produsentavhengige kilder er knyttet til legemiddelinformasjon fra selve produsenten. Hvert legemiddel som får markedsføringstillatelse fra Statens legemiddelverk, har en preparatomtale eller SPC (summary of drug products). SPC beskriver hvordan et legemiddel virker og hvordan skal det brukes (48). Ifølge forskrift om legemidler, skal reklame være i overensstemmelse med den spesielle preparatomtalen (SPC) som er godkjent av Statens legemiddelverk. Reklame for legemidler til allmennheten er bare tillatt for reseptfrie legemidler eller legemidler i pakninger som er unntatt fra reseptplikt, og de skal ikke gi et misvisende eller overdrevet bilde av et legemiddels egenskaper og medisinske verdi (49). Felleskatalogen AS eies av Legemiddelindustrien som årlig utgir Felleskatalogen over farmasøytiske preparater markedsførte i Norge. Felleskatalogtekstene utarbeides i samarbeid mellom legemiddelfirmaene og Felleskatalogens redaksjon(50). Innholdet i Felleskatalogen er basert på Statens legemiddelverk og deres godkjente preparatomtaler (SPC), men det anses som reklame og skal ikke godkjennes. Produsenter velger om de vil betale for oppføring av preparatomtalen. Preparatomtale og reklametekst for samme produkt kan gi ulik informasjon om legemidler med samme virkestoff og pasienten kan bli skadelidende(51). Derfor er det viktig med veiledning på apotekene og den rådgivningsrollen som apotekpersonalet har Helsepersonell som informasjonskilde Helsepersonell er den mest populære kilde for råd om legemidler. Elektroniske medier har også blitt viktige kilder, mens non-ekspert hjelp, for eksempel venner og familie, er alltid populært. De brukes vanligvis til å hjelpe folk til å anvende informasjonen fra helsepersonell i deres hverdag, eller for å fylle hullene etter en konsultasjon der visse spørsmål var ubesvarte. En rekke informasjonskilder foretrekkes, men de truer ikke den ledende posisjonen til helsepersonellet(37). Helsepersonell har stort behov for objektive og troverdige kilder til kunnskap om legemidler. Dette er med på å sikre riktig behandling av pasientene på den ene siden og bidra til riktigere bruk av samfunnets ressurser på den andre siden. Det er en stor mengde informasjon gjennom en rekke kilder som gjør det til en utfordring for helsepersonell å holde seg oppdatert. Nye legemidler markedsføres i betydelig større grad enn etablerte legemidler av mindre kommersiell interesse, som gir en risiko for at budskapet ikke alltid er tilstrekkelig nyansert og objektivt. Derfor er myndighetenes oppgave å sørge for korrekt og god informasjon med positive konsekvenser for riktig legemiddelbruk(52). 21

22 1.9.4 Pakningsvedlegg som informasjonskilde Til tross for bred tilgjengelighet, er pakningsvedlegg sjelden brukt av pasienter. Brosjyrene blir vanligvis bare lest dersom medisinen var ny, eller hvis en bivirkning ble opplevd. Nøyaktig informasjon og råd fra apotekpersonell kan derimot bidra til å berolige legemiddelbrukere og sikre at de er godt informert om de medisinene de tar (53). En systematisk gjennomgang av kvantitativ og kvalitativ forskning på rollen, og effektiviteten av skriftlig informasjon tilgjengelig for pasienter om enkelte medisiner, viser at pasienter ikke får bedre etterlevelse etter å lese produsentenes pakningsvedlegg(pils). Beslutning om og ikke ta medisinen var også et mulig utfall(54). En dansk studie viser at 70 % av pasientene alltid leser pakningsvedleggene og 15 % leser dem ofte. Pasientene er mest interesserte i å lese om bivirkninger, virkninger, bruk og oppbevaring av medisiner. 32 % av pasientene oppga at de hadde unnlatt å ta forskrevet legemiddel på grunnlag av bivirkninger omtalt i pakningsvedlegget(55). I den danske undersøkelsen, foretrekker deltakerne konsis og vanlig informasjon i pakningsvedlegget med en enkel design, men preferanser mot legemiddelinformasjon påvirkes også av alder og utdanningsnivå. Eldre og mindre utdannede deltakere foretrekker mindre informasjon(56). Nåværende pakningsvedlegg til forskjellige medisiner oppfyller ikke behovene til mange pasienter. Pakningsvedlegg er i større grad blitt juridiske dokumenter som gjør dem vanskelige å forstå og mange blir skremt av å lese pakningsvedlegget i medisinesken(57). I den danske studien var det 38 % av pasientene som hadde problemer med å lese og forstå teksten i pakningsvedlegget(55). I en studie ble det undersøkt pasientperspektivet om informasjon om legemidler hos mennesker med astma. Det viste seg at individuelt tilpasset informasjon ble ansett for å være verdifullt og pakningsvedleggene ble generelt sett som mindre nyttige enn face to face - rådgiving. I studien konkluderes det med at pakningsvedlegget per i dag ikke tilfredsstiller behovene til brukerne, og at folk som tar medisiner bør involveres i deres utvikling og testing (58). En annen undersøkelse bekreftet at problemene med pakningsvedlegget inkluderte manglende forståelse om legemiddelinteraksjoner og kontraindikasjoner (59) Legemiddelbrukerens forventninger til diskresjon på apoteket Gjennom Apotekloven, kapitel 5 (Grunnkrav til apotekvirksomhet) er det regulert hvordan apotekets lokaler skal være utformet for å ivareta god kvalitet og høy sikkerhet i apotekets ekspedisjon og utlevering av legemidler. Lovdata, ( 5-1.Lokaler, innredning og utstyr) sier: Apotekets publikumssone skal være entydig avgrenset og egnet til å ivareta publikums behov for diskresjon (60). 22

