Samhandling pasient sykepleier sett i et transaksjonsanalytisk kommunikasjonsperspektiv

Transkript

1 UDVIKLING OG FORSKNING Samhandling pasient sykepleier sett i et transaksjonsanalytisk kommunikasjonsperspektiv En analyse av kommnnikasjon mellom pasient og sykepleier i et somatisk sykehns Asfrid L9nstad Asfrid Lenstad hie utdannet sykepleier i / 65 tok hun utdanning ved Lairerlinjen Norges Sykepleierheyskole. Hun har 9 drs praksis fra henholdsvis sykehus, sykehjem og aldershjem, ca. 7 dr som sykepleielarer samt 1 dr som rektor ved sykepleierskole. / til/egg 2 drs praksis som konsulent ved helseadministrasjonen pd fylkesplan. Hun tok Hovedfagseksamen ipedagogikk ved Universitetet i Oslo i /98/, og har siden vart ansatt som lektor ved Norges Sykepleierheyskole i Oslo. I forbindelse med hovedfagseksamen ved U niversitetet i Oslo, 1981, utferte jeg en analyse av kommunikasjon og samhandling me 110m pasient og sykepleier i et somatisk sykehus. Studien har et transaksjonsanalytisk kommunikasjonsperspektiv som teoretisk referanse. Hovedlitteratur i Transaksjonsanalyse er Berne (4), Berne (7), Barnes (8) med flere. Den sykepleiefaglige referanse er blant andre Travelbee (1), lourard (2), Collins (3). Av annen kommunikasjonslitteratur vii jeg nevne Rommetveit (6), Strano (13). Som sykepleier og sykepleieleerer gjennom mange ar har jeg vart optatt av problemer i forbindelse med kommunikasjon og sam handling mellom pasient og sykepleier. Det, som sarlig har hatt min interesse, er belastningen sykepleieren er utsatt for i stadig mete med mennesker i sykdom og lidelse. Balansen me 110m neerhet og distanse er en avveining som kan vrere vanskelig a mestre. En manglende balanse vii uvilkarlig fa konsekvenser for kommunikasjonskvaliteten. leg har felgelig ogsa veert pa leting efter en didaktisk tilnrerming til denne problematikken. Problemet ligger i hvordan psykologiske kunnskaper kan internaliseres, og derved fere til sterre innsikt i egne reaksjoner i kommunikasjon med andre. Studiens hensikter: 1) a identifisere og kartlegge kommunikasjonsfaktorer i pasient - sykepleierrelasjoner som kan vrere utgangspunkt for pedagogiske tiltag, og 2) en systematisk utpreving av transaksjonsanalyse med tanke pa en pedagogisk anvendelse av metoden. fa denne bakgrunn ble felgende problemstilling formulert: I Vii kommunikasjon pasient sykepleier veere preget av menneske - menneske relasjoner, funksjonell neerhet, eller av rolle - rolle relasjoner? II ViI Transaksjonsanalyse vrere en hensiktsmessig pedagogisk tilnrerming for undervisning i kommunikasjon og samhandling i sykepleierutdanningen? Kommunikasjon og samhandling et sentralt aspekt i sykepleie Det blir hevdet av flere forfattere Travelbee (1), lourard (2), Collins (3) at enkelte sykepleiere tilegner seg en form for stereotyp atferd som hindrer ekte kommunikasjon mellom mennesker. Slik»steril«kommunikasjon gjenspeiler forsvarsmekanismer som er lrert i mete med sykdom og lidelse. Narslik atferd leres, er det ikke fordi sykepleieren er utelsom, sier Travelbee, hun har snarere tvertimot, felt for mye, og lukker ute inntrykk som oppleves smerteful Ie. Kommunikasjonen er en vesentlig side av sykepleieprosessen. Empati og sykepleierens evne til en intelligent og terapeutisk brug av seg selv er av betydning i hennes mete med pasienten. Travelbee (1, s. 106) hevdcr:»the ability to focus on another person includes the ability to give undivided attention to the other person, to be»all there«psychologically as well as physically,»to be still«and reseptive to the communication of another and eliminate, insofar as is possible, any distraction which tend to interfere with the communication process«. A bli istand til en reflektert og terapeutisk holdning til kommunikasjon, krever inngaende selvinnsikt og innsikt i egne forsvarsmekanismer. Det krever evne til oppmerksomhet spontanitet og intuisjon, kombinert med anvendelse av faglige kunnskaper. Hensiktsmessige kommunikasjonsferdigheter kan lreres hvis en haren hensiktsmessig tilnrerming. For a kunne mete pasientens behov for sykepleie, rna Vard i Norden vs- 1983/115

2 UDYIKLING OG FORSKNING sykepleieren here pasienten a kjenne. Travelbee ser dette som et mal for kommunikasjonen me 110m pasient - sykepleier. Hun betegner ekte kontakt me 110m pasient - sykepleier som»rapport«. En opplevelse eller erfaring som inneholder interrelaterte tanker, felelser og holdninger som blir kommunisert eller overfert fra et menneske til et annet. Det representerer den mate en persiperer - og oppferer seg pa i forhold til hverandre. Braute (5, s. 38) benytter betegnelsen»funksjonell nserhet- for beskrivelse av Rapport i sykepleier - pasient sammenheng. Funksjonell nserhet er etter min oppfattning en betegnelse som pa en hensiktsmessig mate uttrykker den ruerhet som er nedvendig for a kunne oppleve forholdet til pasienten som menneske - menneske, samtidig