1. Sammendrag Tiltaksplan driftsøkonomi Status Stensby sykehus Status Strategisk utviklingsplan (SUP)...

Transkript

1 3. TERTIAL 2012

2 Innhold 1. Sammendrag Hovedmål og status Ventetid Fristbrudd Korridorpasienter Bemanning Sykefravær Status økonomi Status samhandlingsreformen Likviditet Tiltaksplan driftsøkonomi Status Stensby sykehus Status Strategisk utviklingsplan (SUP) Andre kvalitetsmål Pasientbelegg Overbelegg korridor/fortetningspasienter Sykehusinfeksjoner Andel epikriser sendt ut innen 7 dager Dør til nåltid ved akutt slag (venøs blodpropp) < 45 minutter Andel kreftpasienter som starter behandling innen 20 dager Trygg kirurgi sjekkliste Pasientrelaterte uønskede hendelser Tabeller og figurer Aktivitet Gjestepasientinntekter og kostnader for somatikk og psykisk helsevern Biologiske legemidler LAR legemidler Nøkkeltall pr divisjon VEDLEGG 1. Tertialrapportering Pasientbehandling Forskning Kunnskapsutvikling og god praksis Mobilisering av medarbeidere og ledere Organisering og utvikling av fellestjenester Side 2 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

3 1. Sammendrag Akershus universitetssykehus har gjennom året totalt sett hatt en høy pasientbehandling sammenlignet med 2011 og i desember måned er pasientbehandlingen 10% høyere enn i samme periode i 2011 (målt i DRG-poeng). Pasientbelegget i foretaket er i desember omtrent på samme nivå som ved inngangen til året, og andelen korridorpasienter er høy. I desember er andelen fristbrudd redusert til 6,8%, som er det laveste nivået i Foretaket har i desember måned et regnskapsmessig underskudd på 23,4 mill. kr. Hittil i år er det regnskapsmessige underskuddet 100,8 mill. kr. Pr desember innebærer dette et negativt avvik på 130,8 mill. kr. ift resultatkravet fra Helse Sør-Øst RHF. Det økonomiske resultatet i desember er svakere enn forventet i de økonomiske prognosene, noe som delvis oppveies av ekstraordinære inntekter fra Helse Sør-Øst på 26 mill kr. Avviket i desember gjelder både for varekostnader, medikamenter og gjestepasientkostnader og for ressursbruk i form av innleie og lønn. Hovedtrendene innenfor somatikk: Pasientbehandlingen har i forhold til 2011 økt både for antall innlagte (5,4%), dagbehandlinger (14,6%) og polikliniske konsultasjoner (5,7%). Belegget i de somatiske sengeområdene er høyt (102% av senger i drift), og andel korridorpasienter viser en økning fra 5,4% i november til 6,1% i desember. Antall somatiske liggedøgn er derimot 3,2% lavere (8.100 døgn) i 2012 sammenlignet med 2011 og den gjennomsnittlige liggetiden er redusert med 8% sammenlignet med Andel fristbrudd er i desember måned 6,8% og ventetiden for oppstart av pasientbehandling var i desember 90 dager (gjennomsnitt for alle pasienter med og uten rett til behandling). Det ble utført til sammen månedsverk innenfor somatikk og fellesfunksjoner i desember (ekskl. innleie). Dette tilsvarer 63 flere månedsverk enn i desember 2011 (1,1%). Hovedtrendene innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling: Pasientbehandlingen målt i antall polikliniske konsultasjoner er i 2012 høyere enn i 2011 både innen barne- og ungdomspsykiatri (3,3%) og rusbehandling (15,3%). Aktiviteten i 2012 er imidlertid noe bak årets plantall. Voksenpsykiatri er på samme nivå som i 2011 og 11% bak plantall. Det er ingen korridorpasienter, svært få fristbrudd og reduserte ventetider fra 2011 (40 dager i snitt for VOP, BUP og RUS) Det ble utført til sammen månedsverk i psykisk helsevern i desember, som er 42 færre månedsverk enn i desember Meget krevende omstillingsutfordring Samlet sett innebærer budsjettet for 2012 et effektiviseringskrav på ca 340 mill. kr. sammenlignet med faktiske driftskostnader i 2011 (underskudd 2011 og nye budsjettkrav 2012). Innen den somatiske delen av virksomheten betyr dette krav om ca 10% forbedret arbeidsproduktivitet i den somatiske delen av virksomheten (målt i antall DRG-poeng ift antall årsverk). Samlet i 2012 er produktiviteten forbedret med ca 6% sammenlignet med samme periode i Forbedringen i kommer i tillegg til en tilsvarende forbedring på nesten 6% i Samlet forbedring i arbeidsproduktiviteten siste 2 år utgjør dermed ca 12%. Det er i løpet av året igangsatt en rekke tiltak for å justere foretakets driftsmodell slik at pasientaktiviteten kan øke og innleie/overtid erstattes av faste ansatte. Resultatene de siste månedene viser at disse tiltakene begynner å virke som forutsatt. Pr desember måned er de akkumulerte kostnadene til innleie 31% lavere enn pr desember 2011 og overtiden 21% lavere. Dette til tross for vesentlig høyere aktivitet. Derimot er kostnadene til innleie og overtid høyere enn budsjettert i november måned isolert. Side 3 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

4 2. Hovedmål og status Tabell 1: Hovedmål i 2012 Hovedmål Mål Status Ventetid pasienter med og uten rett < 75 dg 87 Andel fristbrudd < 5% 6,8 % Andel korridorpasienter 0 % 6,1 % Redusere liggetiden med 5% < 4,5 4,3 Trygg Kirurgi Sjekkliste 100 % Ikke tilgjengelig "Dør til nål" tid ved intervensjon ved akutt slag (trombolyse) < 45 min 36 min Økonomisk resultat (budsjettavvik) Budsjettavvik = 0-130,8 Antall doktorgrader > Andel kreftpasienter som starter behandling innen 20 dager > 80% 59,3 % Sykehusinfeksjoner < 3% 3,5 % Øke polikliniske aktivitet per behandler > 2011 Tertial Andel ansatte som har hatt medarbeidersamtale i løpet av året 100 % 69 % Status Gjennomsnittlig ventetid ved Ahus for avviklede pasienter (med og uten rett) var 87 dager i desember. Dette tilsvarer 7 dager kortere ventetid enn i november 2012 og 1 dag lengre enn i desember Våren 2012 varierte andelen fristbrudd mellom 16-18% og økte deretter noe etter sommeren. Gjennom høsten og etter målrettet arbeid har andelen fristbrudd blitt kraftig redusert. I desember fortsetter denne trenden og Ahus kan nok en gang notere det laveste nivå i 2012 med 6,8%. For helseforetaket totalt sett var andel korridorpasienter 6,1% i desember. Økningen i antall korridorpasienter kommer som en følge av stort overbelegg på flere av avdelingene. Det er i første rekke i Medisinsk og Kirurgisk divisjon at det er korridorpasienter. Gjennomsnittlig liggetid pr sykehusopphold er med 4,3 dager (målt i sykehusopphold, kun pasienter som ligger over natten) lavere enn for samme periode i 2011 (4,7 dager), noe som tilsvarer en reduksjon på nesten 8% i løpet av året. Pr desember er liggetiden fortsatt lavere enn målsettingen på 4,5 gjennomsnittlige liggedøgn (mål som 5% reduksjon fra nivået ved utgangen av 2011). Andel medarbeidere som rapporterer at de har gjennomført medarbeidersamtale har økt fra 54% i 2011 til 69% i Dette er basert på antall ansatte som har besvart årets Pulsmåler i oktober. Besvarelsen av Pulsmåler n har økt fra 73 % i 2011 til 76 % i Det er det høyeste svarresultatet noen gang på Ahus. Det har vært en gradvis reduksjon av dør-nål-tid fra 65 minutter første halvår 2011, fra 55 minutter andre halvår 2011 til 36 minutter i desember Andel kreftpasienter som starter behandling innen 20 dager tilsvarer 59 % i desember (punktmåling). Dette er tall sykehuset har tatt ut fra DIPS og gjelder behandlingsstart på primærhenvisninger mottatt i november for pasienter med diagnose tykktarm-, lunge- og brystkreft. Side 4 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

