EN IMPLEMENTERINGSANALYSE AV TRE NORSKE KOMMUNERS ARBEID MED SAMHANDLINGSREFORMENS AMBISJONER OM MER FOREBYGGING I HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE

Transkript

1 FOREBYGGING ELLER FIKSJON? EN IMPLEMENTERINGSANALYSE AV TRE NORSKE KOMMUNERS ARBEID MED SAMHANDLINGSREFORMENS AMBISJONER OM MER FOREBYGGING I HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE Prevention or fiction? - An implementation analysis on three Norwegian municipalities ambitions for increased focus on disease prevention in local health care services Master of Public Health-utdannelsen høst 2014 Københavns Universitet Institut for Folkesundhedvidenskab Veileder: Professor Karsten Vrangbæk Anslag inkl. mellomrom: Levert av Irene-Charlotte Fjell Kjønnerød Student mkv820

2 Forord Nå går over tre års bratt læringskurve mot slutten. Jeg har hatt en fantastisk spennende tid på Københavns Universitet og Master of Public Health-uddannelsen. Jeg har en hel del mennesker jeg vil få takke for at dette har latt seg gjøre. Jeg skylder en stor takk til professor Karsten Vrangbæk, som med sin kyndige veiledning har tatt meg gjennom implementeringsanalysens mange irrganger med stor ro og kunnskap. Jeg har vært på dypt vann mange ganger og hver gang har jeg blitt geleidet tilbake i kurs. Tusen takk til Kristina Vonsel for mange gjennomlesninger og tilbakemeldinger på avhandlingen. Dine spørsmål, formuleringer og hyggelige lunsjtreff har vært gull verdt. Tusen takk til Lasse Vaula Larsen, som korrekturleste hele avhandlingen, plukket vekk språklige fordanskinger av norsken og kom med gode spørsmål til innholdet. Tusen takk til informantene som stilte med tid og kunnskap. Uten dere hadde ikke avhandlingen blitt noe som helst av. Jeg vil få takke min kjære søster Julie, som har stilt med tak over hodet, godt selskap og mat på bordet på mine etter hvert veldig mange reiser til København. Dette hadde ikke gått i hop uten ditt hjerterom og husrom. Tusen takk til han som holder ut med meg både de dagene jeg smiler og de dagene jeg river meg hysterisk i håret. Kjetil. Din støtte og tilstedeværelse er uvurderlig. Tusen takk til venner og familie som har oppmuntret og heiet hele veien. Ingen nevnt, ingen glemt. Til slutt: Takk til Norges fysioterapeutforbund og NFF Hordaland for utdanningsstipend og reisestipend i forbindelse med masterforløpet. God leselyst. Fyllingsdalen 27/ Irene Kjønnerød 1

3 Sammendrag Samhandlingsutfordringene i helse- og omsorgstjenestene har vært erkjent lenge. Hovedutfordringene i dagens og fremtidens Norge er knyttet til både pasientperspektivet og et samfunnsøkonomisk perspektiv. Sykdomsutfordringene kan relateres til den enkeltes helseatferd, livsstil, sosiale kontekst og samfunnet vi lever i. Demografisk sammensetning endres også trådte samhandlingsreformen i kraft og med den ny Lov om folkehelsearbeid og Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er behov for økt kunnskap om hva som hemmer og fremmer omsetting av politikk til praksis. Den sentrale politikken innrettes sånn at kommuner, sykehus og innbyggerne selv agerer på en måte som sørger for at de som trenger hjelp får det fra rette instanser over lang nok tid. Loven vil legge rammer for kommunale helse- og omsorgstjenester som handler mer om forebygging og tidlig intervensjon enn tilfellet har vært til nå. Jeg har analysert faktorer som kan fremme og hemme implementeringen av forebyggende helsearbeid i tre kommuner ved hjelp av den integrerte implementeringsmodell. Modellen forutsetter at virkemiddelapparatet så vel som de kommunale aktørene ved sin atferd kan påvirke implementeringen. Empirien består av tre casekommuner pluss et bakgrunnsintervju med en kommunal interesseorganisasjon. Jeg analyserte informantenes utsagn i lys av den integrerte implementeringsmodell. Det betyr også at jeg ikke inndrar maktrelasjoner ut over erkjennelsen av offentlig forvaltning som utøvende makt. Jeg ser heller ikke på språkliggjøring av spesielle fenomener. Analysen viser at kommunene gjør en hel del forebyggende arbeid, noe som bekreftes av eksemplene frisklivssentraler, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, hverdagsrehabilitering og velferdsteknologi. De identifiserer i varierende grad tiltakene som forebygging. Både lovverkets virkemidler og implementeringsaktørenes atferd bidrar med forklaringer. Styrken på tilgjengelige virkemidler i politikkdesignet har betydning for om implementeringen fremmes eller hemmes. Det samme har ivaretagelse av interesser både på organisasjons- og individnivå. 2

4 Abstract The Interaction challenge in health care has long been recognized. The main challenges in current and future Norway is related to both the patient perspective and an economic perspective. Disease challenges can be related to the individual's health behavior, lifestyle, social context and the society we live in. Demographic composition also changes the coordinationreform came in force and with the new Law on public health and the Law on municipal healthcare services. There is a need for increased knowledge about what inhibits and promotes conversion of policy into practice. The central policy is so that municipalities, hospitals and citizens themselves act in a manner that ensures that those who need help get it from the correct instances over a sufficient amount of time. The law will apply the framework for municipal health care, that is more about prevention and early intervention, than has been the case until now. I have analyzed factors that can promote and inhibit the implementation of preventive healthwork in three municipalities using the model of integrated implementation. The model assumes that policy tools as well as the municipalities can affect implementation through their behavior. The empirical data consists of three case municipalities plus a background interview with a municipal interest organization. I analyzed the informants' statements using the integrated implementation model. It also means that I will not imply powerrelations except recognizing public administration as executive power. Neither do I focus on verbalization of special phenomena. The analysis shows that municipalities are doing a lot of preventive work; some examples are Healthtlife-centers, health clinics and school health services, everyday rehabilitation and welfare technology. They identify the measures in varying degrees as prevention. Both tools and implementation agents' behavior contributes explanations. The strength of the available instruments in policy design has an impact on whether implementation is promoted or inhibited. The same applies for attending the interests both at individual and organizational level. 3

5 Innhold Forord... 1 Sammendrag... 2 Abstract Innledning... 7 Bakgrunnen for reformen... 7 Formål... 9 Avgrensning og problemstilling... 9 Avhandlingens oppbygning Teori Politikkformulering Politikkdesign Valg av virkemidler Implementeringsprosessens deler Organisering Typer organisering Ledelse Markarbeidernes vilje, evner, interesser Utdrag av den integrerte implementeringsmodell Metode og materiale Om metodevalget Design Casestudie Casepresentasjon Utvalg av kommuner og interesseorganisasjon Presentasjon av informanter Kommunal interesseorganisasjon Kommune Liten Kommune Mellom Kommune Stor Kritikk av caseutvalg Kvalitativt forskningsintervju forberedelser Emneguide Gjennomføring og etterbehandling av intervjuer Validitet, generalisérbarhet og reliabilitet Metodekritikk

6 3.9 Godkjenning og anonymisering av cases Etiske vurderinger Litteratursøk Resultater og analyse Sosioøkonomiske omgivelser, politikkformulering og politikkdesign Sosioøkonomiske forhold i kommunene Kartlegging Demografi Vekst Hva betyr politikkformulering for implementeringen? Kommunale rammer Juridiske virkemidler Organisatoriske virkemidler Økonomiske virkemidler Faglige virkemidler Konsekvenser av de skisserte virkemidler Implementeringsprosessen Organisatorisk & interorganisatorisk implementeringsatferd Organisering: Interkommunale samarbeid og vertskommunefunksjon Ledelse Markarbeidernes vilje, evne, interesse Fagbakgrunn Fra politikk til praksis Hverdagsrehabilitering og velferdsteknologi Hverdagsrehabilitering Velferdsteknologi Helsestasjon og skolehelsetjeneste for barn og unge Frisklivssentraler Konklusjon Diskusjon Styrker og svakheter ved materiale og studiedesign Styrker og svakheter ved implementeringsteori Implikasjoner for politikken Er det mulig å styre kommunenes forebyggende helsearbeid? Hva betyr delene i implementeringsprosessen for det forebyggende arbeidet?

7 Implikasjoner for de identifiserte forebyggende intervensjonene Hverdagsrehabilitering Velferdsteknologi Frisklivssentraler Helsestasjons- og skolehelsetjenesten Litteratur Vedlegg Vedlegg Vedlegg Vedlegg

8 1.0 Innledning Det kan være vanskelig å se hva som skaper forutsetninger for helsereformer (Krasnik, 2010). Bakgrunnen for samhandlingsreformen er at utfordringer med samhandling har vært erkjent gjennom mange tiår og at brukere, pårørende, pasienter og tjenestene fremdeles ser det som et stort problem (Helse- og omsorgsdepartementet 2009, heretter referert (HOD, 2009)). Det har vært fortløpende utviklingsarbeid for å møte utfordringene. Hovedutfordringene i dagens og fremtidens helse- og omsorgstjenester i Norge er knyttet til både pasientperspektivet og et samfunnsøkonomisk perspektiv. Samhandlingsreformen erkjenner at tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom. Strukturene i helsetjenestene er i for liten grad er tilpasset tilstedeværelse og fremvekst av kroniske sykdommer (HOD, 2009). «Samhandling er et uttrykk for helse- og omsorgstjenestens evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte» (HOD, 2009). Det er bred enighet i det norske samfunnet om at det offentlige skal ta ansvar for at befolkningen tilbys gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av bosted, økonomi, sosiale og etniske forhold (HOD, 2009). Det er betydelig sammenheng mellom sosial posisjon og helsetilstand i Norge, tilsvarende de fleste andre land (Sosial- og helsedirektoratet, 2005, heretter referert (Shdir, 2005)). Sosiale ulikheter i helse kan dokumenteres i de fleste aldersgrupper. Ulikhetene danner en gradient som gir bedre helse jo høyere sosioøkonomisk status man har. Skillene er varige, har ikke endret seg større over tid og er ikke særlig mindre i Norge enn i andre europeiske land (Shdir, 2005). Helseutfordringene i Norge preges i stor grad av sykdom som kan relateres til den enkeltes helseatferd, sosiale kontekst og samfunnet vi lever i og domineres av livsstilsrelaterte sykdommer som kreft, diabetes, muskel- og skjelettlidelser, kroniske luftveissykdommer, hjerte- og karsykdommer og psykiske lidelser (Helsedirektoratet, 2013). Samtidig endres demografisk sammensetning med aldrende befolkning og fallende fødselstall, noe som utfordrer offentlig politikk på mange områder kommende år (WHO, 2012). Bakgrunnen for reformen overtok staten eierskapet til norske sykehus og annen spesialisthelsetjeneste (Martinussen & Paulsen, 2004). Spesialisthelsetjenestereformens uttalte mål var å skape 7

9 klarere ansvars- og rollefordeling i helsesektoren, legge bedre til rette for politisk styring og effektiv produksjon av helsetjenester (Martinussen & Paulsen, 2004). Wisløffutvalget, med representanter fra spesialisthelsetjenesten, interesseorganisasjoner, kommuner og forskninginstitusjoner, leverte en utredning som er bakgrunn for at Kommunenes Sentralforbund og staten sommeren 2007 inngikk avtale om bedret samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene (HOD, 2005; HOD, 2009). Wisløffutvalget anbefalte økt samhandling på tvers, men ikke nødvendigvis en helsereform (HOD, 2005). Samhandlingsreformen skiller seg fra Wisløffutvalget gjennom strukturelle grep for å bedre samhandlingen, slik som kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og at kommunene skal løse oppgaver der de har faglige og organisatoriske fortrinn (HOD, 2009). Eksempler kan være oppgaver man ser ved kartlegginger eller akutte behov som oppstår, sånn som eldre som trenger opptrening etter lårhalsbrudd trådte samhandlingsreformen i kraft og med den ny Lov om folkehelsearbeid (Lovdata - folkehelselov, 2011) og Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (Lovdata - kommunehelselov, 2011). Lov om spesialisthelsetjenesten fremstår omtrent uendret fra 2002 med følgende formål: «å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning, bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, bidra til et likeverdig tjenestetilbud, bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene.» (Lovdata, 2001) Folkehelselovens formål er «å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse.» (Lovdata - folkehelselov, 2011) Helse- og omsorgstjenestelovens formål er å «forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud, sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov, sikre at 8

10 tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og bidra til at ressursene utnyttes best mulig.» (Lovdata - kommunehelselov, 2011) For folkehelseperspektivet er det sentralt å fremme kunnskap om hvordan man kan legge til rette for forebyggede helsearbeid på tvers og på flest mulig arenaer i kommunene. Den enkelte skal stimuleres til å velge sunt og kommunale og sentrale strukturer og aktører skal kunne jobbe langsiktig nok. Forebyggende arbeid er i sin natur tidkrevende og har til nå tapt kampen mot mer spesialiserte og eksponerte tjenester i drift. Dette er paradoksalt siden forebygging og tidlig intervensjon tjener både individ og samfunn (HOD, 2009). Det er behov for økt kunnskap om hva som hemmer og fremmer omsetting av politikk til praksis. Dette for å sikre at den sentrale politikken innrettes på en måte som får kommuner, sykehus og innbyggerne selv til å agere sånn at de som trenger hjelp med å motvirke uheldige levekår, livsstilsfaktorer og annet, får det fra rette instanser over lengre tid. Formål Ved hjelp av Winters integrerte implementeringsmodell, se på implementeringen av samhandlingsreformens ambisjon om mer forebyggende arbeid i utvalgte norske kommuner, med mål om å få mer kunnskap om faktorer som kan hemme og fremme implementeringsprosessene. Avgrensning og problemstilling Hovedutfordringene i fremtidige helsetjenester er ifølge samhandlingsreformen: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. (HOD, 2009) Fokuset i avhandlingen er punktet om at tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom, nærmere bestemt den kommunale helse- og omsorgstjenestens rolle i det forebyggende helsearbeidet. Jeg trekker inn elementer fra de to andre punktene, siden koordineringsbehovet kan bli stort i arbeid med personer med sammensatte lidelser. 9

11 For å oppfylle formålet har jeg valgt følgende problemstilling: Kan man med utgangspunkt i implementeringsteori identifisere faktorer som har påvirket kommunenes muligheter for å leve opp til lovens intensjon om økt forebygging? Avhandlingens oppbygning I kapittel 2, teori, gjennomgås delene av implementeringsprosessen for offentlig politikk som her er økt fokus på kommunalt forebyggende helsearbeid med samhandlingsreformen. Jeg bruker deler av Søren Winters integrerte implementeringsmodell som ramme. Implementering er en politisk prosess som foregår i samspill mellom ulike aktører med ulike interesser (Winter & Nielsen, 2010). Det skisseres et sett tilgjengelige virkemidler som påvirker implementeringsprosessene. Kapittel 3 er metodedelen, der jeg beskriver hvordan jeg har gått frem i utvelgelse av casekommuner. Jeg beskriver også intervjuprosessen og fordeler og ulemper med kvalitativ metode. I kapittel 4 analyserer og diskuterer jeg funnene. For å knytte dem til den integrerte implementeringsmodellen, strukturerer jeg kapitlet i tilsvarende rekkefølge som modellen. Delelementene i modellen brukes som forklarende variabler for kommunenes fremgangsmåte i det forebyggende helsearbeidet. Konkrete tiltak og strategier presenteres. I kapittel 5 fremlegges konklusjoner for funnene, og i kapittel 6 diskuteres implikasjoner for videre innsats. Vedlegg 1 inneholder begrepsavklaringer. Vedlegg 2 er informert samtykke. Vedlegg 3 er intervjuguidene jeg brukte i intervjuene. Vedlegg 4 er skjematiske illustrasjoner av tonivåmodellen og etatsmodellen casekommunene henviser til. 10

12 2.0 Teori Folkehelse handler om befolkningens generelle helsetilstand og tar utgangspunkt i et bredt helsebegrep som også inkluderer determinanter som livsstil og levekår. Begrepet rommer tiltak som skal forbedre befolkningens helse og samfunnets innsats for å redusere sykelighet og dødelighet (WHO, 1998; Statens Institut for Folkesundhed, 2007). Implementering ser på iverksetting av offentlig politikk der det leveres prestasjoner eller output til innbyggerne via service eller myndighetsutøvelse (Winter S., 2001; Winter & Nielsen, 2010). Iverksetting og gjennomføring av lovgivning, ansees å være utgangspunkt for operasjonalisering av lovgivningen og andre politiske beslutninger (Winter S., 2001). (Winter & Nielsen, 2010) Modellen over er generell og kan brukes på de fleste politiske områder. De ulike faktorenes relevans og karakter varierer mellom ulike typer politikk (Winter S., 2001). Felles for faktorer eller delprosesser som avgjør hvor vidt implementeringen lykkes eller ei, er avhengighet av insitamentene hos implementeringsaktørene (Winter S., 2001). Winters implementeringsmodell rommer både et bottom-up- og top-down-perspektiv. Det vises ved at implementeringen tar utgangspunkt i et gitt samfunnsmessig problem og bruker problemløsningsevnen som evalueringsgrunnlag (Hjern, 2001) og samtidig 11

13 inkluderer offisielle mål for en lovgivning med styrings- og kontrollperspektiv i designet (Sabatier & Mazmanian, 1980). Winters innfallsvinkel til implementeringsforskning er i skjæringspunktet mellom forsknings- og undervisningsdisiplinene «public policy» og «public administration» (Winter S., 2001). Public policy fokuserer på innholdet i politiske beslutninger, årsaker og konsekvenser, mens public administration ser på byråkratisk atferd og hvordan den forklares (Winter S., 2001; Winter & Nielsen, 2010). Kommunene anses i avhandlingen som forvaltningsorgan av nye lover. Markarbeiderne, kommunal administrasjon og politikere har ofte egne viljer, evner og interesser som kan være annerledes enn lovens intensjon. Jeg utelater implementeringsresultater i form av outcome/effekt, siden resultatene av den forebyggende innsatsen reformen legger opp til har langtidsperspektiv, mens reformen kun har vært i drift siden Eventuelle resultater ville blitt basert på antagelser (Green, Ottoson, García, & Hiatt, 2009). 2.1 Politikkformulering Offentlig politikk forutsetter at det er en sfære i livet som ikke er privat eller individuell men som deles av alle. Offentligheten er dimensjonen av menneskelig aktivitet som ansees å trenge myndighetsregulering, sosial regulering/intervensjon eller i det minste felles innsats (Parsons, 1995). De nye lovene danner bakteppe for kommunenes aksjonsrom rundt fremtidige helse- og omsorgstjenester og skisserer en retning som handler mer om forebygging og tidlig intervensjon enn hva som har vært tilfelle til nå. Omfang av interesseforskjeller, konflikt- og kompromissdannelse i politikkformuleringen, påvirker implementeringsbetingelsene gjennom aktørenes strategiske atferd for å sikre seg innflytelse via implementeringsstrukturens utforming (Winter S., 2001). Innføring av politikkinstrumenter trenger å hvile på en valid kausalteori om man skal kunne endre innbyggernes atferd slik lovgivningen sikter til (Winter & Nielsen, 2010). Forebygging er et viktig element i samhandlingsreformen og må styrkes med utgangspunkt i fremtidige helseutfordringer (HOD, 2009). Målsetningen vil være å benytte og videreutvikle dokumenterte tiltak som reduserer og til dels motvirker risiko for funksjonstap. Funksjonstap her kan være så vel frafall fra skole og/eller yrkesliv som faktorer som påvirker individets egenmestring og reduserer risiko for sykdomsutvikling. Forebygging skal skje i alle samfunnssektorer (HOD, 2009). 12

