Behandlingsveileder PTSD Side 1 av 7

Transkript

1 Klinikk for psykisk helse - psykiatri og avhengighetsbehandling\fellesdokumenter Retningslinje Behandlingsveileder PTSD Side 1 av 7 Dokument ID: Tilknyttet: Godkjent dato: Revisjon VEILEDER TIL BEHANDLING FOR VOKSNE MED PTSD 1. Innledning: Denne veilederen er ment som en lettfattelig informasjon om hvordan man skal forholde seg til traumereaksjoner etter enkeltstående hendelser, som oftest vurdert som PTSD symptomer. Målsettingen er at den enkelte behandler skal kunne vurdere hvorvidt en pasient er gitt riktig behandling, ut fra rådende forskning og virkningsfulle metoder. Med riktig og tidlig behandling av slike tilstander, kan man motvirke kronifisering og forverring av tilstanden, med utvikling av komorbide symptombilder. VIKTIGE SYMPTOMER Hva er et enkelt traume Enkel PTSD er ikke en diagnosekategori, men er en beskrivelse som skiller tilstanden fra mer komplekse traumereaksjoner. Diagnostisk vil PTSD Posttraumatisk stress lidelse være dekkende for de reaksjoner vi snakker om, som kan oppstå etter plutselige dramatiske hendelser, som ulykker, ran og lignende. Det har tidligere vært vektlagt at utløsende hendelse skal være av klart dramatisk karakter, ofte forstått som en overveldende hendelse utenom det vanlige. PTSD symptomer kan oppstå etter en rekke hendelser, også slike som er mindre uvanlige. F.eks etter sykdom, smertefulle behandlingsinngrep, spontanabort, dødsfall og tap under dramatiske omstendigheter osv. ICD 10 vs nyere forskning ICD-10 vektlegger nødvendigheten av å kunne identifisere et tydelig utløsende traume forut for symptomene, som skal være av en særskilt overveldende kategori. Veilederen tar utgangspunkt i den utvikling og forståelse som har funnet sted innen traumeforskning, og kan avvike noe fra ICD-10 s kategoriske krav til diagnosekriterier. Dette gjelder f.eks traumeutløsende hendelse: denne kan være av langt mer alminnelig forekommende karakter, enn slik det fremstår i diagnosemanualens kriterier. F.eks etter dødsfall, abort, sykdom og medisinske inngrep. Nyere forskning tyder på at det er vanskelig å si at det er et 1:1 forhold mellom utløst hendelse og PTSD symptomene. Symptomer på traumatisering PTSD symptomer kategoriseres i tre grupper: - INTRUSJON (mareritt, flashbacks, påtrengende tanker, bilder, følelser) - FORHØYET AKTIVERING (uro, rastløshet, irritabilitet, skvettenhet, vaktsomhet, anspenthet) - UNNGÅELSE (tilbaketrekning, nummenhet, konsentrasjonsvansker, minsket interesse for dagligliv, sosial aktivitet og vanlige gjøremål, tryggingsatferd for unngåelse av triggere/påminnere av de dramatiske hendelsene. Utarbeidet av: Fagansvarlig: Godkjent av: <ikke styrt> []