5 2.1 Ventetid Tabell 7: Gjennomsnittlig ventetid (dager) for avviklede pasienter (med og uten rett) Type m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett m/u rett Måned des jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Ahus Somatikk Kirugisk divisjon Medisinsk divisjon Barne- og ungdomsklinikken Kvinneklinikken VOP BUP TSB Status Nær 70 % av alle pasienter som legges inn er tiltrengende øyeblikkelig hjelp ved helseforetaket. For pasienter som ikke legges inn som øyeblikkelig hjelp har helseforetaket definert som et av styringsmålene for 2012 at gjennomsnittlig ventetid for alle avviklede pasienter skal være mindre enn 75 dager. Det vil si gjennomsnittet av pasienter med og uten rett til helsehjelp. I desember var gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter, uavhengig av rett, på 87 dager for Ahus totalt sett. Divisjon for psykisk helsevern, Kvinneklinikken og Barne- og ungdomsklinikken innfridde styringsmålet. Kirurgisk divisjon og Medisinsk divisjon oppnådde henholdsvis 101 dager og 91 dager. Det innebærer en reduksjon i ventetid på kirurgisk divisjon på 21 dager og en økning i ventetid på 8 dager ved Medisinsk divisjon, i forhold til forrige måned Tiltak Ved Medisinsk divisjon var det i desember 55 ventedager for pasienter med rett til helsehjelp og 186 ventedager for pasienter uten rett til helsehjelp. Antall ventedager for pasienter med rett ligger forholdsvis stabilt over tid, mens antall ventedager for pasienter uten rett til helsehjelp øker noe. Avdeling for fordøyelsessykdommer har økt antall skopier både ved Nordbyhagen og Ski sykehus. I tillegg pågår rekruttering av overlegestillinger ved avdelingen. Kirurgisk divisjon har i 2012 hatt særlig fokus på fristbrudd og har gjort tiltak for å redusere ventetiden. Alle ventende over ett år har blitt oppringt, og noen har fått tilbud ved andre sykehus Side 5 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

6 i samarbeid med HSØ. I desember var det 58 ventedager for pasienter med rett, og 147 ventedager for pasienter uten rett. Gjennomsnittlig ventetid er en del av den oppfølgingen som avdelingene har i forhold til fristbrudd. Tiltak som har vært påpekt tidligere og som gjelder både ventelistehåndtering og fristbrudd er: Merkantilt personell har gjennomgått opplæring i bruk av rapporter og ventelistehåndtering. Etablering av legelister for 4 måneder frem i tid, noe som muliggjør timeavtaler for rettighetspasienter direkte etter vurdert henvisning. Dette begynner å komme på plass ved flere avdelinger ved Kirurgisk divisjon og Medisinsk divisjon. 2.2 Fristbrudd Grafen under viser andel fristbrudd målt som antall fristbrudd i perioden (dato mot dato) i forhold til antall pasienter med frist i perioden. Tabell 2: Andel fristbrudd rettighetspasienter 2011 Des Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Somatikk 13 % 21 % 17 % 16 % 16 % 13 % 18 % 22 % 29 % 23 % 20 % 11 % 7 % Kirugisk divisjon 17 % 21 % 19 % 21 % 16 % 13 % 12 % 26 % 29 % 19 % 11 % 8 % 6 % Medisinsk divisjon 16 % 24 % 17 % 16 % 20 % 18 % 24 % 30 % 33 % 29 % 23 % 14 % 15 % Barne- og ungdomsklinikken 10 % 38 % 22 % 22 % 22 % 13 % 26 % 24 % 32 % 11 % 7 % 8 % 5 % Kvinneklinikken 1 % 4 % 4 % 1 % 2 % 1 % 3 % 4 % 6 % 2 % 2 % 1 % 0 % Psykisk helsevern 16 % 8 % 6 % 4 % 3 % 3 % 3 % 1 % 2 % 2 % 0 % 2 % 1 % VOP 2 % 6 % 3 % 4 % 3 % 3 % 1 % 1 % 2 % 3 % 2 % 3 % 1 % BUP 2 % 4 % 5 % 2 % 2 % 4 % 5 % 0 % 3 % 1 % 2 % 0 % 0 % TSB 6 % 10 % 5 % 6 % 0 % 7 % 3 % 3 % 2 % 4 % 2 % 0 % 0 % Status Sykehusets målsetting er å nå prosessmålet om < 5 % fristbrudd innen utgangen av Etter en stigning i antall fristbrudd i sommeren 2012 har tallene bedret seg i løpet av høsten. Målsettingen er imidlertid ikke nådd for alle divisjoner. Arbeidet med å redusere andelen fristbrudd ble intensivert under koordinering av Enhet for utvikling med støtte fra Kvalitetsenheten og Analyseavdelingen. Helseforetakets utvikling i andre halvår har vært svært positiv, fra 19 % i september til 6,8 % i desember. Psykisk helsevern og Kvinneklinikken har generelt gode resultat på fristbrudd og ligger innenfor måltallet på < 5 %. De største utfordringene i tilknytning til for høy andel fristbrudd har vært innen Medisinsk divisjon, Side 6 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

7 Kirurgisk divisjon og Barne- og ungdomsklinikken (BUK). Medisinsk divisjon hadde 15 % fristbrudd i desember. Ved årsskiftet lå Kirurgisk divisjon på 6 % og BUK på 5 % fristbrudd Tiltak Medisinsk divisjon har iverksatt særlige tiltak på avdeling for lungesykdommer og avdeling for fordøyelsessykdommer, og disse vil det arbeides videre med. Ved avdeling for lungesykdommer arbeides det med etablering av legelister for fire måneder frem i tid samt vurdering og henvisning av kontrollpasienter til primærhelsetjenesten. Avdeling for fordøyelsessykdommer har økt antall skopier som utføres pr dag og utvidet gastroskopivirksomheten ved Ski sykehus slik at det nå driftes tre fulle dager i uken der. Avdelingen rekrutterer for tiden til overlegestillinger. Aktiviteten på poliklinikkene ved Medisinsk divisjon har økt med konsultasjoner fra 2011 til Divisjonen hadde en spesielt krevende avslutning på året med stor pasientpågang og høy arbeidsbelastning. I Kirurgisk divisjon har det vært tett oppfølging på alle avdelingene i forhold til legelister frem i tid, fristbrudd, åpne kontakter og ikke-godkjente dokumenter. Gastrokirurgisk avdeling og urologisk avdeling er begge med i fristbruddprosjektet. Begge avdelingene har hatt en markant bedring i andel fristbrudd frem mot slutten av året. Alle ortopediske pasienter som har ventet i over ett år er tilringt og de som har ønsket det, har fått tilbud ved andre sykehus i samarbeid med HSØ. BUK har gjennomført et vellykket Prosjekt ventelistehåndtering og prioritering i løpet av høsten Det er gjennomført ventelisterydding og etablert nye rutiner for løpende kontroll med ventende og kontrollpasienter. Klinikken vil ha fokus på oppfølging av nye rutiner for å opprettholde en lav andel fristbrudd. 2.3 Korridorpasienter Tabell 8: Andel korridorpasienter på Akershus universitetssykehus Des Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Ahus 3,7 % 5,0 % 5,1 % 2,8 % 2,8 % 2,4 % 4,5 % 4,2 % 4,0 % 5,0 % 6,1 % 5,4 % 6,1 % Kirugisk divisjon 4,6 % 3,1 % 1,6 % 1,1 % 0,9 % 1,1 % 3,2 % 2,0 % 2,4 % 4,2 % 3,7 % 4,2 % 4,4 % Medisinsk divisjon 6,5 % 6,2 % 5,7 % 3,8 % 4,0 % 3,2 % 5,4 % 5,5 % 4,9 % 5,6 % 7,5 % 6,2 % 7,2 % Side 7 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

8 2.3.1 Status Helseforetaket har vedtatt som ett av styringsmålene for 2012 at andel korridorpasienter skal være mindre enn to prosent. For helseforetaket totalt sett var andelen korridorpasienter på 6,1 % i desember. Det har vært en stor økning i pasientpågangen mot slutten av året og det er Medisinsk divisjon som har hatt den største belastningen Tiltak Divisjoner og avdelinger samarbeider på tvers for optimal utnyttelse av ledig sengekapasitet og bedre pasientflyt gjennom daglige/ukentlige driftsmøter for å redusere antall korridorpasienter. Det er fokus på oppfølging av samhandlingsreformen og utskrivingsklare pasienter. Sykehuset har behov for ytterligere økning av sengekapasiteten for å styrke tilbudet til pasientene som sogner til Ahus og arbeider med en plan for hvordan dette kan gjøres. Medisinsk divisjon hadde 7,2 % korridorpasienter i desember. Belegget har i gjennomsnitt vært over 100 % hele tredje tertial og behovet for antall senger er økende. Divisjonen har daglige driftsmøter der pasientsikkerhet, kapasitet og utnyttelse av kapasitet er tema. Avdelingssjefer skal benytte all tilgjengelig kapasitet i divisjonen. Det har blitt iverksatt flere grep for å bedre situasjonen, både på kort og lang sikt. Fortetning skjer der det er medisinsk forsvarlig. Under influensaperioden i desember ble det åpnet og bemannet 15 pasientplasser i Fysioterapiavdelingen for å avlaste akuttområdet og sengeområder. Nylig ble det også åpnet fem medisinske overvåkningssenger, noe som frigir ordinære plasser på hjerteovervåkning og lungeovervåkning. Kirurgisk divisjon hadde et korridorbelegg på 4,4 % i desember samt 2,2 % fortetning. Drift og belegg er fast tema på divisjonsmøter. De vedtatte prinsippene for håndtering av overbelegg ved Ahus følges. Det diskuteres å øke bruken av pasienthotellet og spesialiserte korttidsenheter. I Kirurgisk divisjon er det særlig ortopedisk, gastrokirurgisk og kar/thorax avdelingene som benytter seg av korttidsenhetene. Kvinneklinikken melder at det også i desember har vært flere tilfeller med korridorpasienter på S305. Det er sjelden at det er korridorpasienter på denne sengeposten da man prioriterer å fortette på rom. Ved BUK og Psykisk helsevern har det ikke vært korridorpasienter i desember. Side 8 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

