Omstillingsprogrammet område 1 Hovedstadsprosessen Rapport område Sentrum

Transkript

1 Omstillingsprogrammet område 1 Hovedstadsprosessen Rapport område Sentrum 15. juni 2008 i

2 INNHOLD SAMMENDRAG INNLEDNING FORMÅL...3 PROSESS PRINSIPPER PRINSIPPER OG STATUS I OMRÅDE SENTRUM SPESIELLE FORHOLD I OSLO OG SENTRUM GAPET MELLOM STATUS OG FORUTSETNINGENE TILNÆRMING OG METODE FOR UTVIKLING AV MÅLBILDER OG MODELLER FOR OMRÅDE SENTRUM MOT OVERORDNET TILNÆRMING TIL UTVIKLING AV MODELLENE METODE OG DATAGRUNNLAG SENTRALE FAGLIGE TEMAER FOR VURDERING AV ALTERNATIVE MODELLER FOR SENTRUM MOT INNRETTING AV LOKALSYKEHUSTILBUDET SAMHANDLING MED OSLO KOMMUNE OMFANG AV OG MULIGHETER FOR SAMLING AV AKUTTKIRURGI SAMLING AV REGIONFUNKSJONER FOR Å SIKRE KVALITET OG UNNGÅ DUBLERINGER NÆRMERE OM FLEROMRÅDEFUNKSJONER SPESIELLE FORHOLD KNYTTET TIL ORGANISERING AV DE INDREMEDISINSKE FUNKSJONENE SPESIELLE FORHOLD KNYTTET TIL MULTITRAUMEFUNKSJONEN SPESIELLE FORHOLD KNYTTET TIL PSYKISK HELSEVERN OG RUS NÆRMERE OM LANDSFUNKSJONENE VED SYKEHUSENE I SENTRUM MODELLER VURDERT I ARBEIDET MED UTVIKLING AV MÅLBILDER FOR SENTRUM MOT VURDERTE ALTERNATIVER PÅ OMRÅDE- OG REGIONNIVÅ HOVEDMODELLER ENDRINGER I OPPTAKSOMRÅDE OG KAPASITET ENDRINGER SOM KAN GJØRES UAVHENGIG AV MODELL LOKALSYKEHUSENE I SENTRUM MODELL 1 ANBEFALT ALTERNATIV OPPGAVEFORDELING OG T JENESTESTRUKTUR ORGANISATORISK LEDELSESSTRUKTUR LOKALISERING AV FORETAKENES AKTIVITETER GJENNOMFØRING VURDERINGER FRA INNSP ILLSRUNDEN MODELL OPPGAVEFORDELING OG T JENESTESTRUKTUR ORGANISATORISK LEDELSESSTRUKTUR LOKALISERING AV FORETAKENES AKTIVITETER GJENNOMFØRING VURDERINGER FRA INNSP ILLSRUNDEN SAMLET VURDERING AV MODELL 1 OG MODELL VURDERINGER I FORHOLD TIL PRINSIPPENE VURDERINGER I FORHOLD TIL PASIENTBEHANDLING VURDERINGER I FORHOLD TIL FORSKNING VURDERINGER AV KONSEKVENSER FOR ANSATTE OG KOMPENSERENDE TILTAK SAMLET VURDERING AV MODELLENE ØKONOMISKE GEVINSTER OG INVESTERINGSBEHOV...61 ii

3 9.1. ØKONOMISKE GEVINSTER FELLES ENDRINGER INVESTERINGER VEIEN VIDERE...63 VEDLEGG:...66 VEDLEGG 1: BYGNINGSMASSE...66 VEDLEGG 2: INNSPILL TIL HOVEDSTADSPROSESSEN VEDRØRENDE MULTITRAUMEBEHANDLING...68 iii

4 Sammendrag I denne rapporten presenteres to alternative forslag til ny innretting av spesialisthelsetjenesten i område Sentrum. Ett av forslagene legges frem som det anbefalte primærforslaget (modell 1) og ett legges fram som et sekundært forslag (modell 2). Rapporten med vedlegg legges fram som underlagsdokument til den ordinære prosessen knyttet til styrebehandling og høring av Helse Sør-Østs regionale strategi. Styret i Helse Sør-Øst har på bakgrunn av brede prosesser i fagmiljøene lagt til grunn en rekke forutsetninger for den videre utviklingen av helsetilbudet i regionen. Rapporten tar utgangspunkt i dette og andre føringer. Det er et betydelig gap mellom sykehusstrukturen i Sentrum og de forutsetninger som legges til grunn for fremtidig innretting av tjenestetilbudet. Det er et tydelig behov for omstillinger i Sentrum. Arbeidet i Sentrum har vært basert på utvikling av tydelige målbilder for innretting av tjenestetilbudet frem mot Målet er å sikre god kvalitet og ressursutnyttelse, knyttet til pasientbehandling, utdanning, opplæring og forskning. Som ledd i prosessen har det vært innhentet skriftlige innspill fra en rekke instanser. Innspillene har blitt lagt til grunn for valg av de to modellene for fremtidig organisering og funksjonsfordeling. En har primært fokusert på å beskrive hva som vil gi en god innretting av kjerneaktivitetene og legger til grunn at juridisk og økonomiske strukturer tilpasses dette. Inndelingen i sykehusområder innebærer at Follo-kommunene i fremtiden vil tilhøre område Øst. I tillegg er det tidligere vedtatt at bydel Alna skal knyttes til Ahus når utbyggingen der er ferdigstilt. Samlet innebærer dette at område Sentrums opptaksområde reduseres med om lag 160,000 personer fra Videre er det forutsatt at sykehusområder skal dekke det vesentlige av sykehusbehovet i eget område. Dette vil få konsekvenser for andre områders bruk av både Ullevål og Rikshospitalet. I første omgang er det lagt opp til at de områdefunksjonene som Rikshospitalet i dag ivaretar for Asker og Bærum skal dekkes av område Vest. I sum innebærer disse endringene en betydelig reduksjon av kapasitetsbehovet i Sentrum. Det er i prosessen vurdert seks ulike alternative målbilder for fremtidig innretting av områdeog regionnivået i område Sentrum. Det er videre vurdert ulike muligheter for innretting av lokalsykehustilbudet. Basert på samlede vurderinger og innspill er to alternativer utarbeidet i detalj: Det primære alternativ (modell 1) er en samling av lands-, region- og områdefunksjonene med hovedaktivitet på ett sted, slik at fag og forskning i spesialisert medisin styrkes. Samtidig tydeliggjøres og styrkes lokalsykehusnivået gjennom etablering av robuste og rendyrkede lokalsykehus. Hovedideene i dette alternativet har fått bred støtte i innspillsrunden. Det sekundære alternativ (modell 2) er utvikling av ett regionsykehus med landsfunksjoner og ett områdesykehus med multitraume og tilhørende regionfunksjoner, samt en tydeliggjøring og styrking av lokalsykehusnivået gjennom etablering av robuste og rendyrkede lokalsykehus. For begge modeller foreslås en rekke felles endringer knyttet til overføring av regionfunksjoner, samling av akuttkirurgi og styrking av lokalsykehustilbudet gjennom overføring av opptaksområder. Regionfunksjoner og hoveddelen av forskningen innen psykisk helsevern samles ved et lokalsykehus. For hver modell er det utarbeidet detaljerte beskrivelser av innrettingen på kjerneaktiviteter, samt vurderinger av mulige ledelsesmessige og juridiske strukturer. 1

