Akuttmottak for eldre

Transkript

1 Forprosjekt Akuttmottak for eldre Behovskartlegging 10. januar

2 Prosjekttittel: Akuttmottak for eldre Behovsområde: Behov hos eldre pasienter Prosjekteier i HS: St. Olavs Hospital (1), Sykehuset Vestfold (2) og Trondheim kommune (3) Prosjektansvarlig i HS: Sindre Mellesmo (1), Lisbeth Sommervoll (2) og Klara Borgen (3) Prosjektleder i InnoMed: Sofia Hussain først, deretter Espen H. Aspnes, SINTEF Prosjektansvarlig i InnoMed: Espen H. Aspnes, SINTEF Utarbeidet av: Espen H. Aspnes, Nina Vanvik Hansen og Sofia Hussain, SINTEF og Jostein Dale, St. Olavs Hospital Velg dato: 10. januar

3 Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag Bakgrunn "Akuttmottak for eldre" - Workshop Forprosjektsøknad til InnoMed "Den gamle pasienten" Hva er akuttgeriatri? Utfordringer og karakteristika ved den akuttgeriatriske pasient Målsetting Organisering og deltakere Metoder og gjennomføring Datainnsamling og behovskartlegging Framtidig pasientstrøm til Akuttmottakene "Mens vi venter " Fra tilsynsrapport fra Helsetilsynet Lokale utfordringer i Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital Pasientpopulasjonen St. Olavs Hospital "den gamle pasient" Antall pasienter fordelt på alder og triage Noen relevante forskningsartikler og -resultater Spesifikt om delirium Intervjuer Observasjoner Noen eksempler og erfaringer fra andre land "Silver Book" En tverrfaglig veileder fra UK MAT Mobile akutt-team Nytt akuttmottak åpnet i 2013 ved Danderyds sykehus i Sverige Akuttmottak i Malmø "Senior ER" (Senior Emergency Rooms) Trinity Health Care Studietur til USA "Service blueprint" Resultater av behovskartlegging, datainnsamling og analyser Triage og triagerommet Fremkommelighet Ventetid Fysiske produkter Organisering Videreføring

4 7.1 Presentasjon på møteplassen "Pasientlogistikk og ressursstyring" Workshop 15. mars Workshop 16. okt Publisering Ny InnoMed-møteplass i Etablering av hovedprosjekt "Helsevakta" og Fremtidens legevakt IKT i akuttmottak Kommunikasjon med fremmedspråklige i akuttmottaket Konklusjon Referanser Vedlegg Notater fra intervjuundersøkelse Gruppeintervju sykepleiere Akuttmottaket, St. Olavs Hospital Intervju med avdelingssjef ved akuttmottaket på St. Olavs Hospital Intervju med en erfaren lege Intervju med pasient - Dame 72 år Intervju med pasient - Dame 73 år Intervju med pasient - Dame 85 år - Bor alene Intervju med pasient - Mann 72 år Intervju med pasient - Mann 81 år Intervju med pasient - Mann 82 år Intervju med pasient - Mann 87 år Intervju Avdelingsportør, akuttmottaket Intervju med pårørende til far 85 år Intervju med en turnuslege Kort intervju med en koordinerende sykepleier Observasjoner ved Akuttmottaket Utfordringer ved forflytning av pasient Observasjon av et pasientforløp Mann 86 år Observasjon av pasientforløp Mann 72 år Observasjon av pasientforløp Kvinne 89 år Presentasjon fra Trinity Health Notat fra workshop 15. mars

5 1 Sammendrag Foranledningen til prosjektet var kontakt med den kjente amerikanske geriateren, Dr. Bill Thomas som har bidratt til at det i USA er etablert en rekke akuttmottak som er bedre tilpasset eldre akuttpasienter. Forprosjektet har hatt følgende aktiviteter: 1. Det er innsamlet en god del statistisk materiale fra driften av Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital, og prosjektgruppen har fått tilført en del innsikt i hva det vil si å drive et akuttmottak og hva som karakteriserer den akuttgeriatriske pasienten. 2. Det er foretatt en behovsundersøkelse gjennom intervju av helsepersonell, pasienter og pårørende og foretatt observasjoner av pasientforløp etc. 3. På bakgrunn av behovsundersøkelse og observasjoner m.m. er det utarbeidet en "service blueprint" som er en visualisering av pasientforløpet gjennom akuttmottaket 4. Videre er det innsamlet materiale om relevante forskningsresultater, og det er innhentet opplysninger og erfaringer fra akuttmottak i andre land som har jobbet med å forbedre forholdene for eldre akuttpasienter. 5. Data fra behovsanalyser og innsamlet materiale er bearbeidet, og det er listet opp en rekke forbedringspunkter. 6. Resultater fra prosjektet er presentert i ulike fora og er også publisert. De er også bearbeidet i flere workshops, og det er jobbet aktivt for videreføring, både i nye forprosjekt og i hovedprosjekt. De viktigste punktene med potensial for forbedring er listet opp i kapittel 8. Punktene er sortert innenfor følgende tema: Kompetanse Fysisk utforming Tekniske hjelpemidler og utstyr Drift Det pågår flere tiltak for videreføring, bl.a.: I et prosjekt kalt "Den eldre akuttpasienten" på oppdrag for Trondheim kommune er pasientforløp i dagens legevakt ved St. Olavs Hospital analysert gjennom utarbeidelse av "service blueprint", og det er innhentet informasjon om legevaktløsninger i andre land. Dette vil danne grunnlag for utforming av "fremtidens legevakt". Et nytt forprosjekt om utvikling av IKT-løsninger for Akuttmottaket er igangsatt under ledelse av HEMIT. Det planlegges et møteplassarrangement i 2014 i regi av InnoMed med akuttmottak/legevakt som tema. 5