9 2.5 Bemanning Tabell 13: Bemanning (brutto) Månedsverk Budsjett 2012 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Tallene i figur 13 viser brutto månedsverk. Dette er i utgangspunktet all arbeidstid som er utbetalt omgjort til månedsverk, med noen unntak; Brutto månedsverk inkluderer ikke ekstern innleie, faste tillegg, etterbetalinger og ekstraordinære avtaler om kjøp av arbeid (kveldspoliklinikk m.m.). Dette er årsaken til at det er større avvik på lønnskostnader ift budsjett (figur 18 ressursbalansen - under punkt under, som inkluderer disse kostnadene) enn på forbruk brutto månedsverk ift budsjett (tabell 13 over). Foretaket starter i 2013 opp et målrettet og systematisk gjennomgang av organisasjonen for å sikre god ressursstyring, jf orientering til styret i sak 113/12 (budsjett 2013). Bedre bruk og fordeling av eksisterende ressurser, en dreining i fra variabel til fast lønn og reduksjon av fravær, er viktige elementer for å sikre mer tilstedeværende kompetanse, god kvalitet og god kostnadskontroll. Arbeid med å analysere situasjonen i enkeltavdelinger er i startfasen. Side 9 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

10 2.6 Sykefravær Tabell 20: Sykefravær (tall i tusen kr) Totalt sykefravær Korttidsfavær Langtidsfravær sep 7,8 % 3,0 % 4,7 % okt 7,5 % 2,8 % 4,8 % nov 7,9 % 3,0 % 4,9 % des 8,2 % 3,2 % 5,1 % jan 8,5 % 3,2 % 5,3 % feb 9,4 % 3,7 % 5,8 % mar 8,4 % 2,9 % 5,5 % apr 6,6 % 1,7 % 4,8 % mai 8,1 % 2,5 % 5,6 % jun 8,1 % 2,6 % 5,5 % jul 7,6 % 2,4 % 5,3 % aug 6,6 % 2,2 % 4,4 % sep 8,0 % 3,0 % 5,0 % okt 8,3 % 2,9 % 5,4 % nov 8,8 % 3,2 % 5,6 % Gjennomsnittlig sykefravær i ,0 % 2,7 % 5,3 % Sykefraværet har økt siden sommeren, og var i november på 8,8 %. Det gjennomsnittlige fraværet for Ahus i perioden januar til og med november 2012, var på 8,0 %. Dette er 0,1 prosentpoeng lavere enn måltallet for Ahus arbeider kontinuerlig med forbedringstiltak på fraværsområdet. Det har vært opplæringstiltak, rådgiving og veiledning innen oppfølging av sykefravær. Det er i 3. tertial gjennomført tre grunnkurs innen sykefraværsoppfølging for ledere og fire kurs innen arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og styringsrett. I tillegg er det gjennomført Ny som leder og 40- timers HMS-kurs for verneombud, der sykefraværsoppfølging har vært tema. Reduksjon av sykefraværet er et av målene med arbeidet med god ressursstyring beskrevet i punkt over. Side 10 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

11 2.7 Status økonomi Tabell 4: Økonomi (i tusen) for hele foretaket Denne periode (tall i tusen kr) Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Aktivitetsbaserte inntekter ,2 % ,9 % Andre inntekter ,8 % ,3 % Sum driftsinntekter ,9 % ,2 % Lønn -og innleiekostnader ,0 % ,6 % Varekostn. knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen ,8 % ,5 % Gjestepasientkostnader ,4 % ,8 % Andre driftskostnader ,0 % ,5 % Sum driftskostnader ,0 % ,4 %, Driftsresultat % ,4 % Netto finans ,7 % ,7 % Hittil i år Resultat Status foretaket Akershus universitetssykehus HF har hittil i år et regnskapsmessig underskudd på 100,8 mill. kr. Pr desember innebærer dette et negativt avvik på 130,8 mill. kr. ift resultatkravet fra Helse Sør- Øst RHF. Dette inkluderer både ikke kompenserte merkostnader til pensjon på 13,6 mill. kr. og tilbakeføringen av kommunale midler fra samhandlingsreformen på 11,4 mill. kr. For desember måned isolert er det et regnskapsmessig underskudd på 23 mill. kr. Hovedtrekkene i regnskapet pr desember er: Positivt avvik for 2012 på aktivitetsbaserte inntekter med 15,7 mill. kr. I desember måned var avviket +11,1 mill. kr. ift budsjett. Inkludert i disse avvikene finner vi i desember måned områdefinansiering for pasienter fra Nes Kommune (14,9 mill), økning i drg-pris 2012 (2,4 mill) og avsetning for finansiering av kostnader til dyre biologiske hjelpemidler utskrevet av avtalespesialister (3,1 mill. kr). Mindreinntekter for utskrivningsklare pasienter var i desember på 3,4 mill. kr i og 38,9 mill. kr. i Andre inntekter har pr desember et positivt avvik på 71,4 mill. kr. og i desember var det et positivt avvik på 33,9 mill. kr, hvorav merinntekten i hovedsak er tildelt buffer fra HSØ RHF (26 mill). I tillegg kommer offentlige tilskudd og salgs- og leieinntekter. Innleie av helsepersonell fra eksterne viser et merforbruk på 22,1 mill. kr. samlet i 2012 og et negativt avvik i desember måned på 6,2 mill. kr. Avviket er likt fordelt mellom innleie av pleie- og legepersonell. Negativt avvik på netto lønnskostnader er samlet i ,5 mill. kr. Avviket i desember måned er negativt med 26,9 mill. kr. Avviket er knyttet til merforbruk på fastlønn, ekstrahjelp og overtid. I desember er de største endringene på fast lønn og overtid/ekstrahjelp og reduserte lønnsrefusjoner. Gjestepasientkostnader har et brutto merforbruk på 41,6 mill. kr i 2012 og 11,1 mill. kr i merforbruk i desember måned. Netto avvik viser en merkostnad på 15,3 mill. kr pr 2012 og mindrekostnad på 2,4 mill. kr i desember måned. Økte inntekter fra Sykehus Innlandet gjør at netto avvik blir positivt i desember (områdefinansiering for pasienter fra Nes Kommune (14,9 mill). Varekostnader avviker negativt med 88,6 mill. kr. i Av dette utgjør 39,5 mill. kr merkostnader til TNF/MS-medikamenter. I desember måned er det et samlet negativt avvik på 16,1 mill. kr., hvorav TNF/MS-medikamenter utgjør 7,1 mill. kr. Merkostnadene gjennom året og i desember er i all hovedsak pasientrelaterte varekostnader (medikamenter, lab.rekv, infusjons- og skyllevæsker og andre med. forbruksvarer). Side 11 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

