Upresis forskningsgjengivelse av psykodynamisk terapi

Transkript

1 Upresis forskningsgjengivelse av psykodynamisk terapi Psykodynamisk tilnærming er effektiv i behandling av depresjon, men i noe mindre grad enn interpersonlig terapi og kognitiv terapi, kunne vi lese i Tidsskriftets temanummer om depresjon. Det stemmer ikke. Steinar Lorentzen, Erik Stänicke, Hanne Strømme, Morten Vanberg og Ira Haraldsen Forskningsutvalget i Norsk Psykoanalytisk Institutt Debatt: Depresjonsbehandling Nordahl, Martinsen og Wangs artikkel om depresjon i januarnummeret har en uheldig slagside i fremstillingen av psykodynamisk terapi, skriver Lorentzen et al. De reagerer på at en artikkel med slagside har sluppet igjennom Tidsskriftets fagfellevurdering. I forrige nummer av Tidsskrift for Norsk Psykologforening skrev Nordahl, Martinsen og Wang (2012) en fagartikkel med tittelen «Psykologiske behandlingsformer for depresjon med vekt på individualiserte tilnærminger». Artikkelen tar sikte på å beskrive de vanligste korttids terapiformene interpersonlig terapi, kognitiv terapi og psykodynamisk terapi og gi en avsluttende vurdering av dem. Artikkelen er informativ, men har en slagside som man til kjedsommelighet ser i Tidsskriftet. Forfatterne vier lik plass til de tre utvalgte terapimetodene, men konkluderer som følger: «Psykodynamisk tilnærming er også dokumentert å være effektiv, men i noe mindre grad» (s. 45). Hva som menes med dette, er litt uklart. Det er riktig at det er færre studier i psykodynamisk terapi ved depresjoner enn innenfor andre terapiformer. Hvis det derimot menes at effekten av psykodynamisk terapi har vist seg å være mindre i de eksisterende studiene, er det feil. Få forskjeller Det samme problemet ble satt på dagsordenen før utgivelsen av Helsedirektoratets retningslinjer for depresjonsbehandling. I høringsutkastet ble det fremsatt liknende påstander som i nevnte fagartikkel, og dette førte til betydelig kritikk av høringsutkastet fra det psykodynamiske fagmiljøet i Norge. Kritikken gjaldt både sammensetningen av komiteen som utarbeidet utkastet, og måten psykodynamisk terapi ble omtalt på. Som svar på dette bestilte Helsedirektoratet en rapport av Kunnskapssenteret for å få vurdert effekten av psykoterapi for mennesker med depressive lidelser, med spesiell vekt på effektstudier av psykodynamisk terapi. Rapporten konkluderte: «Resultatene i kunnskapsoppsummeringen tyder på at det er få forskjeller på effekten mellom psykodynamisk terapi og andre former for psykoterapi» (Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 6/2009). Rapporten bygger på flere metastudier av effekten av psykoterapi. Det synes som denne rapporten har gått forfatterne av nevnte artikkel forbi. Et annet punkt i artikkelen som kunne vært mer problematisert, er den høye tilbakefallsprosenten ved depresjon. Mange mener den kan ha sammenheng med stor komorbiditet ved depresjon, og at «fokuserte» terapier ofte ikke tar høyde for det. Det har vært fremholdt at psykodynamisk terapi (gjerne av lengre varighet) er en bedre behandling for «komplekse lidelser», dvs. pasienter med mer kroniske plager og personlighetsforstyrrelser. Dette Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psykologi. Tidsskriftet ønsker debatt om alt fra metoder, ideologi, fagetikk, og utdanning, til helsepolitikk, lønns- og fagpolitiske spørsmål og aktuelle samfunnstemaer. Send ditt bi drag til: redaksjonen@psykologforeningen.no Dagens system for oppnevnelse av sakkyndige fremstår som en trussel mot rettssikkerheten Anne-Kari Torgalsbøen, side 284 Paulsrudutvalget flikker på eksisterende lovverk. En dyptgripende lovendring må til Mette Ellingsdalen, side 288 Er det urimelig å snakke om medansvarlige for Behring Breiviks handlingsdisposisjon? Arne Klyve, side

2 Et punkt i artikkelen som kunne vært mer problematisert, er den høye tilbakefallsprosenten ved depresjon kommer kanskje inn under det som forfatterne nevner i diskusjonen: «Muligens kan det være subgrupper av deprimerte hvor psykodynamisk langtidsterapi er indikert, men vi trenger mer kunnskap om dette» (s. 45). Det er for så vidt ikke uvanlig at forfattere med en bestemt metodetilhørighet gjengir forskningsresultater innenfor andre metoder på en upresis måte, slik som her. Det som er mer bekymringsfullt, er at redaksjonen i Tidsskriftet, som er et fagfellevurdert tidsskrift, ser gjennom fingrene med slike tilløp. Fellesfaktorer og terapeuters kompetanse Et siste poeng som kanskje er viktigere enn å strides om hvilken behandlingsmetode som er best, er at hovedtrenden i psykoterapiforskningen i dag ikke fokuserer primært på resultatforskjeller mellom ulike terapitradisjoner. Hovedtendensen er i stedet å studere utfall av terapi primært i lys av de såkalte fellesfaktorene i psykoterapi uavhengig av metode og av individuelle kompetanseforskjeller mellom terapeuter innenfor samme metodiske tilhørighet. erik.stanicke@psykologi.uio.no Psykologer satt på sidelinjen For annen gang får to psykiatere sakkyndighetsoppdraget i saken mot Anders Behring Breivik. Det er urovekkende at rettsvesenet ikke kvalitetssikrer noe så elementært som å rekruttere sakkyndige fra ulike fagmiljøer. Anne-Kari Torgalsbøen Førsteamanuensis, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo Debatt: Sakkyndige Dagens system for oppnevnelse av sakkyndige fremstår som antikvarisk, sårbart og en trussel mot rettssikkerheten, hevder Anne-Kari Torgalsbøen. Det er lite tillitvekkende at rettsapparatet for annen gang har gitt sakkyndigoppdraget i saken mot massemorderen Anders Behring Breivik til to psykiatere. For selv om bistandsadvokatene hadde to psykologer på sin forslagsliste til nye sakkyndige, og argumenterte for betydningen av et bredere faglig perspektiv enn kun det psykiatriske, fikk de ikke gjennomslag hos påtalemyndigheten for dette. Jeg var en av de to foreslåtte psykologene, og har i ettertid fått vite at påtalemyndigheten kun ønsket psykiatere, noe bistandsadvokatene stilte seg svært undrende til. Psykologenes marginale posisjon Det er all grunn til at psykologstanden både debatterer og kritiserer et rettssystem som ikke har evne til faglig selvrefleksjon. Det er vanskelig å forstå at rettsvesenet tydeligvis mener at psykologifaget ikke kan kaste lys over gjerningsmannens psyke. Folk er opptatt av hva som drev ham og hvorfor han handlet som han gjorde. Så hvorfor tar ikke rettsvesenet i bruk psykologenes kompetanse innen psykopatologi, diagnostikk av psykiske forstyrrelser, personlighetspsykologi, sosialpsykologi, utviklingspsykologi og ikke minst normalpsykologi? Hvilken faglig vurdering ble lagt til grunn for å velge vekk denne spesialkompetansen? Flere har pekt på det uheldige i psykiaternes monopol på vurderingen av strafferettslig tilregnelighet i Norge. Psykologenes marginale posisjon i strafferetten henger sammen med et konservativt rettssystem, der legers tradisjonelle hegemoni foretrekkes fremfor den langt yngre psykologprofesjonen. Kanskje skyldes det at jurister anser psykiatere som best egnet i slike saker, kanskje skyldes det bare at de ikke kjenner psykologenes kompetanse. Uansett har vi tydeligvis et stykke igjen før vi får etablert vårt fags anvendelighet og relevans innenfor strafferetten på samme måte som vi har gjort det på andre områder. Psykologforeningen må kommunisere profesjonens kompetanse til rettens ulike aktører, ikke ulikt hvordan foreningen i sin tid systematisk arbeidet for å bedre psykologenes posisjon i psykisk helsevern fra å være legens medhjelper til faglig ansvarlig for vedtak. Rettsapparatet vil i mine øyne ha svært god nytte av psykologisk kunnskap og 284

3 Debatt Ikke etablert: Psykologer har tydeligvis et stykke igjen før fagets anvendelighet og relevans blir etablert innenfor strafferetten på samme måte som på andre områder, skriver Anne Kari Torgalsbøen. Illustrasjon: Bergen tinghus. Foto: Bods/Flickr.com Den tilfeldige oppnevningen av sakkyndige er tankevekkende når man vet hvilken enorm betydning erklæringens konklusjon får ikke minst større innslag av rettspsykologi. Slik dagens system fungerer, står psykologisk kunnskap igjen som en underavdeling av faget rettspsykiatri. Fra de sakkyndiges erklæring kan dette illustreres ved at de bedømmer intelligens klinisk, altså impresjonistisk gjennom samtale, samtidig som de hevder å ha benyttet psykometri. Men det er ikke brukt psykologiske tester i vurderingen. Dette viser at de sakkyndige beveger seg inn på et fagfelt, nemlig testpsykologien, som de ikke har faglige forutsetninger for å bruke på en korrekt måte. Det er psykologene selv som best kan forvalte og utøve sitt fag, og det er vår fagetiske forpliktelse å si fra når deler av vårt fag ikke brukes korrekt. Denne situasjonen burde også bekymre oppdragsgiveren. Rekruttering fra badestampen Statsadvokatembedet bør forstå nødvendigheten av flere fagperspektiver for å belyse massemorderens psyke. En større faglig bredde vil motvirke «confirmation bias» (vår tendens til selektivt å søke informasjon som bekrefter egne oppfatninger). For når sakkyndige ikke er uavhengige, øker sjansen for at man tidlig etablerer et felles grunnsyn og felles fortolkningsramme for observasjonene. Et rettsvesen som oppnevner sakkyndige uten å kvalitetssikre noe så elementært som at de sakkyndige bør representere ulike fagmiljøer, er svært urovekkende. Likevel velger påtalemyndigheten å rekruttere sakkyndige fra «badestampen» i en sak av denne dimensjon. Dette viser det tette samrøret mellom påtalemyndigheten og de rettsoppnevnte sakkyndige. Oppnevnelsessystemet inviterer til samrøret ved at påtalemyndigheten rekvirerer sakkyndige som alt fra før sirkulerer i systemet. Denne tilfeldige oppnevningen er tankevekkende når man vet hvilken enorm betydning erklæringens konklusjon får. For i praksis avgjøres sakene av de rettsakkyndiges rapporter, og de sakkyndiges makt over domstolene, enten det er psykologer eller psykiatere, er vel verdt en debatt. Dommerne har på mange måter abdisert for ekspertene. Trussel mot rettssikkerheten Justisdepartementet må sørge for en utredning av hvordan man kan forbedre det norske oppnevnelsessystemet av sakkyndige, hvilke ordninger for observasjon av gjerningsmannen som kan sikre et større faglig og metodisk tilfang slik at den utfordrende oppgave det er å vurdere strafferettslig tilregnelighet heretter blir basert på en tverrfaglig vurdering. Dagens system er antikvarisk, svært sårbart og derfor en trussel mot rettssikkerheten. a.k.torgalsboen@psykologi.uio.no 285