14 2.2 Politikkdesign Mulighetene for å implementere en politikk avhenger av hvordan den er sammensatt. Det finnes politikk som tilintetgjøres i implementeringsprosessen og politikk som fra starten er umulig å implementere. Det kan være politikk hvor det ikke er nødvendig sammenheng mellom mål og midler, slik at målene ikke nås med midlene som foreligger (Winter & Nielsen, 2010). Et eksempel kan være folkehelsekoordinatorer i kommunene som ansettes i små stillingsbrøker, gjerne ved siden av rollen som kommunefysioterapeut. Her er det gap mellom målet om å utrette noe for folkehelsen på den ene siden og utilstrekkelige ressurser faglig, økonomisk og organisatorisk på den andre. Politikkdesign betyr å koble sammen verdier, kausalmodeller og valg av virkemidler for å oppnå bedre politikkvalg (Linder & Peters, 1987; Vårheim, 1997). Politikkdesignet består av ett eller flere mål og et instrumentsett for å oppnå målene. Det innebærer også at det bestemmes hvilke myndigheter eller organisasjoner som har ansvar for å sette politikken ut i livet, samt ressursbevilgning til aktuelle oppgaver (Winter & Nielsen, 2010). Politikkdesignet i min undersøkelse har to dimensjoner, den innholdsmessige og organisatoriske/ledelsesmessige gjennom kommunene som forvaltningsaktør og markarbeiderne med deres vilje, evne og interesser. Sammenheng mellom mål og midler i politikkdesignet er en eksplisitt eller implisitt forventning om at man oppnår målene ved hjelp av tilgjengelige virkemidler. Implementeringsproblemer kan delvis unngås eller reduseres om det skapes design som kan signalisere målsetning til- og skape commitment og kapasitet hos- implementeringsaktører og målgrupper (Winter & Nielsen, 2010). Spørsmålet om klare og entydige mål utfordrer implementeringsforskere og implementeringsaktører. Det oppstår gjerne problemer med å utføre jobben om ikke målene er tydelige. Samtidig har de fleste lover har ett eller flere motstridende eller konkurrerende mål (Winter & Nielsen, 2010). Policy-fiaskoer trenger ikke utelukkende å skyldes implementeringsfeil. Valgte løsninger kan være gale. Likeledes kan det komme bivirkninger som overgår de positive virkningene man ønsket å oppnå. Motsatt kan implementeringen være perfekt, men tiltakene kan ende opp som katastrofer (Linder & Peters, 1987; Vårheim, 1997; Winter & Nielsen, 2010). I undersøkelsen ser jeg på tilgjengelige virkemidler i politikkdesignet og faktorer som hemmer og fremmer implementeringen av forebyggende helsearbeid i kommunene. 13

15 2.2.1 Valg av virkemidler Valg av policyvirkemidler innebærer valg av teorier om hva som motiverer menneskelig atferd (Schneider & Ingram, 1990). Skal politikken ha den tenkte innvirkning på samfunnet, må et stort antall mennesker i ulike situasjoner agere i samsvar med intensjonen (Schneider & Ingram, 1990). Teorien må vektlegge variabler som har kausale relasjoner med avgjørelser og atferd, men som samtidig kan manipuleres eller påvirkes via politikk (Schneider & Ingram, 1990). For det forebyggende arbeidet er sykdommer relatert til for eksempel røyking, stillesitting, stress, inntak av rusmidler og usunt kosthold aktuelle atferder som kan påvirkes via virkemidler i politikkdesignet. Regler er bruk av rettsregler til å normere atferden hos borgere, virksomheter eller offentlige myndigheter via tillatelser, påbud eller forbud. Oftest gis sanksjoner når påbud eller forbud brytes, eller det handles motstridende mot vilkårene som gjelder for tillatelse (Winter & Nielsen, 2010). Myndighetsvirkemidler er støttet av den legitime autoritet sentrale eller lokale myndigheter har til å tillate, forby eller anbefale handling under særlige omstendigheter (Schneider & Ingram, 1990). Juridiske virkemidler brukes primært under hierarkiske systemer for å lede atferden til aktører og myndighetspersoner på andre nivåer og varierer i intensitet fra frivillig og hele veien til obligatorisk (Schneider & Ingram, 1990). Aktuelle eksempler er røykeloven og regulering av alkoholkonsum. Røykeloven kom i Norge i 2004 og forbyr røyking innendørs i offentlige bygg, samt regulerer omsetning av tobakksprodukter via prissetting og tilgjengelighet. Det er også forbudt å reklamere for tobakk og alkohol. Regulering av alkoholkonsum skjer via regler om salgstider, priser, utsalgssteder og hvor man kan kjøpe hvilke alkoholholdige varer. Økonomiske styringsinstrumenter innebærer bruk av økonomiske insitamenter ved offentlig oppgaveløsning (Winter & Nielsen, 2010). Eksempler kan være subsidier gjennom statlige refusjoner og tilskudd til kommuner, prestasjonslønn til ansatte, inntektsoverføringer eller avgifter. Insentivvirkemidler lener seg på positiv eller negativ forsterkning for å øke etterlevelse eller oppmuntre til bruk (Schneider & Ingram, 1990). Økonomiske virkemidler tar utgangspunkt i antagelsen om at individer er nyttemaksimerende og ikke motiveres til politikkrelevant atferd om det ikke foreligger mulighet for forsterkning i form av penger, innflytelse eller andre målbare verdier (Schneider & Ingram, 1990). Virkemidlene har også i seg at individer eller grupper er i 14

16 stand til å foreta kvalifiserte valg gjennom å forstå valgmulighetene, ha nok informasjon og beslutningserfaring til at valget blir til vedkommende eller vedkommende gruppes beste (Schneider & Ingram, 1990). Sanksjoner brukes mot handlinger myndighetene ønsker å slå ned på, mens avgifter er knyttet til sosialt akseptabel atferd (Schneider & Ingram, 1990). Organisatoriske virkemidler omhandler i samhandlingsreformen god, faglig dialog mellom helse- og omsorgstjenester på alle nivåer og mellom tjenester (HOD, 2009; Regjeringen, 2011). Virkemidlene gjelder enkeltpasienter, interesseorganisasjoner, administrative og organisatoriske spørsmål. Rasjonell oppgavefordeling må utvikles lokalt og nasjonalt (Regjeringen, 2011). Kommunedemokratiet er sterkt i Norge og kommunene har stor grad av frihet til å tilpasse sentral politikk til lokale forhold. Fordelen med forebyggingsarbeidet kan være at man tilpasser innsatsen til demografisk og sosioøkonomisk sammensetning. Ulempene kan være at innsatsene kan bli for upresise og i realiteten ikke egnet for noen, i tillegg til at omfang og kvalitet i innsatsen kan variere over kommunegrenser. Jeg forstår organiseringen av de kommunale tjenestene som et organisatorisk virkemiddel. Etats- og tonivåmodellen kan begge virke både hemmende og fremmende for innsatsen. Tonivåmodell med fagfeltshomogenitet kan virke fremmende om de ulike tjenestene klarer å samarbeide i avdelingene, mens de kan virke hemmende om det fører til uklart ansvar slik at alle tror «noen andre» tar tak i oppgaven. Etatsorganisering kan fremme implementeringen gjennom klare ansvarslinjer i etatene, og hemme om etatene ikke klarer å samarbeide på tvers, sånn at spesialisering blir for fremtredende. Faglige virkemidler/informasjon er opplysning eller veiledning som ikke er juridisk bindende men som kan ha overtalende innhold (Winter & Nielsen, 2010). Virkemidlene står for informasjon, trening, utdannelse og ressurser for å gjøre individer eller grupper i stand til foreta beslutninger eller handlinger (Schneider & Ingram, 1990). Barrierene forårsakes av manglende kunnskap, ferdighet eller behov for andre ressurser for å handle i tråd med politikkmål (Schneider & Ingram, 1990). Virkemidlene er svært viktige for kommunenes markarbeidere for at de skal ha tilstrekkelig kunnskap til å kunne agere når oppgaveforventningene til kommunene endres. Servicelevering i form av serviceproduksjon til innbyggerne kan betraktes som et eget instrument gjennom at en kommune tilbyr en service som er satt sammen sånn at innbyggerne enten kan ta imot eller la det være (Winter & Nielsen, 2010; SST, 2010). Forebyggende hjemmebesøk til eldre kan være eksempel i forebyggingsarbeidet. 15

17 Samhandlingsreformen skisserer juridiske, organisatoriske, økonomiske og faglige virkemidler som sentrale for implementeringen av helsepolitiske endringer i helse- og omsorgstjenesten i Norge (HOD, 2009). Jeg vil i analysekapitlet identifisere virkemidlene og hvor de kommer til uttrykk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Implementeringsprosessens deler Politikkimplementeringen har to dimensjoner. Den ene er den organisatoriske og ledelsesmessige gjennom at kommunene er arena for omsetting av nasjonal forebyggingspolitikk. Den andre er markarbeidernivået gjennom faggruppene. 2.3 Organisering Tilsvarende at politiske myndigheter velger instrumenter, velger de også hvilke myndigheter og organisasjoner som skal være ansvarlige for å ivareta implementeringen (Winter & Nielsen, 2010). Det kan skilles mellom substansielle, institusjonelle og individuelle interesser. Substansielle interesser er organisasjonens syn på hvilken materiell politikk som bør føres rundt oppgaveområdene organisasjonen arbeider med. Institusjonelle interesser er organisasjonens mål for egen overlevelse, status, vekst og økonomi. Individuelle interesser handler om de enkelte organisasjonsmedlemmer (Winter & Nielsen, 2010). Det er flere karakteristika for interesseivaretagelse enten det gjelder offentlige eller private organisasjoner. Jeg vil her skissere tre av de vesentligste: 1) Organisasjonene ivaretar interesser som enten kan være hemmende eller fremmende for måloppnåelsen (Winter S., 2001). Interessene trenger ikke være identiske for å være fremmende. Samme middel kan fremme ulike mål (Winter S., 2001). Organisasjonens mål kan også stå i konflikt med lovgivningen hvis både mål og midler er forskjellige. Det gir organisasjonen insitament til atferd som hemmer realisering av lovgivningens formål (Winter S., 2001). Interesseorganisasjoner har som oppgave å ivareta sine medlemmers interesser selv om interessene ikke trenger å sammenfalle med intensjonene i lovgivningen organisasjonen er med på å gjennomføre. Private organisasjoner kan ha mål som er helt eller delvis i konflikt med lovgivningens mål. Offentlige organisasjoner som deltar i utførelsen av en lovgivning ivaretar også interesser som kan komme i konflikt med lovintensjonene (Winter S., 2001). 16

18 Sykepleierforbundet eller Legeforeningen ivaretar både faglige aktører og felles interesser mot sentrale myndigheter. Offentlige organisasjoner, særlig de dominert av profesjonelle, tenderer til å utvikle egen oppfatning av hvordan problemene skal løses og hvilke oppgaver organisasjonen skal ta seg av (Winter S., 2001). Målene endres ikke nødvendigvis ved verken skifte i politisk ledelse eller vedtak av nye beslutninger eller lovgivning. 2) Det er ofte ulike organisasjoner og aktører involvert i prosessen (Winter S., 2001). Det gjør at konflikt- og koordineringsproblemene som kjennetegner de fleste implementeringsprosesser får karakter av politisk spill. I følge dette perspektivet består implementeringsprosessen av en rekke aktører med ulike interesser som de forsøker å ivareta på bakgrunn av ressursene hver aktør rår over (Winter S., 2001). Det kan være aktuelt når mange avdelinger, etater eller faggrupper skal inn og samarbeide i samme innsats. Dette fører til punkt 3: 3) Det politiske spill i politikkformuleringsfasen ender som regel med en avgjørende beslutning med karakter av kompromiss (Winter S., 2001). Implementeringsprosessen er i de fleste tilfeller mer fragmentert og består av en lang rekke påfølgende beslutninger som enten treffes av organisasjoner i fellesskap ved kompromissdannelser, eller av enkeltorganisasjoner som har en eller annen rolle i implementeringen (Winter S., 2001). Det forebyggende arbeidet i kommunene er gjerne underlagt helse- og omsorgssektoren, en sektor som jobber med mange og komplekse problemstillinger hver dag og har rammer som både hemmer og fremmer implementeringen av forebyggingen i kommunen Typer organisering Valg av organisering kan sies å stå mellom hierarki, marked og nettverk (Winter & Nielsen, 2010). Hierarki innebærer offentlig oppgaveløsning med politisk ansvarlig myndighet i toppen, det være seg minister, fylkespolitiker eller kommunepolitiker. Det forekommer ved håndheving av regler som innskrenker innbyggernes handlingsfrihet, ved administrering av inntektsoverføringer, offentlig serviceproduksjon og offentlige forsyningsoppgaver, og graden av hierarkisk styring kan variere (Winter & Nielsen, 2010). 17

19 Marked som organiserende prinsipp innebærer at offentlig sektor betaler for tjenester fra private aktører (Winter & Nielsen, 2010). Det kan skje ved avtale eller bestilling, eller også ved reelle konkurransesituasjoner med anbudsrunder og outsourcing (Winter & Nielsen, 2010). Produksjon av serviceytelser, som utgjør en betydelig del av offentlig sektor, er overveiende preget av offentlig produksjon og hierarkiet dominerer over markedsløsninger (Winter & Nielsen, 2010). Markedsløsninger gjør det mulig å veksle mellom det offentliges rolle som arrangør og produsent (Winter & Nielsen, 2010). En aktuell markedsløsning i offentlig produksjon kan være konkurranseutsetting av hjemmetjenester til eldre innbyggere, eller at brøyting av kommunale veier settes ut til private aktører. Nettverk som organiserende prinsipp innebærer at det velges en implementeringsstruktur der flere ulike myndigheter og eventuelle organisasjoner deltar (Winter & Nielsen, 2010). Det kan for eksempel være at oppgaveløsingen krever samspill mellom flere myndigheter, slik som når arbeidet med rehabiliteringen av en pasient deles mellom sykehus, som tar seg av operasjonen, og kommunen, som driver rehabilitering (Winter & Nielsen, 2010). 2.4 Ledelse Politisk ledelse er viktig for å formulere tydelige politikkmål og forsterke betydningen av disse (May & Winter, 2007). Signalene de folkevalgte sender er viktige for implementeringsaktører på alle nivåer (May & Winter, 2007). Signalene endres og varierer med politisk ledelse, som at en politiker har egne fanesaker eller at kommunen går fra sosialdemokratisk til borgerlig styre. Ledelsen skal sikre rammer for implementeringen og støtte markarbeiderne (SST, 2010). Politisk ledelse kan ha spesielle hjertesaker, slik eksemplet fra byråden i Kommune Stor illustrerer. Byråden i kommunen snakker varmt for helsestasjonstjenesten og medvirker til at det prioriteres økte ressurser til tjenesten. Implementeringen vanskeliggjøres hvis det er ulike holdninger på ulike ledelsesnivåer, eller om det er ulike interesser (SST, 2010). Ledelse her er i form av management, fordi den instrumentelle styring av oppgaveløsningen er direkte relatert til implementering av offentlig politikk (Winter & Nielsen, 2010). Ledelsen spiller en sentral rolle i implementeringen ved å støtte mål, motivere og sikre økonomiske rammer (SST, 2010). For administrativ ledelse som skal lede markarbeiderne er det viktig å ha støtte fra sin ledelse, eller blir implementeringen vanskelig. Ledelsen skal sørge for at praktikerne får nødvendig tid og styrket ressurser til å gjennomføre nye tiltak (SST, 2010). 18

20 2.5 Markarbeidernes vilje, evner, interesser Michael Lipsky har funnet mange tilsvarende mønstre i atferden hos offentlig personale som har daglig innbyggerkontakt, de såkalte «markarbeidere» eller «Street Level Bureaucrats» (Lipsky, 1979). Fellestrekk ved funksjonene er at de dels interagerer direkte med målgruppen. Dels har de stort skjønn i daglige beslutninger og interaksjon med målgruppen (Lipsky, 1979; Winter & Nielsen, 2010). Markarbeiderne har ulike strategier for å håndtere forventninger fra omgivelsene. Atferden er noen ganger, om ikke alltid, ulik fra intensjonene til lederne høyere oppe (May & Winter, 2007). Forståelsen av kommunale politikkmål, bifall av nasjonal reformpolitikk og profesjonelle kunnskap virker inn på implementeringen av nasjonale reformer (May & Winter, 2007). En kommunefysioterapeut eller kommunelege som er enig i strategier og tiltak for forebyggende arbeid vil tilpasse det mer til sin praksis mer enn en fagutøver som enten er uenig eller ser på tiltak og strategier som utidig press i en ellers travel hverdag. I analysen er kommunale markarbeidere fagpersoner som alle har vilje, evne og interesse til å agere mer eller mindre i takt med den endrede oppgaveforventningen med samhandlingsreformen. Fagpersonene kommer med forventninger og kompetanse som gjør at de tilpasser nye forventninger til gjeldende oppgaver og varierer med hvor enige eller uenige de er i politikken. Fagpersoner og administrativ ledelse samhandler daglig og kan ha forventninger og målsetninger som enten samsvarer, delvis samsvarer eller spriker i ulike retninger. 19

21 Utdrag av den integrerte implementeringsmodell Sosioøkonomiske omgivelser Politikkformulering Politikk -design Implementeringsprosess ss Organisatorisk og interorganisatorisk implementeringsatferd Ledelse Markarbeidere Jeg vil bruke teorien som kart over temaer som er relevante for å forstå hva som hemmer og fremmer implementering av forebyggende helsearbeid. Designet analyseres fordi det angir rammene kommunene implementerer innenfor og dermed spillerommet den politiske arena på kommunalt nivå må forholde seg til. På kommunenivå forventer jeg at særlig organisatorisk og interorganisatorisk atferd, ledelse og markarbeideratferd spiller viktige roller for hvordan lovgivningen implementeres i kommunal praksis. De nevnte teorielementene fra Winters integrerte implementeringsmodell vil hjelpe meg med å peke ut noen teoretiske dimensjoner som forventes å være viktige i implementeringsfasen. Undersøkelsen min kan bekrefte om disse generelle antagelsene også gjelder implementering av forebyggende arbeid i norsk kommunal helse- og omsorgstjeneste. 20

22 3.0 Metode og materiale 3.1 Om metodevalget Jeg har valgt å bruke kvalitativ metode i avhandlingen. Metoden er velegnet når formålet er å få kunnskap om og forståelse av menneskers opplevelser, intensjoner, handlinger og motiv og hvilken betydning ulike opplevelser har for det enkelte mennesket (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011; Economos & Sliwa, 2011). Det gjør det relevant å bruke i mitt studie fordi teorien peker på at atferd aktørene og organisasjonene imellom påvirker hvordan politikk implementeres i kommunene. Implementeringsundersøkelser er ofte intervensjonsspesifikke, men har mål om å kunne være overførbar til andre situasjoner (Remme, et al., 2010). Det gjelder også mitt studie fordi mekanismene som ligger bak implementeringen kan være relevante også når man ser på implementering av for eksempel en ny læringsplattform i skolen, en ny lov for helsestasjonene eller lovfestede tilbud til personer med demens. 3.2 Design Undersøkelsen er et multippelt casestudie med mulighet for sammenligning mellom kommuner. Når man velger et casestudie, går man i dybden av få temaer fremfor i bredden om mange (Hellevik, 2006). Jeg har samlet inn dybdedata om få saker og med få enheter Casestudie I mitt tilfelle gjelder det implementering av politikk om forebyggende helsearbeid i tre kommuner. Det gjør casestudier relevante, siden det studeres et enkelt politikkområde i ett eller noen få lokalområder (Winter S., 2001). Jeg undersøker hvordan kommunenes forståelse influerer på omsettingen av ny oppgaveforventning. Casestudier kan bidra til å se på overgangene fra generelle prinsipper til faglig praksis og kan illustrere konteksten prinsippene skal fungere i (Kvale & Brinkmann, 2009). Man gis mulighet til detaljkunnskap gjennom å begrense antall enheter, noe som gir særlig anledning til å se på enhetene i et helhetsperspektiv (Hellevik, 2006). Videre kan man danne seg bilder av utviklingsforløp, som i hvordan forebyggingspolitikken settes inn i kommunenes kontekst over tid. Det kan hjelpe med å forstå eventuelle likheter eller ulikheter i omsettingen av forebyggingspolitikk til praktisk virkelighet. 21

23 3.3 Casepresentasjon Ved sammenligninger går man ut fra at det eksisterer eller kan avgrenses enheter som ligner hverandre så mye at det gir mening å sammenligne dem (Vallgårda, Sammenlignende undersøgelser, 2011). Samhandlingsreformen gir sannsynligvis ulike utfordringer både faglig, økonomisk og administrativt for kommuner med ulike størrelser. Derfor ville jeg snakke med tre kommuner med ulik befolkningsstørrelse Utvalg av kommuner og interesseorganisasjon Jeg har snakket med én kommune blant de største i Norge (over innbyggere), én kommune i mellomstørrelse ( innbyggere) og én liten kommune (under innbyggere). Den kommunale interesseorganisasjonen bidrar med bakgrunnsinformasjon om lovverket, reformen og arbeidet med dette. Når jeg skulle velge kommuner ønsket jeg som sagt over å få snakke med en av de største kommunene i landet. Begrunnelsen er at jeg antok de største kommunene har noen andre utfordringer og muligens organiseringer av tjenestene enn de mindre. I den store kommunen fikk jeg to informanter. Den ene har oversikt over det overordnede i kommunen. Den andre gir dybdeinformasjon om kommunens folkehelsearbeid fra dag til dag, samt om utarbeidelse av folkehelseplan. Jeg ønsket også å få snakke med en mellomstor kommune som driver med mye interkommunalt samarbeid, for å se hvordan de organiserer tjenestene. I tillegg ville jeg snakke med en liten kommune for å undersøke hvordan de organiserer sine tjenester og totalt sett få se om utfordringene med det nye lovverket utspiller seg annerledes i kommuner med ulik befolkningsstørrelse Presentasjon av informanter Kommunal interesseorganisasjon Jeg fikk kontakt med informanten via administrerende direktør og antar at informanten er en sentral person i organisasjonen. Organisasjonen ble spurt for å få overordnet informasjon om politiske føringer. Informanten er opprinnelig helsesøster og har variert bakgrunn innen organisasjonsarbeid. Informanten er daglig leder i sin avdeling og er jevnlig representert i råd og utvalg i utarbeidelse av planer og strategier. Informanten har god oversikt over folkehelsearbeidet i kommunene både lokalt og nasjonalt. Organisasjonen: Organisasjonen er medlemsorganisasjon for norske kommuner og fylkeskommuner. Den er ikke del av offentlig forvaltning men «kommunesektorens organisasjon». Den har to 22