6 2 Bakgrunn 2.1 "Akuttmottak for eldre" - Workshop På Helse- og omsorgskonferansen som InnoMed arrangerte på oppdrag for HOD 7. nov var grunnleggeren av "The Eden Alternative" 1, Dr. William H. (Bill) Thomas 2 invitert for å snakke om dette konseptet som nå også er under implementering i Norge etter initiativ fra InnoMed. Dr. Thomas hadde da nettopp mottatt en pris som en av de 10 viktigste personene inne eldreomsorgen i USA og han kom også inn på en annen stor "hjertesak": "Senior Emergency Department" 3. I etterkant av konferansen henvendte Norges Røde Kors seg til InnoMed for å få assistanse til å få Dr. Thomas tilbake til Norge igjen til deres konferanse om eldre som ressurs. Da benyttet InnoMed anledningen til å få Dr. Thomas til å lede en workshop i Oslo 30. jan med tittelen "Akuttmottak for eldre". Arrangementet samlet en rekke viktige ressurspersoner, og det var stor enighet om at dette var et viktig tema både for sykehusene og kommunene som i forb. med samhandlingsreformen vil etablere en god del nye akuttmottak der eldre pasienter vil utgjøre en stor andel. Dr. Thomas oversendte i etterkant av arrangement en del skriftlig erfaringsmateriale fra USA, og han anbefalte også studietur til USA. 2.2 Forprosjektsøknad til InnoMed Etter workshopen meldte St. Olavs Hospital v/overlege Jostein Dale interesse for å få til et prosjekt, og forprosjektsøknad med St. Olavs Hospital, Sykehuset Vestfold og Trondheim kommune som prosjekteiere ble utarbeidet og presentert for InnoMeds styringsgruppe 7. juni Søknaden ble godkjent, og det ble sendt formelle søknader om finansiering. Forprosjektet er finansiert med 60 % fra Helse Midt-Norge RHF og 40 % fra Helsedirektoratet. Vanligvis er Innovasjon Norge medfinansiør av InnoMed forprosjekt, men det forutsetter et tydelig kommersielt potensial for en ny løsning, og det så ikke Innovasjon Norge i dette tilfellet. 2.3 "Den gamle pasienten" (Tekst skrevet av overlege Jostein Dale hentet fra forprosjektsøknaden) Geriatrisk medisin er ikke spesifikt aldersdefinert, men håndterer den typiske sykeligheten som man finner hos eldre mennesker. De fleste pasienter vil være over 65 år, men problemene som håndteres best av spesialiteten geriatri blir stadig vanligere i aldersgruppen > 80 år (Norsk Helsebibliotek). De fleste vestlige land benytter 65 år og eldre som definisjon på en eldre person. WHO har ikke noe standard numerisk kriterium, men generelt betegnes eldre som mer enn 60 år (WHO). I Norge er andelen eldre i befolkningen en stadig økende gruppe. I 1950 var 8 % av befolkningen 67 år og over, i dag er denne andelen vel 13 %. Med dagens utvikling vil befolkningen over 67 år kunne utgjøre 22 % i 2050 (Statistisk sentralbyrå) Hva er akuttgeriatri? Akuttgeriatri retter seg mot den gamle pasient med akutt sykdom. Målsettingen for akuttgeriatri kan oppsummeres slik: Gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon dvs. redde liv. Forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom. Forhindre og/eller begrense risiko for komplikasjoner ved akutt sykdom Gi adekvat smertebehandling og annen lindrende behandling. 1 Se

7 2.3.2 Utfordringer og karakteristika ved den akuttgeriatriske pasient Fravær av organ/sykdomsspesifikke symptomer er vanligere med stigende alder samt ved økende grad av komorbiditet 4. Eldre presenterer seg således oftere kun med ukarakteristiske symptomer som akutt forvirring, nyoppståtte mobilitetsproblemer, falltendens, dehydrering og urininkontinens. Symptomene stammer fra de organer med minst reserver selv om ikke den aktuelle akutte patologien sitter der. Dette gir liten diagnostisk veiledning, og man bør som en konsekvens oftere gjøre en bred utredning hos denne pasientgruppen. Eldre har ofte høy komorbiditet. Akutt sykdom eller forverring av en underliggende tilstand vil kunne påvirke bakgrunnsmorbiditeten. Dette vil kunne gi en atypisk sykdomspresentasjon preget av dekompensasjon 5, og gi en økt risiko for utvikling av komplikasjoner. Polyfarmasi (> 5 medikamenter) og bivirkninger er hyppig blant eldre. Endret farmakokinetikk 6 og farmakodynamikk 7 i kombinasjon med kronisk sykdom, svekkede organreserver og medikamentelle interaksjoner øker risikoen for medikamentelle bivirkninger. Dette kompliserer diagnostikken ytterligere. En undersøkelse av McNamara et. al (McNamara, Rousseau, & Sanders, 1992) viste at leger i akuttmottaket følte at de hadde lite kompetanse i å håndtere geriatriske pasienter. 53 % av legene mente at de var utilstrekkelig forberedt for geriatriske problemstillinger. Undersøkelser viser også at eldre pasienter mer sannsynlig enn andre vil bli feildiagnostisert og således oftere utskrevet med uoppdagede og ubehandlede helseproblemer. Det er derimot ikke bare helsevesenet som synes dette er vanskelig. Eldre selv eller pårørende kan også la være å kontakte helsevesenet fordi de tolker symptomer på sykdom som ledd i en normal aldringsprosess. Andre utfordringer blant eldre pasienter kan være redusert syn, neglekt (sviktende omsorg fra pårørende), afasi eller hørselsvekkelse. Mange gamle med kronisk sykdom er avhengig av hjelp fra pårørende, og ved anamneseopptak 8 av eldre er man ofte avhengig av kontrollopplysninger fra pårørende og andre omsorgspersoner. Kunnskap om den gamle pasienten og dennes spesielle behov er avgjørende for adekvat og trygg behandling og håndtering. Lang ventetid i akuttmottak medfører blant annet økt risiko for komplikasjoner som for eksempel forvirring, fall, trykksår og dehydrering. Det er vesentlig at legemidler og andre behandlinger blir tilpasset den gamle pasientens behov og forutsetninger. Ved seponering eller ordinering av nye legemidler må dokumentasjon være tydelig og forståelig. En reduksjon av det totale antallet behandlingssenger har bidratt til at behandling og observasjon oftere skjer i akuttmottaket. I alle norske akuttmottak er det flere journalsystem, både papir og elektronisk. Dette illustrerer ytterligere nødvendigheten av at helsepersonell i akuttmottak skaffer seg en god oversikt over pasientens totale sykdomshistorie. Konklusjon: Risiko for å bli syk øker med økende alder. Akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom er vanlige årsaker til at eldre pasienter blir henvist til akuttmottaket. Som følge av den normale aldringen er reservekapasiteten redusert i mange organ hos det gamle mennesket. Ved nytt sykdomstilfelle eller forverring av kjent sykdom kan derfor organsvikt oppstå raskere hos eldre sammenlignet med yngre pasienter. Høy alder er i seg selv en spesifikk risikofaktor, uansett diagnose. Forvirring er for eksempel vanlig hos eldre ved feber, brudd eller hjerteinfarkt. Komplikasjonen er derimot svært 4 Komorbiditet = Situasjon å ha to eller flere sykdommer samtidig (morbiditet = sykelighet) 5 Dekompensasjon: (1) Det at kroppen ikke greier å kompensere for et svekket organ. (2) (I psykologien) Sammenbrudd av sjelelig vern mot sinnssykdom. 6 Farmakokinetikk: Læren om hvordan legemidler opptas i kroppen, fordeling og binding i vev, biotransformasjon (omgjøring) og utskilling. 7 Farmakodynamikk: Læren om og granskingen av legemidlenes fysiologiske og biokjemiske virkning, og samsvaret mellom kjemisk sammensetning og virkning. 8 Anamneseopptak: Samle opplysninger om pasientens sykehistorie, tidligere og nåværende plager, samt om omgivelser, arbeid, familie, pårørende osv. 7

