Sykehuset Innlandet HF "Omstillingsarbeid somatikk" Tilleggsrapport til arbeidsgruppens sluttrapport fra november 2014

Transkript

1 Sykehuset Innlandet HF "Omstillingsarbeid somatikk" Tilleggsrapport til arbeidsgruppens sluttrapport fra november 2014 April 2015

2

3 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Bakgrunn Mandat for tilleggsrapporten Arbeidets målsetting Organisering og gjennomføring av utredningsarbeidet Oppsummering Anbefalt modell somatikk i påvente av strukturvedtak Grunnleggende utgangspunkt Faglige anbefalinger i arbeidsgruppens rapport av november Nye tilkommende kilder Faglige konsekvensvurderinger Faglige avhengigheter Konsekvenser for legenes spesialistutdannelse Bakgrunn for justerte modeller A: Anbefalt justert modell B: Modell med enkelte justeringer C: Modell med begrensede justeringer Dagens modell med nødvendige justeringer Andre oppfølgingspunkter Anbefalt modell habilitering/rehabilitering i påvente av... strukturvedtak Faglige anbefalinger i arbeidsgruppens rapport av november Faglige konsekvensvurderinger Arealberegninger Driftsøkonomiske vurderinger Investeringer i bygg og eiendom Kilder Vedlegg... 42

4 1. INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Sykehuset Innlandet leverer tjenester med god kvalitet og har fagfolk med god kompetanse innenfor mange områder. Styret har likevel vurdert det som nødvendig å igangsette et arbeid for å vurdere hvorvidt helseforetaket lever opp til dagens og fremtidens krav til kvalitet og pasientsikkerhet. Forutsetningene må ligge til rette for å sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet for den kommende årsperioden. Det innføres stadig nye retningslinjer og krav både fra nasjonale myndigheter og eier. Innenfor definerte fagområder stilles det stadig strengere krav til sammensetning av robuste fagteam, behandlingsvolum, tid fra henvisning til utredning og behandling, standardisering av pasientforløp m.m. Samtidig er de medisinske fremskrittene betydelige. Utvikling av nye legemidler og annen medisinsk teknologi skaper stadig nye behandlingsmuligheter i helsetjenesten. Det er i dette perspektivet og i vissheten om at det er mer enn 10 år til nye investeringer og ny sykehusstruktur er på plass, at styret ønsker konkrete forslag til hvilke kortsiktige endringer i oppgavefordeling Sykehuset Innlandet bør gjennomføre for å kunne tilby befolkningen et best mulig helsetilbud, innenfor dagens økonomiske rammer. Styret ba i styremøtet 20. juni 2014 administrerende direktør iverksette et arbeid for å legge frem forslag til faglige og kvalitetsmessige tiltak innenfor ti definerte områder som ble ansett som viktige for kvaliteten på pasienttilbudet i Sykehuset Innlandet. 1. Kompetanse, forskning, rekruttering og bemanning 2. Intensivenhetene 3. Akuttmottakene 4. Traumemottakene 5. Ortopedi og revmakirurgi/revmatologi 6. Medisinsk onkologi 7. Kreftkirurgi (tarmkreft, endetarmskreft og gynekologisk kreft) 8. Prostatasenter (ref. føringer fra Helse Sør-Øst) 9. Produksjon av blodprodukter 10. Samorganisering og samlokalisering av habilitering/rehabilitering Administrerende direktør opprettet i august 2014 en arbeidsgruppe for utredningsarbeidet. Det ble samtidig presisert at alle de somatiske sykehusene skulle videreføres som akuttsykehus, men ikke nødvendigvis med dagens funksjoner. Det ble også understreket at fødetilbudet ikke skulle omfattes av arbeidet. Med bakgrunn i mandatet gitt i styresak nr og administrerende direktørs presiseringer la arbeidsgruppen frem forslag til faglige kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet i styremøtet 28. november Arbeidet omfattet somatikk og habilitering/rehabilitering og bygger på prosessen Omstilling somatikk i og de innspillene som har kommet fra ledergrupper, fagmiljøer og tillitsvalgte i denne perioden. Videre bygger omstillingsarbeidet på nasjonale faglige retningslinjer, faglige føringer fra Helse Sør-Øst inkludert sak 108/2008, erfaringer og beslutningsunderlag fra tilsvarende prosesser i andre helseforetak, trender innenfor moderne sykehusdrift, samt nasjonale og internasjonale utredninger for øvrig. Arbeidsgruppen gjennomgikk et omfattende materiale for å få et så godt faglig grunnlag som mulig for å kunne gi en anbefaling om hvilke tjenester som kan desentraliseres og hvilke tjenester som må sentraliseres. På flere områder er det mulig å desentralisere en større del av tjenestetilbudet. Samtidig peker flere av de utredede områdene på faglige anbefalinger i retning av ett til to driftssteder i Sykehuset Innlandet for å sikre tilstrekkelig bredde av fag som er gjensidig avhengige av hverandre og tilstrekkelig volum for å opprettholde et robust tilbud om spesialiserte spesialisthelsetjenester. Dette gjelder både kreftkirurgi, akuttmottak og traumemottak. Med de bygningsmessige begrensningene som lå for arbeidet var det vanskelig å se for seg at disse funksjonene med tilhørende faglig samarbeidende enheter og nødvendige støttefunksjoner, kunne samles på ett sted i helseforetaket. Det ble derfor forsøkt å finne løsninger som legger til grunn at disse funksjonene lokaliseres på to steder. Med bakgrunn i de faglige anbefalingene ble det utformet konkrete forslag til endret oppgavefordeling i Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppen la vekt på å finne løsninger med ambisjon om å sikre stabil kvalitet trygt over grensen for forsvarlighet. I arbeidet ble det fremmet to alternative forslag til mulige løsninger for sykehusene i Mjøsområdet. Forslag 1 legger til grunn at to av sykehusene i Mjøsområdet får allsidige Omstilling somatikk 4 Sykehuset Innlandet HF

5 akuttmottak, ett sykehus blir foretakets kreftsenter og ett sykehus får spesielt ansvar for elektive kirurgiske pasienter. Forslaget innebærer at sykehusene i Tynset og Kongsvinger fokuseres mer mot de lokalbaserte spesialisthelsetjenestene. I forslag 2 er oppgavefordeling annerledes, men prinsippet om to allsidige akuttmottak i foretaket er opprettholdt. Begge forslagene krever fleksibel bruk av leger mellom henholdsvis Gjøvik og Lillehammer og Elverum og Hamar. Arbeidsgruppen påpekte at det ville være mulig å gjøre flere justeringer av forslagene. Gruppens oppfatning var imidlertid at de foreliggende forslagene ville kunne gi et godt grunnlag for utvikling av spesialisthelsetjenestene i Sykehuset Innlandet i den kommende årsperioden og bidra til å sikre innbyggerne et godt og trygt behandlingstilbud uavhengig av bosted i opptaksområdet. I forslagene ble det også lagt til grunn at alle sykehusene skulle ha såkalte lokalbaserte spesialisthelsetjenester, hvilket innebærer indremedisinsk akuttavdeling, akuttmottak med anestesilege i døgnkontinuerlig vakt, omfattende poliklinisk aktivitet, dagkirurgi og et omfattende tilbud av diagnostiske hjelpemidler i form av røntgenenhet og laboratorium. Dette sikrer nærhet til de alminnelige spesialisthelsetjenestene og sikrer desentralisert utredning og behandling. Forslagene innebærer at en vesentlig og større del av pasientkontaktene kan ivaretas lokalt, noe som er viktig ikke minst for kronikere og eldre med sammensatte behov. Omstilling somatikk 5 Sykehuset Innlandet HF

