Traumeforståelse og behandling av traumatiserte i privatpraksis

Transkript

1 Traumeforståelse og behandling av traumatiserte i privatpraksis - Hvordan kan ny kunnskap bidra til mer symptomlette og bedre heling? FPP-seminar Halden, 28. oktober 2011 Trine Anstorp, psykologspesialist og fagteamleder RVTS Øst (trine.anstorp@ous-hf.no)

2 The Adversive Childhood Experiences Study Spørreskjema til personer som kom til sykehus for medisinsk behandling svarte (70,5%). De ble spurt om erfaringer fra barndommen: Psykologisk, fysisk, og seksuelt overgrep, vold mot mor, samt rusmisbruk, psykisk sykdom, suicidalitet eller kriminelle handlinger i nærmeste familie. Svarene ble sammenlignet med mål på deres risikoatferd, helse og sykdomshistorie nå som voksne. Mer enn 50% svarte at de hadde mer enn én slik vanskelig erfaring fra barndom. Sterk korrelasjon ble funnet mellom alvorlige barneerfaringer og forekomst av flere og dødelige helseproblemer som voksen, - som f eks hjertesykdom, kreft, kronisk lungesykdom, skjelettsykdommer og leversykdom. Dette i tillegg til depresjon, suicidalitet, familievold, alkoholisme og andre psykologiske symptomer (Felitti et. al. 1998). Konklusjon: Alvorlige traumatiske erfaringer gjennom oppveksten har omfattende følger for både fysisk og psykisk helse som voksen. Det betyr store kostnader både for den det gjelder og for samfunnet som helhet.

3 Hva er et traume? 1) Selve hendelsen skjer (f eks blir beskutt, holde på å drukne, voldtekt, tortur, mentalt fraværende omsorgspersoner) 2) Reaksjonen der og da (fysisk, følelsesmessig, kognitivt) innebærer smerte, frykt, hjelpeløshet, skrekk, overveldelse, Hjelp kommer ikke, jeg står helt alene En måte å overleve på mentalt når det som skjer en er mer enn hva man tåler, er at sammenhengen mellom hendelsen og reaksjonen på hendelsen kobles vekk (avspaltning, dissosiering).

4 Hva er et traume? (forts) Mao: Ikke hendelsen i seg selv som er traumet. Traumet er/skaden skjer ved at hendelsen ikke blir integrert og som har preget meg, gjorde meg Vonde, smertefulle hendelser vil alltid være påkjenning for P i ulik grad, men helt sentralt er om P i ettertid husker/har tatt inn det som skjedde (fysisk, mentalt, følelsesmessig) eller ikke. Uintegrerte hendelser og følelser knyttet til disse er selve motoren i traumelidelsen.

5 Helt ulike populasjoner har felles trekk ved utvikling av selve traumeproblematikken/ traumelidelsen Barn og unge som vokser opp med omsorgspersoner som ikke er mentalt tilstede Voldtatte kvinner (og menn) Utsatte for tortur Overlevere etter alvorlige ulykker Barn og unge utsatt for vold og seksuelle overgrep Barn utsatt for smertefulle medisinske prosedyrer Veteraner etter tjeneste i krigsoperasjoner Flyktninger fra krig, sult, utrygghet Våkne opp under operasjon uten å kunne formidle seg Etc etc

6 Vanlige reaksjoner i dagene eller de første 6-8 uker etter en katastrofe/krise (RVTS Vest) Følelsesmessige reaksjoner: Sjokk, redsel, sinne, sorg og tristhet, skyld, skam, hjelpeløshet, håpløshet, nummenhet. Tankemessige (kognitive) reaksjoner: Forvirring, uvirkelighetsfølelse, desorientering, vanskeligheter mht å ta beslutninger, urimelige selvbebreidelser. Kroppslige reaksjoner: Anspenthet og uro, utmattelse, søvnproblemer, endret matlyst, skvettenhet, hjerteklapp, irritasjon, smerter (f eks hodepine, magesmerter) Reaksjoner i forhold til andre: Irritasjon, tilbaketrekning, manglende tillit, opplevelse av at andre ikke forstår, følelse av å bli avvist / forlatt.