4 Psykologer, tvang og ledelse Psykologforeningen er forpliktet til å evaluere hvorvidt psykologer har bidratt til en endring i bruken av tvang etter at de fikk adgang til å fatte tvangsvedtak. Bjørn Rishovd Rund Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo Debatt: Tvang I forrige utgave av Tidsskriftet skriver president Tor Levin Hofgaard om psykologer, tvang og ledelse. Bjørn Rishovd Rund hevder her at presidenten virker defensiv og ikke ser hvor viktig det er å evaluere følgene av psykologers adgang til å fatte tvangsvedtak. Foreningen er forpliktet til å evaluere både dette og hvorvidt det har blitt flere psykologer i ledelsesposisjoner, skriver Rund. «Fra presidenten» i Tidsskriftets februarutgave synes jeg er skuffende defensiv i møte med et viktig tema for foreningen. Jeg får inntrykk av at presidenten ikke helt vil anerkjenne viktigheten av saken, noe som forsterkes ved at han synes å raljere med de som tar til orde for å evaluere hvilken betydning det har hatt at psykologer fikk adgang til å fatte tvangsvedtak. Tor Levin Hofgaard skriver: «Et eget forskningsprosjekt for å belyse psykologers spesifikke historiske bidrag til behandlingshverdagen ved avdelinger der tvang er blitt benyttet de siste ti år, mener jeg derimot er en meningsløs, hvis ikke umulig, psykometrisk øvelse.» Men har noen argumentert for et slikt forskningsprosjekt? Utsagnet blir et eksempel på et mye brukt retorisk knep, nemlig å argumentere mot stråmenn. Utsagnet blir ikke bedre ved at presidenten feilaktig bruker begrepet «psykometrisk», slik at siste del av setningen blir meningsløs. Hofgaard viser til at det er flere psykologer som har påpekt at Psykologforeningen ikke har tatt noe initiativ til å finne ut om det har gjort noen forskjell for pasientene at psykologer fikk vedtakskompetanse. I stedet for å legge ansvaret for redusert tvangsbruk kun til ledere i helseforetakene ved å hevde at redusert tvangsbruk ved noen sykehus «..skyldes ene og alene at lederne har prioritert redusert tvang...», skulle jeg ønsket Hofgaard hadde svart: «Ja, her ser jeg Psykologforeningen har en oppgave å gjøre.» Forpliktet til å evaluere Hvorfor er det viktig å evaluere psykologers virksomhet som faglig ansvarlig for tvangsvedtak? Psykologers adgang til å være faglig ansvarlig i forhold til lov om psykisk helsevern, er kanskje den viktigste saken Psykologforeningen noen gang har vunnet frem med. Det dokumenterer at samfunnet anerkjenner psykologenes faglige kompetanse. Jeg tok i sin tid initiativet til at foreningen nedsatte en gruppe som skulle arbeide for å få til en lovendring vedrørende faglig ansvar og vedtakskompetanse. Daværende president i foreningen, An-Magritt Aanonsen, ledet dette arbeidet på en klok og dedikert måte. Etter 3 4 års engasjert arbeid nådde vi målet. Selv om det skulle vise seg at psykologers adgang til å fatte tvangsvedtak ikke har ført til store endringer, er det likevel all grunn til å samle inn pasienters og psykologers erfaringer på en systematisk måte To argumenter gikk igjen i arbeidsgruppens begrunnelse for hvorfor det var viktig å få til en lovendring: Vi ville redusere bruk av tvang og bidra til at der det er nødvendig å bruke tvang, skal det skje på en måte som av pasienten blir opplevd som minst mulig krenkende. I tillegg ville lovendringen gi psykologer adgang til å inneha lederposisjoner i det psykiske helsevern, noe som er en forutsetning for å kunne ha vesentlig innflytelse på tjenestetilbudet. Jeg mener foreningen nå har en forpliktelse til å gjøre en systematisk evaluering av hva som har skjedd på disse to punktene. Lederposisjoner Jeg har i mange år vært sterkt engasjert i tvangsproblematikken, både som divisjonsdirektør i det psykiske helsevern, gjennom arbeidsgruppen i Helsedirektoratet som vurderte behandlingskriteriet, og gjennom artikler, kronikker og foredrag. Denne erfaringen gjør meg redd for at vi kan komme ut med negative svar på de to spørsmålene; både om bruken av tvang er endret, og om det er flere psykologer i lederposisjoner nå enn før lovendringen. Men selv om svarene skulle skuffe oss, er det likevel viktig å ha foretatt en slik evaluering. I det helseforetaket jeg har hatt mitt hovedvirke i mer enn seks år, er det i hvert fall færre psykologer i lederposisjoner nå enn for noen år siden. Det er nok flere grunner til det, men både psykologers manglende motivasjon for å gå inn i lederjobber (de ønsker å være klinikere) og arbeidsgivers manglende ønske om å ansette psykologer som ledere bidrar til situasjonen. Og selv om mange psykologer 286

5 Debatt mener at vi gjennom vår utdannelse har de beste forutsetninger for å bli gode ledere, virker det ikke som at fagfolk med annen bakgrunn tenker slik. Arbeidsgivere innenfor helsesektoren faller gjerne ned på kjente og trygge løsninger, og ansetter ledere med samme bakgrunn som dem selv, altså leger eller sykepleiere. Julius Okkenhaugs innlegg i februarnummeret peker på flere viktige forhold som bidrar til at psykologers adgang til å fatte tvangsvedtak ikke har ført til redusert antall tvangsinnleggelser. Som at det er få psykologspesialister i de avdelingene hvor pasienter vurderes med hensyn på tvang, nemlig de lukkede akuttavdelingene. Her dominerer psykiaterne fortsatt, noe som ikke er så merkelig siden medikamentell behandling står sentralt i den akutte psykosen. Når psykologer opplever at de ikke rår over effektive behandlingsmetoder, blir heller ikke akuttavdelinger så attraktive arbeidsplasser. Finnes det for eksempel noen psykologer som er avdelingssjef for en akuttpsykiatrisk avdeling? Selv om det skulle vise seg at psykologers adgang til å fatte tvangsvedtak så langt ikke har ført til store endringer i praksis, er det likevel all grunn til alt nå å samle inn pasienters og psykologers erfaringer på en systematisk måte. Det kan blant annet gjøres ved å intervjue pasienter som har erfaring med tvang, og psykologer som har erfaring med å fatte tvangsvedtak. Innlegget til Okkenhaug viser på en forbilledlig måte hvordan psykologer som har erfaring på området, kan bidra med meget kloke refleksjoner rundt bruk av tvang. Jeg mener som ham at det er avgjørende at den faglige ansvarlige for vedtak evner å ta inn over seg hvordan pasienten opplever tvangen. Samtaler med mange tvangsinnlagte pasienter har lært meg at det altfor ofte er slik at den som fatter vedtak, ikke klarer å forstå pasientens opplevelse av krenkelse i denne situasjonen. Og det er godt mulig at psykologer er i en bedre posisjon enn psykiatere til å ta inn over seg dette perspektivet. Ikke fordi psykiatere er mer ivrige på å bruke tvang eller har mindre innlevelsesevne, men fordi psykiatere i større grad er vant til å forvalte et ivaretakende men i noen tilfeller paternalistisk system, hvor de er lært opp til at det er de som vet hva som egentlig er best for pasienten. legen bestemmer: Det er godt mulig at psykologer er i en bedre posisjon enn psykiatere til å forstå pasientens opplevelse av krenkelse i en tvangssituasjon. Psykiatere er lært mer opp til å ta ansvar, og at det er de som vet hva som egentlig er best for pasienten, skriver Bjørn Rishovd Rund. Illustrasjonsbilde: YAY Micro Beslutningskompetanse Når Paulsrudutvalget (NOU 2011:9) nå følger opp anbefalingene til Helsedirektoratets arbeidsgruppe (Rapport, juni 2009) om å legge avgjørende vekt på hvorvidt pasienten har beslutningskompetanse (tidligere kalt samtykkekompetanse), tror jeg dette er en riktig vei å gå. I praksis vil det da bli farekriteriet som er det viktigste tilleggskriteriet for å kunne legge inn på tvang, mens vurderingen av hva som er til ens eget beste når det gjelder behandling, i større grad legges til pasienten selv. Pasienten får en rett til autonomi i beslutningstaking vedrørende eget liv. For å sette det på spissen: en pasient får retten til å velge å forkomme (vesentlig helseskade), selv om han/hun har en alvorlig psykisk lidelse (jf Huleboerdommen i Høyesterett) så lenge han/hun blir vurdert til å ha beslutningskompetanse. Men det blir trolig feil hvis vi tror at det å innføre vurdering av beslutningskompetanse som et avgjørende punkt når det gjelder bruk av tvangsparagraf, vil gjøre selve vurderingen enklere. For også det å vurdere pasientens innsikt i egen situasjon er vanskelig. Jeg tror imidlertid psykologer gjennom sin utdannelse får bedre kunnskaper og verktøy for slike vurderinger enn andre fagfolk i psykisk helsevern. La meg også minne om at det var etter initiativ fra Norsk Psykologforening, sammen med Mental helse Norge (brev til statsråd Brustad, 21. juni 2006), at arbeidsgruppen som vurderte behandlingskriteriet, ble nedsatt. Regjeringen oppnevnte lovutvalget Paulsrudutvalget etter anbefaling fra denne arbeidsgruppen. Dette viser at foreningen tidligere har spilt en meget aktiv rolle for å bedre pasientenes rettigheter og vilkår ved bruk av tvang. I det samme brevet ble for øvrig også Helse- og omsorgskomiteens merknad om kravet til to legeundersøkelser ved etablering av tvungent vern fulgt opp med en anmodning om snarlig lovendring. Dette viktige punktet er ikke senere fulgt opp av foreningen på en måte som har ført til noen endring. b.r.rund@psykologi.uio.no 287