6 1.2 Mandat for tilleggsrapporten Styret behandlet sak om Omstilling somatikk og oppfølging av utredningsarbeidet høsten 2014 i styremøtet 28. november. Arbeidsgruppens rapport var vedlegg til styresaken. Styret fattet følgende vedtak i sak nr : 1. Styret tar rapporten fra utredningsarbeidet i henhold til mandat gitt i styresak nr til orientering. 2. Styret ber administrerende direktør foreta arealberegninger og kostnadsberegninger samt faglige konsekvensvurderinger av modellene, eventuelt justerte modeller. Styret ber om å få fremlagt tilleggsrapporten i styremøtet 23. april Styret forutsetter at videre utredninger skjer i henhold til 12 prinsipper for medvirkning og omstilling. 4. Styret ber administrerende direktør legge fram forslag til høringsprosess når saken kommer opp for styret på nytt 23. april Administrerende direktør har etter drøfting i ledermøtene 2. og 16. desember 2014 gitt følgende føringer for arbeidet med tilleggsutredningen, ref. punkt to i styrets vedtak i sak nr : Arbeidsgruppen "eier" fremdeles saken og skal gjennomføre tilleggsutredningen Arbeidsgruppen inviterer til individuelle samtaler med divisjonsdirektører somatikk, habilitering/rehabilitering og medisinsk service Faglige konsekvensvurderinger skal foretas ved gjennomføring av ett fagseminar somatikk og ett fagseminar habilitering/rehabilitering Fagseminarene bør avholdes før 20. januar Arbeidsgruppen fastsetter antall deltakere per divisjon/sykehus Både medisinsk og helsefaglig kompetanse skal inviteres Brukerutvalget skal inviteres til å delta med to observatører Det skal holdes møter med de to interne referansegruppene (sentralt helsefaglig råd og sentralt medisinsk fagråd) der vurderingene fra fagseminarene presenteres og drøftes Arbeidsgruppen vurderer om modellene skal justeres etter innspill i fagseminarene og fra de interne referansegruppene Beregninger av areal og kostnader skal foretas etter eventuelle justeringer av modellene Administrerende direktør orienterte styret i et notat datert 17. desember 2014 om videre prosess og mandatet for arbeidet. I etterkant har arbeidsgruppens mandat blitt presisert ytterligere etter statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet Anne Grethe Erlandsen sitt svar i et intervju i Østlendingen om at akuttkirurgien på Tynset skal opprettholdes som i dag. På bakgrunn av intervjuet med Erlandsen presiserte administrerende direktør arbeidsgruppens mandat slik: "Akuttkirurgien på Tynset opprettholdes som i dag i tråd med føringer og begrunnelse fra helseministeren slik det er uttrykt i intervju med statssekretær Erlandsen i Østlendingen den 13. januar 2015." Administrerende direktør orienterte styret om presiseringen i sak nr i styremøtet den 22. januar Omstilling somatikk 6 Sykehuset Innlandet HF

7 1.3 Arbeidets målsetting Samfunnsmål Arbeidet Omstilling somatikk skal bidra til å oppfylle spesialisthelsetjenestelovens formål, jfr. 1-1, som særlig er å: Fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning Bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet Bidra til et likeverdig tjenestetilbud Bidra til at ressursene utnyttes best mulig Bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov Bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene Videre bør arbeidet ha et spesielt fokus på sykehusenes oppgaver som iht. spesialisthelsetjenesteloven 3-8 er å ivareta pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Effektmål Arbeidet skal søke å gi gode og forsvarlige løsninger som sikrer et fremtidsrettet og trygt tjenestetilbud, med god faglig kvalitet og pasientsikkerhet, samtidig med en effektiv ressursutnyttelse innenfor de økonomiske rammene som gjelder for helseforetaket. Omstillingstiltakene skal ha som formål å tilby befolkningen helsehjelp av god kvalitet, og kravet om høy grad av pasientsikkerhet vil vektlegges i henhold til foretakets oppdrags- og bestillerdokument fra Helse Sør-Øst RHF. Resultatmål Arbeidet skal oppfylle sine leveransemål slik disse fremkommer av mandatet og levere en tilleggsrapport som redegjør for forslag til faglige og kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet, faglige konsekvensvurderinger, samt areal- og kostnadsberegninger av tiltakene. 1.4 Organisering og gjennomføring av utredningsarbeidet Organiseringen av utredningsarbeidet høsten 2014 videreføres i arbeidet med tilleggsutredningen. Det vises her til kapittel 1.2 og administrerende direktørs presisering om at arbeidsgruppen fortsatt "eier" saken og skal gjennomføre arbeidet med tilleggsutredningen. Organisering Arbeidet er organisert som vist nedenfor. Oppdragseier AD/ledergruppen Ekstern referansegruppe TV20 og HAMU Oppdragsansvarlig Fagdirektør Toril Kolås Arbeidsgruppe Ledet av Prosjektsjef Ingerlise Ski Kommunikasjonsdirektør Sentrale fagråd Økonomidirektør Direktør eiendom Interne referansekilder Figur 1: Organisering av utredningsarbeidet Omstilling somatikk. Omstilling somatikk 7 Sykehuset Innlandet HF

8 Oppdragseierskap Eier av utredningsarbeidet iht. mandat gitt av styret 20. juni 2014 er administrerende direktør i samråd med ledergruppen. Oppdragsansvarlig Fagdirektør er ansvarlig for at utredningsarbeidet skjer iht. godkjent mandat og har innstillende myndighet overfor administrerende direktør/ledergruppen. Arbeidsgruppe Den etablerte arbeidsgruppen ledes av Ingerlise Ski med oppdragsstøtte fra Deloitte. Det planlegges ikke med etablering av tradisjonelle arbeidsgrupper for å belyse de temaene som vil inngå i utredningen. Det legges i stedet til grunn en vektlegging og sammenstilling av tidligere og pågående utredninger både fra Sykehuset Innlandet, fra de regionale helseforetakene og fra nasjonale og internasjonale utredninger for øvrig. Sentrale stabsressurser, deriblant økonomidirektør og direktør eiendom og internservice, blir trukket inn i utredningsarbeidet i relevante problemstillinger. Interne referansegrupper De allerede etablerte fagrådene i Sykehuset Innlandet: sentralt medisinsk fagråd og sentralt helsefaglig råd benyttes som interne referansegrupper for å informere, gi innspill og drøfte aktuelle tema underveis i arbeidet. Prosjektsjef leder møtene i de interne referansegruppene. Ekstern referansegruppe Den eksterne referansegruppa ledes av foretakets fagdirektør og referansegruppa benyttes for å informere, få innspill og drøfte aktuelle tema underveis i arbeidet. Følgende eksterne referansegruppe er etablert for utredningsarbeidet: Navn Funksjon Faglig bakgrunn Toril Kolås Fagdirektør Sykehuset Innlandet HF (leder) Gynekologi Per Engstrand Fagdirektør Sørlandet Sykehus HF Anestesiologi Hans Chr. Flåtten Prof. dr.med. og seksjonsoverlege Helse Bergen HF Anestesiologi Bess Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Medisinsk biokjemi Hege Lundring Klinikkdirektør Akershus Universitetssykehus HF Gynekologi Jan Norum Henrik A. Sandbu Prof. II og avdelingsleder røntgenavdelingen Universitetssykehuset i Nord-Norge og tidligere fagdirektør Helse Nord RHF Assisterende direktør for helsefag, forskning og utdanning Helse Midt-Norge RHF Onkologi Ortopedi Odd Søreide Tidligere fagdirektør Helse Vest RHF Gastrokirurgi Jan Eirik Thoresen Seniorrådgiver og tidligere administrerende direktør Helse Midt-Norge RHF Gastrokirurgi Halfdan Aas Fagdirektør Vestre Viken HF Kardiologi Tabell 1: Oversikt over medlemmer av ekstern referansegruppe. Kommunikasjonsdirektør Kommunikasjonsdirektøren i Sykehuset Innlandet skal følge prosessen tett og bistå administrerende direktør/ledergruppen, fagdirektør og prosjektsjef. Ansatte og brukere Brukerutvalget, foretakstillitsvalgte/foretakshovedverneombudet (TV20) og Hovedarbeidsmiljøutvalget (HAMU) blitt orientert om fremdrift og resultater av utredningsarbeidet. Det understrekes at forslag til omstillingstiltak i somatikk skal drøftes på ordinær måte med TV20. Omstilling somatikk 8 Sykehuset Innlandet HF

9 Rapportering og statusmøter for tilleggsutredningen Organ Møtetidspunkt Merknad Ledergruppen Tirsdager Arbeidsgruppen har deltatt på flere møter i ledergruppen for drøfting av problemstillinger knyttet til tilleggsutredningen. Divisjonsdirektører 5. og 6. januar Individuelle samtaler med divisjonsdirektører somatikk, habilitering/rehabilitering og medisinsk service. Fagseminar hab/rehab 20. januar kl. 12:00-15:00 Fagseminar somatikk 21. januar kl. 09:00-15:00 Divisjon Habilitering/rehabilitering fikk utpeke inntil 20 deltakere. Divisjonene Elverum-Hamar, Gjøvik og Lillehammer fikk utpeke seks deltakere hver. Divisjonene Kongsvinger og Tynset fikk utpeke fire deltakere hver. Fagområdene indremedisin, kirurgi og ortopedi, samt sykepleiefaglig kompetanse skulle være representert. Interne referansegrupper (sentralt helsefaglig råd og sentralt medisinsk fagråd) Brukerutvalget TV20 HAMU 29. januar Kl. 10:00-12:00 og 12:30-14: januar 15. april 7. januar 5. februar 4. mars 8. april 9. januar 6. februar 6. mars 17. april Innspillene fra de to fagseminarene ble utsendt sammen med innkalling til møtene i interne referansegrupper. Brukerutvalget ble orientert om status for arbeidet med tilleggsutredningen. TV20 ble orientert fortløpende om status for arbeidet og arbeidsgruppens vurderinger i tilleggsutredningen. HAMU ble orientert fortløpende om status for arbeidet med tilleggsutredningen Ekstern referansegruppe 25. mars Ble invitert til et møte etter fagseminarene og møtene i interne referansegrupper. Styret 23. april Frist for styresaker: 14. april Omstilling somatikk 9 Sykehuset Innlandet HF