24 hovedroller, den ene er som arbeidsgiverorganisasjon som forhandler på vegne av kommunene. Den andre er interessepolitisk aktør som formidler sentrale føringer og faglige interesser fra eksperter i egen organisasjon ut til medlemmene og lytter og tar mot medlemmenes innspill tilbake til organisasjonen og mot sentrale myndighetsorganer. Organisasjonen har ganske stor frihet i sitt arbeide. Kommune Liten Informant er fysioterapeut og har spesialområde barn og unge. Informanten har jobbet i kommunen som ledende kommunefysioterapeut og leder for rehabiliteringstjenesten. Informanten er nå rådgiver helse og omsorg, koordinator for rehabilitering og leder for koordinerende enhet. Kommunen begynte med samhandlingsreformen i Informanten har vært prosjektleder for alle prosjektene rundt samhandlingsreformen i kommunen. Kommunen: Kommunen er regionssenter i regionen og i stor vekst. Kommunen har under innbyggere i dag og forventes å nærme seg i løpet av år. Befolkningen er ung. Det er store planer for utbygging og infrastruktur, noe som forventes å gjøre kommunen enda mer attraktiv å bosette seg i. Politisk er formannskap, rådmann og kommunestyre. Kommuneøkonomien er god og går i balanse. Tjenestene er organisert som tonivåmodell. Det er kort vei mellom tjenestetilbydere, noe som gjør det lett å snakke sammen. Kommune Mellom Informant er sykepleier og har bakgrunn fra sykehus og kommune. Informanten har videreutdanning i organisasjonsutvikling og ledelse, har vært styrer på sykehjem og avdelingsleder i helse- og omsorgstjenesten. Informanten sitter nå i rådmannens stab, tilknyttet strategi- og utviklingsenhet. Informanten er kommunalsjefens stedfortreder både fagspesifikt, på organisasjonsutvikling og strategi. Kommunen: Kommunen har noe under innbyggere. Den er regionssenter for flere omkringliggende, mindre kommuner. Demografisk er kommunen gjennomsnittlig for landet. Den har flere kompetanseinstitusjoner og velutdannet befolkning med god råd. Levestandarden er noe bedre enn snittet. Kommunen er vertskommune for sykehus. Økonomien er gjennomsnittlig og det er ca. 1 % befolkningsvekst årlig. Rådmannsstyrt 23

25 kommune tilsvarende Kommune Liten. Kommunen omorganiserte i 2003 til flat struktur med tonivåmodell. Tjenestene fungerer i autonome driftsenheter som rapporterer direkte til rådmann. Organiseringen er nylig endret til fagfeltshomogene sektorer med overlapping. Kommune Stor Informant 1: Informanten er cand. polit. med sosiologi hovedfag og har lang erfaring på helse- og omsorgsfeltet. Informanten er seksjonssjef helse og omsorg. Seksjonen er fag-, plan- og utredningsseksjon med alt fra barn og unge og forebyggende arbeid til eldreomsorg, utviklingshemmede og rehabilitering. Informant 2: Informanten er lege og spesialist i samfunnsmedisin. Informanten er med i en stab av medisinskfaglige rådgivere for ulike etater i kommunen innen forebygging, rehabilitering og habilitering. Informanten har medisinskfaglig ansvar på frisklivssentralen i kommunen. Avdelingen der informanten jobber har ansvar for folkehelse og planarbeid, samt miljørettet helsevern og helsemessig beredskap. Kommunen: Kommunen er en stor bykommune med over innbyggere. Den er vertskommune for sykehus i regionen. Kommunen vokser mer enn den hadde sett for seg. I tillegg er det demografiske utfordringer med mange eldre. Kommuneøkonomien er presset, både med økende etterspørsel og at samhandlingsreformen legger økt press på kommunale tjenester. Kapasitet på skolebygg, skolehelsetjeneste og helsestasjoner er utfordrende grunnet større barnekull enn forventet. Politisk er det parlamentarisk organisering. Kommunen har tjenesteorientert etatsstruktur. Den har byråd med heltidspolitikere og innenfor hver sektor politisk ansvarlige byråder Kritikk av caseutvalg Styrker ved caseutvalget er at jeg har informanter med mye erfaring og fagbakgrunner som er i overensstemmelse med utdannelse man ofte finner hos ansatte i kommunene. De kommer både fra utførende og administrative ledd, noe som viser flere sider av kommunehelsetjenesten. I tillegg har jeg vertskommuner for sykehus og flere typer organisering av tjenestene. Svakheter ved caseutvalget er at jeg kunne hatt et bredere utvalg av kommuner for å få større variasjon i svarene. En kommune med mindre enn 24

26 5.000 innbyggere, fraflyttingsutfordringer og desentral beliggenhet som tilbyr størstedelen av sine tjenester via interkommunale samarbeidsløsninger, antar jeg ville gitt andre svar, spesielt rundt organisering og interorganisering. Det er mange små kommuner i Norge, så faren for identifisering ville ikke blitt større. 3.4 Kvalitativt forskningsintervju forberedelser Kvalitative forskningsintervjuer kan brukes i studier av samspillet mellom helsevesenets ulike aktører og ved evaluering av helsevesenets funksjon eller spesifikke intervensjoner (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011; Economos & Sliwa, 2011). Ved denne intervjuformen har undersøkeren på forhånd fastlagt noen emner som ønskes belyst, og emnene er skrevet ned i en guide. Hensikt med intervjuet er at informanten forteller fritt og med egne ord og at videre spørsmål tar utgangspunkt i hva personen forteller Emneguide Intervjuguiden er en oversikt over emnene jeg ønsker å komme inn på i løpet av intervjuet (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011). Jeg tok i intervjuguiden utgangspunkt i overskriftene i den integrerte implementeringsmodellen (Winter & Nielsen, 2010) og temaer som kan være aktuelle for kommuner når de skal omsette samhandlingsreformens ambisjon om mer forebygging til det daglige kommunale virke (HOD, 2009). Mitt mål har ikke vært å tallfeste data for forebyggingen men undersøke hvordan kommunene agerer, hvilke planer som foreligger i lys av reform, nye kommunale oppgaver og nytt lovverk. 3.5 Gjennomføring og etterbehandling av intervjuer Jeg brukte innledningsvis tid på å gjøre meg kjent med informantenes bakgrunn, ansvar og oppgaver samt rent faktiske data ved den enkelte kommune. Bakgrunnen til informantene kunne fortelle mer om deres erfaringer med blant annet tverrfaglig samarbeid og i hvilken grad de hadde oversikt over forhold på tvers i kommunen. Deretter spurte jeg om utfordringer og muligheter kommunen ser med samhandlingsreformen og dens ambisjon om økt fokus på forebyggende arbeid i alle ledd av tjenestene. Alle fem intervjuer ble gjennomført på informantens arbeidsplass og ble tatt opp på bånd. Jeg sendte skjema med informert samtykke der jeg også kort orienterte om temaer jeg ønsket å få belyst. De fikk da mulighet til å forberede seg, noe som kan ha ført til at informantene tilpasset informasjonen jeg fikk under intervjuene. Intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert etter gjennomføring. Med få unntak var lydkvaliteten god på alle intervjuene. Den største utfordringen ut over mye tidsbruk på 25

27 transkriberingen, var mengdene informasjon. Transkribering betyr å transformere, å skifte fra én form til en annen (Kvale & Brinkmann, 2009). Jeg brukte lang tid på transkribering av hvert intervju og har for leseflytens del valgt å utelate uttrykk som «øh», «hmm» og tilsvarende. Jeg har transkribert ordrett og valgt å markere pauser med Der jeg har sett meg nødt til å kutte ut deler av intervjuteksten er dette markert med [ ], og ufullstendige setningsstarter er markert «. Det finnes ingen fasit på hvordan transkribering skal skje. Det avhenger av formålet med transkriberingen (Kvale & Brinkmann, 2009). Siden min undersøkelse er en implementeringsanalyse og ingen språkanalyse eller diskursanalyse, anser jeg valgene som relevante i bearbeidingen av materialet. 3.6 Validitet, generalisérbarhet og reliabilitet Validiteten avgjøres av hvor egnet forskningsmetoden er til å beskrive det man vil undersøke. For intervjuundersøkelser innebærer det for eksempel at intervjuobjektene er valgt ut så de kan belyse forskningsspørsmålene nyansert (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011). Det er en styrke i mitt materiale at jeg har informanter som kommer fra ulike nivå i sine kommuneorganisasjoner. De kan beskrive implementeringen både fra et ledelsesperspektiv og en markarbeiders ståsted. Reliabilitet sier noe om man har unngått å gjøre usystematiske feil. Graden av overensstemmelse mellom lydopptak og transkripsjon skal beskrives (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011). Som jeg også skrev tidligere har jeg transkribert ordrett og kun mistet noen få sekunder med informasjon der jeg ikke får tak i hva informanten sier. Intersubjektivitet er mer anvendelig enn reliabilitet i en intervjuundersøkelse siden det ikke er mulig å lage to identiske intervjuer når alle spørsmålene og forløpet ikke er fastlagt på forhånd. Intersubjektivitet er betegnelsen for hvorvidt de valgte sitater og tekstdeler er logiske og illustrative for analyseprosessen (Kvale & Brinkmann, 2009; Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011). Jeg samlet alle utsagnene etter intervjuene under analysetema, slik at det informantene har sagt skal bli gjengitt mest mulig korrekt. Refleksivitet er bevissthet om egen rolle i alle deler av forskningsprosessen og begynner med at forsker identifiserer sin egen forforståelse både faglig og personlig (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011). Jeg er fysioterapeut og har praksiserfaring fra spesialisthelsetjenesten og frivillig sektor. Jeg har erfaring med både styrker og utfordringer ved tverrfaglig samarbeid. Det kan ha farget spørsmålsstillingen i intervjuene. Jeg har ikke jobbet i noen av kommunene i undersøkelsen og jeg stilte uten forventninger 26

28 om hva slags svar jeg ville få. Jeg kjente ikke informantene fra før. En forutinntatthet ble trigget først når jeg fikk vite informantenes faglige bakgrunn. Det vil si at jeg forventet at en lege ville vektlegge andre elementer og tiltak enn en fysioterapeut eller sykepleier. Jeg valgte å stille ekstra spørsmål om deres erfaringer når forutinntattheten kom i spill fordi jeg ville unngå å uforvarende tillegge informantene mine meninger. Informantenes faglige innfallsvinkler var dels slik jeg trodde, samtidig hadde de alle mye kompetanse og erfaring med tverrfaglig samarbeid og det mer enn jeg hadde forventet. 3.8 Metodekritikk En ulempe ved kvalitative forskningsintervjuer er at de krever en betydelig arbeidsinnsats for å få strukturert og analysert det innsamlede datamaterialet (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011). Kvaliteten på undersøkelsen er dessuten i stor grad er avhengig av kvaliteten på det enkelte intervju. Siden man studerer få enheter, gir det mindre mulighet til å se på variasjon i egenskaper ved enhetene og begrenset mulighet til å trekke generelle slutninger (Hellevik, 2006). Det gir mindre objektiv kunnskap i form av tallmateriale og er et dårlig utgangspunkt for å utarbeide statistisk materiale. 3.9 Godkjenning og anonymisering av cases Det har ikke vært nødvendig å innhente godkjenning fra Datatilsynet til avhandlingen fordi det ikke har vært anvendt data om helsetilstand, seksuelle forhold eller andre private emner (Christensen, Nielsen, & Schmidt, 2011) Etiske vurderinger Intervjuforskning er gjennomsyret av etiske problemer (Kvale & Brinkmann, 2009). Kunnskapen som er resultat av intervjuforskning, avhenger av den sosiale relasjonen mellom forsker og informant. Relasjonen avhenger av intervjuer og dens evne til å skape en ramme hvor informanten fritt kan snakke, vel vitende om at meningene blir tatt opp på bånd til senere offentlig bruk. Jeg brukte smarttelefon og notepad i intervjuopptakene. Det er helt vanlig å ha telefon liggende på bordet under samtaler i dag, så jeg anså ikke smarttelefon som spesielt forstyrrende og fikk forståelse av at informantene snakket fritt. Informantene er gjort kjent med at intervjuene blir tatt opp og at opptakene slettes når avhandlingen er ferdig. De har blitt tilbudt gjennomlesing og mulighet for å rette transkribert materiale. Én takket ja til dette. Jeg ble imidlertid ikke bedt om å endre 27

29 transkripsjonen, så empirien står uforandret. For casekommunene utelater jeg geografisk område. I tillegg omtales lokale forhold og innbyggertall veldig «rundt». Alt er gjort for at kommunene vanskelig skal kunne gjenkjennes Litteratursøk Litteratursøkene har pågått parallelt med skriveprosessen fra jeg startet arbeidet med avhandlingen i Søkeordskombinasjoner har vært: «samhandlingsreformen and/or kommune», «organisationsteori», «organisasjonsteori», «organisationsteori and/or sundhedspolitik», «komparativ and/or analyse», «Comparative and/or analysis and/or method», «comparative and/or analysis and/or health and/or policies», «implementering», «implementeringsteori and/or Søren and/or Winter», «implementation», «implementation and/or disease and/or prevention», «forebyggende and/or helsearbeid», «folkehelse», «forebygging and/or helsetjeneste», «forebygging and/or kommune», «implementation and/or health and/or policies and/or comparative», «case studies», «welfare and/or policies and/or implementation», «organization and/or welfare», «velferdsteknologi», «hverdagsrehabilitering», «policy and/or implementation», «hverdagsrehabilitering and/or Danmark», «hverdagsrehabilitering and/or Sverige», «welfare and/or technology», «friskliv», «frisklivssentral», «helsestasjon», «skolehelsetjeneste», «tjenester and/or helsestasjon», «psykolog and/or kommune», «kommunal and/or forvaltning», «public and/or administration», «Benny and/or Hjern», «Mazmanian and/or Sabatier», «Lipsky», «bottom and/or up», «top and/or down» «rehabilitation and/or everyday and/or life» «helsefremmende and/or forebyggende and/or arbeid». Jeg har søkt etter litteratur via kanaler som BMJ, Lancet, JAMA, Helsebiblioteket, Cochrane Reviews, PubMed, MedLine, Plos.org og Google Scholar, samt veiledere og rapporter fra Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Regjeringen og Lovdata. Jeg har valgt både brede og smale søk på engelsk og skandinavisk for å se om jeg får lignende treff og valgt ut artikler som jeg får treff på ved flere kombinasjoner. Jeg har ikke avgrenset søkene bakover i tid siden implementeringsforskningen har hatt vekslende forskningsmessig interesse og det derfor varierer hvor mye forskning som er publisert. 28

30 4.0 Resultater og analyse I dette kapitlet analyseres funnene gjennom implementeringsmodellen, og kommunenes forebyggingsinnsats diskuteres i lys av tilgjengelige virkemidler. Innledningsvis tar jeg for meg sosioøkonomiske omgivelser for kommunene, politikkformulering og design. Jeg ser så på de ulike elementene i implementeringsprosessen, henholdsvis organisatorisk og interorganisatorisk implementeringsatferd, ledelsesatferd og markarbeideratferd, som fungerer som forklarende variabler for innsatsene kommunene henviser til. I kapittel 4.5 oppsummeres samlede konsekvenser av atferdene for implementeringen før fire tiltak kommunenes henviser til, identifiseres. Tiltakene kan alle forstås som forebyggende helsearbeid gjennom reformen og er frisklivssentraler, helsestasjon/skolehelsetjeneste, hverdagsrehabilitering og velferdsteknologi. Sosioøkonomiske omgivelser 4.1 Politikkformulering Politikk -design Implementeringsprosess ss Organisatorisk og interorganisatorisk implementeringsatferd 4.2 Ledelse 4.3 Markarbeidere s

31 4.1 Sosioøkonomiske omgivelser, politikkformulering og politikkdesign Forutsetningene for implementeringsprosessene av forebyggingspolitikken ligger dels i kommunenes sosioøkonomiske omgivelser, dels i lovgivningen og dels i de virkemidler som skisseres i samhandlingsreformen Sosioøkonomiske forhold i kommunene Primærforebyggende innsats er rettet mot å redusere risiko for at sykdom overhodet inntreffer eller innsats rettet mot å forbedre livskvalitet, endre sosiale institusjoner og hjelpe samfunnet til å tolerere større tilpasningsvariasjoner (Kamper-Jørgensen & Jensen, Forebyggelsesbegreber og sundhedsbegreber, 2011). Kartlegging God oversikt over helse og påvirkningsfaktorer er en forutsetning for å beskrive folkehelseutfordringer og ressurser og nødvendig for å planlegge og gjennomføre tiltak (Helsedirektoratet, 10/2013). Det gis nå ut årlige oversikter over helsetilstanden i norske kommuner og fylker, basert på utvalgte parametre. Det forventes at folkehelseprofilene inkluderes i aktivitetsgrunnlaget i kommunene, selv om oversiktene for noen kommuner er ufullstendige (Folkehelseinstituttet, 2014). Kommune Stor har valgt å prioritere geografiske områder som har kommet dårlig ut i kartleggingene og setter inn tiltak for å fremme deltakelse og tilhørighet: «de har vært prioritert i arealplanene, med at man skal være spesielt oppmerksom i forhold til for eksempel idrett og tilrettelegging spesielt fysisk tilrettelegging for befolkningen for å bidra til økt lokaldemokrati» Kommune Stor har laget områdekartlegginger i tillegg til profilene som kommer fra nasjonalt hold, fordi de nasjonale profilene blir for overordnet og gir for få nyanser. Det er derfor viktig å tolke resultatene av de nasjonale kartleggingene med forsiktighet. Demografi Den økende andelen eldre i befolkningen antas å forsterke utgiftsveksten i helse- og omsorgstjenester siden forbruket øker sterkt med alder (Statistisk sentralbyrå, 2008). Kommune Stor sier «eldrebølgen er et kjent fenomen. Det er en demografisk fremskrivning» Kommune Mellom sier at de jobber med opprettholdelse av nettverk for personer med demens. Endret demografisk sammensetning sammen med økte utgifter til tjenestene antas å stimulere kommunene til å fokusere mer på forebyggende helsearbeid. Et eksempel er nettverksarbeid via frivillige aktører som bidrar til at flere kan bo hjemme lenger. Innbyggeren får mindre behov for tjenester som krever omfattende kommunale 30

32 ressurser. Aldrende befolkning sammen med voksende barnekull gjør det nødvendig å revurdere ambisjonsnivået for hvilke offentlige velferdsytelser som på lang sikt kan skattefinansieres (Statistisk sentralbyrå, 2008). Vekst Kommune Liten og Stor er begge kommuner i stor vekst. Veksten antas å øke kommende år. Kommune Stor sier: «Innflyttingen og fødselsoverskuddet har man ikke den samme oversikten over vi har en sterkere vekst på barn og unge enn prognosene for noen år siden tilsa. Det er også noe for forebyggingssiden, med det allmennforebyggende i skolehelsetjeneste og helsestasjon.» Kommune Mellom har også vekst, men den er mindre eksplosiv enn hos de andre to kommunene. Kommunen forventer omkring én prosents vekst årlig. Både Kommune Liten og Stor beskriver at styrking av helsestasjonstjenesten er viktige hos dem for å kunne møte den ventede veksten. Kommune Liten sier «det er viktig å følge med slik at man ikke utvikler alle livsstilssykdommene, helsestasjonen er viktig». Helsestasjons- og skolehelsetjenesten trekkes frem i reformen som viktige for et helhetlig perspektiv og utstrakt tverrfaglig samarbeid (HOD, 2009). Kommunene står altså overfor ulike sosioøkonomiske utfordringer med både vekst og økende andel eldre, noe som gjenspeiles i den kommunale politikken og prioriteringer de ser seg nødt til å gjøre Hva betyr politikkformulering for implementeringen? For å se om politikken har livets rett, må det vurderes om politikken baserer seg på en valid kausalteori om årsak og virkning. Den endrede velferdssituasjonen med økende andel eldre og til dels stor vekst i noen kommuner, gjør at det er nødvendig å intervenere tidlig for å holde flest mulig friske og selvhjulpne. I så måte hviler forebyggingspolitikken på en valid kausalteori. Imidlertid må man ta hensyn til eventuelle confoundere som forstyrrer bildet og gjør at man feiltolker data (Juul, 2011). Typiske confoundere er alder, kjønn og sosioøkonomisk status. Er det omfattende interesseforskjeller eller store konflikter, kan det forventes at implementeringsbetingelsene påvirkes negativt (Winter S., 2001). Politikeres interesse i ineffektive politikkdesign er mest åpenbare når det vedtas symbolpolitikk, det vil si det vedtas ambisiøse mål om å bekjempe samfunnsmessige problemer uten midler til å innfri det (Winter & Nielsen, 2010). Kommune Stor: «samhandlingsreformen har ikke hatt fokus på forebygging i det hele tatt. Det er bare om betalingsklare pasienter ut og inn fra 31