7 Sentralt hos traumatiserte - generelt Traumet er ikke det som skjedde, - men at det som skjedde kommer igjen og igjen. Hendelsen kommer tilbake som bilder, lyder, lukter, kroppslige og følelsesmessige fornemmelser og inntrykk. Traumatiserte kan ikke lage språklige fortellinger om det som skjedde. Symptomene er minner. Den traumatiserte hjernen hindrer også P i å ta inn ny informasjon. P er ikke tilstede her og nå. Helt sentralt i all traumereaksjon er manglende nedregulering.

8 Traume er altså ikke størrelsen på selve hendelsen(e), men mer omfanget av effekten som hendelsen(e) har hatt på personen God tilnærming til traumatiserte er - Hva du H enn gjør som hjelper P til å regulere seg bedre

9 Nyere traumeforståelse og metoder - fokus på hvordan P forteller historien og hvordan P forholder seg til historien når den fortelles. Empati er container for traumehistorien. Målet med fokus på minnene er reparasjon, ikke å huske

10 Menneskekroppen er skapt for å kunne tåle store fysiske og psykiske påkjenninger uten å dø, - uten å ødelegges. Forutsetningen er at man får mulighet til å reparere sårene Traumatisering / dvs skade skjer når man ikke har denne muligheten. Når kroppen ikke kommer seg unna det vonde som skjer, ikke få beveget seg slik man vil, ikke kan komme seg i sikkerhet. Og når det i tillegg ikke er noe trygt sted for kroppslig og mental hvile etter påkjenningene som er skjedd. Reaksjonen kommer ofte tydeligst i kroppen merkes mye som frykt, angst, uro. For å endre denne vedvarende følelsen kroppslige tilstandene også endres.

11 Intrusjon Dagliglivsbevissthet Blokkerer/ Nummer (forsvaret) Traume- bevissthet

12 Sentrale beskyttelsesfaktorer (RVTS Vest) Personlige ressurser Høy grad av mestringsforventning Innstilling til livet Sosiale ressurser nærhet til andre Tilgang til sosial støtte, hjelp, behandling at andre ser en og gir støtte ikke skje

13 Knagger i utforskning av traumeminnets struktur Hva mangler i denne historien? har skjedd med meg Hvor mye eier personen sin egen historie? Har P tatt innover seg implikasjonene av det som skjedde? Svarene på disse spørsmål angir noe om omfang av traumatisering og mulige innsatspunkter.

14 Post-traumatisk stresslidelse (PTSD) (single-case trauma) PTSD er prototype på dissosiasjonslidelse. Når noe som tidligere har skjedd oppleves av personen som at det skjer her og nå (flashbacks), - har vi å gjøre med uintegrerte minner om tidligere og pr def. overveldende opplevelser. Tre hovedkategorier som skal bekreftes for diagnose: gjenopplevelse, økt vaktsomhet, og unngåelse. P veksler mellom disse tilstandene. PTSD er primær dissosiasjon (én dagliglivsbevissthets del og én traumebærende bevissthets del). NB Kjernen i PTSD er 1) påtrengende minner og 2) unngåelse Normalfungering med noe amnesi.

15 Kompleks PTSD - Flere gjentatte og langvarige påkjenninger som vold, overgrep, psykisk mishandling, konstant trusselsituasjon kan føre til: (F62.0 Vedvarende personlighetsforandring etter katastrofale livshendelser) Endring i affektregulering. Endring i oppmerksomhet og bevissthet. Ofte amnesi for hendelser, - depersonalisering og derealisasjon. Endring av selvopplevelse, ofte kronisk opplevelse av skyld og skam. Endring i relasjon til andre problemer med tillit og nære relasjoner. Somatiseringsproblemer, smertetilstander, lammelser. Endring i forhold til meningsdannelse. Kompleks PTSD er sekundær dissosiasjon (én dagliglivs bevissthets del og flere traumebærende bev deler). Går på autopilot. Normalfunksjon er svekket.

