Et kvalitativt studie om kvinner med mild til moderat KOLS og deres motivasjon og barrierer for trening etter et forløp i pasientutdannelsen

Transkript

1 Et kvalitativt studie om kvinner med mild til moderat KOLS og deres motivasjon og barrierer for trening etter et forløp i pasientutdannelsen Utarbeidet av Tonje Vestbø Ottesen og Line Lereng 1

2 Billag: 11 A4-sider Antall anslag abstrakt: 321 Antall anslag oppgaven: Intern veileder: Jytte Falmår Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter 2

3 Line Lereng Tonje V Ottesen Vedr.: Bachelor på norsk Jeres ansøgning om at skrive jeres bachelor opgave på norsk imødekommes. I bedes derfor indarbejde dette dokument i jeres opgave, således censor og eksaminator er orienteret om det. University College Lillebælt Fysioterapeutuddannelse n Blangstedgårdsvej Odense SØ Dato 14. oktober 2014 Med venlig hilsen Reference BILO Birthe Lohmann Studiesekretær Tlf bl@ucl.dk Journalnummer - side 1/1 Uddannelse med mening, mennesker og muligheder ucl.dk 3

4 Forord Denne oppgave representerer slutten på vår utdannelse ved University College Lillebælt. Vi bestemte oss tidlig i prosessen for at vi gjerne ville skrive om KOLS. Prosessen med oppgaven har til tider vært krevende, men først og fremst utrolig lærerik da vi har fått lov til å fordype oss i et selvvalgt tema som vi begge ser på som spennende og interessant. Vi vil starte med å rette en stor takk til våre informanter som velvillig har stilt opp og delt sine erfaringer og tanker med oss. Vi vil også takke vår interne veileder Jytte Falmår for god veiledning og kommunikasjon gjennom hele prosessen. Samtidig takker vi også våre to eksterne veiledere, Vibeke Grandt og Malene Sicard Larsen for deres hjelp og veiledning. Til sist vil vi takke våre kjære mødre, Marit og Karen, som stilte opp som korrekturlesere. Odense, Tonje Vestbø Ottesen og Line Lereng 4

5 Abstrakt Tittel: Et kvalitativt studie om kvinner med mild til moderat KOLS og deres motivasjon og barrierer for trening etter et forløp i pasientutdannelsen Forfattere: Tonje Vestbø Ottesen og Line Lereng Skole: University College Lillebælt Intern veileder: Jytte Falmår Eksterne veiledere: Vibeke Grandt, Malene Sicard Larsen Kontakt: Tonje Vestbø Ottesen: tonjeottesen@hotmail.com Bakgrunn: Stadig flere kvinner får diagnostisert kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og sykdommen utgjør en stor utgiftspost for det danske samfunn. WHO indikerer at opp mot 50% av personer med kroniske sykdommer ikke følger en tilskrevet behandling, og dette kan også overføres til kvinner med KOLS. Da vi vet at trening kan være med på å redusere utviklingen av sykdommen, undrer vi oss over hvorfor noen likevel slutter å være aktive etter et pasientutdannelsesforløp. Formål: Formålet med studiet er å oppnå større forståelse for kvinner med KOL og deres livsverden, og å få et innblikk i hvilke barrierer kvinnene opplever etter et pasientutdannelsesprogram, samt hva som motiverer disse til trening. Hensikten er å optimalisere pasientforløpene i vårt fremtidige virke som fysioterapeuter for å sikre at flere opprettholder det fysiske aktivitetsnivået fra pasientutdannelsen. Metode: Studiet er basert på semistrukturerte intervjuer med tre kvinner med KOL som har deltatt på et kommunalt forløp i pasientutdannelsen. Hovedtemaene var motivasjon, barrierer og trening. Intervjuene ble tatt opp og transkribert, og deretter analysert ved hjelp av den systematiske tekstkondensering av Malterud. Konklusjon: Barrierer kvinnene opplevde som mest vesentlig var manglende støtte, frykt for dyspnø, annen sykdom og manglende interesse. Studiet viste at barrierer ikke trenger bety at den enkelte avstår fra trening. Motsatt så vi at oppfølgning, klare målsetninger, støtte og det å oppleve tilhørighet med andre og den enkeltes holdning til helseatferd var vesentlige motivasjonsfaktorer for opprettholdelse av trening. Perspektivering: Vi tror at det å fokusere på oppfølgning i vårt virke som fysioterapeuter kan være med på å redusere de store kostnadene som er forbundet med sykehusinnleggelser ved KOLS. Nøkkelord: Motivasjon, barrierer, trening, KOLS, pasientutdannelse, fastholdelse 5