10 2. OPPSUMMERING Styret behandlet utredningsarbeidet for Omstilling somatikk høsten I tråd med styrets vedtak har arbeidsgruppen arbeidet videre med faglige konsekvensvurderinger, justerte modeller, samt kostnadsog arealberegninger. Administrerende direktør besluttet at faglige konsekvensvurderinger utover det som fremgår av sluttrapporten for Omstilling somatikk fra 2014 skulle foretas ved gjennomføring av to fagseminarer; ett for habilitering/rehabilitering og ett for somatikk for øvrig, samt møter i de interne referansegruppene. Fagseminarene og møtene i de interne referansegruppene ga nyttige innspill knyttet til den videre prosessen i arbeidet med Omstilling somatikk, men arbeidsgruppen kan ikke se at innspillene ga grunnlag for justering av modellene slik de ble presentert i sluttrapporten for Omstilling somatikk høsten Etter styremøtet i november 2014 har det tilkommet nye kilder i arbeidet. Prinsippene i de nye kildene støtter i det alt vesentlige de opprinnelige faglige anbefalingene og bygger i stor grad opp under de opprinnelige foreslåtte modellene fra arbeidsgruppen, inkludert forslagene om sykehus med akuttfunksjoner i indremedisin og rene elektive funksjoner på de kirurgiske områdene. De nye tilkommende kildene i kombinasjon med arealmessige begrensninger har allikevel gitt arbeidsgruppen grunnlag for å fremme forslag om justerte modeller i denne tilleggsrapporten. Arbeidsgruppen har hele tiden hatt fokus på å finne løsninger som sikrer høy faglig kvalitet og likeverdige tjenester for befolkningen i Sykehuset Innlandets opptaksområde innenfor de rammer som mandatet trekker opp. Arbeidet har vært basert på prinsippet om å desentralisere det man kan og sentralisere det man må av hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet. Dette medfører at noen pasienter kan få lengre reisevei til et pasienttilbud, men samtidig sikres pasienten behandling på et større sykehus med et bredere, sterkere og mer robust spesialistmiljø enn i dag. Til grunn for alle forslagene fra arbeidsgruppen ligger at alle sykehusene skal være akuttsykehus med et bredt tilbud av lokalbaserte spesialisthelsetjenester som blant annet innebærer akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnkontinuerlig vakt, et bredt spekter av dagkirurgi og polikliniske tjenester, samt et godt utbygd diagnostisk apparat innenfor laboratoriemedisin og røntgendiagnostikk. Det er potensiale for å øke det desentrale polikliniske tilbudet ved alle sykehusene i foretaket. Arbeidsgruppen legger frem tre justerte modeller: A: Anbefalt justert modell B: Modell med enkelte justeringer C: Modell med begrensede justeringer Anbefalt justert modell (modell A) er modellen som i størst grad ivaretar de faglige anbefalingene i utredningsarbeidet gitt de begrensninger som fremgår av mandatet. Modellen innebærer at Lillehammer og Hamar blir akuttsykehus med traumefunksjon, Gjøvik blir akuttsykehus og kreftsenter, mens Elverum blir akuttsykehus med elektiv kirurgi og ortopedi. Tynset videreføres som i dag, mens Kongsvinger blir akuttsykehus med hovedfokus på lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Arbeidsgruppen har fått signaler fra flere hold om at forslagene i modell A kan sees på som for radikale i mellomperioden frem til planene for en ny sykehusstruktur foreligger. Dette er bakgrunnen for at arbeidsgruppen presenterer de mindre omfattende modellene B og C, modeller som ivaretar de faglige anbefalingene i mindre grad enn modell A. Arbeidsgruppen har videre pekt på nødvendige justeringer av dagens modell som det anbefales at helseforetaket utreder/gjennomfører uavhengig av arbeidet med Omstilling somatikk og arbeidsgruppens forslag til justerte modeller. De driftsøkonomiske konsekvensene av de foreslåtte endringene i modellene er marginale sett i forhold til foretakets budsjett i Noen kostnader vil øke og andre vil reduseres/bortfalle. Nettoeffekten forventes å bli tilnærmet null, men anbefalt justert modell legger forholdene bedre til rette for å kunne hente ut rasjonaliseringsgevinster. For å få driftsøkonomiske effekter som virkelig monner, må helseforetaket ta langt mer omfattende organisatoriske grep; grep som ligger langt utenfor mandatet og føringer for dette utredningsarbeidet. Anbefalt justert modell vil medføre et behov for bygningsmessige tilpasninger på omkring 25 mill. kroner for divisjon Habilitering og rehabilitering og et investeringsbehov på omkring 50 mill. kroner for resten av somatikken. Sett i sammenheng med at dette er snakk om investeringer for den kommende årsperioden og hva andre helseforetak i liknende situasjoner investerer, er dette svært beskjedne beløp. Omstilling somatikk 10 Sykehuset Innlandet HF

11 3. ANBEFALT MODELL SOMATIKK I PÅVENTE AV STRUKTURVEDTAK 3.1 Grunnleggende utgangspunkt Arbeidsgruppen har vært opptatt av å fremme forslag til løsninger som setter pasientene i fokus og sikrer at faglig kvalitet ligger på et stabilt trygt nivå uten fare for å komme under grensen for forsvarlighet. Den følgende figuren er hentet fra utviklingsplanen for Sykehuset Telemark og viser deres ambisjonsnivå for kvalitet. Det er den samme logikk som er lagt til grunn i arbeidsgruppens arbeid med Omstilling somatikk. Figur 2: Vedtatt faglig ambisjonsnivå for Sykehuset Telemark HF. Kilde: Sykehuset Telemark HF. (2014). Utviklingsplan Anbefaling. Arbeidsgruppens fokus har vært å finne løsninger som ivaretar pasienten på best mulig måte innenfor de rammer som er gitt for arbeidet. Helse- og omsorgsminister Bent Høie sa i sin sykehustale 2015 at det vil være kontroversielt å gjennomføre "pasientens helsetjeneste" fordi det både utfordrer makt og etablerte systemer i sykehusene. Arbeidsgruppen har erfart at denne påstanden også gjelder fagmiljøer og kulturer i Sykehuset Innlandet. Fokuset i dette arbeidet har altså vært på pasientens helsetjeneste og ikke primært å finne frem til løsninger som er til det beste for hvert enkelt sykehus, den enkelte ansatte eller den enkelte gruppe ansatte. Arbeidet er basert på prinsippet om å desentralisere det man kan og sentralisere det man må av hensyn til pasientkvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet med utredningsområdene slik de er beskrevet i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra 2014, viste at det er faglige argumenter for større grad av desentralisering på enkelte områder og faglige argumenter for sentralisering til ett til to steder i foretaket på andre områder. For noen pasienter innebærer dette kortere reisevei, mens andre kan få lengre reisevei, men sikres samtidig behandling på et større sykehus med et bredere og sterkere spesialistmiljø enn i dag. Dette vil være i tråd med Brukerutvalgets prioriteringer til beste for pasienten. Sykehuset Innlandet har på enkelte områder til dels store problemer når det gjelder rekruttering av helsepersonell. Det vises i denne sammenheng til en omfattende beskrivelse av situasjonen i kapittel 4.1 i nevnte sluttrapport for Omstilling somatikk fra Arbeidsgruppen er av den oppfatning at rekrutteringsutfordringene og kompenserende vikarstafetter har betydning for kvalitet og pasientsikkerhet og har derfor valgt å legge vekt på dette i sine vurderinger. Arbeidsgruppens vurderinger må også sees i lys av de begrensninger som følger av mandatet for arbeidet. Blant annet skal alle sykehus ha akuttfunksjoner, fødetilbudene skal bestå og akuttkirurgien på Tynset skal bestå som i dag. Omstilling somatikk 11 Sykehuset Innlandet HF