5 En vurderer at modell 1 gir en bedre langsiktig utvikling av aktiviteten i Sentrum enn modell 2 på følgende grunnlag: Pasienttilbudet blir bedre fordi det gjennomføres en større samling av spesialiserte funksjoner. Fagutviklingen styrkes fordi de spesialiserte fagmiljøene samles og på den måten gjøres mindre sårbare i forhold til rekruttering mv. Forskningen blir bedre fordi det skapes større konsentrasjon av miljøer og ressurser. Ressursutnyttelse blir bedre fordi man samler miljøer som i dag har dublerte funksjoner og infrastruktur, reduserer antallet administrative enheter og over tid samler hovedaktiviteten til en lokasjon. Modellen er krevende å realisere, men vurderes likevel å være mer gjennomførbar fordi den er foretrukket av nesten samtlige instanser som har levert innspill. På den andre siden innebærer modell 1 at det på kort og mellomlang sikt vil være påkrevd med større investeringer enn modell 2. Modellen krever også at det etableres robuste lokalsykehus for å oppfylle differensiering og prinsippet om LEON. I tillegg krever modellen store omstillinger både for ansatte og pasienter i en overgangsfase. Det presiseres at valg av modell 1 som anbefalt modell ikke er endelig og at en fornyet vurdering vil bli gjort som følge av den formelle høringsrunden. 2

6 1. Innledning På oppdrag fra administrerende direktør, og som oppfølging av styresak 038/2008 (jamfør mandat sendt alle sykehusområder) er det blitt utarbeider innspill til regional strategi fra alle sykehusområder. Dette er innspillet fra sykehusområde Sentrum. I tråd med mandatet er det blitt utredet hvordan spesialisthelsetjenestetilbudet i sykehusområdet Sentrum kan utvikle seg på kort og lang sikt sett i lys av prinsippene som legges til grunn for styresaken. Arbeidet har blitt ledet av Helse Sør-Øst og er basert på intern utredning i tillegg til drøftinger og innspill fra direktørene og en ekspertgruppe nedsatt med en representant fra hvert av sykehusene. I denne rapporten oppsummeres de vurderinger som så langt er gjort for Sykehusområde Sentrum. Det presenteres to alternative forslag til ny innretting av spesialisthelsetjenesten i område Sentrum. Ett av forslagene legges frem som det anbefalte primærforslaget (modell 1) og ett legges fram som et sekundært forslag (modell 2). Rapporten inngår som underlag for Hovedstadsprosessen, fase 2. Rapporten består av 10 kapitler. Kapittel 1 beskriver de overordnede rammene for arbeidet i Sentrum. Kapittel 2 omhandler implikasjonene av styresak 038/2008 for Sentrum. Kapittel 3 beskriver den metodiske tilnærming rapporten bygger på. I kapittel 4 drøftes en rekke faglige problemstillinger som har blitt behandlet i prosessen og som legges til grunn for utvikling og vurdering av ulike modeller for fremtidig innretting av tjenestetilbudet. Kapittel 5 beskriver hvilke modeller som har blitt vurdert i prosessen og gir en overordnet fremstilling av de to modellene som legges ut på høring. Kapitlet presenterer også en serie foreslåtte endringer som søkes gjennomført uavhengig av valg av modell. Kapittel 6 og 7 drøfter de to foreslåtte alternative modellene i detalj. I kapittel 8 gis en samlet vurdering av de to modellene. Kapittel 9 vurderer hvilke typer økonomiske gevinster en anser at vil realiseres gjennom de to modellene, samt et en grov vurdering av investeringsbehovet. Veien videre beskrives i kapittel 10. Denne rapporten vil, sammen med innspillene/rapportene fra de øvrige sykehusområdene, samt innspill i prosessen for øvrig, danne grunnlag for sluttrapporten fra Hovedstadsprosessen Formål En oppgave for de regionale helseforetakene er å gjennomføre nasjonal helsepolitikk. Denne er blant annet presentert i regjeringens tiltredelseserklæring, Nasjonal helseplan , Opptrappingsplanen for psykisk helsevern, de årlige oppdragsdokumenter og statsbudsjetter og i Reviderte nasjonalbudsjett for For å implementere denne politikken er det behov for omstillinger av tjenestene. Formålet med utviklings- og omstillingsarbeidet i Helse Sør-Øst er, slik det fremkommer i styresak 68/2007 og 038/2008, å sikre en bærekraftig utvikling av hele foretaksgruppen. Programmet skal bidra til å møte pasientenes behov, nå og i fremtiden, gjennomføre nasjonal politikk og sikre kvalitet i tjenestene, i tråd med Nasjonal kvalitetsstrategi. Kvalitetsstrategien forutsetter at tjenestene skal: Være virkningsfulle (føre til helsegevinst) Være trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser) Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelig og rettferdig fordelt 3

7 Arbeidet skal som helhet bidra til en bedre helsetjeneste og til å oppfylle Helse Sør-Østs visjon: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, kjønn, økonomi og etnisk bakgrunn. Målet er også å realisere eiers forventninger til, og målsetting med sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst (se under). Omstillingene skal skje i et tempo og omfang som ivaretar krav til løpende budsjettkontroll, men samtidig sikrer at utviklingen går i ønsket retning. Pasientenes behov skal være førende for struktur av og innhold i tjenestene. Med utgangspunkt i nasjonale helsepolitiske føringer, omstillingsoppdraget, pasientenes behov, utfordringene knyttet til kvalitet og ressursutnyttelse og de overordnede målsettingene for omstillingsarbeidet, ble det i styresak 068/2007 skissert en ønsket retning for omstillingene i Helse Sør-Øst. Det fremgår her at for å styrke kvaliteten i pasientbehandlingen og møte de fremtidige behov, skal omstillingene bidra til: En forståelig og oversiktlig helsetjeneste for brukere og samarbeidspartnere Nærhet til og kontinuitet i tjenestene for pasienter med vanlige og kroniske lidelser Breddekompetanse tilpasset behovene til pasienter med sammensatte lidelser God samhandling som gir helhetlige og koordinerte pasientforløp/ behandlingskjeder Samling av høyspesialiserte tjenester Et styrket tilbud innenfor rus og psykisk helsevern Bedre samlet ressursutnyttelse Med dette som utgangspunkt ble det gjennomført flere parallelle utredningsprosesser med bred involvering i Hovedstadsprosessens første fase i januar til april (se avsnittet om prosess). Innspill fra disse prosessene ble lagt til grunn for forslaget til vedtak i styresak 38/ I styremøtet i april vedtok styret i sak prinsipper for den videre utvikling og utforming av tjenestene i Helse Sør-Øst. Av vedtaket fremgår at pasientens behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene. Sykehusområder skal legges til grunn for videre utvikling av spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst. Innenfor et sykehusområde skal tjenestene differensieres i lokalbaserte og spesialiserte tjenester, og organiseres slik at prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå ivaretas (LEON- prinsippet). Normalt skal et sykehusområde dekke 80-90% av befolkningens behov for tjenester. Videre angir styrets vedtak prinsipper for organisering og koordinering av tjenestene innenfor sykehusområdene og for samhandling med kommunen. Målbildet som er gitt gjennom prinsippene, representerer en generisk tilnærming til organisering av tjenestene på tvers av fagområder. De gjelder dermed i utgangspunktet likt for både somatikk, psykisk helsevern, rus og rehabilitering. Prinsippene vil bli beskrevet nærmere i rapporten. Omstillingene i Helse Sør-Øst skal ikke bare bidra til bedre pasientbehandling, men også til økt kvalitet i de tre andre lovpålagte oppgavene for sykehus, dvs. utdanning, forskning og pasientopplæring. Å styrke forskningen er en av forventningene fra eier, jamfør tidligere. For å oppnå dette er det iverksatt egne prosesser. Samarbeidsorganet for Universitetet i Oslo og Helse Sør-Øst RHF nedsatt en arbeidsgruppe som har utredet universitetssykehusstruktur og -funksjoner i hovedstadsområdet Forskning er etablert som et eget i innsatsområde i omstillingsprosessen. Det nye sammenslåtte forskningsutvalget i Helse Sør-Øst har utarbeidet et utkast til felles forskningsstrategi for Helse Sør-Øst RHF Endelig forslag til forskningsstrategi ble lagt frem for, og vedtatt av, styret i Helse Sør-Øst 22. mai Mer informasjon om arbeidet i Hovedstatsprosessens første fase og link til utredninger og dokumenter finnes på: 4