2 Side: 2 Nyere forskning har vist at PTSD symptomer handler om en veksling mellom hypertone og hypotone tilstander, tilsvarende hjernens naturlige reaksjoner på fare: rop om hjelp-flight-fight-hjelpeløshet Gjenoppleve lse Søvn skvettenhet Unngåelse Nummenhet konsentrasjonsvan sker Dette betyr at personer med PTSD kan fremstå med ulike symptom-komplekser, avhengig av dominerende symptomtilstand. I den første måneden etter den dramatiske hendelsen vil disse symptomene beskrives som akutt stress syndrom. Der hvor slike reaksjoner vedvarer utover første måned etter den dramatiske hendelsen, vil det være aktuelt å sette diagnosen PTSD. Det er ofte vanlig at depresjon og/eller panikkangst er en komorbid tilstand til PTSD. Det er også viktig å være oppmerksom på at traumereaksjoner er individuelle, og at symptomer kan være plagsomme og behandlingstrengende, selv om man ikke oppfyller kriteriene for en full score på PTSD. Man skal også være oppmerksom på late onset PTSD, der reaksjonene utløses en tid etter den opprinnelige traume-induserte hendelsen, og gjerne etter senere stress belastning. FASTLEGE Fastlegen har følgende oppgaver: 1. vurdere akutt stress reaksjon etter alvorlige belastninger og dramatiske hendelser 2. vurdere symptomer i forhold til tidligere psykisk symptomer/lidelse og livsbelastninger 3. intervensjoner for forebygging av PTSD 4. henvisning Fastlegen kan umiddelbart iverksette følgende tiltak for å forebygge PTSD, og for å prøve ut lavterskel behandling før eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten: 1. Vektlegge trygghet: utvise tydelig empati og varme, anerkjennelse og støtte til den traumatiserte. 2. psykoedukasjon i forhold til normale reaksjoner og forståelse av akutt stressreaksjon/ptsd symptomer etter traumatisering. 3. søvnhygiene 4. regelmessig matinntak, anbefalt tilskudd av Omega 3 5. vektlegge sosial støtte i nettverk aktivt kartlegge og veilede pasient i bevisst innhentning av støtte fra familie eller venner, for å motvirke isolasjon og tilbaketrekking. 6. veilede i betydning av fysisk aktivitet og daglig bevegelse. 7. avspenningsøvelser, enkle pusteøvelser og annet for å reetablere nervesystemets evne til å skru av alarmen. 8. regelmessig oppfølging første 3 måneder og eventuell vurdering av viderehenvisning dersom symptomer ikke avtar. Det er viktig å huske at traumatiserte har nedsatt evne til å oppfatte og fokusere på informasjon, slik at dette avpasses og gjentas gjennom oppfølging.

3 Side: 3 HENVISNING: Ved eventuell henvisning: Anamnestisk informasjon om tidligere belastningshistorie og psykiske vansker. Kartlegge med MADRS og PTSS 16 Henvisning sendes til aktuell DPS Poliklinikk for Psykosomatikk og Traumer har et korttidsbehandlingstilbud for PTSD. Henvisning kan sendes med tanke på dette tilbudet dersom det dreier seg om enkel PTSD og ikke er en kompleks sykehistorie som vil kreve mer langvarig behandling. Adr: UTREDNING/DIAGNOSTISERING Diagnostiseringsverktøy Det anbefales å gjøre ordinær kartlegging og utredning, med bruk av MINI, SCL 90, BDI og PTSS 16. Differensialdiagnostikk: 1. Anamnese: Det er viktig å kartlegge tidligere belastninger og premorbid psykisk helse. 2. Dersom man har mistanke om mer komplekse traumereaksjoner, med komorbide tilstander, kan det være aktuelt å kartlegge for dissosiasjonssymptomer, med f.eks DES. 3. SCID I eller annen kartlegging av dissosiative lidelser 4. SCID II for kartlegging av personlighetsproblematikk. Det avgjørende i forhold til behandlingsvalg er å få en god oversikt over hvorvidt det er snakk om en enkelt traumeutløsende hendelse, eller om det er flere belastninger, tap og relaterte opplevelser i fortid. ADHD vs PTSD Man bør vise en generell varsomhet med å diagnostisere nevrologisk forstyrrelse der hvor det foreligger kjente traume/belastningshistorier. Symptombildet ved ADHD og PTSD er svært likt, og traumatiserte personer vil kunne fremstå med ADHD-fungering som følge av bl.a dysregulering av affekt, irritabilitet, impulsivitet og konsentrasjonsvansker. Det er ikke funnet dokumentasjon som angir fordeler eller kontraindikasjon for sentralstimulerende medikamenter ved traumatisering/ptsd. Det kan derfor ikke fastslås hvilke positive eller negativ effekter det har på sikt å medisinere traumatiserte for ADHD symptomer. Dette bør drøftes i det enkelte tilfelle, og pasienten gis informert samtykke om usikkerhet og valg i behandling. Rus/avhengighet vs PTSD Svært mange med rusproblemer vil ha traumatiske erfaringer både forut for rusmisbruk, og som følge av rusmisbruk. Det er derfor viktig å kartlegge for rus ved diagnostisering. Det er også viktig å kartlegge for traumer der man står overfor tydelig avhengighetsproblematikk. Det har vært en tommelfingerregel å unngå direkte traumearbeid ved pågående rus-atferd, og at man først må stabilisere vedkommende i forhold til rus. Det er imidlertid ingen absolutt regel av man ikke skal bruke EMDR for traumebearbeiding, også i forhold til klienter som er i risiko for noe økt rus-atferd mens behandlingen