6 Langt fra nok: De forslagene Kari Paulsrud (til høyre) og Paulsrudutvalgets flertall har lagt frem for helse- og omsorgsminister Anne- Grete Strøm-Erichsen (Ap), er kun en flikking på eksisterende lovverk, skriver WSO-leder Mette Ellingsdalen. Foto: Magnus Ridola Mye makt, liten ære Siden opptrappingsplanens start i 1997 har det vært skrevet planer, igangsatt arbeidsgrupper og forskningsprosjekter med tvangsreduksjon som mål. Allikevel har ikke tvangsbruken gått ned. Mette Ellingsdalen Leder i We Shall Overcome (WSO) DEBATT: TVANg Tidsskriftet har i de siste utgavene hatt en rekke artikler og debattinnlegg om tvang i psykisk helsevern. En dyptgripende lovendring er helt nødvendig for å legge grunnlaget for et mer humant psykisk helsetilbud, mener WSO. Det har lenge vært et uttalt politisk mål å få ned tvangsbruken i psykisk helsevern, med støtte både i regjering og Storting. Når de uttalte, ønskede resultatene ikke oppnås, burde det være en selvfølge å se på hva som er egnede og eventuelt uegnede virkemidler og strategier. Allikevel ser vi at denne diskusjonen i liten grad tas når myndigheter og helseforetak setter inn tiltak for å redusere tvangsbruk. Hvorfor denne uviljen mot å vurdere virkningen av innsats og ressursbruk? Det er også minst like viktig å vurdere hva som fortsatt ikke er prøvd, og spørre seg hvorfor det ikke er det. I 2009 ble det nedsatt en arbeidsgruppe ledet av Jan Fridtjof Bernt, som skulle vurdere både psykisk helsevernloven 288

7 Debatt For de som blir utsatt for overgrepene, er det viktigste at de stoppes nå, ikke en lunken beklagelse om 40 år og en ny tiltaksplan for tvangsreduksjon. Resultatet var at det ble nedsatt et lovutvalg til å vurdere lovgivningen. Arbeidet med en ny nasjonal strategi for kvalitetssikret og redusert bruk av tvang ble satt i gang. Paulsrudutvalget leverte sin NOU i juni Den nasjonale strategien er i skrivende stund ikke ferdig behandlet i Helsedepartementet, hvor den har ligget i over åtte måneder, og referanser til denne planen må leses med det forbehold at det er utkastet fra Helsedirektoratet, og de signalene vi så langt har fått fra departementet, det henvises til. Her er noen punkter WSO mener er helt sentrale for å få til endring. Lovgivning WSO mener det ikke er mulig å få til reell endring uten å gjennomføre grunnleggende endringer i lovgivningen. Lov om psykisk helsevern er en grunnleggende diskriminerende lov, med svært vide og skjønnsmessige lovhjemler for frihetsberøvelse og andre tvangsinngrep. Diskrimineringen som ligger i loven, legger premisser for hvordan mennesker med psykososiale funksjonsnedsettelser blir forstått og behandlet i helsevesenet og i samfunnet for øvrig. Konsekvensene av loven er at alvorlige inngrep i personlig frihet, og psykisk og fysisk integritet, skjer i stor utstrekning og under svært dårlige rettssikkerhetsgarantier. Det rapporteres om alvorlige krenkelser og overgrep, og særlovgivningen er ikke bare ute av stand til å forhindre at overgrep skjer, men den bidrar også til å legitimere og opprettholde situasjonen. De forslagene Paulsrudutvalgets flertall har lagt frem, er kun en flikking på eksisterende lovverk. Her er ingen grunnleggende endringer som går på maktfordeling eller diskriminering. NOU 2011:9 inneholder mange ord og lite endring, og lovforslaget er derfor ikke egnet til å forandre et fagfelt som har vist seg tilnærmet endringsresistent. En reell endring, som faktisk flytter makt fra psykiatrien til individet, ligger i forslaget fra den eneste dissenterende stemmen i Paulsrudutvalget. Hvis et nytt lovverk bygger på Hege Orefellens dissens «Selvbestemmelse og frihet på lik linje med andre», kan vi få en lovendring som faktisk endrer dette feltet og på en kraftfull måte utfordrer den psykiatrifaglige makt. Det hevdes fra mange hold at lovendring ikke vil være nok for å få ned tvangsbruken. Det er WSO enig i, men en dyptgripende lovendring er helt nødvendig for å legge grunnlaget for et mer humant psykisk helsetilbud. Alternativer Et tydelig krav fra brukersiden har i lang tid vært medikamentfrie behandlingsalternativer. Dagens psykiske helsevern er i stor grad fundert på en biologisk/medisinsk modell som svært mange brukere/pasienter ikke kjenner seg bekvemme med. Den fører til et behandlingsregime mange opplever som mer skadelig enn til hjelp. Den utstrakte bruken av medikamenter i behandlingen er en kjerne til store konflikter og mistillit som fører til mer bruk av tvang og tvangsmedisinering. Vår påstand er enkel: Gi mennesker tilgang til en behandling de selv tror på og ønsker, så vil mange som i dag motsetter seg behandling, stille seg annerledes. Mange er helt tydelige på at de trenger en form for hjelp og støtte, men også tydelige på at det de får, ikke er til hjelp for dem, men heller til skade. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) påla helseforetakene i oppdragsbrevet som ble sendt ut våren 2010, å «gjennomføre strategiske utprøvinger av brukerstyrte plasser og medikamentfrie tilbud». Da planene fra helseforetakene for tvangsredusering omsider kom, har ingen av de fire regionale helseforetakene nevnt oppbygging av medisinfrie tilbud. Dette kommer ikke som en stor overraskelse; fagmiljøer er sjelden villige til å gjennomføre ideer som ikke kommer fra dem selv. I tillegg vet man ikke ute i foretakene hvordan dette kan gjennomføres. Det er meg bekjent foreløpig ingen planer fra HOD om å følge opp hvordan helseforetakene ivaretar dette. Fem sentrale brukerorganisasjoner har nylig gått sammen om en aksjon, foreløpig rettet til helseministeren, for å få medikamentfrie døgntilbud tilgjengelig i alle helseforetakene. I mange år har dette vært et av de tydeligste kravene fra brukere. Det er derfor påfallende at det i forslaget som ligger til nasjonal strategi, ikke er tatt med noe om medikamentfrie tilbud. Ingen straff Hvis behandlere eller helseforetak foretar ulovlig eller uberettiget bruk av tvang, skjer det i dag uten risiko for straff eller alvorlige konsekvenser. Norge ble i oktober 2011 spurt av FNs menneskerettskomité «om det har vært saker med mishandling eller uberettiget frihetsberøvelse i psykiatrien, og hvis så er tilfellet, om det har blitt gjort konkrete tiltak hva gjelder straffeforfølgelse, og for å sikre effektiv granskning, spesielt med hensyn til de anklagede overgriperne».norske myndigheter kunne ikke gi noe tilfredsstillende svar på dette spørsmålet. Vår erfaring er at uberettiget bruk av tvang og overgrep og mishandling i det psykiske helsevesenet kan skje med stor grad av straffefrihet i Norge. Sakene blir ikke etterforsket eller gransket på noen tilfredsstillende måte, og de klage- og tilsynsorganene som finnes, har i liten grad vilje, evne eller mulighet for sanksjoner som betyr noe. Helseforetakene straffes heller ikke økonomisk hvis de bryter loven eller påfører pasienten skade. Det er ingen forholdsmessighet mellom de alvorlige konsekvensene de som blir utsatt for uberettiget tvang og overgrep, lider under, og den totale mangelen på konsekvenser for utøveren. Dokumentasjon Et av forslagene fra Berntutvalget i 2009 var å opprette et dokumentasjonssenter 289

8 for overgrep og krenkelser i psykisk helsevern, med kompetanse på menneskerettigheter. Dette forslaget er foreløpig lagt på is i Helsedepartementet. Det er kanskje ikke overraskende at myndighetene er lite interessert i å dokumentere overgrep i sitt eget land. Med alle de historiene som tidligere og nåværende pasienter har fortalt og med anklager om alvorlige overgrep i dagens psykiske helsevern, sett i lys av psykiatriens historie, hvor grufulle overgrep er dokumentert i ettertid, er tiden overmoden for et slikt senter. Så lenge denne kunnskapen bare finnes som enkelthistorier og anekdotisk kunnskap, er det fullt mulig for myndigheter og behandlingsapparat å ignorere det, slik det skjer i dag. Det er for enkelt i ettertid å beklage at man «ikke visste bedre på det tidspunktet» da overgrepene skjedde. For de som blir utsatt for overgrepene, er det viktigste at de stoppes nå, ikke en lunken beklagelse om 40 år. Til dette trenger vi dokumentasjon, men det vil myndighetene ikke gi oss mulighet til å skaffe. Hvem lytter man til? Man vil altså ikke endre loven, ikke straffe brudd på lovgivningen, ikke dokumentere det som skjer, og ikke gi oss gode alternativer. Brukerorganisasjonene har siden midten av 90-tallet fått større muligheter til å delta i råd og utvalg. Slik er også vår stemme blitt hørt i et felt dominert av sterk faglig profesjonsmakt. Vi har derimot liten mulighet til å sikre at våre forslag faktisk følges, når det kommer til ressursfordeling og prioriteringer. I helseforetakene og utdanningsinstitusjonene er fagprofesjonene så å si enerådende. Vi er avhengige av at helsemyndighetene er seg sitt ansvar bevisst, og sørger for at brukermedvirkning følges opp også når det kommer til konkrete tiltak. Det interessante spørsmålet blir da i hvilken grad våre forslag faktisk blir fulgt opp og gjennomført i praksis, og så langt kan vi ikke se at det skjer. Når innsatsen og ressursene som er lagt ned for reduksjon av tvang, ikke fører frem, er det grunn til å spørre hvilke råd har man har ignorert og ikke prøvd ut. Hvis det er reelle endringer man ønsker, er det uklokt å fortsette med å følge råd og strategier som har vist seg å ikke føre frem. Dette spørsmålet berører sentrale spørsmål om maktfordelingen i det psykiske helsevernet, og her er det sterke profesjonsinteresser involvert. Det er kanskje også en grunn til at spørsmålet ikke kommer høyt på dagsordenen, hverken hos myndigheter eller blant fagfolk. Veien videre Internasjonalt har det gjennom FN-systemet skjedd store endringer de siste årene. FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) trådte i kraft i Den blir betegnet som begynnelsen på et paradigmeskifte. Konvensjonen forlater den medisinske modellen / veldedighetsmodellen til fordel for en sosial modell / menneskerettighetsmodell som bygger på selvbestemmelse, autonomi og ikke-diskriminering. Det er et klart brudd med den paternalistiske tankegangen som har preget synet på og behandlingen av funksjonshemmede verden over, og som også det psykiske helsevernet bygger på. Konvensjonen er ratifisert av 109 land, Norge er ett av ti land i Europa som fortsatt ikke har ratifisert. Den grunnleggende endringen i menneskesyn og perspektiv som CRPD representerer, er en fantastisk mulighet til faktisk å få til de endringene som kan føre til et psykisk helsetilbud som er humant og med respekt for menneskets iboende verdighet. Det er derfor trist å se at hverken myndigheter, lovutvalg, profesjonsorganisasjoner eller fagfelt ser ut til å ha fått med seg at kursen er endret. Disse er mer opptatt av hvordan man kan forsvare og bevare det bestående. Endring vil komme, også til Norge. Men det ser ikke ut til at det vil gå fort og med godt samarbeid. De som har makt til å gjøre endringer på dette feltet, levner jeg liten ære. mette.elling@gmail.com Å være redd for VG Før tenkte jeg kun på å gjøre det som var best for klienten. Nå er jeg i økende grad redd for å gjøre noe galt. Vidar Steffensen Akershus Universitetssykehus Divisjon psykisk helse Grorud DPS DEBATT: TVANg Det trengs opplæring og oppfølging av de som jobber med tvang, og flere og bedre alternativer, mener psykolog Vidar Steffensen. Som liten var jeg redd for monstre under sengen. Det er jeg enda, men monsteret har fått et annet navn: VG. Før tenkte jeg kun på å gjøre det som var best for klienten, men nå er jeg i økende grad redd for å gjøre noe galt. Det som gjør meg urolig, er å gjøre noe så katastrofalt feil at VG lukter forside. Jeg ser det i epikriser og brev fra kolleger også. «Benekter tanker om å skade seg selv eller andre.» «Finner ikke holdepunkter for alvorlig sinnslidelse.» Nøkkelsetninger som må med. Glemmer jeg dem, blir jeg svett på ryggen og teller dagene, for jo eldre feilen er, desto mindre sjanse for at det blir jeg som havner i saksen. Denne gangen i hvert fall. Forventningen vi opplever, er å «gjøre noe», men uten å bruke tvang. Denne forventningen er svært sterk. Fatter jeg et vedtak som var unødvendig, sitter VG og kritikerne klare med kritikken. Handler jeg ikke, og noe skjer som følge av det, sitter de samme klare. Som psykolog Julius Okkenhaug påpeker i forrige utgave av Tidsskriftet, er det mye større konsekvenser ved å gjøre en feil hvis man ikke legger noen inn, enn hvis man gjør det. Dette er noe av årsaken til at det brukes mye tvang. 290