8 I tråd med styrevedtaket 17. april har de syv sykehusområdene fått i oppdrag å gi innspill til utkast til regional strategi for omstilling av helsetjenestetilbudet i Helse Sør-Øst. Innspillet skal legge til grunn de rammer og prinsipper som går fram av styresaken (038/2008), samt evt. supplerende vurderinger i perioden fram til juni. Sykehusområdets innspill skal, i følge mandatet, beskrive overordnede mål, status i forhold til regionalt målbilde, sentrale tiltak for å nå målene på kort og lang sikt og forventede effekter av tiltakene (kvalitativt og ressursmessig), samt vurdering av andre konsekvenser. For område Sentrum heter det spesifikt i mandatet: For sykehusområdet sentrum legges det til grunn at en særskilt vurderer hvordan det påviste kapasitetsoverskuddet skal håndteres. I dette området skal det også ses på samlokalisering av regionsfunksjoner og på fordeling av opptaksområder og oppgaver mellom helseforetak/sykehus. Med bakgrunn i analyser av gapet mellom dagens situasjon og beregnet framtidig kapasitetsbehov, skal det foreslås nødvendige strukturelle endringer. Det vises i denne sammenheng til at styret forventer at de største endringene kommer i det nevnte sykehusområdet. For å gi en god innretting på tjenestetilbudet i Sentrum legges det til grunn at det er nødvendig med betydelige omstillinger. Dette vil kreve oppslutning om tydelige mål og etablering av en felles motivasjon for endring. Arbeidet med rapporten har tatt utgangspunkt i en forståelse av at de omstillinger som søkes gjennomført vil innebære betydelige endringer for hele helsetjenesten i Oslo. For å sikre at arbeidet har evnet å holde den nødvendige oppmerksomhet på å utvikle gode fremtidsrettede modeller som vil komme både ansatte og pasienter til gode, har det derfor vært nødvendig å legge målbildet så langt frem i tid at de riktige løsningsforslagene realistisk kan realiseres. På denne bakgrunn er det i rapporten fra Sentrum anlagt et perspektiv for målbilder frem mot Disse målbildene suppleres videre av foreslåtte omstillingstiltak med en gjennomføringshorisont med fokus fram mot Prosess Som oppfølging av styresak 038/2007 har det blitt utredet hvordan spesialisthelsetjenestetilbudet i sykehusområdet Sentrum kan utvikle seg på kort og lang sikt sett i lys av prinsippene som legges til grunn for styresaken. Prosessen har vært ledet av Viseadminstrerende direktør Mari Trommald som har hatt 5 konserntillitsvalgte knyttet til seg gjennom hele prosessen. Prosessen startet med et fellesmøte 28. april for ledere, tillitsvalgte og verneombud. Videre har det vært gjennomført ukentlige møter med direktørene for de fem sykehusene, og løpende innhentet faglige innspill fra ressurspersoner fra hvert sykehus. Prosessen har vært hurtig, men bygger samlet sett på et faglig grunnlag opparbeidet gjennom tidligere prosesser og utredninger. Det vises også til at prosessen i Sentrum, inklusive den tidsplan som er fulgt, er i tråd med plan for det samlede omstillingsprogrammet slik dette har blitt utviklet og vedtatt gjennom tidligere styrebehandlinger i Helse Sør-Øst (sak 068/2008). På møte av 14. mai med representanter for alle HF, både ledere, tillitsvalgte og Hovedverneombud ble det presentert innhold i modellene hvorav 3 av disse ble besluttet å sende ut til bred diskusjon i form av innspillsnotat, utsendt den 16. mai RHF et har mottatt 17 innspill fra HF, tillistvalgte og andre instanser og interesseorganisasjoner. Oppsummering av innspill ble presentert på møte av 2. juni med ledergrupper og tillistvalgte på HF- og konsernnivå tilstede. Antall modeller ble redusert til to hvorav én er klart foretrukket av de fleste innspillsinstanser. På dette møtet ble det samtidig drøftet konsekvenser for de ansatte ved implementering av ulike modeller. I hele prosessen ble arrangert møter i faglige miljøer for å utvikle de beste løsningene, herunder et møte om indremedisin, et seminar om psykisk helse og flere fagdirektørmøter. Konserntillitsvalgte er orientert gjennom regelmessige møter. Videre har sykehusene fulgt normale interne prosesser for involvering og medvirkning og normalt lagt opp til ukentlige forankringsmøter. 5

9 Det har vært gjennomført en egen prosess for økt samarbeid med Oslo kommune med møter den 19 og 26. mai. Brukerorganisasjonene har kommet med sine innspil gjennom flere møter og i form av oppsummerende kommentarer fra sitt møte den 27. mai. Disse innspillene ble presentert på møte 2. juni for representanter fra alle HF Prinsipper Styret i Helse Sør-Øst har i styresak 038/2008 vedtatt overordnede rammer for den videre utviklingen av tjenestetilbudet i regionen. I behandlingen av saken vedtok Styret 6 vedtakspunkter med underpunkter som grunnlag for videreutviklingen av tjenestetilbudet innenfor hvert sykehusområde og Helse Sør-Øst samlet. Vedtakspunktene inneholder en rekke prinsipper for hvordan tjenestetilbudet skal innrettes. Vedtakspunkter 1-5 slår fast at 1) pasientenes behov skal være førende for struktur og innhold til tjenestene, 2) at det skal sikres bred forankring og medvirkning i gjennomføringen av programmet, 3) at det vil bli behov for å gjennomføre betydelige omstillinger, 4) at omstillingene skal sikre en helhetlig utvikling for befolkningen i hele regionen i tråd med god kvalitet og god ressursutnyttelse og 5) at prinsippet om inndeling i sykehusområder legges til grunn for videre utvikling av spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst. Følgende sykehusområder ble lagt til grunn av Styret: Område HF Opptaksområder/kommentarer Sykehusområdet er det samme som dagens opptaksområde. Innlandet Sykehuset Innlandet HF Jevnaker kommunes sykehustilhørighet til Ringerike sykehus opprettholdes som i dag. Nes kommunes sykehustilhørighet til Sykehuset Innlandet opprettholdes som i dag. Sykehusområdet er det samme som dagens opptaksområde. Østfold Sykehuset Østfold HF Sykehusområdet omfatter bydelene 10 (Grorud), 11 (Stovner) Øst Akershus og 12 (Alna) i Oslo, Rømskog kommune i Østfold samt universitetssykehus HF Akershus fylke med unntak av kommunene Asker og Bærum. Nes kommunes sykehustilhørighet til Sykehuset innlandet opprettholdes som i dag. Innfasing av bydel 12 (Alna), som er forutsatt å inngå fra 2010, samt evt. andre grensejusteringer, vurderes i det videre arbeidet. Dekning av kapasitetsbehov innen psykisk helse og rus vurderes i det videre arbeid. Ski sykehus og Folloklinikken inngår som en del av AHUS Sykehusområdet omfatter Oslo med unntak av bydelene 10 Sentrum Ullevål universitetssykehus HF, Aker (Grorud), 11 (Stovner) og 12 (Alna) universitetssykehus HF, Rikshospitalet HF, Diakonhjemmets sykehus, Lovisenberg Diakonale sykehus Vest Sykehuset Asker og Bærum HF, Sykehuset Buskerud HF, Blefjell sykehus HF, Ringerike sykehus HF Telemark/ Vestfold Sykehuset Telemark HF, Sykehuset i Vestfold HF, Sykehusområdet omfatter helseforetakenes nåværende opptaksområder. Eksisterende tilbud til befolkningen i Rjukan og Notodden ved sykehuset Telemark videreføres. Jevnaker kommunes sykehustilhørighet til Ringerike sykehus opprettholdes som i dag. Sykehusområdet omfatter helseforetakenes nåværende opptaksområder. Eksisterende tilbud til befolkningen i Rjukan og Notodden ved 6

