Pasientforløp for ADHD hos barn og unge som henvises til BUP Øyane.

Transkript

1 Pasientforløp for ADHD hos barn og unge som henvises til BUP Øyane. MÅLSETTING: å oppdage barn med ADHD tidlig nok og gi dem et riktig og sammenhengende behandlingstilbud både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUPkontakt Dokumentasjon Informasjon om ADHD Informasjon om de ulike samarbeidene instansene

2 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Oppfanging Ved bekymring for barnets utvikling Ta kontakt med barnehage, skole, helsesøster; PPT og/eller fastlege Gi informasjon til henviser om: Henvisning barnets symptomer og fungering på ulike arenaer barnets utviklingshistorie og sykehistorie familiehistorie Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUPkontakt Deltar i utredningsplan Delta aktivt i behandlingen i samarbeid med BUP Foresatte bør tilbys både psykoedukasjon og veiledning, individuelt og/eller i gruppe Fortsette samarbeidet med instanser som barnehage, skole, PPT, helsesøster, fastlege, etc.

3 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Ved vansker knyttet til uro og oppmerksomhet med varighet på minst 6 mnd, som er synlig på tvers av situasjoner og som ikke med overveiende sannsynlighet kan forklares av andre forhold* Oppfanging Samtale med foreldre / foresatt Evt. få samtykke fra dem for å henvise til PPT med problemstillinger der ADHD er en mulig faktor i et problemkompleks Henvisning til PPT bør inneholde beskrivelse av kognitiv, sosial, språklig, motorisk utvikling og fungering *Evt. råde foresatte til å kontakte helsetjenesten ved mistanke om somatisk årsaksfaktor) Gi informasjon til henviser om: Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUP- kontakt barnets utvikling og sosiale fungering utprøvde tiltak evt. annen kartlegging i samarbeid med PPT Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Iverksette spesifiserte faglige og sosiale tiltak, inkl eventuelt spes.ped. hjelp, i samarbeid med PPT/BUP Etablere samarbeid med foresatte om enkelte tiltak Avtale veiledning i en tidsavgrenset periode Evaluering av igangsatte tiltak ved jevne mellomrom i samarbeid med foresatte Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter

4 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Ved vansker knyttet til uro og oppmerksomhet med varighet på minst 6 mnd, som er synlig på tvers av situasjoner og som ikke med overveiende sannsynlighet kan forklares av andre forhold* Oppfanging Samtale med foreldre / foresatt og eleven Evt. få samtykke fra dem for å henvise til PPT med problemstillinger der ADHD er en mulig faktor i et problemkompleks Henvisningen til PPT bør inneholde beskrivelse av faglig, sosial og emosjonell fungering For barn/ungdommer i ungdomsskole og videregående skole: sjekk ut mulig rusmisbruk *Evt. råde foresatte til å kontakte helsetjenesten ved mistanke om somatisk årsaksfaktor) Gi informasjon til henviser om: Henvisning barnets faglige, sosiale og emosjonelle fungering resultater fra pedagogisk kartlegging (lese, skrive, språk, matematikk.) evt. resultater fra sjekklister (ADHD-sjekkliste, Teacher report form) Utredning og diagnostisering Tilbake etter BUPkontakt Iverksette spesifiserte faglige og sosiale tiltak, inkl eventuelt spes.ped.undervisning, i samarbeid med PPT/BUP Ved behov utarbeide individuell opplæringsplan (IOP) i henhold til opplæringsloven Evaluering av igangsatte tiltak ved jevne mellomrom i samarbeid med foresatte Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter

5 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Fanger opp avvik og tar i mot foreldres bekymring. Oppfanging Kartlegging av problematikken innebærer vurdering av psykomotorisk utvikling/funksjon/atferd (mulige kartleggingsverktøy: ASQ, ASQ-SE, Firfotmodellen) foresatte/barn-samspill Etter samtykke fra foresatte henvise til PPT og/eller fastlege Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUPkontakt Gi informasjon til henviser om: psykomotorisk utvikling/funksjon/atferd (kan lege ved kopi av helsestasjonsjournal ) foresatte/barn-samspill Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Fortsette oppfølging mens barnet er i BUP etter nærmere avtale Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter

6 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Oppfanging Henvisning Vurdere om det foreligger mistanke om ADHD etter samtale med foresatte og barn og undersøkelse av barnet. Være samtalepartner for foresatte og gi råd vedrørende videre tiltak/utredning Ved behov innhente tilleggsopplysninger fra andre instanser, f.eks. skole, barnehage, helsestasjon, kommunepsykolog eller PPT. Slik informasjon kan innhentes skriftlig eller muntlig etter samtykke fra foresatte Være tilgjengelig slik at andre instanser kan ta kontakt med relevant informasjon skriftlig eller muntlig (f.eks. pr tlf, via elektronisk kommunikasjon eller pr post) Delta i samarbeidsmøter med foresatte og andre instanser når dette er hensiktsmessig Gjennomføre somatisk undersøkelse for å vurdere om plagene kan ha somatisk årsak Vurdere om det kan foreligge rusmisbruk Godkjent henviser er fastlege eller barnevernsleder Fastlege er den som oftest sender henvisning til BUP for utredning. Det skal benyttes eget BUP-henvisningsskjema eventuelt supplert med henvisningsskriv i fritekst for utfyllende opplysninger. Relevante rapporter og uttalelser f.eks. fra skole, PPT, kommunepsykolog o.a. bør innhentes og vedlegges Henvisningen skal gi en tydelig funksjonsbeskrivelse med utfyllende informasjon om: o Symptomer/problematisk atferd (hjemme, skole/barnehage, sosialt) o Type plager, varighet, funksjonstap, største problem o Psykososiale forhold av betydning o Tidligere sykdommer og naturlige funksjoner (søvn, appetitt etc) o Evt forhold til rusmidler/medikamenter o Beskivelse av undersøkelser og utredning som er utført o Beskrivelse av tiltak og evt behandling som er forsøkt o Somatisk vurdering (inkl syn/hørsel, gen undersøkelse, laboratorieprøver (LENKE til huskeliste som også ligger inne i Infodoc sin mal for BUP-henvisning) Dersom barnevernsleder er henviser utfører fastlege somatisk undersøkelse på forespørsel og videreformidler informasjon om somatisk vurdering og andre relevante opplysninger