6 Abstract Title: A qualitative study on women with mild to moderate COPD and their motivation and barriers to training after a patient education program Authors: Tonje Vestbø Ottesen and Line Lereng School: University college lillebælt Internal supervisor: Jytte Falmår External supervisors : Malene Sicard Larsen, Vibeke Grandt Contact: Tonje Vestbø Ottesen: tonjeottesen@hotmail.com Background: More women get diagnosed with Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and the disease is one of the major expenses for the Danish society. The World Health Organization (WHO) indicates that only 50% of all treatment are used as prescribed, and this is also transmissable to women with COPD. Physical activity reduces the development of the disease, and we wonder why some women still stop being active with this knowledge. Purpose: The purpose of this study is to understand women with COPD and their experiences in their daily life and to achieve knowledge about which barriers women with COPD experience after a patient education program. Additionally we want to understand what motivate them to maintain their physical activity level. Our intention is to optimize our future work as physical therapists to ensure that a greater percentage of women with COPD maintain their physical activity level obtained in the patient education program. Method: This study is based on three semistructured interviews with three women diagnosed with COPD, who have participated in a patient education program in the municipality. The main themes in these interviews were motivation, barriers and physical activity. Each of the interviews where recorded and later transcribed, and finally analyzed using systematic text condensation by Malterud. Conclusion: Barriers women experienced as most significant was the lack of support, fear of dyspnea, other illnesses and lack of interest. The study showed that barriers do not mean that the individual refrains from training. We also saw that follow-ups, personal goals, support and experience of belonging to others and the individual's attitude to health behavior were significant motivators for maintaining active. Perspective: We believe that a bigger focus on following-up each patient after a patient education programme will help reduce the economic consequenses of hospitalization due to the disease. Keywords: motivation, barriers, physical activity, COPD, patient education, adherence 6

7 Innholdsfortegnelse Innledning: Pasientutdannelse Problembakgrunn Hva er KOLS? Samfunnsperspektiv Fra mannssykdom til kvinnelig flertall Trening som behandling Barrierer og motivasjon Klientsentrert praksis: Forforståelse Formål Problemformulering Begrepsavklaring Teoretisk rom Motivasjon Indre og ytre motivasjon Selvbestemmelsesteorien Teorien om planlagt atferd Metode Litteratursøkning Vitenskapsteoretisk tilgang Valg av metode Kontakt til informanter Pilotintervju Intervjuguide Gjennomføring av intervju Etiske overveielser Deltagere Presentasjon av informanter Databearbeiding Trinn 1: Transkripsjon Trinn 2: Helhetsinntrykk Trinn 3: Meningskondensering Trinn 4: Kodning Analyse: fortolkningsnivåer RESULTATER/ANALYSE Problemstilling 1: Kroppslige barrierer Irrelevansbarriere Praktisk barriere Delkonklusjon: Problemstilling 2:

8 Sosial motivasjonsdimensjon Helbredsmessig dimensjon Organisatorisk motivasjonsdimensjon Erfaringsdimensjon Delkonklusjon: Problemstilling 3: Delkonklusjon: Diskusjon METODEDISKUSJON: Litteratursøkning Valg av metode Design Utvelgelse av informanter Intervju DATABEARBEIDING: Reliabilitet Diskusjon av analyse Diskusjon av resultater Konklusjon Perspektivering Referanser BILLAG: Billag 1: KOLS- stadier Billag 2:Informasjon og samtykkeerklæring Billag 3: Intervjuguide Billag 4: Transkripsjonsnøkkel Billag 5: Matrise