33 sykehus. Og dette med hjemmesykepleie, og de kroniske for å få pasientene fortest mulig ut friskest mulig. Så forebygging har ikke, meg bekjent, hatt noe fokus» Forebyggingen kan ha karakter av symbolpolitikk uten at det har vært intensjon. Forebyggende arbeid er komplisert og tidkrevende, og den som betaler for innsatsen ser nødvendigvis ingen ting til resultatene av den (Fineberg, 2013). Det er likevel viktig å fokusere på forebygging, siden samfunnsutviklingen tilsier at flere står i fare for å utvikle livsstilssykdommer det går an å gjøre noe med og økt sykelighet og tidlig død er kostbart for både individer og samfunn (Brownson, Newschaffer, & Ali-Abarghoui, 1997). Ved kompromissdannelse fokuseres det mer på de valgte instrumenter enn mål for implementeringen, noe som kan gjøre offisielle mål uklare og motsetningsfylte (Winter S., 2001). Kommune Stor sier: «Vi har folkehelse på listen, men det er dårlig definert hva det er.» Samhandlingsreformens forebyggingspolitikk ser ut til å ha elementer av både kompromissdannelse og konfliktpolitikk. Lovene som trådte i kraft sammen med reformen (Lovdata - kommunehelselov, 2011; Lovdata - folkehelselov, 2011) sier at forebygging skal skje på mange samfunnsarenaer samtidig og i samarbeid mellom frivillige og offentlige aktører. Det gjør at målene kan bli uklare og kompliserte å gjennomføre Kommunale rammer Lovene og reformdokumentet er bredt anlagt, og mange virkemidler skisseres samtidig, både juridiske, organisatoriske, økonomiske og faglige (HOD, 2009). Rammene presenteres under og er ikke i prioritert rekkefølge Juridiske virkemidler Detaljeringsnivået i samarbeidsavtalene mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten varierer. Om det sier Interesseorganisasjonen «jo flere juridisk bindende punkter, jo mer har du å krangle på» Det kan forstås som at kommunene ønsker å styre hvordan politikken skal oversettes i deres kommuner og at det er viktig del av lokaldemokratiet. Kommunene beskriver at det nye lovverket i vekslende grad virker styrende på deres aktivitet. Kommune Mellom sier «det ligger en del føringer i det, som absolutt styrer oss litt Vi jobber med å skaffe oss oversikten over tilstanden i kommunen, mer findetaljert enn vi hittil har hatt.» Kommunene og markarbeiderne har sine oppgaver som er regulert via lovgivning, noe som gjør at folkehelselovens intensjoner må forstås og forvaltes i sammenheng med kommunenes øvrige aktivitet og erkjennelse av at helsekartleggingene er ufullstendige. Kommune Liten sier at forebygging er del av samarbeidsavtalen deres 32

34 med spesialisthelsetjenesten, men konkret hva forebyggingen består i fremkommer ikke. Det gjør at kommunene og spesialisthelsetjenesten kan legge ulikt innhold i avtalene og spesielt gjelder det om det er uklart aktørene forstår med forebyggende helsearbeid Organisatoriske virkemidler Det er opp til kommunene selv å velge organisasjonsformer og jeg velger å se på kommunenes tjenesteorganisering som et virkemiddel i implementeringen. Kommune Liten og Mellom endret organisering etter samhandlingsreformens inntog, mens Kommune Stor ikke gjorde det, siden deres organisering allerede var relativt ny. Kommune Mellom sier «Ja, det var i høyeste grad organisasjonsendring. Vi var tidlig ute med å tilpasse oss vi dro i gang et prosjekt i samarbeid med [tre nabokommuner] vi har etablert nye tilbud for å imøtekomme den økte oppgaveforventningen som ligger i kommunene.» Kommune Liten og Mellom er rådmannsstyrte kommuner. Kommune Mellom sier at de gikk bort fra en tonivåmodell som ikke var fagspesifikk fordi det ble for mange uklarheter i ansvarsområdene: «gjorde samordningsutfordringene desto større» Den nye organisasjonsformen legger mer til rette for tverrfaglig samarbeid, siden skottene oppleves lavere mellom de ulike enhetene i denne strukturen. Kommune Mellom sier «Du har ett hode på styringstrollet, én kommunalsjef å forholde deg til tilhører samme organisatoriske overbygningen får mer effektiv styring» Kommune Stor var tidligere bydelsorganisert, men har nå flat struktur med byomfattende etater. Kommunen mener man har oppnådd mer likeverdige tjenester nå enn før, fordi bydelsmodellen baserte seg på lokale tilpasninger av tjenestene. Kommune Stor sier «Når bydelsorganisasjonen ble avviklet, viste det seg at det var blitt ganske stor ulikhet på tvers. Du kan forvente det samme enten du bor i JJ eller VV» Kommunen problematiserer at det har blitt flere gråsoner mellom etatene med den nye organiseringen, for eksempel mellom hjemmebaserte tjenester og psykiske helsetjenester. De organisatoriske virkemidlene kan oppfattes som relativt løse, fordi det skisseres mange ulike mulige organisatoriske endringer og samarbeid for kommunene (Regjeringen, 2011). Det kan forstås sånn at tonivåmodellen Kommune Liten og Mellom presenterer legger til rette for tverrfaglig samarbeid, mens etatsmodellen i Kommune Stor kan føre til økt fragmentering av tjenestene og mer spesialisering. Kommune Stor peker på en ytterligere spesialisering i kommunen med opprettelse av en ny byrådsavdeling som skilte ut sosialfeltet fra helsefeltet. Det positive ved dette er klare ansvarslinjer. Det negative er, 33

35 som sagt, at tjenestene kan bli fragmentert hvis for eksempel samme person søker om tilbud i frisklivssentralen og samtidig trenger psykiatrisk sykepleie hjemme. Disse er nå organisert under to ulike etater i kommunen. Det krever så at forvaltningsenhetene som tildeler tjenestene er i stand til å se flere sørge for at innbyggeren får tilstrekkelig hjelp Økonomiske virkemidler Kommunene fikk fra betalingsplikt for pasienter definert som utskrivningsklare. Medfinansieringen skal være et insentiv til å organisere og tilrettelegge tjenester på lavest effektive omsorgsnivå (HOD, 2009). Interesseorganisasjonen sier «det er litt vanskelig å få insitamentene som var tenkt til å funke» Økt vekt på forebygging vil være kostnad for kommunene, mens gevinsten dels kommer i spesialisthelsetjenesten gjennom færre sykehusinnleggelser og for staten ved reduserte trygdeutgifter (HOD, 2009). I samhandlingsreformen vurderes det at finansieringen som har vært, ikke inviterer til utvikling av strukturer og innretning av tjenesteytingen som samsvarer med pasientenes behov for helhetlige tjenester, eller motiverer til å finne kostnadseffektive løsninger (HOD, 2009). Interesseorganisasjonen sier «det fungerer mye dårligere, for det er lite treffsikkert både kriterier og annet rundt dette med kommunal medfinansiering, er litt skrantende» Dette kan forstås som at aktivitetsbasert honorering har ført til at sykehusene har fått flere insitamenter til å skrive pasientene ut hurtigere fordi de tjener penger på ferdigbehandling, mens kommunene ikke ser samme nytten av å ta imot pasientene, siden de sitter med regningen (Høyer, Krasnik, & Vallgårda, 2010). Kommunene jeg har snakket med, har alle underskudd på medfinansieringen av spesialisthelsetjenesten. Kommune Mellom og Stor har store underskudd. Kommune Mellom sier «Der er vi en av de kommunene som er mørkerøde, og sprekker». Når Kommune Stor også sier «de økonomiske insentivene er jo null for forebygging», kan det forklares at kommunen ser seg nødt til å prioritere medfinansieringsutgiftene i det kortsiktige budsjettet i stedet for rehabiliteringsplasser og omsorgsboliger. Det beskrives i samhandlingsreformen at forebyggingsarbeidet skal styrkes gjennom frie inntekter til kommunene via midler i statsbudsjettet (HOD, 2009). Konsekvenser av dette kan være at de faktiske budsjettmidlene til forebyggende tiltak blir mindre, siden underskuddet tærer på andre budsjettposter i tjenestene. 34

36 Mye oppmerksomhet om medfinansieringen i politisk og administrativ ledelse kan hemme implementeringen av forebyggende tiltak. Jeg forstår ut fra funnene at det har hemmet implementeringen i Kommune Stor. I motsatt fall kan det stimulere til mer forebygging, om politisk og administrativ ledelse enten alene eller sammen med helseforetaket forsøker å finne ut hvordan man kan redusere underskuddet. Medfinansieringen ser ut til å ha fremmet implementering av forebyggende tiltak og tidlig intervensjon i Kommune Liten og Mellom. Samarbeid om tilbud til kronikergrupper er aktuelle eksempler å nevne Faglige virkemidler I de faglige virkemidlene ligger en forståelse av at det må utdannes helsepersonell som er tilpasset fremtidige kommunale oppgaver. I dag er utdanningsinstitusjonene for mye rettet mot spesialisthelsetjenesten, mens det blant annet er svært vanskelig å finne praksisplasser på fastlegekontorer (HOD, 2009). Fastlegene har kommunale avtaler og er for mange første møte med helsetjenesten. Aktørene trenger å omsette det faglige virkemidlet til egen virkelighet og vurdere om man er faglig beredt til oppgaven. For eksempel kan sykepleieren som skal jobbe med forebyggende hjemmebesøk til eldre trenge å skoleres for å vite hva det er viktig å spørre innbyggeren om. Fysioterapeuten som skal jobbe med hverdagsrehabilitering trenger å kunne kartleggingsverktøyet før vedkommende begynner å arbeide med tiltaket. Assistenten som være hjemmetrener i hverdagsrehabiliteringen må vite hva det skal trenes på og hvorfor. Allerede i 2005 påpekte Wisløffutvalget at det er ubalanse mellom betydningen samhandling har for realisering av helsepolitiske mål og vekten utdanningsinstitusjoner og forskningsmiljøer legger på kunnskapsutvikling og opplæring på området (HOD, 2005). Kompetanseøkning og økt spesialisering i kommunal sektor kan være svar på at kommunene skal bli i stand til å gjøre flere og flere spesialiserte oppgaver i fremtiden. Alle tre kommunene mener kompetansen er økt de siste årene. Samhandlingsreformen er med på å øke kompetansen fordi det blir mer samarbeid på tvers Konsekvenser av de skisserte virkemidler Reformen sier at forebyggingen skal skje i alle samfunnssektorer, noe som kan føre til pulverisering av ansvar og ansvarsfraskrivelse. For etatsledd som ikke er vant til å samarbeide på tvers, kan det være en utfordring å skulle kontakte naboetaten eller en annen tjenestesektor uten at det initieres fra utenforstående eller ledelsen. 35

37 Bruk av økonomiske insentiver fremfor andre instrumenter, gjør at innsatser som ikke kommunene enten straffes eller belønnes økonomisk for, blir nedprioritert. Kommer det ikke stimuleringsmidler eller prosjektmidler til en spesiell innsats, ser kommunene vanskelig at de klarer å prioritere den i budsjetthverdagen. Samtidig er det nødvendig for kommunene å bruke kapasitetsvirkemidler aktivt, siden tjenestene med reformen dreies mer mot kommuneoppgaver fremfor bruk av spesialisthelsetjenesten. Kommunene trenger å øke kompetansen i sine rekker for å kunne møte økt forventning til oppgaveløsning i fremtiden og for å sikre at kommunen er attraktiv som arbeidsgiver for helsepersonell. Lovgivningen oppfattes som utydelig fordi den er så bredt anlagt, noe som medfører at aktører og interessenter kan tillegge forebyggingen mye av det som passer dem selv. Den skal forstås av mange aktører parallelt, både overordnet i kommunene og i faggrupper med ulike forståelsesrammer. Dette sammen med at kommunene selv inviteres til å utarbeide lokalt tilpassede tiltak gjør at kommunene kan velge hvor smalt eller bredt de skal intervenere og i hvilket omfang. Det betyr at omfanget av forebyggende helsearbeid er ulikt i ulike kommuner, noe som på sikt kan øke ulikheten i helse i befolkningen. Implementeringsprosessen 4.2 Organisatorisk & interorganisatorisk implementeringsatferd Implementering av lovgivning krever omtrent alltid involvering fra en eller flere organisasjoner (Winter & Nielsen, 2010). Ulike organisasjoner ivaretar interesser som enten er substansielle, institusjonelle eller individuelle. Implementeringsatferd og organisering med samhandlingsreformen påvirkes av insitamentsstrukturene og hvor lønnsomme de er for kommunene Organisering: Mine funn illustrerer at kommunene er enige i at økt fokus på forebyggende arbeid er viktig, og endring i demografisk sammensetning er blant faktorene som vil påvirke hvilke tjenester kommunene vil kunne tilby innbyggerne i fremtiden. Endring i organiseringene fordrer mer samarbeid ut over tradisjonelle tjenestelinjer, noe som betyr at organisasjoner og interorganisatoriske systemer må koordinere aktivitetene når mål og kompleksitet overgår mulighetene for hierarkisk styring (Alexander, 1993). Dette fordrer mer nettverksorganisering og markedsorganisering der aktører og tjenesteledd som ikke tidligere har hatt samarbeidstradisjoner, nå jobber på tvers. 36

38 En konsekvens av mer nettverk kan være involvering av helsesøster i faste møter på skolen, et klart eksempel på tverrfaglig samarbeid. Et annet eksempel er når kommunene tar over flere oppgaver som spesialisthelsetjenesten tidligere har hatt, slik som lindrende kreftenhet i Kommune Liten. Eksempel på markedsorganisering er private sykehjem som enten leverer anbud eller har faste avtaler med kommunen, som Kommune Stor beskriver. Kommunene forvalter primærhelsetjenesten og omsorgstjenesten, og stat/helseforetak forvalter spesialisthelsetjenesten. Systemene er spesialiserte og adresserer hver for seg spesifikke behov hos innbyggerne. De har lite ansvar for å tilrettelegge for tverrsektorielt arbeid om innbyggernes samlede situasjon. Kommuner og sykehus har egne substansielle interesser som er deres syn på hvilken politikk som bør føres på områdene organisasjonen håndterer (Winter & Nielsen, 2010). Kommunenes egne mål trenger ikke være i overensstemmelse med målene fra sentrale myndigheter, noe som gjør at kommunene i varierende grad støtter opp om nye lover og lovforslag. Det kan forklare at Kommune Stor tidligere prioriterte sykehjem foran hjemmebaserte tjenester, siden kommunepolitikerne hadde tradisjon for å prioritere sykehjemmene, samt at demografisk utvikling krevde det Interkommunale samarbeid og vertskommunefunksjon Figuren illustrerer ulike avhengighetsrelasjoner man kan finne mellom implementeringsaktører og konsekvenser det kan få for implementeringen (Winter & Nielsen, 2010). 37

39 Ved en sekvensiell relasjon er det liten koordinering mellom aktørene, og A har få eller ingen insentiver til å levere ytelser til B, siden A er uavhengig av B (O'Toole & Montjoy, 1984; Winter & Nielsen, 2010). Kommune Stor er tjenesteyter for andre kommuner. Kommunen er av en slik størrelse at den sier den har koordineringsutfordringer i forveien. Noen tjenester er krevende for små kommuner å administrere og da kjøper kommunene tjenester: «Vi yter jo tjenester på noen felt for andre kommuner fordi vi har et apparat. Krever en viss størrelse for at det skal være forsvarlig å drive.» Dette kan forstås som en sekvensiell relasjon, fordi Kommune Stor har tjenesten uansett og ikke er avhengig av omkringliggende kommuners behov for å kunne administrere og tilby denne. En resiprok relasjon innebærer gjensidig avhengighet til hverandre, altså en bytterelasjon (O'Toole & Montjoy, 1984; Winter & Nielsen, 2010). I samhandlingsreformen fremholdes det at kommunene skal komme frem til egnede samarbeidsformer for å sikre at ressurser og kompetanse utnyttes på best mulig måte og at kommunene inngår interkommunale samarbeid der det er nødvendig. (HOD, 2009). Kommune Liten og Mellom er involvert i interkommunale samarbeid og bytterelasjonene kan forstås som resiproke relasjoner gjennom at kommunene gjensidig stiller ressurser tilgjengelige i samarbeidet. En pooled relasjon kan for eksempel være sykehus som skriver ferdigopererte pasienter ut til kommunale rehabiliteringsinstitusjoner. Aktørene er ikke avhengige av hverandre for å løse oppgaver og jobber parallelt (O'Toole & Montjoy, 1984; Winter & Nielsen, 2010). Relasjonene kan videre være aktuelle fra nasjonalt til lokalt nivå og fra byråd/rådmann til etater og avdelinger. Det administrative ledd i tjenesteutførelsen er det samme selv om kommunen er liten. Kostnadseffektiviteten faller jo mindre kommunene er, slik at de minste kommunene med lavest befolkningsstørrelse og - tetthet er best stilt med å fri til omkringliggende kommuner for å kjøpe tjenester, eventuelt at flere mindre kommuner går sammen om å utarbeide og finansiere tiltakene. Dette siste skjer nå i mange mindre kommuner i Norge, der de velger å organisere interkommunale frisklivstilbud som i fellesskap kan tilby mer varierte tjenester, enklere organisering og lavere kostnad enn hver enkelt kommune vil kunne alene. Går man over til å samarbeide om tjenester heller enn å kjøpe dem fra andre, kan det forstås som at kommunene går fra sekvensielle til resiproke relasjoner. Kommune Mellom er senter for intermediærtjenester i sin region, hvor nabokommuner finansierer antall senger ut fra befolkningsstørrelse. Kommunen Mellom peker på en 38

40 utfordring i pasientstrømmen: «vi ser at pasientene blir liggende lenger på intermediær enn på sykehus» Dette innbefatter at pasientkøen flytter seg fra sykehus og ut til kommunene, siden tidlig utskrivning fra sykehus gjerne innbefatter at pasientene er sykere når de skrives ut fra sykehus enn de var før og har behov for lengre tids rehabilitering i kommunen. Konsekvensen kan blir at kommunen likevel må betale for pasienter som blir liggende på sykehusene, eventuelt finne frem til hjemmebaserte løsninger. Kostnaden kommer i de kommunale tjenestene uansett organisering. Som nevnt under økonomiske virkemidler, fikk kommunene betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter fra , begrunnet med at det ville skape riktigere insitamentssituasjon (HOD, 2009) Kommune Mellom og Stor er vertskommuner for sykehus i sine regioner, har problematisert at de har store underskudd på kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og mener vertskommunefunksjonen er medvirkende årsak. Dette er eksempler på et økonomisk instrument som hadde til intensjon å skjerpe presisjon og rettferdighet, men som i realiteten har økt både regelbruk, byråkrati og kompleksitet (Winter & Nielsen, 2010). Det kan også tilføyes at man fra 2015 vil avvikle medfinansieringen i sin nåværende form, begrunnet med at den har blitt for risikabel for kommunene (Regjeringen, 2014). Organiseringene som beskrives over, kan forstås dels som markedsløsning og dels som nettverksløsning på offentlig produksjon. Det velges implementeringsstrukturer hvor flere myndigheter og organisasjoner deltar når oppgaven krever samspill, og at man kan kjøpe tjenester fra andre aktører når det er mest praktisk (Winter & Nielsen, 2010). Spesielt relevant synes dette å være for kommunene som er vertskommuner for sykehus og rehabiliteringstjenester. Kommunene har felles interesse i å unngå å medfinansiere pasientenes liggetid på sykehuset, noe som gir påskudd til å sørge for rehabiliteringsplasser i kommunale tjenester. Kommune Mellom og Stor mener de betaler uforholdsmessig mye for det de begge kaller økt produksjon på sykehusene i sine kommuner. Samtidig er de med på å skape den økte kapasiteten, siden de har bygget opp intermediærtilbud. De opplever det som dilemmaer der de kommer tapende ut uansett hvordan de agerer. Vertskommunene søker å ivareta egne substansielle og institusjonelle interesser gjennom å tilpasse politikken til lokale forhold og sette inn innsats der de kan tjene på det, enten det gjelder økonomi, vekst eller omdømme (Winter & Nielsen, 2010). Slik medfinansieringen har fungert til nå har 39