7 Utredning og diagnostisering Behandling Gi evt tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP. Ansvaret for igangsetting av nødvendige tilleggsundersøkelser ligger hos BUP, men fastlege kan forespørres om deltakelse ved behov (f.eks. utfyllende somatisk undersøkelse som EKG etc) Fortsette oppfølging mens barnet er i BUP etter nærmere avtale. Delta i samarbeid med andre instanser ved behov. Tilbake etter BUPkontakt Søke Fylkesmannen om spesiell rekvireringsrett av sentralstimulerende midler og overta oppfølging av medisinering etter avtale med BUP. Ha kontakt med barnet og foresatte for oppfølging etter behov. Gjennomføre årlige kontroller ifølge prosedyrer for årskontroll ved bruk av sentralstimulerende medikasjon. Delta i samarbeidsmøter med andre instanser når dette er hensiktsmessig. Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen??).

8 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Fanger opp barn med mulig ADHD henvist fra andre kommunale tjenester Oppfanging Kartlegging av problematikken innebærer vurdering av psykiske problemer, atferd, konsentrasjon (mulige screeningverktøy: SDQ, Eyberg) For ungdomsskole og videregående skole, sjekk ut mulig rusmisbruk (mulige screeningverktøy: AUDIT, DUDIT) Gi informasjon til henviser om: Henvisning samtaler / screening Vurdere henvisning til PPT Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUPkontakt Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Fortsette oppfølging mens barnet er i BUP etter nærmere avtale Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter

9 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Oppfanging Fanger opp barn med mulig ADHD via faste møter med og/eller henvisning fra barnehager, skoler og helsetjenesten, samt etter henvisning fra foresatte. Kartlegging av problematikken innebærer Samtale med foresatte anamnese/utviklingshistorie Innhenting av ytterligere informasjon. Vurdering av pedagogiske rapporter, kartleggingsmateriale m.m. som barnehage/ skole har gjennomført/innsendt Ved behov: formell testing, evt. annen form for kartlegging av barnets/elevens kognitive-, sosiale-, emosjonelle- og motoriske ferdigheter, samt barnets / elevens oppmerksomhetsfunksjon For barn/ungdommer i ungdomsskole og videregående skole: sjekk ut mulig rusmisbruk Henvisning Utredning og diagnostisering Gi informasjon til henviser om: observasjon i skole/barnehage vurdering av atferd forenlig med ADHD generelt evnenivå språklige ferdigheter lese- og skriveferdigheter grov- og finmotoriske ferdigheter kontaktevne og sosial fungering psykososiale forhold igangsatte tiltak Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte

10 Behandling Tilbake etter BUPkontakt Samarbeide evt med BUP der BUP er inne på barnehage/skole arena. Ved behov gi råd til foresatte om hvilke tilretteleggingsbehov barnet/eleven har, eksempelvis på den hjemlige arenaen Gi råd/veiledning til barnehage/skole ift. barnets/elevens tilretteleggingsbehov PPT s hovedrolle vil være knyttet til vurdering av barnets behov for spesialpedagogisk hjelp etter Opplæringslovens 5-7 (førskole) eller elevens behov for spesialundervisning etter Opplæringslovens 5-1 (skole). Ved behov følge barnet/eleven via faste møter i barnehagen/skolen eller ved deltagelse i ansvarsgrupper Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter Kontakten med PPT kan avsluttes hvis barnet fungerer greit i barnehagen/skolen.

