NAD. Stoltenbergutvalgets rapport en drøfting. Rapport. Innledning. Bakgrunn og mandat

Transkript

1 NAD Rapport Stoltenbergutvalgets rapport en drøfting Astrid Skretting & Anne Line Bretteville-Jensen Innledning Den norske regjering oppnevnte i mars 2009 et utvalg som skulle vurdere hvordan de mest hjelpetrengende rusmiddelavhengige kan få bedre hjelp (Helse- og omsorgsdepartementet 2009a). Utvalget på ni medlemmer var sammensatt av fire framtredende nåværende og tidligere politikere, en pensjonert biskop, en statsadvokat, en visepolitimester fra Oslo, leder av Gatehospitalet 1 i Oslo og en forskningsleder ved Fafo 2. Utvalgets leder var Torvald Stoltenberg, tidligere forsvarsminister og utenriksminister. Stoltenberg har dessuten erfaring som pårørende og har skrevet bok om datterens narkotikamisbruk (Stoltenberg 2001). Utvalget avga sin rapport i juni 2010 (Helse- og omsorgsdepartementet 2010). Den inneholder 22 konkrete forslag om forebygging, skadereduksjon, behandling og oppfølging av narkotikamisbrukere. Rapporten har fått stor oppmerksomhet i Norge, men hva som vil skje med de framlagte forslagene er for tidlig å si. Mye av det utvalget forslår, vil trolig kunne gjøre livet til narkotikamisbrukere bedre. Isolert sett er det derfor lite å være uenig i. Det kan like fullt reises flere kritiske og prinsipielle spørsmål, både til rapporten som helhet og til flere av enkeltforslagene. En kan blant annet si at det er lett å komme med forslag om økte tilbud og mer ressurser til en forkommen gruppe når man 1) har valgt ikke å ta hensyn til hva forslagene vil koste eller hva de vil fortrenge; 2) ikke diskuterer om det er noen grenser for hvor langt samfunnet skal strekke seg og om det kan eller bør stilles krav til mottakere av ulike tjenester; 3) ikke tar hensyn til hvordan den øvrige helse- og sosialtjenesten er organisert. Vi vil her redegjøre for bakgrunnen og kort presentere de framlagte forslagene. Videre vil vi diskutere noen generelle innvendinger og mer prinsipielle sider ved enkelte av disse. Bakgrunn og mandat Sammenlignet med de fleste andre land har Norge et bredt spekter av hjelpe- og behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere. I de senere år er det også satset store ressurser på rusmiddelfeltet blant annet gjennom en egen opptrappingsplan (Helse- og omsorgsdepartementet 2008). Mange kommuner har etablert det som gjerne kalles skadereduserende tiltak (lavterskel helsetilbud, sprøyteutdeling, væresteder osv). I Oslo er det også opprettet sprøyterom. Like fullt rapporteres det jevnlig om at rusmiddelmisbrukere ikke får den hjelp de trenger og at et stort antall står i kø for å komme i behandling. Selv om antall narkotikadødsfall er redusert etter årtusenskiftet, har Norge fremdeles mange slike dødsfall, både absolutt og relativt i forhold til andre europeiske land (EMCDDA 2010). Oslo har dessuten et stort synlig problem DOI: /v NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

2 med rusmiddelmisbrukere som injiserer og omsetter narkotika i det offentlige rom. Det samme finner vi i Bergen og enkelte andre byer. Hjelpetiltakene ser med andre ord ikke ut til å fungere tilfredsstillende. Mange har derfor tatt til orde for en ny narkotikapolitikk. Oppnevningen av Stoltenbergutvalget må ses som uttrykk for en erkjennelse om at Norge på tross av at det brukes store ressurser, ikke lykkes med å gi rusmiddelsmisbrukere et godt nok tilbud. Regjeringen signaliserer gjennom opprettelsen et ønske om og vilje til å finne nye innfallsvinkler og nye virkemidler som kan bedre forholdene for de det gjelder. Det kan i denne sammenheng være verd å merke seg at vårt naboland Sverige synes å ha en annen holdning til egen narkotikapolitikk. Mens den norske regjeringen åpenbart er på leting etter en mer tilpasset politikk og nye tiltak, har den svenske regjeringen tatt initiativet til en utredning der en skal se hvordan svensk narkotikapolitikk kan markedsføres internasjonalt (Regeringskansliet 2010). Utvalget ble gitt i oppdrag å komme fram til forslag som kan bidra til økt sosial integrering, bedre helse, økt livsmestring og opplevelse av menneskeverd for de mest hjelpetrengende rusmiddelavhengige, samt å redusere kriminalitet og prostitusjon. Utvalgets hovedoppgave er på et etisk og verdimessig grunnlag å gi anbefalinger og forslag til hvordan hjelpetilbudene bedre kan innrettes, tilrettelegges og tilpasses den aktuelle målgruppen (Helse- og omsorgsdepartementet 2009a). Tre særlig interessante forslag Blant de 22 forslagene, vil vi særlig vektlegge tre som på vesentlige punkter bryter med dagens rusmiddelpolitikk og med hvordan hjelpe- og behandlingstilbudet er organisert: 1. Opprettelse av et stort antall døgnåpne mottaks- og