16 Tertiær strukturell dissosiasjon (Dissosiativ identitetsforstyrrelse DID - i ICD-10: Multippel personlighet F44.81) Tilstedeværelse av to eller flere distinkte personlighetstilstander (ANP) - Hver med egne vedvarende mønstre mht å oppleve, relatere seg til og tenke om verden og seg selv. Minst to av delene tar kontrollen over personens atferd. Minst to av delene har funksjoner for å mestre dagligliv. Mangel på evne til å huske viktig personlig informasjon, som er for omfattende til å forklares med vanlig glemsomhet. Forstyrrelsen kan ikke forklares ut i fra fysiske forhold

17 Definisjon av strukturell dissosiasjon Def.: Manglende integrasjon mellom ulike deler av personligheten - som styres av ulike handlingssystemer. Noen deler har oppmerksomhet mot dagliglivets fungering (ANP) Andre deler har fokus mot å forsvare seg mot fare (EP) Handlingsmønstrene som er knyttet til disse to ulike systemene vil vanligvis hemme hverandre gjensidig/ha Problemet er ikke oppdeltheten som sådan, men mangelen på kommunikasjon mellom de ulike delene

18 Kortversjonen av Tidstap også ved positive hendelser Automatisert unngåelse Uventete og dramatiske funksjonsfall Manglende eierskap til egen historie PS Hvis dissosiasjon kan bekreftes vil selvskading alltid være et sentralt tema i behandlingen.

19 Hjernen i krig - fungerer ikke like adekvat i fredstid Vi er biologiske vesener med fokus på overlevelse Overlevelse er å 1) kunne huske alt som er farlig 2) reagere raskt når noe er farlig Ved livsfare tar instinktene over Amygdala reagerer refleksivt, det føles farlig Utvikler traumatiske triggere v/betinging Hvordan dempe amygdala med ny erfaring

20 Hvis fortsatt ikke integrert - hva gjør vi i hvilken fase? Faseorientert tilnærming en forutsetning for godt traumearbeid Fase 1: Stabilisering symptomhåndtering, kontroll, normalisering, fjerning av stressfaktorer Fase 2: Traumebearbeiding - integrere avspaltede affektive, kognitive og somatiske komponenter Fase 3: Rehabilitering/mestring av livet stoppe unngåelsesatferd på forskjellige områder av livet

21 Toleransevinduet Faresone Overaktivering Sympatisk aktivering Trygghetssone Toleransevindu Utilstrekkelig Hypoarousal Parasympatisk aktivering tid/eksponering

22 Forutsetning for alt traumefokusert arbeid T må klare å instruere/støtte P til å kunne være tilstede to steder samtidig -og- Den profesjonelle hjelperen må kunne hjelpe P med ikke først og fremst å snakke om følelser, men ha metoder for å lære P å kjenne følelsene her-og-nå, og samtidig kunne tenke/vite at dette handler om noe som skjedde før. Nødvendig å trene på det, - steg for steg, for derved å få inn ny læring.

23 Bare undersøke en mest mulig konkret og systematisk tilnærming som stabiliserer Tap av kontroll - er sentralt i traumeerfaring. Å kunne ta kontrollen tilbake - er derfor nødvendig for håp og erfaring om mulig bedring. Å lære P hvordan kjenne seg mer i kontroll - er målsetting betydning. Gode spørsmål - Hva gjør at du kan kjenne deg litt roligere, mindre på vakt? - Hva trenger du for å kunne kjenne at stress slipper tak? - Hva ville du trenge for å kunne akseptere at det som har skjedd har skjedd? - Hva ville du trenge for å kjenne mot til å se sannheten i øynene, snakke om det, og kunne legge det bak deg? - Hvordan kan du skaffe deg dette? - Hvordan kan du ta i bruk din styrke og din erfaring med å ha overlevd krevende situasjoner - til nå å møte din fortid?

24 Fem sentrale faktorer for god traumetilnærming 1. Nærvær Hvordan komme inn i her-og-nå, opplevelse av kropp, følelser og tanker. Tilstedeværelse i her-og-nå (toleransevinduet) som utgangspunkt for arbeidet.

25 2. Dobbel oppmerksomhet I god traumebehandling er man to steder samtidig. Man skal eksponeres for traumeminnet og samtidig være tilstede i her og nå EMDR gjøres dette med bilateral stimulering Yoga, gestaltterapi og somatisk arbeid med kroppsfokus Dynamisk med fokus på relasjonen i dag og fortid Ego state i dag

26 3. Affekt mens man er i relasjon oppleve følelsene knyttet til traumeminnet i relasjonen i dag. Hendelsen unngås ikke, men bevitnes i relasjon. Følelsene slutter å være en Kvalitet i terapeut-klient relasjonen er avgjørende (Shapiro, 2010) 4. Forhold mellom en selv og den andre K lærer å tåle egne følelser og historie og øker kapasiteten til å forholde seg til andre.