8 uvanlig hos yngre pasienter, Rask og kyndig behandling og håndtering av den gamle pasient i akuttmottaket kan således være avgjørende for å forebygge unødvendige og uheldige komplikasjoner (Samaras, Chevalley, Samaras, & Gold, 2010). Komplikasjoner som kan være livstruende, øker morbiditeten og øker behandlingskostnadene. En ekspertgruppe nedsatt av Helsetilsynet leverte i 2010 en oppsummeringsrapport hvor man pekte på risikoområder innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre (Gudbjørud & Myhre, 16. juni 2010). Man pekte her på at den mest alvorlige risiko er knyttet til at skrøpelige eldre med akutt sykdom eller skade får ikke tilstrekkelig rask og kyndig hjelp (ventetid før innleggelse, i mottakelsen og under oppholdet, manglende tverrfaglig akuttgeriatriske tiltak, suboptimal slagbehandling, bruddbehandling etc.). Følgende områder bør ha økt oppmerksomhet og forbedring: Kunnskap om den akutt sykdom hos den gamle pasienten Systematisk oppfølging av prioritering og ventetider Legemiddelhåndtering, dokumentasjon og kontroll Journalføring Risikovurderinger delirium, liggesår, dehydrering etc. Forebygging av komplikasjoner Forskning bør rettes mot: Nye og bedre metoder for diagnostikk og behandling (tverrfaglig) av akutt syke gamle Å finne nye organisatoriske løsninger, videreutvikle de vi har Å få kunnskap om hvilke pasienter som har best nytte av de forskjellige tiltakene og behandlingsmodellene Å få mer kunnskap om etiske problemstillinger og hvordan de kan løses 3 Målsetting Hovedmålsettingen med forprosjektet er gjennom behovsundersøkelser, rapportgjennomgang og studier av etablerte akuttmottak for eldre i utlandet å etablere et godt kunnskapsgrunnlag for forbedring/tilpasning av eksisterende og planlegging av nye akuttmottak tilpasset eldre pasienter. For å nå denne målsettingen, er følgende delmål spesifisert: 1. Få oversikt over hvordan dagens akuttmottak ved St. Olavs Hospital er organisert og fungerer for eldre pasienter. 2. Kartlegge behov i forbindelse med bruk av akuttmottak hos eldre akuttsyke pasienter og deres pårørende. 3. Kartlegge behov hos helsepersonell i akuttmottak for at de skal kunne yte best mulige tjenester til eldre akutt syke pasienter. 4. Identifisere nøkkelområder innenfor fysisk utforming, tjenesteorganisering og tjenestelevering som er mest kritiske for å øke pasientsikkerheten i akuttmottak for de over 65 år. 8

9 4 Organisering og deltakere Prosjektet er forankret i St. Olavs Hospital i Trondheim, Sykehuset i Vestfold og Trondheim kommune. Akuttavdelingen ved St. Olavs Hospital flyttet inn i nye lokaler i 2011 og vil bruke resultatene fra forprosjektet til å forbedre eksisterende fysiske omgivelser og rutiner. Sykehuset Vestfold står foran utbygging av et nytt akuttmottak og vil benytte resultatene i planleggingen av dette. Trondheim kommune er i ferd med å videreutvikle dagens legevakt og trygghetsalarmmottak til Helse- og velferdsvakta som skal være operativ i 2015/16. Det skal også etableres Øyeblikkelig-hjelp-senger. Resultatene av "Akuttmottak for eldre" vil være relevant for disse initiativene. Tabell 1 gir oversikt over deltakere og roller: Prosjekteiere: Klinikksjef, anestesi og akuttmedisin Sindre Mellesmo St. Olavs Hospital Klinikksjef, medisinsk klinikk Lisbeth Sommervoll Sykehuset Vestfold Rådgiver, Rådmannens fagstab Klara Borgen Trondheim Kommune Seniorrådgiver Espen H. Aspnes InnoMed v/sintef Prosjektgruppe: Prosjektleder for dette prosjektet Sofia Hussain avløst av Espen H. Aspnes i jan InnoMed v/sintef Forskningsingeniør Nina Vanvik Hansen InnoMed v/sintef Overlege Jostein Dale St. Olavs Hospital Prosjektleder, utvikling Ellen Kongshaug Sykehuset i Vestfold Referansegruppe: Klinikksjef Sindre Mellesmo St. Olavs Hospital Samhandlingsdirektør Tor Åm St. Olavs Hospital Rådgiver Klara Borgen Trondheim kommune Seksjonsleder Vivvi Bjørnå Sykehuset i Vestfold Seniorrådgiver Espen H. Aspnes InnoMed v/sintef 9

10 5 Metoder og gjennomføring For å få en helhetlig oversikt over hvordan akuttmottak kan tilrettelegges for eldre pasienter, ble det samlet inn data samt gjennomført behovskartlegging og gjort brukeranalyser. Prosjektet et godkjent av Regional Etisk Komite (REK). Workshop Etablering av hovedprosjekt Datainnsamling og behovskartlegging Behovsanalyser Valg av videre retning Figur 1: Prosessforløp 5.1 Datainnsamling og behovskartlegging (Tekstene i avsnittene 5.1.1, 5.1.2, og er skrevet av overlege Jostein Dale og hentet fra forprosjektsøknaden) Framtidig pasientstrøm til Akuttmottakene I Norge utgjør de akutte innleggelsene omtrent 45 % av alle innleggelser og domineres av indremedisinske lidelser. Pasientene fordeles med 60 % til medisinske avdelinger, 36 % til kirurgiske avdelinger og 4 % til andre avdelinger. De aller fleste pasienter innlegges via Akuttmottaket, og sett under ett har det vært en økning i antall akuttinnleggelser i Norge på rundt 3-5 % de senere år. Data fra Norge viser at det først og fremst er blant de eldre (+65) i befolkningen at innleggelse for akutte tilstander øker (SINTEF, /09). Det er spådd en økning i antall eldre i de kommende årene og store sykdomsgrupper som dominerer i høy alder vil øke sin utbredelse med % fram mot 2030 (Statens Helsetilsyn - Nasjonalt Geriatriprogram, 1999 (6-99)). Det er spådd at pleiebehovet vil øke med minst 60 % og den samme trenden sees i en rekke andre land. Mye tyder på en reell økning i antall personer med behov for akutt-tjenester, og ikke økt antall innleggelser/besøk per person. Man ser en økning som er sterkere for medisinske tilstander enn for de kirurgiske og som primært er knyttet til eldre aldersgrupper "Mens vi venter " Fra tilsynsrapport fra Helsetilsynet 2007 "Helsetilsynet i fylkene gjennomførte i 2007 landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i 27 akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste (Helsetilsynet, 2008;2). Statens helsetilsyn har funnet et totalbilde som viser at mangelfull styring og ledelse preger hverdagen i disse akuttmottakene. Etter Helsetilsynets vurdering gir dette til tider uforsvarlig pasientbehandling." "Hovedmålet med dette landsomfattende tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetakene ivaretar ansvaret sitt. For å undersøke dette nærmere ble pasienter med uavklarte diagnoser valgt som eksempel eller veivisere. Ofte dreier det seg om eldre pasienter med svikt i flere organer og ulike typer symptomer samtidig, som for eksempel ryggsmerter, magesmerter, bevisstløshet, uklarhet, kvalme. På mange måter er disse pasientene en større utfordring for akuttmottaket, både faglig og organisatorisk, enn for eksempel pasienter med kompliserte skader eller ved mistanke om 10

