Sensorveiledning til examen IIAB juni 2009

Transkript

1 1 Sensorveiledning til examen IIAB juni 2009 Oppgave 1 Essayoppgave i karkirurgi til stadium IIB høsten 2008 En 75 år gammel mann kommer til karkirurgisk poliklinikk på grunn av smerter i venstre bein ved gange. For 10 år siden ble han operert for spinal stenose. Han forteller nå at smertene debuterer i venstre lår etter ca. 50 meters gange, og at de opphører i løpet av få minutter dersom han stopper opp og hviler. Et par ganger i måneden våkner han om natten med smerter i beinet, og da må han stå opp og gå litt før han kan legge seg og sove videre. Han røyker om lag 15 sigaretter dgl. Ved klinisk undersøkelse finner du noe svekket puls i venstre lyske i forhold til høyre, og ankel-brachial indeks på venstre side er 0,5 mens den er 1,0 på høyre side. Overarmstrykket måler du til 120 mmhg. Henvisende lege har sendt med opplysninger om at pasienten behandles for høyt blodtrykk med et vanndrivende medikament, og at han har en kreatininverdi på 150 (normalverdi < 120 mikromol/l). a. På bakgrunn av anamnese og sykehistorie mener du at det foreligger claudicatio intermittens på vaskulært grunnlag hva støtter denne diagnosen? b c d e Hva er ankeltrykket på henholdsvis venstre og høyre side? Pasienten er lite lysten på å få noe invasiv behandling for tilstanden, og kan tenke seg å se det an, og heller komme tilbake til kontroll. Hvilke råd vil du gi til ham, og hvilke medikamenter er aktuelle å gi i ventetiden. Etter 6 mnd. er mannen tilbake på poliklinikken, og nå er gangdistansen nede i 30 meter, og han våkner hver natt av smerter i beinet. Det er ikke lenger målbart trykk i venstre ankel. Nå vil han gjerne ha behandling - hvilken utredning vil du gjøre for å kartlegge dine behandlingsmuligheter? Har nyresvikten noe innvirkning på ditt valg? Undersøkelsen viser en uttalt stenose (forsnevring) som omfatter arteria iliaca eksterna på venstre side ovenfor lyskebåndet. Hvilken behandling er mest aktuell?

2 2 Sensorveiledning oppgave 1 Oppgaven dreier seg om en mann med symptomgivende aterosklerose i beina. Studenten bør drøfte diagnose på bakgrunn av sykehistorie og funn, og skal resonnerere seg fram til aktuelt blodtrykk i ankelen. Ankel-brachialiindeks er ankeltrykk dividert med overarmstrykk. Studenten skal vite at aterosklerose i beina indikerer aterosklerose i andre åreområder også, og derfor skal det gis konservativ behandling med platehemmer og kolesterolsenkende medisin (uavhengig av kolesterolnivået), og man må oppfordre til å redusere risikofaktorer spesielt røyking. Konservativ behandling av claudicatio utgjøres først og fremst av gangtrening, enten alene eller i organisert form. Ved nattsmerter er det god indikasjon for utredning og behandling, og den korte gangdistansen og pasientens motivasjon rettferdiggjør bruk av kontrastundersøkelser for å kartlegge aterosklerosens utbredelse. Studenten bør kjenne til at røntgenkontrast er skadelig for nyrene, og at forbehandling med væske og evt. Mucomyst er vanlig. a. På bakgrunn av anamnese og sykehistorie mener du at det foreligger claudicatio intermittens på vaskulært grunnlag hva støtter denne diagnosen? (2 p) Svar a. Smerter ved gange, raskt opphør i hvile, svekket lyskepuls, nedsatt ankeltrykk. b. Hva er ankeltrykket på henholdsvis venstre og høyre side? (1p) Svar b: Overarmstrykket er 120 mmhg, og med ABI på hhv. 0,5 og 1, blir ankeltrykket 60 på venstre side og 120 på høyre side. c. Pasienten er lite lysten på å få noe invasiv behandling for tilstanden, og kan tenke seg å se det an, og heller komme tilbake til kontroll. Hvilke råd vil du gi til pasienten, og hvilke medikamenter er aktuelle å gi i ventetiden. (3p) Svar c: Røykekutt, trening til smertegrensen, evt. ligge med hodet litt hevet om natten, acetylsalicylsyre (Albyl E ) eller annen platehemmer + kolesterolsenkende medisin (eks.statin). d. Etter 6 mnd. er mannen tilbake på poliklinikken, og nå er gangdistansen nede i 30 meter, og han våkner hver natt av smerter i beinet. Det er ikke lenger målbart trykk i venstre ankel. Nå vil han gjerne ha behandling - hvilken utredning vil du gjøre for å kartlegge dine behandlingsmuligheter? Har nyresvikten noe innvirkning på ditt valg? (3p) Svar d: Nyresvikten tilsier oppvæsking og forsiktig bruk av kontrast (og bruk av acetylcystein (Mucomyst ) hos oss), og med nattsmertene er det nå god indikasjon for åreundersøkelse. Alternativer er MR-angiografi, CT-angiografi