27 5. Skape mening etter traumatiske hendelser Det siste stadiet i traumebehandling - som typisk medfører sinne, sorg - og lettelse.

28 Felles faktorer i ulike traumebehandlingsmetoder Fra innholdsfortegnelsen i boken: Teori grunnlag;; trauma og dissosiasjon Kartlegging og forberedelser Behandlingsformer: Mindfulness Psykodynamisk terapi Eksponeringsterapi Kognitiv adferdsterapi EMDR Somatiske terapier Hypnoterapi Tankefeltterapi Medikamentell behandling

29 Bruk metaforen til å forklare P: utvikler til selv å bestemme når du vil tenke på 29

30 Hva vil vi egentlig med integreringen? Intensjonen ved å la to eller flere deler, minnebilder, etc ved K møtes (og integreres), er ikke det i seg selv å skulle dele traumehistorien med hverandre. Men: Først og fremst å la de ulike delene ved K forstå hverandre, lytte til hverandre, bli kjent. Empati er container for traumehistorien. hvordan K forteller historien og hvordan K forholder seg til historien når den fortelles. Heling er ikke å uttrykke følelser heling er integrering.

31 Forberedelser for minnebearbeiding: Mål: Samarbeid om å fullføre uavsluttede handlinger og unngå gjenopplevelse Arbeid med minnene steg for steg Registrer somatiske reaksjoner og tegn som indikerer at aktiveringen er på vei opp eller ned Stopp fortellingen og bearbeid de somatiske reaksjonene (regulere aktivering og fullføre avbrutte handlinger) Arbeid på grensen/innenfor toleransevinduet og ha fokus på både fysisk og emosjonell aktivering og unngå dissosiasjon Benytt kroppslige ressurser som bakkekontakt, sentrering, etc.

32 Regulering gjennom fokus på kroppen Hvorfor: Tilstedeværelse i øyeblikket er forutsetning for å kunne bygge ny mental kraft. Kroppens signaler overbeviser om truende fare kroppens signaler kan gi beskjed;; faren er over. Forskjellige typer grunning: Vekk kroppen til her og nå;; Beveg deg! Pust! Få frisk luft. Drikk vann. Lukt på noe eller spis noe sterkt.

33 Regulering gjennom fokus på tanker Aktiv bruk av avledning Fokusere ved å telle Snakke om gode erfaringer Samtale om mer hensiktsmessig selvsnakk Tenke skrekkbildet ferdig, til et rolig punkt

34 Regulering med fokus på følelser Vedstå seg de følelser man har. Bli oppmerksom på følelser det er som en bølge. Finn gode mestringsstrategier: snakke med venner, bryte isolasjon, sunne aktiviteter (med mye adrenalinkick). Unngåelse av følelser gjør det verre! Utforsk alternativer til unngåelse. Time-out fra følelser.

35 Ulike typer triggere: - Tidsrelaterte triggere: Årsdag for det som skjedde (dvs selve situasjonen, hendelsen), regnværsdager, mørket hver kveld, o.l. - Stedsrelaterte triggere (øde sted, folkemengder, Utøya, vann, etc) - Hendelser i viktige relasjoner (f eks å ha egne - Indre triggere: Fysisk smerte, hjertebank, uro, utrygghet, etc. 35

36 Råd til arbeid med triggere Gå små steg 1. Forutsi triggende situasjoner, og lag en plan for å takle dem 2. Gjenta en øvelse der du forestiller deg at du lykkes i å takle situasjonen 3. Oppdag ulike muligheter til løsning det øker kontrollfølelsen 4. Nøytraliser triggere få emosjonell distanse 5. Oppdage forskjeller mellom før og nå 36

37 Kvalitet i hjelpeapparatet hjelperen skal kunne Gjenkjenne over- og underaktivering, og kunne håndtere det hos P. Minst 3 ferdigheter for å holde P i toleransevinduet. Spørre etter potensielt traumatiserende hendelser og ha en aktiv stil i arbeidet med avdekking. Ha kompetanse på å normalisere de vanligste reaksjoner, - kunne forklare PTSD, toleransevinduet og Ha kompetanse på å gi generelle råd mht håndtering av gjenopplevelser, mareritt, utmelding, sinne, suicidalitet, rus, samt somatiske ettervirkninger. Mestre alliansebygging med den det gjelder. Beskrive rehabiliteringsløp, evt anbefale riktig type traumebehandling og legge et framtids-løp med P.