oppfølgingssentre (MO-sentre) I Norge inngår behandling for rusmiddelproblemer som en del av den statlige spesialisthelsetjenesten, på linje med somatikk og psykisk helsevern. Kommunene på sin side har ansvar for nødvendige hjelpetiltak som økonomisk sosialhjelp, bolig og annen helse- og sosialfaglig oppfølging. Utvalget viser til de lange ventetidene og manglende samhandling og påpeker at Tilbudet som gis må henge sammen, fra første gang en rusmiddelmisbruker kommer til behandling, til den enkelte har fått kontroll med sitt narkotikaproblem og kommet i bolig, arbeid eller annen aktivitet (Helse- og omsorgsdepartementet 2010). For å møte disse utfordringene foreslår utvalget at det investeres i utbygging av egne døgnåpne mottaks- og oppfølgingssentre (MO-sentre) med ansvar for langsiktig oppfølging og koordinering av behandlings- og hjelpetiltak. De som søker hjelp skal kunne komme direkte uten henvisning. Flere av de konkrete forslagene i rapporten er knyttet til opprettelsen av slike sentre. Utvalget foreslår eksempelvis at sentrene skal ha egne ungdomsmottak, at de skal være et tilbud til pårørende og at de skal ha ansvar for å sikre oppfølging av narkotikamisbrukere under og etter fengselsopphold. Utvalget går ellers inn for at ansvar for alt som vedrører substitusjonsbehandling overføres til de foreslåtte MO-sentrene for å unngå ventetid og sikre at pasientene får nødvendig oppfølging. Når det gjelder 66 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

3 rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser pekes det på som et problem at disse blir skjøvet fram og tilbake mellom ulike tjenester uten å få tilstrekkelig hjelp, men at ansvaret for rusmiddelmisbrukere med alvorlige psykiske lidelser må ligge i psykiatrien. For å unngå fragmentering av hjelpetilbudet understreker utvalget nødvendigheten av at de foreslåtte MO-sentrene knyttes til ett forvaltningnivå og at en statlig ansvarsmodell best vil kunne sikre narkotikaavhengige et helhetlig og tverrfaglig behandlingsforløp. Forslaget om at MOsentrene bør være statlige begrunnes videre med at rusavhengighet er en kompleks sykdom som fordrer høy kompetanse og tilgang til mange deler av spesialisthelsetjenesten. 2. Åpner for forsøk med heroinassistert behandling Mange pasienter som er i substitusjonsbehandling i Norge, fortsetter et illegalt misbruk (Seraf 2010). For å nå gruppen av opioidmisbrukere som ikke ser ut til å dra nytte av metadon eller buprenorfin, tok daværende helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen senhøsten 2008 til orde for å diskutere om ikke Norge burde vurdere heroinbehandling slik en har gjort i en rekke andre land (Dagbladet ). Utspillet førte til en omfattende offentlig debatt (Aftenposten ; ; Dagbladet ; VG ). Da samme helseminister i mars 2009 opprettet Stoltenberg-utvalget, inngikk det i mandatet å vurdere om heroinstøttet behandling bør være et tilbud for denne gruppen. Sett i lys av at rapporten ellers er kort, gir den en relativt grundig redegjørelse av heroinbehandling. Det framholdes at dette er en krevende behandlingsform som bare vil være aktuell for de som ikke ser ut til å kunne nyttiggjøre seg substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin. Mens utvalgets medlemmer ellers synes å være enig i de framlagte forslagene, deler de seg i spørsmålet om heroinbehandling. Et flertall på fem vurderer de foreliggende erfaringene fra andre land som interessante. Før en kan ta endelig beslutning om heroin bør tilbys i substitusjonsbehandling i Norge, mener de imidlertid at det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag for hvordan slik behandling kan fungere her i landet. De tar derfor til orde for at det åpnes for et tidsbegrenset forsøksprosjekt med overvåket inntak av heroin for et mindre antall pasienter som ikke har hatt nytte av den eksisterende substitusjonsbehandling. Mindretallet på fire vektlegger at den aktuelle pasientgruppen ikke trenger et nytt medikament utover de som allerede er i bruk, men at det heller bør satses på å gi pasientgruppa en tettere oppfølging ved å bygge ut et bedre støtteapparat. 3. Alternative reaksjonsformer for bruk/ besittelse av narkotika I Norge er som kjent all bruk av narkotika forbudt og reaksjoner ved brudd på forbudet må dermed påregnes. Med jevne mellomrom reises imidlertid debatt om hvorvidt vi bør avkriminalisere eller legalisere bruk og besittelse av mindre mengder narkotiske stoffer. Spørsmålet er igjen aktualisert og mange hadde trolig en forventning om at Stoltenberg-utvalget skulle tone flagg i den pågående debatten. Selv om utvalget sier at det ikke diskuterer legalisering eller avkriminalisering, framsetter det like fullt forslag om alternative reaksjoner til påtale og anmerkning i straf- NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