12 Inntekter Akkumulert er det totale inntektsavviket positivt med 87,0 mill. kr. hvor aktivitetsbaserte inntekter har en merinntekt på 15,7 mill. kr og andre inntekter har en merinntekt på 71,3 mill. kr i forhold til budsjett. Merinntektene i desember måned er 45 mill. kr hvor aktivitetsbaserte inntekter har et positivt avvik på 11,1 mill. kr. og andre inntekter 33,9 mill kr. Hovedpostene som forklarer avviket på 15,7 mill. kr er dyre biologiske legemidler (17,2 mill. kr.), gjestepasienter (26,3 mill. kr), laboratorier (3,3 mill. kr.), og andre inntekter (7,8 mill. kr). Det positive avviket på aktivitetsbaserte inntekter hittil i år reduseres ved at inntekter fra utskrivningsklare pasienter avviker negativt med 38,9 mill. kr. pr desember. Andre inntekter er 71,3 mill. kr. over budsjett. I dette avviket ligger det økte leieinntekter (12,6 mill. kr), tilskudd fra offentlige institusjoner (3 mill. kr) og internt/eksternt salg (mat/drikke og blodprodukter) med 5,6 mill. kr., andre inntekter (barnehager etc, 12,7 mill. kr.) samt tilbakeføringen av kommunale midler fra samhandlingsreformen utgjør 11,4 mill. kr og tildelt buffer fra HSØ (26 mill. kr). Kostnader De samlede kostnadene hittil i år avviker negativt med 240 mill. kr i forhold til resultatmålet. Den største merkostnaden målt i kroner ligger på lønn og innleiekostnader (116 mill. kr.), dernest på varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen (89 mill. kr) og gjestepasienter og andre driftskostnader (35 mill. kr.). For både gjestepasienter og TNF/MS-medikamenter er også inntektssiden høyere enn budsjettert, slik at netto avvik er lavere enn kostnadsavviket. Netto lønns- og innleiekostnader Netto lønns- og innleiekostnader avviker akkumulert negativt med 115,6 mill. kr. Det akkumulerte avviket skyldes i hovedsak høyere kostnad til variabel lønn (overtid, ekstrahjelp, engasjementer og vikarer), men også noe høyere fast lønn enn budsjettert. Foretaket fikk en kompensasjon på 122 mill. kr til å dekke merkostnaden på pensjon, dette utgjør 90% av den reelle økningen, som er 135,6 mill. kr. Samlet underdekning har en negativ resultateffekt på 13,6 mill. kr. i Innleid arbeidskraft Innleid helsepersonell avviker negativt med 22 mill. kr. i Det er et merforbruk på 6,2 mill. kr i desember. Gjennomsnittskostnaden i tredje tertial 2011 var ca 6,1 mill. kr. pr. måned mot ca. 4,2 mill. pr måned gjennom hele Til tross for et negativt avvik i desember og for året som helhet, er det akkumulert pr desember en nedgang i forbruket av innleie med 31 % i fht Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Varekostnader avviker negativt med 88,6 mill. kr i I desember måned er dette avviket - 16,1 mill. kr. Akkumulert finner vi de største avvikene på medikamenter med 73,5 mill. kr. inkludert biologiske legemidler med 39,5 mill. kr. Medisinske forbruksvarer utgjør en merkostnad på 9,3 mill. kr. og infusjons- og skyllevæsker med 9,5 mill. kr. Dette reduseres av positive avvik på enkelte andre varegrupper. Gjestepasientkostnader Gjestepasientkostnader internt i Helse Sør-Øst og andre regioner viser hittil i år et negativt avvik på 41,6 mill. kr (somatikk og psykisk helsevern). Kostnadsavviket er fordelt mellom Oslo universitetssykehus, Sykehuset Innlandet, og andre regioner, herunder Nord, Midt og Vest regionen og Lovisenberg/Diakonhjemmet. Merkostnaden på Nord, Midt og Vest må sees i sammenheng med merinntekten på gjestepasienter (4,6 mill. kr). Samlet oversikt over gjestepasientinntekter og -kostnader kan sees i kap Andre driftskostnader Andre driftskostnader avviker positivt med 6 mill. kr. akkumulert. Det akkumulerte mindreforbruket er knyttet til energikostnader (6,4 mill. Kr). Side 12 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

13 Ressursbalansen Grafen under viser totale lønnskostnader inklusive ekstern innleie, målt i budsjett og faktisk kostnad (merkostnader pensjon er holdt utenfor). Som grafen viser hadde foretaket i slutten av fjoråret svært høye lønnskostnader som delvis ble videreført i årets første måned. Avvikene etter sommeren viste en positiv trend og var om lag 50% lavere enn 1. halvår. I siste tertial ser vi at de totale ressurskostnadene har økt og ligger spesielt høyt i november og desember. Desember måned viser en økning til 414 mill. kr mot 402 mill. kr i november. Denne kostnadsveksten finner vi i første rekke innenfor økt innleie og lavere refusjoner. Fast lønn og tillegg er på samme nivå som i november og virker stabil selv om de totale lønnskostnadene øker. Økt avsetning i årsoppgjøret til overlegepermisjoner og annen lønn påvirker også dette avviket og utgjør om lag 7 mill. kr i desember Status pr divisjon Tabell 5: Økonomi (i hele tusen) pr divisjon (tall i tusen kr) November HiÅ (10) Stabsenheter (11) Enhet for økonomi og finans (16) Enhet for HR (20) Divisjon for service & teknikk (30) Kirurgisk divisjon (35) Kvinneklinikken (40) Medisinsk divisjon (43) Barne- og ungdomsklinikken (50) Divisjon for diagnostikk og teknologi (70) Divisjon for psykisk helsevern (90) Forskningssenteret Resultat iht resultatkrav fra Helse Sør-Øst De totale avvikene på stabsenheter og felles er på inntektssiden knyttet til økte gjestepasientinntekter (interne og eksterne) og økte inntekter for biologiske legemidler og ekstraordinære inntekter fra Helse Sør-Øst. På kostnadssiden er det biologiske legemidler og gjestepasientkostnader (interne/eksterne) som påvirker resultatet i størst grad. Side 13 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

14 På foretaket felles er det i desember inntektsført følgende ekstraordinære inntekter. tildelt buffer fra HSØ RHF (26 mill) områdefinansiering for pasienter fra Nes Kommune (14,9 mill) økning i drg-pris 2012 (2,4 mill) og avsetning for finansiering av kostnader til dyre biologiske hjelpemidler utskrevet av avtalespesialister (3,1 mill. kr) I tilegg gir finanskostnader et positivt resultat sammen med lavere driftskostnader. I enhet for økonomi og finans er regnskapet i balanse ift budsjett. Avviket i enhet for HR skyldes i 2012 høyere lønnskostnader knyttet til omstillingen i enheten enn budsjettert. Det akkumulerte avviket på 1,6 mill. viser det reelle merforbruket på HR. Divisjon for service og teknikk har i desember et underskudd på 6,2 mill. kr. Det akkumulerte overskuddet er pr desember på 5,0 mill. kr. Hovedgrunnene til høyere kostnader i desember er høye kostnader til vedlikehold (3,7 mill. kr), økt husleie på Rosenbergveien (0,8 mill. kr), andre merkostnader knyttet til innkjøp mat, kjøp av utstyr, rekvisita, driftsmateriale, tøyforbruk og annet (4,0 mill. kr.). Energikostnadene er fortsatt lavere enn budsjettert og har et positivt avvik i desember (0,8 mill. kr.). I tillegg er det økte parkeringsinntekter på 0,5 mill kr i desember. Barnehagene åpnet i august 2012 en ny avdeling og har fått etterbetalt 1,0 mill. kr i tilskudd. Kirurgisk divisjon har pr desember et underskudd på 53 mill. kr. I desember måned var avviket -9,4 mill. kr. Avviket er relatert til kostnadssiden som viser et underskudd på -8,6 mill. kr i forhold til budsjett. Det er spesielt personalkostnadene som avviker i desember måned (5,6 mill. kr.), hvorav vikarbyrå utgjør 2,7 mill kr og overtid og ekstrahjelp utgjør 3 mill. kr. Det øvrige avviket i desember er på økte pasientrelaterte varekostnader (2,7 mill. kr). For både vikarbyrå, overtid og medisinske forbruksvarer så har det vært noe etterslep av kostnader, slik at en del av avviket i desember er ikke direkte knyttet til driften i desember. I desember er aktivitetsnivået 24 DRGpoeng over budsjett. Akkumulert pr desember er aktiviteten 913 DRG-poeng bak plantall (-13,9 mill. kr), til tross for at antall døgnopphold er 158 over plantall. Inntekter fra utskrivningsklare pasienter avviker pr desember negativt med 11,5 mill. kr. For Kvinneklinikken er budsjettavviket i 2012 negativt med 32 mill. kr. Sammenlignet med budsjett fordeler avvikene seg på økte lønnskostnader (-17,1 mill. kr) og reduserte inntekter (-13,3 mill. kr). Divisjonen endte i DRG-poeng bak plantall. Dette tilsvarer et negativt avvik på 8,9% ift plantall og er på samme nivå som forrige måned. Også desember viste en måned med lavere aktivitet enn plantall, både målt i antall pasienter, antall liggedøgn og antall DRG-poeng. Polikliniske konsultasjoner var i oktober og november på nivå med plantall, men er i desember 15% lavere enn plantall. I Medisinsk divisjon viser regnskapet et underskudd på 76 mill. kr. pr desember. Avvikene er som tidligere måneder i all hovedsak på lønnssiden (53,5 mill. kr.) og medikamenter (14,1 mill. kr.). Aktiviteten i divisjonen har vært høy i 2012 og er pr desember DRG-poeng over plantall, noe som tilsvarer 19,6 mill. kr. Inntekter fra utskrivningsklare pasienter avviker derimot negativt pr desember med 27,4 mill. kr. I desember måned var aktiviteten noe lavere enn plantall og medførte et budsjettavvik på 1,9 mill. kr. Samtidig var UK-pasientinntekter 2,5 mill. kr. lavere enn budsjettert. Kostnader til lab. rekvisita og andre medisinske forbruksvarer var i desember 2,2 mill. kr. høyere enn budsjettert. Også innleiekostnaden økte og budsjettavviket i desember var 1,4 mill kr. Divisjonen har også i desember høyere lønnskostnader enn budsjettert (6,5 mill. kr.). Dette er noe høyere enn tidligere måneder og skyldes bl.a høyt belegg. Dette, sammen med økte omstillingskostnader, ga et negativt resultat i desember på 16,4 mill. kr. Side 14 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