9 Debatt Brettet ut: Det som gjør meg urolig, er å gjøre noe så katastrofalt feil at VG lukter forside, skriver psykolog Vidar Steffensen. Foto: Flickr.com Alternativer Det hjelper bare delvis å formane oss som sitter med ansvaret, om å bruke mindre tvang; til det er vår situasjon for sårbar. Vi må ha flere og bedre alternativer. Det er riktig at det benyttes mye tvang i Norge, at noen tyr lett til tvang, og det er riktig at det er store variasjoner fra sted til sted. Men å tenke at spesialister som tar imot en svært syk person, bare skal la være å bruke tvang, er å intervenere for sent i årsakskjeden. Spesialistene må også igjennom en holdningsendring, men det er ikke nok. Finnes det mer rundt pasienten, er det lettere å unngå tvang. Akutte ambulerende team med utvidet åpningstid er et ypperlig tiltak. Man kan inngå en avtale med dem om å besøke pasientene og vurdere dem på nytt. Slik fordeles også ansvaret på flere personer som står sammen om planen. Et annet godt tiltak vi har prøvd ut ved Grorud DPS i Oslo, er brukerstyrte plasser på sengeavdeling. Likevel kan man ikke komme unna akutte ambulerende team som aktivt kan oppsøke pasienter som er ambivalente eller motvillige, og tett forebyggende oppfølging i kommunen. Ingen er for Å være for eller imot tvang fremstår som et rent tankeeksperiment. Ingen er for tvang i den forstand at de ønsker mer av det, og ikke kan tvang fjernes helt. Mitt ankepunkt mot Morgenbladet i fjor sommer var nettopp formen en artikkel om tvang hadde, og til min begeistring kom det over flere uker mange innlegg fra begge sider. Det er med tvang som det meste i livet, at det ikke finnes bastante løsninger. Det handler mindre om standpunkt, og mest om hvordan man tenker, noe som blir drevet av hvilke alternativer man har. Ubehagelig Det er ubehagelig å utøve tvang, hvilket er grunnen til at mine kolleger, som jeg, helst skulle sluppet. Vi liker ikke å gjøre ting mot folk som de ikke selv vil. Og vi Det er med tvang som det meste i livet: Det finnes ikke bastante løsninger må leve med våre feil, som går i begge retninger. I mitt stille sinn er jeg takknemlig for at jeg ikke er sykepleier og må sette ufrivillige injeksjoner. Å jobbe med tvang fordrer at vi tåler å gjøre det beste vi kan, som ikke alltid er bra nok, og at vi allikevel lever med det. Det er mye å kreve. Flaskehals Jeg har ingen tiltro til at mer regler og kontrollmekanismer vil hjelpe. Det som trengs, er opplæring og oppfølging av de som jobber med tvang. Noe som er oversett i debatten, er hva det gjør med beslutningsprosessen å ha et så stort ansvar hvor spesialisten alltid risikerer mindre ved å legge noen inn, enn det motsatte. Mer styring, kontroll og regler er en tvilsom trend i mangt, og det er lite som tyder på at kvaliteten på arbeidet blir bedre av det. Det vi trenger, er flere og bedre alternativer, og at tvang ikke er en flaskehals hvor altfor mye beror på om en spesialist signerer et vedtak eller ikke. Ja til tettere, forebyggende oppfølging i kommunen, og en ambulerende spesialisthelsetjeneste. vidar.steffensen@ahus.no 291

10 Paulsrudutvalget sviktet Paulsrudutvalget hadde sjansen til å fjerne bruken av tvang i psykisk helsevern, men unnlot dessverre å benytte den. Eva Ramm Spesialist i rådgivningspsykologi DEBATT: TVANg All bruk av tvang burde prøves juridisk, ikke minst fordi den er basert på gammeldagse og stadig mer ubrukelige diagnoser, mener Eva Ramm. Paulsrudrapporten slår likevel fast at særlovgivningen bør fjernes på sikt. Utvalget synes altså ikke det er nødvendig ennå. Hva venter de på? Folk blir ikke friske av dagens psykiatri. Å være «frisk» betyr blant annet at man har overskudd til å bruke sin selvstendige tankegang, og for eksempel våge å motsi legen og psykiateren. Men så friske blir psykiaterens pasienter sjelden. Og hvis de likevel skulle forsøke seg, blir de bare erklært mer syke, og uten innsikt i sin sykdom! Derfor sluker pasienten legens råd og piller, og går ofte livet ut med en ødeleggende diagnose. Alternativer Tvang kan oftest med stort hell erstattes av psykologiske virkemidler. Den medisinske profesjonen prøver derfor å gjøre bruken av tvang mer tillitvekkende. Nå vil man redusere og «forbedre» den, ved å prate tåket om at det må komme nye regler for hva som er «nok tvang», og om at man ikke må bruke tvang «lenger enn nødvendig». Men det er tvangsbruken i seg selv som er problemet. I dagens helsevern blir psykiatriske pasienter gjort umyndige. Andre borgere kan si nei takk til det man ikke ønsker, eller be om juridisk bistand. Så lenge legen har rett til å bruke tvang som behandling, er dette ikke mulig i psykisk helsevern. Realitetene Et annet problematisk begrep som blir brukt i debatten, er kvalitetssikret tvang. Tvang kan ikke «kvalitetssikres» i den forstand at den er «riktig» bare fordi en lege har sagt det. Den herskende parten bestemmer uansett, både om tvang er «nødvendig», og når det er «nok» av den. Det ydmykende og sjokkerende ved i det hele tatt å bli tvangsinnlagt og tvangsbehandlet, prøver man å skjule med kvasimedisinske vurderinger. Samtykkekompetanse, også et moderne begrep, forandrer heller ikke realitetene. Enten samtykket er gitt av pasienten selv, som er vurdert som kompetent i akkurat dette spørsmålet, eller av pårørende, vil det alltid være tvil om nødvendigheten av tvangsbruken. Det samme gjelder når isolasjon, beltelegging, tvangsmedisinering m.m. brukes som straff for opposisjon. Da har man mistet målet av syne, som blant annet burde være å gi pasienten selvrespekten tilbake. Mange mener at tvang er nødvendig for å hindre selvskading og selvmord. Men det er ikke dokumentert at tvang hjelper i disse tilfellene. Likevel er metodene ofte sterk medisinering, isolasjon, man nektes besøk, spisebestikk fjernes, og man fjerner bilder på veggene. Med tradisjonell psykologisk oppfølging ville hovedvekten vært lagt på å øke livslysten med gode samtaler, lystbetonte aktiviteter og god,,næringsrik mat. Man får ikke særlig lyst til å leve videre ved å bli låst inne på et goldt rom. Livslyst Oftere og oftere tas nå også elektrosjokk i bruk, til tross for at dette kan føre til hjerneskade. I radioprogrammet «Ekko» 14. desember i fjor kom det fram at det i Norge gis over 1000 elektrosjokkbehandlinger årlig! For dette kreves det samtykke. Men selv med «samtykke» burde slike prosesser ses på som overgrep, for i praksis dreier det seg mer om utilbørlig overtalelse. Verken pasient eller pårørende kan ha god nok kunnskap om følgene av «behandlingen», og vil derfor ikke kunne motsi legene. Unødvendig: Tvang kan oftest med stort hell erstattes av psykologiske virkemidler, mener Eva Ramm. All bruk av tvang burde prøves juridisk, ikke minst fordi den er basert på gammeldagse og stadig mer ubrukelige diagnoser. Nye spissfindige graderinger gjør diagnosene enda mer uhensiktsmessige. At de er så godt som uslettelige, fører dessuten til at samme diagnose kan brukes for resepter og sykmeldinger i årevis. Dermed blir også medisininntaket stående på samme nivå, ikke sjelden tabletter i døgnet. Ved siden av å avskaffe bruk av tvang burde noe av det mest presserende være å få redusert medikamentbruken betydelig. eramm@online.no 292