4 feregisteret. Med henvisning til modeller som er utviklet blant annet i Portugal, foreslås det at ungdom som blir tatt for bruk av narkotika, tilbys avtaler om oppfølging og at det etableres tverrfaglige nemnder som vurderer adekvate tiltak for personer som pågripes for bruk og besittelse. Andre forslag Internett For å forebygge rusmiddelmisbruk blant ungdom i sin alminnelighet foreslår utvalget å bruke internettet gjennom å engasjere nettsider, bloggere og nettsamfunn i et felles løft mot narkotika. Utvalget foreslår også en intensivert innsats mot omsetning av narkotiske stoffer på internett. Heller brukersteder enn sprøyterom Oslo har sprøyterom som er åpent seks timer på dagtid i alle ukens syv dager. Brukerne får utlevert alt utstyret de trenger til injisering, men ordningen gir ikke anledning til å injisere andre stoffer enn heroin eller innta heroin på andre måter enn ved injisering (Helse- og omsorgsdepartementet 2009b). Begrensningen er motivert ved at målsettingen med sprøyteromsordningen er å redusere skader som er spesielt knyttet til injisering av heroin. Utvalget viser til evalueringsrapporten (Skretting & Olsen 2009) og framhever at sprøyterom er et sted misbrukere kan fanges opp og gis tilbud om hjelpetiltak og oppfølging. Utvalget tar til orde for at sprøyteromsordningen bør åpne for røyking av heroin og endres til å bli brukersteder med lang åpningstid, der ansatte jobber for å knytte kontakt mellom brukerne og det øvrige hjelpeapparatet. Forsterket innsats mot åpne omsetningssteder De synlige misbruksmiljøene der det åpenlyst omsettes narkotika og settes sprøyter, skaper utrygghet og er til sjenanse for den allmenne befolkning. Det blottstiller i tillegg misbrukerne og elendigheten de lever i. For å fjerne slike åpne bruker- og omsetningssteder foreslår utvalget øremerking av midler til en forsterket innsats mot profesjonelle selgere og gateomsetningen av narkotika. Tvang, psykisk syke, egenandeler, urinkontroll Norge har tre parallelle lover som regulerer bruk av tvang ved innleggelse av rusmiddelmisbrukere i institusjon. Barnevernloven for unge opp til 18 år, sosialtjenesteloven for misbrukere over 18 år og lov om psykisk helsevern. I enkelte tilfeller kan det derfor være noe tilfeldig hvilket regelverk som legges til grunn. Utvalget tar ikke til orde for økt bruk av tvang, men peker på nødvendighet av harmonisering av regelverk og en klarere ansvarsplassering for å sikre en mer enhetlig praksis. Utvalget ønsker for øvrig å avvikle ordningen med at rusmiddelmisbrukere må betale egenandel for poliklinisk behandling. I Norge brukes urinprøver for å overvåke bruk av rusmidler for pasienter i substitusjonsbehandling. Med bakgrunn i at overvåkede urinprøver må kunne oppfattes som svært integritetskrenkende og kan signalisere mistillit til pasienten, foreslår utvalget å redusere bruken av slike prøver. Diskusjon Ekskluderer alkoholmisbrukere Utvalget har valgt å avgrense sitt arbeid til å omhandle narkotikamisbrukere og da 68 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

5 først og fremst den gruppen som injiserer heroin og/eller andre narkotiske stoffer. Det erkjennes at alkohol er det mest brukte rusmiddel i Norge, men avgrensningen begrunnes med at alkohol er et legalt rusmiddel og at samfunnet dermed har andre virkemidler for å redusere omsetning og skadevirkninger. Utvalget gir imidlertid ingen nærmere drøfting av om dette også gjelder virkemidler som behandling og andre hjelpetiltak for personer med alkoholproblemer. Vi har gjennom de siste årtier sett at det synlige miljøet av utslåtte narkotikamisbrukere i Oslo og andre norske byer langt på vei har tatt oppmerksomheten fra dem som har problemer knyttet til misbruk av alkohol. Selv om mange alkoholmisbrukere også misbruker illegale rusmidler, er det like fullt et problem at de som gruppe er kommet i skyggen av narkotikamisbrukerne. Den foreliggende rapporten ville vært en gyllen anledning til også å sette søkelys på alkoholmisbrukere og deres behov. Det kan ut fra dette stilles spørsmål ved utvalgets avgrensning og ved at det ikke gis noen vurdering av om dette kan ha negative følger for hjelpetiltak for andre grupper av rusmiddelmisbrukere. Bruken av avhengighetsbegrepet Utvalget har valgt å betegne målgruppen som narkotikaavhengige og snakker om sykdommen avhengighet. Det gis imidlertid ingen drøfting eller problematisering av forholdet mellom narkotikabruk, -misbruk og -avhengighet, ei heller av hvorvidt narkotikaavhengighet kan karakteriseres om en sykdom. Avhengighet er et komplisert område (se for eksempel Skog 2006). Selv om en person ut fra kliniske kriterier på et gitt