41 kommunene vært nødt til å prioritere utskrivningsklare pasienter foran andre tiltak og potensielt fått mindre rom til å bygge opp strukturer som kan redusere medfinansieringsutgiftene. Kommune Mellom sier at de har hatt noe økning i reinnleggelser, noe de forstår som at pasientene er så dårlige når de skrives ut fra sykehus at de kommunale tjenestene ikke klarer å håndtere behovet. Dette gjør at de betaler flere ganger for samme pasient, blant annet for at vedkommende ikke skal bli liggende på sykehuset når h*n er ferdigbehandlet. Mange reinnleggelser kan være konsekvens av ytelsesbasert honorering som skal være et insitament til effektiv ressursutnyttelse men der man risikerer unødige innleggelser og over- eller underbehandling (Høyer, Krasnik, & Vallgårda, 2010), noe eksemplet med Kommune Mellom da sier. Samhandlingsreformens økonomiske insentiver gir økte umiddelbare kostnader for kommunene, noe som går på bekostning av det forebyggende arbeidet. Kommune Liten er ikke vertskommune for sykehus, og nevner ikke ytelsesbasert honorering som utfordring i sin kommune. 4.3 Ledelse Kommune Stor sier «vi har en byråd hos oss, som har et stort engasjement for forebyggende arbeid, særlig for barn og unge. Så han har nok kjempet frem bedre ressurser for skolehelsetjenesten.» Politisk ledelse er viktig for å konkretisere politiske mål som ofte er utydelige og i å understreke viktigheten av politikkmålene. Signalene folkevalgte sender til implementeringsaktørene på alle nivåer har avgjørende betydning for implementeringen (May & Winter, 2007). Det administrative ledelsesnivået i kommunene er avgjørende i utføringen av politikk fra dag til dag, representert ved rådmann, kommunalsjefer og ledere for tjenestene, eller i etatskommuner ved kommunaldirektør, seksjonsledere og etatsledere. Ledelsen er avgjørende siden støtte på alle nivåer er essensielt for å få i gang og få vedlikeholdt implementeringen som intendert (SST, 2010). Hvilken støtte politisk og administrativ ledelse viser overfor lovgivning eller de skisserte virkemidler varierer med hvor enige eller uenige aktørene er i den aktuelle lovgivning samt deres egne fanesaker og økonomiske overføringer. Politikerne i kommunene er enige i at det er utfordrende med den demografiske utvikling, og velger å støtte bygging av sykehjem og styrke helsestasjonene i sine kommuner. Hvor mye de støtter de ulike tiltakene varierer med hvor i befolkningen veksten er størst og i hvilken grad det er politisk oppmerksomhet sentralt om politikken. 40

42 Slik det har vært til nå har helsestasjons- og skolehelsetjenesten vært mye i fokus i media og sentrale myndigheter har utlyst stimuleringsmidler til ansettelse av for eksempel flere helsesøstre i tjenestene. Oppmerksomheten gjør at kommunene også presses fra innbyggerne om innbyggerne opplever misforhold mellom sentral og lokal politikk, noe som igjen kan føre til at innsatsene ledes mot ett eller få områder i tjenestene. 4.4 Markarbeidernes vilje, evne, interesse I min analyse er de kommunale markarbeiderne fagpersonene som alle besitter vilje, evne og interesse til å agere mer eller mindre i takt med endret oppgaveforventning til kommunene med samhandlingsreformen. Markarbeiderne opplever ofte krysspress fra ulike aktørers krav og forventninger, siden det sjelden er helt sikker kunnskap og konsensus om oppgavene. Dels skyldes det begrensede ressurser til rådighet og dels manglende enighet om hva som er rimelig ressursbruk (Winter & Nielsen, 2010). Kommunenes viljer, evne og interesse i å ivareta nye lovkrav og endret oppgaveforventning er også av sentral betydning fordi kommuner som er enige i en lovgivning og dens virkemidler i større grad vil leve opp til den enn kommuner som anser virkemidlene som uhensiktsmessige (Winter & Nielsen, 2010). Kommunenes administrative og politiske aktører trenger nok kunnskap om implementering av gjeldende politikk for å kunne fatte kvalifiserte beslutninger og delegere oppgaver videre til markarbeiderne. Når oppmerksomheten dras så mye mot den kommunale medfinansiering som tilfellet har vært i samhandlingsreformen, kan man forstå at forebyggingen med sin udramatiske natur og ofte usynlige resultater og lange tidsperspektiv, kan bli glemt (Fineberg, 2013). 41

43 Evne er kunnskap og kompetanse om politikken som skal implementeres. Får man mer kunnskap, skjer det mer direkte implementering (Winter & Nielsen, 2010). Aktuelle eksempler kan være kurs eller utdannelse av medarbeidere som skal jobbe på frisklivssentral eller med hverdagsrehabilitering. Vilje handler om motivasjon for arbeidet og hva som motiverer aktørene. Det kan for eksempel være økonomiske, sosiale og selvrealiserende motiver (Winter & Nielsen, 2010). Alle er motivert av å få lønn på konto hver måned, men det er ikke nødvendigvis eneste motiv for å jobbe. Utvikling og kollegiale forhold er også viktig. Tverrfaglig samarbeid kan trenes. Eksempler på utvikling av tverrfaglig kompetanse er tverrfaglige utdannelsesforløp, hvor forebyggende helsearbeid er en naturlig del. Interesse omhandler institusjonelle forhold som kan være konvergerende eller divergerende for implementering av politikken. Har aktørene interesser som er helt motsatt/divergerende av politikken, kan man vente atferd som hemmer politikkens mål (Winter & Nielsen, 2010). For forebyggingen kan ledelsen eller markarbeiderne være uenige i fokus for forebyggingen og derfor ikke tjent med å fremme implementering. Alternativt kan ulike faggrupper eller faggrupper og ledelsen ha motstridende syn på hva forebygging er og bør være Fagbakgrunn De tre kommunene har ulik sammensetning av faggrupper i sine team og grupper som har å gjøre med forebyggende arbeid. Kommune Mellom sier «han som er folkehelsekoordinator i kommunen, er fysioterapeut, og har mastergrad i helsefremmende arbeid jeg tror jo at vi preges av de referanserammene, den erfaringsbakgrunnen vi har med oss.» Kommune Stor trekker frem samfunnsmedisinerne og tverrfaglige grupper som sentrale. Samfunnsmedisin handler om hele befolkningens behov for og tilbud av helsetjenester (Smith, 2011). Kommune Liten og Mellom trekker også frem legene, og det bekrefter at leger er mektige fagutøvere i tillegg endring i lovgivningen ikke betyr at faggruppenes preferanser gjør det samme. Både leger og annet helsepersonell har funksjoner, faglige forventninger og personlige interesser er nedfelt i deres faglige autoritet (Winter S., 2001). Egen erfaring påvirker innstilling til fag og fagutøvelse. Er man vant til mye konflikter mellom faggrupper, kan det påvirke innstillingen til tverrfaglig samarbeid negativt og vice versa (Den norske legeforening, 2002). 42

44 Samhandlingsreformen sier ikke hvilke faggrupper som skal være representert i forebyggende helsetjenester. Organiseringen står kommunene fritt til å velge slik det er mest tjenlig for dem (HOD, 2009). Kommunehelsetjenesteloven og forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten legger til grunn at for å løse oppgaver innenfor helsefremming og forebygging, skal kommunen sørge for blant annet disse deltjenestene: allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning, helsesøstertjeneste, jordmortjeneste og fysioterapitjeneste (HOD, 2003). Det kan i kraft av skal-tjenestene antas at fokus for forebyggende helsearbeid blir av mer medisinsk/helsefaglig karakter, mer pleie og individuell behandling om det er mange leger, fysioterapeuter, psykologer og sykepleiere ansvarlige for forebyggingen, enn om det er personer med idretts- eller folkehelseutdannelse. Sykepleiere, leger, fysioterapeuter og psykologer driver alle mest med individrettet behandling og rehabilitering rettet mot sykdom, skade og funksjonsnedsettelse. Innsatsene er viktige for pasienter og innbyggere men kan gjøre det uklart hva som er behandlingsrettet og hva som er forebyggingsrettet. Dette viser at forebyggende og helsefremmende elementer godt kan være tilstede i samme innsats, ha ulik betydning for ulike grupper i samme populasjon, men samtidig involvere like aktiviteter- med ulik målsetning og utfall (WHO, 1998; Breslow, 1999; WHO, 2002). Eksempelvis kan fysisk aktivitet både kan ha helsefremmende og forebyggende virkning for en person med overvekt. Mestringsopplevelser, økt forbrenning, mer muskelmasse, sosiale opplevelser og redusert fare for utvikling av diabetes 2 og hjerte-/karsykdom er alle elementer man oppnår med tilrettelagt fysisk aktivitet men målene for aktiviteten er ulike. Oppsummert kan ulike faggruppesammensetninger og interesser gjøre at forebyggingsinnsatsen i to kommuner kan ha ulik karakter eller mål som enten løper parallelt mot samme mål eller er motstridende. Det vil si at man enten bruker ulike veier til samme mål, eller er uenige i målene (Winter & Nielsen, 2010). Det samsvarer med samhandlingsreformens løse faglige rammer. 4.5 Fra politikk til praksis Folkehelsearbeid drives hver dag i mange sektorer, og alt er del av kommunenes daglige drift (Helgesen & Hofstad, 2012). Imidlertid er det ikke sikkert kommunene klarer å koble tiltakene og skape helhetlig folkehelsepolitikk. Kommune Stor utarbeidet en folkehelseplan for noen få år siden, men den ble på det aktuelle tidspunktet ikke politisk behandlet. Kommune Stor sier «det ble for avansert for politikerne» Det er heller ikke sikkert 43

45 kommunens tjenester og aktiviteter har klart fokus på forebyggende og helsefremmende arbeid når tjenestene ytes (Helgesen & Hofstad, 2012). Det bekreftes av Kommune Mellom: «[ ] det ligger litt skjult i det som gjøres i tjenestene. Man har ikke bevissthet om at dette er faktisk pr definisjon folkehelsearbeid» Det er nødvendig å få en viss felles forståelse av hva det kan innebære å drive helsefremmende og forebyggende arbeid i tjenestene, sånn at verdien av nettverksarbeid for personer med demens eller dansegrupper for jenter med annen etnisk bakgrunn enn norsk løftes som mer enn enkeltstående tiltak. I funnene ser jeg mest individorienterte strategier kjennetegnet ved fokus på å tilby hjelp til innbyggere med kjente risikofaktorer, kjent risikoatferd eller sykdom og som kan være primær-, sekundær- og tertiærforebyggende (Forskningscenter for forebyggelse og sundhed, 2010). Disse strategiene er desidert mest kostbare og har svakest evidens for effekt ut over forsøksperioden (SST, 2010). På den annen side er strategiene viktige for innbyggerne. Det er viktig å intervenere mot risikoatferd og hindre at denne utvikler seg, hindre alvorlige følger av for eksempel forhøyet kolesterol eller å hindre alvorlige følgeskader av diabetes, hjertesykdom eller KOLS Hverdagsrehabilitering og velferdsteknologi Innsats i retning rehabilitering kan også kalles god tidlig behandlingsinnsats eller tertiærforebyggende tiltak. Begrepet ligger som regel utenfor det tradisjonelle forebyggingsbegrepet og er rettet mot eksempelvis å hindre komplikasjoner eller varig funksjonstap hos pasienter (Kamper-Jørgensen & Jensen, Forebyggelsesbegreber og sundhedsbegreber, 2011). Helse- og omsorgstjenesten dreies mot at kommunen skal gjøre flere rehabiliteringsoppgaver og ha større ansvar for kronikergruppene (HOD, 2009) Hverdagsrehabilitering Alle tre kommunene er enten i gang med, eller skal i gang med hverdagsrehabilitering. Forskjellen på hverdagsrehabilitering og alminnelig hjemmehjelp, er formålet, fokus, tid og justering av innsatsen (Kjellberg, Ibsen, & Kjellberg, 2011). Kommune Mellom sier «Nå skal vi få rehabilitert. Skal vi få til en endring, en bedring, er du nødt til å gjøre det der pasienten bor den nye rehabiliteringstenkningen, Fredericiamodellen» Fredericiamodellen bygger på etablering av tverrfaglige hjemmetjenesteteam med rehabiliteringskompetanse. Teamene jobber med eldre personer med identifisert rehabiliteringspotensiale, mens øvrige hjemmetjenestemottakere fortsatt tilbys ordinære hjemmetjenester (Borell & Iwarsson, 2013). 44

46 En nylig publisert dansk undersøkelse har funnet at et 12-ukers hjemmebasert ferdighetsprogram økte ADL-ferdigheter hos eldre borgere uansett om de tidligere trengte hjelp eller ei og at mottak av hjemmetjenester ikke bør være hinder for deltakelse i ferdighetstreningsprogrammer (Winkel, Langberg, & Wæhrens, 2014). Det må påpekes at langtidseffektene foreløpig er uklare og trenger å undersøkes nærmere. Det kreves kompetanseheving blant pleiepersonell om hvordan å legge til rette for aktivitet og selvstendighet hos brukerne når man skal i gang med hverdagsrehabilitering. Ulike faggrupper har ulike tilnærminger til både pleie og selvstendighet, noe som gjør at fagene må finne frem til felles løsninger på tvers av tradisjoner og utgangspunkt. Det foreslås i hverdagsrehabilitering å bruke helsefagarbeidere eller ufaglærte assistenter som hjemmetrenere (Kjellberg, Ibsen, & Kjellberg, 2011). Det kan være fornuftig ressursbruk om assistentene kurses og veiledes av helsepersonell. Ledelsens støtte og anerkjennelse av fagenes særegenheter og tverrfaglige muligheter er avgjørende for å gjøre medarbeiderne i stand til nye oppgaver Velferdsteknologi Velferdsteknologiske løsninger kan bli et viktig verktøy i møte med fremtidens demografiske utfordringer som ett av flere verktøy for å forebygge fall, ensomhet og kognitiv svikt (Helsedirektoratet, 2012). Skal færre hender løfte mer og kvaliteten i helse- og omsorgssektoren opprettholdes og gjerne styrkes er det avgjørende at man klarer å utvikle nye løsninger og bruke ny teknologi i velferdssektoren (Berg, 2013). Velferdsteknologi omfatter en uensartet gruppe tiltak, og det foreligger forholdsvis få studier som ser på utbyttet av de ulike formene for velferdsteknologi (Hofmann, 2010). Det foreligger ingen særlig regulering og det åpnes for ulik organisering av tjenestetilbudet. Dermed er det opp til kommunen å bestemme om velferdsteknologi skal tas i bruk som en del av kommunens tjenestetilbud (Helsedirektoratet, 2014). Kommune Mellom og Kommune Stor er i gang med utprøving av velferdsteknologi i sine tjenester. Kommune Stor sier: «På vei mot å bli skrøpelig, skal du møte noe annet enn «ja, du kan jo få en hjemmehjelp, du kan jo få hjemmesykepleie» det er vår ambisjon, å tenke mer av det som skal komme før tjenestene.» Mange former for velferdsteknologi bryter med tradisjonell organisering av helse- og omsorgstjenesten og introduserer teknologi på nye områder og med nye funksjoner. Samtidig utvikles velferdsteknologi for grupper som tradisjonelt ikke har brukt avansert teknologi, slik som eldre (Hofmann, 2010). Kommende 45

47 eldregenerasjoner vil være mer kjent med teknologi enn dagens eldre. Dermed kan velferdsteknologi være hensiktsmessig i møte med en befolkning som er vant til data, smarttelefoner og nettbrett og som vil styre selv omfanget av kontakt de har med helse- og omsorgstjenesten. En dansk casestudie fra 2012 konkluderte med at overføring av teknologi fra politikk til praksis møter store utfordringer i utforming av både undersøkelser og utvikling. Tilnærminger som eksperimentering og praktisk demonstrasjon ble funnet å være inadekvat når teknologi skulle settes inn i rammer som går på tvers av organisasjoner (Tambo, 2012). Personell som skal administrere teknologien trenger å være godt skolert og opplæringssituasjonene må være egnet for deres praktiske hverdag før de skal iverksette teknologien hos innbyggeren. Det vil lette overgangen til økt bruk av teknologi (Dallaway, Jackson, & Timmers, 1995). Dette viser hvor viktig det er å fokusere på markarbeidernes viljer, evner og interesser når nye tiltak eller ny teknologi skal implementeres, slik at de er mest mulig trygge på tiltaket før de leverer det til innbyggeren Helsestasjon og skolehelsetjeneste for barn og unge Helsestasjonen benyttes i dag av nær 100 % av populasjonen. Den skal også bidra til å fremme gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til kommunenes oversikt over helsetilstanden og faktorer som kan virke inn på målgruppens helse (Helsedirektoratet, 2010). Styrking av tjenesten trenger å normeres i sentral forskrift, for å gjøre det juridisk bindende. Sentrale veiledere er ikke juridisk bindende (Helsedirektoratet, 2010). Heller ikke bemanningen er hjemlet sentralt, så det er opp til kommunene å vurdere antall ansatte, faggruppesammensetning og stillingsstørrelser. Dette er eksempler på løse rammer og uklar organisering av et viktig forebyggende helsetilbud, noe som igjen kan føre til ulikhet i helse om sårbare elever ikke får tilbudet de trenger. For skoleelever er det viktig at ansatte i skolehelsetjenesten er tilgjengelige. Ansatte i skolehelsetjenesten må inkluderes i skolemiljøet for å kunne samarbeide med elever, lærere, foreldre og andre om å identifisere og ivareta elever som har helseproblemer (Shdir, 12/2004). Organiseres tjenestene med noe sektoroverlapping kan rammene legge til rette for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid hvis ansvaret gjøres klart for alle involverte. For elever med omfattende hjelpebehov kan individuell plan være et egnet verktøy til å koordinere tjenester og gjøre situasjonen oversiktlig for eleven og familien (Helsedirektoratet, IP, 2013). Spesielt Kommune Liten og Kommune Stor, som har stor vekst, vektlegger helsestasjons- og skolehelsetjenestene som viktige forebyggende arenaer. 46

48 De forholder seg til sentrale føringer for hva tilbudet skal inneholde. Kommune Liten sier: «i fjor hadde vi fødselsvekt Og førstegangstjeneste, kondisjonstall pluss tykktarmskreft, som utpekte seg» Svangerskapsdiabetes og fødselsvekt over fire kilo er forbundet med forhøyet risiko for utvikling av type 2 diabetes (Whincup, et al., 2008; Boney, Verma, Tucker, & Vohr, 2005), og også metabolsk syndrom i barndommen (Boney, Verma, Tucker, & Vohr, 2005). En norsk kohorteundersøkelse har funnet noe høyere sykefravær hos menn i dårlig fysisk form ved sesjon sammenlignet med dem som ikke var i dårlig form (Kristensen, Corbett, Mehlum, & Bjerkedal, 2011). Funnet kunne i noen grad tilskrives at menn i dårlig form på sesjon oftere fikk lav utdannelse og ble ansatt i bransjer med høy risiko for fravær. Sosioøkonomiske forhold spilte større rolle enn fysisk kondisjon for sykefraværet (Kristensen, Corbett, Mehlum, & Bjerkedal, 2011), noe som viser at sosioøkonomiske faktorer er i spill livet igjennom og at helsestasjons- og skolehelsetjenestens funksjon i forebygging og tidlig intervensjon ikke kan undervurderes. Kommune Stor sier «Det viktigste forebyggende arbeidet vi driver, er jo gjennom helsestasjon og skole etter programmene som er, som staten har tilrettelagt gjennom helsesøstre og psykologer en veldig viktig forebyggende arena.» Helsestasjons- og skolehelsetjenesten tillegges store oppgaver innen forebygging av blant annet overvekt og som arena for kunnskap og økt bevissthet om helse, levevaner og egenmestring hos barn og unge (Helsedirektoratet IS-1734, 2010; Regjeringen, 2011). Selv om vitenskapelig dokumentasjon bør styrkes, erfares det at gevinsten ved helsefremmende og forebyggende arbeid er vesentlig sammenlignet med å sette inn senere ressurser (Shdir, 12/2004). En norsk kunnskapsoppsummering fra 2010 fant at det mangler systematiske oversikter med tema helsepersonell i skolehelsetjenesten slik den organiseres i Norge, men det ble identifisert flere forebyggende og helsefremmende tiltak på skoler hvor helsepersonell er involvert (Dahm, Landmark, Kirkehei, & Reinar, 2010). Det er vanskelig å sammenligne skolehelsetjenesten i og utenfor Skandinavia, siden den skandinaviske velferdsorienteringen og tjenesteorganiseringen har fokus på forebygging og tidlig intervensjon, mens en del skolehelsetjenester, særlig i USA, er rettet mot behandling og medisinske forhold (Dahm, Landmark, Kirkehei, & Reinar, 2010). Manglende kommunikasjon mellom skolesektor og helsetjeneste kan føre til tap av oversikt over omfang og struktur i tjenesten, noe som kan forklares av organisatoriske 47