23 Legemiddelbrukere har uttrykt et høyt nivå av etterspørsel etter apotekets rådgivingsrolle, og farmasøyter oppfattes som eksperter på legemidler. Farmasøyter må også være mer oppmerksomme på at legemiddelbrukere ikke liker å diskutere sensitive spørsmål ved skranken. En måte å løse dette på, ville være å tilby et skjermet sted for konsultasjon(42). De viktigste forventningene til legemiddelbrukere, inkludert hjelp til å velge riktig legemiddel, er faglig rådgiving og informasjon som gis på apoteket. Forventninger til brukerne er avhengig av deres alder, kjønn og inntekt. Muligheten for parkeringsplass, hurtighet av service og vennlighet anses som viktig for menn, mens priser, bredt utvalg og diskresjon anses som mye viktigere for kvinner. Legemiddelbrukere, spesielt yngre er opptatte av at diskresjon blir ivaretatt. De understreker også at apotekpersonalet bør prioritere rådgiving ved valg av produkter, kvaliteten på tjenesten, en profesjonell konsultasjon samt å sikre personvernet(36). Helsepersonell, inkludert farmasøyter, må sørge for at det finnes sikkerhetstiltak for å hindre uautorisert tilgang til pasientjournaler (brudd personvern) og tilsiktet eller utilsiktet utlevering av opplysninger (konfidensialitetsbrudd). Utover sine juridiske forpliktelser, har helsepersonell også en moralsk forpliktelse overfor pasientene, for å sikre at det ikke oppstår slike brudd. Pasientene skal føle seg trygge på at deres opplysninger er sikre mot upassende og uautorisert utlevering(61) Følsomhet for legemidler Følsomhet for legemidler generelt, er troen på at man er spesielt følsom for både virkninger og bivirkninger av legemidler. Høyere nivåer av opplevd følsomhet kan påvirke beslutningene pasientene tar om behandlingsstart, deres etterlevelse, eller karakterisering av symptomer som bivirkninger, når behandlingen har startet. I en studie på New Zealand ble det undersøkt forekomsten av opplevd følsomhet for legemidler blant den generelle befolkningen, deres informasjonsbehov, bruk av helsetjenester og demografiske faktorer. Legemiddelfølsomhet ble undersøkt ved hjelp av PSM skalaen (The Perceived Sensitivity to Medicines). Denne skalaen hjelper til med å identifisere pasienter med høyere opplevd følsomhet for legemidler, samt å identifisere deres holdninger som kan påvirke behandling og etterlevelse(62). Tabell 1.5 PSM skala på norsk PSM-skala (norsk) 1. Kroppen min er veldig følsom for medisiner 2. Kroppen min overreagerer på medisiner 3. Vanligvis har jeg sterkere reaksjoner på medisiner enn folk flest 4. Jeg har tidligere opplevd bivirkninger av medisiner 5. Selv veldig små mengder medisin kan gjøre kroppen min i ulage 23

24 Det ble funnet en signifikant forskjell mellom menn og kvinner, slik at kvinner rapporterte høyere opplevd følsomhet for legemidler i forhold til menn. Det var også en liten, men signifikant positiv sammenheng mellom aldersgruppene og skår i PSM skalaen. Eldre mennesker rapporterte høyere nivåer av opplevd følsomhet for legemidler i forhold til yngre. Men det var ingen signifikante forskjeller med hensyn til utdanningsnivå, etnisitet eller sivilstatus(62) Sosiodemografiske faktorer og holdninger til legemidler Det er flere faktorer som er knyttet til legemiddelbruk slik som kjønn, alder, inntekt, holdninger, utdanning, bosted(63) Utdanning som faktor for legemiddelbruk Ifølge rapporten fra folkehelseinstituttet er det betydelige forskjeller i helse og levevaner i den norske befolkningen. Med levevaner menes kosthold, fysisk aktivitet, røyking og annen helserelatert atferd. ''Studier viser at levevaner ofte følger utdannings - og inntektsnivå. Det betyr at grupper med lengre utdanning og høyere inntekt i gjennomsnitt har gunstigere levevaner og bedre helse enn grupper som har kortere utdanning og lavere inntekt'' (64). Utdanning er eksempel på en faktor som har betydning for helsen gjennom hele voksenlivet. Det er større andel med generell dårlig helse blant befolkningen med lav utdanning enn i gruppen med høy utdanning. Tilsvarende resultater finnes også blant barn og unge som bor i familier med lav sosioøkonomisk status(65). Forskjeller i utdanning gir også forskjeller i helseplager. En studie som ble gjort ved Folkehelseinstituttet i perioden , viser at de med høyere utdanningsnivå hadde færre plager enn de med lavere utdanningsnivå(66) Kjønnsforskjeller i legemiddelbruk Kvinner og menn bruker legemidler forskjellig. De fleste kjønnsforskjeller i legemiddelbruk vises etter eller rundt pubertet (67). Unge kvinner bruker p-piller (30 prosent av kvinner i aldersgruppen år bruker peroral antikonsepsjon), og fra 50-års alder er østrogenbruk sterkt. 45 prosent av kvinner i alderen år får østrogenerstatning(68), men bruken av kvinnelige hormoner utgjør bare en liten andel av forskjellen i medisin bruk mellom kjønnene (67). Kvinner har høyere forbruk enn menn når det gjelder de fleste legemidler, herunder antidepressiva, angstdempende midler og smertestillende medikamenter. Med unntak av diuretika, bruker menn kardiovaskulære medikamenter i en tidligere alder enn kvinner. Bruk av medisiner for kroniske tilstander øker med alderen for begge kjønn (69). Kvinner har en tendens til å bruke betydelig flere tjenester innenfor helsevesenet og dermed er kvinner viktige bidragsytere til de totale medisinske kostnadene. Den største forskjellen i helsevesenets utgifter mellom menn og kvinner har blitt bemerket i befolkningen i alderen fra 24