tidspunkt kan klassifiseres som avhengig av et rusmiddel, vil det være ulike oppfatninger av hvorvidt det er hensiktsmessig å bruke betegnelsen avhengig om personer som har problemer knyttet til misbruk av rusmidler, uten noen nærmere presisering. Det er også ulike oppfatninger av hvorvidt misbruk av rusmidler eller rusmiddelavhengighet er å anse som en sykdom (ibid). Videre vil det kunne stilles spørsmål ved om ikke stigmatiseringen og maktesløsheten som ligger innbakt i selve avhengighetsbegrepet, kan virke negativt inn på gruppen som omtales ved at avhengighetsmerkelappen eksempelvis kan bidra til å legitimere et fortsatt misbruk for den det gjelder. Hvordan hjelpeapparatet vurderer rusmiddelmisbrukeres evne til å selv å bestemme hva som er det beste handlingsalternativet, er en aktuell problemstilling i en tid der alle rusmiddelmisbrukere i Norge blir sett på som avhengige og der skadereduksjonsperspektivet vinner stadig større terreng. I en dansk undersøkelse blant ansatte som arbeider med pasienter i substitusjonsbehandling, framkommer det eksempelvis at selv om behandlerne uttaler at de ser på pasientene som autonome og i stand til å ta egne valg, ser de dem samtidig som hjelpeløse offer for sin narkotikabruk. Dette fører i sin tur til at pasientene blir sett på som rasjonelle når de uttaler mål som faller inn under skadereduksjon, men som irrasjonelle når de gir uttrykk for mål som går i retning av å slutte sitt narkotikamisbruk (Andersen & Järvinen 2007). I Norge er det mye snakk om rusmiddelmisbrukeres verdighet og at et viktig mål for skadereduksjonstiltak er å bidra til økt verdighet. I den forbindelse må en kunne spørre om ikke det at samfunnet i mange NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

6 sammenhenger setter misbrukeren i en offerrolle som offer for sin avhengighet vil kunne bidra til å redusere eller frata misbrukeren egen verdighet. Ingen diskusjon av ressursbruk Realisering av utvalgets forslag vil kreve store ressurser. Uten økte bevillingsrammer, vil de foreslåtte tiltak måtte gå på bekostning av andre helsetjenester. Hvor store midler som skal brukes på helsetjenester til befolkningen totalt sett og hvordan disse skal prioriteres, er noe politikerne må ta stilling til. Men når utvalget har valgt ikke å ta hensyn til ressursbruken (selv om dette inngikk i mandatet), vil det kunne redusere muligheten for at de framlagte forslagene kan bli gjennomført. Eksempelvis vil trolig opprettelsen av et stort antall døgnåpne MO-sentre, kunne bidra til å bedre situasjonen for mange rusmiddelmisbrukere. Isolert sett er det derfor lett å gi forslaget tilslutning. Det samme gjelder også andre tiltak utvalget foreslår. Ser man imidlertid de framlagte forslagene og kostnadene de vil medføre, i sammenheng med de tilbud som gis andre pasientgrupper (kreftsyke, psykiatriske pasienter osv.) og helsetilbudet for øvrig, vil avveiingen være langt vanskeligere. Utvalget foretar ingen slike vurderinger, verken av ressursbruk generelt eller av prioritering innad i helsevesenet. Grenser for samfunnets ansvar? Utvalget berører heller ikke spørsmålet om hvorvidt det finnes grenser for hvor langt samfunnet skal strekke seg for å hjelpe den enkelte. Skal det eksempelvis alltid være døgnåpne behandlingstilbud tilgjengelig, også for pasienter som har et utall brutte avtaler og behandlingsavbrudd bak seg? I Pasientrettighetsloven 2-1 Rett til nødvendig helsehjelp, annet ledd, heter det: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt... ( Vurderinger her er nødvendigvis vanskelige og kontroversielle, men med begrenset ressurstilgang må man tørre å stille spørsmål om hvorvidt det er grenser for samfunnets ansvar overfor den enkelte borger enten han eller hun misbruker rusmidler eller ikke. Rapporten foretar heller ingen drøfting av om det kan/bør stilles noen form for krav til tjenestemottakerne eller av rusmiddelmisbrukeres ansvar for egen atferd. Kan det eksempelvis tenkes at et altomfattende støtteapparat slik utvalget foreslår, vil kunne bidra til at rusmiddelmisbrukere fraskriver seg noe av det egne ansvaret? Ingen spesifikke tiltak mot overdoser Som nevnt innledningsvis har Norge et urovekkende høyt antall narkotikarelaterte dødsfall. En kunne derfor forvente at noen av de framlagte forslagene var spesielt rettet mot denne problematikken. Selv om enkelte av foreslagene vil kunne bidra til indirekte å redusere overdosedødsfall, nevner utvalget ingen nye og mer målrettede tiltak spesielt. Opprettelse av mottaks- og oppfølgingssentre (MO- sentre) For å imøtekomme problemet med et fragmentert og lite helhetlig hjelpetilbud for personer med rusmiddelproblemer, kan forslaget om opprettelse av MO-sentre synes som en god idé. Ideelt sett vil det der- 70 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