12 3.2 Faglige anbefalinger i arbeidsgruppens rapport av november 2014 Arbeidet tar utgangspunkt i en omfattende litteraturgjennomgang. Arbeidsgruppen har drøftet og sammenstilt faglige anbefalinger og retningslinjer fra tidligere arbeid og utredninger i Sykehuset Innlandet og andre helseforetak, fra regionale helseforetak og nasjonale og internasjonale utredninger for øvrig. Arbeidsgruppens anbefalinger baserer seg på kvalifiserte skjønnsmessige vurderinger av det nevnte bakgrunnsmaterialet, og det har for enkelte av utredningsområdene ikke vært mulig å finne entydige retningslinjer og føringer. Videre har helseforetakene i Norge til dels valgt ulike løsninger på de samme spørsmålene. I slike situasjoner er det ikke uvanlig å be om råd fra bredt sammensatte fagmiljøer slik det ble gjort med forberedelsene til de føringer Helse Sør-Øst har gitt gjennom sak Denne form for sammenstillinger er derfor tillagt stor vekt i arbeidsgruppens oppsummeringer og anbefalinger. Arbeidsgruppen har også i arbeidet med tilleggsutredningen søkt etter kilder som kan ha betydning for arbeidsgruppens vurderinger og anbefaling. Bortsett fra kildene det vises til i kapittel 3.3 har det ikke tilkommet nye kilder som gjør at de faglige anbefalingene justeres når det gjelder de ti utredningsområdene. Den følgende tabellen oppsummerer de faglige anbefalingene fra arbeidsgruppens sluttrapport for Omstilling somatikk fra Nærmere bakgrunn for anbefalingene fremgår av kapittel 4 i sluttrapporten som ble lagt frem for styret den 28. november Område Anbefaling 1. Kompetanse og bemanning Samling av behandlingsaktivitet og beredskap innenfor enkelte områder synes hensiktsmessig for å skape robuste fagmiljø og trygge behandlingstilbud. 2. Kreftkirurgi (tykktarmskreft, endetarmskreft og gynekologisk kreft) Endetarmskreft begrenses til ett til to lokalisasjoner. Tykktarmskreft begrenses til ett til tre lokalisasjoner. Gynekologisk kreft uendret og som i dag, forutsatt at vedtatt funksjonsfordeling gjennomføres i praksis. 3. Medisinsk onkologi Opprettholdelse av onkologisk aktivitet ved alle sykehus i Innlandet som i dag. Det er imidlertid behov for klare interne retningslinjer for hvilke behandlinger som skal utføres lokalt, og hva som skal henvises videre internt eller eksternt. Ett sted må få et særskilt ansvar. 4. Ortopedi og revmakirurgi/revmatologi Revmakirurgisk kompetanse og revmatologisk avdeling samles på ett sted. Akuttfunksjoner for ortopedi begrenses til ett til to lokalisasjoner. 5. Akuttmottakene Akuttmottak med allsidig behandlingstilbud lokaliseres ved ett til to sykehus. Indremedisinsk akuttfunksjon opprettholdes ved alle sykehus. 6. Traumemottakene Traumemottak (sykehus med traumefunksjon) lokaliseres ved ett til to sykehus og i tilknytning til sykehusene med allsidig akuttmottak. 7. Intensivenhetene Det anbefales å etablere intensivenhet utrustet og bemannet tilsvarende nivå II ved ett til to sykehus. Hvorvidt de resterende sykehusene etablerer intensivenheter og hvilket nivå de skal være på, vil avhenge av funksjonene i sykehuset. Omstilling somatikk 12 Sykehuset Innlandet HF

13 8. Prostatasenter Prostatasenter etableres der hvor hovedtyngden av urologi er samlet. Det vurderes ikke som strengt nødvendig at hele den kurative behandlingen (kirurgi og stråling) av prostatakreft er samlet ved samme geografiske enhet. Hamar sykehus er allerede i gang med oppbyggingen. 9. Produksjon av blodprodukter Produksjon av blodprodukter samles på ett sted. 10. Samorganisering og samlokalisering av habilitering / rehabilitering Det anbefales at Hab.tjenestene i Oppland og Hedmark samorganiseres til én felles avdeling. Lokalisering av habiliteringstjenestene videreføres. Avd. for Fys.med og rehab. samlokaliseres. Granheim lungesykehus anbefales videreført med dagens organisering og lokalisering. 3.3 Nye tilkommende kilder Etter at styret behandlet sak om Omstilling somatikk i styremøtet 28. november 2014 har det tilkommet nye kilder. Hovedinntrykket er at de nye tilkommende kildene i det alt vesentlige støtter de faglige anbefalingene og i stor grad bygger opp under de modeller arbeidsgruppen tidligere har foreslått, inkludert forslagene om sykehus med rene elektive funksjoner på de kirurgiske områdene. De nye kildene gir allikevel nyanser til de faglige anbefalingene som har medført at arbeidsgruppen har foreslått enkelte justeringer av de modellene som ble fremlagt i styremøtet i november. Det gis en oppsummering av de nye tilkommende kildene nedenfor. Ellers viser arbeidsgruppen til kildene som ble drøftet i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra 2014, samt oppsummering av de faglige anbefalingene i kapittel 3.2. Sykehustalen 2015 av helse- og omsorgsminister Bent Høie Helse- og omsorgsminister Bent Høie sa i sin sykehustale for 2015 at regjeringen har som mål å legge frem nasjonal helse- og sykehusplan innen utgangen av året. Helse- og omsorgsministeren mener det er viktig å ruste sykehusene for fremtiden. Norge opplever som andre land en vekst i kroniske sykdommer som diabetes, kols, hjerte- og karsykdommer, kreft og psykiske lidelser. Dette utfordrer helsepolitikken på flere områder folkehelsen, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I følge NHO kan Norges befolkning nærme seg 7 millioner mennesker i Samtidig vil over 17 % av befolkningen da være over 70 år. Eldre mennesker bruker sykehusene mer, men de har behov for andre tjenester enn yngre pasienter har. Mange vil trenge indremedisinsk hjelp når det haster for eksempel ved hjerneslag. Flere steder som har små sykehus, opplever nedgang eller stagnasjon i befolkningsgrunnlaget. Høie sier dette ikke må forlede oss til å tro at antall pasienter går ned, for de eldre blir boende igjen, når de unge flytter til de store byene. I dagens sykehusstruktur er de fleste akuttmottakene bygd opp rundt tilbud om indremedisin, kirurgi og anestesi 24 timer i døgnet. Denne organiseringen utfordres av at kirurgien sentraliseres. Dette er ikke en trend som kan velges bort den skjer i alle land og skyldes både den medisinske og teknologiske utviklingen, og det enkle faktum at øvelse gjør mester. Med dette som bakteppe påpeker Høie tre utviklingsmuligheter for framtidens sykehusstruktur. 1. Fortsette med dagens struktur og opprettholde akuttkirurgi også ved de minste sykehusene noen år til. 2. Følge tradisjonell medisinsk tenkning som sier at akuttfunksjonene i indremedisin alltid må være sammen med akuttfunksjoner i kirurgi. Når kirurgien sentraliseres, vil det bety vesentlig færre akuttmottak, og dermed vesentlig færre sykehus. 3. Opprettholde den desentraliserte sykehusstrukturen, men tilpasser akuttfunksjonene basert på befolkningsgrunnlaget. Det vil bety at vi kan opprettholde medisinsk akuttberedskap ved flere sykehus nærmere der pasienten bor. Helse- og omsorgsministeren påpeker at det å fortsette med dagens struktur i realiteten betyr seigpining gjennom mange vanskelige prosesser der kvaliteten vil lide underveis. Det vises til at mange små sykehus allerede sliter med å rekruttere fagfolk, og særlig innenfor kirurgi. Det betyr at det ikke er gitt hvilken kompetanse pasienten møter ved akutt sykdom, og vi vet at denne utviklingen vil fortsette og sannsynligvis forsterkes. Dersom alle akuttmottakene skal ha hele bredden av indremedisin, kirurgi og anestesi 24 timer i døgnet, så vil det kreve at pasientgrunnlaget er stort nok til at ressursene brukes Omstilling somatikk 13 Sykehuset Innlandet HF