11 hjerteinfarkt der behandlingsforløpet er fastlagt på forhånd med rask overføring til relevante avdelinger i sykehuset." "Lang ventetid kan øke faren for at pasientens sykdomstilstand blir forverret, at pasienten blir forvirret, får for lite væsketilførsel og ikke får nødvendig smerte lindring. Ikke minst gjelder dette for eldre pasienter som blir sykere raskere ved kjemisk og fysiologisk ubalanse i kroppen. For å unngå at så skjer må virksomheten sikre at noen har ansvar for fortløpende observasjon og oppfølging også av disse pasientene. Det skal være klart hvem som overvåker den enkelte pasient og hvem som har det medisinske ansvaret for de ulike pasientene." Lokale utfordringer i Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital Helsetilsynet avdekket i 2007 at de fysiske forholdene og/eller systemet for pasientflyt, ikke var i samsvar med den faktiske pasientstrømmen (Helsetilsynet, 2008;2). Oppfølgingstilsynet i 2009 viste at lite var endret (Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, 2009). Akuttmottaket flyttet til nye lokaler etter tilsynet i 2009 og tiltak har blitt iverksatt for å bedre forholdene. Registreringsverktøyet Akuttdatabasen er implementert og Akuttmottakets aktivitet blir registrert og evaluert. Alle pasienter blir triagert ved hjelp av METTS-A 9. Internrevisjonsrapporten HMN Forsvarlighet og kvalitet i Akuttmottak fra juni 2011 konkluderer med at en rekke utfordringer gjenstår. I punkt 9 konkluderer rapporten at (Hovedledelsen St. Olavs Hospital, 2011): St. Olavs Hospital HF bør foreta en gjennomgang av ledelses- og styringssystemet i Akuttmottakene for å sikre en helhetlig styring og kontroll av akuttfunksjonen i helseforetaket. St. Olavs Hospital bør videreføre arbeidet med revidering av prosedyreverket knyttet til Akuttmottakene i foretaket. St. Olavs Hospital bør foreta en systematisk og helhetlig analyse av situasjonen i Akuttmottakene og samarbeidende klinikker/avdelinger med tanke på å sikre o o o forsvarlig omfang og kompetanse på legeressurser og sykepleieressurser i Akuttmottakene til enhver tid, også natt og helg medisinskfaglig styring og kontinuitet ved å sette i verk planlagte tiltak med fast ansatte leger i Akuttmottakene god kvalitet for pasienter under opphold i Akuttmottakene og det videre behandlingsforløpet Helseforetaket bør gjennomføre risikovurderinger i Akuttmottakene som et ledd i forebygging av svikt. Helseforetaket bør sikre at alt personell i Akuttmottakene identifiserer og registrerer uønskede hendelser i tråd med regelverk og interne styringsdokumenter Pasientpopulasjonen St. Olavs Hospital "den gamle pasient" En innledende gjennomgang av data fra akuttmottaket ved St. Olavs Hospital gir tydelige indikasjoner på at man bør se nærmere på forbedringstiltak i forhold til mottak og behandling/håndtering av eldre pasienter. I det etterfølgende er noen funn beskrevet. 9 METTS = Medical Emergency Triage and Treatment System. Utviklet ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset (2004) 11

12 Kvinner 5000 Menn < > 80 Figur 2: Antall pasienter fordelt på kjønn og alder I 2011 ble ca pasienter henvist til Akuttavdelingen ved St. Olavs Hospital. Pasienter over 65 år utgjør 47 % (ca. 9000). Pasienter over 80 år utgjør 22 % (ca.4300). Kjønnsfordelingen fremstilles i Figur 1 over. Kvinner dominerer tydelig i aldersgruppen over 80 år. Pasientene fordeles ved ankomst Akuttmottaket initialt mellom fagområder på bakgrunn av hovedproblemstillingen tolket ut fra prehospitale opplysninger. I Figur 2 ser man tydelig hovedvekten av indremedisinske problemstillinger. Med kjennskap til at den eldre pasientgruppen ofte presenterer seg med uklare og uspesifikke problemstillinger blir det naturlig nok vanskelig å umiddelbart plassere pasienten innen spesialistområder. Resultater blir økt liggetid pga. feilplassering og tid til diagnose forlenges. Risiko for komplikasjoner øker. 12

13 Alder og fagområder KIR MED NEVR NKIR ORT ØNH > 80 Figur 3: Alder og fagområder De vanligste problemstillingene den akuttgeriatriske pasientpasientpopulasjonen presenterer i Akuttmottaket i henhold til triagesystmet METTS er brystsmerter, tungpust, magesmerter, infeksjon, samt nevrologiske (slag etc.)- og ekstremitetsproblemer (DVT 10 etc.). Etter vurdering av lege i Akuttmottaket stilles en tentativ diagnose og eventuelle tiltak settes inn. En viktig vurdering blir om pasienten skal innlegges videre i sykehuset eller returneres til hjemmet/annen institusjon etter vurdering/behandling i akuttmottaket. Som vi ser av fremstillingen under (Figur 3) er det langt mer sannsynlig at pasienter > 65 år innlegges for videre utredning og behandling. Det er selvsagt flere årsaker til dette. Hovedårsaken er likevel knyttet til det akuttgeriatriske syndromet som vanskeliggjør diagnostikk. En stor andel pasienter blir flyttet fra Akuttmottaket til Observasjonsenheten (benevnt MOTOBS i Figur 3). Ett av hovedkriteriene for Observasjonsenheten er at pasienten med stor grad av sannsynlighet skal kunne utskrives innen 24 timer. I praksis har det vist seg at den akuttgeriatriske pasienten svært ofte har behov for ytterligere diagnostikk som inkluderer radiologiske undersøkelser og vurderinger innen flere fagfelt. Resultatet blir at en stor gruppe mer eller mindre uselekterte pasienter plasseres på seksjoner som passer best, les ledig behandlingsseng. De fleste er enige om at en akuttgeriatrisk enhet er den beste adressen, men kapasiteten (15 behandlingssenger) møter per i dag ikke behovet. 10 DVT = Dyp venetrombose. Blodpropp i leggen 13