11 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUPkontakt Ved vansker knyttet til uro og oppmerksomhet med varighet på minst 6 mnd, som er synlig på tvers av situasjoner og som ikke med overveiende sannsynlighet kan forklares av andre forhold Innhente samtykke og kontakt PPT, helsesøster og /eller fastlege. For barn/ungdommer i ungdomsskole og videregående skole: sjekk ut mulig rusmisbruk 1. Hvis barnevernet selv er henviser: o Fylle ut BUP-henvisningsskjema o Beskrivelse av henvisningsgrunn. Symptomer, funksjon. o Endringer i funksjonsnivå siste måneder o Somatisk status (dokumentasjon fra fastlege) o Evt. info fra PPT, skole, barnehage, helsesøster o Beskrivelse av omsorgssituasjon (obs samspill, sykdom/funksjonshemminger i familien) og betydningsfulle forhold i omgivelsene (vold, rus?) o Tidligere kontakt med spesialisthelsetjenesten? o Samtykke (til å utveksle info til samarbeidende instanser) 2. Hvis fastlege er henviser: o Gi informasjon om barnevernets rolle i saken Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Tilby psykososiale støttetiltak i samarbeid med BUP Tilby foreldreveiledning i form av veiledningsprogram eller støttesamtaler Tilby / fortsette psykososiale støttetiltak Tilby / fortsette foreldreveiledning i form av veiledningsprogram eller støttesamtaler Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter

12 Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Kommunepsykolog PPT Barnevern BUP Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Fanger opp barn med mulig ADHD som er henvist for annen problematikk gjennom bred kartlegging av psykisk helse Inntaksvurdering: Er symptomene og funksjonssvikten omfattende nok til å gi rett til nødvendig helsehjelp Tilbakemelding til pasient, foresatte, henvisende lege og instans om vedtak. Hvis positivt vedtak: Oppgi pasientansvarlig og tidspunkt for første time Utredning og diagnostisering gjøres i BUP: Utredning skal gjøres i tråd med Sosial- og helsedirektoratets veileder (SHdir.) s.8-9 Utredningen skal gjøres i samarbeid med pasient/foresatte og det skal lages en egen plan for den Det er ingen enkelt test eller nevrologisk undersøkelse som avkrefter eller bekrefter diagnosen. Fastsettelse av denne baseres på en samlet vurdering. Utredningen skal gjennomføres slik at det med overveiende sannsynlighet kan fastslås om det dreier seg om ADHD eller om symptomene skyldes noe annet. Utredningen skal også avdekke andre («komorbide») psykiske lidelser eller tilleggsproblemer. Informasjon skal innhentes fra flere kilder, dvs. pasient, foresatte, skole, andre helse- og hjelpeinstanser, etc. Det skal benyttes standardiserte metoder som maler, spørreskjema og strukturerte diagnostiske intervju I tillegg til en diagnostisk vurdering skal utredningen skal munne ut i en lage behandlingsplan som er utarbeidet sammen med pasient/foresatte Innhold i utredningen: Samtale(r) med foreldre o Informasjon om barnets symptomer / funksjonsnivå (inkl diagnostisk intervju) o Anamnese - livshistorie (utvikling av ferdigheter, helsemessige forhold,

13 familieforhold, barnehage/skole, psykososiale forhold) Samtale(r) med barnet/ungdommen o Informasjon om barnets symptomer / funksjonsnivå (inkl diagnostisk intervju hos barn > 11 år) o Vurdering av psykiatrisk status presens Spesifikk kartlegging av ADHD-relaterte symptomer vha f.eks. ADHD screeningskjema, BRIEF og 5-15 Evnevurdering, f.eks. vha Wechsler evnetest) Somatisk vurdering (med henvisning til supplerendeundersøkelser ved behov) Evt. innhenting av supplerende opplysninger fra barnehage/skole/ppt, helsestasjon og andre aktuelle instanser Målsettingen med behandlingen i BUP er å prøve ut tiltak som har til hensikt å Behandling 1. Redusere symptomer på ADHD 2. Bedre funksjon og livskvalitet i hverdagen 3. Legge til rette for en god utvikling hos barnet 4. Redusere og eventuelt forhindre utvikling av andre lidelser (komorbiditet) Behandlingen vil vanligvis være en kombinasjon av flere (eller alle) følgende tiltak: 5. Informasjon / opplæring om ADHD og det å ha ADHD: («psykoedukasjon») 6. Medikamentell behandling for å redusere ADHD-symptomene 7. Foreldre-/familieveiledning for å endre evt. problematisk atferd 8. Spesialpedagogisk hjelp på skole / i barnehage med fokus på både faglige og sosiale utfordringer 9. Sosiale hjelpetiltak, f.eks. i samarbeid med Barnevernet, som støttekontakt, weekendhjem, støttesamtaler til foreldre 10. Trygdestønader (NAV), som f.eks. Grunnstønad (og evt. Hjelpestønad) 11. Behandling av komorbide tilstander 12. Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter. Ved oppstart av behandlingsfasen skal det bestemmes tid og sted for evaluering av de

14 igangsatte tiltakene. Den medikamentelle behandlingen bør ha fungert tilfredsstillende og stabilt i 2-3 måneder før den overføres til fastlegen. Tilbake etter BUPkontakt Veileder for ADHD s Sikre god tilbakeføring til 1. linjetjenesten: Epikrise til henviser og etter samtykke fra pasient / foresatte evt. til medhenviser Informasjonsbrev til foreldre Overføring av ansvar for medisinering til fastlege Tilbakemelding til barnehage/skole/medhenviser el. andre etter samtykke fra pasient / foresatte Møte i ansvarsgruppe for videreføring, evt. oppstart av relevante støttetiltak For pasienter som ikke er klare for tilbakeføring til 1. linjetjenesten og som nærmer seg 18 år: Initiere samarbeid for overføring til psykisk helsevern for voksne