49 virkemidler eller en insitamentsstruktur som legger mer opp til belønning og oppmerksomhet i egen søyle enn på tvers av sektorer. Dette kan igjen forklares av offentlig politikk betjent via regler og byråkrati (Winter & Nielsen, 2010). Det er fullt mulig å endre samarbeidsformene, men det krever så vel støtte fra kommunens organisasjon og ledelse som at individuelle markarbeidere søker å finne felles løsninger og arenaer for samarbeid. Kommune Stor sier «det har vært behov for større psykologinnsats i tillegg har staten gitt stimuleringsmidler. Staten har vært veldig inne i det med å promotere psykologer i lokaltjenestene» Statens tilrettelegging for økt psykologdekning i kommunene gjennom stimuleringsmidler kan forstås som hierarkisk styring via inntektsoverføring med bruk av økonomiske insentiver ved offentlig oppgaveløsning (Winter & Nielsen, 2010). Når kommuneøkonomien er presset og det gis særlige midler for å møte store behov i en del av tjenesten, kan det forklare prioriteringen til Kommune Stor. I en rapport om kommunepsykologers oppgaver i kommunehelsetjenesten kommer det frem at arbeidsoppgavene inkluderer både individ-, gruppe- og befolkningsrettede tiltak, samt klinisk arbeid som samtalebehandling og foreldreveiledning (Heggland, Gärtner, & Mykletun, Kommunepsykologsatsingen i Norge i et folkehelseperspektiv, 2013). Oppgavene er omfattende og tidspresset stort, så kommunene skal selv prioritere innsatsområdene. Prioriteringen overlates i stor grad til kommunepsykologene i samhandling med brukerne (Heggland, Gärtner, & Mykletun, Kommunepsykologsatsingen i Norge i et folkehelseperspektiv, 2013). Det gjør at mesteparten av tiden brukes på kliniske oppgaver, mens gruppe- og befolkningsrettede forebyggingstiltak nedprioriteres (Heggland, Gärtner, & Mykletun, Kommunepsykologer nedprioriterer forebygging, 2013). Kommunen kan lette psykologenes hverdag ved å definere hvilke oppgaver de forventes å kunne løse og legge til rette for styrket kompetanse i forebyggende arbeid. Det kan også gjøre kommunene til attraktiv arbeidsgiver for flere psykologer Frisklivssentraler Kommunen skal tilby helsefremmende og forebyggende tjenester for å oppfylle ansvaret etter 3-1 i helse- og omsorgstjenesteloven (Helsedirektoratet, 2013). Frisklivssentraler beskrives i Nasjonal helse- og omsorgsplan (Regjeringen, 2011) som et viktig tiltak for å nå målene om å forebygge mer og bedre. Den kan bidra til å nå målet om å redusere for tidlig død på grunn av livsstilsrelaterte sykdommer. Sentralene skal gi tilbud om fysisk aktivitet, hjelp til kostholdsendring og snus- og røykeslutt, enten i egen regi eller 48

50 i samarbeid med andre aktører eller nabokommuner. Tilbudet er et virkemiddel for å nå individer og grupper i befolkningen med ulike risikofaktorer og/eller diagnoser som har behov for hjelp til å endre levevaner (Helsedirektoratet, 2013). Alle tre kommunene har eller skal etablere frisklivssentraler. Kommune Stor var den eneste som var i gang med tiltak ved tidspunktene for min kontakt med dem og de fokuserer på familier med barn med overvekt, samt røykeslutt. Kommunen sier «frisklivssentralen jobber spisset mot risiko» Den beskriver også utfordringer i tjenestene til personer med overvekt: «vi har samarbeid med [helseforetaket] om dette med overvekt, men det går på fordeling av oppgaver og diskusjon om metoder hvilke overvektige kommunen tar [ ]» Personer aktuelle for frisklivssentralen bør være i primær- eller sekundærforebyggingen og ikke over i tertiærområdet, siden det er overvektsklinikk på sykehuset. Dette er i kontrast til veileder for frisklivssentraler, som sier at tilbudet kan benyttes som tidlig intervensjon, primær-, sekundær- eller tertiærforebyggende tiltak (Helsedirektoratet, 2013). Organiseringen mellom Kommune Stor og helseforetaket kan være en nettverksløsning av oppgavene. Man finner resiprok avhengighet siden det er samarbeid om tilbudene og pasienter kan vandre mellom tjenestenivåer. Skal intervensjonene være hensiktsmessige, er det nødvendig å ha innbyggerne heller enn strenge organisatoriske rammer i sentrum. Kommune Stor sier: «helseforetaket kan si at det gjør ikke vi, det må kommunen gjøre.» Utsagnet illustrerer behovet for gjensidighet og kan også forstås som at kommunene mener de får mer ansvar enn de kan håndtere og har behov for økt kompetanse og ressurser. Kommune Mellom hadde tidligere frisklivssentral: «den har ikke fungert. Nå restarter vi den med [tre nabokommuner]. Det ble for knuslete. Vi la den til [rehabiliteringssenteret], drevet på deltid av en av fysioterapeutene ved siden av andre oppgaver Vi har nå en dedikert ressurs, og knytter det til [XYZ tiltak], som jobber med selvhjelpstenkning» Erfaringene Kommune Mellom gjorde med den forrige organiseringen av frisklivssentralen kan forstås som at det behov for at frisklivsarbeidet har fast personale tilsvarende andre tjenester. Møter kommunene forventningene om mer forebygging ved å etablere frisklivssentral, trenger personalet å få jobbe med utfordringene i kommunen over tid, ha egnede fasiliteter, tilstrekkelig kompetanse og politisk og administrativ ledelsestøtte både i ord og handling. Frisklivssentral er ingen «skal-oppgave» per se, men en måte kommunene kan velge å organisere arbeidet med livsstilsutfordringer i befolkningen. 49

51 5.0 Konklusjon Jeg har ved hjelp av Søren Winters integrerte implementeringsmodell analysert implementeringsprosessene av samhandlingsreformens ambisjon om mer forebyggende arbeid i utvalgte norske kommuner. Målet har vært å få mer kunnskap om faktorer som kan hemme og fremme prosessene og jeg har identifisert noen faktorer som kan vippe implementeringen begge veier. Faktorene finnes både i implementeringsprosessen og politikkdesignet. Kommunene forvalter primærhelsetjenesten og omsorgstjenesten, og stat/helseforetak forvalter spesialisthelsetjenesten. Systemene og aktørene har hatt lite ansvar for tverrsektorielt samarbeid til nå. Kommunene og sykehusene har sine syn på hvilken politikk som bør føres på områdene organisasjonen håndterer. Kommunenes egne mål trenger ikke være i overensstemmelse med målene fra sentrale myndigheter, noe som gjør at kommunene i varierende grad støtter opp om nye lover og lovforslag. En endring i organiseringene fordrer mer samarbeid ut over tradisjonelle tjenestelinjer. Det betyr at organisasjoner og interorganisatoriske systemer må koordinere sine aktiviteter når mål og kompleksitet overgår mulighetene for hierarkisk styring, som ellers er det tradisjonelle kjennetegnet for organisering i offentlig sektor. Små kommuner ser seg nå nødt til å samarbeide mer seg imellom via nettverksløsninger eller kjøpe tjenester fra omkringliggende kommuner eller andre aktører gjennom markedsløsninger når de ikke er store nok til å ivareta organiseringen selv. Man finner ulike avhengighetsrelasjoner mellom implementeringsaktører. Relasjonene kan innvirke på implementeringen, og er aktuelle både ved overføringer av pasienter mellom tjenestenivåer, ved tverrfaglige og interkommunale samarbeid eller samarbeid mellom organisasjoner. Samhandlingsreformen legger opp til mer bruk av interkommunale samarbeidsløsninger. Mye oppmerksomhet om den kommunale medfinansieringen i politisk og administrativ ledelse kan virke hemmende på implementeringen av forebyggende tiltak. I motsatt fall kan det stimulere til mer forebygging, om politisk og administrativ ledelse enten alene eller sammen med helseforetaket forsøker å finne ut hvordan man kan redusere underskuddet. Politisk ledelse er viktig for å konkretisere politiske mål som ofte er utydelige og i å understreke viktigheten av politikkmålene. Hvilken støtte politisk og administrativ ledelse viser overfor lovgivning eller de skisserte virkemidler varierer med hvor enige eller uenige 50

52 aktørene er i den aktuelle lovgivning, sine egne fanesaker og insitamentene for å agere med eller mot lovgivningens intensjoner. Markarbeideres forståelse av kommunale politikkmål, bifall av nasjonal reformpolitikk og profesjonelle kunnskap virker positivt inn på implementeringsatferden av nasjonale reformer (May & Winter, 2007). Helsetjenesten må bygge på at aktørene har gjensidig respekt og tillit til hverandre og respekten må gjelde mellom kommuner og foretak og mellom tjenesteytere på tvers av fagkompetanse og erfaring. Samtidig betyr spesialiseringen og kunnskapsutviklingen i helsetjenesten at stadig flere yrkesgrupper og spesialister må yte sine delbidrag inn i en helhet. Ulike aktører har ulike interesser, tverrfaglighet og samarbeid på tvers viktig fremover hvis innbyggerne skal nyte godt av den forebyggende helhetsinnsatsen som er tanken bak samhandlingsreformen. De juridiske rammene i lovene er både løse og utydelige. Det gjør at rammene kan sies å virke hemmende for forebyggende arbeid. Kommunene har utarbeidet samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten der også forebygging er tema. Hva forebyggingen består i er uklart. Med lovverket kom nasjonale kartlegginger av helsetilstanden i kommunene. Disse blir med i lokale betraktninger, men er også preget av unøyaktighet. Kommunene står fritt til å legge så brede eller smale tiltak inn i arbeidet som deres situasjon tillater, noe som kan føre til ulike helsevilkår for innbyggerne. De organisatoriske virkemidlene kan også oppfattes som løse, siden det skisseres mange mulige organisatoriske endringer og samarbeid. Jeg valgte å bruke kommunenes tjenesteorganisering som virkemiddel i implementeringen. Organiseringen hemmer implementeringen hvis modellen gjør det lett å pulverisere ansvar eller spesialiseringen blir for høy mellom etater, og fremmer hvis det er noe faglig overlapping mellom sektorer som bidrar til kunnskapsutveksling og man bruker faglig spesialisering til å høyne kompetansen i hele organisasjonen. Kommunene har erfart begge dele. De økonomiske rammene er stramme og konsekvensene alvorlige for kommunebudsjettet. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten skulle være insentiv til å organisere og tilrettelegge tjenester på lavest effektive omsorgsnivå. Kommunene måtte prioritere utgifter til kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten med oppstart av reformen, noe som har hemmet det forebyggende arbeidet og redusert frie midler i kommunen. Budsjettmidler til forebyggende tiltak er små og prosjektbaserte og dermed av midlertidig karakter. 51

53 Faglige rammer fremmer implementeringen om faggruppene klarer å sette det tverrfaglige og tverretatlige foran særegenhetene. Forebyggende helsearbeid kan og bør drives av så vel sykepleiere som leger, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Blir det mer fokus på fagkonflikter enn fagutøvelse vil det hemme implementeringen. Alle tre kommunene i mitt utvalg har tydelig tverrfaglighet blant dem som jobber med forebyggende helsearbeid, og egne erfaringsrammer og kjennskap til ulike deler av tjenestene ble holdt frem som viktig av alle tre kommunene. Jeg har identifisert fire initiativer casekommunene jobber med og som alle kan falle innunder forebyggende helsearbeid. Disse er hverdagsrehabilitering, velferdsteknologi, frisklivssentraler og helsestasjons-/skolehelsetjeneste. Initiativene kan være svar på endrede forventninger til hva kommunene skal og kan levere av tjenester til befolkningen i fremtiden. Felles for dem er at de i stor grad er prosjektfinansiert, det ligger varierende evidens til grunn for virkning ut over prosjektperiodene og de er i stor grad individrettet. Forebyggende helsearbeid gis foreløpig mer plass i lovverket enn virkeligheten, så det er langt fra politik til praksis. Forebygging er i dag mer fiksjon enn realitet. I materialet finner jeg at utydelige rammer, stram økonomisk situasjon og manglende økonomiske insitamenter foreløpig gjør det vanskelig å implementere helhetlig forebyggingspolitikk, selv om det er mange gode initiativer i gang i kommunene allerede. 52

54 6.0 Diskusjon Forebygging har det i seg at hvis det lykkes er det usynlig fordi mottakerne av tiltak ikke blir syke (Fineberg, 2013). Kommuneøkonomien er kortsiktig av natur med forhandlinger og tildelinger hvert år, noe som gjør at forebyggende helsearbeid fort kan komme bak i køen, slik situasjonen er i dag. Styrker og svakheter ved materiale og studiedesign Det styrker materialet at jeg har informanter fra både organisatorisk- og markarbeidernivå i kommunene og at de har gitt nyanserte svar på spørsmålene. Jeg har tre kommuner med ulik befolkningsstørrelse, ulik organisering og interorganisering av tjenestene, i tillegg til noe ulike utfordringer. Materialet gir dybdekunnskap om arbeidet som gjøres lokalt. Avhandlingen har klare begrensninger. Resultatene er ikke egnet til kvantifisering, siden de er kvalitative beskrivelser av implementering av forebyggende helsearbeid i helse- og omsorgssektoren i tre kommuner. Et annet utvalg av kommuner med annen organisering av tjenestene kunne gitt andre svar. Velferdsorienteringen i de kommunale tjenestene er også spesielle for skandinaviske land, noe som begrenser mulighet for direkte internasjonal sammenligning. Det er også begrensende ett lite område av helse- og omsorgstjenesten som analyseres og at det forebyggende helsearbeidet kan forstås og forklares ulikt i kommunene. Samtidig kan den varierte forståelsen også gi et bilde på de løse rammene som er i samhandlingsreformen. Styrker og svakheter ved implementeringsteori Avhandlingen handler om implementering av forebyggingspolitikk i kommunene. Det er en beskrivelse av en prosess som har et langt forløp og som foretar funksjonell avgrensning av offentlig forvaltning som den utøvende makt i reell forstand (Winter & Nielsen, 2010). Virkeligheten er alltid mer kompleks enn en modell og i prosessfasene er det sånn at noen av prosessene innimellom ikke finnes og flere prosesser kan foregå samtidig. Virkemidlene jeg skisserer i avhandlingen kan være vektet annerledes i andre situasjoner, for eksempel er de juridiske virkemidlene i røykeloven sterkere med mer bruk av sanksjoner og avgifter enn de juridiske virkemidlene i folkehelseloven er. Implementeringsteorien bidrar ikke nødvendigvis bidrar til mer objektiv kunnskap fordi man stort sett befatter seg med kvalitativt materiale. Vil man ha mer kvantitativ kunnskap må man velge mange flere kommuner eller mange flere enheter. Man mister da dybdekunnskap, men vinner breddekunnskap. Implementeringsundersøkelser er ofte 53

55 intervensjonsspesifikke, men ønsker å bidra med kunnskap som kan brukes i andre felt (Remme, et al., 2010). Offentlig politikk er inngangsporten til implementeringsmodellen til Søren Winter. Det er ikke mål å utelukke andre virkemiddelapparater med bruk av denne modellen. Den inneholder noen elementer som virker å gå igjen på tvers av politikker, nemlig økonomiske, faglige, organisatoriske og juridiske (Winter & Nielsen, 2010). Virkemidlene varierer i styrke og man kan se på konsekvensene virkemidlene får for organisasjon, pluss man kan se på ulike deler av modellen for seg. Implikasjoner for politikken Det er fremdeles stor skjevhet mellom ressurser til kurative tjenester og tjenester rettet mot helsefremmende og forebyggende aktiviteter og initiativer (WHO, 2002). I tillegg behandles mange pasienter på feil nivå- i sykehus- når tilbudet heller kunne vært gitt på kommunalt nivå, på en bedre og mer kostnadseffektiv måte (HOD, 2009). Fordelingen av livsstilsrelaterte sykdommer i befolkningen følger i stor grad sosiale gradienter. Forskjellene i helsetilstand mellom ulike sosiale grupper øker (Abildsnes, 2011). I Norge og Sverige definerer man sosial ulikhet som en gradient der det er ulikhet i helse mellom grupper på alle nivåer i samfunnet- også mellom de høyeste og nest høyeste sosiale grupper. Derfor skal innsatsen rettes mot hele befolkningen (Shdir, 2005; Vallgårda, 2010). I Danmark ser man mer på de dårligst stilte 20 % av befolkningen, og retter innsatsen mot det segmentet (Regeringen, 2002). Det gjør at det kan være vanskelig å sammenligne konkrete innsatser over landegrenser, men grunnlaget for forebyggingen kan sammenlignes, da livsstilsparametre er mer universelle. Fokuset for forebygging i dag er mest på pasientrettet forebygging, mens det er avgjørende å sette inn innsats mot samfunnsplan også om man skal lykkes i det lange løp med å endre vaner og bedre levekår (Nestle & Jacobson, 2000). En politikk som fokuserer på høyrisikoindivider kan ende med gode resultater for få men på den totale sykdomsbyrden er virkningen ofte forsvinnende liten (Rose, 2008). Det gjør det viktig å jobbe systematisk med befolkningspåvirkning, slik at tiltakene og strategiene når flest mulig for å få best mulig virkning. I tillegg til sterkere evidens er befolkningsstrategier mindre kostnadskrevende enn individrettede strategier. Koordinert innsats mot omgivelser og politikk er mer hensiktsmessig enn individuell innsats på endring for å forandre sosiale normer og mobilisere lokale ressurser (Economos & Sliwa, 2011). Samtidig må det jobbes individrettet og pasientrettet, siden befolkningsrettede tiltak kan ramme sosialt skjevt og ikke nå dem som trenger det mest. 54

56 Er det mulig å styre kommunenes forebyggende helsearbeid? Det er vanskelig å gi et entydig svar på spørsmålet, men styrer man de tilgjengelige virkemidlene i en retning som legger til rette for samarbeid på tvers og gir kommunene rom til å drive forebyggende helsearbeid over tid, kan det være mulig. De juridiske rammene trenger å være tydelige nok til at kommunene finner det tjenlig å fokusere på forebyggende helsearbeid, både på individplan og befolkningsplan. Bredt anlagte tiltak som sykkelveier, parkeringsplasser i nærheten av kollektivtilbudene for at befolkningen kan ledes til å bruke mer kollektivtilbud, sukkeravgifter som gjør det lite attraktivt å kjøpe mye sukkervarer og tilsvarende har tilfeldig prioritering. De organisatoriske virkemidlene må være slik at de legger til rette for samarbeid på tvers heller enn kun i egen sektor. Organiseringen i mitt materiale hemmer implementeringen hvis ansvar kunne pulveriseres eller spesialiseringen ble for høy mellom etater og fremmer hvis det er noe faglig overlapping mellom sektorer som bidrar til kunnskapsutveksling og man bruker faglig spesialisering til å høyne kompetansen i hele organisasjonen. Anrettes de økonomiske virkemidlene så kommunen får forutsigbare overføringer, gjerne over statsbudsjettet, til forebyggende helsearbeid kan de fremme implementeringen. Det fordrer også at kommunene ikke tillates å bruke forebyggingsmidlene til andre tjenester om det kommer underskudd der. Øremerking av midler er avgjørende. Frisklivssentral, hverdagsrehabilitering, velferdsteknologi og økt fokus på tjenestene i helsestasjon- /skolehelsetjeneste kan alle være svar på økte forventninger til hva kommunen skal og kan levere av tjenester til befolkningen. Helsebudsjettene og forventningene til kommunene er økende og kommunene må vurdere hva de kan levere av tjenester i retur. De faglige rammene fremmer implementeringen om faggruppene evner å sette det tverrfaglige og tverretatlige foran særegenhetene. Forebyggende helsearbeid kan med fordel drives av så vel sykepleiere som leger, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Blir det mer fokus på fagkonflikter enn fagutøvelse vil det hemme implementeringen. Alle tre kommunene i mitt utvalg har tydelig tverrfaglighet blant dem som jobber med forebyggende helsearbeid, og egne erfaringsrammer og kjennskap til ulike deler av tjenestene ble holdt frem som viktig av alle tre kommunene. Hva betyr delene i implementeringsprosessen for det forebyggende arbeidet? Hierarkisk organisering gjør det lettere å plassere ansvar. Det kan også føre til mindre tverretatlig samarbeid. Aktørene i organisasjonene må gjøres oppmerksomme på fordeler 55