14 Alder og videre forløp > Hjertemed INTENSIV Kirurgisk Lungemed Medisin MOTOBS Poliklinisk Nevro + kir Ortopedi Figur 4: Alder og videre forløp Oppholdstiden i norske Akuttmottak har vært gjenstand for kritikk fra flere hold i mange år. Fremstillingen under viser oppholdstiden for de ulike aldersgruppene fordelt på triagegrad. Gjennomsnittlig oppholdstid i Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital er ca. 140 minutter. Oppholdstid og alder samt triage Alder > 80 Alder Alder Figur 5: Oppholdstid og alder samt triagegrad Det er forventet at pasientgruppen med høyest prioritering (kategori 1 i graf) også oppholder seg kortere tid i Akuttmottaket. Grafen antyder imidlertid også at den eldste pasientgruppen har lengst oppholdstid, uavhengig av triagegrad. Et uttrykk for diagnostiske utfordringer eller kultur? 14

15 Det er vanskelig å finne gode kvalitetsindikatorer for aktiviteten knyttet til Akuttmottak. Tid til første legevurdering er målbar samt mer eller mindre direkte mål på kvalitet. Fremstillingen under viser gjennomsnittlig tid i minutter til første legevurdering fordelt på alder og triagegrad. Den høyeste triagegruppen (rød) er ikke tatt med i fremstillingen siden rask pasientbehandling prioriteres umiddelbart, og registrering dermed ikke er fullstendig, Tid til legevurdering og alder > 80 år år år Figur 6: Tid til legevurdering og alder Grafen viser naturlig nok at pasientgrupper med høyere triagegrad (orange=2) prioriteres foran grupper med lavest grad (grønn=4). Det er likevel vanskeligere å forklare hvorfor pasientgrupper innen samme triagegruppe prioriteres ulikt. I triagegruppe 3 (gul) tar det i gjennomsnitt 8 minutter lengre tid til første legevurdering for pasienter > 80 år sammenliknet med aldersgruppen år. Kompleksiteten ved den akuttgeriatriske pasienten skal ikke være en faktor. Triage og tid til legevurdering skal i henhold til triagesystemet METTS ikke påvirkes av alder. Det er fristende å tro at det ligger subjektive vurderinger, les kultur, til grunn for denne forskjellen. 15

16 5.1.5 Antall pasienter fordelt på alder og triage Her gjengis statistikk for 2012 fra Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital v/overlege Jostein Dale TriagertHastegrad Grønn Gul Oransje Rød ver 90 Figur 7: Antall pasienter fordelt på alder og triage Figur 8: Pasienter til Akuttmottaket pr. år ( ) I Figur 8: Pasienter til Akuttmottaket pr. år ( ) ser vi at antall pasienter har steget fra rundt pr. år i 1992 til rundt pr år i Så har det vært en viss utflating frem til

17 Figur 9: Prosentfordeling av pasienter i Akuttmottaket pr. ukedag Denne figuren viser at pågangen er størst på mandag, noenlunde jevn tirsdag fredag for så å falle lørdag og søndag. Figur 10: Pågang i Akuttmottaket fordelt over døgnet Figuren over viser en topp på ettermiddagen. Dette skyldes i stor grad en sammenheng med når pasienten har hatt time hos fastlegen Noen relevante forskningsartikler og -resultater Dr. Thomas er en av flere som gjennom senere år har tatt initiativ til å forbedre forholdene for eldre pasienter i akuttmottaket. En italiensk artikkel fra 2007 har samlet beskrivelser av problemer og 17

18 løsninger for eldre i akuttmottak fra en rekke sykehus rundt om i verden (Salvi, Morichi, Grilli, Giorgi, De Tommaso, & Dessi-Fulgheri, 2007). I artikkelen peker man spesielt på organisasjonsmodeller og klinisk tilnærming og metodikk for å redusere legenes vanskeligheter med diagnostisering, forbedre kvaliteten på omsorgen samt forbedring av de ulike overgangsfasene. Fysiske omgivelser er ikke tema. En amerikansk artikkel fra 2007 (Hwang & Morrison, 2007) beskriver også tiltak for å forbedre de fysiske omgivelsene for eldre pasienter i akuttmottaket (GEDIs) 11 Her er noen punkter: Strukturelle tiltak Lydtette forheng mellom sengeplassene Hørselshjelpemidler eller lydforsterkere Fjerning av utstyr som forårsaker uønsket lyd Hvilestoler eller polstrede senger/bårer for økt komfort og mindre fare for trykksår. Mulighet for pårørende til å være til stede Store veggklokker og kalendere samt tydelige skilt med navnene til personalet Skilting med store typer Gummimatter eller sklisikre gulvbelegg Håndlister på veggen Lys i midtgangen Nattbord Synshjelpemidler (forstørrelsesglass, selvlysende tape på sykesignalanlegg, telefoner med store, selvlysende knapper) Overlys som gir ekte dagslys. Mulighet for å regulere lysstyrke i takt med døgnets tider. (Kan redusere risiko for delirium.) Kartlegging Kognitiv svikt og delirium Risiko for feil utfall og fare for reinnleggelse Forkortet, konsentrert geriatrisk test Minimal bruk av kateteriseringsutstyr Sykepleiekoordinator for å forbedre pasientforløpet og redusere risiko for reinnleggelse I artikkelen (Kelley & et al, January 2011) fra Canada konkluderes det med at Akuttavdelingen er en viktig del av den eldres liv. Endringer i politikk og praksis, og bedre opplæring må til for å tilfredsstille de komplekse behovene for helsetjenester som eldre pasienter har. I en artikkel fra Spania (Baztán & et al., 2009) der man har gjennomgått 11 internasjonale studier konkluderes det med at for eldre 65+ med akutte medisinske lidelser er det fordelaktig å komme til akuttgeriatriske mottak sammenlignet med konvensjonelle sykehusmottak, og sannsynligheten for å komme hjem til egen bolig etter sykehusoppholdet er også større. 11 GEDIs = Geriatric Emergency Department Interventions 18