som begrepetfunksjonell dekker den forskjell som ligger i neerhet me110m venner, og narhet i profesjonell betydning. En vii kunne si at funksjonen definerer graden av intimitet i begrepet neerhet. Det vii vrere grader og nivaer av funksjonell merhet me 110m pasient og sykepleier i henhold til personlighetstype, erfaring og utdanningsbakgrunn. Betingelsen for a oppna funksjonell neerhet vii vare at en oppfatter hverandre som unike mennesker, ikke som representanter for ulike roller. Travelbee (1, s. 119) sier ogsa:»a nurse and a patient cannot establish a relationship. It is only when each individual in the interaction perceives the other as a human being that a relationship is possible«. Jourard kaller slike rolle stereotypier for»bedside manners«. Berne (4) betegner dette for»games people play«. En form for spill forarsaket av fastlaste interpersonlige atferdsmenstre som hindrer ekte kontakt. Sykepleieren tilegner seg disse manerene for a kunne hanskes med den angst hun opplever i gjentatte meter med lidelse og krevende pasienter. Konsekvensene av slike mer eller mindre reflekterte holdninger vii hindre sykepleier og pasient i a oppna funksjonell nerhet og en hensiktsmessig kommunikasjon. Kommunikasjon er en sirkulser prosess. Det en meddeler en annen verbalt eller nonverbalt, vii ha en gjensidig virkning pa ens persepsjon i samhandling med hverandre. Jourard og Lasakow (2) har gjort en studie over selfdisclosure, den prosess det er a gi seg selv til kjenne (meddele seg) for en annen person. Undersekelsen ble foretatt i 1961 blant college studenter hvorav 55 var sykepleierstudenter. Sykepleierstudentene ble et ar testet pa interaksjonskompetanse. De ble skaret pa dyktighet i a etablereog oppretholde kommunikasjon i samhandling med pasienter. De studenter som oppnadde heyest skar, var signifikant heyere meddelere pa den testen de hadde tatt aret fer, enn de studenter som oppnadde lavere skarer. Det var i felge Jourard sterk korrelasjon me110m hva en meddeler om seg selv til en gitt person, og det den andre meddeler tilbake: Dette betegnes som den»dyadiske effekt«. (2, s. 234):»It would appear that those who were most accustomed to making their own subjective being accessible to others learned the most readily to elicit the subjective being of others«, For sykepleierevil nettopp oppmerksomhet for denne effekt vrere av sentral betydning. Kommunikasjon som milrettet samhandling Spraker representerer det genuint menneskelige ved mennesket. Tanker og intensjoner formidles via spraket til et an net menneske. Rommetveit (6) hevder at det karakteristiske ved kommunikasjon er at en har til hensikt a meddele noe til en annen person. Fordi tanker og felelser blir knyttet til hverandre gjennom lseringsprosesser. vii de kommunikative symboler ogsa formidle noe om felelser gjennom stemme, syntaks og kroppssprak, Det ikke verbale sprak blir tolket utfra en budskapsforstaelse, A stenge ute den usagte informasjon, vii forringe ens rnuligheter til a reagere adekvat pa signaler fra andre og seg selv. A tolke det nonverbale, vii noen ganger vare a oppfatte det egentlige budskap. Transaksjonsanalysen som forstaelsesramme, tar i seerlig grad inn forholdet mellom verbal og nonverbal informasjon. En malrettet kommunikasjon mellom pasient og sykepleier krever at sykepleieren er oppmerksom pa og var for de faktorer som virker inn pa tolkning og.forstaelse av budskap. En forutsetning for a fungere terapeutisk i sykepleieprosessen, vii vrere at en har gode ferdigheter i kommunikasjon, forstatt slik at kommunikasjonsferdigheter vii vare en nedvendig - men ikketilstrekkelig betingelse for malrettet sykepleie. Ferdigheter i problernlesning vii vsere av fundamental betydning. Gjensidig avhengighet mellom ekspressive og instrumentelie ferdigheter er enskelig a ha i fokus nar en bruker Transaksjonsanalyse som forklaringsmodell for interaksjonsprosesser me110m sykepleier og pasient. Transaksjonsanalyse. noen sentrale begreper Berne (7) hevder at Transaksjonsanalyse (TA) representerer en systematisk, konsistent personlighets- og sosialpsykologi som letter ens muligheter til a identifisere egne feiloppfatninger, feilbeslutninger og fordommer, og derved til mer effektive og adekvate transaksjoner med andre. Var 1983/116 Yard i Norden