10 Psykiatrien i Vestfold HF sykehuset Telemark videreføres. Sørlandet Sørlandet sykehus HF Sykehusområdet er det samme som dagens opptaksområde. I tillegg kommer Sunnaas sykehus HF, som ikke inngår i noen av de syv sykehusområdene I henhold til styrevedtaket omfatter sykehusområde Sentrum følgende foretak: Ullevål universitetssykehus HF Aker universitetssykehus HF Rikshospitalet HF Diakonhjemmet Sykehus AS Lovisenberg Diakonale sykehus AS I det videre arbeidet legges det til grunn at sykehusområde Sentrum (heretter Sentrum ) består av de fem foretakene listet opp ovenfor. Som grunnlag for videreutviklingen av tjenestene innen de enkelte sykehusområder og i Helse Sør-Øst samlet vedtok Styret vedtakspunkt 6 med 14 hovedelementer (se vedlegg). I arbeidsprosessen med Sentrum har en ut i fra hensyn til forenkling valgt å samle styrets vedtakspunkter i ni grunnleggende prinsipper for innrettingen av tjenestetilbudet. Disse ni prinsippene vil bli omtalt gjennomgående som referanse til Styrets samlede vedtakspunkter. En nesten tilsvarende sammenfatning ble også gitt i Helse Sør-Østs mandat til sykehusområdene. Følgende liste brukes i den videre beskrivelse som en oppsummering av vedtakspunktene i styresak 038/2008 (bokstaver i parentes viser til de spesifikke vedtakspunkter).: 1. Klar rollefordeling/differensiering mellom sykehus (a,d) 2. Laveste effektive omsorgsnivå LEON (a,b) 3. Lokalsykehus skal ha tilbud til flertallet av pasientene (d) 4. Akuttfunksjoner for kirurgi/ortopedi og spesialiserte tjenester samles normalt ett sted (e) 5. Spesialiserte funksjoner lokaliseres ut fra optimalt pasientvolum og faglige avhengigheter (g) 6. Regionale funksjoner kun ett sted i regionen, faglige avhengigheter ivaretas (h) 7. Overkapasitet må reelt tas ned, både i form av arealer og bemanning (i) 8. Samordning av somatikk, rus og psykisk helsevern (a,e) 9. Ansvarsfordeling sykehus-dps 50/50 og realisasjon av bygningsmasse i PHV (i) I henhold til foretaksmøtet i januar 2008 regnes det i tillegg som et prinsipp nr 10 at Rikshospitalets rolle knyttet til formelle landsfunksjoner skal ivaretas. I tillegg legges til grunn følgende prinsipper knyttet til relasjonen til andre aktører: Forpliktende samhandling med kommunene. Forutsigbare relasjoner til de private aktørene. 7

11 2. Prinsipper og status i område Sentrum 2.1. Spesielle forhold i Oslo og Sentrum Befolkningsutvikling i Oslo skiller seg noe fra utviklingen ellers i landet. For det første er befolkningsveksten større. Mens 22,7 % av Norges befolkning bor i Oslo/Akershus, har i flere år ca. 40 % av befolkningsveksten kommet i dette området. 2 Bak veksten ligger en kontinuerlig naturlig økende tilvekst som følge av økte fødselstall, kombinert med redusert antall døde, samt netto innflytning. Det er innflytting som fører til den sterke veksten. Oslo skiller seg også fra resten av landet ved at over 30 prosent av innvandrerbefolkningen i Norge bor i Oslo. Hver fjerde Oslo-borger har innvandrerbakgrunn (ca personer). 3 Andelen forventes å øke i årene fremover. Innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn utgjør 19 % av Oslos befolkning, men det er store variasjoner mellom bydelene. 4 De bydelene som har flest ikke-vestlige innvandrere er Grorud (34,0 %), Stovner (36,4 %), Alna (36,8 %) og Søndre Nordstrand (40,1 %). Gjennomsnittlig levealder i Oslo i lå i underkant av ett år under landsgjennomsnittet. Dette til tross for høy forventet levealder på vestkanten i Oslo. 5 Årsaken er betydelige forskjeller i helse i Oslo etter sosioøkonomisk bakgrunn. Selv om sosial ulikhet i helse er et problem i hele Norge, er forskjellene spesielt store internt i Oslo og de er størst for menn. Forskjellen i gjennomsnittlig levealder for menn som bor i Vestre Aker og på Sagene er hele13 år. Man finner de samme sosiale ulikhetene i helse enten man måler i forhold til inntekt, utdanningsnivå, yrke eller bosted. Forskjellene gjenfinnes mellom hver sosioøkonomisk gruppe i hierarkiet, noe som tilsier at dette ikke bare et fattigdomsproblem men fremkommer også i andre sosiale lag. Forskjellene i helse mellom sosiale grupper har blitt større, ikke mindre, de siste tiårene, og forskjellene gjenfinnes for de fleste mål på helse, ikke bare forventet levealder. Det siste betyr at mange av de kroniske lidelsene og livsstilssykdommene som i dag øker, herunder diabetes, KOLS, astma, psykiske plager, rusavhengighet og muskel- og skjelettlidelser, både har høyest forekomst og øker særlig i grupper med kort utdanning, lav inntekt, minoritetsbakgrunn, blant eldre og i utsatte bo- og arbeidsmiljøer. Dette bidrar til nye sosiale forskjeller i levealder og helse. Oslo har også andre særegne utfordringer som må sees i sammenheng med at Oslo er landets hovedstad og største by. Det er flere spesielle forhold knyttet til rusfeltet i Oslo. Selv om det finnes dårlige tall på dette, antas at problemer knyttet til rusmisbruk er større i hovedstaden enn ellers i landet. 6 Tegn på dette er at Oslo de siste seks årene har hatt mellom 31 og 45 % av narkotikadødsfallene i Norge. I 2007 fant 109 dødsfall sted i Oslo mot 135 i resten av landet. Over 50 % av alle sprøytenarkomane i Norge finnes i Oslo. 7 Samtidig er det viktig å huske på at det største rusproblemet er knyttet til alkohol, ikke narkotika (antallet alkoholmisbrukere er ni ganger høyere enn antallet md illegalt misbruk). Rusmisbruk og psykiske lidelser er overlappende problemer. Også når det gjelder psykisk helse antas at utfordringene i Oslo er større enn gjennomsnittet i Norge. 2 Oslo-Speilet 6, Oslo-Speilet 6, Beskrivelse av helsesituasjonen og helseforskjellene i Oslo. Bidrag til en ny hovedstadsmelding. Redaktør: Bjørn Heine Strand, Bidragsytere: Anne Johanne Søgaard, Sidsel Graff-Iversen, Liv Grøtvedt, Kari Alvær, Jørgen Meisfjord, Bjørn Heine Strand. 6 NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak 7 Hva vet vi om forskjeller i psykiatrisk sykelighet? Med spesiell vekt på forskjeller innen Oslo og forskjeller mellom Oslo, Helse øst og resten av landet. Rapport av Marit Rognerud, og Arne Holte 8