25 45 til 64 år. I denne aldersgruppen, var de gjennomsnittlige årlige utgiftene for kvinner omtrent 50 prosent høyere enn for menn(67). Biologiske forskjeller mellom kjønnene er årsak til at menn og kvinner bruker legemidler forskjellig, men også holdninger til legemidler og helsevesenet og ulik kunnskap om legemidler gjør at kvinner og menn tilhører to forskjellige helsekulturer(68) Alderen som faktor for legemiddelbruk Eldre er de største forbrukerne av reseptbelagte og reseptfrie legemidler og kosttilskudd, og er dermed mest sårbare for legemiddelrelaterte bivirkninger og interaksjoner. Leger er ofte uvitende om sine pasienters reseptfrie legemidler og deres bruk, enten for at de ikke spør, eller på grunn av manglende rapportering fra pasientene, men ofte kan det være begge deler(70). Mer enn halvparten av de som bruker reseptfrie legemidler, forteller det ikke til sine leger og en del av pasientene mener at det ikke er viktig for legen å vite om deres bruk av reseptfrie legemidler(71). Derfor er apotekets rolle i formidling av informasjon om riktig legemiddelbruk hos eldre spesielt betydningsfullt. I Norge er det mange eksempler på hjelp til sikker legemiddelbruk hos eldre slik som bruk av doseringsesker for daglig eller ukentlig forbruk, multidosepakker eller personlig hjelp av hjemmesykepleier. Noen reseptpliktige legemidler som eldre bruker fast, skal ikke tas sammen med reseptfrie legemidler, kosttilskudd og naturlegemidler på grunn av alvorlige bivirkninger, eller kan de ødelegge eller forsterke effekten av hverandre. Derfor er det viktig at apotekansatte gir gode råd for trygg bruk av medisiner hos eldre og dermed forebygge alvorlig forverring med behov for sykehusinnleggelse(72) Holdninger til legemidler blant gravide Oppfatninger om legemidler kan påvirke en kvinnes beslutning om å ta nødvendig medisin under svangerskapet. De fleste gravide kvinner tror at legemidler generelt er nyttige og trygge å bruke, men de er mye mer restriktive og usikre på sin bruk av legemidler under graviditeten. En studie som ble gjort i Norge, viser at kvinnenes oppfatning når det gjelder legemiddelbruk i svangerskapet, er tilknyttet deres utdanning, yrke og holdninger. Kvinner med helserelaterte yrker har mer kunnskap om mulige risiko ved ubehandlet sykdom under svangerskapet. Studien viser også at kvinner med lavere utdanning mener at medisiner generelt er skadelige og at urtemedisiner er trygge, mens kvinner med høyere utdanning var mer tilbakeholdne til å bruke noen slags legemidler i løpet av svangerskapet(73). Mer enn 80 prosent av kvinnene hadde brukt legemidler under svangerskapet, for det meste paracetamol, penicilliner og syredempende legemidler (74). Kvalme og oppkast er de vanligste svangerskapsrelaterte gastrointestinale plager tidlig i svangerskapet. Omkring 80 til 85 prosent er plaget i første trimester, og halvparten av alle gravide kaster opp(75, 76). Retningslinjer for svangerskapsomsorgen fra 2005 sier at reseptfrie legemidler, antihistaminer, kan effektivt redusere symptomer av svangerskapskvalme hos gravide(77). 25