3 UDVIKLlNG OG FORSKNING TA henter sin teoretiske referanse fra personlighetstema i psykoanalysen og fra humanistisk- og atferdspsykologi (8). Felgende fire analyseformer inkluderes ita: 1) strukturanalyse, 2) transaksjonsanalyse, 3) spillanalyse og 4) livsplananalyse. I denne studien er det bare de to ferste former som er aktuelle. (Det henvises til litteraturlisten for en narmere utdypning). TA beskriver personligheten gjennom en spesiell egostruktur og funksjon, henholdsvis strukturanalyse og funksjonsanalyse. Figur 1, viser den skjematiske fremstilling av personlighetsstrukturen, egotilstand eller jegtilstand. Figur 2: Personlighetens funksjon Figur J: Person/ighetens struktur Foreldre jegtilstand Voksen jegtilstand Barn jegtilstand Den heltrukne linje rundt indikererat aile tre ego tilstander fungerer som en integrert enhet. 1. Stnakturanalyse Strukturanalysen bestar av konseptene Foreldre jegtilstand (F), Voksen jegtilstand (V), Barn jegtilstand (B). Disse representerer kategorier for lagret erfaring og medtedte muligheter i individet. Strukturanalysen betegner den enkelte jegtilstands historiske udvikling og inneholder individets karakteristiske disposisjoner for handling, tenking og f0 lelser. 2. Funksjonsanalyse Funksjonsdiagrammet (figur 2) viser karakteristiske funksjoner for de tre jegtilstander: Foreldre jegtilstand bestar av en kontrollerende del KF- og en omsorgsfull del OF-jegtilstand. Voksen jegtilstand er den rasjonelle del i personligheten, datasamleren og oppgaveleseren, Barn jegtilstand bestar av en tilpasset del TB- og en naturlig, fri del NB-jegtilstand. Funksjonsanalysen gar ut pa a klargjere hvordan egotilstandene fungerer i forhold til hverandre internt, og viser til karakteristika i personens atferd slik den manifesterer seg i handling og kommunikasjon med andre mennesker. (Den indre og ytre dialog). (Se fig. 2 og 3). Karakteristika i funksjonen er representert ved 5 hovedkategorier i henhold til hovedfunksjoner i Foreldre-jeg, Barn-jeg og Voksen-: jeg. 3. Individets referanseramme Ego-struktur og -funksjon virker som referanse for individets mate a handle, tenke og fele pa: Schiff & Schiff (9, s. 290) hevder:»et individs referanseramme er strukturen av assosierte (betingede) responser neural formidling som integrerer de forskjellige ego tilstanders responser pa spesifikke stimuli. Referanserammen utstyrer individet med et overordnet perseptuelt, konseptuelt og affektivt handlingssett, som individet definerer seg selv, andre mennesker og verden ut fra, bade strukturelt og dynamisk«. Figur 3: Referanseramme for transaksjoner og psykodynamismer Pilene mellom jegtilstandene i hvert individ antyder den indre dialog. Pilene mellom individene den ytre dialog. Berne definerer kommunikasjon som transaksjoner. Transaksjoner har et innholdsaspekt og et relasjonsaspekt. For at kommunikasjonen skal betegnes som god, kreves det at en etablerer en felles referanseramme. Schiff & Schiff (9, s. 292) papeker nedvendigheten av a gjere felles: Yard i Norden Var 1983/117

4 UDVIKLING OG FORSKNING»Transactions between people require agreement, or at least belief that there is agreement, on a frame reference in order to be meaningfull«-»miscomrnunication may occur through each person assuming that a common frame of reference exists«. Figur 4: Hovedtyper av transaksjoner Med tanke pa pasient og sykepleier samhandling vii vanligvis referanserammen vrere forskjellig i utgangspunktet. Denne forskjell kan vrere flersidig; kulturell, sosial og spraklig. Skal en oppna funksjonell neerhet i pasient-sykepleierrelasjonen, vii sykepleieren ha et sarlig ansvar for a etablere en felles referanseramme for kommunikasjonen, a kommunisere (Communicare - a gjere felles) og etablere en plattform for meningsfull samhandling. Komplementeer transaksjon Krysset transaksjon 4. Karakteristiske trekk ved transaksjoner sett fra et kommunikasjonsperspektiv Transaksjonen betegner den sosiale relasjon mellom personer og formidles via verbale - og nonverbale utsagn. Transaksjonen er retningsbestemt i det den gar fra en jegtilstand i sender til en bestemt jegtilstand i mottaker. Senders kommunikasjonsintensjon er implisitt i budskapets manifeste ogleller latente innhold. Transaksjonen varierer fra situasjon til situasjon og avledes fra individets referanseramme. Transaksjonen definerer re/asjonen mellom kommunikantene. Kommunikasjonens effektivitet avhenger av om transaksjonen mellom sender og mottaker er komplementrer. Miskommunikasjon oppstar nar transaksjonene ikke er komplementare, men krysser hverandre. Det vii si nar det ikke er kongruens me 110m senders intensjon og mottakers tolkning og reaksjon. Inkongruens i tolkning og forstaelse av et budskap manifesterer seg gjennom manglende samsvar me110m det verbale og nonverbale sprak. Miskommunikasjon kan ogsa vrere forarsaket av forsvarsmekanismer, hvor Leks. personen fungerer ut fra en eller to jegtilstander, eller hvor voksenfunksjonen er pavirket av illusjoner og fordommer som er leert gjennom sosialiseringsprosessen. Disse forhold danner grunnlaget for Berne's klassifisering av transaksjoner i tre hovedtyper 1) komplernenteere - 2) kryssende - 3) skjulte transaksjoner. (Se figur 4). Her ses eksempler pa transaksjoner me 110m to personero Figuren viser sender til venstre og mottaker til heyre. Den viser en av mange muligheter innen hver transaksjonskategori. Skjult transaksjon En undersokelse av kommunikasjon meuom pasient og sykepleier Undersekelsesmetode. Hovedhensikten