11 Debatt Nå telte han deg også! Mer vekt på holdninger trenger ikke å stå i motsetning til fornuftig vekt på «tellbar» tvang. Halvor Kjølstad og Tevje Revheim Psykiatrisk klinikk Sykehuset Telemark HF DEBATT: TVANg Registrering og telling av tvangsrelaterte hendelser kan være et godt utgangspunkt for endring av både praksis og holdninger, mener forfatterne av dette innlegget. I et innsiktsfullt innlegg i februarutgaven pekte psykolog Julius Okkenhaug på det han opplever som et ensidig fokus på tvangen vi kan telle, i motsetning til den opplevde tvangen og krenkelsene pasienter blir utsatt for. Okkenhaug utfordrer oss til å tenke igjennom holdningene våre. Dette er et viktig poeng; når pasienter blir møtt med respekt, kan selv en tvangsinnleggelse oppleves som omsorg, og mangel på respekt kan bidra til at en frivillig innleggelse oppleves som krenkende. Samtidig er det klart at tvang i seg selv er et vesentlig inngrep i det enkelte menneskets autonomi og integritet. Ikke motsetning Vi vil her argumentere for at mer vekt på holdninger ikke trenger å stå i motsetning til fornuftig vekt på «tellbar» tvang. Systematisk registrering og telling av tvangsrelaterte hendelser kan være et godt utgangspunkt for endring av både praksis og holdninger. Det er vanlig å tenke at vår atferd styres av våre holdninger. For å endre atferd (her: redusere tvangsbruk og krenkelser) bør vi derfor tenke igjennom våre holdninger. Dessverre vil det ofte være mer uklart hva dette fokuset konkret skal være, og det vil ikke være lett å vite om en har nådd Tvang i seg selv er et vesentlig inngrep i det enkelte menneskets autonomi og integritet eller kommet nærmere sine mål. Konkrete mål og kontinuerlig tilbakemelding er vesentlig når en vil endre praksis i en organisasjon. Okkenhaug viser til hvordan bedre holdninger ligger bak innføring av brukerstyrte plasser, noe som har redusert antall tvangsinnleggelser. Trolig kan dette eksempelet også snus rundt og vise hvordan innføring av brukerstyrte plasser bidrar til endring av holdninger, jamfør Leon Festingers teori om kognitiv dissonans. Våre metoder På Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Telemark er vi opptatt av endringsarbeid med utgangspunkt både på «tellesiden» og på holdningssiden. For tiden har vi et prosjekt gående hvor vi blant annet gjennomgår journalene til alle pasienter som er på tvang uten døgn, og et utvalg av journaler til pasienter (40 prosent) hvor tvangen har blitt opphevet ved kontrollundersøkelse innen 24 timer. Vi har også hatt en spørreundersøkelse blant behandlere til pasientene med hyppige tvangsinnleggelser, og en bruker spør bruker-undersøkelse blant sistnevnte pasientgruppe. Videre ser vi særlig på samarbeid i førstelinjen ved innleggelser. Data og erfaringer fra prosjektet oppsummeres nå og vil være utgangspunkt for konkrete tiltak med sikte på riktigere tvangsbruk og mer frivillighet i behandlingen. Holdninger Ellers har vi i flere år gjennomført seminarer og fagdager med vekt på holdninger. Arnhild Lauveng har vært hos oss, og vi har kjøpt hennes forestilling «I morgen var jeg alltid en løve». Henrik Mestad har fremført tankevekkende tekster av Olav H. Hauge, og Thorvald Steen har kåsert om verdifulle elementer i psykiatriens ellers ikke alltid like laudable historie. Vi er også opptatt av kontinuerlig fagetisk refleksjon, og har hatt en runde med enhetsvise etikkseminarer. Vi planlegger å videreføre et samarbeid med Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. Vi håper at både tellingsbaserte og holdningsrettede tiltak, sammen med styrket bruker- og pårørendemedvirkning, vil bidra til at stadig flere pasienter vil oppleve at de blir møtt på en verdig og respektfull måte hos oss. Målet er at tvangsbruken blir redusert til det helt nødvendige. MINIMALISERING: Bruk av tvang må bli redusert til det helt nødvendige, skriver Halvor Kjølstad og Tevje Revheim ved Sykehuset Telemark i sitt tilsvar til Julius Okkenhaug sitt innlegg i februarutgaven. Illustrasjon: Faximile fra forrige nummer. tevje.revheim@sthf.no 293

12 Viktige veivalg om tvang Vi sier ja til at pasientens beslutningskompetanse skal vurderes i avgjørelser om tvangstiltak. Men vi sier nei til tvangsbruk overfor selvmordstruede. Kommentar: Tvang Tor Levin Hofgaard President i Norsk Psykologforening Både faglige argumenter og viktige rettssikkerhetsprinsipper har vært styrende for Psykologforeningens høringssvar til Paulsrudutvalgets utredning om tvang i psykisk helsevern. 6. februar løp høringsfristen ut for NOU 2011:9 «Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet». Paulsrudutvalget foreslår at psykisk helsevernlovens hovedvilkår for tvangsbruk skal ligge fast: Frihetsberøvelse og tvangsbehandling overfor mennesker med alvorlige psykiske lidelser skal fortsatt avgrenses til å gjelde mennesker med «alvorlige psykiske lidelser», som foreslås å erstatte «alvorlig sinnslidelse» i dagens lovtekst. Psykologforeningen støtter dette synet. Vi mener det er et grunnleggende etisk samfunnsansvar å ta vare på mennesker som ikke er i stand til å ta vare på seg selv på grunn av alvorlige psykiske lidelser. Særlov fremfor felleslov Paulsrudutvalget trekker fram flere argumenter for å samle forskjellige tvangsregler i én felles tvangslov, slik også brukerorganisasjonen Mental Helse tok til orde for i februarutgaven av Tidsskriftet. Et argument for én lov er muligheten for å bygge på funksjonskriterier som ikke identifiserer spesifikke målgrupper. Slik kan man forebygge diskriminering og stigmatisering. Men funksjonskriterier er svært vanskelige å definere og bruke, uten beskrivelse av gruppen som har behov for hjelp. Å ta skrittet mot én felles lovgivning har også en skyggeside: Å erstatte dagens hovedvilkår med et diagnosenøytralt funksjonskriterium for tvang øker risikoen for tvang på områder der man ikke har tradisjon for tvang i Norge. Det diagnosebaserte hovedkriteriet virker etter Psykologforeningens vurdering avgrensende, og bidrar til at tvangsbruk ikke kan benyttes mot andre grupper. Beslutningskompetanse Psykologforeningen støtter også forslaget om at det ikke bør være mulig å hjemle tvangstiltak i behandlingsvilkåret hvis pasienten har beslutningskompetanse. Beslutningskompetanse er et nytt begrep, og skal dekke både «samtykke- og nektingskompetanse». Beslutningskompetanse innebærer blant annet evne til å forstå relevant informasjon, og fastholde den til beslutningen er tatt. Også Mental Helse mener manglende beslutningskompetanse i kombinasjon med et helseproblem kan gi grunnlag for bruk av tvang. Det vil likevel bli utfordrende å bruke begrepet i praksis. Hvilke kriterier skal for eksempel gjelde for hvor ofte beslutningskompetansen skal vurderes? Uten slike avklaringer vil forslaget kunne virke mot sin hensikt og føre til dårligere behandlingstilbud for pasienten. Tvang overfor selvmordstruede Paulsrudutvalget ønsker en unntaksbestemmelse som vil gjøre det mulig å legge inn akutt selvmordstruede pasienter som ikke lider av alvorlig psykisk lidelse, til tvungen observasjon i inntil tre dager. Vi har stor forståelse for utvalgets motivasjon: Ønsket om å hjelpe selvmordsnære pasienter med personlighetsforstyrrelse, depresjon eller andre diagnoser som ikke anses som «alvorlig psykisk lidelse» etter psykisk helsevernloven. Det er gode grunner for at utvalgets forslag likevel ikke bør få gjennomslag: I praksis vil mange av de som omfattes av Paulsrudsutvalgets forslag, være pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser hvor kronisk suicidalitet er en del av bildet. Deres situasjon vil bedres i svært liten grad ved tvangsinnleggelse. For disse pasientene finnes det likevel god og virksom behandling hvor hjelp til å ta ansvar for eget liv og egne handlinger står sentralt. Det er ressurskrevende, men det virker. Tvang i denne sammenhengen vil i de aller fleste tilfeller virke mot sin hensikt. Fryktkultur Det har lenge vært en tverrpolitisk og faglig målsetting å redusere bruk av tvang når det finnes gode alternativer. Paulsrudutvalgets forslag om en utvidelse av tvangsbestemmelsene til også å omfatte selvmordstruede vil bidra til det motsatte. Trykket kan være betydelig fra pårørende og nettverk som forståelig nok ønsker hjelp til sine kjære. En unntaksbestemmelse fra hovedvilkåret gjør at man i mange tilfeller vil mangle den støtten i lovverket som man trenger for å unngå tvangsinnleggelse. En slik bestemmelse vil kunne danne grunnlag for rettslig forfølgelse av helsepersonell som ikke tvangsinnlegger, og som opplever at pasienten senere begår selvmord. Slik kan det oppstå en fryktkultur der man bruker tvangsinnleggelser for å være «på den sikre siden». Cirka 70 prosent av de som tar livet sitt, har varslet det før selvmordet finner sted. Men langt de fleste varsler om selvmordsplaner er «falsk alarm». Selvmord er derfor ekstremt vanskelig å forutsi, og vi må spørre oss om ikke kostnaden av Paulsrudsutvalgets forslag blir for høy. Blir det gjennomført, må vi sette i gang svært omfattende tvangs- og kontrolltiltak overfor alle som gir tydelige varsler om selvmord. Resultatet vil kunne bli mer feil bruk av tvang i de tilfellene hvor varselet ikke ble etterfulgt av selvmord. Det kan føre til en samfunnsutvikling de færreste av oss vil omfavne. Les Psykologforeningens høringsuttalelse på En annen versjon av dette innlegget ble publisert i Aftenposten 6. februar. tor@psykologforeningen.no 294