3 3 eller konvensjonell angiografi (DSA-angiografi). Duplex ultralyd krever ikke kontrast, men er ikke tilgjengelig på de fleste sykehus e. Undersøkelsen viser en uttalt stenose (forsnevring) som omfatter arteria iliaca eksterna på venstre side ovenfor lyskebåndet. Hvilken behandling er mest aktuell? (3p) Svar e: Behandling med PTA/stent på røtngenavdelingen. Alternativt åpen endarterektomi eller femoro-femoral crossover bypass. Endovaskulær behandling (ballongdilatasjon med eller uten stent, or førstevalg ved åreforsnevringer i bekkenet Oppgave 2 med sensorveiledning

4 4 Ei 76 år gamal kvinne fortel fastlegen at ho det siste året har blitt meir tung i pusten når ho går ute. Det er verst i kalt ver. Ho synest også at ho har fått meir press i halsen enn før. Årsaka til at ho oppsøkjer fastegen er at ho dagen før falt om då ho skulle nå ein buss, og måtte ha hjelp for å koma seg på beina. Seinare har ho hatt det bra, men vart skremd av tilfellet og oppsøkjer fastlegen. Av journalkortet hennar går det fram at ho ikkje har vore der på mange år. Ho fortel at ho har vore frisk og lever sunt. Brur saman med ektemann og har friske vaksne barn. Ved organstatus finn fastlegen at hos har regelmessig puls, 66 slag/min, blodtrykk 130/80 mmhg. Normale lungefysikalia. Ved auskultasjon over hjarta finn han systolisk bilyd grad IV som er sterkast på høgre side. Bilyden er også høyrbar over halskara. Det blir teke EKG (vedlagt). Fastlegen ringjer poliklinikken ved næraste sjukehus og pasienten får time der ein av dei første dagane. Spørsmål: 1. a. Kva viser vedlagde EKG (kort svar med EKG-diagnosen). (2p) Svar 1a: EKG diagnose: Venstre ventrikkel hypertrofi med teikn til belastning. 1 b. Nemn to vanlege årsaker til denne EKG-diagnosen. (2p) Svar 1b: Vanlegaste årsaker er aortastenose og hypertensjon. Mindre vanleg er mitralinsuffisiens, aortainsuffisiens, og hypertrofisk kardiomyopati. 2. Kva tentativ diagnose oppgav fastlegen? (2p) Svar: Aortastenose passar med symptom (funksjonsdyspnoe, angina pectoris, syncope), EKG og auskultasjonsfunnet med systolisk bilyd. 3. Kva undersøkelse meinte fastlegen at pasienten burde ha, og kva opplysningar om pasientens tilstand kan denne gje? (2p) Svar: Ultralyd av hjarta. Vanlege funn ved aortastenose er: Hypertrofi av vewggen i venstre ventrikkel. Ejeksjonsfraksjonen er normal eller nedsett. Kalk i aortaklaffen. Systolisk trykkgradient mellom venstre ventrikkel og aorta. 4. Det blir sagt at pasientar med aortastenose har 3 kardinalsymptomer. Nemn disse 3 symptoma og forklar kort det fysiologiske grunnlaget for dei. (6p) Hjartesvikt (Gradert som funksjonsdyspnoe, kviledyspnoe, lungeødem): Aortastenose fører til høgt diastolisk trykk i venstre ventrikkel. Det høge fylningstrykket i venstre ventrikkel vil forplante seg til venstre atrium og derifrå til lungekapilærene. Det vil gje væske i lungeinterstitiet med utvikling av dyspnoe og ved store mengder utvikling av lungeødem. Angina pectoris: For liten tilførsel av blod i høve til behovet for blod i myokard på grunn av stort trykkarbeide for å pumpa blod gjennom trangt aortaostium. Oksygenbehovet i venstre ventrikkel er større enn tilførselen. Syncope: Mangelfull evne til å auka minuttvolumet ved fysisk belastning. Ved fysisk belastning vil det bli reflektorisk dilatasjon av perifer karseng, men når minuttvolumet ikkje aukar vil det bli fall i blodtrykket og mangelfull cerebral blodtilførsel.

5 5 5. Hos pasientar med alvorleg aortastenose kan bilyden etter kvart bli svakare. Tilstanden blir på engelsk kalla silent aortic stenosis dvs stille aortastenose. Forklar kvifor bilyden blir svakare og kva prognostisk betydning har dette (Kort svar). (2p) Aortastenosen blir gradvis trangare, og på eit stadium vil ikkje venstre ventrikkel lenger kunna generere (laga) tilstrekkeleg trykk for å oppretthalda minuttvolumet. Minuttvolumet (og slagvolumet) vil bli redusert, den systoliske gradienten mindre og bilyden blir svakare. Pasienten vil på dette stadium ha utvikla alvorleg hjartesvikt. Hjartesvikt ved aortastenose er eit alvorleg teikn med reduserte leveutsikter om pasienten ikkje blir behandla. Oppgave 3