med undersekelsen var a identifisere og kartlegge kommunikasjonsfaktorer i pasient - sykepleierrelasjoner som kunne vrere utgangspunkt for pedagogiske tiltak. En annen hensikt var en systematisk utpreving av transaksjonsanalyse med tanke pa pedagogisk anvendelse av metoden i sykepleierutdanningen. Hermeneutisk tolkning og forstaelsesforrn, kombinert med innholdsanalyse ble valgt som metode (10). Innholdsanalyse er fremfor andre metoder den spesifikke metode for analyse av kommunikasjon. Kerlinger (11) sidestiller metoden med intervju, tester og andre observasjonsmetoder i betydningen systematisk og standardisert metode for datasamling. I stedet for a observere atferd direkte kan en ta den kommunikasjon individet har»produsert«og stille spersmal som angar kommunikasjonsinnhold og form. Datasamlingen foregikk i 1980 pa en medisinsk og to kirurgiske sykeposter. 25 dyader, me 110m 23 pasienter og 8 sykepleiere, ble tatt opp pa lydband. Det ble samtidig registrert nonverbale faktorer og situasjonsvariabler. Aile pasienter og sykepleiere som deltok i samtalene ble i tillegg intervjuet. Innboldsanalyse 80m analysemetode. Innholdsana Iysen har fatt en stadig sterre anvendelse og blir brukt til a belyse kompliserte problernstillinger, Leks. testing av hypoteser og teorier innen psykologi og pedagogikk. Det diskuteres om innholdsanalysen skal vrere kvantitativ eller kvalitativ. Hoisti (12) anbefaler at kodingen gar pa kvantitet og at tolkningen Var I983/l18 Vard i Norden

5 UDVIKLING OG FORSKNING av data gar pa det kvalitative aspektet. Registreringen gjelder transaksjonenes manifeste innhold, og tolkningen baserer seg pa en hermeneutisk forstaelse av budskapets innhold og intensjon i en gitt situasjon. Den hermeneutiske tolkning ligger implisitt i transaksjonsanalysen. Transaksjonen, som interaksjonsvariabel, har vert analysert av eksperter i bade kliniske og pedagogiske situasjoner. Funksjonell neerhet mellom pasient og sykepleier vii kunne manifestere seg i komplementsere transaksjoner, hvor personene reagerer fleksibelt ut fra den jegtilstand som er mest hensiktsmessig i situasjonen. Det vii siat aile personlighetens aspekter blir tatt i bruk, Voksen - Foreldre - Barn-jegtilstand. Kvaliteten pa transaksjonens inn hold og tema indikerer hvor meningsfull kommunikasjonen er. Samhandling ut fra rolleoppfattning av seg selv og andre, vii kunne vrere karakterisert ved ensidig fungering i f.eks. foreldrerollen, hvor sykepleieren viser overdreven omsorg - eller overdreven kontroll/kritikk, og pasienten tilpasser seg uhensiktsmessig i en barnerolle. Fordommer og feiloppfatninger vii likeledes kunne fere til miskommunikasjon, dersom ikke en av parterne har evne til a kompensere for den annens manglende evne til a skape en felles referanserarnme. For a kunne trekke slutninger om data, var det enskelig a seke svar pa felgende spergsmal: Hvilke transaksjoner preger kommunikasjonen pasient - sykepleier? - komplementare transaksjoner? - kryssede transaksjoner? - skjulte transaksjoner? Hvilke egotilstande er involvert i transaksjonen i henholdsvis pasient - sykepleier? Hvor ofte er henholdsvis pasient - sykepleier i senderposisjon? Hva er kommunikasjonstema i dyadene? Utvilding av innholdskategorier for analysen Innholdsaspektet i transaksjonene gar pa koding av manifeste ord og uttrykk. Kodingen er basert pa kriterier utiedet av teorien og gjelder verbale - nonverbale og paralingvistiske uttrykk og syntaks. Holsti (12) tar opp tre bruksmater for innholdsanalyse: - a beskrive karakteristika i budskapet - hva sies, hvordan det sies og til hvem - a dra slutninger om arsaker til budskapet - a dra slutninger om effekten av budskapet Den ferste bruksmate vii gi de kvantitative data som er nedvendig for a kartiegge faktiske forhold, mens de to andre gar pa tolkning av kvalitative aspekter. Spersmalet var: Hvordan fa tak i kornmunikasjonsinnholdet i komplementeere og kryssede transaksjoner? Det var enskelig a komme frem til generelle kvalitative beskrivelser for det karakteristiske innhold. SkjuIte transaksjoner star i denne sammenheng i en seerstilling. idet det er to nivaer, et verbait og et nonverbalt. Det verbale utsagn vii vanligvis vrere komplementeert, mens det nonverbale vii vrere gjenstand for tolkning ut fra den spesielle kontekst. Innholdskategorier. Kategoriene ble utviklet for registrering pa to nivaer: 1) basert pa TA teori for registrering av relasjonen me110m pasient sykepleier, og 2) basert pa kombinasjon av TA teori og begrepene egosentrisme/desentrisme fra kognitiv sosialpsykologi (6,13) for registrering pa innholdsniva. En transaksjon er komplernentrer nar et budskap fra en jegtilstand far svar fra forventet jegtilstand hos mottaker. Kommunikasjonsveiene er apne og parallelle. Kommunikasjonen kan i prinsippet fortsette i det uendelige. Samlet oversikt over komplernentare transaksjoner. Innholdsniva: Bare hovedkategorier er tatt med. (Aile er ytterligere spesifisert i underkategorier). I. KOMPLEMENTtERE TRANSAKSJONER 1.0 Reaksjon po informasjonlinformasjonseking fra partner 1.1 gir negativ feedback 1.2 reagerer pa negativ feedback 1.3 gir positiv feedback 1.4 reagerer pa positiv feedback 2.0 Utveksling av informasjon 2.1 gir informasjon 2.2 seker informasjon 3.0 Spontane utspill som opprettholder og/eller gjenoppretter intersubjektivitet 3.1 gir/seker adekvat informasjon om den andres referanseramme 3.2 kontraktetablering 3.3 reflektert kommunikasjonsendring 4.0 Konstruktiv dialog En konstruktiv dialog er en sarnmenhengende gjensidig utveksling av informasjon, hvor kategoriene 3.1, 3.2, 3.3 er dominerende. Eksempel fra materialet pa kategori 2.0 Utveksling av informasjon: 1. Sender pasient:»kan du si hvor lang tid den tar sann operasjon?«svar sykepleier:»det er veldig forskjellig, akkurat denne tar ikke sa lang tid, ca. 1time eller kanskje mindre«. Yard i Norden vs- 1983/119

6 UDVIKLING OG FORSKNING Relasjonsniva: Voksen - voksen transaksjon med stimuli/problem/situasjon/seg selv event. andre P S 2. Sender sykepleier:»du skjenner, du skal bare sta 2 sekunder pa gulvet, og tra litt ogsa«... Svar pasient:»jeg kan ikke sta, a ikke kan jegsitte oppreist i senga«... Tilbakereaksjon sykepleier:»vi skal hjelpe deg, det gar«... R S Eksempel pa krysset transaksjon fra materialet. Dyade eksempel: Pasienten blir orientert om regler foran en undersekelse som pasienten har hatt uken fer under oppholdet. Det gjelder klokkeslett for fasting. Pasient:»Det var kl fer»?«(v-vnegativ feedback, kat ) Sykepleier:»Ja, det er na det gjelder«. (krysset transaksjon, kat Uimotsigelig tonefall. KF-TB) Pasient tilbakereaksjon: uten f1ere»javel«. (TB-KF tilpasser seg kommentarer). Relasjonsdiagram: Pasient sykepleier Relasjonsniva: Foreldre - Barn Barn - Foreldre Krysset transaksjon s Kryssede transaksjoner. En transaksjon er krysset nih et budskap fra en jegtilstand i sender far svar fra en ikke forventet jegtilstand i mottaker. Kommunikasjonsveiene er ikke parallelle, men krysser hverandre. Nar det oppstar en krysset transaksjon, skjer det et brudd i kommunikasjonen. Bruddet kan vtere ternporart eller mer langvarig. Det kan representere fra sma, umerkelige, til store kommunikasjonskonf1ikter. Samlet oversikt over kryssede transaktioner, innholdsniva: Bare hovedkategorier er tatt med. (Samtlige har fra 2-4 underkategorier). II. KRYSSEDE TRANSAKSJONER 1.0 Redefinerende transaksjoner 1.1 tangerende transaksjon 1.2 blokkerende transaksjon 2.0 Tilsidesettende transaksjoner 2. I tilsidesetter eksistensen av stimuli/ problem/situasjon 2.2 tilsidesetter betydningen av stimuli/ problem/situasjon 2.3 tilsidesetter mulighetene for a forandre stimuli/problem/situasjon 2.4 tilsidesetter personlig evne til a gjere noe P III SKJULTE TRANSAKSJONER Som tidligere nevnt representerer skjulte transaksjoner kommunikasjon pa to nivaer. Det ene budskap ligger pa et sosialt, verbalt niva, det andre pa et psykologisk, nonverbalt niva. Skjulte budskap manifesterer seg via mimikk, gester, kroppssprak eller via syntaks, seleksjon av ord og paralingvistiske uttrykk. Skjulte transaksjoner er utgangspunktet for»spill«,»manerer- ejler»fastlaste rollernenstre«. Mottagerens reaksjon pa skjulte budskap vii bestemme hvordan transaksjonen me 110m partene vii fortsette. Det er ofte den som er i den adaptive posisjon som»biter- pa et utspill med skjult»agn«. Eksempel fra materialet pa en skjult transaksjon: Starten pa en serie skjulte transaksjoner. Sender: Pasient: I)...»sadet har jeg gjort til dags dato- 2)...»har vzert alene med alt sarnmen, jeg-«skjult budskap:»ingen hjelper meg -«(Tolkning) Reaksjon sykepleier:»hrn... bor ungene dine langt unna". Relasjonsniva, Verbalt: Nonverbalt: Voksen - Voksen Barn - Foreldre vs- 1983/120 Yard i Norden

7 UDVIKLlNG OG FORSKNING Diagram Pasient,,, Sykepleier Sykepleieren reagerer tilbake fra Voksen (krysser be visst det skjulte budskap). Prikket linje i diagrammet antyder det skjulte budskap. Det er viktig a understreke at kommunikasjon ikke kan tolkes lesrevet fra sammenhengen. Dette gjelder i seerlig grad tolkning av skjulte eller implisitte budskap. Tolkningen rna verifiseres eller falsifiseres, enten ved a gjenta budskapet med andre ord, parafrasere, eller ved direkte spergsmal, Analyse og tolkning av data Materialet bestar av 25 dyader, hvor 8 sykepleiere og 23 pasienter har deltatt. Blant pasientene deltok 15 kvinner og 8 menno Aile sykepleierne var kvinner. En av sykepleierne var utdannet i 1965, de evrige etter Praksislengden varierte fra 1/2-4 ar. Dyadene var fordelt pa medisinsk og kirurgisk avdeling, med henholdsvis, gruppe I 13 dyader, og gruppe II 12 dyader. Dyadene ble tatt opp pa lydband i naturlige samtalesituasjoner mellom sykepleier og pasient. Pa grunn av forskjellig arbeidssituasjon