4 Side: 4 pågår. Grunnleggende stabilitet med generell rusfrihet må imidlertid være tilstede, hvor daglig fungering ikke er preget av rusmisbruk. Det anbefales at man søker veiledning dersom man er usikker i de enkelte tilfeller. BEHANDLING Dersom utredning antyder at symptombildet er komplekst, og at dette kan relateres til traumatiske erfaringer, bør behandling ta utgangspunkt i metoder som bygger på forståelse av traumatisering. Disse er kjennetegnet av en faseorientert tilnærming, hvor stabilisering vektlegges forut for aktivt traumebearbeidende behandling. Faseorientert traumebehandling eller traume-informerte behandlingstilnærminger er godt beskrevet flere steder. Det betyr at man ser behandling som bygget opp av veksling mellom ulike stadier i behandlingsforløpet: 1. Stabilisering 2. Traumebearbeiding 3. Integrasjon og ferdigheter I utredning og oppstart er det derfor viktig å vurdere pasientens tidligere belastninger, affekttoleranse og behov for stabilisering forut for eksponering. Jvf tidligere nevnt avsnitt om rus og traumebehandling. Dette er avgjørende vurderinger for å igangsette aktivt traumebearbeidende behandling! Når det gjelder tilstander etter enkeltstående hendelser, er det i dag stor konsensus i fagmiljøet når det gjelder PTSD. Det henvises til en rekke faglige anbefalinger internasjonalt i denne sammenheng, hvor retningslinjer fremhever traumefokuserte behandlingstilnærminger. Av evidensbaserte metoder, er det Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) og Traumefokusert Kognitiv Atferdsterapi (TF-CBT) som sidestilles og anbefales brukt. Det henvises til opplæringsmanualer og kurs innen de to behandlingsmetodene for å kunne tilegne seg ferdigheter. Begge metodene vektlegger eksponering til unngått traumemateriale, med fokus på integrering av kognitiv, følelsesmessig og kroppslig informasjon knyttet til hendelsen. Ved enkel PTSD skal det være mulig å gå ganske direkte i gang med behandlingsprotokoll som henholdsvis EMDR eller TF-CBT for å oppnå symptomreduksjon. Støttesamtaler med ensidig vekt på å lytte og bekrefte symptomer vil ikke være tilstrekkelig eller faglig forsvarlig behandling ved PTSD. Det vises til avsnitt om medisinering og referanser for medikamentell behandling, men anses å være andrevalg i behandling av PTSD. EMDR EMDR er en psykoterapeutisk retning som bygger på en informasjonsprosesseringsmodell. Reprosessering sees som en dannelse av adaptive assosiasjoner mellom informasjonsnettverk i hjernen. EMDR er rettet mot opplevelser som bidrar til psykiske plager og helseproblemer, og er ikke utelukkende for PTSD behandling. Metoden er derfor ansett som aktuell ved f.eks depresjon, angst, fobi og ved mer komplekse dissosiative tilstander. For behandling ved enkel PTSD anslås 5-10 timer å være tilstrekkelig for symptomreduksjon.