15 Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUP- kontakt Foresatte Ved bekymring for barnets utvikling Ta kontakt med barnehage, skole, helsesøster; PPT og/eller fastlege Barnehage Skole Ved vansker knyttet til uro og oppmerksomhet med varighet på minst 6 mnd, som er synlig på tvers av situasjoner og som ikke med overveiende sannsynlighet kan forklares av andre forhold* Samtale med foreldre / foresatt Evt. få samtykke fra dem for å henvise til PPT med problemstillinger hvis barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp. Evt. råde foresatte til å kontakte, helsesøster, fastlege. Evt. delta i konsultasjon med fastlege, sammen med foresatte. Bidra med dokumentasjon / beskrivelse av barnets vansker. Ved vansker knyttet til uro og oppmerksomhet med varighet på minst 6 mnd, som er synlig på tvers av situasjoner og som ikke med overveiende sannsynlighet kan forklares av andre forhold* Samtale med foreldre / foresatt og eleven Evt. få samtykke fra dem for å henvise til PPT med problemstillinger for vurdering av spesialundervisning ved behov, og/eller henvise ved behov for hjelp til kompetanseheving / organisasjonsutvikling. For barn/ungdommer i ungdomsskole og videregående skole: sjekk ut mulig rusmisbruk *Evt. råde foresatte til å kontakte helsetjenesten, helsesøster, fastlege. Evt. delta i konsultasjon med fastlege sammen med foresatte. Bidra med dokumentasjon / beskrivelse av barnets vansker.

16 Helsesøster Fastlege Fanger opp avvik og tar i mot foreldres bekymring. Kartlegging av problematikken innebærer vurdering av psykomotorisk utvikling/funksjon/atferd (mulige kartleggingsverktøy: ASQ, ASQ-SE, Firfotmodellen) foresatte/barn-samspill Sjekke hørsel Samarbeide med barnehage og skole, evt. henvise til PPT for vurdering av spesialpedagogisk behov. Evt. henvise til fastlege Vurdere om det foreligger mistanke om ADHD etter samtale med foresatte og barn og undersøkelse av barnet. Være samtalepartner for foresatte og gi råd vedrørende videre tiltak/utredning Ved behov innhente tilleggsopplysninger fra andre instanser, f.eks. skole, barnehage, helsestasjon, kommunepsykolog eller PPT. Slik informasjon kan innhentes skriftlig eller muntlig etter samtykke fra foresatte Være tilgjengelig slik at andre instanser kan ta kontakt med relevant informasjon skriftlig eller muntlig (f.eks. pr tlf, via elektronisk kommunikasjon eller pr post) Delta i samarbeidsmøter med foresatte og andre instanser når dette er hensiktsmessig Gjennomføre somatisk undersøkelse for å vurdere om plagene kan ha somatisk årsak Vurdere om det kan foreligge rusmisbruk Kommunepsykolog Fanger opp barn med mulig ADHD henvist fra andre kommunale tjenester Kartlegging av problematikken innebærer vurdering av psykiske problemer, atferd, konsentrasjon, samspillsvurdering, vurdering av relasjon omsorgsperson og barn. (mulige screeningverktøy: SDQ, Eyberg) For ungdomsskole og videregående skole, sjekk ut mulig rusmisbruk (mulige screeningverktøy: AUDIT, DUDIT)

17 PPT Fanger opp barn med mulig ADHD via faste møter med og/eller henvisning fra barnehager, skoler og helsetjenesten, samt etter henvisning fra foresatte. Kartlegging av problematikken innebærer Samtale med foresatte anamnese/utviklingshistorie Innhenting av ytterligere informasjon. Vurdering av pedagogiske rapporter, kartleggingsmateriale m.m. som barnehage/ skole har gjennomført/innsendt Ved behov: formell testing, evt. annen form for kartlegging av barnets/elevens kognitive-, sosiale-, emosjonelle- og motoriske ferdigheter, samt barnets / elevens oppmerksomhetsfunksjon For barn/ungdommer i ungdomsskole og videregående skole: sjekk ut mulig rusmisbruk Barnevern BUP Ved vansker knyttet til uro og oppmerksomhet med varighet på minst 6 mnd, som er synlig på tvers av situasjoner og som ikke med overveiende sannsynlighet kan forklares av andre forhold Samarbeide med barnehage, skole, helsesøster, fastlege, PPT. For barn/ungdommer i ungdomsskole og videregående skole: sjekk ut mulig rusmisbruk Fanger opp barn med mulig ADHD som er henvist for annen problematikk gjennom bred kartlegging av psykisk helse

18 Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUP- kontakt Foresatte Gi informasjon til henviser om: barnets symptomer og fungering på ulike arenaer barnets utviklingshistorie og sykehistorie familiehistorie Barnehage Skole Helsesøster Gi informasjon til henviser om: barnets utvikling og sosiale og følelsesmessige fungering. Foreldresamarbeid utprøvde tiltak evt. annen kartlegging i samarbeid med PPT Gi informasjon til henviser om: barnets faglige, sosiale og følelsesmessig fungering, foreldresamarbeid resultater fra pedagogisk kartlegging (lese, skrive, språk, matematikk.) Evt. annen kartlegging i samarbeid med PPT Gi informasjon til henviser om: psykomotorisk utvikling/funksjon/atferd (kan legge ved helsekort) foresatte/barn-samspill