7 for være ønskelig, slik utvalget uttrykker det, at et behandlingsforløp sees som en stafett med ulike aktører der det neste tiltaket kommer inn i sluttfasen av det foregående. Spørsmålet er imidlertid om det er så enkelt : Vil MO-sentre løse kapasitetsproblemet? En tilbakevendende problemstilling er manglende behandlingsplasser og dermed lang ventetid for å komme i behandling. Det er imidlertid ikke slik at opprettelse av MO-sentre i seg selv nødvendigvis vil bidra til økt behandlingskapasitet. På kort sikt vil også antallet som ønsker å komme i behandling kunne øke dersom sentrene lykkes i å hjelpe og motivere flere rusmiddelmisbrukere til å søke. MO-sentrene skal ha disposisjonsretten over behandlingsplassene i spesialisthelsetjenesten, mens det er de regionale helseforetakene som fortsatt skal ha det såkalte sørge for ansvaret med hensyn til at det finnes nødvendig behandlingskapasitet. Hvis så er tilfelle, er det vanskelig å se at MOsentrenes disposisjonsrett vil kunne bidra til å løse problemene med utilstrekkelig kapasitet så lenge det er en annen instans som har ansvar for at det faktisk er nok behandlingsplasser. Spesiell pasientgruppe Et annet problem utvalget ikke tar opp, er at rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe på vesentlig punkter skiller seg fra andre pasientgrupper. Selv om de skisserte MOsentre vil kunne bedre tjenestetilbudet, er det grunn til å tro at dette fortsatt vil være en gruppe som er hard to reach, hard to treat. Det er trolig ikke bare ventetider, manglende samordning og samhandling mellom ulike tjenesteytere som er grunnen til manglende flyt mellom de ulike tilbudene. Mange rusmiddelmisbrukere møter eksempelvis ikke opp til avtaler eller avbryter behandlingen før avtalt tid. Av ulike grunner synes rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe å ha redusert evne til langsiktig planlegging og gjennomføring. Det er derfor ikke nødvendigvis slik at hvis bare det og det er på plass, eller hvis bare det spesielle hjelpetilbudet blir gitt der og da, så vil den det gjelder komme ut av sitt misbruk. Det framholdes i mange sammenhenger at det ikke er rusmiddelmisbrukere som må tilpasse seg hjelpeapparatet, men hjelpeapparatet som må tilpasse seg rusmiddelmisbrukere. Hjelpe- og behandlingstjenester må selvsagt ta sikte på å møte denne pasientgruppens spesielle behov på en best mulig måte. Det kan like fullt være grunn til å drøfte om det ikke også er særtrekk, slik det her er nevnt, knyttet til rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe som gjør at hjelpe- og behandlingstiltakene lykkes i mindre grad enn forutsatt. Utvalget foretar imidlertid ingen slik drøfting. Et uttrykt ønske om avrusning innebærer eksempelvis ikke nødvendigvis at vedkommende tar sikte på et videre behandlingsopplegg. Avrusning vil i noen tilfeller sees på som mulighet for en aldri så liten pause i en slitsom hverdag, en måte å ta en pust i bakken på, og samle krefter for så å fortsette som tidligere. Opprettelsen av nye MO-sentre kan i beste fall redusere, men trolig ikke fjerne slike kjennetegn ved rusmiddelmisbrukere som søker behandling. Utvalget diskuterer heller ikke hvordan det offentlige tiltaksapparatet skal forholde seg til personer som ønsker å fortsette sin bruk av illegale stoffer det er som nevnt ikke alle rus- NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

8 middelmisbrukere som ønsker et hjelpe-/ behandlingstilbud med mål om å komme ut av misbruk. MO-sentre, en særordning på tvers av samhandlingsreformen Utvalget framhever nødvendigheten av at alt som angår behandling og oppfølging samles på ett forvaltningsnivå og at en statlig ansvarsmodell best vil kunne sikre et helhetlig og tverrfaglig behandlingsforløp. Som konkretisering av hva den videre oppfølgingen skal omfatte, nevner utvalget bistand til å få varig tilfredsstillende bolig, helsetjenester, adekvat beskjeftigelse og sosial kontakt. Dette omfatter dermed tjenester der ansvaret i dag ligger hos ulike deler av det ordinære hjelpeapparatet i kommunene. Stortinget har vedtatt den såkalte samhandlingsreformen (Helse- og omsorgsdepartementet 2009c). Samhandlingsreformen legger opp til at kommunene skal tillegges et større, generelt ansvar for forebygging av sykdomsutvikling og for videre oppfølging av pasienter etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder for alle pasientgrupper i befolkningen og ikke spesielt for rusmiddelmisbrukere. En modell med statlige mottaks- og oppfølgingsentre for narkotikamisbrukere, vil derfor være på tvers av den vedtatte reformen. Selv om utvalget ut fra sitt mandat bes om å peke på i hvilken grad samhandlingsreformen