57 ved å tenke tverrfaglig. Eventuelt kan man bruke verktøy slik som individuell plan når man har å gjøre med innbyggere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester (Helsedirektoratet, IP, 2013). Nettverksløsninger er strukturer der flere myndigheter eller organisasjoner deltar. Det er mer og mer aktuelt med nettverksløsninger for å løse utfordringer i helse- og omsorgssektoren, for eksempel ved at kommunene overlater opptrening av hjertepasienter til private rehabiliteringsinstitusjoner eller at sykehusene opererer og kommunene driver rehabiliteringen (Winter & Nielsen, 2010). Et annet eksempel kan være at lokale idrettslag har tilbud om fysisk aktivitet til innbyggerne i en nærområde og at kommunen betaler idrettslaget heller enn å stå for tilbudet selv. Tiltaket kan sies å være både helsefremmende og forebyggende for innbyggerne i det aktuelle området. Markedsløsninger kan føre til sunn konkurranse i tradisjonelle hierarkiske systemer, men kan også føre til creaming (skumme fløten) og redusert kvalitet i tjenestene (Høyer, Krasnik, & Vallgårda, 2010). Eksempler kan være at private tjenestetilbydere velger noen pasienter eller brukere bort fordi de har for omfattende behov. Det fører igjen til økt press på kommunale tjenester fordi helse- og omsorgstjenestene baserer seg på lik rett til tjenester, uavhengig av alder, kjønn og sosioøkonomisk posisjon. Politisk og administrativ ledelse i kommunene er avgjørende for å støtte opp om politiske mål og sende signaler videre til markarbeiderne om målene. Hvilken støtte politisk og administrativ ledelse viser overfor lovgivning eller de skisserte virkemidler varierer med hvor enige eller uenige aktørene er i den aktuelle lovgivning, personlige saker og økonomiske overføringer. Tilbud på frisklivssentralen kan befinne seg mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og tjenester levert av spesialisthelsetjenesten. Avklares ikke roller og ansvar av aktørene, kan det gå ut over pasientene som kan være for syke for frisklivssentralen og for friske for spesialisthelsetjenesten. Ledelsen har viktige oppgaver i å legge til rette for at markarbeiderne skal ha rammer og kompetanse til å gjøre sin jobb og unngå at det oppstår gråsoner der de respektive aktørene kan fraskrive seg ansvar. Offentlige organisasjoner dominert av profesjonelle aktører tenderer til å utvikle sin egen oppfatning av problemløsning og organisasjonens oppgaver (Winter S., 2001). En nylig publisert artikkel om samarbeidsutfordringer i mellom fysioterapeuter og pleiepersonell i kommunehelsetjenesten, peker på at både faglige tradisjoner og organisatoriske rammer kan hemme samarbeid mellom tjenesteytere, og at faggruppene i hovedsak prioriterte ut fra egen fagtradisjon, selv om de samtidig forholder seg til noe felles regelverk (Lovdata, 1999; Moe & Hamran, 2014). En utgivelse fra legeforeningen sier at de fleste konfliktene 56

58 foregår mellom leger og sykepleiere fordi dette er de store yrkesgruppene innen pleie og behandling. Konflikter mellom leger er vel så vanlig, men dreier seg mer om kampen om ressurser og faglig uenighet om behandling og gjennomføring av denne (Den norske legeforening, 2002). Undersøkelsen var gjennomført i sykehussektoren, men artikkelen om kommunehelsetjenesten forteller at konflikter og samarbeidsutfordringer ikke er sektoravhengige. Implikasjoner for de identifiserte forebyggende intervensjonene Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering mangler ennå vitenskapelige undersøkelser å lene seg på. Rehabiliteringslitteraturen er mye fokusert på eksplisitt hverdagslivsfungering etter skade eller sykdom (Eriksson, Tham, & Borg, 2006; Ekstam, Uppgard, Von Koch, & Tham, 2007; Carlsson, Möller, & Blomstrand, 2009). En undersøkelse fra 1997 finner at enkle rehabiliteringsprogrammer for polikliniske pasienter med KOLS kan fremme hverdagsfungering, livskvalitet og øke fysisk form (Bendstrup, Ingemann Jensen, Holm, & Bengtsson, 1997). Det er viktige elementer når man skal håndtere økende andel eldre og personer med kroniske sykdommer, så forskning på langtidsvirkningene av tiltakene vil være viktige fremover. Når man også vet at flere med kroniske tilstander skal behandles i kommunene, vil oversikt over kostnader mot forventet innsparing spille stor rolle. Aktivitet som innbefatter delaktighet i samfunnet og engasjement som uttrykkes i aktivitet er en del av de helsefremmende og forebyggende innsatsene som trengs for eldre mennesker (Borell & Iwarsson, 2013). Hverdagsrehabilitering er, som tidligere nevnt, et nytt tankesett og har sitt utspring fra Fredericia kommune (Kjellberg, Ibsen, & Kjellberg, 2011). At det er nytt kan forklare at det er lite publisert forskning og at det som er, stort sett har skandinavisk opphav. Det er ingen grunn til å tro at hverdagsrehabilitering ikke er hensiktsmessig, men det trengs mer forskning for å si konkret hva det betyr for innbyggeren som mottar hverdagsrehabilitering, hva slags aktiviteter og initiativer man legger i betegnelsen, og som spares på så vel personell, organisasjon og økonomi som fremtidig funksjonsfall og lidelse. Velferdsteknologi Innenfor velferdsteknologiområdet er mye teknologi på plass, og utvikler seg stadig. Det finnes allerede mange robotløsninger på markedet, som bidrar til at personer med funksjonsnedsettelser kan ha selvstendig fungering med minimal tilrettelegging hjemme, i jobb og på skole (Dallaway, Jackson, & Timmers, 1995). Det ble i en italiensk 57

59 undersøkelse funnet at personlig robothjelp kan være hensiktsmessig og akseptabelt for personer med funksjonsnedsettelse, så fremt man ser forbi det rent tekniske og også vurderer sosiale aspekter ved roboten (Dario, Laschi, & Guglielmelli, 1998). Holdninger til velferdsteknologi er ulike, alt etter hvor vant til og komfortabel innbyggeren er med teknologi i forveien, samt at en del teknologiske løsninger kan ta bort den personlige kontakten mellom hjelper og hjelpemottaker. Det introduserer også en del etiske utfordringer, som i at tjenestemottaker kan godta teknologien psykologisk og stole på at den gjør jobben tilfredsstillende (Broadbent, et al., 2010). Langtidseffektene av velferdsteknologiske investeringer kan være vanskelige å dokumentere, fordi effektene er indirekte ved mindre fysisk belastning og sykdom, enklere kommunikasjon eller økt grad av selvhjulpenhet og bedre livskvalitet (Berg, 2013). Som nevnt i analysen, må de som skal administrere teknologien overfor innbyggeren ha kompetanse til å gjøre jobben, slik at de kan ivareta den enkeltes sikkerhet og hjelpebehov på tilfredsstillende måte. I tillegg må juridiske rammer være tydelige, i hva slags teknologi det tillates å bruke og til hvilke pasienter. Velferdsteknologi befinner seg mellom det frie marked og omsorgssektoren, så en organiseringsform og økonomisk struktur som gagner både tilbyder, kommune/stat og innbygger vil være av betydning. Det er behov for mer forskning på disse elementene når velferdsteknologi trer inn i innbyggernes hjem. Frisklivssentraler I forarbeidene til Helse- og omsorgstjenesteloven nevnes det at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell står i en særlig god posisjon til å identifisere personer med levevaner som gir økt risiko for å utvikle sykdom (Helsedirektoratet, 2013). Kommunene må iverksette tiltak på riktig tidspunkt i utviklingsforløpet til en sykdom eller lidelse, alt etter hva som er effektivt (Helsedirektoratet, 2013; HOD, 2013). Målene med frisklivssentralene er ambisiøse, spesielt når mange frisklivssentraler til nå har vært drevet på reduserte stillingsbrøker og utydelige bestillinger. Kommune Stor prioriterte nøye kartlegging før de satte i gang sine tiltak, hvilket kan ha bidratt til tydelighet om hvem som er målgrupper for tiltaket. Kommune Mellom erfarte at sin forrige organisering av frisklivssentralen ikke fungerte når den ble lagt til en fysioterapeut ved siden av andre oppgaver. For å unngå gråsoner i ansvarsområder kan tverrsektoriell eller sektoromgripende organisering av frisklivssentralen være hensiktsmessig. Frisklivssentralen har potensiale til å bli et ypperlig eksempel på at tverrfaglig samarbeid kan heve tjenestekvaliteten når man 58

60 arbeider med komplekse utfordringer. Det må påpekes at endring av levevaner, lik annet forebyggende arbeid, tar tid (Fineberg, 2013) og at det er optimistisk å forvente at personer klarer å endre levevaner med intervensjonsperioder på 12 uker. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten Tjenesten tillegges sentral rolle i det helsefremmende og forebyggende arbeidet for barn og unge, men er samtidig i en vanskelig ressursmessig situasjon og sårbar for økonomiske svingninger (Helsedirektoratet, 2010). Siden det ikke foreligger sentral regulering av ressursene som skal være til stede i tjenesten kan konsekvensene bli for mange innbyggere per ansatt og dermed fare for redusert kvalitet i tjenesten. Det ligger mange skal-oppgaver i tjenesten med vaksiner og kontroller, noe som gjør at andre tiltak kan være utsatt for kutt når det er underskudd andre steder i kommunale budsjetter. Sammen med høye forventninger til hva tjenesten kan utrette kan dette virke hemmende på implementeringen av forebyggende innsats for barn og unge og slitasje på personalet i tjenesten. Det er betenkelig at kommunepsykologene forventes å drive helsefremmende og forebyggende arbeid gjennom helsestasjons- og skolehelsetjenesten når de kan lite om temaet og er vant til behandling én-til-én (Heggland, Gärtner, & Mykletun, Kommunepsykologer nedprioriterer forebygging, 2013). Det er stort behov for psykologer i lokaltjenestene, men de bør skoleres mer i forebyggende arbeid om det skal ha hensikt at de er lokalisert der de er. Tydelige oppgaver og forventninger til psykologene som gjennomsyrer hele tjenesten kan fremme implementering av forebyggende arbeid. Dette fordrer at kommunene ved ledelsen og psykologene selv utarbeider planer for tilbudet som skal ligge i tjenesten, og ikke overlater trykket og hele avgjørelsen alene til den som sitter nærmest tjenestebehovet. Avslutningsvis vil jeg formidle optimisme om fremtiden for forebyggende helsearbeid. Det foregår mye godt forebyggende helsearbeid hver dag i helse- og omsorgstjenesten, bakt inn i tjenestene som leveres til innbyggerne. Det er behov for tydelige rammer for arbeidet om det skal kunne løftes opp ytterligere og mer forskning på både kvalitative og kvantitative sider ved det kommunale forebyggende arbeidet. 59

61 Litteratur Abildsnes, E. (2011). Jakten på risikanter. Tidsskrift for Den norske legeforening, 131(4), ss Alexander, E. R. (1993). Interorganizational Coordination: Theory and Practice. Journal of Planning Literature(7:328). Hentet fra Bendstrup, K. E., Ingemann Jensen, J., Holm, S., & Bengtsson, B. (1997). Out-patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal, 10(12), ss Hentet fra Berg, A. M. (2013). Velfærdsteknologi. En styrkeposition i Region Hovedstaden. København: Copenhagen Capacity. Boney, C. M., Verma, A., Tucker, R., & Vohr, B. R. (2005, March). Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics(115 (3)). Borell, L., & Iwarsson, S. (2013). Aktivitet och rehabilitering kan ge hälsosamt åldrande. Läkartidningen(110). Breslow, L. (1999, Mars 17). From Disease Prevention to Health Promotion. Journal of American Medical Association(Vol. 281, No. 11). Broadbent, E., Kuo, I. H., Lee, Y. I., Rabindran, J., Kerse, N., Stafford, R., & MacDonald, B. A. (2010, Juni). Attitudes and Reactions to a Healthcare Robot. Telemedicine and e-health, 16(5), ss doi: /tmj Brownson, R. C., Newschaffer, C. J., & Ali-Abarghoui, F. (1997, Mai). Policy Research for Disease Prevenetion: Challenges and Practical Recommendations. American Journal of Public Health(5), ss Carlsson, G. E., Möller, A., & Blomstrand, C. (2009). Managing an everyday life of uncertainty A qualitative study of coping in persons with mild stroke. Disability and Rehabilitation, 31(10), ss doi:doi: / Christensen, U., Nielsen, A., & Schmidt, L. (2011). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. (S. Vallgårda, & L. Koch, Red.) København: Munksgaard Danmark (4. udgave, 1. oplag). Dahm, K. T., Landmark, B., Kirkehei, I., & Reinar, L. M. (2010). Effekter av skolehelsetjenesten på barn og unges helse og oppvekstvilkår. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet fra Dallaway, J. L., Jackson, R. D., & Timmers, P. H. (1995, Mars). Rehabilitation Robotics in Europe. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering, 3(1), ss Dario, P., Laschi, C., & Guglielmelli, E. (1998, April 2). Design and experiments on a personal robotic assistant. Advanced Robotics, ss doi: / x

62 Den norske legeforening. (2002). Det var en gang 101 historier om sykehuskonflikter. Tidsskrift for Den norske Legeforening, 122(14). Economos, C. D., & Sliwa, S. A. (2011, Oktober). Community Interventions. I J. C. (ed.), The Oxford Handbook of the Social Science of Obesity. Oxford University Press. Hentet Juni 3, 2014 fra Ekstam, L., Uppgard, B., Von Koch, L., & Tham, K. (2007). Functioning in everyday life after stroke: a longitudinal study of elderly people receiving rehabilitation at home. Scandinavian Journal of Caring Sciences, ss doi:doi: /j x Eriksson, G., Tham, K., & Borg, J. (2006). Occupational gaps in everyday life 1-4 years after acquired brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, ss doi:doi: / Fineberg, H. V. (2013, Juli 3). The Paradox of Disease Prevention. Celebrated in Principle, Resisted in Practice. JAMA(310:1), ss Folkehelseinstituttet. (2014). Folkehelseprofiler. Hentet fra Forskningscenter for forebyggelse og sundhed. (2010). Sundhedsprofil forebyggelse. Glostrup: Region Hovedstaden. Green, L. W., Ottoson, J. M., García, C., & Hiatt, R. A. (2009, Januar 15). Diffusion Theory and Knowledge Dissemination, Utilization, and Integration in Public Health. The Annual Review of Public Health, 30, ss doi: /annurev.publhealth Heggland, J. E., Gärtner, K., & Mykletun, A. (2013). Kommunepsykologer nedprioriterer forebygging. Tidsskrift for Norsk Psykologforening(50), ss Heggland, J. E., Gärtner, K., & Mykletun, A. (2013). Kommunepsykologsatsingen i Norge i et folkehelseperspektiv. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt. Helgesen, M. K., & Hofstad, H. (2012). Regionalt og lokalt folkehelsearbeid. Ressurser, organisering og koordinering. En baselineundersøkelse. Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning. Hellevik, O. (2006). Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap (7. utg.). Oslo: Universitetsforlaget AS. Helsedirektoratet. (10/2013). God oversikt en forutsetning for god folkehelse. En veileder til arbeidet med oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet. (2010). Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra 61

63 Helsedirektoratet. (2011). Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet. (2012). Velferdsteknologi. Fagrapport om implementering av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet. (2013). Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etablering og organisering. Avdeling grupperettet folkehelsearbeid. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet. (2014). Helsedirektoratets anbefalinger på det velferdsteknologiske området. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet IS (2010). Nasjonale faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten. Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet, folkehelsearbeid. (2014). Hentet Mai 6, 2014 fra Helsedirektoratet, IP. (2013). Hentet fra Individuell plan og koordinator: Hjern, B. (2001). Välfärdsstatens institutioner och de multipla behovsmänniskorna. I Antologi, Riv ner - bygg nytt! en debattbok om samhällsstrukturer vid vägskäl. Söderhamn: Tjänsteakademien. HOD. (2003). Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Hentet fra Lovdata: 1?q=fysioterapi#KAPITTEL_4-2-1 HOD. (2005). Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Statens forvaltningstjeneste. Informasjonsforvaltning. HOD. (2009). St.meld nr. 47 ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. Oslo: Det Kongelige helse- og omsorgsdepartement. HOD. (2013). Meld. St. 34 ( ). Folkehelsemeldingen. God helse - felles ansvar. Oslo: Det Kongelige helse- og omsorgsdepartement. Hofmann, B. (2010). Etiske utfordringer med velferdsteknologi. Notat fra Kunnskapssenteret Oslo: Nasjonalt kunnskappsenter for helsetjenesten. Høyer, K. L., Krasnik, A., & Vallgårda, S. (2010). Styring af sundhedvæsenets organisationer. I S. Vallgårda, & A. Krasnik (Red.), Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. København: Munksgaard Danmark. Juul, S. (2011). Epidemiologi og evidens (1. utg.). København: Munksgaard Danmark. 62

64 Kamper-Jørgensen, F., & Jensen, B. B. (2011). Forebyggelsesbegreber og sundhedsbegreber. I F. Kamper-Jørgensen, G. Almind, & B. B. Jensen (Red.), Forebyggende sundhedsarbejde (5. utg.). København: Munksgaard Danmark. Kjellberg, P. K., Ibsen, R., & Kjellberg, J. (2011, September). Fra pleje og omsorg til rehabilitering. Viden og anbefalinger. København: Dansk Sundhedsinstitut. Krasnik, A. (2010). Reformer og reformprocesser. I S. Vallgårda, & A. Krasnik, Sundhedsvæsen og sundhedspolitik (2. utg.). København: Munksgaard Danmark. Kristensen, P., Corbett, K., Mehlum, I. S., & Bjerkedal, T. (2011). Impact of aerobic fitness on musculoskeletal sickness absence 5-15 years later: a cohort study of male Norwegian employees. Oppupational Environmental Medicine. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Interview. Introduktion til et håndværk (2. utg.). København: Hans Reitzels Forlag. Linder, S., & Peters, B. G. (1987). A Design Perspective on Policy Implementation: The Fallacies of Misplaced Prescription. Policy Studies Review, 6(3), ss Lipsky, M. (1979). Street-level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell Sage Foundation. Lovdata - folkehelselov. (2011, Juni 24). Lovdata. Hentet Februar 25, 2014 fra Lov om folkehelsearbeid: Lovdata - kommunehelselov. (2011, Juni 24). Lovdata. Hentet Februar 25, 2014 fra Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester: Lovdata. (1999). Lovdata, lov om helsepersonell. Hentet Oktober 24, 2014 fra Helsepersonelloven: Lovdata. (2001, September 3). Lovdata, lov om spesialisthelsetjenesten. Hentet 2014 fra Spesialisthelsetjenesteloven: Martinussen, P. E., & Paulsen, B. (2004). Nedlegging av en politisk arena: Fylkeskommunal helsepolitikk før statlig overtakelse av sykehusene. Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift(20), ss May, P. J., & Winter, S. C. (2007). Politicians, Managers and Street-Level Bureacrats: Influences on Policy Implementation. Journal of Public Administration Research and Theory(19), ss Moe, S., & Hamran, T. (2014). Samarbeidsutfordringer i kommunehelsetjenesten. Fysioterapeuten(9). National Public Health Partnership. (2006). The Language of Prevention. Melbourne: National Public Health Partnership. 63