19 Godkjent henviser er fastlege eller barnevernsleder Fastlege er den som oftest sender henvisning til BUP for utredning. Det skal benyttes eget BUP-henvisningsskjema eventuelt supplert med henvisningsskriv i fritekst for utfyllende opplysninger. Relevante rapporter og uttalelser f.eks. fra skole, PPT, kommunepsykolog o.a. bør innhentes og vedlegges Henvisningen skal gi en tydelig funksjonsbeskrivelse med utfyllende informasjon om: Fastlege Symptomer/problematisk atferd (hjemme, skole/barnehage, sosialt) Type plager, varighet, funksjonstap, største problem Psykososiale forhold av betydning Tidligere sykdommer og naturlige funksjoner (søvn, appetitt etc) Evt forhold til rusmidler/medikamenter Beskivelse av undersøkelser og utredning som er utført Beskrivelse av tiltak og evt behandling som er forsøkt Somatisk vurdering (inkl syn/hørsel, gen undersøkelse, laboratorieprøver (LENKE til huskeliste som også ligger inne i Infodoc sin mal for BUP-henvisning) Dersom barnevernsleder er henviser utfører fastlege somatisk undersøkelse på forespørsel og videreformidler informasjon om somatisk vurdering og andre relevante opplysninger Kommunepsykolog PPT Gi informasjon til henviser om: samtaler / screening Samspillsvurdering eller beskrivelse av samspill Vurdere henvisning til PPT dersom behov for spesialpedagogisk hjelp Gi informasjon til henviser dersom barnet er henvist PPT for vurdering av spesialpedagogisk behov: observasjon i skole/barnehage

20 vurdering av atferd forenlig med ADHD generelt evnenivå språklige ferdigheter lese- og skriveferdigheter grov- og finmotoriske ferdigheter kontaktevne og sosial og følelsesmessig fungering psykososiale forhold igangsatte tiltak 1. Hvis barnevernet selv er henviser: Barnevern Fylle ut BUP-henvisningsskjema Beskrivelse av henvisningsgrunn. Symptomer, funksjon. Endringer i funksjonsnivå siste måneder Somatisk status (dokumentasjon fra fastlege) Evt. info fra PPT, skole, barnehage, helsesøster Beskrivelse av omsorgssituasjon (obs samspill, sykdom/funksjonshemminger i familien) og betydningsfulle forhold i omgivelsene (vold, rus?) Tidligere kontakt med spesialisthelsetjenesten? Samtykke (til å utveksle info til samarbeidende instanser) 2. Hvis fastlege er henviser: Gi informasjon om barnevernets rolle i saken BUP Inntaksvurdering: Er symptomene og funksjonssvikten omfattende nok til å gi rett til nødvendig helsehjelp Tilbakemelding til pasient, foresatte, henvisende lege og instans om vedtak. Hvis positivt vedtak: Oppgi pasientansvarlig og tidspunkt for første time

21 Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUPkontakt Deltar i utredningsplan Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Gi evt tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP. Fastlege Kommunepsykolog Ansvaret for igangsetting av nødvendige tilleggsundersøkelser ligger hos BUP, men fastlege kan forespørres om deltakelse ved behov (f.eks. utfyllende somatisk undersøkelse som EKG etc) Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte PPT Barnevern BUP Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Gi evt. tilleggsinformasjon på forespørsel fra BUP, etter samtykke fra foresatte Utredning og diagnostisering gjøres i BUP: Utredning skal gjøres i tråd med Sosial- og helsedirektoratets veileder (SHdir.) s.8-9 Utredningen skal gjøres i samarbeid med pasient/foresatte og det skal lages en egen

22 plan for den Det er ingen enkelt test eller nevrologisk undersøkelse som avkrefter eller bekrefter diagnosen. Fastsettelse av denne baseres på en samlet vurdering. Utredningen skal gjennomføres slik at det med overveiende sannsynlighet kan fastslås om det dreier seg om ADHD eller om symptomene skyldes noe annet. Utredningen skal også avdekke andre («komorbide») psykiske lidelser eller tilleggsproblemer. Informasjon skal innhentes fra flere kilder, dvs. pasient, foresatte, barnehage, skole, andre helse- og hjelpeinstanser, etc. Det skal benyttes standardiserte metoder som maler, spørreskjema og strukturerte diagnostiske intervju I tillegg til en diagnostisk vurdering skal utredningen skal munne ut i en lage behandlingsplan som er utarbeidet sammen med pasient/foresatte Innhold i utredningen: Samtale(r) med foreldre o Informasjon om barnets symptomer / funksjonsnivå (inkl diagnostisk intervju) o Anamnese - livshistorie (utvikling av ferdigheter, helsemessige forhold, familieforhold, barnehage/skole, psykososiale forhold) Samtale(r) med barnet/ungdommen o Informasjon om barnets symptomer / funksjonsnivå (inkl diagnostisk intervju hos barn > 11 år) o Vurdering av psykiatrisk status presens Spesifikk kartlegging av ADHD-relaterte symptomer vha f.eks. ADHD screeningskjema, BRIEF og 5-15 Evnevurdering, f.eks. vha Wechsler evnetest) Somatisk vurdering (med henvisning til supplerende undersøkelser ved behov) Evt. innhenting av supplerende opplysninger fra barnehage/skole/ppt, helsestasjon og andre aktuelle instanser