26 Det viste seg at de tre mest brukte kilder til informasjon blant de gravide var legen, produktinformasjonen og apoteket. Derfor er det viktig for helsepersonell å bruke evidensbasert informasjon ved rådgivning, for å redusere unødvendig angst, og for å sikre trygg og riktig behandling under svangerskapet(74). Det er et stort antall kvinner som trenger medisiner i svangerskapet for å behandle tilstander forårsaket av graviditeten, men også akutte eller kroniske sykdommer(78). Den viktigste grunnen til å fraråde kvinner fra å bruke medisiner i svangerskapet skyldes frykt for teratogenisitet. I tillegg til risikoen forbundet med eksponering for teratogene legemidler til fosteret, er det også en risiko forbundet med feilinformasjon om teratogenisitet av medisiner, noe som kan føre til unødvendige aborter eller unngåelse av nødvendig behandling. Men for et økende antall medisiner, er det nå en økende mengde bevis som viser fosterets sikkerhet. Helsepersonell og legemiddelprodusenter bør gjøre en felles innsats for å beskytte kvinner og deres ufødte barn fra både risikofaktorer(79). Faktorer som kan påvirke beslutningsprosesser er basert på informasjon mottatt fra familie og venner, internett, sekvens av råd som ble gitt(80) Informasjon ved salg av reseptfrie legemidler i apotek En undersøkelse fra Apotekforeningen viste at flertallet av den norske befolkningen får informasjon på apoteket om hvordan legemidler skal brukes og nær tre fjerdedeler av legemiddelbrukere var fornøyde eller svært fornøyde med det apoteket de benyttet mest(81). Spørreundersøkelsen fra Apotekbarometeret viser at i Norge har befolkningen høy tillit til apotekene(82). Imidlertid er kvaliteten på rådene som gis ikke alltid tilfredsstillende. I en undersøkelse NRK gjorde om salg av reseptfrie smertestillende til ungdommer i 2015, viste en stikkprøve på 15 forskjellige apotek i Oslo-området at de apotekansatte ikke klarte å by ungdommene på noe av den kunnskapen de faktisk har. Derimot ble smertestillende solgt uten veiledning eller samtale rundt bruken, hos alle de 15 apotekene som ble oppsøkt(83). Apotekbransjen tok dette alvorlig og som en følge av dette ble bransjestandarden for rådgivning ved salg av reseptfrie legemidler revidert vinteren Apotekansatte skal gi råd og informasjon til personer ved valg og bruk av reseptfrie legemidler. Dette er med på å sikre riktig legemiddelbruk og unngå bivirkninger, interaksjoner og andre legemiddelrelaterte problemer. Apotekene i Norge skal følge god apotekpraksis, som er bransjens egen kvalitetsstandard på en rekke områder, blant annet informasjon. Det er i tillegg laget en bransjestandard for rådgivning ved salg av reseptfrie legemidler. Bransjestandarden skal bidra til riktig legemiddelbruk og sikre at apoteket tilbyr kunden informasjon og råd om bruk av reseptfrie legemidler. 26

27 Bransjestandarden for apotek Informasjon og råd om bruk av reseptfrie legemidler være lett tilgjengelig for kunden. Kunden skal uoppfordret tilbys informasjon og råd om bruken av reseptfrie legemidler. Det skal foretas en vurdering av kundens behov og rådgivningen må tilpasses deretter. Ved rådgivning og salg skal kundens behov for diskresjon ivaretas (84) 27

28 2. Hensikten med oppgaven Oppgaven skal søke å svare på følgende spørsmål: 1. Får personer som handler reseptfrie legemidler på apoteket uoppfordret råd og informasjon om bruken? 2. Oppleves råd og informasjon som gis uoppfordret som nyttig for legemiddelbrukeren? 3. Hvilket informasjonsbehov har brukere av reseptfrie legemidler og hvilke informasjonskilder foretrekker de mest? 4. Hvordan ivaretas legemiddelbrukerens behov for diskresjon? 5. Hvordan er følsomhet for legemidler hos studiepopulasjonen? 6. Hvordan er sosiodemografiske faktorer knyttet til spørsmålene over? 28

29 Figur 2 er ment for å illustrere hvordan ulike elementer er knyttet til informasjonsbehov hos brukerne av reseptfrie legemidler. Figur 2: Faktorer knyttet til informasjonsbehov Kunnskap og erfaring Sosoidemografi Informasjonsbehov Følsomhet Behov for diskresjon Vår hypotese er at halvparten av de som handler reseptfrie legemidler på apoteket får uoppfordret informasjon og råd og opplever det som nyttig, og at apoteket ivaretar diskresjonsbehovet på en god måte. 29

30 3. Materialer og metoder 3.1 Studiepopulasjon Legemiddelbrukere over 18 år som har handlet reseptfrie legemidler på apoteket. Hvis hypotesen er at halvparten brukere av reseptfrie legemidler får uoppfordret informasjon på apoteket, kreves en studiepopulasjon av minst 385 deltagere med konfidensintervall 95 % og ± 5 % presisjon. (sample size kalkulator: Datainnsamling Studien ble gjennomført ved Vitusapotek Jevnaker, Norge. Personer som handlet reseptfrie legemidler på apoteket, ble bedt om å delta i den spørreundersøkelsen. Deltagerne skulle svare på et spørreskjema (vedlegg 1). Intervjuene ble utført på informasjonsrommet på apoteket. Den første delen av spørreundersøkelsen ble gjennomført ved at farmasøyten intervjuet kunden, den siste delen ble gjennomført ved at kunden fylte ut spørreskjema selv. Farmasøyten var til stede hele tiden for å kunne svare på eventuelle spørsmål. Etter introduksjon med studiet og informasjon om taushetsplikt, ble deltagerne bedt om å svare på spørsmålene. 30

31 Tabell 3.1: Oversikt over hovedvariable i henhold til studie. Variabler Kategorisering Hovedmål Ble det gitt uoppfordret Ja/nei/husker ikke informasjon? Selvrapportert Informasjonsbehov Leser du pakningsvedlegg før du bruker en ny reseptfri medisin? Ja, nei, i blant Hvor får du informasjon fra? Famillie/venner, lege, apotek, Felleskatalogen eller pakningsvedlegg, offentlig internettsider, ikke offentlige internettsider, annet Holdninger til diskresjon Diskresjon skåres ved hjelp av 5 spørsmål med fem svaralternativer(skåre 1 til 5). Svar på spørsmålene summeres til en samleskåre fra 5 til 25 som klassifiseres som følger; 5-9=lavt behov, 10-15=moderat behov, Følsomhet til medisiner via PSM skala(85) Sosiodemografi 16-25=høyt behov PSM skåres fra 1 til 25; 5-9=lav, 10-15=moderat, 16-25=høy Alder: over 18 år Kjønn: mann, kvinne Utdanning: 9-årig grunnskole, 3-årig videregående skole, høyskole, universitet, annen utdannelse Helsefaglig utdanning: ja, nei Konsekvenser Opplevd nytte av informasjonen Likert skala som ble gitt Ble diskresjon ivaretatt Skala med kategoriske svaralternativer 31