13 utdatert maskulinitet. Debatt og kommentar opplevd i norge. og jeg skriver med re- fordommer og med klekkelig tvil. sommerferien var akkurat avbrutt med helskrudde manifestet er det plausibelt å gi enig med partisekretæren i arbeiderpardelsene ligner en adressert hevnakt hvor ket inn. så fulgte nyhetene om et enda større helvete da «politimannen» åpnet merke å rendyrke fordommer mot men- i dagene etter ugjerningene ble jeg europa i fare» og krasse, fiendtlige, endi- grusomhetene var motivert av politiske teske handlinger 22. juli 2011 som langt gens logikk? eller er slike myrderier hinsi- «det er gjerningsmannen som har det hele sted hvor galskap, ondskap og kynisk, mål- og fulle ansvar for det som skjedde 22. juli», dusert innsikt og oversikt, preget av egne uttalte Martin kolberg på dagsnytt atten til noe ubegripelig? etter å ha lest i det for- den 10. november i år. og det er lett å si seg tiet. gjerningsmannen fra oslos vestkant i gang med å løse nok en kriminalgåte, da både kalkulerte og gjennomførte udådene målet er «forrædere» fra sosialdemokratiet, i ensomhet, så langt vi vet. Men finnes det regjeringskvartalet og framtidens makt på ild mot helt uskyldige gutter og jenter på men endepunktet i lang politisk villfarelse, daglig gjødslet av meningsfeller både utøya. det mange trodde var terror utennesker, hvor både muslimer, feminister og fra outsidermiljøer og fra bortimot stuereine kretser. en hatefull fjordman, høyreek- av en outsider mot sine egne landsmenn. for trøbbel? hvilket klima har denne politisk motiverte terroristen vokst opp i? for kontaktet av flere medier. grunnen var at streme nettsteder, boken «amerikabrevet: jeg har skrevet boken «sinte unge menn i mensjonale og stereotype karakteristikker kunnskapssamfunnet», og noen journalis- fra fremskrittspartiet i mer enn tjue år. utstyrt ham med en handlingsdisposisjon, roper seg: noe må gjøres, noen må handle, utbredt mentalitet. til vi til slutt står over- noen må kjempe for å stoppe den islamistiske overtakelsen av europa. «de har for- å kommentere. de sinte unge mennene i og der kompasset ikke virker lenger. vandlet mitt elskede oslo til en multikulturell drittplass», skriver han i manifestet margen og i verste fall et permanent uten- sitt. for gjerningsmannen handler det alt- ingen medansvarlige til forbrytelsene? hva med alle de som har gjort det til sitt vare- venstreorienterte blir en sekkebetegnelse oppfatninger som flere deler. han hentet ikke sine ideer ut av løse luften; noen har og han representerer tragisk nok en ganske for en mann som har mistet retningssansen, Tangering Arne Klyve jeg skriver dette essayet i et forsøk på å og mest sjokkerende jeg noensinne har forstå litt mer av det absolutt sørgeligste vetesildlignende symptomer, derrick var underteksten om eksplosjoner i oslo tik- fra, viste seg å være innenriksterror, utført ter ønsket kommentarer. Både den gang og i dag oppfatter jeg Behring Breiviks gro- forbi bokens grunntema, så jeg avsto fra boken handlet mest om konkurransenederlag i skolen, om unge gutter på vei mot forskap, på vei mot et liv der lønnsarbeidet blir fjernere og fjernere og den handlet om hvordan de kan komme til å hevne seg. Men noen tangeringspunkter finnes, og er det i det hele tatt mulig å komme på jeg vil peke på en håndfull. Politisk forklaringstyngde sporet av årsakene til redselsgjerningene denne fredagen i juli og bakom ugjernin- des fagmessig og menneskelig fatteevne; et rettet politisk handling hekter seg sammen politikken størst forklaringstyngde. hen- utøya. dette var ingen spontan handling, og er det ikke Bush-doktrinen om såkalt «forkjøpskrig» massemorderen påbe- så om politikk hvor han aleine er spydspiss, mens handlingene ble utført av kjærlighet til det norske folk. og på samme måte 103 som Bush regner han med å bli forstått i ettertid, som kommandør i en internasjopet 542 bomber i det godes tjeneste; tallet gi meg rett, er hans repeterende mantra. dan står det til med vår refleksive solidaritet, en solidaritet med ukjente andre, med politiske forklaringene, og de sakkyndige kvinnen på tjueni med sin datter i armene formes. Vi fører krig mot islamistiske stater, og vi beskytter velstanden vår med en som gikk ut av livet etter norske bomber? er det slik at et liv nord i afrika teller min- problemer i samfunnet. Vi står i fare for å fra både mikroskopet og fra makroskopet. synligvis mindre om en spesiell biografisk krigsforbrytelser. nylig var norske styrker forklaring og mer om oppmagasinert frustematisk skyver noen unge menn bort i et ser som hat, raseri og avsky blir rettet mot alt samhold, tynnes ut i samfunnet vårt. nal orden av tempelriddere. ettertiden vil ikke ansvarsfrie når det politiske klimaet schengen-mur. og vi er en del av en våpenindustri som dreper uskyldige i afghanis- betyr at han ikke kunne handle annerle- ledende vestlige politikere er heller strafferettslig tilregnelig. Men sykdomstan, sammen med usa, den største syn- selv har vi i et tiår vært involvert i utenriksterror, en atferd som så avgjort tren- sjelden til aleine. saken dreier seg sann- eller er han en narsissistisk oppmerk- seg; en forskrudd og hevngjerrig mann deren mot menneskerettigheter i verden. ger en rettsprosess for å klargjøre mulige med i en angrepskrig med flere f16-fly, som er en grunnleggende folkerettslig forbrytelse. Våre fly spredte død og ødeleggelse over libya med motivet å beskytte sivile, men operasjonen utviklet seg til å støtte 104 den ene siden i borgerkrigen. Vi har slup- psykiatrien? Bærer han et terrorgen som på døde fra bombingen telles ikke. hvor- Vi hører ikke gråten, vi ser ikke navnene, men forbrytelsen har navn og adresse. eller diagnoser skygger gjerne for strukturelle dre enn et liv i norge og i Vesten? debatten i fortsettelsen vil tjene på perspektiv Sykdomsskyggelapper og hypermaskulinitet somhetssøker som ønsker at sterke følel- med hjernedefekt og et soleklart tilfelle for des? psykologien, psykiatrien og biologien fortrenger ikke rent sjelden de sosiale og konkluderte den 29. november med at han var psykotisk den 22. juli og dermed ikke avpolitisere eller redusere hendelsene til en eller annen personlighetsforstyrrelse og kun det. individuelle forklaringer strekker trasjon med utspring i et samfunn som sys- hjørne. alt dette i en tid der alle vil være vinnere, og hvor verdier som styrker sosi- Debatt Mennesket i samfunnet og samfunnet i mennesket Kunnskap om mennesker og handlinger vil alltid være perspektivistisk og stridbar, og vi kan aldri bevise noe. Arne Klyve Undervisningssjef i Stiftelsen Bergensklinikkene Debatt: 22. juli I sin kommentar i Tidsskriftets januarutgave hevdet Arne Klyve at terrorhandlingene 22. juli også må forstås på bakgrunn av samfunnets marginalisering av en gruppe unge menn. Reduksjonisme, kommenterte Torgeir Hillestad i februarnummeret. Hillestad har sendt innlegget mitt til kokvask, kommenterer Klyve her. Det er fint at Torgeir M. Hillestad tar seg tid til å formulere motforestillinger til mitt innlegg om «sinte, villfarne, falne menn» i januarutgaven. Jeg erkjenner at min forståelse er begrenset og diskutabel. Da er nettopp det å ytre seg og få motforestillinger en vei mot større innsikt, og skarp kritikk er langt å foretrekke fremfor høflig taushet. Ett av mine kjernepunkt var at handlingene den 22. juli på ingen måte var spontane, og at enkelte høyremiljøer har banet vei for oppblomstring av fiendebilder. Er det da urimelig å snakke om medansvarlige (ikke egentlig skyldige, som Hillestad fortegner meg) for Behring Breiviks handlingsdisposisjon? Eller hva med angrepskrigene/forkjøpskrigene mot muslimske land som Vesten og det norske Forsvaret stadig vikler seg inn i, har det ingen overgripende relevans? Ikke som 1:1, men som uttrykk for nedrangering av livsverdi i en fremmed kultur. Kokvasker innlegget Hillestad mener jeg forenkler og bedriver reduksjonisme. Da stusser jeg litt over at han i sin egen tekst reduserer meg ytterligere, og i litt nedlatende tone omtaler meg som på ville veier, ideologisk motivert med gjentagende feilslutninger og analyser som krasjer. Han sender hele teksten min på kokvask til krymping. Ikke noe sted hevder jeg at personlige komponenter er irrelevante. Fra Hillestad sin horisont har holdningene og handlingene til gjerningsmannen knapt noe med politikk å gjøre, her er ingen medansvarlige, sammenhengen er innkapslet i gjerningsmannens eget patologiske univers. Ifølge Hillestad er min Terror og politiske diagnoser Debatt og kommentar Arne Klyve forsøker i januarutgaven å levere en slags analyse av tragedien 22. juli og gjerningsmannen. Allerede i starten havner han dessverre på ville veier, hovedsakelig grunnet sin iver etter å politisere årsaksforholdene. Torgeir M. Hillestad, Universitetet i Stavanger DEBATT: 22. JULI I Tidsskriftets januarutgave hevdet Arne Klyve i en kommentar at terrorhandlingene 22. juli 2011 kan ses som en konsekvens av at vårt samfunn systematisk skyver noen unge menn bort i et hjørne. Torgeir Hillestad mener Klyve bedriver ideologisk basert reduksjonisme, og argumenterer her for at det individuelle er det avgjørende. klyve trekker inn alt fra president bush og afghanistan til fremskrittspartiet og schengen-avtalen. en må jo også spørre seg hva norske bombetokt over libya har med behring breiviks gjerninger å gjøre, selv om målet er å trekke opp et slags bakteppe for holdninger som fører til terrorhandlinger som 22. juli. klyves forklaringsmodell har nesten karakter av et slags politisk kampskrift. Overforenklingens feilslutning den grunnleggende feilen klyve gjør, er det som ofte karakteriseres som reduksjonisme, nemlig å koke ned et komplekst årsaksforhold til en relativt enkel forklaringsformel. slike forklaringsmodeller er ofte av ideologisk karakter, med referanser til verdier og standpunkter på de politiske ytterfløyene. i klyves tilfelle er det snakk om en grunnleggende venstreorientert kritikk hvor det meste ved moderniteten og de vestlige samfunnene, herunder vårt eget, har den egentlige skylden for terrorhandlingene. dette mildt sagt forenklede verdensbildet er lite egnet til å skape noen forståelse av tragedien. ofte får det også anstrøk av konspirasjonstenkning. «Noen har altså skapt et samfunnsklima som har drevet fram denne utviklingen», skiver klyve. Videre etterlyses «medansvarlige» på et høyere nivå. Sinte, villfarne, falne menn Grusomhetene den 22. juli står i fare for å avpolitiseres når sykdomsdiagnosene skygger for samfunnets strukturelle problemer. For Anders Behring Breivik er også et ansikt fra moderniseringens bakside, der velferden og mulighetene fordeles skjevt. Han fremviser alle sider av den moderne «tapermannen», fastlåst i en KOMMENTAR: HYPERMASKULINITET OG AGGRESJON Undervisningssjef i Stiftelsen Bergensklinikkene et viktig premiss som ligger til grunn for en slik reduksjonisme der alt tilbakeføres til en enkel, overordnet og perifer årsaksfaktor, er den gjennomførte dualistiske tenkemåten. når en faktor anføres som overordnet forklaringsprinsipp, slik det er gjort i dette tilfellet, fører det ofte til at andre og ofte mer sentrale faktorer underspilles eller bagatelliseres. en ender ofte opp i en enten eller-posisjon der den som mest samsvarer med ens eget ideologiske ståsted, velges på bekostning av det eller de andre. dette er med andre ord utslag av ideologisk tenkning, på bekostning av en mer vitenskapelig, som i dette tilfellet vil være nødvendig for å forstå saksforholdet. Debatt og kommentar VILLFAREN MASKULINITET: Tallrike personer har systematisk skapt et sinne mot kjønnsrettferdighet, der manndommen skal være truet av feminismen og multikulturalismen. Noen har skapt et samfunnsklima hvor unge menn tar i bruk stereotype forestillinger om mandighet, hvor de vil ha tilbake noe som er tapt, hvor de ønsker en omkamp mot kjønnsrettferdighet og vår innvandringspolitikk. Foto: Flickr.com Personlige faktorer er avgjørende i tråd med sine ideologiseringer slår klyve bombastisk fast at «saken dreier seg sannsynligvis mindre om en biografisk forklaring og mer om oppmaganisert frustrasjon med utspring i et samfunn som systematisk skyver noen unge menn bort i et hjørne». hvordan kan han ha grunnlag for å hevde dette? forholdet synes snarere å forståelse av ideologisk karakter, og jeg innrømmer, uten forbehold, at jeg ikke vurderer ugjerningene renset fra egne verdier og samfunnsforståelse. Opp mot ideologi setter Hillestad en vitenskapelig tilnærming, og slik jeg leser ham i sin rene og objektive form. Men saksforhold og verdier er vel alltid forbundet? For er det ikke slik at uansett hvor vitenskapelig vi går til verks, velges noen posisjoner 193 Jeg undres over hvor lite Hillestad tviler på sin egen apolitiske posisjon og noen andre velges vekk. Å hevde noe annet representerer for mange et utdatert vitenskapsteoretisk syn. Apolitisk Mon tro om ikke Hillestad er nøyaktig like politisk/ideologisk som meg ved å ta det hele ut av en politisk sammenheng? Det må jo også få Hillestad til å stusse litt når fremragende fagfolk som sosiologen og maskulinitetsforskeren Michael Kimmel, fredsforskeren Johan Galtung og den fremste forskeren på skolemassakre i Tyskland, pedagogikkprofessor Freerk Huisken, har gitt de politiske motivene bak Utøya-tragedien den aller største forklaringstyngden? Eller skal det avfeies som ideologisk venstreorientert ønsketenkning? Kunnskap om mennesker og handlinger vil alltid være perspektivistisk og stridbar, og når det gjelder menneskets væremåter og atferd, kan vi aldri bevise noe. Men summen av innsikter kan sannsynliggjøre sammenhenger. Vitenskapens egenart er da hele tiden å utfordre rådende sannheter, å skape tvil rundt etablerte oppfatninger i jakten på enda bedre kunnskap. Jeg undres over hvor lite Hillestad tviler på sin egen apolitiske posisjon. Kanskje Hillestad og jeg begriper omtrent like mye eller like lite av denne hendelsens spesielle egenart. Da kler det oss dårlig med skråsikkerhet. arne.klyve@bergenclinics.no 295