for sykepleierne i medisinske og kirurgiske avdelinger, ble konteksten for samtalene forskjellig med hensyn til mal og situasjon. Dette har betydning for tolkningen. Det ble derfor ogsa registrert situasjonsvariabler og nonverbale yttrykk ved hjelp av et observasjonsskerna, i tillegg ble det foretatt intervjuer med deltakerne etter opptak. Respondentene ble valgt etter frivillighetsprinsippet. Dette rna tas med ved vurderingen av resultatet. Det er for lite tall materiaie til a kunne generaliseres, noe som heller ikke var hensikten. Det ble registrert 2127 skaringsenheter totalt. Et tilfeldig sample skaringsenheter ble kontrollskaret av en utenforstaende person med erfaring i transaksjonsanalyse. Skaringslikheten var pa 81,5 procent. Data rna likevel tolkes med forsiktighet, bade av hensyn til utvelgelse av respondenter og med tanke pa materialets sterrelse. Studiens problemstilling, dell: Vii kommunikasjon pasient sykepleier were preget a,ll menneske - menneske relasjoner, funksjonell nterhet, eller av rolle - rolle relasjoner. Travelbee (1) hevdet at»funksjonell ruerhet«bare kunne etableres over tid. Idette tillfellet var det varierende muligheter for hvor godt sykepleierne kjente pasientene. For noen, var opptakene foretatt ferste dag sykepleier og pasient rnettes. Andre var godt kjent, og hadde utviklet et fellesskap. Kontekstvariablen var forskjellig i de to gruppene. For gruppe I representerer dyadene en rnalrettet informasjonsutveksling mellom pasient og sykepleier. For gruppe II er dyadene eksempler pa informa.jonsutveksling som skjer samtidig med at sykeoleieren utterer en annen aktivitet sam men med pa.ienten, I'olkningen i forhold til problemstillingens del I, viste at kommunikasjonen mellom pasient sykepleier var preget av menneske - menneske relasjoner. Denne slutningen ble dratt med basis i felgende data: Kornplementsere transaksjoner dominerte i dyadene. I gruppe I med 97,7 procent, og gruppe II, med 1(){) procent. Der var sterre spredning over aile analysekategoriene i gruppe I enn i gruppe II. Kommunikasjonstema ble ogsa vektlagt noe forskjellig i de to gruppene. Forskjellen syntes a ligge i pasientgruppene. Dette kom frem i de registrerte jegtilstander som var involvert, bade i mottaker og senderposisjon. Det ble tilsammen skaret F-B transaksjoner 8,9 procent - og omvendt B-F transaksjoner 6,7 procent av det registrerte materiale. Andre kombinasjoner av asymmetriske transaksjonerforkom i 15,2 procent av skaringene. Dette gjaldt for det meste kombinasjoner av B-V transaksjoner, hvor sykepleieren oftest var i Voksen posisjon. V-V transaksjonene dominerte i begge grupper, for gruppe I med 53,3 procent, og for gruppe II med 63, 1 procent av aile transaksjoner. Med hensyn til type jegtilstander aktivisert i de to grupper, viste det seg OF i sykepleieren syntesavare komplernentrer til TB eller NB jegtilstand i pasienten. Det a vtere syk, og trenge hjelp, setter mennesket i en avhengig situasjon. Hvor avhengig pasienten reelt er, eller feler seg, avhenger av maten han blir mett pa, sykdomstilstand og egen evne til a mestre sin situasjon. Det kom ikke frem i dette materialet at sykepleiere og pasienter fungerte ut fra en rolleoppfatning av hverandre. Sykepleierne skiftet jegtilstand i ulike dyader efter pasienternes behov. Oct tyder pa evne til individualisering. Det ble som nevnt registrert sterre spreding over aile analysekategorier i gruppe I. Muligens kan dette indikere at kravene til ferdigheter i kommunikasjon kan veere sterre i en medisinsk avdeling. De fa kryssede - og skjulte transaksjoner som ble registrert, var i gruppe I. Det kan synes som gruppe II er mere oppgave og saksorientert i samtalene, mens gruppe I virker mere personorientert. Dette gjenspeilet seg ogsa i samtaleterna. hvor grup- Yard i Norden Var 1983/121

8 UDYIKLING OG FORSKNING pe I snakket mest om»pasientens opplevelse- av sykdom og behandling, mens dette tema kom pa en femteplass i gruppe II. Forevrig snakket begge nest mest om aktuelle sykdom og behandling. Den forskjell som ble registrert i gruppene kan vrere rent tilfeldig, men den kan ogsa vzere interessant. Spersmalet blir om en eventuell forskjelligger i forskjell i pasientgruppenes behov, eller i sykepleiernes personorienterte/saksorienterte holdning. Det vii trolig va-rc begge deler. Det er rimelig a anta at kroniske sykdommer vii pavirke pasientens kommunikasjon i sterrc grad enn en akutt kirurgisk lidelse. For a bringe dette ut av spekulasjonen, kreves videre forskning. Studiens problemstilling, del II: Vii transaksjonsanalyse vcere en hensiktsmessig tilncerming for undervisningen i kommunikasjon og samhandling i sykepleierutdanningen? Under hensyntaken til materialets begrensning viser den systematiske analyse at transaksjonsanalyse fungerer godt som interaksjonsvariabel, bade pa relasjons- og innholdsniva. Identifiseringen av karakteristika