32 Hovedutfall: Hovedutfallet ble oppgitt som prosentvis antall deltagere i studien som har mottatt informasjon uoppfordret når de handlet reseptfrie legemidler. Undersøkelsen skulle inkludere omtrent 350 deltagere i alderen over 18 år og resultatene ble bearbeidet på grunnlag av svar fra spørreskjemaet. 3.3 Pilotstudie Det ble gjennomført to pilotstudier på apoteket før hovedstudien. Hensikten var å undersøke gjennomførbarheten av studien, muligheten til å skaffe nok studiedeltagere for datainnsamling, men samtidig også vurdere kvaliteten av spørreskjemaet ved å avdekke eventuelle svakheter og mangler og utføre nødvendige endringer i spørreskjemaet. Den første pilotundersøkelsen var i mai og inkluderte 10 deltagere til sammen. Det var 7 deltagere som var villige til å være med på spørreundersøkelsen og 3 som ikke ville delta. Intervjuene ble utført på informasjonsrommet på apoteket og det tok cirka 10 minutter per deltager å gjennomføre undersøkelsen. Pilotundersøkelse nummer to ble gjennomført på apoteket i juni på samme måten. Alle av de 8 deltagerne ble med på undersøkelsen og det tok mellom 5 og 10 minutter per deltager for gjennomføring av undersøkelsen. 3.4 Godkjenning Undersøkelsen er vurdert og godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Det viste seg at prosjektet ikke medfører meldeplikt eller konsesjonsplikt. Spørreundersøkelsen var anonym og alle svarene ble oppbevart på apoteket før de ble statistikkbehandlet. I løpet av rekrutteringen, ble det registrert hvor mange som takket nei til å være med på undersøkelsen. Deltagerne samtykket til å delta ved å besvare spørreskjemaet. 3.5 Innhold av spørreskjema Spørreskjemaet var delt inn i fem separate deler som er vedlagt i vedlegg 1. I spørreskjemaet ble begrepet medisiner brukt i stedet for legemidler, fordi det er et mer vanlig ord å bruke. Spørreskjemaet var strukturert som følger: 1. På apoteket 2. Diskresjon 3. Følsomhet for medisiner 4. Informasjonsbehov 5. Personalia 32

33 Del 1 inneholder spørsmål om reseptfrie medisiner som er knyttet til rådgivning på apoteket og hvordan deltagere opplevde å få uoppfordret råd, informasjon eller spørsmål fra apotekpersonalet når de handlet reseptfrie medisiner. Det ble undersøkt om deltagere spurte apotekpersonalet om hjelp, hva spurte de om, om de får svar og mer råd/informasjon enn det de spurte om. Deltagerne ble også spurt om de får uoppfordret informasjon og hvor nyttig det var å få slik informasjon om reseptfrie medisiner, om de følte seg trygge på hvordan de skal bruke medisiner og hva som var det viktigste for dem å bli spurt eller informert om. Del 2 gjelder diskresjon på apoteket, hvordan det ivaretas og hvor viktig det var for legemiddelbrukere. Deltagere skulle svare på spørsmål om diskresjon ved rådgiving på apoteket, om apotekpersonalets ansvar for å sørge for diskresjon og personlig ansvar for å be om samtale på et skjermet sted i apoteket, men også hvor mye de var enige om at apoteket bør benytte skriftlig informasjon for å ivareta diskresjon. Del 3: Deltagere skulle svare på utsagn om følsomhet for medisiner generelt og hvordan kroppen deres reagerer på medisiner. Hvor mye de var enige eller uenige i at kroppen deres er veldig følsom for medisiner, overreagerer på medisiner, har sterkere reaksjoner på medisiner enn folk flest, har tidligere opplevd bivirkning av medisiner eller at veldig små mengder medisin kan gjøre kroppen deres i ulage. Del 4 er knyttet til informasjonsbehov og hvor legemiddelbrukere vanligvis får informasjon fra. Deltagere av spørreundersøkelsen skulle krysse av hvordan de foretrekker å få informasjon, fra leger, apotek, familie og venner, offentlige eller ikke offentlige internettsider eller noe annet. Leser de pakningsvedlegg og hva leser de mest om. Del 5 inneholder opplysninger om deltagernes alder, kjønn og utdanningsnivå. Hvor ofte deltagerne besøkte fastlege og om de brukte faste medisiner på resept. I de siste spørsmålene handlet det om valg av sted ved kjøp av reseptfrie medisiner og hva som var viktigst for deltagere når de velger stedet de handler reseptfrie medisiner på. Deltagere hadde mulighet til å velge svar alternativer som rådgiving, kundeservice, pris, tilgjengelighet, ventetid, mulighet for å stille spørsmål, diskresjon, at det er helt tilfeldig eller annet. 3.6 Utfall variabler Vi skulle undersøke følgende utfall: 1) Andelen av uoppfordret rådgiving fra apotekpersonalet ved kjøp av reseptfrie legemidler 2) Deltagernes nytte av rådgiving på apoteket 3) Informasjonsbehov hos deltagere 4) Legemiddelbrukerens behov for diskresjon 5) Deltagernes egenopplevelse av følsomhet for legemidler 6) Deltagernes sosiodemografiske faktorer 33