14 fornuftig, og at det drives aktiviteter som gjør at ferdigheter og kompetanse opprettholdes. Høie konstaterer at det kreves et pasientgrunnlag på minst 60 til innbyggere for å drive akuttkirurgi. Helse- og omsorgsministeren sier samtidig at behovet for indremedisinsk spesialisthelsetjeneste vil fortsette å øke også rundt de minste sykehusene, fordi befolkningen der blir eldre og da har større behov for sykehustjenester. Han mener det derfor er viktig å vurdere hvorvidt akuttmottakene bør differensieres ytterligere. En mulighet her er at de minste sykehusene har spesialister til stede hele døgnet innenfor indremedisin og anestesi, og kirurger tilgjengelig på dagtid når det jobbes med planlagt kirurgi. I en slik situasjon kan de minste sykehusene ha et pasientgrunnlag på rundt 20 til innbyggere. I den situasjonen vil det være mulig å opprettholde en desentralisert sykehusstruktur med medisinsk akuttberedskap hele døgnet. Helse- og omsorgsministeren sier at samarbeidet mellom sykehusene må styrkes, og bruk av telekommunikasjon og videokonferanse mellom sykehusene må økes dersom denne modellen legges til grunn. Det må også arbeides videre med kvaliteten på de prehospitale tjenestene slik at pasientene kommer til rett sykehus. Videre vises det til at fem norske sykehus i dag har rene indremedisinske akuttmottak med støtte av anestesi, og kombinert med dagkirurgi. Modellen virker både ved store sykehus som Lovisenberg i Oslo, og ved små sykehus som Mosjøen sykehus. Høie avslutter sykehustalen med å poengtere at regjeringens anbefaling kommer i Nasjonal helse- og sykehusplan til høsten. Intervju med leder Arne-Christian Mohn i Norsk kirurgisk forening I et intervju med Dagens Næringsliv den fremgår det at leder Arne-Christian Mohn i Norsk kirurgisk forening i hovedsak støtter helse- og omsorgsminister Bent Høies vurderinger. Mohn deler synet om at et befolkningsgrunnlag på 60 til kan være et fornuftig utgangspunkt, hvis det gjøres lokale tilpasninger. Han sier at sentralisering av kirurgien gjør at befolkningen får bedre behandling, mindre komplikasjoner og at flere overlever. I følge kirurgisk forening er imidlertid ikke befolkningsgrunnlag et tilstrekkelig kriterium alene, og det må også tas hensyn til geografi. Det vil si avstand til neste sykehus og transportmuligheter. Gitt disse forutsetningene fremstår et befolkningsgrunnlag på minst 60 til fornuftig ifølge Mohn. Han understreker at de mindre sykehusene som beholder indremedisinsk akuttberedskap også må ha én kirurg tilstede på dagtid og ellers i beredskap. Lederen i Norsk kirurgisk forening sier at i de aller fleste tilfeller så er det indremedisin som haster. Det gjelder for eksempel hjerteinfarkt, hjerneslag, epileptiske eller astmatiske anfall som ikke går over av seg selv. Ved de aller fleste kirurgiske lidelser har man god tid. Der man ikke har god tid, er der man trenger høyspesialisert traumebehandling som kun utføres enkelte steder i landet. Mohn mener det er en faglig, en praktisk og en økonomisk grunn til å sentralisere akuttberedskapen innenfor kirurgi: Det kvalitative: Å samle den kirurgiske kompetansen på langt færre sykehus enn i dag gjør at folk får bedre behandling og mindre komplikasjoner. Det praktiske: Det er ikke tilstrekkelig nok med spesialister. Norge er langstrakt og det er mange sykehus, at vi ikke har nok folk til å dekke opp for flere kirurger tilstede døgnet rundt. Det betyr også at vi leier inn vikarer som ikke har samme eierskap til jobben, og samme ansvarsfølelse, og kvaliteten kan være ymse. Det økonomiske: Vikarer er svært dyre. De representerer en uforholdsmessig stor utgift, og pengene kunne vært frigjort til bedre behandling av andre pasienter. Erfaringer fra Lovisenberg Diakonale Sykehus Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) har lokalsykehusansvar med øyeblikkelig hjelp-funksjon innenfor indremedisin for bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, Sagene og St. Hanshaugen med Sentrum, vel en fjerdedel av byens befolkning, eller ca innbyggere. LDS har ingen øyeblikkelig hjelp-funksjon innenfor kirurgi. Disse pasientene sendes til Oslo universitetssykehus (OUS). Klinikk for kirurgi ved LDS tar imot pasienter for planlagte operasjoner innenfor ortopedi, øre-nese-hals og generell kirurgi fra hele Oslo og resten av landet. Arbeidsgruppen i Omstilling somatikk hadde den et møte med Lovisenberg Diakonale Sykehus representert ved klinikksjef Anne Marit Tangen og avdelingsoverlege Gudmund Nordby. De følgende punktene oppsummerer samtalene fra møtet: Tilnærmet alle pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp i indremedisin i opptaksområdet sendes til LDS. Det finnes en vedtatt veileder som regulerer pasientfordelingen mellom Omstilling somatikk 14 Sykehuset Innlandet HF

15 sykehusene i Oslo. Alle sykehusene, fastlegene og AMK forholder seg til denne. Eksempelvis skal alle med frisk hematemese/melena legges inn på OUS. Veilederen revideres ved behov og er tilgjengelig på nett. Pasienter må svært sjelden videresendes til OUS på grunn av behov for øyeblikkelig hjelp innenfor kirurgi. Vanlig tilsyn ivaretas av LDSs egne kirurger. LDS har en fullverdig indremedisinsk avdeling med spesialiteter innenfor de fleste fagområder, men gir ikke behandling ved dialyse og trombolyse. At LDS ikke har akuttmottak i kirurgi går ikke på bekostning av kvaliteten i indremedisinsk avdeling. Volumbetraktninger (dvs. et befolkningsgrunnlag på omkring ) tilsier at et akuttmottak i kirurgi ved LDS ikke ville vært til det beste for pasienten. Etablering av øyeblikkelig hjelp-tilbud i kirurgi vil gå ut over dagens gode tilbud til de elektive pasientene. Til tross for at LDS ikke har akuttmottak i kirurgi er gastromiljøet et av de sterkeste miljøene på sykehuset og driver en omfattende forskningsvirksomhet. Akseptabel overføringstid (tid i mottak, venting på ambulanse og kjøretid) mellom sykehusene, samt klare retningslinjer og godt samarbeid mellom fastleger, legevakt og AMK er en forutsetning for ordningen. Lovisenberg har for øvrig ingen egen ambulansestasjon. Det er generelt bred enighet i fagmiljøene på LDS om disse synspunktene som her har fremkommet. Det er ikke foretatt noen ekstern evaluering av modellen. Oppsummeringen er godkjent av klinikksjef Anne Marit Tangen og avdelingsoverlege Gudmund Nordby ved LDS. Arbeidsgruppen har bragt på det rene at ansatte ved sykehuset i 2014 var medforfatter på 59 vitenskapelige artikler og hadde 24 pågående doktorgradsprosjekter. Kreftkirurgi i Norge (IS-2284) av Helsedirektoratet Helsedirektoratet fikk i 2014 i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å gjennomgå status for kreftkirurgien i Norge. Kirurgi er helt sentralt i behandling av en rekke kreftformer, både for å helbrede og for å lindre. 80 prosent av pasientene som kureres for kreft er kirurgisk behandlet. I dag utføres kreftkirurgi på mer enn 50 sykehus i Norge. De siste årene er kirurgien endret med mer bruk av kikkhullskirurgi og robotkirurgi. Kreftkirurgien er samlet på langt færre sykehus. Ny teknologi og kunnskap gjør at det må være en kontinuerlig vurdering av hvilke kreftoperasjoner som utføres hvor, og hvilke krav som må stilles til sykehus som utfører slike operasjoner. I rapporten presenteres status for kreftkirurgi i Norge, med en oversikt over hvilke sykehus som opererer kreftpasienter og hvor mange inngrep som gjøres hvert år. Det gis videre anbefalinger om hvilke robusthetskrav som bør ligge til grunn for de sykehus som de nærmeste årene skal utføre kirurgisk behandling av kreftpasienter. Rapporten lister opp en rekke generelle minimumskrav til sykehus som skal utføre kreftkirurgi. Blant annet følgende punkter: Hvert sykehus bør ha et stort nok antall kirurger med relevant spesialisering til å drifte enheten med tilfredsstillende kvalitet hele året. Sykehus som baserer sin kirurgiske virksomhet på kun én fast spesialist eller vikarer bør ikke utføre kreftkirurgi, da kvalitet og sammenhengende pasientforløp ikke sikres tilstrekkelig Minimum tre, fast ansatte spesialister innen fagfeltet Sykehuset og den enkelte kirurg bør ha et adekvat volum av den aktuelle kreftform. På et generelt grunnlag anses ikke volum under 20 operasjoner per år per sykehus som tilstrekkelig til å opprettholde kompetanse innenfor fagområder som er i utvikling Avdelingen bør ha fullgode støttetjenester innenfor radiologi og laboratoriefag innad i samme sykehus Det vises ellers til rapporten for en fullstendig oversikt over de generelle minimumskravene for sykehus som skal utføre kreftkirurgi. Arbeidsgruppen er spesielt blitt bedt om å utrede tykktarmskreft, endetarmskreft og gynekologisk kreft. Rapporten fra Helsedirektoratet omtaler disse utredningsområdene i detalj og de mest sentrale punktene gjengis nedenfor. Direktoratets målsetning har vært å utarbeide anbefalinger for robusthetskrav til sykehus for å sikre pasientene kvalitativt god og likeverdig behandling. Omstilling somatikk 15 Sykehuset Innlandet HF

