Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste

Transkript

1 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet ihht. Offentlighetsloven 13 og Forvaltningsloven 13, 1. ledd Senter for oppvekst, PP-tjenesten Nedre Storgate 3, 3015 Drammen Versjon: Type henvisning (sett kryss) Ordinær henvisning Henvisning til logoped Fagkyndig uttalelse ved søknad IMDi Re-henvisning Viderehenvisning STATPED Opplysninger om henviser Henvisende instans/henviser Kontaktperson Funksjon/stilling/rolle Telefon E-postadresse Opplysninger om personen som henvises Fødselsnummer - 11 sifre Kjønn Gutt/mann Jente/kvinne Fødeland Statsborgerskap 1 av 5

2 Morsmål Navn på skole/barnehage Klassetrinn / navn på avdeling i barnehage Er eleven / barnet henvist til andre instanser? Vet ikke Hvis JA, hvilke intanser? Er syn undersøkt? (Resultater vedlegges henvisningen) Ikke relevant Er hørsel undersøkt? (Resultater vedlegges henvisningen) Ikke relevant Mor / foresatt 1 (Den som har foreldreansvar) Poststed Relasjon Biologisk mor Fostermor Stemor Adoptivmor Annet Født dato Tlf. privat Tlf. jobb Fødeland Statsborgerskap Morsmål Har foreldreansvar Behov for tolk 2 av 5

3 Far / foresatt 2 (Den som har foreldreansvar) Poststed Relasjon Biologisk far Fosterfar Stefar Adoptivfar Annet Født dato Tlf. privat Tlf. jobb Fødeland Statsborgerskap Morsmål Har foreldreansvar Behov for tolk Omsorgssituasjon Bor hos begge foreldrene Bor hos en av foreldrene Bor hos besteforeldre/annen familie Bor hos en av foreldrene og samboer/ektefelle Bosted er delt mellom mor og far Bor alene Bor i fosterhjem Bor på institusjon Annet, beskriv hva: 3 av 5

4 Henvisningsgrunner (sett ett eller flere kryss) Sensoriske vansker (syn, hørsel) Motoriske vansker (bevegelse, koordinering, skriftforming, fysisk funksjonshemming) Kommunikasjonsvansker (språk-/talevansker, stemmeproblemer, stamming, forsinket språkutvikling) Fagvansker (lese-/skrivevansker, matematikkvansker m.m.) Psykososiale vansker (vansker knyttet til atferd, tilpasning, kontakt, følelser, konsentrasjon, skolevegring eller liknende) Forsinket utvikling Andre vansker (for eksempel problemer i barnets/elevens miljø, hvis nødvendig spesifiser nedenfor) Administrative hensyn (for eksempel spørsmål om fremskutt eller utsatt skolestart), hvis nødvendig spesifiser: Utfyllende kommentarer Saksgang Dato Saken er drøftet med PP-tjenesten og det er konkludert med at saken henvises. Navn på rådgiver saken er drøftet med Hvilken bistand søkes det om? Sakkyndig vurdering vedrørende Behov for spesialundervisning jf. opplæringsloven 5-1 Behov for spesiapedagogisk hjelp jf. opplæringsloven 5-7 Fremskutt / utsatt skolestart jf. opplæringsloven 2-1 Fritak fra opplæringsplikten jf. opplæringsloven 2-1 Rett til spesialundervisning på grunnskolens område jf. opplæringsloven 4A-2 (gjelder voksne) 4 av 5

5 Vurdering for viderehenvisning Habiliteringssenteret / BUPA Viderehenvisning STATPED Logopedhjelp Annen type oppdrag, spesifiser: Samtykke (må underskrives av alle som har foreldreansvar) Jeg/vi har fått informasjon om PP-tjenesten Jeg/vi samtykker i henvisningen til PP-tjenesten Jeg samtykker i henvisningen til PP-tjenesten (for barn over 15 år) Underskrift mor / foresatt 1: Underskrift far / foresatt 2: Underskrift barn / ungdom over 15 år: Underskrift fra rektor/styrer/leder Underskrift 5 av 5