15 Barne- og ungdomsklinikken har i 2012 et akkumulert negativt avvik på 6,5 mill. kr. I desember måned var det et negativt avvik på 1,2 mill. kr. Aktiviteten har vært stabilt høy de siste måneder og er i 2012 akkumulert 186 DRG-poeng over budsjett. Dette sammen med andre inntekter gir en merinntekt på ca 3 mill. kr. På kostnadssiden skyldes i hovedsak avviket merforbruk på medikament- og pasientrelaterte kostnader (6,4 mill. kr) og lønnskostnader (1,8 mill. kr). I tillegg har divisjonen i 2012 hatt et merforbruk på medisinsk teknisk utstyr og konsulenttjenester (1,3 mill kr). Divisjon for diagnostikk og teknologi viser et overskudd på 6,43 mill. kr. pr desember. Hovedgrunnene til det positive avviket er knyttet til reduserte lønnskostnader (7,9 mill. kr) som skyldes forsinkede ansettelser gjennom hele året. Divisjonen har aktivitet utover plantall som har gitt økte varekostnader (9,6 mill. kr). Økningen har vært størst på inneliggende pasientgrupper men det er også noe økning tilknyttet polikliniske pasientgrupper som har gitt en økt inntekt. Divisjon for psykisk helsevern viser et negativt resultat på 8,8 mill. kr i desember, akkumulert for året negativt 14,3 mill. kr. Generelt er det DPS som har de store økonomiske utfordringene. Dette er knyttet til krevende prosesser med sammenslåing av Alna og Grorud DPS, samt en senere oppstart av omstilling knyttet til Follo. Avdeling for spesialpsykiatri (ASP) har også utfordringer knyttet til drift av sikkerhetsposten og nedbemanning av "Tunet". Divisjonens avvik er i hovedsak knyttet til merforbruk på innleie av leger (13,5 mill. kr) som må sees i sammenheng med lavere forbruk på lønn. Regnskapet viser fortsatt en forskyvning mellom faste ansatte og variable lønnskostnader (overtid/ekstrahjelp) og avviket totalt for lønnskostnader egne ansatte er pr desember negativt med 3,6 mill. kr. Innenfor RUS har opptrappingen vært noe forsinket. Kostnadene til LAR-medisiner er akkumulert 2,6 mill. kr høyere enn budsjett. Poliklinisk aktivitet har generelt vært lavere enn budsjett, og dette gir et negativt avvik på 0,6 mill for desember og 3,2 millioner akkumulert for Status samhandlingsreformen Ahus og kommuner og bydeler i opptaksområdet har fokus på implementering av inngåtte avtaler. Avtalte samhandlingsfora er i gang og driftes etter planer oppsatt av partene. Ahus har sammen med kommunene på Nedre Romerike og i Follo-regionen fremforhandlet et anbefalt avtaleutkast som gir grunnlag for å søke midler for oppstart av øyeblikkelig hjelp døgn-enheter i disse regionene. Nedre Romerike regner med oppstart drift i 4. kvartal i inneværende år mens Follo er første halvår 2014 et realistisk målbilde. Tabellen under viser antall registrerte utskrivningsklare pasienter (UK) hittil i år og andelen som foretaket vurderer å oppfylle kravene for fakturering. Denne andelen er basert på tilbakemeldinger fra de enkelte divisjonene. Samlet sett er inntekter knyttet til utskrivningsklare pasienter 38,9 mill. kr lavere enn budsjettert pr. desember. Avviket fordeler seg med 27,4 mill. kr. for Medisinsk divisjon og 11,5 mill. kr. for Kirurgisk divisjon. Tabell 33: UK-pasienter Divisjon Andel utfakuterert UK-døgn hittil i år Medisinsk divisjon 79 % 801 Kirurgisk divisjon 64 % 455 Stensby sykehus 95 % 923 Totalt 74 % Side 15 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

16 2.9 Likviditet Fri likviditet per utgjør 277,6 mill. kr. Ahus har som foregående år en utfordrende likviditetsmessig situasjon og har en tett oppfølging av utviklingen gjennom året. Foretaket legger en kredittramme på 410 mill kr til grunn for oppfølging og prognose. Det akkumulerte resultatet for Ahus per desember er et avvik fra budsjett på -130,8 mill kr. Likviditetsmessig er avviket fra likviditetsbudsjettet 34,7 mill kr. Det positive avviket ved utgangen av året skyldes i hovedsak: Resultatavvik per desember: -130,8 mill kr Lavere investeringstakt enn budsjett: 30,6 mill kr Utbetalt pensjonsmidler og ISF fra HSØ: 115,0 mill kr Kompensert oppgjør Nye Ahus: 18,0 mill kr Økning pensjonspremie: -67,9 mill kr Per desember har Ahus investert for 69,4 mill kr. Av dette er 17,2 mill kr knyttet til Nye Ahus Fase 2. Sett i fht likviditetsbudsjettet er det et positivt avvik på investeringer på 30,6 mill kr hittil i år. I 2012 foretaket hatt en likviditetseffekt knyttet til avslutningen av Nye Ahus fase II. Dette utgjør ca 17 mill kr mer enn det som er mottatt av likviditet fra prosjektet. Side 16 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

17 3 Tiltaksplan driftsøkonomi Foretaket etablerte våren 2011 en overordnet plan for å videreutvikle driften og oppnå balanse i økonomien. Sammenhengen mellom de ulike tiltakene kan illustreres som følger: MÅL: økonomi i balanse 1.Bemanning - Rekruttere til ledige stillinger - Utlysning eksternt og OUS - Redusere innleie og overtid Reduserte kostnader og færre aml-brudd 6. Økte inntekter - Økt kapasitet og bedret liggetid gir rom for økt pasientaktivitet - Økt aktivtet = økt inntekt 2. Driftsmodell - Utnyttelse av senger/hotellet - Rett/tilstrekkelig kompetanse - Medisinske støttefunksj. 3. Bedret pasientflyt - Pasientflyt ut av akuttmottaket - Redusere liggetid sengeomr - Redusere ant korridorpas Økt antall senger alle divisjoner 5. Økt elektiv aktivitet - Utnytte tilgjengelig kapasitet operasjon 4. Frigjøre senger KIR - Reservere frigjorte kirurgiske senger til elektive pasienter Hovedfokus for tiltaksarbeidet var i 2011 knyttet til bemanning (øke andel fast ansatte) og driftsmodell. I 2012 er utviklingsarbeidet særlig knyttet til punkt 2 og 3 (kompetanse og driftsmodell). 3.1 Status Stensby sykehus Ledelsen er opptatt av at ansatte som i dag arbeider på Stensby blir godt ivaretatt. Retningslinjer for personalmessig omstilling blir fulgt. HR har opprettet et sekretariat som bistår linjeledelsene i omstillingen. Det er avholdt drøftingsmøte mellom arbeidsgiver og tillitsvalgte hvor vernetjenesten også var med. Hovedtemaet for drøftingen var plan for innplasseringsprosessen. HR har fått delegert fullmakt av Administrerende direktør til å foreslå innplasseringer, og i tilfeller hvor det eventuelt skulle oppstå uenighet på tvers av divisjoner har HR fullmakt til å foreta endelig innplassering. HR vil i sitt arbeid ha løpende kontakt med ledelsen i divisjonene i dette arbeidet. Legevakten ved Stensby ble avviklet Gjenværende ansatte er overført til kirurgisk divisjon på Nordbyhagen. ØNH (Øre-Nese-Hals Søvn) avviklet driften på Stensby med siste pasient og arbeider nå med å flytte inn og etablere seg i Pasienthotellet Bildediagnostisk avdeling overførte sine tjenester til Nordbyhagen fra Blodtappevirksomheten vil ved avvikling av Stensby bli videreført til egne lokaler på Jessheim, i tillegg til blodbankbussen Korttidsenheten driftes nå med inntil 21 senger. Midlertidig innplassering av personell vil bli kommunisert via leder i uke 5. I forhold til den daglige driften og sikkerheten på Stensby er sentrale prosedyrer revidert og tilpasset de funksjoner som finnes i huset. Av sikkerhetsmessige grunner er det på netter, samt kvelder i helgene innleid sikkerhetsvakt. Den tentative datoen for avvikling av driften på Stensby er Omstillingsprosessen forholder seg inntil videre til denne dato som virkningsdato. Side 17 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

18 Viseadministrerende direktør, har det overordnede lederansvaret for avviklingsarbeidet. Det er opprettet en overordnet arbeidsgruppe bestående av representanter fra DDT, DST og utviklingsenheten som ledes av viseadministrerende direktør for å håndtere den praktiske avviklingen. Maj Britt Hvammen er utnevnt som koordinator for denne arbeidsgruppen. DDT er ansvarlig for IKT-utstyr og medisin teknisk utstyr, når det gjelder annet inventar er det DST som er ansvarlig. 3.2 Status Strategisk utviklingsplan Strategisk utviklingsplan (SUP) legges til grunn for mange av prosjektene som gjennomføres ved Ahus. Planen blir brukt som grunnlag for valg av innsatsområder. En av de strategiske spissene som det har blitt arbeidet mye med er kreftbehandling. Helhetlige pasientforløp og kompetanseutvikling er to andre områder hvor det i 2012 har vært arbeidet godt. I desember 2012 ble strategisk plan for helsefag (Helsefaglig strategi ) lansert. Innenfor området øyeblikkelig hjelp og god behandling til kritisk syke pasienter er det arbeidet med utfordringer i akuttmottaket på en konstruktiv og god måte i flere prosjekter, tiltak fra dette arbeidet vil implementeres i De kliniske divisjoner har alle prosjekter som understøtter SUP og som bidrar til å sikre kapasitet og god logistikk. I forhold til lederskap og kompetanseutvikling må også arbeidet med lederskolen nevnes. Høsten 2012 er det mottatt 42 søknader i forbindelse med midler øremerket strategiske områder (strategiske utviklingsmidler). De prosjektene som har fått tilskudd for 2013 skal rapportere på status og effekt av tiltakene hvert tertial. Arbeidet med SUP er mer utførlig omhandlet i plandelen i årlig melding. Side 18 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