12 Oslo skiller seg ut i forhold til resten av landet også når man ser på utformingen av spesialisthelsetjenesten. Sykehusområdet Sentrum betjenes av tre statlige foretak, dvs. Ullevål Universitetssykehus, Rikshospitalet og Aker Universitetssykehus, i tillegg til to private sykehus, dvs. Lovisenberg Diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus. Av totalt 7041 sykehussenger i Helse Sør-Øst befinner 2392 (34 %) seg ved disse sykehusene. 8 Tilsvarende finnes hele 1991 av 4626 legeårsverk (43 %) her. Dette må sees i sammenheng med at RH og UUS har mange regions- og landsfunksjoner i tillegg til at de yter tjenester til Oslos befolkning. Også Aker og Diakonhjemmet har regionsfunksjoner. Andre særtrekk ved spesialisthelsetjenesten i Sentrum, er at det er korte avstander mellom sykehusene, og at mange av sykehusene tilbyr de samme tjenestene. Både spesialiserte og regionale funksjoner finnes flere steder. En kartlegging viser at regionfunksjonene er dublert på 23 av 28 områder. I tillegg har flere av sentrumssykehusene et bredt utvalg av spesialiserte tjenester og lokalsykehusfunksjoner under samme tak. Det skaper komplekse organisasjoner, og gjør trolig at noen pasienter behandles på et for høyt nivå, noe som er uheldig både ut fra faglig kvalitet og god ressursutnyttelse. En annen konsekvens av organiseringen i Oslo, med dublering av funksjoner og ingen tydelig arbeidsdeling mellom sykehusene, er uoversiktlighet for brukerne og for førstelinjetjenesten. Det er også et særtrekk ved Sentrum at det er mange avtalespesialister. Mens de øvrige sykehusområdene i stor grad må levere polikliniske spesialisthelsetjenester selv, vil slike tjenester i Sentrum i større grad kunne leveres av avtalespesialister. Best mulig bruk av avtalespesialistenes ressurser, kreves god koordinering. Tre av de fire universitetssykehusene i Helse Sør-Øst ligger i område Sentrum. Hele 61,9 % av all forskning i helsevesenet (målt i NIFU-poeng) skjer i Helse Sør-Øst. Av dette skjer mer enn 85 % (ca av 1390 poeng) ved sykehusene i område Sentrum, som har mange tunge forskningsmiljøer, blant annet tre Centre of Excellence. En særskilt utfordring for sykehusområde Sentrum, er at dette er det eneste området som planlegges med et mindre opptaksområde enn sykehusene som inngår opprinnelig hadde. De fem sykehusene som inngår hadde innbyggere i sitt opptaksområde. Det nye sykehusområde Sentrum vil ha innbyggere fra 2011, målt i dagens folketall, men forventes å øke til ca i 2025 pga. befolkningsveksten. 9 Reduksjonen henger sammen med at når nye Ahus ferdigstilles, får dette økt kapasitet, og dermed behov for et større opptaksområde. Utgangspunktet for Helse Sør-Øst er at den beste bygningsmassen skal prioriteres, slik at det oppnås effektiv drift. Videre skal det sikres at man ikke investerer i bygningsmasse som det ikke er til hensikt å drive aktiviteter i på lang sikt. Sykehusene i område Sentrum kjennetegnes av en betydelig bygningsmasse av varierende kvalitet. Å ta ned kapasitet her og overføre til nye Ahus, er derfor ønskelig. Når man sammenholder ønsket utviklingsretning basert på nasjonal helsepolitikk og vedtatte prinsipper, generelle utviklingstrekk og utfordringer med Oslos særegne storbyproblemer og tjenesteapparat, fremgår det at det er et betydelig gap mellom målene og dagens situasjon. For å kunne tilby Oslos befolkning et differensiert tilbud med tydelige lokalsykehusfunksjoner på den ene siden og mer spesialisert tilbud på den annen, er det behov for å samordne sykehusene og endre oppgavedelingen mellom dem. Det må bli færre sykehus med akuttkirurgi og mindre dublering av spesialiserte og regionale funksjoner. Samling av spesialiserte funksjoner skal øke behandlingskvaliteten, bidra til at Helse Sør-Øst ivaretar regionale og nasjonale funksjoner på en tydelig, koordinert og kostnadseffektiv måte og styrke forskning og andre universitetsfunksjoner. Tydeliggjøring av lokalsykehusfunksjonene, samordning av somatikk, psykisk helse og rus på dette nivået og styrket samarbeidet med Oslo kommune og bydelene, skal bidra til vurdering og behandling av pasienter på riktige 8 Vedlegg 3 i rapporten Fremtidig struktur og kapasitet i hovedstadsområdet. Hovedstadsprosessen delprosjekt ,000 for Sentrum er 2007 tall. 9

13 nivå, et oversiktlig system, der pasientene vet hvilket lokalsykehus de tilhører, gode og helhetlige pasientforløp og til et løft i forhold til de særskilte helseutfordringene i Oslo Gapet mellom status og forutsetningene Gitt de utfordringene som er beskrevet over og den spesifikke situasjonen i Sentrum er det et tydelig behov for å gjennomføre større omstillinger i dette sykehusområdet. På generelt grunnlag er det en klar forventning at det skal skje endringer som følge av hovedstadsprosessen. Vedtakspunkt 3 i styresak 038/2008 slår fast følgende: Det må gjennomføres betydelige omstillinger av dagens tjenestetilbud i Helse Sør-Øst. På flere områder er det et gap mellom de prinsippene som er fastlagt og dagens situasjon i område Sentrum. I dette avsnittet beskrives disse gapene kort for å synliggjøre det omstillingsbehovet Sentrum står overfor. Det vises i denne sammenheng også til diskusjonene i kapittel 4. Det vises for øvrig til Helse Sør-Østs tidligere styrebehandlinger av hovedstadsprosessen og forutsetningene for fusjonen mellom Helse Sør og Helse Øst lagt til grunn i St. prp. nr. 44 ( ). Klar rolledeling/differensiering mellom sykehus Prinsippet om klar rolledeling og differensiering innebærer at sykehus skal ha en sammensetting av oppgaver og funksjoner som gir en oversiktlig og klar fordeling av ansvar. Videre gir en slik tydeliggjøring mulighet for bedre spesialisering og fokusering på de oppgaver som gjøres. Dermed forventes det at aktivitetene vil holde en høyere kvalitet og innrettes mer kostnadseffektivt. Dette er dag bare i begrenset grad oppfylt for sykehusene i Sentrum. Alle fem sykehusene i Oslo utfører lokalsykehusoppgaver (etter de nye definisjonene er de oppgavene Rikshospitalet utfører for Asker og Bærum i hovedsak områdefunksjoner). Videre er alle sykehusene bortsett fra Lovisenberg tillagt regionoppgaver. Konsekvensen av dette er at helsetilbudet fra et pasientperspektiv fremstår som relativt komplisert og uoversiktlig. Videre innebærer dette også at få av sykehusene har blitt gitt en mulighet til å etablere et hovedfokus på å være gode på et sett av tett relaterte kjerneoppgaver (de to sykehusene som kommer nærmest til en slik beskrivelse er antakelig Lovisenberg og Rikshospitalet). Laveste effektive omsorgsnivå Prinsippet om behandling på laveste effektive omsorgsnivå begrunnes ut i fra et behov for å gi riktig behandling med riktig bruk av ressurser. Siden de fleste sykehusene har funksjoner på flere (alle) nivåer, er det sannsynlig at mange pasienter behandles på et høyere nivå enn nødvendig. Dette gir seg utslag både i forskjeller mellom sykehusene i hvilket konkret tilbud pasientene tilbys og kostnadene knyttet til å tilby tjenester på et gitt nivå. Eksempelvis kan en anta at pasienter innlagt på lokalnivå på et sykehus med et bredere tilbud av spesialiserte tjenester vil gis et mer avansert diagnostisk og behandlingsmessig tilbud, selv om dette medisinsk sett ikke er ønskelig. En viser på dette punktet til vedtakspunkt 6d i styresak 038/2008: Lokalsykehus og lokalsykehusfunksjoner ved mer spesialiserte sykehus må utvikle breddekompetanse. Virksomheten må organiseres på en måte som sikrer en helhetlig og bred faglig tilnærming til pasienter med uavklarte og sammensatte lidelser, herunder psykiske og rusrelaterte lidelser. Lokalsykehusfunksjoner ved mer spesialisert sykehus skal tydeliggjøres. Dagens struktur ved flere sykehus i Sentrum hvor behandling av pasienter skjer på avdelinger med flere behandlingsnivåer samtidig legger ikke til rette for en slik tydeliggjøring. Bedre samhandling med kommunen som følge av klarere fokus på dette behandlingsnivået 10