ved ulike transaksjoner fungerte godt. En rna derfor kunne konkludere med at transaksjonsanalyse kan vrere en anvendbar form for analyse av kommunikation. En vii hevde at transaksjonsanalyse vii kunne veere en hensiktsmessig tilnzerrning til undervisning i kommunikasjon og sam handling i sykepleierutdanningen. Analyseresultatene viste sveert optimistiske resultater. Om bildet er for optimistisk vii bare videre forskning kunne svare pa, En vii anbefale at det blir f1ere interaksjonsstudier pa forholdet pasient sykepleier. Det vii ogsa vrere enskelig av hensyn til sammenligning av resultater at replikasjoner blir foretatt efter samme referanseramme og metode. Summary In this article the author presents a thesis submitted at the University of Oslo. Norway Department of Education. The study represents an explorative investigation of communication/interaction between patient and nurse in a somatic hospital. The theoretical reference has a communicational perspective based on Transactional Analysis (TA) and Nursing interactional theories. Problem questioned: I. Will communication between patient and nurse represent a human to human relationship. or a role to role relationship') II. Will Transactional Analyses be an appropiate approach to the theme communication/interaction in Nursing Education') The purpose of the study was: I) to identify factors of communication in patient-nurse relationship as a basis for educational innovation. and 2) a systematic use of TA focused on educational use of the method. The significance of communication in nursing has been emphazised by several nurse authors (1.2.3). The ability to use therapeutic communication in interaction between patient and nurse depends partly on the nurse's skills in applying knowledge combined with skills in problem solving. and partly on her ability to perceive her self and the patient as human beeings, not as the category»nurse«and»patient«(i). Communication between two persons is a mutual circular process. described as»the dyadic effect«(2). A positive correlation exists between selfdisclosure from one person and the respons from the other. To be aware of this is crucial for goaldirected communication and problemsolving in nursing. The nurse's ability to destinguish between the patient's verbal message and the hidden - nonverbal message - is a necessary condition to ensure that the patient gets needed help to cope with illness and suffering. TA describes the personality through the concepts - egostates (4). The personality is structured in descrete egostates which stores the biological possibilities and experiences learned through the process of socialization. These egostates function as an internal - and external frame of reference for the individual's thinking, feeling, communication and behaviour. It is extremely important that the nurse is aware of her own reactions in relation to different situations and conditions. Methodology in the study A Hermeneutic approach combined with Content Analysis was used in collection and analysis of data. Communication between patient and nurse in natural settings was tape recorded and transcribed before analysis. The respondents were 23 patients and 8 nurses. Data consist of in total 25 dyads: group I, medical ward 13dyads, and group II surgical ward 12dyads units were registered. Development 01categories lor analysis Categories were developed for registrations on two levels: 1) based on TA theory for coding the type of relationship, and 2) based on a combination of TA theory and the concepts desentrism/egosentrism from cognitive socialpsychology (6,13) for analysis of content. The dyads were collected in different clinical settings for the two groups: group I - the communicationsituations were directed towards seeking and giving information, group II - the communication occured in connection with some tasks done for the patients. Results. Interpretation related to authors questions I and II, earlier mentioned: I. Communication between patient and nurse was based on a human to human relationship, not on the»category«patientnurse. Complementary transactions dominated the dyads, for group I represented with 97,7 percent of the units coded, and for group II 100 percent. Group I had all variables coded, but only 2,3 percent were crossed - and hidden transactions. II. Transactional Analysis can be an effective approach to the theme communication/interaction in Nursing Education. Identification of TA categories in taperecorded - and observed behaviourworked well as a codingsystem. Control coding of a sample coding units showed a reliability of 81,5 percent. The respondents in the study were not selected randomly and not representative for the population. The result can not be generalized to nurses and patients in general. The results was an expression of the communication relationship in these two groups. To make further inferences about the problems asked, the author recommend replications of the study in similar settings. Litteratur 1. Travelbee, Joyce: Interpersonal Aspects of Nursing. Philadelphia. F.A. Davis Company, fortsames side J35 Var 1983/122 Yard i Norden