vil understøtte forslagene som fremmes, foretas det ikke en slik drøfting. Det gis heller ingen drøfting av faren for at instanser på statlig og kommunalt nivå vil overlate sitt faktiske ansvar for ulike tjenester til MO-sentrene når det gjelder narkotikamisbrukere. Det framgår heller ikke av Stoltenbergutvalgets rapport hvordan MO-sentrene er tenkt organisert utover at de skal være statlige. Er sentrene tenkt som del av spesialisthelsetjenesten? Har utvalget tenkt på en egen regional organisering av MOsentre eller at de skal inngå som del av de regionale helseforetakene på linje med de ulike spesialisthelsetjenestene? Et annet moment ved opprettelse av MO-sentre er at dette kan ses på som et skritt bort fra en form for normalisering av rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe på linje med andre grupper. En viktig motivering for at behandling for rusmiddelmisbruk i 2004 ble innlemmet i spesialisthelsetjenesten, var å gi rusmiddelmisbrukere med behov for behandling samme rettigheter som andre pasientgrupper. Oppretting av spesielle ordninger for behandling av narkotikamisbrukere, vil innebære at en går tilbake til en modell med særomsorg når det gjelder narkotikamisbrukere, slik at den igangsatte normaliseringen av behandling for denne pasientgruppen opphører. Dette momentet drøftes ikke av utvalget. Heroinassistert behandling Som grunnlag for å vurdere heroinbehandlign stilte utvalget spørsmålene: Vil behandling med heroin gi de tyngst belastede et bedre liv, eller er det først og fremst bedre behandling og oppfølging som skal til? Trenger vi flere medisiner, eller bør all innsats rettes mot å styrke behandlings- og oppfølgingstiltakene? Utvalget gir ikke noen svar og diskuterer i liten grad slike relevante spørsmål. Det er bred enighet i Norge om at den psykososiale oppfølgingen i dagens substitusjonsbehandling ikke er tilfredsstillende. Det er derfor grunn til å tro at en satsing på tettere oppfølging av 72 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

9 pasientene vil kunne bedre resultatene, slik også utvalgets mindretall foreslår. En ny kunnskapsoppsummering viser at de hittil publiserte internasjonale studiene er av så lav kvalitet at de ikke gir tilstrekkelig holdepunkter for å vurdere om heroinassistert behandling er bedre enn annen substitusjonsbehandling (Dalsbø m.fl. 2010). Et forsøksprosjekt i Norge med tilfredsstillende evalueringsdesign vil slik sett kunne bidra til den internasjonale kunnskapen på området. Etiske og helsemessige hensyn overfor pasientene som inngår i et slikt tidsbegrenset forsøksprosjekt, kan imidlertid gjøre det vanskelig å avslutte heroinbehandlingen selv om resultatene skulle vise seg lite tilfredsstillende. Utvalget understreker at en eventuell heroinutdeling må foregå ved overvåket inntak og meget streng kontroll og oppfølging. Ut fra erfaringene med substitusjonsbehandling med metadon og buprenorfin, er det likevel grunn til å stille spørsmål ved hvor lenge en vil kunne holde fast ved slike prinsipper. Viktigheten av streng kontroll ble eksempelvis også understreket som premiss da substitusjonsbehandling med metadon i Norge ble gjort tilgjengelig på nasjonalt nivå i 1998, Metadonassistert rehabilitering forutsetter i hvert enkelt tilfelle streng kontroll og aktiv psykososial oppfølging (Sosial- og helsedepartementet 1998). I en tid da substitusjonsbehandling med metadon fremdeles var kontroversielt bidro dette trolig til å gi behandlingen legitimitet. Selv om det i prinsippet fremdeles er streng kontroll med pasienter i substitusjonsbehandling i Norge sammenlignet med mange andre land, er kontrollen i praksis mindre enn tidligere. Stoltenbergutvalget gir også sin tilslutning til en slik utvikling ved å si at substitusjonsbehandlingen bør baseres på tillit og at kontroll ved hjelp av urinprøver bør reduseres. Når utvalget samtidig tar til orde for at heroinbehandling må skje under streng overvåkning, kan det være grunn til å spørre om det er de samme legitimitetshensyn som gjør seg gjeldende som tilfellet var ved innføringen av metadonbehandling. Når det så kanskje viser seg at pasientene ikke følger det forutsatte regime og eksempelvis bruker gateheroin ved siden av behandlingsheroinen, vil den strenge kontrollen også her kunne bli et premiss som vil svekkes etter som tida går. Alternativer reaksjonsformer for bruk og besittelse Forslaget om alternative reaksjonsformer for bruk og besittelse av mindre mengder narkotika er i realiteten et forslag om dekriminalisering. Alternativ oppfølging og opprettelse av tverrfaglige nemnder istedenfor straff bryter med dagens norske narkotikalovgivning og internasjonale narkotikakonvensjoner (United Nations 1961). Likevel er ulike varianter av slike tiltak gjennomført i flere europeiske land og i enkelte delstater i USA og Australia. Mest kjent er kanskje det frie salget av mindre mengder cannabis i nederlandske coffee shops og dekriminaliseringen av bruk og besittelse av alle typer narkotika (mindre mengder) i Portugal. Mindre kjent er det kanskje at det enkelte steder i Norge i dag allerede eksisterer en variant av dekriminalisering, gjennom at unge mennesker som tas av politiet for narkotikaeksperimentering tilbys ulike kontrakter istedenfor straffereaksjoner. Argumentene for avkriminalisering/le- NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