34 3.7 Andre variabler 1) Alder 2) Kjønn 3) Utdanning 3.8 Statistiske analyser Sosiodemografiske faktorer hos studiepopulasjonen ble oppsummert deskriptivt. Pearson Chi-kvadrattesten ble brukt for å undersøke forskjeller i frekvensene observert i visse kategoriske variabler for spørsmål interessante for målet med denne avhandlingen. Når de forventede frekvensene ble funnet lavere enn 5, ble nabokategoriene slått sammen. En p-verdi <0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Resultatene av følsomhet for medisiner ble gjort ved å følge eksempel på en annen studie hvor det var brukt Dr. R Horn's skala for kartlegging av pasienters egenopplevelse av følsomhet for medisiner kalt Perceived Sensitivity to Medicines questionnaire (PSM) (85). PSM eller egen opplevelse av følsomhet for medisiner presenteres i form av en skala med 5 elementer: fra 1=svært uenig til 5=svært enig. Svar på påstandene ble delt opp etter total PSM-skår til lav (5-9), moderat (10-15) og høy (16-25) hvor større poengsum for skala regnes som høyere følsomhet for medisiner (62). Høy inter-item korrelasjon er et tegn på god internkonsistens av skala, og dette måles ved hjelp av Cronbach s alpha koeffisient i studien (86). Til å begynne med, ble data for PSM (følsomhet for medisiner) skala og diskresjon skala sjekket for normalitet ved hjelp av Shapiro-Wilk test. Siden data ikke var normalfordelt innenfor hver av gruppene, ble data logaritmisk transformert. På grunn av at transformasjonen av data fortsatt hadde avvik fra normalitet, ble Kruskal-Wallis test brukt for å kontrollere effekten av de sosiodemografiske faktorer (alder og utdanning), mens Wilcoxon test ble brukt for kategorien kjønn i PSM og diskresjon skalaer. Kruskall-Wallis test brukes for sammenligning innenfor kategorier med mer enn to faktorer, mens Wilcoxon test brukes når det bare er to faktorer. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet Statistics Package for Social Science (SPSS) versjon 22 (IBM SPSS Statistics) 34

35 4. Resultater 4.1 Studiepopulasjon Spørreundersøkelsen ble utført på apoteket i perioden fra juni til september I studien ble totalt 458 personer spurt om å delta. 212 deltagere utførte spørreundersøkelsen og svarte på spørreskjemaet og det var 246 som ikke ville delta i studien. Dette ga en svarprosent på 46,3 %. Figur 4.1 presenterer studiepopulasjonen. n=458 Ble spurt om å delta n=246 n=212 Takket nei Utførte spørreundersøkelsen Sosiodemografiske faktorer Gjennomsnittsalder for total studiepopulasjonen var 53,7 år. Figur 4.1: Studiepopulasjonen Tabell viser en oversikt over sosiodemografiske faktorer hos studiepopulasjonen (n=212). Den største aldersgruppen i denne studien var mellom 41 og 66 år og utgjorde 52,4 % av alle deltagerne. Totalt var det 144 (67,9 %) kvinner og 68 (32,1 %) menn. 18,4 % av alle som deltok i studien hadde helsefaglig utdanning. Resultatet fra studien viser også at 70,7 % av deltagerne har besøkt fastlege det siste året og at de fleste handler reseptfrie medisiner på apoteket (86,3 %). 64,2 % brukte faste medisiner på resept. 35

36 Tabell Sosiodemografiske faktorer hos studiepopulasjonen, (n=212). N (%) Alder (21,2) (52,4) >= (26,4) Kjønn Mann 68 (32,1) Kvinne 144 (67,9) Hvilken er den høyeste utdannelse du har fullført? 9-årig grunnskole 43 (20,3) 3-årig videregående skole 44 (20,8) Høyskole 62 (29,2) Universitet 19 (9,0) Annen utdannelse 44 (20,8) Har du helsefaglig utdanning? Ja 39 (18,4) Nei 173 (81,6) Hvor handler du vanligvis reseptfrie medisiner? Apotek 183 (86,3) Butikk 29 (13,7) Bruker du faste medisiner på resept? Ja 136 (64,2) Nei 76 (35,8) Har du besøkt fastlege siste året? Nei 38 (17,9) 1-2 ganger 77 (36,3) 3 eller flere 73 (34,4) Husker ikke 24 (11,3) 36