14 Mer skade enn effekt Litteraturen som skal dokumentere klinisk virkning av elektrokonvulsiv behandling (ECT), synes snarere å underbygge påstanden om at effekter av ECT skyldes nevropsykologiske skadevirkninger. Roar Fosse Klinikk for psykisk helse og rus, Vestre Viken HF Debatt: Elektrosjokk I forrige utgave av Tidsskriftet stilte Kjell Martin Moksnes seg kritisk til Roar Fosse, John Read og Richard Bentall sin fagartikkel fra desember om elektrokonvulsiv behandling (ECT). Men litteraturen Moksnes viser til, motsier ikke konklusjonen om at effekter av ECT skyldes skadevirkning, svarer Fosse her. I Tidsskriftets desemberutgave skrev vi (Fosse, Read & Bentall, 2011) at en sammensatt evidens tilsier at ECT kan stå i direkte motsetning til den hippokratiske ed om først og fremst ikke å skade. I februarutgaven skriver Moksnes (2012) at artikkelen er ubalansert, og at den placebo-kontrollerte forskningen om marginal klinisk effekt er tvilsom. Han viser til forskning som skal ha dokumentert en klinisk virkning av ECT, så vel som forskning som skal vise bedret kognisjon og restaurering av hjerneprosesser etter intervensjonen, det siste særlig i hippocampus. Men litteraturen han viser til, ser ikke ut til å motsi konklusjonen om at effekter av ECT skyldes skadevirkning. Snarere tvert om. Kontrollert klinisk forskning Moksnes kommenterer de manglende effektforskjellene i studier som har sammenliknet ECT med simulert ECT (SECT) og skriver at «Flere har forundret seg over dette». Han peker på at eksisterende placebostudier er eldre enn 25 år og tilføyer at «I de siste ti årene er det dokumentert god effekt ved alvorlig depresjon». Her viser han til to studier, Lisanby (2007) og Fink og Taylor (2007). Ingen av disse fremlegger ny forskning om effekten av ECT versus placebo eller eventuelt psykoterapeutiske intervensjoner. Lisanby (2007) er en oversiktsartikkel med klinisk fokus. Artikkelen refererer ikke til ny placebo-forskning, men til studier som har sammenliknet «terapeutisk respons» ved ECT og antidepressiver. Responsen sies å være best for ECT og oppgis til mellom 20 prosent og 80 prosent avhengig av dose. Fink og Taylor (2007) er en kommentarartikkel som heller ikke legger frem ny kontrollert evidens, men som likevel hevder at (s. 330): Many studies documenting the efficacy of ECT for depressive illness have been published, finding ECT superior to «sham» ECT and to medications in the treatment of patients with severe depressive illness. Two multisite collaborations the Consortium for Research in ECT (CORE) and Columbia University Consortium (CUC) studies are illustrative. Ingen av de to studiene som Fink og Taylor her viser til (Kellner et al., 2006; Sackeim et al., 2001), var «sham»-kontrollerte, og deres fokus var vedlikeholdsbehandling etter en opprinnelig ECT-serie. De rapporterte at vedlikeholds-ect ga bedre «terapeutisk respons» enn antidepressiver. Som vi nevnte i vår artikkel, kan både ECT og antidepressiver endre pasientens atferd gjennom skadevirkning, som vil være annerledes og kontrært til faktisk terapeutisk bedring. Sett i lys av den foreliggende tverrfaglige evidensen om virkning via skadevirkning viser artiklene som Moksnes Indikasjonene om virkning via skadevirkning understreker behovet for en grundig drøfting av behandlingsformens videre eksistens i psykisk helsevern nevner, en større skadevirkning av ECT og vedlikeholds-ect enn av antidepressiver. Kognitive effekter Moksnes viser til en metaanalyse av til sammen 84 studier (Semkovska & Mc- Loughlin, 2010) som støtte for påstanden om at ECT ikke svekker, men snarere bedrer kognitiv funksjon. Metaanalysen inkluderte ikke retrograd hukommelse, noe også Moksnes nevner, som nettopp er det området hvor svikt etter ECT er best dokumentert. Semkovska og McLoughlin undersøkte endring i prestasjon på 22 kognitive tester fra før ECT til henholdsvis 0 3 dager og 4 15 dager etter behandlingen. Dette innebærer repetert testing på de samme instrumentene, og det er derfor kritisk at det brukes kontrollgrupper. Som vel kjent gir gjentatt testing treningseffekter med forbedring av teststkårer. Men Semkovska og Mc- Loughlin inkluderte ingen kontrollgrupper og tok ikke høyde for treningseffekter, en graverende metodefeil. Deres «funn» om bedret prestasjon på 57 prosent av variablene i analysen 4 15 dager etter ECT er derfor ikke informativt om effekten av ECT, og studiens konklusjoner er ikke valide. Hippocampus Som Moksnes påpeker, hevder ECT-forskere at dyreforskning viser terapeutiske effekter i hippocampus og hypothalamus, og han viser til angiogenese (vekst/ økt forgrening i tilgrensende blodsystem) og strukturelle endringer i nerveceller. Kunnskapen om effekten av elektrosjokk er omfattende, spesielt ettersom den samme dyremodellen hvor man gir elektrosjokk for å indusere konvulsjoner (kramper) i dyret brukes for både ECT, epilepsi og hjernetraumer/skade. Et samstemt funn i dyreforskningen er at angiogenese ses ved skade i hippocam- 296

15 Debatt Referanser Skade fremfor kur: Tverrfaglig evidens viser at effektene av elektrosjokk skyldes skadevirkninger, skriver Roar Fosse. Illustrasjon: Kristin Berg Johnsen pus, enten dette er ved hjerneslag som iskemi (restriksjon i blodtilførsel) og hemoragi (blødning) eller ved epilepsi (status epilepticus) og elektrosjokk (f.eks. Nicoletti et al., 2008). Forut i tid for angionesen etter elektrosjokk ses celledød i flere underområder i hippocampus, som i gyrus dendatus som er sete for nevrogenese (cellefødsel; Cardoso et al., 2011). For eksempel fant Zarubenko et al. (2005) et 5 10 prosents tap av nerveceller i hilus i gyrus dendatus etter elektrosjokk og konkluderte med at «neuron death in the hippocampus does occur in electric shocks» (s. 718). Tilsvarende fant Lukoyanov et al. (2004) et 17 prosents tap av nerveceller i hilus i hippocampus og konkluderte med at «the present findings provide considerable support to the notion that hippocampal degeneration can be triggered by seizures and that loss of hilar neurons appears to be one of the initial morphological events in this process» (s. 197). Cardoso et al. (2008) rapporterte en annen type skadevirkning etter elektrosjokk i synapsekontakten mellom gyrus dendatus og entorhinalkorteks. Dette er en hovedvei for informasjonsflyt fra hjernebarken til hippocampus, hvor de fant et tap av synapser og dermed en funksjonell svekkelse av forbindelsen. I tillegg kommer en blokkering av langtidspoten- sering (LTP) for flere uker, og som vi påpekte i vår artikkel er en konsekvens av den ekstreme cellulære aktiveringen ved ECT. Litteraturen beskriver videre hvordan de ulike strukturelle skadene og angiogenesen etter ECT følges av en kaskade av kompenserende, ofte dysfunksjonelle, nevrale endringer i hippocampus. Dette beskrives som restaureringsprosesser som vi ser trer i kraft ved flere former for alvorlige hjernetraumer (Yang et al., 2010). Primum non nocere Forskningen som skal vise at ECT er terapeutisk, underbygger snarere at effektene først og fremst skyldes skadevirkning. Det synes rimelig å konkludere med at skadevirkningen er mer fremtredende enn de kurative virkningene ved elektrosjokk. Likevel fortsetter praksisen med ECT, noe klinikere legitimerer ved at de ser respons hos pasientene. Problemet er at den tverrfaglige evidensen tilsier at effekter oppnås gjennom nevropsykologiske så vel som nevrale, vaskulære og immunologiske skadevirkninger. Indikasjonene om virkning via skadevirkning understreker behovet for en grundig drøfting av behandlingsformens videre eksistens i psykisk helsevern. roar.fosse@vestreviken.no Cardoso, A., Lukoyanova, E. A., Madeira, M. D. & Lukoyanov, N. V. (2011). Seizure-induced structural and functional changes in the rat hippocampal formation: comparison between brief seizures and status epilepticus. Behavioral and Brain Sciences, 225, Cardoso, A, Assuncao, M., Andrade, J. P., Pereira, P. A., Madeira, M. D., PauloBarbosa, M. M. & Lukoyanov, N. V. (2008). Loss of synapses in the entorhinal-dendate gyrus pathway following repeated induction of electroshock seizures in the rat. Journal of Neuroscience Research, 86, Fink, M. & Taylor, M. A. (2007). Electroconvulsive therapy: evidence and challenges. JAMA, 208, Fosse, R., Read, J. & Bentall, R. (2011). Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon: i konflikt med den Hippokratiske eden? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, Kellner, C. H., Knapp, R. G., Petrides, G., Rummans, T. A., Husain, M. M., Rasmussen, K. et al. (2006). Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Archives of General Psychiatry, 63, Lisanby, S. (2007). Electroconvulsive therapy for depression. New England Journal of Medicine, 357, Lukoyanov, N. V., Sa, M. J., Madeira, M. D. & Paula-Barbosa, M. M. (2004). Selective loss of hilar neurons and impairment of initial learning in rats after repeated administration of electroconvulsive stimulation. Experimental Brain Research, 154, Moksnes, K. M. (2012). En kommentar til «Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon: i konflikt med den Hippokratiske eden?» Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, Nicoletti, J. N., Shaf, S. K., McCloskey, D. P., Goodman, J. G., Elkady, A., Atassi, H. et al (2008). Vascular endothelial growth factor is up-regulated after status epilepticus and protects against seizure-induced neuronal loss in hippocampus. Neuroscience, 151, Parent, J. M. (2007). Adult neurogenesis in the intact and epileptic dendate gyrus. Progress in Brain Research, 163, Sackeim, H. A., Haskett, R. F., Mulsant, B. H., Thase, M. E., Mann, J. J., Pettinati, H. M. et al (2001). Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA, 285, Semkovska, M. & McLoughlin, D. M. (2010). Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biological Psychiatry, 68, Yang, F., Liu, Z. R., Chen, J., Zhang, S. J., Quan, Q. Y., Huang, Y. G. & Jiang, W. (2010). Roles of astrocytes and microglia in seizure-induced aberrant neurogenesis in the hippocampus of the adult rat. Journal of Neuroscience Research, 88, Zarubenko, I. I., Yakovlev, A. A., Stepanichev, M. Y. & Gulyaeva, N. V. (2005). Electroconvulsive shock induces neuron death in the mouse hippocampus: correlation of neurodegeneration with convulsive activity. Neuroscience and Behavioral Physiology, 35,