65 Nestle, M., & Jacobson, M. F. (2000, January/February 1). Halting the Obesity Epidemic: A Public Health Policy Approach. Public Health Reports, Volume 15, ss O'Toole, L. J., & Montjoy, R. S. (1984, Nov-Dec). Interorganizational Policy Implementation: A Theoretical Perspective. Public Administration Review, 44, ss Hentet fra Parsons, W. (1995). Public Policy. An introduction to the Theory and Practice of Policy Analysis. Cheltenham, UK: Edward Elgar Publishing Limited. Regeringen. (2002). Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden København: Indenrigs- og sundhedsministeriet. Regjeringen. (2011). Meld.St 16 ( ). Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ). Oslo. Hentet fra Regjeringen. (2011). NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg. Oslo: Departemenenes Servicesenter. Regjeringen. (2014). Hentet fra Helse- og omsorgsdepartementet: n-vil-avvikle-kommunal-medfinansiering.html?id= Remme, J. H., Adam, T., Becerra-Posada, F., D'Arcangues, C., Devlin, M., Gardner, C.,... Terry, R. F. (2010, November). Defining Research to Improve Health Systems. PLoS Medicine, 7. Rose, G. (2008). Rose's Strategy of Preventive Medicine. Oxford, UK: Oxford University Press. Sabatier, P., & Mazmanian, D. (1980). The Implementation of Public Policy: A framework of Analysis. Policy Studies Journal, 8, ss doi: /j tb01266.x Schneider, A., & Ingram, H. (1990, Mai). Behavioral Assumptions of Policy Tools. The Journal of Politics(2), ss Shdir. (12/2004). Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veileder til forskrift av 3.april 2003 nr Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Shdir. (2005). Sosial- og helsedirektoratets handlingsplan mot sosiale ulikheter i helse. Gradientutfordringen. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Smith, A. (2011). Samfunnsmedisin på norsk. Michael(8), ss SST. (2010). Implementeringsforskning om forebyggelse - en baggrundsrapport. København: Sundhedsstyrelsen. Hentet fra ing_om_forebyggelse.pdf Statens Institut for Folkesundhed. (2007). Folkesundhedsrapporten, Danmark Syddansk Universitet. København: Statens Insitut for folkesundhed. 64

66 Statistisk sentralbyrå. (2008). Utviklingen i offentlig ressursbruk knyttet til helse og omsorgstjenester. En oversikt over relevant faglitteratur. Oslo-Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå. Tambo, T. (2012). Developing Public Policies for New Welfare Technologies: A Case Study of Telemedicine and Telehomecare. International Public Policy Review. Hentet fra Vallgårda, S. (2010). Sundhedspolitik. I S. Vallgårda, & A. Krasnik, Sundhedsvæsen og sundhedspolitik (2. utg.). København: Munksgaard Danmark. Vallgårda, S. (2011). Sammenlignende undersøgelser. I S. Vallgårda, & L. (. Koch, Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. utg.). København: Munksgaard Danmark. Vårheim, A. (1997). Policy-design - inntak til offentlig politikk og planlegging? Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift(13), ss. 1: Wakefield, M. A., Loken, B., & Hornik, R. C. (2010, Oktober 9). Use of mass media campaigns to change health behaviour. Lancet, ss Hentet fra WHO. (1998). Health Promotion Glossary. World Health Organization. Geneva: WHO/HPR/HEP/98.1. WHO. (2002). Prevention and Promotion in Mental Health. Geneva: World Health Organization. WHO. (2012). Public health policy and legislation instruments and tools: an updated review and proposal for further research. København: World Health Organization. Regional Office for Europe. Winkel, A., Langberg, H., & Wæhrens, E. E. (2014). Reablement in a community setting. København. doi:doi: / Winter, S. (2001). Implementering og effektivitet. Århus: Systime. Winter, S. C., & Nielsen, V. L. (2010). Implementering af politik. Århus: Academica. 65

67 Vedlegg 1 Forebygging: Dekker ikke kun forebygging av forekomst av sykdom, slik som reduksjon i risikofaktorer, men også å bremse progresjon og redusere konsekvenser av sykdom når denne først har oppstått (Nutbeam, 1998; World Health Organization, 1998). Forebyggende strategier trenger å implementeres i spesifikke perioder før sykdom eller funksjonsfall inntreffer, for å fungere maksimalt (World Health Organization, 2002; National Public Health Partnership, 2006). Gjennom det siste århundret har sykdomsforebyggingen endret karakter fra fokus på miljømessige eksponeringer utenfor individuell kontroll, til fokus på atferd som å unngå stillesitting, redusere tobakksbruk og spise mindre mettet fett og salt (Breslow, 1999). Forebyggende og helsefremmende elementer kan godt være tilstedeværende i samme innsats, ha ulik betydning for ulike grupper i samme populasjon, men samtidig involvere like aktiviteter- med ulik målsetning og utfall (WHO, 1998; Breslow, 1999; WHO, 2002). Sykdomsforebyggende arbeid omhandler i hovedsak om innsatser som skjer med utspring i helsesektoren, selv om det også overlapper med helsefremmende arbeid (WHO, 1998). Individrettet: Fokuserer på å tilby hjelp til borgere med kjente risikofaktorer, kjent risikoatferd eller sykdom (Forskningscenter for forebyggelse og sundhed, 2010). Risikoatferd er spesielle typer atferd assosiert med økt risiko for sykdom eller redusert helse, mens risikofaktorer er sosiale, økonomiske eller biologiske forhold, atferder eller omgivelser assosiert med (WHO, 1998). Individrettede strategier kan være primær-, sekundær- og tertiærforebyggende. Primær: Innsats for å minske risiko for at sykdom overhodet inntreffer, eller innsats rettet mot å forbedre livskvalitet, endre sosiale institusjoner og hjelpe samfunnet til å tolerere større tilpasningsvariasjoner (World Health Organization, 1998; Kamper-Jørgensen & Jensen, 2011) Man jobber her mot kjente risikofaktorer og kjent risikoatferd, men på individnivå er personen ikke syk (Rose, 2008). Sekundær: Innsats for å finne symptomer eller sykdom i tidlig stadium, for dermed å kunne avkorte sykdomsforløp eller medvirke til bedre prognoser, eller for å hjelpe enkeltpersoner eller familier med å redusere virkningene av stress, og hjelpe med å forutse problemer for sårbare deler av befolkningen (World Health Organization, 1998; Kamper-Jørgensen & Jensen, 2011). 66

68 Tertiær: Innsats i retning rehabilitering, kan også kalles god tidlig behandlingsinnsats. Begrepet ligger som regel utenfor den tradisjonelle forebyggelsesbegrepet, og er rettet mot eksempelvis å hindre komplikasjoner eller varig funksjonstap hos pasienter (World Health Organization, 1998; Kamper-Jørgensen & Jensen, 2011). Borgerrettet forebygging er identisk med primærforebygging mens pasientrettet forebygging er identisk med summen av sekundær- og tertiærforebygging (Kamper- Jørgensen & Jensen, Forebyggelsesbegreber og sundhedsbegreber, 2011). Helsestasjons- og skolehelsetjenesten: Lokale lavterskeltilbud til barn, unge og deres foreldre. Skal ivareta det helhetlige forebyggende og helsefremmende arbeidet rettet mot gravide, barn og unge i alderen 0-20 år, ved å forebygge sykdom og skade og fremme god fysisk og psykisk helse (Helsedirektoratet, 2010). Hverdagsrehabilitering: Innsats som drives i innbyggerens hjem eller nærmiljø; har som formål at vedkommende skal utvikle, gjenvinne, beholde funksjon, eller forebygge funksjonsfall; utgangspunkt i hjemmetjenesten og bruker hjemmetjenestens personale som basis, terapeuter som «motor» og sykepleiere/pleieledere som samarbeidspartnere (Kjellberg, Ibsen, & Kjellberg, 2011) Velferdsteknologi: Teknologisk assistanse som bidrar til økt trygghet, sikkerhet, sosial deltakelse, mobilitet, fysisk og kulturell aktivitet, og styrker den enkeltes evne til å klare seg selvstendig i hverdagen til tross for sykdom eller funksjonsnedsettelse (Regjeringen, 2011). Frisklivssentraler: En kommunal helsefremmende og forebyggende helsetjeneste. Her kan personer som har økt risiko for, eller som har utviklet sykdom og trenger oppfølging fra helsepersonell, få hjelp til å mestre egen helse og endre levevaner (Helsedirektoratet, 2013). Helsereformer: Forstås som endringer i helsesystemer som ikke kun skjer gradvis, tilfeldig eller marginalt, men som medfører betydelig, samtidig endring av flere innbyrdes sammenhengende forhold i helsevesenet (Krasnik, 2010). 67

69 Vedlegg 2 Informert samtykke Jeg heter Irene Kjønnerød og er masterstudent på Master of Public Health-utdannelsen ved Københavns Universitet. Jeg skal levere avsluttende masteroppgave i mai Oppgaven skal også forsvares muntlig. I masteroppgaven jobber jeg ut fra en teori om at politikk/ideologi i kommunen spiller en rolle i utformingen av kommuners forebyggingsinnsats i lys av samhandlingsreformen, og vil undersøke om eventuelle forskjeller kan forklares politisk, eller om det er helt andre grunner til at det forebyggende helsearbeidet kan ha ulike former i forskjellige kommuner i landet. Konkret lurer jeg på om det er forskjeller i kommunenes implementering av reformen, særlig på feltet forebyggende helsearbeid, og hvordan kommunen beskriver sin innsats/sine planer her. Jeg har en antagelse om at kommunen treffer noen valg om hva de skal satse på, og håper å kunne få vite noe om hvorfor man velger som man gjør- om det kanskje er nasjonale føringer, kommunestørrelse eller andre lokale forhold som avgjør. For å få svar på mine spørsmål, vil jeg bruke semistrukturert intervju som metode for datainnsamling. Jeg har tre informanter fra kommuner, og én fra kommuneorganisasjonen. Intervjuene vil bli tatt opp på lydbånd for å kunne bearbeides og dokumenteres tilstrekkelig i oppgaven. Lydbåndet blir slettet når arbeidet med oppgaven er avsluttet. Tidspunkt for datainnsamling er desember 2013 og januar Frist for innlevering av oppgaven er 2. mai Jeg er kjent med reglene for taushetsplikt. Informanter anonymiseres i oppgaven. Navn på pågjeldende kommune anonymiseres om ikke informant godkjenner å bruke kommunenavnet. Som informant har du rett til å trekke deg fra prosjektet underveis. 68

70 Bergen _ _ Dato Irene Kjønnerød Jeg har fått informasjon om oppgaven og vil delta som informant Sted, dato Informants underskrift 69

71 Vedlegg 3 Intervjuguide kommuneorganisasjon Jeg skal i masteroppgaven undersøke om det er forskjeller i utvalgte kommuners implementering av samhandlingsreformen, med særlig fokus på forebyggende arbeid. Jeg jobber ut fra helsepolitisk teori, og skal bruke implementeringsanalyse for å kartlegge og sammenligne forskjeller og likheter i implementeringsatferden i kommunene. Jeg intervjuer kommuner med ulik befolkningsstørrelse og geografisk beliggenhet, da jeg tror disse faktorene kan være med på å forklare eventuelle forskjeller rundt om i landet. For å få mer kunnskap om det overordnede politiske landskapet, vil jeg også intervjue XX. Innledning Faglig bakgrunn Arbeidsoppgaver, ansvar og erfaring Omgivelser: Kort om XX; roller, mandat politisk/rådgivende overfor kommuner, fylker, stat? Analysetema: Forskningsspørsmål: Helsepolitiske planer og visjoner bak samhandlingsreformen? Intervjuspørsmål: Hvilke overordnede helsepolitiske planer lå bak reformen? - Noen strømninger nasjonalt eller internasjonalt som preget tankene bak reformen? - Noe spesielt du vil trekke frem? Visjoner, tankesett eller annet? 70

72 Analysetema: Forskningsspørsmål: Tilgang til relevante arenaer!? Intervjuspørsmål: Kan du si noe om XX deltakelse i relevante politiske arenaer/fora i utarbeidelsen av samhandlingsreformen? - Anser kommunesektoren seg involvert på alle nødvendige områder som angår kommunene i reformarbeidet, eller har man kommet til kort enkelte steder? Kan du i så fall beskrive hvilke arenaer man ikke har fått delta på? Forskningsspørsmål: Interesseorganisasjonens politiske rolle..? Intervjuspørsmål: Hvilken rolle hadde XX i utarbeidelsen av samhandlingsreformen? - Rådgivende? - Områder i reformen XX hadde mer/mindre sentral rolle i? - Områder det var lettere å sette preg på enn andre? Analysetema: Forskningsspørsmål: Antar at politikk og praksis er ulik.. Intervjuspørsmål: Har du noen eksempler på lokale forhold som gjør at kommuner kan ha hatt ulikt fokus på de ulike områdene samhandlingsreformen fokuserer på? - Demografi? - Kommuneøkonomi? - Kommunal medfinansiering; incentiver..? - Annet? Analysetema: Forskningsspørsmål: Hvordan har samhandlingsreformen innvirket på organiseringen av helsetjenestene? 71

73 Intervjuspørsmål: Ser XX som organisasjon at samhandlingsreformen har ført til endringer i organiseringen av helsetjenestene i kommunene? - I så fall på hvilken måte? - Har det ført til mer tverrfaglig og/eller tverretatlig samarbeid? - Flere interkommunale samarbeidsformer? Analysetema: Forskningsspørsmål: Folkehelse er tema i samhandlingsreformen, men antar at innholdet er ulikt lokalt. Intervjuspørsmål: Når samhandlingsreformen omtaler folkehelse, hva tenker du da? - Hvordan viser folkehelsearbeidet seg lokalt? Mye variasjoner i innhold og systematikk? I så fall noen grunner til det (ledelse, fagpersoner..)? Analysetema: Forskningsspørsmål: Samhandlingsreformen legger opp til økt fokus på forebyggende arbeid i alle ledd, både i helsesektoren og på andre felt. Antar at det er ulik forebyggelsespolitikk i ulike kommuner. Intervjuspørsmål: Kan du gi et overblikk på fokuset på forebygging i kommunesektoren i lys av samhandlingsreformen? - Har det blitt mer tydelig hva kommunene skal eller vil prioritere? Mest pasientrettet eller befolkningsrettet? - Noe forskning eller undersøkelser man ser at kommunene støtter seg på? - Er det noen mønstre man kan se? - Store lokale variasjoner? Hva består disse i så fall i? 72

74 Intervjuguide kommuner Jeg skal i masteroppgaven undersøke om det er forskjeller i utvalgte kommuners implementering av samhandlingsreformen, med særlig fokus på forebyggende arbeid. Jeg jobber ut fra helsepolitisk teori, og skal bruke implementeringsanalyse for å kartlegge og sammenligne forskjeller og likheter i implementeringsatferden i kommunene. Jeg intervjuer kommuner med ulik befolkningsstørrelse og geografisk beliggenhet, da jeg tror disse faktorene kan være med på å forklare eventuelle forskjeller rundt om i landet. Innledning Faglig bakgrunn Arbeidsoppgaver, ansvar og erfaring Socioøkonomiske omgivelser: Kort om kommunen; innbyggertall, mange unge/eldre, geografisk plassering av kommunen, kommuneøkonomi, lokalpolitiske faktorer (partier i posisjon). Analysetema: Forskningsspørsmål: Hvordan preger den enkelte kommunes organisering av helsetjenestene tjenestetilbudet borgerne mottar? Intervjuspørsmål: Kan du beskrive din kommunes organisering av helsetjenestene? - Er det spesielle grunner, praktiske eller politiske, til at tjenestene er organisert slik de er? Hvordan gir det seg praktiske utslag ut mot innbyggerne? 73

75 Analysetema: Forskningsspørsmål: Hvordan har samhandlingsreformen innvirket på organiseringen av tjenestene? Intervjuspørsmål: Har samhandlingsreformen ført til endringer i organiseringen? - I så fall på hvilken måte? - Har det ført til mer tverrfaglig og/eller tverretatlig samarbeid? - Flere interkommunale samarbeidsformer? - Kommunal medfinansiering, økonomiske incentiver? Analysetema: Forskningsspørsmål: Antar at politiske forhold lokalt preger retningen på både helsefremmende og forebyggende arbeid. Intervjuspørsmål: Har lokalpolitiske forhold innvirkning på valg deres kommune har tatt når det gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid? - Er det noe ved lokal politikk som gjør at det fokuseres mer på noe enn noe annet? Har du tanker om hva det konkret kan være? Endring med regjeringsskifter, kommunevalg eller tilsvarende, eller er retningen stabil over tid? Analysetema: Forskningsspørsmål: Med samhandlingsreformen legges det større vekt på forebyggende arbeid i alle deler av tjenesten. Intervjuspørsmål: Hvordan jobbes det med forebyggende arbeid i deres kommune? - Har dere gjort dere noen spesielle erfaringer? - Noen særlige utfordringer? - Har samhandlingsreformen ført til økt fokus på forebyggende arbeid? Analysetema: Forskningsspørsmål: Hva er evidensgrunnlaget bak de valgte intervensjoner? Intervjuspørsmål: Har du noen tanker om grunner til at deres kommune satser som den gjør, da spesielt innen forebyggende arbeid? 74

76 - Spesielle undersøkelser eller forskningsresultater kommunen baserer satsningen på? - Særlige interesser eller kompetanse noen enten i ledelsen eller andre i organisasjonen sitter med? - Grunn til å fokusere mer på det ene eller det andre? Spesielle lokale forhold, slik som befolkningssammensetning eller annet? Har samhandlingsreformen pekt på andre/nye utfordringer eller fokusområder? - Mest fokus på pasientrettet forebygging eller generell befolkningsrettet forebygging? Analysetema: Forskningsspørsmål: Implementeringsaktørenes utdanningsbakgrunn..? Intervjuspørsmål: Hva faglige bakgrunner har de som har ansvar for å utarbeide forebyggingsplanene i deres kommune? - Preger det forebyggingsretning og fokus? - Har ansvarlige stor frihet til å utforme tiltak og strategier? På hvilken måte? Analysetema: Forskningsspørsmål: Sentrale føringer..? Intervjuspørsmål: Har det kommet direktiver fra KS, Helsedepartementet, Helsedirektoratet eller andre sentrale hold på hvordan man skal sette i gang og drive det forebyggende arbeidet? - Hvordan stemmer eventuelle føringer over ens med deres lokale forhold? Eller er det kun veiledende? Noe du vil tilføye? Tusen takk for at du tok deg tid 75

77 Intervjuguide Kommune Stor/etat Jeg skal i masteroppgaven undersøke om det er forskjeller i utvalgte kommuners implementering av samhandlingsreformen, med særlig fokus på forebyggende arbeid. Jeg jobber ut fra helsepolitisk teori, og skal bruke implementeringsanalyse for å kartlegge og sammenligne forskjeller og likheter i implementeringsatferden i kommunene. Jeg intervjuer kommuner med ulik befolkningsstørrelse og geografisk beliggenhet, da jeg tror disse faktorene kan være med på å forklare eventuelle forskjeller rundt om i landet. Innledning Faglig bakgrunn Arbeidsoppgaver, ansvar og erfaring Omgivelser Kan du beskrive din avdelings oppgaver, myndighet og ansvar? Analysetema Forskningsspørsmål: Informants avdeling jobber fra dag til dag med helsetilstanden i befolkningen Intervjuspørsmål: Hvordan går kommunen frem for å kartlegge helsetilstanden i kommunens befolkning? Spesielle parametere man er oppmerksom på eller ser etter? Hvordan jobber man på tvers av nivåer med helseutfordringer og funn i folkehelseprofiler og levekårsundersøkelser? Hvordan vil kommunen imøtegå utfordringene? 76

78 Analysetema Forskningsspørsmål: Antar at det har skjedd noen endringer etter samhandlingsreformen Intervjuspørsmål: Har det skjedd endringer i fokus på folkehelse og forebyggende arbeid i kommunen med samhandlingsreformen? I så fall hvordan og på hvilken måte? Noe konkret du vil nevne? «Helse i alt»? Hvordan jobbes det eventuelt med det ut mot innbyggerne? Nåtid/fremtid? Analysetema Forskningsspørsmål: Det skal utarbeides folkehelseplan i kommunen. Intervjuspørsmål: Hvordan ser [Kommune Stor] for seg å legge opp folkehelseplanen for kommunen? Befolkningsrettet? Pasientrettet? Detaljert, eller veldig overordnet? Strategier? Spesielle fokusområder? Tidsperspektiv? Egne veiledere til bruk i kommunen for forebygging/helsefremming? Noe forskning du vil nevne? Gjør de involvertes bakgrunn og erfaring at planen fokuseres på en bestemt måte? Stor grad av frihet til å utforme plan og tiltak? Er det noen særlige interesser eller kompetanser hos involverte aktører, som fremmer noen områder fremfor andre? Analysetema Forskningsspørsmål: Sentrale føringer? 77

79 Intervjuspørsmål: Har det kommet direktiver fra KS, Helsedep, Helsedir eller kanskje politisk hold i kommunen, på hvordan man skal sette i gang og drive folkehelsearbeidet? Kun veiledende, eller nye «skal-oppgaver»? Noe du vil tilføye? Tusen takk for at du tok deg tid 78

80 Vedlegg 4 Tjenesteorientert etatsstruktur Tonivåmodell 79