14 ville for eksempel kunne ført pasienter raskere tilbake til primærhelsetjenesten eller det kommunale omsorgstilbudet. I tillegg er det viktig å opprettholde og videreutvikle en effektiv storbylegevakt særlig i forhold til effektiv triage av indremedisinske akuttilstander. Lokalsykehus skal ha tilbud til flertallet av pasientene Det er lagt til grunn at lokalsykehusene skal ferdigbehandle flertallet av pasienthenvendelsene. Fordi dagens struktur integrerer flere behandlingsnivåer er det svært vanskelig å avgjøre om så er tilfelle i dag. En vet for eksempel at Lovisenberg og Diakonhjemmet, som er de mest rendyrkede lokalsykehusene, i dag dekker ca 50 prosent av sykehusbehovet i sine opptaksområder. Akuttfunksjoner for kirurgi/ortopedi og spesialiserte tjenester samles normalt ett sted Prinsippet om samling av akuttkirurgi til ett sted er tuftet på brede faglige prosesser og begrunnes ut i fra kvalitetsmessige og ressurshensyn. I den grad det legges opp til at akuttkirurgi skal foregå flere steder i et sykehusområde må det begrunnes ut i fra geografiske eller andre forhold. Dagens sykehustilbud i Sentrum innebærer at det gjennomføres ortopedisk og gastrokirurgisk akuttbehandling ved Ullevål, Aker og Diakonhjemmet. I tillegg utfører Rikshospitalet akutte kirurgiske oppgaver knyttet til deres rolle som transplantasjonssykehus og for kirurgiske pasienter som overføres fra andre sykehus. Prinsippet om samling av akuttkirurgi innebærer dermed en omfattende en reduksjon av antallet lokasjoner fra dagens fire (Rikshospitalet, Ullevål, Aker, Diakonhjemmet). Knyttet til normale akuttkirurgiske funksjoner vil det særlig være aktuelt å se på oppgavefordelingen mellom de tre sykehusene Ullevål, Aker og Diakonhjemmet. Spesialiserte funksjoner lokaliseres ut fra optimalt pasientvolum og faglige avhengigheter Prinsippet om at spesialiserte funksjoner skal lokaliseres ut i fra optimalt pasientvolum og faglige avhengigheter bygger på vurderinger gitt særlig gjennom dialogseminarene. Utgangspunktet er at alle medisinske tjenester krever et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å sikre et nødvendig volum av aktiviteter. Hva som er tilstrekkelig varier fra funksjon til funksjon. Dette for å sikre at kvaliteten blir riktig. I tillegg er det slik at visse typer av funksjoner er sterkt knyttet til hverandre og av den grunn må samlokaliseres. Dagens situasjon i Sentrum innebærer at mange funksjoner i realiteten foregår parallelt. Dette blir et problem særlig for fag hvor dagens fordeling ikke gir tilstrekkelig volum for å sikre nødvendig kvalitet. Dette dreier seg om funksjoner som for eksempel lever, galle, pancreas-kirurgi som i dag foregår både ved Ullevål og Rikshospitalet. Andre eksempler er visse typer av intervensjonsradiologi. Begge eksemplene omhandler funksjoner hvor det er store faglige avhengigheter og for lave volumer for å sikre nødvendig kvalitet. Regionale funksjoner kun ett sted i regionen, faglige avhengigheter ivaretas Prinsippene om samling av spesialiserte funksjoner vil kreve betydelig endring. I dagens struktur er det 23 fagområder hvor det mellom Rikshospitalet, Ullevål og Aker eksisterer to parallelle avdelinger med regionfunksjoner (se markeringer i figur under). Innenfor enkelte fagområder er det utstrakt funksjonsfordeling, mens det innenfor andre er betydelig overlapp mellom sub-funksjoner. Til tross for de forsøkene til samordning som har vært gjennomført i 11

15 løpet av det siste ti-året er det fortsatt betydelige omfang av dublerte funksjoner og fagfelt i område Sentrum. Fag RH UUS AUS Fag RH UUS AUS Funksjon tilstede Dublert avdeling med regionoppgaver Plastikk Nevrointerv. Nevrokirurgi Annen interv. Karkirurgi Slag Gastrokirurgi Geriatri Thoraxkirurgi Urologi Ortopedi Barnekirurgi Infeksjon Endokrinologi Kardiologi Kreftkirurgi Lunge Onkologi Nefrologi ØNH Rheuma Øye Gyn/føde Pediatri Hud Nevrologi Gastro Hematologi Note: Diakonhjemmet har regionfunksjoner innen revmatologi Overkapasitet må reelt tas ned, både i form av arealer og bemanning Overkapasiteten i området er først og fremst knyttet til at Nye Ahus åpner i Det nye sykehuset får moderne lokaler som legger til rette for en mer kostnadseffektiv drift med høy kvalitet. For Helse Sør-Øst vil det være viktig å utnytte denne kapasiteten til det beste for pasientene. Dette sykehuset vil tilby en større kapasitet enn det gamle sykehuset og den totale behandlingskapasitet i Helse Sør-Øst må dermed endres slik at den totale kapasitet er i samsvar med behov. Dette vil bety at for å utnytte det nye sykehuset best mulig må andre behandlingsareal reduseres. I praksis betyr dette at Nye Ahus tar over behandlingsansvaret for en større befolkning enn tidligere. I styresak 038/2008 er det lagt opp til at Ahus overtar ansvaret for Follo befolkningen i tillegg til en bydel i Oslo (Alna) i tråd med tidligere planer lagt for Ahus. Ahus vil dermed få ansvaret for befolkningen i Alna og Follo fra Videre utfører område Sentrum lokal- og områdefunksjoner for andre sykehusområder. I utgangspunktet forutsettes hvert sykehusområde i fremtiden å kunne ivareta disse funksjonene selv (omfang av disse endringene må utredes nærmere). Når dette eventuelt er realisert, vil det gi en ytterligere overkapasitet i Sentrum. Samtidig vil realisering av alle prinsipper føre til både høyere kvalitet og bedre ressursutnyttelse. Det legges til grunn at omstillingene som søkes gjennomført vil gi et kapasitetsoverskudd som skal tas ned i sentrum. Samordning av somatikk, rus og psykisk helsevern Hovedprinsippet om å samordne rus, psykisk helse og somatikk er knyttet til å skape et mer enhetlig og oversiktlig tilbud til befolkningen. Prinsippet innebærer at pasientene i et gitt område skal få sitt grunnleggende behov for spesialistfunksjoner på lokalnivå dekket av det sykehuset de tilhører. 12