23 Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUP- kontakt Foresatte Barnehage Skole Helsesøster Fastlege Delta aktivt i behandlingen i samarbeid med BUP Foresatte bør tilbys både psykoedukasjon og veiledning, individuelt og/eller i gruppe Iverksette spesifiserte faglige og sosiale tiltak, inkl eventuelt spes.ped. hjelp, i samarbeid med PPT/BUP Etablere samarbeid med foresatte om enkelte tiltak Evt. etablere samarbeid med PPT/BUP, evt. avtale veiledning Iverksette spesifiserte faglige og sosiale tiltak, inkl eventuelt spesialundervisning. Etablere samarbeid med PPT/BUP Ved behov utarbeide individuell opplæringsplan (IOP) i henhold til opplæringsloven (LENKE) Fortsette oppfølging mens barnet er i BUP etter nærmere avtale hjemmearena? Fortsette oppfølging mens barnet er i BUP etter nærmere avtale. Delta i samarbeid med andre instanser ved behov. Kommunepsykolog Fortsette oppfølging mens barnet er i BUP etter nærmere avtale hjemmearena? PPT Samarbeide evt med BUP der BUP er inne på barnehage/skole arena. Gi råd/veiledning til barnehage/skole ift. barnets/elevens tilretteleggingsbehov. Barnevern Tilby psykososiale støttetiltak i samarbeid med BUP Tilby foreldreveiledning i form av veiledningsprogram eller støttesamtaler

24 Målsettingen med behandlingen i BUP er å prøve ut tiltak som har til hensikt å 1. Redusere symptomer på ADHD 2. Bedre funksjon og livskvalitet i hverdagen 3. Legge til rette for en god utvikling hos barnet 4. Redusere og eventuelt forhindre utvikling av andre lidelser (komorbiditet) BUP Behandlingen vil vanligvis være en kombinasjon av flere (eller alle) følgende tiltak: 5. Informasjon / opplæring om ADHD og det å ha ADHD: («psykoedukasjon») 6. Medikamentell behandling for å redusere ADHD-symptomene 7. Foreldre-/familieveiledning for å endre evt. problematisk atferd 8. Spesialpedagogisk hjelp på skole / i barnehage med fokus på både faglige og sosiale utfordringer 9. Sosiale hjelpetiltak, f.eks. i samarbeid med Barnevernet, som støttekontakt, weekend-hjem, støttesamtaler til foreldre 10. Trygdestønader (NAV), som f.eks. Grunnstønad (og evt. Hjelpestønad) 11. Behandling av komorbide tilstander 12. Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter. Ved oppstart av behandlingsfasen skal det bestemmes tid og sted for evaluering av de igangsatte tiltakene. Den medikamentelle behandlingen bør ha fungert tilfredsstillende og stabilt i 2-3 måneder før den overføres til fastlegen. Veileder for ADHD s12-18.

25 Oppfanging Henvisning Utredning og diagnostisering Behandling Tilbake etter BUP- kontakt Foresatte Barnehage Skole Fortsette samarbeidet med instanser som barnehage, skole, PPT, helsesøster, fastlege, etc. Evaluering av igangsatte tiltak ved jevne mellomrom i samarbeid med foresatte Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter Evaluering av igangsatte tiltak ved jevne mellomrom i samarbeid med foresatte Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter Helsesøster Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta i ansvarsgruppe. Bidra med relevant veiledning/råd rundt f.eks. mat, søvn, grensesetting, for på den måten hjelpe barn og foresatte til å få en funksjonell hverdag

26 Fastlege Søke Fylkesmannen om spesiell rekvireringsrett av sentralstimulerende midler Ha kontakt med barnet og foresatte for oppfølging etter behov Gjennomføre årlige kontroller ifølge prosedyrer for årskontroll ved bruk av sentralstimulerende medikasjon Delta i samarbeidsmøter med andre instanser når dette er hensiktsmessig Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen??) Kommunepsykolog Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter PPT PPT s hovedrolle vil være knyttet til vurdering av barnets behov for spesialpedagogisk hjelp etter Opplæringslovens 5-7 (førskole) eller elevens behov for spesialundervisning etter Opplæringslovens 5-1 (skole). Ved behov følge barnet/eleven via faste møter i barnehagen/skolen eller ved deltagelse i ansvarsgrupper Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter Kontakten med PPT kan avsluttes dersom ppt ikke har en avtalt og definert rolle. Barnevern Tilby / fortsette psykososiale støttetiltak Tilby / fortsette foreldreveiledning i form av veiledningsprogram eller støttesamtaler Ved behov ta initiativ til individuell plan (meldes koordinerende enhet i kommunen) og evt. delta på samarbeidsmøter

27 BUP Sikre god tilbakeføring til 1. linjetjenesten: Epikrise til henviser og etter samtykke fra pasient / foresatte evt. til medhenviser Informasjonsbrev til foreldre Overføring av ansvar for medisinering til fastlege Tilbakemelding til barnehage/skole/medhenviser el. andre etter samtykke fra pasient / foresatte Møte i ansvarsgruppe for videreføring, evt. oppstart av relevante støttetiltak For pasienter som ikke er klare for tilbakeføring til 1. linjetjenesten og som nærmer seg 18 år: Initiere samarbeid for overføring til psykisk helsevern for voksne