16 For området endetarmskreft anbefales det minst tre spesialister i gastroenterologisk kirurgi, intensivenhet med døgntilbud, regelmessige tverrfaglige møter, spesialist i gastroenterologisk kirurgi i døgnberedskap, samt tilgjengelig urolog og patologiservice. Videre pekes det på at minimum størrelse på opptaksområdet må være omkring Det understrekes et minimum antall operasjoner per avdeling på 20 og et minimum antall operasjoner per kirurg på 10. Se ellers rapporten for en fullstendig oversikt. Tykktarmskreft er den nest hyppigste kreftformen i Norge. Flere studier viser at langtidsoverlevelsen er lik ved kikkhullsteknikk og åpen operasjon. For egnede pasienter er kikkhullskirurgi imidlertid mer skånsomt med raskere rekonvalesenstid og kortere liggetid. Det er i dag ikke noe krav til at sykehus som opererer tykktarmskreft skal tilby kikkhullsteknikk, men det må være et krav at pasienter som egner seg for kikkhullskirurgi informeres om de to operasjonsmetodene og kan ta selvstendig valg. Tykktarmkirurgien utføres i dag både av spesialister i gastroenterologisk kirurgi og i generell kirurgi. I Danmark og i Storbritannia anbefales det at det opprettes tarmkreftsentre for henholdsvis til innbyggere og innbyggere og at minst 6 spesialister i tarmkirurgi er knyttet til hvert senter. Dansk Kirurgisk Selskab setter som minimumstall 120 operasjoner for tykktarmskreft per sykehus og minimum 20 per kirurg per år, for å sikre høy kvalitet og tilstrekkelig grunnlag for utdanning. Dansk Kirurgisk Selskap setter som krav at kirurgi for tykk- og endetarmskreft heller ikke skal skilles geografisk. Settes samme kriterier i Norge ville bare et fåtall norske sykehus operere tykktarmskreft. De siste årene er overlevelse etter behandling for endetarmskreft blitt bedre enn for tykktarmskreft. Årsaken er bl.a. en betydelig sentralisering av kirurgisk behandling av endetarmskreft. Om sentralisering av kirurgi for tykktarmskreft vil gi tilsvarende økning i overlevelse er vanskelig å si med sikkerhet. Helsedirektoratet har utarbeidet to alternative anbefalinger for robusthetskrav til sykehus som skal operere tykktarmskreft i Norge: 1. Hovedforslaget for de nærmeste årene: I Norge bør hvert sykehus som behandler tykktarmskreft ha minst 30 operasjoner per år. Det tilsvarer operasjoner for tykktarmskreft per gastrokirurg per år. Opptaksområdet for sykehuset bør være minimum innbyggere. Videre bør spesialist i gastroenterologisk kirurgi operere eller veilede kirurg under utdanning i alle operasjoner for tykktamskreft. 2. Målet på sikt: Operasjoner for kreft i tykktarm opereres på de samme sykehus som opererer kreft i endetarm. Opptaksområdet for sykehuset bør da være minimum innbyggere. Se ellers rapporten for en fullstendig oversikt. Behandlingen av gynekologisk kreft er i hovedsak sentralisert til de fire Regionsykehusene og Stavanger, etter avtale med Haukeland sykehus. For området gynekologisk kreft anbefales det minst tre gynekologer med gynekologisk-onkologisk spesialkompetanse, intensivenhet med døgntilbud, regelmessige tverrfaglige møter, kjemoterapi- og stråleterapienhet, samt tilgjengelig urolog og patologiservice. Videre pekes det på at minimum størrelse på opptaksområdet må være omkring for livmorkreft. For eggstokkreft og kreft i livmorhalsen anbefales et opptaksområde på Det understrekes et minimum antall operasjoner per avdeling på 20 og et minimum antall operasjoner per kirurg på 10. Se ellers rapporten for en fullstendig oversikt. Meld. St. 14 ( ). Kommunereformen nye oppgaver til større kommuner. Meldingen gir en gjennomgang av hvilke oppgaver nye og større kommuner kan få ansvar for. Helse- og omsorgsdepartementet har foretatt følgende vurderinger og forslag til endringer: Kommuner med minst innbyggere kan være i stand til å overta ansvaret for nye oppgaver innenfor habilitering- og rehabiliteringstjenestene. Departementet foreslår at større kommuner kan få et større ansvar for rehabiliteringstjenester som i dag ivaretas av spesialisthelsetjenesten. Det skal utredes nærmere hvilke oppgaver innenfor rehabiliteringsfeltet kommunene skal få et større ansvar for, samt i hvilken form en slik ansvarsendring skal skje. Det er departementets vurdering at det vil være fordeler ved å samle en større del av rehabiliteringsansvaret i kommunene. Den spesialiserte habilitering- og rehabiliteringstjenesten har samarbeidsflater mot de kommunale tjenestene, og det er behov for samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby best mulige tjenester til pasientene. Overføring av ansvar til kommunene vil blant annet kunne gi bedre og mer helhetlige løsninger for pasientene ved at kommunene kan se rehabiliteringsfeltet i sammenheng med øvrige Omstilling somatikk 16 Sykehuset Innlandet HF

17 kommunale tjenester. Det vil også gi kommunene sterkere insentiver til å satse mer på forebygging og hverdagsrehabilitering. Regjeringen vil arbeide videre med en vurdering av framtidig organisering og ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene for habilitering- og rehabiliteringstjenestene. 3.4 Faglige konsekvensvurderinger Arbeidsgruppen har drøftet og sammenstilt faglige anbefalinger og retningslinjer fra tidligere arbeid og utredninger i Sykehuset Innlandet og andre helseforetak, fra regionale helseforetak og nasjonale og internasjonale utredninger for øvrig i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra I tillegg besluttet administrerende direktør at faglige konsekvensvurderinger av modellene i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra 2014 skulle foretas ved gjennomføring av to fagseminarer; ett for habilitering/rehabilitering og ett for somatikk forøvrig. Arbeidsgruppen var ansvarlig for gjennomføring av seminarene. Fagdirektør og divisjonsdirektører var invitert til å delta som observatører for å få god innsikt i tilbakemeldingene fra de oppnevnte fagpersonene. Brukerutvalget fikk utpeke inntil to observatører på fagseminarene. Arbeidsgruppen utarbeidet følgende agenda for fagseminarene: Drøfting av utgangspunktet for utredningsarbeidet definert som behov for faglige og kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet. Kort gjennomgang av de faglige anbefalingene. Kort presentasjon av modellene og resonnementene bak. Hva er styrker og svakheter ved modellene? Diskuteres og dokumenteres i gruppearbeid. Hva kan gjøres for å kompensere for svakhetene? Diskuteres og dokumenteres i gruppearbeid. Hva bør gjøres med de indremedisinske grenspesialitetene i modellene? Diskuteres og dokumenteres i gruppearbeid. Forslag til andre justerte modeller? Diskuteres og dokumenteres i gruppearbeid. Det ble lagt opp til at deltakerne på seminarene selv skrev sine innspill gjennom tilbakemeldinger fra gruppearbeidet. Disse innspillene er i sin helhet lagt inn som vedlegg i denne tilleggsrapporten. På fagseminarene rettet fagmiljøene sterk kritikk til tidspunktet og gjennomføringen av prosessen. Flere hevdet at Sykehuset Innlandet hadde gått inn i prosessen Omstilling somatikk på feil tidspunkt, spesielt med tanke på at idéfasearbeidet allerede er igangsatt. Arbeidsgruppen har opplevd at fagmiljøene i det alt vesentlige har sluttet seg til de faglige anbefalingene i arbeidet, ref. kapittel 4 i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra Holdningen på fagseminaret for somatikk til de geografiske modellene var imidlertid grunnleggende negativ. Det ble åpnet for forslag til justerte modeller, men deltakerne på fagseminaret hadde svært få konstruktive innspill. Inntrykket var at ingen av fagmiljøene ønsket å gi fra seg "gullkortene" før beslutningen om endelig sykehusstruktur er tatt. Fagseminaret for habilitering/rehabilitering ble fra arbeidsgruppens side vurdert som mer konstruktivt og fagmiljøene viste mer vilje til å diskutere modellene. Det vises her til kapittel for nærmere detaljer om fagseminaret i habilitering og rehabilitering. Administrerende direktør besluttet at det skulle holdes møter i de to interne referansegruppene (sentralt helsefaglig råd og sentralt medisinsk fagråd) etter gjennomføring av fagseminarene. Arbeidsgruppen var ansvarlig for gjennomføring av møtene. Fagdirektør var invitert til å delta som observatør. Arbeidsgruppen for Omstilling somatikk orienterte i møtene om prosessen etter styrets vedtak 28. november 2014 og administrerende direktørs føringer for arbeidet med tilleggsrapporten, ref. punkt to i styrevedtak i sak Det ble videre orientert om innspillene fra fagseminarene. Innspillene var også sendt til referansegruppens medlemmer i forkant av møtet. Sentralt helsefaglig råd drøftet innspillene og samlet seg om følgende uttalelse: "Sentralt helsefaglig råd er undrende til den negative holdningen til mulige løsninger/forbedringer som ligger i fremlagte modeller. Rådet deler bekymringen over om det finnes tilstrekkelige omstillingsmidler til å gjennomføre endringene." Utfylte skjemaer fra sentralt helsefaglig råd er lagt direkte inn i tilleggsrapporten. Fagrådet hadde for øvrig følgende merknad til arbeidet i gruppen: "Referansegruppen/Sentralt helsefaglig råd ga uttrykk for misnøye med tidspresset i prosessen knyttet til Omstilling somatikk generelt og i møtet 29. januar 2015 spesielt. Medlemmene av gruppen følte seg ikke tilstrekkelig forberedt til møtet da "sakspapirer" kom på mail i underkant av Omstilling somatikk 17 Sykehuset Innlandet HF