19 4 Andre kvalitetsmål 4.1 Pasientbelegg Tabell 15: Pasientbelegg per divisjon Des Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Somatikk 87 % 89 % 89 % 85 % 80 % 83 % 85 % 77 % 81 % 88 % 90 % 91 % 88 % Kirugisk divisjon 89 % 94 % 93 % 87 % 75 % 83 % 89 % 83 % 91 % 100 % 97 % 100 % 97 % Medisinsk divisjon 98 % 97 % 97 % 94 % 92 % 92 % 95 % 90 % 91 % 97 % 100 % 99 % 98 % Barne- og ungdomsklinikken 69 % 69 % 70 % 77 % 72 % 73 % 65 % 56 % 56 % 62 % 63 % 69 % 65 % Kvinneklinikken 68 % 73 % 77 % 75 % 70 % 74 % 71 % 71 % 69 % 72 % 74 % 75 % 69 % Tabellen og diagrammet viser gjennomsnittlig belegg for normerte senger pr måned. Antall senger hver enhet disponerer i pasienthotellet er ikke inkludert i tabellen/diagrammet. Fordelingen mellom de ulike avdelingene varierer fra 69 til 100%. Side 19 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

20 4.2 Overbelegg korridor/fortetningspasienter Tabell 33: Overbelegg - Korridor/fortettningspasienter Fortettning og korridor pr mnd Jan feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Snitt 2011 Korridor Fortettning Sum korridor+fortettning Gj.snitt pr dag 27,5 26,9 14,1 14,0 12,4 31,2 33,8 27,9 30,6 37,0 32,6 34,7 36, Status Det er et av helseforetakets styringsmål for 2012 at andel korridorpasienter skal være mindre enn 2%. Foretaket hadde i desember normerte senger i drift. I desember hadde helseforetaket et overbelegg på 1075 liggedøgn, noe som tilsvarer et gjennomsnitt pr dag på 34,7 pasienter. Av disse var 228 liggedøgn i fortetting mens 847 var liggedøgn på korridor Tiltak Det primære virkemidlet har så langt vært fortetting av pasienter der dette er medisinsk forsvarlig og praktisk mulig. Sykehuset ønsker også å opprette flere medisinske overvåkningssenger for å frigjøre senger på vanlige sengeposter. De første sengene ble åpnet 7. januar og flere vil komme på plass utover våren Utover dette jobbes det med tre ulike grupper tiltak: Foretaket har startet utredning av muligheten for å etablere inntil 50 nye sengeplasser fordelt på Medisinsk og Kirurgisk divisjon. Dette arbeidet redegjøres det for i en egen styresak Antall plasser i akuttmottaket skal økes fra 15 til 25, og en ny ambulansehall skal bygges. Dette forventes imidlertid å være klart først mot slutten av året Pasientflyten i akuttmottak gjennomgås slik at ventetiden blir så kort som mulig og pasienten får raskere behandling. Kompetansesammensetningen i akuttmottaket er også essensiell for å få dette til. Side 20 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

21 4.3 Sykehusinfeksjoner Tabell 3: Prevalens av sykehusinfeksjoner Vår 2011 Sommer 2011 Høst 2011 Vinter 2011 Vår 2012 Sommer 2012 Høst 2012 Vinter 2012 Ahus 3,3 % 3,0 % 1,7 % 3,2 % 2,5 % 2,2 % 3,0 % 3,5 % Status Målsetningen er sykehusinfeksjoner på nivå under 3 % målt ved prevalensundersøkelser. Siste prevalensregistrering ved Ahus ble gjennomført 28. november Resultatene fra denne registreringen viser en prevalens på 3,5 %. Majoriteten av infeksjoner rapportert for tredje tertial er kirurgiske postoperative sårinfeksjoner. Dersom man ser på gjennomsnittet av prevalensmålingene som ble utført i 2012 så er resultatet på 2,8 % Tiltak Tiltak for å forebygge sykehusinfeksjoner er beskrevet i foretakets infeksjonskontrollprogram. Det gjøres infeksjonsregistrering i form av fire årlige prevalensmålinger, samt kontinuerlig insidensregistrering av postoperative sårinfeksjoner ved 12 utvalgte inngrep og kontinuerlig overvåking av forekomst av utvalgte problemmikrober. Det er fra 2012 gjennomført prevalensregistrering av etterlevelse av forbud mot håndsmykker og armbåndsur blant personell i pasientrettet arbeid. Arbeidet vil videreføres i Som ledd i Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender er innsatsområdene reduksjon av urinveisinfeksjoner og reduksjon av infeksjoner ved sentralt venekateter startet opp. Side 21 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

22 4.4 Andel epikriser sendt ut innen 7 dager Tabell 9: Andel epikriser sendt ut innen 7 dager - per område og divisjon Des Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Ahus 75 % 78 % 79 % 76 % 76 % 76 % 76 % 79 % 78 % 77 % 76 % 77 % 74 % Somatikk 73 % 76 % 78 % 76 % 75 % 75 % 76 % 77 % 77 % 75 % 76 % 76 % 73 % Kirugisk divisjon 69 % 73 % 78 % 75 % 76 % 76 % 77 % 74 % 75 % 78 % 78 % 78 % 72 % Medisinsk divisjon 75 % 77 % 77 % 76 % 74 % 76 % 74 % 78 % 78 % 71 % 73 % 74 % 72 % Barne- og ungdomsklinikken 71 % 75 % 77 % 74 % 69 % 66 % 70 % 76 % 77 % 74 % 76 % 73 % 76 % Kvinneklinikken 89 % 90 % 86 % 85 % 82 % 71 % 82 % 87 % 91 % 91 % 91 % 85 % 87 % Psykisk helsevern 81 % 85 % 84 % 80 % 81 % 79 % 79 % 85 % 82 % 82 % 75 % 78 % 78 % VOP 78 % 81 % 83 % 77 % 78 % 77 % 77 % 82 % 81 % 80 % 75 % 76 % 72 % BUP 93 % 94 % 90 % 91 % 88 % 91 % 91 % 96 % 94 % 87 % 75 % 84 % 91 % TSB 76 % 92 % 82 % 74 % 84 % 76 % 74 % 83 % 72 % 85 % 75 % 80 % 84 % Status Målet om at 100 % av epikrisene skal være send ut innen syv dager er ikke oppnådd. Tallene for 2012 viser at epikriseandelen ligger forholdsvis stabilt fra måned til måned ved alle enheter. For Ahus totalt sett ble resultatet for desember på 74 %. Innen de somatiske enhetene ble 73 % av epikrisene sendt ut innen syv dager i desember og 78 % innen psykisk helsevern Tiltak Ved Medisinsk divisjon ble 72 % av epikrisene sendt ut innen syv dager i desember. Divisjonen gjennomgår DIPS rapporter for epikriseregistrering avdelingsvis og seksjonsvis, og ser på mulige tiltak i månedlige kvalitets-og arbeidsmiljømøter. Kirurgisk divisjon har sendt ut 6 % færre epikriser innen 7 dager i desember i forhold til november. Her ble resultatet på 72 %. Merkantilt personell og kvalitetsrådgivere følger opp restanser og gir kontinuerlig oversikt til avdelingssjefer med oppfølgingsansvar. Ved Kvinneklinikken ble desemberresultatet på 87 %, en bedring på 5 % fra november. Klinikken har avdekket at integrasjonen Partus-DIPS og arbeidsflyten gir noen utfordringer som man forsøker å endre ved å justere rutinene i arbeidsflyt for dermed å oppnå gevinst på andel epikriser som sendes ut i henhold til måltallet. Psykisk helsevern hadde en epikriseandel på 78 % i desember. Imidlertid er variasjonen mellom avdelingene på 69 % til 91 %. Alle avdelinger har fått undervisning i rapportbruk i DIPS for å kunne kontrollere data med sjekklister tilpasset psykisk helsevern. Epikriserestanser rapporteres og følges opp. Side 22 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