28 Informasjon om ADHD ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er betegnelsen på en av de hyppigst forekommende tilstandene innen psykisk helsevern for barn og unge. ADHD, som er diagnosebetegnelsen i diagnosemanualen til den amerikanske psykiaterforeningen, kalt DSM, står for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, mens Verdens helseorganisasjon i sin diagnosemanual, ICD, bruker betegnelsen Hyperkinetisk forstyrrelse. Betegnelsen ADHD er mest utbredt og vil bli brukt her. ADHD kjennetegnes ved påfallende høyt aktivitetsnivå, impulsive (uoverveide) handlinger og vansker med konsentrasjon og oppmerksomhet, sett i forhold til hva som forventes ut i fra alder og situasjon. En undergruppe av ADHD har lite, eller kun lettere grad av hyperaktivitet og impulsivitet, men betydelige vansker med konsentrasjon og oppmerksomhet. Forekomsten blant barn i skolealder regnes å være fra 3-5 %. Symptomene skal ha vist seg før skolestart, og vart ved over tid (mer enn 6 mnd.). De skal kunne ses i ulike situasjoner som hjem, barnehage og skole, men ikke nødvendigvis i nye omgivelser, en-til-en situasjoner, eller ved selvvalgt aktivitet. Vanskene skal være av en slik karakter at de har ført til en funksjonsnedsettelse hos barnet for at diagnose skal kunne settes. Diagnosen settes vanligvis i spesialisthelsetjenesten (BUP). Svært ofte foreligger det tilleggsvansker som atferdsproblemer, emosjonelle problemer, lærevansker, motorisk klossethet m.m. At foresatte sliter i samhandlingen med barnet er ikke uvanlig. Andre utviklingsforstyrrelser, psykiske, atferdsmessige eller familiære vansker utelukker ikke ADHD. Det er godt dokumentert at ADHD innebærer risiko for skjevutvikling. De fleste har behov for ulike tiltak over lang tid, bl.a. informasjon, foreldrerådgivning, støttetiltak i barnehage og skole og eventuelt medisinering. Individual-, familie- eller gruppeterapi kan være aktuelt i forhold til tilleggsvansker. Se også Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD Sosial og helsedirektoratet 2007

29 Det er viktig at barn og unge med ulike vansker fanges opp tidlig slik at nødvendige hjelpetiltak kan settes i verk. Dette må kombineres med et romslig normalitetsbegrep. De sentrale aktørene når det gjelder å fange opp barn og unge med vansker, inkludert ADHD, er foresatte, barnehagen/skolen og helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Det er lege (i hovedsak fastlegen) som henviser til BUP. (se Henvisningsskjema) Legen bør innhente skriftlig informasjon, observasjoner og vurderinger fra foreldre, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, barnehage / skole, barnevern og eventuelt andre. Barneverntjenesten har også henvisningsrett til BUP, men sender kopi av henvisning til fastlege med foresattes skriftlige samtykke. ADHD diagnose stilles vanligvis i spesialisthelsetjenesten, som regel BUP. Tilsendte vurderinger fra barnehage, skole, PPT, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fastlege og barneverntjenesten er av stor betydning for BUP i dette arbeidet. Det finnes ingen blodprøve eller enkelttest som gir diagnosen. Ved diagnostisering baserer man seg på utviklingshistorien, symptomer i ulike situasjoner og grad av funksjonsnedsettelse. Til hjelp har man ulike intervjuskjemaer, normerte sjekklister, tester og observasjon i forskjellige situasjoner. Barn og unge med normal uro, periodevis dårlig konsentrasjon eller kun atferdsvansker, får ikke ADHD-diagnose. Den vanskeligste delen av diagnostiseringsarbeidet er å vurdere om symptomene best kan forstås som uttrykk for noe annet enn ADHD, samt å kartlegge tilleggsvansker. En utredning skal ikke bare munne ut i en formell diagnose (ADHD), men også komme med forslag til tiltak. Se også Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD Sosial og helsedirektoratet 2007 For de fleste barn og unge med ADHD vil følgende prinsipper for oppfølging og tiltak være viktige: Informasjon er av stor betydning både for barnet / ungdommen, foresatte, barnehagen / skolen og andre. Det er viktig med informasjon og kunnskap både om ADHD generelt og hvilken betydning det har for den enkelte. Det må også gis informasjon om tilleggsvansker, utfordringer og tiltak. I like stor grad trenger man å få informasjon om det enkelte barnet/ungdommens ressurser. Tiltak må være individuelt tilrettelagt og omfatte veiledning til foresatte, samtaler med barnet/ungdommen, tilrettelegging i barnehage / skole og eventuell medikamentell behandling. Tiltakene må ha et langsiktig perspektiv. Det kan være behov for ulike former for tilrettelegging i ulike livsfaser. Overgangsfaser er ofte særlig sårbare, for eksempel overgangen fra barnehage til skole, barne- til ungdomsskole, fra grunnskole til videregående opplæring og ved myndighetsalder.