10 galisering kan deles i to grupper. Den ene er av rettsfilosofisk karakter. Det hevdes eksempelvis at siden narkotikabruk ikke medfører krenkelse av andres autonomi eller en fordel som oppnås på andres bekostning, men er en ulempe brukeren påfører seg selv, vil straff for narkotikabruk kunne sees på som illegitimt (Vogt 2010). I den andre gruppen stilles det spørsmål ved hvorvidt straffereaksjoner for bruk og besittelse av narkotika har den ønskede effekt med hensyn til å forebygge eksperimentering, og forebygge at unge som likevel eksperimenterer, fortsetter bruken og havner i misbruk. Her diskuterer man også om ikke belastningen ved å komme i strafferegisteret er uforholdsmessig stor og om ikke en bot for bruk/bestittelse kan bidra til at den det gjelder knytter seg tettere til et narkotikamiljø. Mange vil også hevde at et forbud bidrar til å opprettholde en stor illegal økonomi med forgreninger til annen kriminell virksomhet. Stoltenbergutvalget synes å helle til denne siste typen av argumenter. Det viser til positive erfaringer fra Portugal og at disse bør tas med i betraktning når en nemndordning foreslås innført i Norge. Portugals erfaringer tillegges betydelig vekt til tross for at utvalget erkjenner at effekten av nemndinnføringen ikke er vitenskaplig dokumentert og at den positive utviklingen i ulike problemindikatorer det vises til, kom samtidig med at forebygging, behandling og skadereduksjonstiltak ble betydelig styrket. Det kan også være verdt å merke seg at Norge har hatt den samme positive utvikling i tilsvarende indikatorer, selv uten en innføring av nemndordningen. De fallende trender i overdosedødsfall og narkotikabruk som rapporteres i Portugal, gjenfinnes også i flere andre europeiske land for tilsvarende periode (EMCDDA 2010). Videre viser den europeiske skoleundersøkelsen ESPAD at eksempelvis Norge har hatt en større reduksjon i cannabisbruk blant ungdom enn Portugal i aktuell periode (Hibell m.fl. 2007). Norge har også hatt lavere forekomst av narkotikabruk i befolkningen enn Portugal både før og etter den portugisiske politikkendringen. Opprettelsen av alternative reaksjonsformer kan imidlertid ha gitt positive effekter for narkotikabruk i Portugal, selv om slike eventuelle effekter vil være vanskelig å påvise vitenskaplig. Utvalget skiller i sin argumentasjon mellom unge i eksperimentfasen og de som er rusmiddelavhengige. Det at de unge først og fremst skal møtes med informasjon og kun ved gjentatt bruk ilegges bøter, meldeplikt eller samfunnsstraff, bryter med grunntankene i gjeldende norsk narkotikapolitikk. Det er imidlertid åpenbart at det er mye å vinne dersom man kan redusere risikoen for at unge som eksperimenterer med narkotika etter hvert havner i misbruk. Og selv om det er få som fengsles for eksperimentell bruk av narkotika (i all hovedsak vil straffereaksjonene i form av frihetsberøvelse blant narkotikabrukere ha bakgrunn i mer alvorlige lovbrudd som omsetning av narkotika og vinningsforbrytelser), kan det være gode grunner til å finne alternativer til kriminalisering. Foreløpige studier tyder også på at en dekriminalisering ikke vil føre til en betydelig økning i antall unge som prøver narkotika (Room et al. 2008). Imidlertid er det til nå ikke tilstrekkelig empirisk grunnlag for å vurdere hvorvidt tverrfaglige nemnder og avtaler om oppfølging vil få færre til å fortsette sin narkotikabruk enn hva tilfelle er i dag. Like fullt kan det være grunn til å hø- 74 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