9 Innledning: I lys av at det blir flere borgere med kroniske sykdommer øker også behovet for helseytelser (1:3). Helsevesenet har gjennom kvalitetssikring og kvalitetsutvikling som formål å fastholde og utvikle kvaliteten av deres ytelser (1:15). Dette har ført til at den klientsentrerte praksis har fått stadig større fokus i helsesektoren de siste årene. Her vektlegges pasientens egen opplevelse og aktive deltakelse i egen behandling høyt, og det handler om at pasienten skal være selvbestemmende ovenfor mål og intervensjon (2). For å dekke kravet om å arbeide mer klientsentrert har mange danske kommuner nå valgt å tilby personer med kronisk sykdom egne pasient-utdannelsesprogrammer som går mer mot den klientsentrerte retning enn ordinær rehabilitering. Også når det gjelder behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) har disse pasientutdannelsesprogrammer blitt en viktig bidragsyter. Pasientutdannelse Sundhedsstyrelsen definerer pasientutdannelse slik: Et struktureret uddannelsesforløb, rettet individuelt eller til grupper af patienter og eventuelt pårørende. Uddannelsen kan være sygdomsspecifik, rettet til patienter med en given sygdom/tilstand eller generel, rettet til patienter/borgere med forskellige sygdomme/tilstande. (1:8). Pasientutdannelsen er klientsentrert i forhold til at man her er interessert i å finne ut nøyaktig hva den enkelte borger har bruk for, for å kunne gi den hjelp og støtte som trengs. Denne støtte foretas av fysioterapeut, sykepleier og en kostveileder. Forutsetninger for å få delta i pasientutdannelsen er at man har et særskilt behov for støtte i perioden man går der og at man er motivert til å endre vaner. Man skal også ha lyst til og ha muligheten til å delta på undervisning og fysisk trening i gruppe. Ved å delta i pasientutdannelsen får man tilbud om undervisning, holdtrening og individuelle samtaler. Et forløp i pasientutdannelsen kan variere fra 3 uker til 6 måneder, 1-2 ganger i uken alt etter den enkeltes behov og ønsker (3). Som fysioterapeuter arbeider vi tverrfaglig i pasientutdannelsen. Gjennom forløpet har fysioterapeuten i oppgave å veilede og motivere pasientene til å stå for egen trening etter endt forløp og undervisning. Gjennom utdannelsen tilegner vi oss kunnskap om hvordan vi best mulig kan motivere og veilede mennesker i forskjellige situasjoner. Denne oppgaven er skrevet fra to fysioterapistudenters ståsted hvor hensikten har vært å få et større innblikk i det fysioterapeutiske arbeide med KOLS-pasienter. 9

10 Problembakgrunn Hva er KOLS? Definisjonen på KOLS er: En sykdom som kan forebygges og behandles. Den har ekstrapulmonale effekter som kan bidra til alvorlighetsgraden hos den enkelte pasient. Den pulmonale komponenten karakteriseres av nedsatt pusteevne og denne tilstanden er ikke fullt reversibel. Den nedsatte pusteevnen er vanligvis progressiv og forbundet med en abnorm inflammatorisk respons, både i lungevev og luftrør og forårsaket av forurensing eller gasser. (4:374) Sykdommen rammer ofte tobakksrøykere, og røyking er den største risikofaktor for utviklingen av KOLS. Lavt utdannelsesnivå og tilhørighet i lave sosiale klasser er sammen med luftforurensing, genetikk, infeksjoner og tidligere lungesykdom som for eksempel astma andre risikofaktorer for sykdomsutvikling (5:27,151). Symptomene på sykdommen er hoste og oppspytt på grunn av økt slimproduksjon, dyspnø og hyppige infeksjoner i lunge/svelg. Tapet av lungefunksjon kan føre til inaktivitet, og dette kan medføre atrofi, vekttap og hos mange sosial isolasjon og opplevelse av å være begrenset i hverdagen. Sykdommen er derfor også en stor psykisk belastning for mange av pasientene (5:31). Det kan også være vanskelig for mange at KOLS er en usynlig sykdom som gjør at den enkelte ser frisk ut i hviletilstand og sjeldent viser symptomer på KOLS. Pasienten kan dermed oppleve manglende forståelse fra dem rundt seg. (6) Samfunnsperspektiv I Danmark regnes kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som en av de åtte folkesykdommer og mer enn dansker har sykdommen, i følge Sundhedsstyrelsen (7:9). Hvert år dør dansker av sykdommen, det vil si at cirka 10 personer dør hver dag. KOLS medfører derfor store omkostninger for samfunnet. Samlet koster sykdommen omkring 3 milliarder kroner årlig. Sykehusinnleggelser, ambulant behandling og legevakt-besøk for KOLS-pasienter utgjør 600 millioner kroner av utgiftene (8:131,137). Fra mannssykdom til kvinnelig flertall Tidligere ble KOLS sett på som en mannssykdom, men de siste 20 år har antallet kvinner som rammes av sykdommen økt betraktelig. Kvinner er mer eksponert for sykdommen ved lik 10