19 5.1.7 Spesifikt om delirium Delirium (fra Wikipedia): av gresk lira, plogfure, spor, «av sporet». Kalles også ofte «akutt forvirring» eller «akutt konfusjon». Betegnelse på en medisinsk tilstand kjennetegnet av raskt innsettende kognitiv svikt, forstyrret bevissthet, og desorganisert tenkning. Delirium skilles fra demens ved at tilstanden utvikler seg raskt (timer til dager), i motsetning til demens som nesten alltid utvikler seg langsomt og snikende over måneder til år. Videre vil en demenssykdom i seg selv aldri påvirke bevissthetsnivået (graden av våkenhet), mens delirium er assosiert med redusert eller svingende bevissthet. Man skiller mellom to hovedtyper: Hyperaktivt delirium («agitert delirium») der pasienten er motorisk urolig, ofte vandrende, roper, og av denne grunn er vanskelig å behandle, og hypoaktivt delirium («stille delirium») der pasienten er unormalt passiv og apatisk. I de fleste tilfeller veksler imidlertid pasienten mellom hyperaktive og hypoaktive perioder. Delirium er vanligvis forårsaket av en akutt kroppslig sykdom. vanlige årsaker er lungebetennelse, urinveisinfeksjon, hjerteinfarkt og bivirkninger av legemidler eller rusmidler, men alle akutte kroppslige sykdommer kan i prinsippet utløse tilstanden. Det er derfor svært viktig at pasienter med delirium blir raskt og grundig undersøkt, slik at den utløsende årsaken kan diagnostiseres og behandles. Delirium forekommer særlig hos eldre, og pasienter som fra før er svekket, f.eks. av en demenssykdom, er særlig utsatt. Behandlingsprinsipper: Diagnostisere og behandle utløsende sykdom Fjerne legemidler som kan vedlikeholde eller forverre delirium Optimalisere behandlingen av andre samtidige sykdommer som pasientene ofte har. Optimalisere fysiologiske forhold ved tiltak som oksygentilførsel, væsketilførsel, blodtransfusjon, korreksjon av forstyrrelser av saltbalanse og syre-base-balanse. God og gjentatt informasjon, tilgang til klokke, lys og stimulering om dagen, mørke og skjerming om natten. God smertelindring Hvis medikamentell behandling er nødvendig, f.eks. for at det skal bli mulig å gi pasienten annen livsviktig behandling, velges ofte haloperidol. Krampeløsende midler kan også gis. Delirium skiller seg fra demens ved at tilstanden har en ende selv om det kan ta alt fra timer til måneder. Demens har ikke en annen ende enn døden. En artikkel fra USA (Larkin, 2013) oppsummerer en del interessante data: Ca. 40 % av eldre pasienter som kommer til sykehuset lider av delirium, og i løpet av oppholdet utvikler ytterligere 5 35 % av de eldre pasientene delirium under oppholdet Ca. 25 % av personer med delirium lider fortsatt av det en måned etter et sykehusopphold og ca. 18 % lider av det 6 mnd. etter sykehusoppholdet. Fordeling mellom typer delirium: o Hyperaktivt delirium: % o Hypoaktivt delirium: % o Blanding av hyperaktivt og hypoaktivt delirium: % Det er en høy forekomst av delirium blant pasienter som har gjennomgått operasjoner, spesielt ortopediske, ca. 65 % 19

20 Ca. 60 % av pasienter over 75 år som kommer til sykehuset fra sykehjem, lider av delirium "terminalt delirium", dvs. delirium som etterfølges av død, skjer for % av pasientene Artikkelen (Larkin, 2013) beskriver videre hvordan delirium blir diagnostisert, og det gir stor grunn til ettertanke: Leger som er direkte involvert i pasientbehandlingen overser delirium mellom 33 og 67 % av tiden. Noen ganger er delirium den eneste måten alvorlig sykdom hos pasienten presenteres på Noen ganger betyr delirium at pasienten har hatt et "stille hjerteattakk" (opptil 40 % av pasientene med delirium) 25 % av personene med delirium knyttet til lungebetennelse, tuberkulose, indre hjertehinnebetennelse og sepsis har ikke feber. Selv 13 % av eldre pasienter med en bakterieinfeksjon har ikke feber En forskningsartikkel fra USA (Han & et al, 2009) konkluderer med at delirium forekommer ofte i akuttmottaket, og mest vanlig er hypoaktivt delirium. Legene i akuttmottaket overser delirium i 76 % av tilfellene. Til venstre har vi tillatt oss å gjengi retningslinjene for forebygging av delirium fra (NHS - National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010). Tiltakene her representerer på mange måter kvintessensen av det som må til for å tilpasse akuttmottaket og virksomheten der til den eldre pasienten. 20

21 5.1.8 Intervjuer Semi-strukturerte dybdeintervju og gruppeintervjuer ble gjort med flere brukergrupper for å fange ulike perspektiver. Hvert intervju varte ca. en time. Det ble tatt notater underveis og noen intervjuer ble også tatt opp på bånd for å kunne gjengi ufortolkede sitater. Tabellen nedenfor gir oversikt over gjennomførte intervjuer: Interessenter Antall intervju Leger Sykepleiere Pasienter Pårørende Portør 1 avdelingssjef 1 erfaren lege 1 turnuslege 1 gruppeintervju med 3 sykepleiere 1 koordinerende sykepleier 3 damer, år 4 herrer, år 1 pårørende til far, 85 år 1 avdelingsportør Notater fra intervjuene er gjengitt i vedlegg, avsnitt Observasjoner Det ble gjennomført fem observasjoner ved St. Hospital for å forstå pasientflyten og samle informasjon som ikke nødvendigvis kommer frem i intervjuer. Hver observasjon varte om lag to timer og var hovedsakelig konsentrert om aktiviteter ved ytre ekspedisjon, triagerommet, venterommet og behandlingsrommene. Observasjoner ble gjennomført både på dag- og kveldstid. Notat fra observasjonene er gjengitt i vedlegg, avsnitt

22 5.2 Noen eksempler og erfaringer fra andre land "Silver Book" En tverrfaglig veileder fra UK Dette er en praktisk veileder som utmerker seg med sin tverrfaglige tilnærming, Den understreker behovet for geriatrisk kompetanse innenfor alle yrkeskategorier som kommer i kontakt med akutt syke eldre. Den gir også råd innenfor alle nivå fra hjem, via ambulansetjeneste og kommunehelsetjeneste til spesialisthelsetjenesten. Respekt for den eldre personens autonomi og integritet må hele tiden ligge til grunn for praksisen. Alle eldre har rett til helsemessig og sosial vurdering, og bør ha tilgang til behandling og omsorg basert på behov, uten aldersmessige restriksjoner. Alle eldre som trenger akutt hjelp bør rutinemessig vurderes i forhold til: Smerte Delirium og demens Depresjon Ernæring og Hudtilstand væsketilførsel Fall og mobilitet Funksjonstap Kontinens ADL, daglige aktiviteter Trygghetstiltak Vitale tegn Saker vedr. livets slutt Rapporten (13 British organisations, 2012) sier svært lite om fysisk tilrettelegging. Den inneholder en rekke nyttige referanser. Rapporten kan lastes ned fra: MAT Mobile akutt-team I en erkjennelse av bl.a. at akuttmottakene ikke er optimale i forhold til eldre pasienter, har man i våre naboland Danmark og Sverige innført en ordning med mobile akutt-team som rykker ut til pasienten på sengeposten ved forverring av tilstanden i stedet for at pasienten bringes til akuttmottaket. Her er et eksempel på kriterier hentet fra en artikkel i Sykepleien : Mobilt akutt-team er et team med akuttmedisinske eksperter og består vanligvis av intensivsykepleiere og en anestesilege. Forskning og erfaringer fra andre land dokumenterer gode effekter ved innføring av mobile akutt-team. Eksempelvis har Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm sett en reduksjon i hjertestans fra 1,12 per 1000 innleggelser til 0,83 per