37 4.2 Informasjon om reseptfrie legemidler på apotek Tabellen viser at 57,5 % av alle som deltok i studien spurte apotekpersonalet om hjelp da de handlet reseptfrie medisiner. Blant dem var 74,6 % som fikk enda mer råd eller informasjon enn svaret på det de spurte om. Deltagerne var mest interesserte i rådgiving og informasjon om bruken. Smertestillende legemidler var de mest kjøpte reseptfrie legemidlene i studiepopulasjonen. Det var 62,2 % personer som fikk uoppfordret informasjon, råd eller spørsmål fra apotekpersonalet og alle opplevde uoppfordret informasjon eller råd som nyttig. Tabell 4.2.1: Antall deltagerne som spurte om hjelp og antall som fikk uoppfordret råd på apoteket, (n=212). N (%) Spurte om hjelp 122 (57,5) Hva spurte du om Rådgiving for problemet 55 (45,1) Hjelp ved valg av medisin 26 (21,3) Informasjon om bruken 32 (26,2) Annet 9 (7,4) Fikk du mer råd/informasjon enn svaret på det du spurte om Ja 91 (74,6) Nei 27 (22,1) Delvis 4 (3,3) Spurte ikke om hjelp 90 (42,5) Fikk uoppfordret råd, informasjon eller spørsmål 56 (62,2)* Det var nyttig Svært enig 8 (14,3) Enig 48 (85,7) Fikk ikke uoppfordret råd, informasjon eller 32 (35,6) spørsmål Husker ikke 2 (2,2) *andelen av de som fikk uoppfordret råd. Prosenter er beregnet ut i fra andelen de som ikke hadde spurt om hjelp. 37

38 Blant personer som spurte og de som ikke spurte om hjelp på apoteket, var det mer enn 9 av 10 som følte seg trygge i bruk av de reseptfrie medisinene de kjøpte. Tabell viser at 75 % av deltagerne som ikke fikk uoppfordret informasjon mente at apotekpersonalet bør gi uoppfordret informasjon om reseptfrie medisiner. Tabell Uoppfordret informasjon, (n=212). Apotekpersonalet bør gi uoppfordret informasjon Fikk uoppfordret informasjon n=56(%) n=32(%) Svært enig 4 (7,1) 1 (3,1) Enig 51 (91,1) 24 (75,0) Usikker - 2 (6,3) Uenig 1 (1,8) 5 (15,6) Svært uenig - - Fikk ikke uoppfordret informasjon 38

39 4.3 Informasjonsbehov hos deltagere Figur 4.3 viser hvilke spørsmål og informasjon personer som kjøper reseptfrie legemidler i apoteket ønsker å få fra apotekpersonalet. Deltagerne ønsket oftest å bli spurt om hva de trenger medisin til, og hvilke andre reseptpliktige eller reseptfrie medisiner de bruker fast. 92 % ønsket å få informasjon om hvordan den reseptfrie medisinen skal brukes, mens halvparten var opptatt av å få informasjon om mulige bivirkninger (51,4 %). Figur 4.3: Spørsmål og informasjon fra apotekpersonalet, (n=212). Spørsmål fra apotekpersonalet (%) Om jeg har prøvd andre reseptfrie medisiner for problemet før 36,8 Andre reseptpliktige eller reseptfrie legemidler jeg bruker fast 43,9 Hvilke andre sykdommer jeg har 24,5 Hva jeg trenger medisinen for 65, Informasjon fra apotekpersonalet At jeg får vite når jeg eventuelt må kontakte lege At jeg får informasjon om forsiktighetsregler At jeg får informasjon om mulige bivirkninger 41 44,3 51,4 At jeg får vite hvordan medisinen skal brukes

40 4.4 Informasjonskilder Figur 4.4 illustrerer informasjonskilder som deltagerne brukte for å få informasjon om legemidler. Omtrent 90 % av personer eldre enn 66 år hadde brukt apotekpersonalet som hovedinformasjonskilde. Yngre personer brukte mest offentlige internettsider, mens deltagerne mellom 41 og 66 år brukte oftest apoteket og legen for å få informasjon om reseptfrie legemidler. Fordeling av informasjonskildebruken er spesifisert i figur Hvis du trenger informasjon om medisiner, hvor får du informasjon fra? 15,6 16,2 8,9 71,1 69,4 71,4 55,6 89,3 76,6 46,7 35,1 Familie/ venner Lege Apotek Felleskatalogen eller pakningsvedlegg 68,9 41,4 10,7 8,9 Offentlig internettsider >66 Figur 4.4: Informasjonskilde, (n=212). 40

41 4.4.1 Pakningsvedlegget Deltagerne ble spurt om de leser pakningsvedlegg før bruk av en ny reseptfri medisin. Studien viser at 55 % deltagerne leser pakningsvedlegget alltid og 26 % leser i blant (figur 4.4.1). Leser du pakningsvedlegg før du bruker en ny reseptfri medisin? 26 % 19 % 55 % Ja Nei I blant Figur 4.4.1: Pakningsvedlegget, (n=212) Tabellen viser en fordeling blant studiepopulasjonen i lesing av pakningsvedlegget. Tallene viser at alder påvirker i hvilken grad deltagerne leser pakningsvedlegget. Tallene viser at betydelig høyere andel personer som er yngre enn 67 år leser pakningsvedlegget i forhold til personer som er eldre enn 67 år. Mer detaljert informasjon om resultatene finnes i tabellen nedenfor. Tabell Pakningsvedlegget, (n=212). Leser du pakningsvedlegg før du bruker en ny reseptfri medisin N (%) Ja Nei I blant p-verdi (66,7) 2 (4,4) 13 (28,9) <0, (59,5) 15 (13,5) 30 (27,0) > (35,7) 23 (41,1) 13 (23,2) Total 116 (54,7) 40 (18,9) 56 (26,4) 41