30 For foresatte og barnet/ungdommen er det viktig å vite hvem i hjelpeapparatet man kan henvende seg til. Et koordinert samarbeid mellom familien og ulike aktører i hjelpeapparatet er viktig. For barn og unge med omfattende hjelpebehov over tid er ansvarsgruppemøter og Individuell Plan nyttige elementer i slikt samarbeid. De ulike kommunene er ulikt organisert, men i hver enkelt kommune/bydel skal det være avklart hvem som har et koordinerende og oppfølgende ansvar.

31 Informasjon om de ulike samarbeidene instansene Tjeneste Helsesøster Tekst Alle barn i kommunen får tilbud om å bli fulgt opp av helsesøster, fra fødsel og frem til 18 år, i tråd med nasjonale retningslinjer. Vi vurderer fysisk, psykisk og sosial utvikling, og henviser videre i det kommunale hjelpeapparatet, dersom vi avdekker avvik. Våre samarbeidspartnere er blant annet fastleger, fysioterapeut, PPT, kommunepsykolog og barnevern. Askøy Fjell Sund Øygarden Kommunepsykolog Kommunepsykologtjenesten er et lavterskeltilbud til barn, unge og voksne, som ikke er lovpålagt, men som flere kommuner tilbyr sine innbyggere. Kommunepsykolog kan benyttes til kortvarig samtaleterapi og / eller rådgivning, ved ulike former for psykiske belastninger og helseplager. Våre samarbeidspartnere er blant annet fastleger, PPT, helsestasjon, barnevern, kommunal psykiatritjeneste, samt psykiatriske poliklinikker for barn / unge (BUP) og voksne (DPS). Fastlege De fleste som er bosatt i Norge har krav på fastlege. Formålet med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten, ved at alle som ønsker det skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegen kan kontaktes ved helsemessige spørsmål, enten det dreier seg om fysiske eller psykiske plager. I mange tilfeller vil fastlegen selv utrede og behandle pasientene, men ved behov vil han eller hun samarbeide med andre kommunale instanser, eller henvise videre til spesialisthelsetjenesten.

32 PPT PPT er kommunens sakkyndige instans (jf. Opplæringslovens 5.6) for spesialpedagogisk hjelp for førskolebarn, og for spesialundervisning for grunnskolebarn og voksne. PPT skal jobbe både på individog på systemnivå, og PPT skal bidra i skolens psykososiale miljø. Førskolebarn henvises til PPT, dersom det er behov for spesialpedagogisk hjelp. Grunnskolebarn henvises til PPT når det er behov for spesialundervisning. Også voksne kan henvises til PPT, men da som regel i forbindelse med tilrettelegging for spesialundervisning på grunnskole-nivå. PPT baserer seg ikke på diagnoser i utgangspunkt, men jobber ut fra en bred innfallsvinkel, basert på problembeskrivelsen. PPT kan være medhenviser til BUP, når en differensialdiagnostisk vurdering er indikert. Askøy Fjell Sund Øygarden BUP BUP er en spesialisthelsetjeneste, som skal hjelpe barn og unge og deres foresatte med psykiske vansker. På BUP jobber pedagoger, sosionomer, psykologer og barne- og ungdomspsykiatere (lege). Alle er spesialister innen barn- og unges psykiske helse, eller er i ferd med å bli det. For å komme i kontakt med oss trenger du en henvisning fra lege. I noen tilfeller kan barnevernet og sosialtjenesten henvise. Avdeling for poliklinikker tilbyr hjelp i form av samtaler. Barn, unge og ofte deres foreldre kommer til samtaler, og etter samtalen drar de hjem igjen. Vi samarbeider med andre kommunale instanser som barnehage / skole, fastlege og PPT. BUP er en del av Haukeland Universitetssykehus, og vi har mulighet til å samarbeide med andre spesialiserte sykehustjenester ved behov. Deriblant Avdeling for sykehustjenester, som tar seg av barn og unge som trenger innleggelse. PPT har et bredt perspektiv oppmerksomhetsvansker/uro m.m. kan ha flere årsaker - og vil i samarbeid med barnehage/skole/foresatte utarbeide og utprøve tiltak en periode Det er ikke nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten dersom utredning og tiltak i kommunen avhjelper vanskene, og foreldrene føler at de har fått hjelp til barnet.

33 Barnevern Barnevernets hovedoppgave er å sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid. En annen sentral oppgave er å bidra til at barn og unge får trygge oppvekstvilkår. Barneverntjenesten skal sette i verk hjelpetiltak for barnet og familien, når barnet på grunn av forhold i hjemmet, eller av andre grunner, har særlig behov for det. I de fleste tilfeller gjelder dette frivillige hjelpetiltak. Barneverntjenesten har også et lovpålagt ansvar for å gripe inn, dersom tiltak i hjemmet ikke er tilstrekkelige for å ivareta barnets behov. Barnevernet kan da, ved en rettslig avgjørelse, bli tilkjent omsorgen for barn. Askøy Fjell Sund Øygarden Generell informasjon og brosjyremateriell om AD/HD kan fås fra: Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og Narkolepsi: Nettside: tlf , e-post: post@nasjkomp.no ADHD Norge: Nettside: tlf.: , e-post: post@adhdnorge.no Regionalt fagmiljø for autisme, ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi Helse Sør-Øst Nettside: Denne informasjonen er en bearbeidet form av den som finnes om Behandlingslinje for barn og unge med AD/HD i Oslo