23 innleggelser (p=0,035) og mortaliteten har blitt redusert med 12 prosent (p=0,002) etter MAT ble etablert. Foreløpig har ikke norske sykehus implementert dette Nytt akuttmottak åpnet i 2013 ved Danderyds sykehus i Sverige "Publicerad av Joar Hornden 12 februari, 2013 på Nya Moderatarnes hemsida 13 Med anledning av det ansträngda läget i vissa delar av sjukvården har Alliansen i Stockholms läns landsting tagit beslut om att öppna en ny lättakut vid Danderyds sjukhus. För att förbättra tillgängligheten och omhändertagandet av patienterna föreslås att en ny lättakut öppnas mittemot akutmottagningen vid Danderyds sjukhus. Denna nya akutmottagning vill vi ska öppna upp redan i mars Vi har nu... infört vårdcoacher för de svårast sjuka. Vårdcoacherna hjälper de svårast sjuka patienterna, ofta äldre och multisjuka, till ökad livskvalitet och rätt vårdnivå. Vi är också det enda landsting i Sverige som har snabbspår direkt in till äldresjukvården, så att äldre slipper passera akutmottagningen. Detta arbete följs upp av en utbyggd äldresjukvård för alla äldre och nya bättre akutmottagningar. Tack vare vårdvalet har 40 nya husläkarmottagningar öppnat." Akuttmottak i Malmø Vi gjengir her noen bilder fra Akut- och infektionskliniken SUS i Malmö tatt av kollega Hilde Tradin i SINTEF. Her har man etablert en planløsning som gir separate rom for pasientene samtidig som personalet har god oversikt. Planløsningen har en langstrakt form. I midtsonen er det sykepleierplasser. På hver side av midtsonen er det korridor, og på andre siden av korridoren er det adskilte pasientrom med glassvegg mot korridor. Dermed har pleierne innsyn til pasientrommene. Bildet til venstre er hentet fra en omvisning og viser den ene av de to korridorene. Til venstre ses vegg med glassdører inn til pasientrom og til høyre

24 sykepleierplassene. Bildet over viser venterom i enden av den langstrakte planløsningen, og bildet under viser en sykepleierplass. 24

25 Akuttmottaket i Malmö er utformet som et signalbygg med tydelig markering av inngangen og med parkeringsplasser ved inngangen: Foto: C.F. Møller Architects "Senior ER" (Senior Emergency Rooms) Trinity Health Care I vedlegg, avsnitt 10.3 har vi gjengitt en presentasjon fra Trinity Health Care som vi har fått oversendt via Dr. Bill Thomas. Den gir en innføring i den "reisen" man har gjennomført for å utvikle gode akuttavd. for eldre pasienter. Vi har i det etterfølgende gjengitt punkter mht. fysisk utforming som Trinity Health Care peker på.. På lignende måte som det er designet spesielle akuttrom for barn, er idéen fra Dr. Thomas at det er nødvendig å ta større hensyn til eldre pasienters behov i akuttavdelingen. Den demografiske utviklingen forsterker behovet for dette. Generelt er akuttrom for eldre utformet for å redusere engstelse, forvirring og fallrisiko. Dette inkluderer: Belysning tilpasset eldres behov Mykere farger Lyddempende tiltak Gripe-/støttehåndtak og håndlister Ikke-reflekterende gulvbelegg (for å forhindre fall) Eksperter har funnet ut at støy, kaos og trengsel i typiske akuttrom har spesielt negative effekter på eldre pasienter. 25

26 Figur11: Akuttmottak for eldre ved Holy Cross Hospital I USA USA's første "Senior Emergency Department" ble etablert i 2008 ved Holy Cross Hospital i Silver Spring, Maryland 14. I tillegg til å ta hensyn som nevnt tidligere, fikk leger og sykepleiere i mottaket spesialopplæring innen geriatri. Det ble også ansatt en sosialarbeider. Andre tiltak var: Behandlingsplasser adskilt med vegger (ikke forheng) for å oppnå ro og bedre mulighet for "privatliv" Oppvarmede tepper samt tykkere madrasser for bedre trykkavlastning Anti-skli gulvbelegg med parkettmønster for å gi et mer hjemlig preg Spesielle høyttalere som gjorde det bedre å lytte til musikk og se på TV Telefoner og fjernkontroller med store og tydelige knapper Areal avsatt for pårørende for private familiekonsultasjoner En sentralt plassert sykepleierstasjon som gjorde det mulig å holde nøye oversikt over hver enkelt pasient Det er også lagt stor vekt på en riktig og god overførsel fra akuttmottaket til annen avdeling, sykehjem eller hjem. Hver enkelt pasient blir oppringt hjemme dersom de overføres dit, for å høre om de har det de trenger. Holy Cross Hospital er godkjent som et NICHE 15 hospital. De har også utformet et eget Acute Care for Elders (ACE) Program 16 slik at de kan levere førsteklasses pasientsentrert geriatrisk omsorg. 5.3 Studietur til USA Som nevnt tidligere anbefalte Dr. Bill Thomas studietur til USA. Det er foreløpig ikke gjennomført Nurses Improving Care for Healthsystem Elders (NICHE) program,

27 5.4 "Service blueprint" Akuttmottak har en komplisert struktur med flere prosesser som foregår i parallell. For å få bedre oversikt over tjenester, organisering og forløp ble det utarbeidet et "service blueprint" diagram. Det er basert på intervjuer og observasjoner. Det viser pasientforløpet, fysiske produkter som pasienten opplever eller bruker under forløpet, synlige tjenester og prosesser som ikke er synlige for pasienten. Hensikten med en "service blueprint" er å få en helhetlig oversikt og innsikt i hvordan endringer i en del av tjenesten, kan ha implikasjoner andre steder i systemet. På to etterfølgende sider har vi gjengitt "service blueprint" diagrammet. P.g.a. lengden er det fordelt over to sider slik at teksten er lesbar. Diagrammet viser for eksempel tydelig hvor det er tidkrevende aktiviteter i bakgrunnen som pasienten ikke har informasjon om og derfor stusser på hvorfor ting tar så lang tid. Det viser også at pasienten er nødt til å gjenta sykehistorien flere ganger, noe som kan være svært slitsomt og frustrerende. Ved en del akuttmottak i utlandet (bl.a. i Danmark) finnes skjermløsninger eller informasjonstavler som forteller pasienten hva som foregår og hva som venter videre. Dette har bl.a. vist seg å kunne redusere aggresjon. 27