6 6 Pasienten er en 65 år gammel kvinne som innlegges Kreftavdelingen til utredning. Du er ass.lege som tar imot pasienten og får følgende informasjon ved journalopptak: Fam./sosialt: Hun er enke, mannen døde av kreft for 2 år siden. 2 voksne barn som bor i nærheten av henne. Pensjonert sykepleier. Ingen spesielle sykdommer i familien. Tidligere stort sett frisk Aktuelt: Hun har de siste 4 måneder vært slapp, hatt redusert matlyst og et vekttap på 6 kg. Siste måned har det tilkommet smerter sentralt i abdomen med utstrålning bak i ryggen. Pasienten oppsøkte sin fastlege for 2 uker siden. Det ble da funnet HB på 9,2 ellers normale blodprøver. Hemofec negativ. Fastlegen henviste pasienten videre til UL abdomen som viste levermetastaser ellers uten anmerkning. Pasienten ble søkt til Kreftavdelingen for videre utredning. a. Hvordan vil du utrede pasienten? Begrunn hvorfor.(3p) b. Nevn tre differensialdiagnoser? (3p) c. Hva vil du informere pasienten om ved journalopptak? (2p) Det har gått 4 måneder og pasienten har hatt god symptomlindring. Bodd hjemme i egen leilighet med hjelp av hjemmesykepleien daglig. Fastlegen har justert medikamentene underveis i samarbeid med hjemmesykepleien, og pasienten har selv vært til fastlegen 3 ganger siden utskrivelsen fra Kreftavdelingen. Siste 2 døgn har pasienten fått økende smerter i abdomen, vært kvalm og kaster opp. Har ikke klart å beholde tabletter eller mat. Du er nå pasientens fastlege som drar på hjemmebesøk. d. Hvordan vil du håndtere situasjonen? (2p) Pasientens datter kommer mens du undersøker moren. Hun er rasende og mener at du som doktor nesten har sultet i hjel hennes mor og nå må du gjøre noe! Moren har tapt ca 10 kg i vekt totalt i sykdomsperioden. e. Hva sier du til datteren? (2p)

7 7 Sensorveiledning oppgave 3 a. Klinisk undersøkelse (palpable glandler?, palpabel tumor i abdomen evt forstørret hepar?). Orienterende blodprøver (hematologi, elektrolytter, CRP, leverfunksjonsprøver, nyrefunksjon, tumormarkører). Symptomkartleggingsskjema (ESAS) samt et smertekart. Videre vil det være aktuelt å gå videre med CT abdomen mtp levermetastasene som er funnet på UL, og evt CT thorax mtp fjernmetastaser. Disse undersøkelsene vil danne grunnlaget for å vurdere om det er tumorforandringer som kan la seg biopsere. Kanskje kan det være enklest å ta en leverbiopsi selv om man finner en mulig primærtumor et annet sted i kroppen. Det kan evt bli aktuelt med ulike skopier mtp primærtumors lokalisasjon. Alle undersøkelsene danner grunnlaget for en histologisk diagnose og TNM-klassifisering av kreftsykdommen. Med tanke på videre behandling bør det også gjøres en funksjonsvurdering (WHO evt Karnofski) b. Malign tumor i gastrointestinaltraktus (nærmest hvor som helst). Pancreascancer. Det siste kan det være stor sannsynlighet for da pasienten beskriver smerte sentralt i abdomen med utstråling til ryggen. Levermetastaser med ukjent primærtumor. c. I første omgang vil det være lurt å forhøre seg med pasienten og evt pårørende som er med hva pasienten har fått av opplysninger. Man kan da bekrefte funnet av levermetastaser og Hb 9,4, og deretter gi informasjon om at dette er funn som er alvorlige. Deretter kan man fortelle om de undersøkelser som er planlagt og hva de ulike undersøkelsene kan gi av informasjon. Det vil ikke være gunstig å begynne å gjette for mye og informere pasienten om alle mulige muligheter, men gjøre avtale med pasient og pårørende om oppfølgende samtale så snart de ulike undersøkelser er utført. I tillegg vil det kanskje være aktuelt å gi pasienten blodtransfusjon hvis hun er slapp. d. Pasienten har økende smerter i abdomen, kvalme og kaster opp. Dette gir mistanke om en obstruksjon i gastrointestinaltraktus (subileus-ileus) på et høyt nivå. Jeg ville ha valgt å legge pasienten inn på sykehuset til videre vurdering. Avhengig av når siste CT abdomen var tatt evt. hvilke avgjørelser som var tatt vedr. pasienten på et tidligere tidspunkt, kan det bli aktuelt med et kirurgisk tilsyn for å vurdere om det kan gjøres noen palliativ kirurgi eller om pasienten skal ha konservativ medikamentell behandling. e. Datteren er egentlig bare veldig fortvilet og lei seg. Hun har sett at moren har tapt mye i vekt og ikke fått i seg næring. Ingen har diskutert dette med datteren og pasienten sammen. Mest sannsynlig har moren en primær kakeksi, hvor supplement av næring ikke vil gi effekt. Det kan også være slik at hvis hun har en tumor i pancreas/duodenum så kan det være et reelt hinder som evt. kan stentes, og deretter kan man prøve å få i gang næringsinntaket.