TILVISINGSSKJEMA TIL PPT -GRUNNSKOLE

Transkript

1 Unntatt off jf Offl 13, Forvl 13 TILVISINGSSKJEMA TIL PPT -GRUNNSKOLE Søknaden blir behandla konfidensielt. Når du har fylt ut skjema skal det sendast i lukka konvolutt til: PPT Tysvær, postboks 94, 5575 Aksdal Opplysningar om tilvisar Tilvisar: Kontaktperson: Telefon.: E-post adresse: På grunn av at PPT sender utgåande korrespondanse via KS SvarUt (digitalt) blir elev og føresette registrert med personnummer Opplysningar om ELEV: Etternamn: Fornamn: Personnr. (11 siffer): Adresse: Gut Jente Eleven bur i fosterheim Postnr. og poststed: Nasjonalitet: Fosterheim, ansvarleg kommune: Hørsel og syn. Hørsel og syn skal alltid vere kontrollert av helsesøster før tilvising Helsesøster: Når blei hørsel sjekka, dato: Når blei syn sjekka, dato: Fastlege: Namn: Andre instansar Er det kontakt med andre instansar? Barnevern Skulehelsetenesta/psykisk helse Habiliteringstenesta BUP Andre: 1

2 Opplysningar om eleven sin familie: Mor sitt namn: Personnr. (11 siffer): Telefon: Adresse: Postnr. og poststed: e-postadresse: Nasjonalitet: Språk: Bu-tid i Norge: Far sitt namn: Personnr. (11 siffer): Telefon: Adresse: Postnr. og poststed: e-postadresse: Nasjonalitet: Språk: Bu-tid i Norge: Behov for tolk: Ja Nei Eleven har fast bustad hos: Sett X Kven har foreldreansvaret: Sett X Mor og far Mor og far Mor Mor Far Far Andre, ev kven: Andre, ev kven: Dersom delt samvær, korleis er ordninga: SKULE: Namn på skule: Klassetrinn: E-post kontaktlærar: GRUNN FOR TILVISING: Lese og skrivevanskar Kommunikasjonsvanskar/språkvanskar Syn Hørsel Sosiale og emosjonelle vanskar Konsentrasjon og merksemd Medisinsk sjukdom/skade Prematur Lærevanskar Spesifikke fagvanskar Høgt skulefråvær Anna, beskriv: Kva er hovudproblemstillinga? 2

3 Kva kan PPT bistå med for at læringsutbytte kan blir tilfredsstillande for eleven? Rettleiing til pedagog Utgreiing/rettleiing Rettleiing frå skulefråværsteamet Anna (t.d. mobbing) PEDAGOGISK RAPPORT Pedagogisk rapport for grunnskole etter kartlegging og utprøving av tiltak Vurdering av kompetansemål i fag Kan følgje Har avvik i Norsk Matematikk Engelsk Naturfag Samfunnsfag Kroppsøving Krle Mat og Helse Musikk Kunst og handverk Kor lenge har eleven budd i Norge og kor lenge har eleven snakka norsk? Fleirspråklege elever Har eleven enkeltvedtak, jf. Opplæringslova 2-8? Beskriv denne opplæringa: Tal på timer i veka, samordning av plan for trinnet? Materiell, korleis meistrar eleven dette faget? 3

4 Eleven si vurdering av utbyte av dei tiltaka som er satt i verk? Eleven si vurdering Eleven si vurdering av eigen trivsel? Stikkord: tankar om trivsel i friminutt og i timane. Eleven si vurdering av kva som skal til for å auke fagleg progresjon og trivsel? Vedlagte resultat frå kartlegging (sett kryss og dater) Legg ved relevant kartlegging frå VOKAL. Alle resultat må vere ferdig skåra. Kartleggingsprøve Dato Re-test dato ( der dette er aktuelt) Språk 6-16 Carlsten Orddiktat Ordkjedetest LOGOS Nasjonale prøver ( lesing) Friskrivingsarbeid Nasjonale prøver engelsk Nasjonale prøver rekning Udir kartleggingsprøver Anna kartlegging 4

5 OBLIGATORISKE VEDLEGG: Oversikt over i dei faga kor ein har avvik. Bruk fargekoder: GRØNT for kan FØLGJE kompetansemål og RØDT har avvik i Utskrift av stafettlogg med evaluerte tiltak Referat frå Tverrfaglig Oppvekst-Team, dersom dette ligg føre Logopedrapport, dersom dette ligg føre Karakterutskrift for ungdomsskulen UTFYLT AV: Namn: Funksjon: Underskrift REKTOR: Underskrift: Føresette har etter forvaltningslova innsynsrett i eleven si mappe hos PPT. Personopplysningar blir oppbevart i PPT sitt arkiv. Føresette kan på eige initiativ tilvise til PPT. Underskrift av foreldre/føresette og eleven sjølv v/fylte 15 år Dersom foreldra bur kvar for seg og begge har foreldreansvar, må begge skrive under før PPT kan starte opp saka. Ektefeller med felles foreldreansvar kan skrive under på vegne av kvarandre. Frå eleven er 15 år er det tilstrekkeleg med eleven sitt samtykke til spesialundervisning Underskrift mor Underskrift far Eleven si underskrift v/fylte 15 år Underskrift ansvarleg barnevernteneste dersom barnet bur i fosterheim 5