42 Tabell viser en oversikt over hva personer leser om i pakningsvedlegget og samtidig sammenligning mellom menn og kvinner. Tabell Hva deltegerne leser om i pakningsvedlegget, (n=212). Hva leser du om? Menn, n(%) Kvinner, n(%) p- verdi (n = 53) (n = 119) Hva medisinen er 15 (28,3) 49 (41,2) 0,107 Hva medisinen brukes mot 17 (32,1) 58 (48,7) 0,042 Hvordan medisinen skal brukes 31 (58,5) 93 (78,2) 0,008 Når man ikke skal bruke 23 (43,4) 71 (59,7) 0,048 medisinen Advarsler og forsiktighetsregler 25 (47,2) 73 (61,3) 0,083 Bivirkninger 19 (35,8) 73 (61,3) 0,002 Kombinasjon med andre 15 (28,3) 72 (60,5) <0,001 legemidler Inntak sammen med mat og 16 (30,2) 66 (55,5) 0,002 drikke Kjøring 18 (34,0) 60 (50,4) 0,045 Amming og graviditet 1 (1,9) 13 (10,9) -* Hvordan oppbevare medisinen 7 (13,2) 43 (36,1) 0,002 *det ble ikke mulig å anvende Pearson chi-kvadrat testen på grunn av at antall deltagere var under 5 i denne kategorien 42

43 Figur illustrerer sammenligning mellom menn og kvinner i forhold til hva de leser om i pakningsvedlegget. Det er 78 % av det totale antall menn og 82 % av det totale antall kvinner som leser eller i blant leser pakningsvedlegget før de kjøper en ny reseptfri medisin. Kvinner leser mer enn menn for hver del av pakningsvedlegget, og begge kjønn leser mest om hvordan medisinen skal brukes Hva leser du om Mann Kvinne Figur 4.4.2: Pakningsvedleggs deler: sammenligning mellom menn (n=53) og kvinner (n=119) 43

44 4.5 Diskresjonsbehov Svar på påstandene om deltagernes diskresjonsbehov ble delt opp etter total skår til lav (5-9), moderat (10-15) og høy (16-25), hvor større poengsum for skalaen regnes som høyere diskresjonsbehov for legemidler. Diskresjonsbehovet i studiepopulasjonen ble veldig godt ivaretatt. 95,8 % deltagere syntes at apotekpersonalet ivaretok deres behov for diskresjon da de handlet på apoteket. Graf 4.5 viser at de fleste av deltagerne hadde moderat til høyt behov for diskresjon. Graf 4.5. Fordeling av diskresjonsbehov, (n=212). Range for diskresjon-skår er fra 5 til 25. Gjennomsnitt=16,12 Std. Avvik=2,61 44

45 4.6 Følsomhet for legemidler via PSM skala I denne studien hadde PSM skalaen en høy reliabilitet (Cronbachs alpha = 0,722), og interitem korrelasjon varierte fra 0,46 til 0,61. Tabellen viser en oversikt over deltagernes egen opplevelse av følsomhet for medisiner. 11,3 % deltagere var enige i at kroppen deres er veldig følsom for medisiner og 5,7 % var enige med påstanden om at veldig små mengder medisin kan gjøre kroppen deres i ulage. Mer detaljert informasjon om resultatene finnes i tabell Tabell Fordeling over spesifikke utsagn for PSM-skalaen hos studiepopulasjonen, (n=212). Utsagn Kroppen min er veldig følsom for medisiner Kroppen min overreagerer på medisiner Vanligvis har jeg sterkere reaksjoner på medisiner enn folk flest Jeg har tidligere opplevd bivirkninger av medisiner Selv veldig små mengder medisin kan gjøre kroppen min i ulage Svært uenig Uenig N (%) N (%) 7 (3,3) 160 (75,5) 9 (4,2) 168 (79,2) 9 (4,2) 150 (70,8) 5 (2,4) 100 (47,2) 41 (19,3) 151 (71,2) Usikker N (%) Enig N (%) Svært enig N (%) 20 (9,4) 24 (11,3) 1 (0,5) 23 (10,8) 12 (5,7) 0 (0,0) 49 (23,1) 4 (1,9) 0 (0,0) 9 (4,2) 74 (34,9) 24 (11,3) 6 (2,8) 12 (5,7) 2 (0,9) 45

46 Fordelingen av PSM (oppfattet følsomhet for medisiner) skala beskrives også i graf 4.6. Total gjennomsnittsskår for PSM-skala for studiepopulasjonen var 11,74, standard avvik 2,702 og median 11,0. Dette tyder på at de fleste pasientene hadde en moderat følsomhet for medisiner. Graf 4.6 Fordeling av følsomhet for medisiner numerisk, (n=212). Range for PSM-skår er fra 5 til 25. Gjennomsnitt=11,74 Std. Avvik=2,70 Tallene viser at de fleste personer 164 (77,4 %) hadde en moderat oppfattet følsomhet for medisiner. Mer detaljert informasjon om resultatene finnes i tabell Tabell Karakterisering av lav, moderat og høy oppfattet følsomhet for medisiner for hele studiepopulasjonen, (n=212). Lav - oppfattet følsomhet for medisiner (5-9) Moderat - oppfattet følsomhet for medisiner (10-15) Høy - oppfattet følsomhet for medisiner (16-25) N (%) Gjennomsnitt Median Standardavvik 25 (11,8) 8,3 9 1, (77,4) 11,5 11 1,59 23 (10,8) 17,4 17 1,62 *Største resultat er merket med fet-skrift i tabellen. 46