16 I dag eksiterer ikke en slik samordning av opptaksområder for somatikk, rus og psykisk helsevern. Aker har for eksempel byomfattende ansvar for rusomsorgen. Ansvaret for psykisk helsevern er også delt på en annen måte enn de somatiske opptaksområdene. Ansvarsfordeling sykehus-dps 50/50 og realisasjon av bygningsmasse i PHV For å sikre et mer desentralisert tilbud innenfor psykisk helsevern er det definert en målsetting om at ressursene bør være fordelt med 50 % på sykehus og 50 % på DPS. Dette vil gi et tilbud nærmere behovet og være mer kostnadseffektivt enn utstrakt sykehusbehandling. Dette er heller ikke realisert i dagens system i Sentrum. I Oslo og Akershus utgjør sykehuspsykisk helsevernens andel av budsjettet i dag ca 63 prosent. Ifølge arbeidsgruppen for psykisk helse vil en 50/50-fordeling vil innebære at 309 mill må omdisponeres fra sykehus til DPS. En gjennomgående overgang til DPS-behandling vil kunne gi grunnlag for å redusere aktiviteten i bygningsmassen på PHV-feltet og dermed legge til rette for avhending og realisering av verdiene knyttet særlig til noen av de gamle asylene. 3. Tilnærming og metode for utvikling av målbilder og modeller for område Sentrum mot 2020 Som en del av arbeidet er det for område Sentrum utarbeidet alternative modeller for fremtidig rolledeling og organisasjonsstruktur for sykehusene i området. Premisser som følger av styrevedtak i Helse Sør-Øst skal ligge til grunn for modellene. Pasientenes behov skal være førende for struktur av og innhold i tjenestene Overordnet tilnærming til utvikling av modellene Modellene har blitt utviklet som realistiske løsningsforslag for den nære fremtiden (ca. 2020), og bygges opp slik at de over tid gir en modell som gir en best mulig løsning for område Sentrum. Modellene skal både angi et fremtidig målbilde og angi umiddelbare omstillingstiltak. De må være utformet slik at de gir grunnlag for positive endringer også i tidlige faser av implementeringen. Modellene skal legge opp til at det investeres i bygningsmasse som skal prioriteres på lang sikt. Modellene skal optimeres på basis av kvalitet og kostnadsbase. Det skal ikke optimeres ut i fra dagens finansieringsmodell. Arbeidet har tatt utgangspunkt i at forutsetningene og prinsippene omtaler strukturen og innrettingen av tjenestetilbudet dvs aktivitetene. I den påfølgende gjennomgangen er det derfor primært lagt fokus på å drøfte hva som vil gi en optimal måloppnåelse når det gjelder tjenestestruktur. Med dette menes det en organisering og innretting av det medisinske tjenestetilbudet. Dette omhandler hvordan de ulike aktivitetene bør sammenstilles for å gi optimal kvalitet på pasienttilbudet, opplæring, fagutvikling og forskning. Tjenestestruktur omfatter hvilke funksjoner som samlokaliseres og samorganiseres, og fordelingen av funksjoner mellom ulike lokasjoner. I det påfølgende brukes begrepet enhet om sykehus med følgende definisjon: 13

17 Tre nivåer: Region Område Lokal Enhetene representerer lokalisering av hovedaktivitetene til et sykehus (dvs. at det er mulig å ha andre aktiviteter lokalisert andre steder). Omtale og drøfting av juridisk og organisatorisk ledelsesstruktur gjøres bare i begrenset grad, og da i mer prinsipielle former. Det legges til grunn at valgt organisatorisk ledelsesstruktur velges for å oppnå Samsvar mellom tjenestestruktur og foretakstruktur Organisasjon skal understøtte kjerneaktivitet Tilsvarende forhold gjøres gjeldende for finansieringsstruktur en forventer at det etableres et finansieringssystem som understøtter en optimal tjenestestruktur Metode og datagrunnlag Utvikling av målbilder som metodikk I arbeidet med Sentrum har hovedfokus vært å skape en felles forståelse rundt mulige og ønskede målbilder for hvordan tjenestetilbudet kan og bør innrettes frem mot 2020 og videre. Dette innebærer at en primært har fokusert på å vurdere hva som vil gi en best mulig faglig organisering og fordeling av aktiviteter og funksjoner. I arbeidet har tidligere rapporter og utredninger om fag- og funksjonsfordeling fra tidligere Helse Sør og Helse Øst dannet grunnlag for prosessen. I dette arbeidet er det benyttet en metodikk hvor man har identifisert så mange alternative måter å innrette tjenestetilbudet som mulig. Disse alternativene har så blitt vurdert opp mot de nasjonale retningslinjene og forutsetningene lagt til grunn fra Styret i Helse Sør-Øst. Videre har man innhentet innspill fra foretakene, fagmiljøene og andre relevante instanser. På denne bakgrunn har man så valgt å gå videre med de modellene som har blitt vurdert som både realistiske og å gi en ønsket utvikling av helsetilbudet i tråd med forutsetningene. Denne tilnærmingen innebærer dermed at man ikke har modellert eller analysert seg fram til en løsning, men snarere startet med et bredt utvalg av mulige løsninger og så eliminert uaktuelle modeller. I kapittel 5 beskrives denne prosessen mer konkret. Som støtte til og på bakgrunn av denne prosessen har det blitt gjennomført betydelige kvantitative analyser for å dokumentere aktiviteter og volumer som søkes endret. Datagrunnlaget Datagrunnlaget har vært basert på data fra Norsk Pasientregister (NPR) for En sentral utfordring knyttet til NPRs dataregister er at dette ikke innebærer informasjon på behandlingsnivå. Med andre ord er det ikke mulig ut i fra eksisterende datakilder å gi et eksakt bilde av aktivitetene for et gitt foretak på et gitt behandlingsnivå. Eksempelvis vet man dermed ikke hvor stor lokalsykehusfunksjonen på Ullevål er. Konsekvensen av dette er at 14

18 enhver vurdering av overføring av gitte funksjoner vil måtte baseres på anslag knyttet til det faktiske aktivitetsvolumet. 10 Som en beregningsteknisk forutsetning for de analysene som presenteres i denne rapporten er aktivitet primært kvantifisert gjennom antall liggedøgn. Som mål på aktivitet er liggedøgn hensiktsmessig fordi det direkte kvantifiserer aktiviteter i forhold til en sentral fysiske kapasitetsmessige størrelse antall senger. Dette brukes som et samlet mål på et aktivitetsnivå. Andre mulige aktivitetsmål som kunne vært benyttet er antall DRG, antall pasientopphold, antall inngrep, antall polikliniske konsultasjoner, med mer. Begrunnelsen for å ikke legge flere aktivitetsmål til grunn i analysene er knyttet til det formål analysene tjener i denne fasen av prosessen. Det primære formålet er å indikere omtrentlige størrelsesforhold og på den måten å anskueliggjøre relative størrelsesforhold knyttet til de endringene som drøftes. 11 I tillegg til antall liggedøgn brukes også et annet størrelsesforhold opptaksområde for lokalsykehus. Opptaksområde angis som et samlet befolkningstall for et gitt ansvarsområde. Nærmere om fremskrivning av kapasitetsbehov Fordeling av kapasitet Pasientvolum på tvers av sykehusområder Sykehusområder skal dekke % Regionale funksjoner skal samles Fremskrivning befolkning Alderssammensetning Befolkningen i Sentrum øker Flere eldre Insidensrater Kreft, fedme, med mer. Medisinskfaglig og teknologisk utvikling Mulighet til å behandle flere typer lidelser Drivere som vil kreve økt behandlingskapasitet Drivere som vil kreve redusert behandlingskapasitet Behandlingsformer Effektivisering Dagbehandling, intervensjonsteknologi, telemedisin, ambulante tjenester, hjemmebehandling mm. Kortere liggetider Bedre samhandling med kommunen 10 For å kompensere for dette har det som en del av vurderingene i Sentrum vært igangsatt et omfattende arbeid for å kategorisere NPR-registeret i henhold til behandlingsnivå. Metodikken har bestått i en systematisk klassifisering av kombinasjoner av ICD-10 diagnoser og prosedyrekoder til ulike behandlingsnivåer. Dette arbeidet har vært gjennomført av analysemiljøene på de fem foretakene i Sentrum. De faglige vurderingene har vært basert på dialogkonferansene og gjennom direkte arbeid med involverte fagmiljøer. Dette arbeidet er ikke sluttført og vil bli videreført og konkludert frem mot Styrets behandling av regional strategi i oktober Ved bruk av antall liggedøgn (og dermed antall senger) som kapasitetsmål er det lagt til grunn at det for et gitt antall liggedøgn også er behov for andre typer behandlingskapasitet (operasjonsstuer, poliklinikkrom etc.). Det vil selvfølgelig være forskjellig sammensetning av de samlede kapasiteter for forskjellige sykehus. Poenget er imidlertid at et gitt antall liggedøgn krever et spekter av øvrig behandlingsmessig infrastruktur, og at man ved bruk av dette målet impliserer totaliteten av denne kapasiteten. Eksempelvis betyr dette at dersom det foreslås å overføre X antall liggedøgn innen fagområde A fra et sykehus til et annet, så innebærer det å overføre det samlede sett av aktiviteter. Slik gir liggedøgn en relativ beskrivelse av volum/aktivitetsmessige størrelser snarere enn en absolutt angivelse (fag A genererer X antall liggedøgn målt mot Y antall liggedøgn for fag B). 15