16 Hva med tilknytningen? Det nasjonale programmet for å hjelpe mødre med fødselsdepresjoner er skuffende nok ikke rettet mot å ha en positiv effekt på tilknytning. Melinda Estelita Henriksen Profesjonsstudent ved UIB Debatt: Fødselsdepresjoner Artikkelen «Svangerskapsomsorg og forebygging av depresjon» i januarutgaven av Tidsskriftet omhandler et nasjonalt program for tidlig å fange opp og hjelpe mødre med fødselsdepresjon, gjennom å trene helsesøstre til å foreta samtaler med disse mødrene. Men selv om terapi eller intervensjoner som behandler mor individuelt, kan ha positive effekter for hennes tilstand, har den liten eller ingen effekt på forholdet mellom mor og barn (se for eksempel Forman og kollegers artikkel fra 2007 i Development and Psychotherapy). Jeg er skuffet over at det nå iverksettes et omfattende program med svært gode intensjoner, uten å ta denne forskningen med i betraktning. Et av hovedmålene med å lindre eller forbedre fødselsdepresjon, bør være en positiv effekt på tilknytning. Intervensjoner som forbedrer forholdet mellom spedbarn og mor, kan innebære at flere spedbarn får et godt grunnlag for resten av livet sitt. I stedet for å ta inn mødrene til individuelle samtaler vil det trolig være mer hensiktsmessig og kostnadseffektivt å samle dem i større støttegrupper, holde massasjekurs som naturlig også inneholder trening i sensitivitet ovenfor barnets signaler, eller innføre andre intervensjoner som arbeider med selve interaksjonen mellom mor og spedbarn. melindaestelita@gmail.com Individuelt: Vi har selv ansvar for våre valg og handlinger, også når vi arbeider i systemer basert på erfaring og vitenskap. Det er prisen for vår frihet og vårt demokrati, skriver Ivar Bjørgen. Foto: YAY Micro Pleiernes dilemma Med korte mellomrom har jeg nå fått to henvendelser om yrkesmessige dilemmaer i helsevesenet. Jeg synes problemene er viktige, og med litt omskrivning vil jeg presentere dem for diskusjon. Kommentar: Ordrer og ansvar Ivar A. Bjørgen Professor i psykologi Dilemma 1: En vikar uten spesiell helseutdanning, men med god menneskelig kontaktevne, ble en naturlig pasientkontakt i en ellers sterkt profesjonalisert institusjon. Pasientene hadde tillit til han på en annen måte enn til det øvrige helsepersonellet. Men han fikk streng instruks om å melde fra hvis det kom fram «noe viktig» gjennom denne kontakten. Dette ble etter hvert et dilemma, han opplevde en lojalitetskonflikt som ikke var lett å løse. Fortrolige opplysninger fra andre mennesker er alvorlig materiale, det kunne inneholde viktige sykdomssymptomer, men også berøre pasientens rettigheter til for eksempel alternativ institusjon og behandling. Dilemma 2: Det oppsto et tilitsforhold mellom en mannlig pleier og en pasient som var svært engstelig og ensom. Det gjaldt blant annet hygiene: Pasienten var sjenert og ønsket å bruke bare denne pleieren. Men så ble det bestemt at 298

17 Debatt Skal pleierne «lystre ordre», toe sine hender overfor pasientene og la institusjonens ledelse alene bære ansvaret for det som kan følge av konsekvenser? Debattert det skulle være felles dusjperioder. Dette opplevde pasienten som forferdelig og tryglet pleieren om å fortsette med å hjelpe ham med hygienen, noe pleieren da gjorde. Ledelsen på institusjonen oppfattet dette som regelbrudd. Skulle pleieren da bryte tillitsforholdet til pasienten, eller bryte den bestemmelsen ledelsen hadde tatt? Det kan ha vært både praktiske og økonomiske grunner til sentraliseringen av hygienearbeidet, og ledelsen argumenterte også med at pasienten hadde godt av å venne seg til sosial omgang. Men for denne pasienten var den sosiale omgangen så angstfylt at pleieren ikke kunne forsvare det, han var redd det ville gå ut over selve livssituasjonen og behandlingen. Dilemma Skal pleierne «lystre ordre», toe sine hender overfor pasientene og la institusjonens ledelse alene bære ansvaret for det som kan følge av konsekvenser? Det er lett å forstå begge disse helsearbeiderne og deres dilemma. De har en jobb som bringer dem i kontakt med mennesker i sårbare tilstander, de skal bidra til behandlingsopplegg etter tidens tenkning, ledet av institusjoners beste fagkompetanse. De er selv del av det helseopplegget som skal virke positivt på pasienten, og de må selvsagt respektere det faglige opplegget og de praktiske reglene som alltid kommer inn i et slikt samarbeid. Samtidig er de mennesker som selv har forstand og erfaring, og som kanskje har oppnådd bedre kontakt med pasientene enn fagspesialistene har fått til. Dette tillitsforholdet er viktig for de to pasientene det gjelder, og tillitsbrudd kan ha alvorlig negativ effekt. Å lystre ordre Mange yrker og institusjoner møter slike dilemmaer. Soldaten skal lystre ordre, ja, det er soldatens plikt og ære å følge ordren selv om det koster livet. Pleierne skal også lystre ordre, selv om de ikke alltid har oversikt og kjenner begrunnelsen for opplegget. Generelt er vi vant til å respektere øvrighet, og særlig vitenskapelig begrunnede systemer. Nå har det skjedd at både det militære og det vitenskapelige system har tatt feil eller blitt misbrukt, slik at soldatenes og pleiernes handlinger har fått uheldige konsekvenser. Jeg husker selv behandling som jeg skulle ha reagert på da jeg var praktikant på en psykiatrisk klinikk, behandling som i dag er sterkt omdiskutert. Etter 2. verdenskrig har militære tjenestemenn selv et visst ansvar og kan dømmes for sine handlinger. Hvor langt er en i dag kommet i helsevesenet? Stanley Milgram viste eksperimentelt hvor langt vanlige mennesker er villige til å gå: Majoriteten av forsøkspersonene var villige til å administrere dødelige sjokk så lenge det var en autoritet som forordnet det. De to pleierne har vel selv ansvar for sine valg og handlinger, det er prisen for vår frihet og vårt demokrati. Men dette gjelder vel alle yrkesgrupper, alle har sine ledere og sine autoriteter basert på erfaring og vitenskap, og samtidig har vi vår egen innsikt og det ansvar som følger med det og hva gjør vi når de to kommer i konflikt: Er det kanskje vårt største dilemma i dag? ivar.bjorgen@svt.ntnu.no Presseetikk Venstre Han har kone og barn. Han er på sykehus. Psykiatrisk avdeling. ( ) Han har ikke innrømmet voldtekt. Han er dypt nedbrutt og fortvilet, og idet dette skrives er han ennå ikke i stand til å la seg avhøre av politiet. Det er riktig at partiet reagerer som det gjør. Og det er selvsagt godt jenta anmelder saken og at den behandles av politi og eventuelt rettsvesen. Det er også riktig at pressen skriver om saken. ( ) Det er måten vi vil snakke om her. Mediene mesker seg. Ansvarlig redaktør Alf van der Hagen i Morgenbladet 9. februar Utøya-lekkasjer Lekkasjer kan være legitime og nyttige for å rette søkelys på kritikkverdige forhold. For å verne denne «sikkerhetsventilen» har vi i Norge et grunnlovfestet kildevern. Enhver redaktør og journalist vil heller gå i fengsel enn å røpe en kilde. Derfor vil ingen medier bekrefte eller avkrefte hvem som lekket Utøya-dokumenter. Men det bør ikke være en grunn til ikke å omtale en sak med åpenbart stor offentlig interesse. Sjefredaktør Gunnar Stavrum i Nettavisen 14. februar Fotokonkurranse Fredag i forrige uke fikk den svenske fotografen Niclas Hammerström annenplass i fotokonkurransen World Press Photo for bilder tatt rett etter massakren på Utøya. Flere lik kan identifiseres på bildene. Leder for den nasjonale støttegruppen, Trond Blattmann, gikk hardt ut mot bildene og ba om at de ikke skulle publiseres. Det reagerte (Eivind) Rindal på. Han ringte Blattmann og ba om forståelse for at ikke alle var av samme oppfatning. Vi må huske på at lignende bilder tas av norske pressefotografer i utlandet, og at slike bilder vinner priser år etter år. VG 15. februar 299