9 FAG UCi O RIENT E R INCi jekt, hun i sa marbe jde med lrege Birgitte Oxenbell havde ge nne m fert vedrere nde indfl ydelse pa ge nne ms nitsblodglucose af hjernmemonitorering og regel rruessig kontrol. I symposiets fjerde session var der fire ind lseg. Afdelingssygeplejcrskc Kir sten D yrlev, Kebenhavns amts syge hus i Glostrup, talte om fodplcje re ns rolle i plejen af bern med diabetes mellitus. A fde lingssygcpleje rske Lene Falk o rienterede om et projekt om»genta gen anvendelse af engangssprejter og en gangskanyler«, som hun sammen med Lis Museus, Hvidere Hospital, gennemferer i forbinde l se med der es tilknytn ing til WHO's Med ium Term Program - me so m participatin g l l-ccn tcr. Oet nordligste Sve rige og U rnea un iversitet va r rep ne scnterct vcd forskerstudere nde. syge plejerske Kerstin T ernulf-nyhlin. so m talt e om sit projekt: Problem er i forbindelse med at la-re at tilpasse sig sin sygdom, sa ledes so m dette opleves af pati enter, der defineres so m veltilpassede. Rektor, dr. ph il. Kat ie Eriksso n. Finland, gay et indl aig o m»patient plejeprocessen«. Dettc sidste indlsegaffedte symposiet s hedeste debat, idet Katie Eriksson s definition af sundheds- og syge pleje ikke helt overensstemmer med, hvad sygeplejerske r i hvert fald i Danmark, forstar herved. Symposiets sidste ses sio n havde tre»euro pa-iskc- syge plejers ke r pa talerstolen. Sue Judd. London. forelagde»paticnts prefe ren ce for meter ve rsus strip in se lf monitorin g of blood glucose«. men s Jenny J. de Visser. A mste rda m. for ela ste over cmnc t»horne-carc for child re n with diab et es mell itus. a co ntrolled study over three years«. Sidst talt e Birgit Schlie r, Ves t Berlin. sa m med ind heggct»horne-ca re of rece ntly diagn osed 100M childre n as part of a gen er al paediatric hom e-care service- afsluttede et sympos ium. der klart havde vist, at syge plejersker kan arbejde viden skaheligt og na frcm til resulater af bet ydelig int er esse for pati enternc. Inger Rosenk vist [ortsat fra side //4 16. For sen B.: Kritik av rollteorin. Korpen, Gote borg Mechni c D.: Medi cal Sociology. T he Free Press. New Yo rk Tw addle A.. Hessl er R. : A Sociology of Health. Mosby. SI. Louis Asplund J.: Den symbo liska int er aktionismens vardcringsrele vans. Soeiologisk forskn ing ( 1): Berg L.-E.: Manniskans fodelse, Ka rpe n. Goteborg Ber ger P.. Luckman T.: Th e Social Co nstruc tion of Reality. Pen giun U nive rsity Book s. Harmondsworth. Middlesex Israel J.: Sociologi 1. Aldus/Bonnie rs. Stockho lm Parson s T. : Social Structure and Per son al ity. Th e Free Press of G lencoe. New York Israel J.: Sociala avv ike lser och social kontroll. Almqvist & Wik sell. Uppsa la Hardy M.. Conway M.: Role Th eory. Per spe ctives for Health Profession als. A ppleton-century-c ro fts. New Yo rk Vince nt P.: The sick ro le in pa tient ca re. A m. Journal of Nursin g 75 (7) : Miller M. W.. Nygren C.: Living with cancer - cop ing be haviou rs. Ca nce r Nursing 1 (4) : Davis L.. G race H.: A nticipato ry Co unce ling of U nwed Pregnant Adolescen ts. Nursing Cli nics of No rth A me rica 6 (4) : Kiesel M.. Bininger C. : An App lication of Psycho-Social Role Theory to the Aging. Nu rsing Foru m XV11l (I ): [ortsat [ra side /22 2. Jo ura rd, Sidne y. M.: The Transparent Self. New York. Va n Nostr and Reinhold Company Collins. Mattie: Communicat ion in he alth care. Saint Louis. The C. V. Mosby Co mpa ny Bern e. Eric: What do you say afte r you say hello. New Yo rk G rove Press Braut e, Eldbjerg: Sykepl eierutdanning og konfluent un dervisning. Ho ved oppgave. Ped agogisk Fors kningsinstitun. U nive rsite te t i Os lo Rommctvci t, Ragn ar : Sprak. tanke og komm unikasjon. Os lo. U nive rsite tsfor laget Berne. E ric: Transactio nal A nalysis in Psychoterapi. London. Souvenir Press (Educational & Academic) Ltd Barn es. G ra ham : Transaction al A na lysis Afte r Eric Berne. Teachin g and Practices of three TA Schools. New Yo rk. Harper 's Co llege press Schiff. Jacqu e L. and Schiff. Eric: Fra mes of Refer en ce. Transactiona l An. J.. 5: 3. Ju ly Kvale. Stei ne r: Hermeneu tik og tol kn ing av atferd...nor disk psykologi« II. Kcrlin gcr, Fred. N.: Foundatio ns of Beh avior al Research. New Yor k. Holt. Rinehart and Winsto n. Inc.. 19M. 12. Holsti, O le R.: Co nte nt A nalysis for the Social Scie nces and Hum anities. Menl o Park. Californ ia. Add ison-wesley Publi shing Compan y Stra no, lngcbjerg: Egoscntrismc og desentrisme i verbal kommunikasjon hos barn og ungdom. 3. avd. avhandling. Pcd agogisk Forskrungsin stitutt, U nivc rsitctct i Oslo Vard i Norden V {if 19X31l35