28 28

29 29

30 6 Resultater av behovskartlegging, datainnsamling og analyser 6.1 Triage og triagerommet Diffuse symptomer hos eldre pasienter gjør at de ofte ikke fanges opp som alvorlige syke under triagering basert på METTS. Uttalte symptomer som hjerteflimmer, rask pust, lavt blodtrykk og liknende gir høy triageprioritering, mens diffuse symptomer som falltendens, akutt forvirring, problemer med å klare seg på egenhånd ikke slår ut på samme måte. Dette kan føre til at eldre som er alvorlig syke, kan bli sittende lenge og vente på akuttmottaket. Triagerommet er trangt og ivaretar ikke hensyn til taushetsplikt da de syv sengeplassene kun er adskilt med et forheng. Sensitive pasientopplysninger kan høres av alle som er i rommet. Rommet er trangt og det blir fort kaotisk dersom pårørende blir med inn. For eldre pasienter kan det midlertidig være bra at pårørende er tilstede siden de kan hjelpe til med å få frem informasjon om sykdomshistorie og symptomer. Pasienten kan også bli beroliget av å ha pårørende med seg. Romløsningen fungerer dårlig for eldre pasienter som ikke skal utsettes for bråk og visuell støy for å forebygge mot akutt forvirring. Hjelpemidler som taleforsterkere, rullatorer (slik at pasienter kan gå på toalettet på egenhånd) og brett som brukes ved forflytting av pasient fra en båre til en annen burde være lett tilgjengelige i rommet. 6.2 Fremkommelighet Akuttavdelingen opplever stadig at pasienter sliter med å finne akuttmottaket og finne inngangen som er tiltenkt pasienter og pårørende som ikke ankommer med ambulanse. Dersom man følger skiltingen på sykehusområdet, slik bildet til venstre viser, er det naturlig å følge det røde skiltet, og da ender man opp med å kjøre til inngangen som kun ambulansepersonell skal benytte. Andre biler har ikke lov til å parkere her og personalet i ytre ekspedisjon må stadig be folk om å bruke gjesteparkeringsplassene på sykehuset. (En av dem som ble intervjuet, skulle til Akuttmottaket om kvelden, men ga opp å finne frem og kom igjen neste dag!) 30

31 Den innvendige skiltingen på sykehuset er også krevende å følge da skiltene har relativt liten skrift, og en del er for eksempel plassert høyt oppe utenfor naturlig synsfelt. Innvendig kunne stripe i gulvet ha hjulpet. 6.3 Ventetid "Service blueprinten" i avsnitt 5.4 illustrerer hvordan ventetid ofte utgjør den største posten i hendelsesforløpet ved et akuttmottak. Pasienter får ofte ikke beskjed om videre forløp og hva de venter på. Dette gir unødvendig irritasjon og engstelse. Eldre pasienter er sårbare for å utvikle delirium i slike situasjoner. De er ofte underernærte i utgangspunktet og tåler dårlig å måtte gå uten mat så lenge som et behandlingsforløp på akuttmottaket kan kreve. Med dagens bemanningssituasjon, og for eksempel det forhold at data må registreres i flere system, gjør det vanskelig å eliminere ventetiden, men det bør jobbes med å gjøre ventetiden mer behagelig og overkommelig fra pasienters og pårørendes ståsted. 6.4 Fysiske produkter Det ble i intervjuer avdekket at bårene ved St. Olavs Hospital har dårlig kvalitet til tross for at de er kun mellom to og tre år gamle. Bårene kan ikke senkes nok til at det blir enkelt for eldre pasienter å klatre opp i dem. Dette er forsøkt løst med hjelp av en krakk, men sykepleiere opplever dette som en dårlig løsning for eldre skrøpelige pasienter som er ustø på bena. Det påpekes også at flere av sengehestene er ødelagt og at dette utgjør en fare for at pasienter kan falle ut av båren. Det er et vedvarende problem at rullestoler forsvinner eller at deler på rullestolen plukkes av. Eldre pasienter trenger ofte en rullestol for å ta seg frem fa inngangen av bygget og frem til ytre ekspedisjon ved akuttmottaket. St. Olavs Hospital er i gang med å finne løsninger for at det ikke skal være så lett å stjele rullestoler. Sykepleiere etterlyser også søsterhjelp (stativ over sengen som pasienter kan holde fast i når de skal reise seg opp) siden eldre pasienter ofte trenger ekstra hjelp med å sette seg opp i og å gå ut av sengen. Det ble også påpekt at dagens snoralarmer ikke er hygieniske og at eldre pasienter sliter med å forstå hvordan de skal brukes. Det finnes talerforsterkere ved akuttmottaket, men både sykepleiere og leger sier at de ikke er kjent med at disse finnes og at de bør oppbevares på et lett tilgjengelig sted. 6.5 Organisering Sykepleier roterer mellom Akutten og Observasjonsposten eller mellom Akutten og AMK-sentralen. I intervjuer med sykepleiere kom det frem at det å måtte rotere mellom akuttmottaket og observasjonsposten er upopulært hos flere. Sykepleier som ønsker å jobbe på akuttmottaket opplever at det er vanskelig å få grundig fagkunnskap og sette seg inn i eldre pasienters behov når de må rotere mellom to såpass ulike avdelinger. 7 Videreføring 7.1 Presentasjon på møteplassen "Pasientlogistikk og ressursstyring" Status i prosjektet og resultater ble presentert på ovennevnte InnoMed-møteplass som ble arrangert på Rica Hell Hotel 17. jan På samme møteplass ble det også presentert en del teknologiske løsninger som kan være aktuelle for å forbedre forholdene i Akuttmottaket. 31

32 7.2 Workshop 15. mars 2013 I vedlegg, avsnitt 10.4 er gjengitt notat fra denne workshopen som samlet deltakere fra St. Olavs Hospital, Trondheim kommune, Sykehuset Vestfold og SINTEF. Der ble funn fra behovsundersøkelsen samt "Service Blueprint" diskutert og gjennomgått, og man fikk en omvisning i Akuttmottaket. Det ble til slutt kjørt en liten prosess på funnene ved at de ble gruppert i forhold til "slektskap" mht. utfordringer. Deretter foretok gruppen en prioriteringsprosess av utfordringene som ga følgende resultat: Krevende å diagnostisere (5 p) (p=poeng) Manglende info til pasientene (5 p) Opplevd mye venting (3 p) Personlig integritet (1 p) Manglende geriatrikomp./erfaring (1 p) Tekniske hjelpemidler (1 p) Forvirrende omgivelser (1 p) Ytre forhold (ujevn belastning) (1 p) (I og med at "brukere" i svært liten grad var med her, kan man ikke legge stor vekt på dette resultatet.) 7.3 Workshop 16. okt I forkant av dette arrangementet hadde det vært et "idémyldringsmøte" med avdelingssjef Sindre Mellesmo ved Akuttmedisinsk fagavd. på St. Olavs Hospital. Der hadde det blitt kastet frem flere idéer til innovasjonsprosjekt. Dette ble så diskutert videre i workshop bl.a. for å finne ut hvilke områder man burde prioritere, som: Bestemte pasientgrupper Interne prosesser og drift Pasientens opplevelse Gjennomgang av samhandling med primærhelsetjenesten for om mulig å endre rutiner slik at belastningen på akuttmottaket blir jevnere fordelt Her er en illustrasjon av noen av idéene: 32