19 En eksakt fremskrivning av kapasitet er vanskelig. Tidligere forsøk har vist at man undervurderer de endringer som finner sted faglig, som har medført at det faktiske behov for, for eksempel sengeplasser, har vist seg lavere enn man trodde, mens behovet for andre arealer har økt. Gitt denne erfaringen er det grunn til å tro, til tross for at det blir flere eldre, vil bli behov for mer poliklinikk, ambulante tjenester og andre behandlingsmodaliteter og færre sengeplasser. For å få frem beslutningsgrunnlag for dette har de regionale helseforetak i flere år benyttet seg av en modell for fremskrivning. Denne bygger på antagelser om hvordan fremtidige behandlingsforløp vil påvirke behov for poliklinikker, dagbehandling og sengeplasser. Det har vært reist kritikk mot SINTEF rapport om fremtidig kapasitet, særlig knyttet til den del av forutsetningene som har blitt lagt til grunn for de vurderingene. I tillegg vil kapasiteten for spesialisthelsetjenester endre seg som følge av at at Ahus får ansvar for et større opptaksområde i 2011 jfr tidligere.. 4. Sentrale faglige temaer for vurdering av alternative modeller for Sentrum mot 2020 Arbeidet med å utvikle hensiktsmessige modeller for fremtidig organisering og funksjonsfordeling i område Sentrum har berørt en rekke faglige temaer og problemstillinger. I dette kapitlet er formålet å gi et samlet overblikk på de teamene som har vært grunnleggende i vurderingen av ulike alternative modeller. Dels beskrives de vurderinger som er gjort og dels synliggjøres problemstillinger hvor det fortsatt er betydelige uløste dilemmaer. Følgende temaer blir drøftet: Innretting av lokalsykehustilbudet Samhandling med Oslo kommune Omfang av og muligheter for samling av akuttkirurgi Samling av regionfunksjoner for å sikre kvalitet og unngå dubleringer Nærmere om flerområdefunksjoner Spesielle forhold knyttet til organisering av de indremedisinske funksjonene Spesielle forhold knyttet til multitraumefunksjonen Spesielle forhold knyttet til psykisk helsevern og rus Nærmere om landsfunksjonene ved sykehusene i Sentrum 4.1. Innretting av lokalsykehustilbudet Lokalsykehus skal ha samme opptaksområde for somatikk, psykisk helsevern og rus. En viktig rolle for lokalsykehuset er å sikre et godt samarbeid med kommunen og bydelene. Det er etablert en egen prosess for i samarbeid med Oslo kommune å kartlegge status for samhandlingen mellom helseforetakene og kommunen, og for å utforme forslag til forbedringstiltak. I styresak 038/2008 vedtakspunkt 6d beskrives prinsippene for videre utforming av lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Her går det fram at lokalsykehus og lokalsykehusfunksjonen ved mer spesialiserte sykehus skal betjene flertallet av pasientene i sykehusets opptaksområde. En eksakt angivelse av hvor stor del av behovet som skal dekkes av lokalnivået er ikke gitt. Dette har medført en betydelig diskusjon knyttet til hvilke funksjoner lokalsykehusene er tiltenkt. En vurdering av dette spørsmålet gis derfor i eget punkt senere. Videre går det fram av vedtakspunkt 6d at det skal stilles samme kvalitetskrav til tjenestene ved lokalsykehus som til annen spesialisthelsetjeneste. Dette innebærer at lokalsykehus for de funksjonene som legges til dette nivået skal tilby tjenester av samme kvalitet som ville vært tilfelle dersom disse tjenestene hadde vært tillagt et mer spesialisert sykehus. 16

20 Styret slår også fast at lokalsykehus og lokalsykehusfunksjoner ved mer spesialiserte sykehus må utvikle breddekompetanse. Virksomheten må organiseres på en måte som sikrer en helhetlig og bred faglig tilnærming til pasienter med uavklarte og sammensatte lidelser, herunder psykiske og rusrelaterte lidelser. Basisoppgaver for lokalsykehus i Sentrum Med utgangspunkt i nasjonale helsepolitiske føringer, utredninger om lokalsykehus og prinsippene fra styresaken, er det i arbeidet i område Sentrum utarbeidet en sammenfattet oversikt over funksjoner og oppgaver for lokalsykehus/ lokalsykehusfunksjoner. Under diskusjonen har følgende funksjoner blitt løftet frem som sentrale for å utvikle robuste lokalsykehus: Indremedisin Innleggelse akutte tilstander når ikke annet er bestemt som rutine Akutte forverringer hos kroniske pasienter Overvåkingsenhet, intensivenhet og anestesilege på vakt Poliklinikk, alle grenspesialiteter (egne ansatte eller fra områdesykehus) Dialyse Kirurgi Tilgang til gastrokirurgisk tilsyn hele døgnet Elektiv kirurgi (utnytte anestesi og kirurgisk beredskap) Poliklinikk (egne ansatte eller fra områdesykehus) Ortopedi Poliklinikk Elektiv kirurgi (effektiv utnyttelse av anestesi) Psykisk helsevern Akuttavdeling Sengeavdeling DPS Rus Ruspoliklinikk Over tid utvikle vurderings- og utredningskompetanse, avgiftningstilbud, døgnstøtte og døgnbehandling Akuttfunksjon (anbefalt lokalisert ett sted i Sentrum) Rehabilitering Ambulante tjenester Ikke-selvhjulpne pasienter (Dag)tilbud til pasienter som trenger tjenester nær hjemmet Hovedansvar for samhandling med kommunehelsetjenesten Problemstillinger og vurderinger knyttet til utvikling av mer robuste lokalsykehus i Sentrum En sentral problemstilling som har blitt reist i forbindelse med innspillsrunden er hvorvidt Sentrum vil være tjent med en betydelig reduksjon av antallet lokalsykehus. Aker, Diakonhjemmet og Lovisenberg støtter alle en reduksjon til tre lokalsykehus. Ullevål ønsker kun to lokalsykehus. Rikshospitalet har ikke avgitt noen uttalelse på dette punktet. Lovisenberg støtter en reduksjon til tre sykehus og fremholder at disse gitt befolkningsutviklingen vil bli robuste enheter over tid. Videre legger en til grunn at en hensiktsmessig driftsenhet med nødvendig fleksibilitet ikke må bli for stor (s.6). Det legges opp til tre lokalsykehus. Vi mener dette er en riktig løsning. Med dagens og ikke minst det fremtidige befolkningsgrunnlag blir dette tre store, robuste lokalsykehus. Men vår vurdering er at 17