5 Side: 5 EMDR er en tilnærming i 8 faser som kombinerer aspekter ved andre sentrale behandlingsretningslinjer, og krever særskilt opplæring for å kunne brukes forsvarlig. Opplæring gis i kurs som annonseres gjennom fagtidsskrift og på nettside til Bjørn Aasen (se nederst dette avsnitt) De ulike fasene: 1-2: Anamnese og utredning med tanke på affekttoleranse, egostyrke og dissosiasjon. Forberedelse til EMDR Hensikt: - etablere trygg relasjon - sikre at pasient har strategier og ferdigheter til å mestre overveldende affekt og minner. - Psykoedukasjon for at pasient skal forstå egne reaksjoner og EMDR - Stabilisering: etablere trygt sted eller bruke andre teknikker for å gi pasient ferdigheter til grunning og tosidig bevissthet fortid-nåtid. 3. Strukturert oppsett for traumebearbeiding - få frem minnebilde (Target) og assosiert negativ kognisjon, ønsket alternativ positiv kognisjon, emosjonell reaksjon og fysisk fornemmelse. Få frem baseline i form av SUD (subjective unit of distress) 4. Desensitivering ved hjelp av bilateral stimulering 5. Installering: Reprosessering og styrking av assosiasjoner til positive kognitive nettverk. 6. Reprosessering av fysiske/somatiske manifestasjoner av minnet 7. Avslutning og stabilisering: lære stabilisering og selvregulering mellom timene, sette reprosessering i kontekst ved å debriefe timen. 8. Reevaluering: vurdere endring, fortsatt ubehag og behov for videre arbeid. (Tekst delvis hentet fra Norsk Manual, EMDR trinn 1, psykologspesialist Bjørn Aksel Aasen, CBT Ved kognitiv terapi for PTSD er en god allianse med pasienten, aktiv psykoedukasjon og normalisering av pasientens symptomer som normale reaksjoner på unormale hendelser, viktige fokus innledningsvis. Rasjonalet for behandlingen, som for mange er svært angstprovoserende, må forklares nøye i forkant, for å sikre at pas. følger opp behandlingen og holder ut. Det er tre hovedelementer i behandlingen: -Gjentatt eksponering for traumehendelsen. -Endring av overdrevne negative tanker knyttet til hendelsen og mestring i tiden etterpå. -Utfordring og endring av dysfunksjonelle mestringsstrategier som er med på å opprettholde plagene. Traumefokusert CBT finnes manualisert og tilgjengelig som for eksempel Edna Foa sin protokoll for prolonged exposure. I denne manualen brukes video-opptak av pasientens fortelling av egen traumehistorie som eksponeringsmateriale. Behandlingen er gjerne tidsbegrenset til 15 timer, men må selvfølgelig tilpasses individuelt. Pasienten må møte regelmessig og frekvent i behandlingsperioden (Ukentlig) Det arrangeres årlig omfattende kurs og workshops på dette temaet i Norge, gjerne i regi av norsk kognitiv forening (

6 Side: 6 Andre behandlingsvalg Det er pr i dag flere behandlingsmetoder under utvikling og utprøving, som synes å gi god symptomreduksjon. Det kan her nevnes TFT (tankefeltterapi), traumefokusert metakognitiv terapi og sensorimotorisk psykoterapi. Behandlingsvalg skal redegjøres for, dersom man ikke velger EMDR eller CBT. Det bør gis mulighet til å utprøve metoder som er under utvikling. Pasienter bør få informasjon om eksisterende behandlings-kunnskap i forhold til lidelsen, og ha en medbestemmelse i forhold til behandlingsvalg. Innen traumefagfeltet reises det også spørsmål om match mellom metode og klient er betydningsfullt for resultatet. Det kan derfor være en klinisk vurdering å se hvilke klienter som eksempelvis vil ha størst utbytte av CBT kontra EMDR. Medisinering SSRI er førstevalg ved behov for medikamentell behandling.( Se referanser i link under) Det er viktig å begynne med lave doser. Benzodiazepiner frarådes generelt for denne pasientgruppen. DOKUMENTASJON Anbefalte veiledere for enkel PTSD BMJ (British Medical Journal) Best Practice for behandling av PTSD: Der er anbefalinger fra nyeste litteratur tilgjengelig inkludert NICE guidelines for behandling av PTSD for voksne og barn 1 Pasientbrosjyre til nedlasting på engelsk: 2 Mest stilte kliniske spørsmål om utredning, behandling, medisinering etc. BMJ (British Medical Journal) Best Practice for behandling av PTSD Litteratur referanser er listet i linken under: Brewin, C.R (2003), Posttraumatic Stress Disorder Malady or Myth, New Haven, Connecticut: Yale University Press. Shapiro, F. (2001) Eye movement Desensitization and Reprocessing, Basic Principles, Protocols and Procedures, second edition, New York: The Guildford Press Servan-Schreiber, D (2008) Evnen til Helbred, ISBN: Kryssreferanser

7 Side: 7 Eksterne referanser