23 4.5 Dør til nåltid ved akutt slag (venøs blodpropp) < 45 minutter Status Det er et styringsmål for 2012 at dør til nåltid ved akutt slag (venøs blodpropp) skal være under 45 minutter. Målet anses å være oppfylt. 5 pasienter i.v trombolyse Median dør- CT tid Median dør-nål tid 6 min 36 min Tiltak Akuttmottaket, radiologisk avdeling og nevroklinikken samarbeider nå tett om pasientforløpet. Følgende tiltak har vært iverksatt og er gjennomført i forbindelse med dette styringsmålet: Avdeling for Akuttmedisin: Ansvarlig sykepleier i mottak påser at alle henvendelser om trombolyse er konferert med nevrolog umiddelbart Nevrolog avgjør om pasienten skal håndteres som trombolysekandidat og hvorvidt trombolyseteam skal rekvireres. Det avholdes trombolysemøte én gang pr måned med gjennomgang av hendelser. Tilhørende prosedyreverk er implementert i 2012 og det er ikke meldt om avvik fra disse. Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi: Avdelingen har etablert/oppdatert relevante prosedyrer inkludert lommeprosedyrer. Det gjennomføres trombolysemøter én gang pr måned. Det er etablert trombolysetelefon for direkte kommunikasjon med ambulansetjenesten. Det er etablert trombolyseteam (simultan varsling av alle vaktlag). Trombolysekandidater sluses direkte til CT undersøkelse ved ankomst uten å måtte innom akuttmottaket først. Denne praksisen skal evalueres i Andel kreftpasienter som starter behandling innen 20 dager Status Ahus har iverksatt et divisjonsovergripende prosjekt for å sikre at helseforetaket imøtekommer nasjonale forventinger og lokale prosessmål i forhold til kreftbehandling iverksatt innen 20 dager. Prosjektet har kartlagt pasientforløpene innenfor kreftområdene brystkreft, lungekreft og colorectalkreft og identifisert tiltak. Det er avdekket tilfelle av flaskehalser mellom avdelinger og i overganger mellom avdelinger. Gjennomgangen av pasientforløpet for lungekreft viser at man i dag bruker inntil syv virkedager før innkalling av pasient skjer, og videre 48 virkedager totalt før behandling er iverksatt. For colorectalkreft medgår det inntil ni virkedager før innkalling av pasienten skjer og videre inntil 34 virkedager totalt før behandling er iverksatt. Gjennomgangen av pasientforløpet for brystkreft starter ved henvisning til bildediagnostikk og man bruker pr i dag 6 virkedager før innkalling av pasienten skjer. Avhengig av om pasienten blir satt i prioritet gruppe 3 eller 4/5 er det henholdsvis inntil 26 eller 71 dager før bildeundersøkelse og videre 36 eller 81 virkedager totalt før behandling er iverksatt. Side 23 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

24 4.6.2 Tiltak Det er identifisert en rekke tiltak, herunder innføring av pasientkoordinator for å ivareta pasientkontakt og sikre et kvalitativt godt forløp for pasienten. Videre å øke kapasitet på radiologi for rask utredning og avklaring før behandling, øke kapasitet på coloscopi for rask avklaring ved kreftmistanke samt økt operasjonskapasitet. Aktuelt tiltak er også å avtale/kontraktfeste leveranse mellom sentrale aktører i forløpene, noe som vil bidra til raskere vurdering og behandling av pasientene. Innføring av kreftforløp-merking vil gi raskere identifisering av pasienter som skal inn i kreftforløp og bedre oppfølgingen. Det skal vurderes om det er behov for investering i PET-skanner ved Ahus. Styringsgruppen arbeider videre i 2013 og det er enighet om å igangsette videre prosjekter for de tre fagområdene. 4.7 Trygg kirurgi sjekkliste Det er et av sykehusets styringsmål for 2012 at Trygg kirurgi sjekklisten skal benyttes 100% Status Den elektroniske løsningen i DIPS for å kunne hente ut målinger på bruken av sjekklisten er nå etablert. Det har likevel vist seg at det ikke er mulig å ta ut meningsfulle, reelle målinger, fordi bruken av sjekklisten ikke registreres etter hensikten. Det foreligger således ingen målinger som viser status på dette styringsmålet. Imidlertid har gjennomgangen i forbindelse med Ledelsens gjennomgåelse vist at de berørte enheter vurderer at det er middels risiko i tilknytning til bruken av Trygg kirurgi sjekkliste. Det indikerer at det er utstrakt bruk av sjekklisten, men ikke 100 % Tiltak Personalet på operasjonsstuene må registrere operasjonskodene i operasjonsprotokollen for å få ut korrekt rapport. I denne sammenheng skal det iverksettes opplæring. 4.8 Pasientrelaterte uønskede hendelser Det vises til vedlegg 1 Tertialrapportering, kapittel 7.1 og avsnittet Uønskede pasientrelaterte hendelser. Side 24 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

25 5. Tabeller og figurer 5.1 Aktivitet Tabell 10: Somatikk Somatikk - døgn, dag og poliklinikk Per desember 2012 Faktisk Budsjett Avvik Avvik i prosent Resultat samme periode 2011 Endring faktisk Prosent Ant. utskrevne pasienter døgnbeh ,7 % ,4 % Ant. liggedøgn døgnbehandling ,6 % ,2 % Ant. dagbehandlinger ,2 % ,6 % Ant. inntektsgivende polikl. kons ,0 % ,7 % DRG Sørge for ansvar (eks. dyre biol. legem.) ,5 % ,5 % DRG Totalt (egne og pas. fra andre regioner) ,2 % ,6 % Tabell 11: Psykisk helsevern Voksenpsykiatri Per desember 2012 Faktisk Budsjett Avvik Avvik i prosent Resultat samme periode 2011 Endring faktisk Prosent Ant. utskrevne pasienter døgnbeh ,5 % ,5 % Ant. liggedøgn døgnbehandling ,1 % ,0 % Ant. oppholdsdager dagbehandling ,0 % ,6 % Ant. polikliniske konsultasjoner ,9 % ,6 % Barne - og ungdomspsykiatri Ant. utskrevne pasienter døgnbeh ,1 % ,4 % Antall liggedøgn - døgnbehandling ,8 % ,6 % Ant. oppholdsdager dagbehandling ,6 % ,6 % Ant. polikliniske konsultasjoner ,9 % ,3 % Tabell 12: Rusbehandling (TSB) inkludert private Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Per desember 2012 Faktisk Budsjett Avvik Avvik i prosent Resultat samme periode 2011 Endring faktisk Prosent Ant. utskrevne pasienter døgnbeh ,7 % ,7 % Ant. liggedøgn døgnbehandling ,0 % ,8 % Ant. polikliniske konsultasjoner ,0 % ,3 % Side 25 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

26 5.2 Gjestepasientinntekter og kostnader for somatikk og psykisk helsevern Tabell 19: Gjestepasientinntekter og -kostnader somatikk og psykisk helsevern Allle tall i tusen Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk - inntekter Faktisk - kostnader Faktisk netto kostnad Budsjett - inntekter Budsjett - kostnader Budsjett netto kostnad Akkumlert avvik Side 26 av 45 / Akershus universitetssykehus HF styresak 5/13

27 5.3 Biologiske legemidler Tabell 16: Biologiske legemidler - netto kostnader (tall i tusen kr) Budsjett 2012 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Akkumulert hittil i år Side 27 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak

28 5.4 LAR legemidler Tabell 39: LAR legemidler - Metadon og Subutex (tall i tusen kr) Faktisk 2012 Budsjett 2012 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Akkumulert Side 28 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak

29 6. Nøkkeltall pr divisjon Tabell 18: Nøkkeltall Nøkkeltall pr divisjon AHUS HF KIR MED BUK KK PHV DDT DST FORSK EØF HR STAB Andel fristbrudd somatikk 7 % 6 % 15 % 5 % 0 % Andel fristbrudd PHV 1 % 1 % Fakta Bemanning Aktivitet Krav Mål Andel fristbrudd TSB 0 % 0 % Andel innkalt i brev om rett til helsehjelp Budsjettavvik økonomi (MNOK) -25,9-9,4-16,5-1,2-2,8-8,8 2,0-6,2-0,6-0,1 0,0 18,0 Ventetid somatiske divisjoner Ventetid VOP Ventetid PHV barn og unge Ventetid TSB Ventetid totalt 87 Korridorpasienter somatikk 5 % 4 % 7 % 0 % 1 % Korridorpasienter psykisk helsevern 0,0 % 0,0 % DRG-poeng (totalt) budsjettavvik HiÅ -0,3 % -2,8 % 4,0 % 3,5 % -8,9 % Antall polikliniske konsultasjoner somatikk Antall polikliniske konsultasjoner PHV voksen Antall polikliniske konsultasjoner PHV barn og unge Antall polikliniske konsultasjoner TSB Antall utskrevne pasienter somatikk (avd.opphold) Antall utskrevne pasienter PHV voksen 0 0 Antall utskrevne pasienter PHV barn og unge 0 0 Antall utskrevne pasienter TSB 0 0 Sykefravær i % 8,8 8,4 8,3 12,0 9,6 8,9 8,3 9,9 5,0 10,7-5,1 Sykefraværsdagsverk Budsjettavvik lønn -og innleiekostnader (MNOK) -21,9-4,0-6,8-0,1-2,0-5,7-2,4-0,2-0,2-0,3-0,7 0,5 Andel ansatte i deltid 20 % Andel fast ansatte 58 % Andel månedsverk utført av ansatte over 60 år 7,8 % Antall DRG-poeng (egne og andre) Antall månedsverk Antall legemånedsverk Inntekter i alt (MNOK) Inntekter i alt - herav faste (MNOK) Side 29 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak

30 VEDLEGG 1. Tertialrapportering Bestillings- og oppdragsdokumentet fra Helse Sør-Øst er lagt opp slik at det hvert tertial skal rapporteres særskilt på enkelte områder. Den videre tertialrapporten er bygget opp i forhold til de 6 strategiområdene til Helse Sør-Øst: Pasientbehandling Forskning Kunnskapsutvikling og god praksis Mobilisering av medarbeidere og ledere Organisering og utvikling av fellestjenester Bærekraftig utvikling og god økonomistyring 7.1 Pasientbehandling All registrering og behandling av uønskede hendelser skjer elektronisk i EQS. Kvalitetsenheten gjennomgår daglig alle nye meldinger om uønskede pasientrelaterte hendelser og sørger for at meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 sendes til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) innen 24 timer. Fra 7. november sendes disse meldingene elektronisk via EQS. Ansvarlig leder på den aktuelle enhet som er eier av meldingen, er ansvarlig for å følge opp i egen enhet og iverksette nødvendige tiltak lokalt. Meldingene behandles videre, fortrinnsvis i enhetens tverrfaglige kvalitet- og arbeidsmiljøgruppe (KAM). Der gjøres det hendelsesbaserte årsaksanalyser, og KAM gir råd om hvilke tiltak som bør iverksettes for å redusere risiko for gjentakelse. Det er leder som har ansvaret for lukking av meldte hendelser. Melding om hendelser som er meldepliktige, melding om hendelser med læringseffekt på tvers av divisjoner, samt meldinger som avdelingene ønsker skal drøftes på foretaksnivå oversendes Kvalitetsenheten for videre behandling. Alle meldepliktige hendelser i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og andre alvorlige hendelser behandles i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KU). Systemet for behandling av pasientrelaterte uønskede hendelser skal omstruktureres. Planlegging av dette er i gang. Offentliggjøring av meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 starter opp i I forbindelse med dette vurderes også framtidig organisering og oppgavefordeling til KAM og KU. Kvalitetsenheten sikrer at meldeplikten til alle relevante, eksterne myndigheter blir ivaretatt. Meldekultur På alle nivå i helseforetaket er det kontinuerlig fokus på å lære av uønskede hendelser og på å iverksette forebyggende tiltak på systemnivå. Det arbeides systematisk med å bevisstgjøre personell på meldeplikten. Økt antall meldinger kan vise at personell er blitt flinkere til å melde. Det behøver ikke bety at det har forekommet flere uønskede hendelser. Uønskede pasientrelaterte hendelser I 2012 ble det registrert totalt 6055 meldinger i EQS. Pasientrelaterte uønskede hendelser utgjorde 2326 (38%) av det totale antallet meldinger. For tredje tertial ble totalt 1963 meldinger registrert, av disse var 771 (39%) pasientrelaterte meldinger. Side 30 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak

31 I tredje tertial 2012 ser vi en nedgang på vel 20% i totalt antall registrerte uønskede hendelser i forhold til tredje tertial For hele 2012 er det en nedgang i registrerte uønskede hendelser på om lag 5% fra Tabell 29: Antall pasientrelaterte meldinger Perioder Sum tertial 2. tertial 3. tertial Sum 2012 Pasientrelaterte meldinger totalt * Meldinger behandlet i kvalitetsenheten Meldinger til Helsetilsynet *Sum fremkommer ved å summere fra årets tertialrapporter. I EQS fremkommer et noe høyere antall, per er det Vi antar at forskjellen skyldes opprettelse av samarbeidskopier etter at tall for hvert tertial er registrert. Dermed har et lite antall enkeltmeldinger blitt talt flere ganger i EQS (7 stk). Antall mottatte avviksmeldinger i Kvalitetsenheten i tredje tertial er 191. Av disse ble 130 saker behandlet i KU, 123 av sakene var meldepliktige til Kunnskapssenteret. 36 av de 191 sakene ble ferdigbehandlet i Kvalitetsenheten. 25 saker var eksterne. Det ble avholdt tre møter i KU tredje tertial, til sammen var det 9 møter i Meldinger til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Det ble i 2012 meldt om 26 hendelser til Statens helsetilsyn. 14 av disse ble meldt i tredje tertial. Ny meldeordning etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Ny meldeordning for uønskede hendelser ble innført Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten overtok ansvaret for ordningen fra Fylkesmannen 1. juli Hensikten med å flytte meldeordningen til Kunnskapssenteret var å skape et rendyrket system for læring og forbedring som ikke er koblet til tilsynsmyndighet. Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Meldingene skal ikke inneholde personopplysninger, verken om pasient eller helsepersonell. Kunnskapssenteret skal behandle meldinger om uønskede hendelser med sikte på å bidra til læring og forbedring internt i helseforetak eller annen spesialisthelsetjeneste. Kunnskapssenteret vil gi en tilbakemelding som kan inneholde råd og forslag til videre håndtering, men det er helsetjenesten selv som velger hvordan hendelsen videre skal følges opp. Meldingene skal være sendt til Kunnskapssenteret innen 24 timer etter at hendelsen ble kjent. Side 31 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak

32 I 2012 ble det meldt 246 hendelser etter 3-3 før En del av meldingene som inngår i dette tallet var etterslep som følge av rekkefølgen i meldingsprosessen ved gammel ordning. Vi kan derfor ikke si noe sikkert om årsakene til endringen fra første halvår i 2011 til Det er tidlig å sammenligne og fortolke statistikk over endringer som følge av den nye meldeordningen. Vi viser til Kunnskapssenterets egen rapport for perioden juli nov 2012, se Det ble sendt 210 meldinger etter 3-3 fra De fordeler seg slik: Klagesaker I 3. tertial 2012 ble det registrert 155 nye klagesaker, en liten nedgang fra 2. tertial 2012 (160 saker). Av de 155 sakene fra 3. tertial er 60 ferdigbehandlet (39%). Dette er noe høyere enn i 2. kvartal (32,5% ). Det har i løpet av 3. tertial 2012 blitt omfordelt flere saker til avdelingene for behandling der, og 13 % av sakene ble løst i avdelingene i denne perioden. Dette er saker som best kan løses i minnelighet mellom involvert avdeling og klager. Det kan også være saker som verken omhandler pasientsikkerhet eller er pasientrelaterte. Ordningen kan føre til kortere saksbehandlingstid og raskere svar til pasientene fordi en del saker kan løses enkelt og direkte i kontakt med pasienten som har klaget. Alle klagesaker og tilsynssaker blir koordinert og saksbehandlet fra Kvalitetsenheten. Alle klagesaker besvares skriftlig. I de fleste saker er det nødvendig med en eller flere uttalelser fra relevante avdelinger som legges ved i saken. I de sakene der klager ønsker en samtale, innkalles det til et møte mellom avdeling og pasient/pårørende/fullmektig. Enkelte klagesaker kommer også som pasientskadeerstatningssak fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Vi ser at flere av klagesakene også blir sendt til Fylkesmannen. Dette gjelder klagesakene fra pasienter og pårørende, men også saker fra Pasient- og brukerombudet. Side 32 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak

33 Pasienten selv og deres pårørende utgjør den største klagegruppen. Pasient- og brukerombudet sto for 11 % av klagene i 3. tertial 2012 og 10 % i 2. tertial Det kom inn 58 saker fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus 3. tertial 2012 mot 38 saker 2. tertial Av de 58 innkomne sakene er 42 ferdigbehandlet. I 2. tertial 2012 mottok Kvalitetsenheten 18 saker som omhandlet bortkomne og ødelagte eiendeler. I løpet av 3. tertial ble det registrert 22 slike saker. Det er utarbeidet en ny prosedyre i EQS (23698) som omhandler sikring av pasienters verdisaker og eiendeler, håndtering av gjenglemte eiendeler når eier ikke er identifiserbar, rutiner for verdisaker og eiendeler ved dødsfall og håndtering av erstatningskrav. Det er etablert et hittegodkontor i resepsjonsarealet. Det er ulike årsaker til at de som klager er misfornøyd, men det er områder som peker seg ut. Det gjelder klage på diagnostikk og behandling, klage på dårlig/manglende kommunikasjon og informasjon, samt mangelfull oppfølgning og innkalling. Tredje kvartal har det vært en økning i antall saker fra lang tid tilbake hvor flere stiller spørsmål om tidligere behandling og utredning. Innen psykisk helsevern gjelder de fleste klagene avslag på behandling/henvisning, samt ønske om å få korrigert epikrise. Det skjer i stadig økende grad at klager ikke er fornøyd med svaret de får fra sykehuset og ber om ny behandling og/eller tilleggskommentarer opptil flere ganger. Side 33 av 45 / Akershus universitetssykehus Styresak