18 to døgn før møtet. Det har dermed heller ikke vært mulig å avholde møter i egne faggrupper før møtet i referansegruppen." Medlemmene i sentralt helsefaglig råd ble derfor invitert til å komme med innspill etter møtet, gjerne drøftet i de enkelte helsefaglige gruppene. Arbeidsgruppen har mottatt innspill fra noen faggrupper i etterkant av møtet 29. januar I sentralt medisinsk fagråd ble det drøftet hvilke endringer Sykehuset Innlandet minimum bør vurdere i perioden frem mot beslutning om ny sykehusstruktur for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet i eksisterende pasienttilbud. Sentralt medisinsk fagråd kom med følgende innspill til arbeidsgruppen: "Onkologi: Tydeliggjøre områdefunksjonen, regelmessige faglige møter, tydelige krav og oppfølging fra ledelsen Kreftkirurgi: Samle utredningen av endetarmskreft til Gjøvik, men beholde operasjonene to steder Vurdere å redusere antall steder som opererer tykktarmskreft fra fire til tre Representanter fra Oppland er bekymret for funksjonsfordelingen mellom kirurgi, ortopedi og gynekologi i divisjon Elverum-Hamar. Det er enighet om at organiseringen i enkelte sammenhenger kan være utfordrende og at divisjonen ideelt sett burde vært organisert under ett tak. Representanter fra Hedmark understreker at dagens organisering i all vesentlighet fungerer tilfredsstillende og at ingen sykehus i helseforetaket kan påberope seg å ha optimal drift innenfor alle fagområder. Sykehuset Innlandet oppfordres til å bedre kvaliteten på aktivitetsdata for derved å få bedre beslutningsgrunnlag Revmakirurgi kan samles ett sted Ortopedien kan samles på færre steder (ingen faglige begrunnelser/motforestillinger) Videreutvikling av tilbudet innenfor intensivmedisin foreslås videreført av fagrådet Tilbudet til slagpasienter bør utvikles videre Arbeid med områdefunksjoner for grenspesialitetene i indremedisin bør påbegynnes" Arbeidsgruppen har etter gjennomføring av fagseminarene og møtene i de interne referansegruppene, samt gjennom drøftinger med foretakets ledergruppe vurdert behovet for justering av modellene slik de er beskrevet i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra Det ble åpnet for å komme med forslag til justerte modeller både på fagseminarene og i de interne referansegruppene. Arbeidsgruppen kan imidlertid ikke se at hverken fagseminarene eller møtene i de interne referansegruppene har gitt grunnlag for justering av modellene. Det vises her til vedleggene i kapittel 6. Etter gjennomføring av fagseminarene og møtene i de interne referansegruppene ba arbeidsgruppen fagdirektør invitere den eksterne referansegruppen til et møte. Målet med møtet var å få innspill til de interne fagmiljøenes vurderinger av faglige konsekvenser av arbeidsgruppens forslag til nytt innhold i sykehusene, samt synspunkter på anbefalt justert modell og eventuelt synspunkter på nye forslag til modeller. I tillegg ble det bedt om innspill til den videre prosessen med helseforetakets behandling av arbeidsgruppens forslag til justerte modeller. Arbeidsgruppen oppfattet at den eksterne referansegruppen ga støtte til arbeidsgruppens forslag om anbefalt justert modell (modell A). Referansegruppen mente samtidig at de andre modellene (modell B og C) ikke tok innover seg de faglige anbefalingene og at det ville være et tilbakesteg å gå for en av disse modellene sammenlignet med anbefalt justert modell. 3.5 Faglige avhengigheter Sykehuset Innlandets nylig vedtatte utviklingsplan sier følgende om faglige avhengigheter: "Ytterligere spesialisering diskuteres innenfor flere fagområder i spesialisthelsetjenesten, inkludert psykisk helsevern. Dette bidrar sannsynligvis til høyere kompetanse og bedre behandlingsresultater innenfor de enkelte fagområder. Det blir imidlertid også mer utfordrende å møte pasienter med uavklarte eller sammensatte problemstillinger med en tilstrekkelig faglig bredde, særlig ved akutt alvorlig sykdom og alvorlige skader. Det er derfor en økende erkjennelse at kvalitet i behandlingen også er avhengig av teamarbeid, godt organiserte pasientforløp og samarbeid på tvers av fagområder." Fokuset i diskusjonen om faglige avhengigheter har gjerne vært på forholdet mellom indremedisin og kirurgi der det sentrale spørsmålet har vært om det faglig sett er ønskelig med sykehus med akuttfunksjon i indremedisin uten samtidig akuttfunksjon i kirurgi. Det er spesielt stor skepsis til en slik løsning i store deler av legemiljøet i Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppen er imidlertid av den oppfatning at med Omstilling somatikk 18 Sykehuset Innlandet HF

