Nesodden kommune Barn, unge og familie PPT

Transkript

1 Nesodden kommune Barn, unge og familie PPT Unntatt offentlighet - off.lov. 13 Henvisning av barn/elev til pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) Henvisningstype Førstegangs henvisning Gjentatt henvisning ( barnet/ elev er allerede tilmeldt PPT) Opplysninger om barnet/eleven Navn: Fødselsdato: jente gutt Adresse og poststed: Nasjonalitet: Morsmål: Avdeling / klassetrinn: Barnehage / skole: Ped.leder / kontaktlærer: Opplysninger om foresatte / familie Mor: Adresse: Far: Adresse: tlf.privat:... tlf mobil:. tlf arbeid:... tlf.privat:... tlf mobil:. tlf arbeid: Hvem har foreldreansvar? Begge Mor Far Andre:. Hvem har den daglige omsorgen? Begge Mor Far Andre:. Søsken (navn og fødselsår): Behov for tolk? Ja Nei Hvis ja hvilket språk:... 1

2 Hva ønsker du/dere PP-tjenesten skal gjøre? Kryss bare av under punkt 1 eller 2, ikke begge steder. 1. Utarbeide sakkyndig vurdering som forberedelse til enkeltvedtak der Barnehageloven eller Opplæringsloven krever det. Kryss av for ønsket sakkyndighetsområde nedenfor. Vurdere behov spesialpedagogisk hjelp før opplæringspliktig alder ( Barnehageloven 19 a) Vurdere behov for tidligere skolestart (Opplæringslova 2-1, tredje ledd) Vurdere behov for utsatt skolestart (Opplæringslova 2-1, tredje ledd) Vurdere behov for tegnspråkopplæring før opplæringspliktig alder (Barnehageloven 19h) Vurdere behov for spesialundervisning i skolen ( Opplæringslova 5-1) Vurdere behov for tegnspråkopplæring i skolen ( Opplæringslova 2-6) Vurdere behov for punktskriftopplæring i skolen ( Opplæringslova 2-14) Vurdere behov for fritak for opplæringsplikten ( Opplæringslova 2-1, fjerde ledd) Vurdere behov for alternativ og supplerende kommunikasjonshjelpemidler (ASK) for elever som helt eller delvis mangler funksjonell tale ( klarer ikke å formidle seg språklig) (Opplæringslova 2-16 / 5-1) Forenklet sakkyndig vurdering med henblikk på dysleksi ( Opplæringslova 9a-2,tredje ledd, 9-3 og eller Folketrygdeloven Kan også utløse rett til 5-1) Eventuelle andre områder for sakkyndighet (utdyp nedenfor) 2. Ny henvisning for bistand til andre (tids-)avgrensede oppgaver knyttet til enkeltbarn / elever som ikke nødvendigvis krever sakkyndig vurdering etter Barnehageloven eller Opplæringslovens bestemmelser. Tidsavgrenset samarbeid om oppfølging av alvorlig og bekymringsfullt skolefravær hos elev Tidsavgrenset samarbeid om oppfølging av tiltak i forhold til det psykososiale miljøet Rundt barnet/eleven ( Opplæringslova 9a-3) Annet: Utdyp og begrunn det dere ønsker at PPT skal gjøre: 2

3 Henvisningsgrunn / utfordringer / vansker som dere ser hos barnet (sett ett eller flere kryss) Kommunikasjonsvansker Fagvansker (grunnskolen) Motoriske / sensoriske vansker Bekymring for barnets utvikling (barnehage) Konsentrasjon / Oppmerksomhetsvansker Veiledning til barnehage/skole på individnivå Mistanke om spesifikke lese- og skrivevansker / dysleksi Emosjonelle vansker Samhandlingsvansker Hørsel Syn Skolefravær Veiledning til foresatte ( TIBIR/PMTO) Medisinske vansker / diagnose Utdyp:. Behov for Logoped Årsak:.. Annet:. Eventuelle opplysninger om barnet/eleven fra foresatte (Beskriv sterke sider, utfordringer, interesser, hobbyer, trivsel) Til foresatte: Er syn og hørsel nylig undersøkt? Andre tjenester dere har vært i kontakt med? (sett kryss) Helsesykepleier Fysioterapeut / ergoterapeut Barne-og ungdomspsykiatrien ( BUP) Barnevern Psykisk helse barn og unge (PHBU) Andre: 3

4 Samtykke til å utarbeide en sakkyndig vurdering En sakkyndig vurdering vil bli utarbeidet der loven krever det, se opplæringslova 5-6 andre ledd jf barnehageloven 19c første ledd. Samtykke fra foreldre er påkrevd før PPT kan utforme en sakkyndig vurdering, se opplæringslova 5-4 andre ledd, jf.barnehageloven 19b første ledd. Hvis begge foreldre har foreldreansvar, kreves samtykke fra begge. Dato/sted Underskrift mor Dato/sted Underskrift far Dato/sted Underskrift elev (over 15 år) Samtykke til å dele/hente informasjon fra andre instanser som samarbeider rundt barnet/eleven Jeg/vi samtykker til at Nesodden PPT kan gi og innhente nødvendige opplysninger til/fra følgende samarbeidspartnere (sett kryss og skriv ned eventuelle spesifikasjoner/forbehold): Barnehage Skole Helsesykepleier/ Helsestasjon/ fysioterapeut/ergoterapeut Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP)... Psykisk helsetjeneste i Nesodden kommune (PHBU) Barnevern. Fastlege PPT i annen kommune.. LOS Sted/dato Foresatt Foresatt... Elev (over 15 år) Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid 4

5 Pedagogisk rapport fra skole/barnehage Pedagogisk rapport med beskrivelse av utvikling og tiltak skal ligge ved henvisningen til PPT. All kartlegging utført av barnehagen/skolen skal være sammenfattet og vurdert i rapporten. Hele kartleggingsprøver m.m. skal ikke vedlegges. Pedagogisk rapport skal også foreligge ved behov for veiledning. Sjekkliste for skole/barnehage (sett kryss) Drøftet henvisning med PPT og prøvd ut ulike tiltak i forkant av henvisning Gjennomført relevant kartlegging og tolket denne? Ved behov for logopedi i førskolealder: Er barnet drøftet med logoped Pedagogisk rapport Lagt ved eventuelle uttalelser fra andre Gjennomgått kartleggingsmateriell og bekymring med foresatte Sendt kopi av henvisning og pedagogisk rapport til foresatte Henvisning vil bli returnert dersom skjemaet ikke er fullstendig utfylt Henviser:. Barnehage/skole.. Kontaktperson / stilling... Sted / dato styrer / rektor ped.leder / kontaktlærer Dato/sted Underskrift mor Dato/sted Underskrift far Dato/sted Underskrift elev (over 15 år) Revidert henvisningsskjema