11 ste erfaringer fra slike tiltak også i Norge. For etablerte brukere med et avhengighetsforhold til narkotika foreslår utvalget at det ikke brukes tvang, men at de som tas skal oppfordres til å søke behandling for sitt problem. Hvilken reaksjonsform som eventuelt skal gis dersom vedkommende ikke ønsker behandling eller når personen tas gjentatte ganger, blir imidlertid ikke diskutert. Bøter og soning hindrer trolig ikke en fortsatt bruk av narkotika i denne gruppen. Det finnes imidlertid ikke gode nok studier foreløpig som kan antyde hvordan forbruket blant etablerte brukere vil bli påvirket av en dekriminalisering. Sluttkommentar Norge har grupper av rusmiddelmisbrukere en ikke har klart å hjelpe i tilstrekkelig grad. Selv om det satses relativt store ressurser på hjelpe- og behandlingstiltak, er det viktig å diskutere hva som kan bedre situasjonen for de som i dag ikke har et godt nok tilbud og for de som ikke kan nyttiggjøre seg de tilbud som eksisterer. Stoltenbergutvalget har fremmet forslag som kan øke livskvaliteten til de mest hjelpetrengende narkotikamisbrukerne. Samtidig som utvalget skal ha ros å tenke nytt og alternativt og for ikke å la seg begrense av ressurser og nåtidig organisering av hjelpeapparatet, er det imidlertid de samme frihetene som trolig vil redusere muligheten for at forslagene kan realiseres. Politikere vil måtte sette de kostbare forslagene opp mot andre samfunnsoppgaver og hva som trengs for å dekke andre pasientgruppers hjelpe- og behandlingsbehov. De må samtidig forholde seg til den eksisterende organiseringen, den vedtatte samhandlingsreformen osv. Det er med andre ord ikke gitt at de framlagte forslagene vil kunne vinne i møte med den politiske virkeligheten. Det blir imidlertid interessant å følge den videre behandlingen av rapporten. Hittil har forslaget om hvorvidt en i Norge bør prøve ut heroinbehandling i stor grad tatt oppmerksomheten bort fra resten av forslagene utvalget fremmer. Samtidig som rapporten ble sendt ut på høring, varslet regjeringen at det vil bli lagt fram en stortingsmelding om rusmiddelpolitikken i Det er å håpe at den videre diskusjonen tar for seg helheten i rapporten og at en også tør å stille de vanskelige spørsmålene om ressursbruk, prioritering, pasientgruppens særtrekk og grenser for samfunnsansvar. Resultatet av høringsrunden vil trolig inngå i arbeidet med den varslede stortingsmeldingen. Astrid Skretting, forskare SIRUS Oslo, Norge as@sirus.no Anne Line Bretteville-Jensen, forskare SIRUS Oslo, Norge alb@sirus.no NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

12 Fotnoter 1 Gatehospitalet i Oslo er et døgnbasert helse- og omsorgstilbud til rusmiddelmisbrukere og drives av Frelsesarmeen 2 Fafo: Institutt for arbeidsliv- og velferdsforskning REFERENSER Aftenposten Nødvendig nytenkning Aftenposten Gratis heroin møter motstand Andersen, D. & Järvinen, M. (2007): Harm reduction ideals and paradoxes. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 24 (3): Dagbladet Vurderer statlig heroinutdeling Dagbladet Tror heroin kan redde liv. Heroin på resept Dalsbø, T.K. & Steiro, A.K. & Hammerstrøm, K.T. & Smedslund, G. (2010): Heroinassistert substitusjonsbehandling for personer med kronisk heroinavhengighet. Kunnskapssenteret, rapport nr Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten EMCDDA (2010): Narkotikasituasjonen i Europa Helse- og omsorgsdepartementet (2008): Opptrappingsplan for rusfeltet Helse- og omsorgsdepartementet (2009a): Omfattende tiltak for hjelp for de mest hjelpetrengende rusavhengige. Pressemelding nr. 10 Helse- og omsorgsdepartementet (2009b): Om lov om endringer i midlertidig lov 2.juli 2004 nr 64 om prøveordning med lokaler for injisering av narkotika (sprøyteromsloven) m.m. Ot.prp. nr 59 ( ) Helse- og omsorgsdepartementet (2009c): Stortingsmelding nr 47 ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid Helse- og omsorgsdepartementet (2010): Rapport om narkotika. Stoltenbergutvalget Hibell, B. & Guttormsson, U. & Ahlström, S. & Balakireva, O. & Bjarnason, T. & Kokkevi, A. & Kraus, L. (2007): The 2007 ESPAD report. Substance use among students in 35 European countries. Stockholm: The Swedish council for information on alcohol and other drugs Regeringskansliet (2010): Sveriges internationella engagemang på narkotikaområdet. Dir. 82. Statens offentliga utredningar. Kommittédirektiv. Stockholm se/kommittedirektiv/2010/dir2010_82.pdf Room, R. & Fischer, B. & Hall, W. & Lenton, S. & Reuter, P. (2008): Cannabis policy: Moving beyond the stalemate. The global cannabis commission report, The Beckley Foundation Seraf (2010): Statusrapport Seraf rapport 1 Sosial- og helsedepartementet (1998): Midlertidige retningslinjer for metadonassistert rehabilitering. Rundskriv I 25 Skog, O.-J. (2007): Skam og skade. Noen avvikssosiologiske temaer. Oslo. Gyldedal akademisk Skretting, A. & Olsen, H. (2009): Nye lokaler andre resultater? videreført evaluering av sprøyteromsordningen i Oslo. SIRUSrapport nr 7 Stoltenberg, T. (2001): Det handler om mennesker. Oslo: Gyldendal United Nations (1961) Single Convention on Narcotic Drugs, VG Modig Hanssen Vogt, David, C. (2010) Hvorfor skal man straffe en person som skader seg selv? Narkotika og straff. Klassekampen Pasientrettighetsloven. 76 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L