19 grunnlag i erfaringene fra andre sykehus (se blant annet kapittel 3.3.3) og nasjonale faglige utredninger, inkludert uttalelser i Sykehustalen 2015 fra Høie, må denne type sykehus også kunne vurderes i Sykehuset Innlandet. Temaet er viet stor oppmerksomhet både i utviklingsplanen og i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra 2014, og det henvises derfor til disse kildene for nærmere drøfting. I arbeidet med Omstilling somatikk er det en sentral utfordring å gi svar på hvilke faglige avhengigheter som best ivaretas i det enkelte sykehus og hvilke avhengigheter som må ivaretas gjennom et samarbeid mellom sykehusene. Det kan imidlertid ikke legges skjul på at dagens bygningsmessige og utstyrsmessige status legger visse føringer for mulighetsrommet, for eksempel når det gjelder kreftbehandlingen. Roboten som utfører kreftkirurgi, er plassert på Hamar, stråleterapienheten er plassert på Gjøvik og laboratoriebygget med patologiservice er plassert på Lillehammer. Innenfor divisjon Elverum-Hamar har man sett det slik at hvert av sykehusene har for små opptaksområder (størrelsesorden til innbyggere) til å opprettholde bærekraftige miljøer innenfor både generell kirurgi/gastroenterologisk kirurgi, ortopedi og gynekologi/fødselshjelp. Divisjonen har derfor valgt å bygge den kirurgiske virksomheten rundt Hamar, mens ortopedien og gynekologi er bygget opp i Elverum. Divisjonen har nå foretakets bredeste kirurgiske miljø med bærekraftige miljøer innenfor gastroenterologisk kirurgi, urologi, karkirurgi og bryst/endokrinkirurgi. I tilknytning til disse miljøene har det også utviklet seg et fagmiljø innenfor intervensjonsradiologi. Faglige avhengigheter mellom kirurgi og ortopedi, spesielt i forbindelse med traumebehandlingen, og mellom kirurgi og gynekologi, spesielt ved akutte tilstander i nedre del av buken hos kvinner, gjør at den spredte geografiske løsningen i divisjon Elverum-Hamar også har sine utfordringer og heller ikke er vanlig andre steder i landet. Divisjonen har tatt grep for å minimere denne ulempen. Både den eksterne referansegruppen, den interne helsefaglige referansegruppen og arbeidsgruppen er imidlertid av den oppfatning at dagens løsning fortsatt har sine utfordringer. Arbeidsgruppens primære forslag for å møte denne utfordringen var å samle disse fagmiljøene under ett tak. Når dette viser seg vanskelig å gjennomføre uten svært store investeringer, er arbeidsgruppen av den oppfatning at det må finnes andre avbøtende tiltak. Det kan være å opprette egen vaktordning for ortoped på Hamar og gastroenterologisk kirurg på Elverum, og da gjerne i kombinasjon med en viss elektiv kirurgisk virksomhet og poliklinisk virksomhet disse stedene innenfor disse spesialitetene. Et annet alternativ kan være å revitalisere dagens beredskapsordninger og senke terskelen for bruken av disse. Et tredje alternativ kan være å endre pasientstrømmene slik at utvalgte pasientgrupper kanaliseres til andre sykehus, eksempelvis slik som dagens avtale, støttet av fagråd gyn/føde, om at gravide med akutt buk ikke skal legges inn på Elverum, men på kvinneklinikken på Lillehammer. Slike alternative løsninger er nærmere drøftet i forbindelse med beskrivelsen av de ulike modellalternativene senere i rapporten. 3.6 Konsekvenser for legenes spesialistutdannelse En omstilling av den somatiske virksomheten i Sykehuset Innlandet som skissert i de forskjellige modellene presentert i sluttrapporten for Omstilling somatikk fra 2014 og i denne rapporten, vil kunne få konsekvenser for leger i utdanningsstillinger (lege i spesialisering). For de større spesialitetene er en viktig del av spesialistutdanningen å kunne opparbeide seg kompetanse til å gå vakt, og selvstendig utføre diagnostikk og behandling av pasienter som kommer inn i akuttmottaket. Dette presiseres i målbeskrivelsene for de ulike spesialistutdanningsløpene, hvor ulike former for spesifikke krav spesifiseres mer eller mindre detaljert. Likevel er det nesten utelukkende akutt diagnostikk og behandling som foregår på vakt. En stor del av diagnostiske prosedyrer og behandlinger foregår hovedsakelig på dagtid. Eksempler på dette er større operasjoner, endoskopier, ikke-akutt billeddiagnostikk, AKG (hjertetest med arbeidsbelastning) etc. Oftest foreligger det i utdanningsplanen detaljerte og kvantifiserte krav til legen i spesialisering om hvilke prosedyrer, teknikker, utredninger etc. som denne skal ha gjennomført/hatt ansvar for. Det er med andre ord avgjørende for leger i spesialisering at de har mulighet til å delta både i vaktarbeid og planlagt, elektiv aktivitet. I tillegg kreves oftest deltakelse i visittgang med og uten supervisjon, poliklinikk etc. Dersom foretaket velger å redusere antall/type akuttmottak, vil dette kunne endre forutsetningene for å ha leger i spesialisering. Leger i spesialisering kan da bli nødt til å tjenestegjøre ved flere sykehus samtidig. Dette er noe som allerede skjer rutinemessig både internt i Sykehuset Innlandet, og i mange andre av landets helseforetak (eksempelvis alternerer leger i spesialisering innenfor ortopedi mellom Akershus Universitetssykehus på Lørenskog og Ski). Denne organiseringen varierer fra enkeltdager med poliklinikk eller dagkirurgi, til rotasjoner hver tredje eller sjette måned etc. Omstilling somatikk 19 Sykehuset Innlandet HF

20 Tidligere har det også vært angitt som en fordel at utdannelsen skjer ved minst to sykehus, for å sikre kvaliteten. Det finnes imidlertid en del forutsetninger for slik rotasjon, og dette er behandlet i "Generelle bestemmelser for spesialistutdanning av leger ", hvor det blant annet står: "Aktuelle utdanningsinstitusjoner innenfor et foretak kan være spredt på flere sykehus, noe som kan innebære utdanningstjeneste på mer enn ett arbeidssted/ sykehus. Hvert arbeidssted må være formelt godkjent for spesialistutdanning, og rotasjon må være i overensstemmelse med vedtatte retningslinjer for samarbeid mellom sykehus. Med den nye organiseringen av spesialisthelsetjenesten er det store utfordringer som bl. a. vil kreve utstrakt samarbeid mellom ulike utdanningsinstitusjoner. Det forutsettes at samarbeid bare kan inngås mellom utdanningsinstitusjoner som ligger innenfor sosialt og geografisk akseptable avstander for at leger i spesialistutdanning i et foretak skal kunne tjenestegjøre på forskjellige enheter." Hva som er sosialt og geografisk akseptable avstander er ikke klart definert, og må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Noen av de endringene som kommer som en konsekvens av de foreslåtte omstillingene synes akseptable, og er allerede innarbeidet for andre spesialiteter. Samtidig presiseres det altså at hvert arbeidssted må være formelt godkjent for spesialistutdanningen. Dette gjelder, slik det praktiseres i dag, ikke tjeneste hvor man har enkelte arbeidsdager ved andre lokalisasjoner, men ved rotasjoner som varer over tid. Noen av forutsetningene for godkjenning for spesialistutdanning, er en fulltidsansatt overlege innenfor aktuelle fagfelt, vaktlinje som legen i spesialisering deltar i, ukentlig internundervisning, veiledning, ikke flere enn to leger i spesialisering per overlege, stort nok og variert nok pasientgrunnlag etc. Det synes som at de største potensielle endringene vil være på Kongsvinger sykehus, som i dag er godkjent for spesialistutdanning i ortopedi og generell kirurgi. Det vil i utgangspunktet ikke være mulig å videreføre dette på samme måte ved implementering av modell A eller modell B. Videre vil flytting av akutt ortopedisk kirurgi fra Elverum til Hamar kunne få konsekvenser for utdanning innenfor denne spesialiteten, men da bare som en eventuell omfordeling internt mellom disse to sykehusene. Her vil dog trolig tjenestegjøring ved begge lokalisasjoner bli nødvendig, for å oppfylle krav om erfaring fra akutt og elektiv ortopedisk kirurgi. En tilsvarende situasjon vil oppstå hvis akutt ortopedi i Oppland samles på Lillehammer, men med betydelig elektiv aktivitet på Gjøvik. Det er også viktig å nevne at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i disse dager behandler Helsedirektoratets rapport "Fremtidens legespesialister. En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og - innhold IS-2079" med tilhørende konsekvensutredning "Fremtidens legespesialister konsekvensutredning av forslag til ny spesialitetsstruktur for leger IS-2180". Dette er en grundig gjennomgang initiert av HOD, hvor Helsedirektoratet ble bedt om å vurdere alle aspekter ved utdanningen av spesialister også om selve spesialiststrukturen er hensiktsmessig. En foreslått endring som vil få betydelige konsekvenser for leger i spesialisering, er at man fjerner såkalt "Gruppe I-tjeneste". I stedet er det de nevnte utdanningsplanene inkludert prosedyrelister, som er avgjørende. I Helsedirektoratets rapport IS-2079 står følgende: "Å få til et strømlinjeformet spesialiseringsløp vil by på utfordringer i og med at tjenestekravene betinger skifte av arbeidssted flere ganger i løpet av spesialiseringen. Det er imidlertid fullt mulig å lage noe mer gjennomgående løp med bedre sammenheng mellom grunnutdanning og det videre spesialiseringsløpet, og mellom de ulike delene av spesialistutdanningen. Dette tenkes gjort ved å utforme helhetlige og planlagte utdanningsløp. Ved å innføre mål på læringsutbytte som etterprøves, trenger man ikke krav om tidsbestemt tjeneste ved spesielle utdanningsavdelinger, som for eksempel gruppe I. I en slik tenkning blir læringsmålene styrende for hvilke arbeidssteder legen må innom, og ikke om sykehusavdelingen tilhører gruppe I eller II. Dette skaper dermed også en større fleksibilitet i logistikken for leger i spesialisering, og det gir arbeidsgiver større mulighet for å beholde leger som påbegynner sin spesialisering hos dem. Nødvendig annen tjenestegjøring kan gjennomføres i planlagte kortere bolker som ikke medfører flytting for hele familien." En annen viktig foreslått endring i de samme rapportene, er kompetansekravene til for- og bakvakt innenfor kirurgi. Forslaget går kort fortalt ut på at det kun er gastrokirurgisk kompetanse som er tilstrekkelig for fullgod akuttkirurgisk vaktdekning. Dette vil kunne stille nye krav til organisering av akuttmottakene i Sykehuset Innlandet, men det gjenstår å se hva Helse- og omsorgsdepartementet endelig beslutter. Uansett kan det synes som at noe av det viktigste for å sikre fremtidig rekruttering, er å tilby en størst mulig andel av de prosedyrene som kreves gjennomført i spesialistutdanningene, slik at legene i størst mulig grad forblir i Sykehuset Innlandet gjennom sin spesialistutdanning. Det kan synes Omstilling somatikk 20 Sykehuset Innlandet HF