11 mengde røyk sammenlignet med menn. Lungene er typisk mindre hos kvinner, og derfor vil en kvinne tåle tap av lungefunksjon dårligere enn en mann. Tall fra Danmarks lungeforening viser at det i 1970 var 3 ganger så mange menn som døde av KOLS. I dag er danske kvinner på verdenstoppen når det gjelder røyking, og det viser seg at flere kvinner nå dør av sykdommen enn menn (9). Kombinert med at kvinner oftere blir innlagt på grunn av sykdommen, vil dette bety at denne gruppe utgjør en betydelig omkostning for det danske samfunnet (8:134). Vi synes det er interessant at KOLS har gått fra å være en mannssykdom til at det er flere kvinner som nå rammes og at samfunnets fokus ikke har endret seg i takt med dette. Samfunnet fokuserer typisk på KOLS-pasienter som en gruppe, men vi tenker at menn og kvinner kan ha forskjellige tanker og opplevelser omkring det å ha KOLS. Derfor kan det ha betydning å kun fokusere på kvinner. Trening som behandling Trening er med på å bremse utviklingen av sykdommen, og bidrar til at livskvaliteten forbedres. Lungefunksjonen blir ikke direkte påvirket av trening, men trening kan være med til å påvirke hjerte- og kretsløp samt muskulatur som gjør at et gitt arbeide vil føles lettere for pasienten (10:14). Det er evidens for at en kombinasjon av styrke- og aerob trening har best effekt for denne pasientgruppe (5:139). Mye kan tyde på at stadig flere dansker går under Sundhedsstyrelsens definisjon på det å være inaktiv. Dette kan også gjelde KOLS-pasienter da det viser seg at ca. 50% av alle pasienter med kroniske sykdommer ikke overholder den behandlingen de har fått tilskrevet (11). Fysioterapeut og professor Gosselink sier følgende: Der er efterhånden adskillige studier der har vist, positiv effekt af træning på fysisk funktionsevne, livskvalitet og overskud i hverdagen. Men problemet er, at vi ikke ved hvordan vi skal fastholde de gode vaner hos patienterne (12). Dette får oss til å undre oss over hva det er som gjør at pasientene ikke klarer å opprettholde de gode vanene de har opparbeidet seg i rehabiliteringen. I hvilken grad spiller manglende motivasjon inn på dette, og hvilke barrierer er av betydning? Gjennom den klientsentrerte praksis forsøker man å inndra pasienten i størst mulig grad, og vi stiller oss spørsmål til om 11

12 mangel på dette kan ha vært medvirkende til at så mange med kronisk sykdom ikke fortsetter med trening. Barrierer og motivasjon Vi mener det er viktig å kjenne til hvilke barrierer kvinner med KOLS opplever, da dette kan stå i veien for å opprettholde treningsvanene og dermed kan påvirke ens motivasjon. I følge Inaktivitetsundersøkelsen gjennomført for Det nasjonale råd for folkesundhed i Danmark (13) har vi 8 dimensjoner som kan belyse motivasjon og barrierer i forhold til det å være fysisk aktiv. De fire barrierene som kan hindre fysisk aktivitet er i følge undersøkelsen: Kroppslig barriere: Dette er de som må stoppe med fysisk aktivitet pga. helsemessige årsaker. Negative erfaringer og å føle seg ukomfortabel ved fysisk aktivitet kan også være en kroppslig barriere. Praktisk barriere: Kan være geografisk avstand som kan vanskeliggjøre det å komme seg til trening, tidspunkter samt opplevelsen av manglende tid i hverdagen. Også det økonomiske kan ha betydning. Irrelevansbarriere: De med manglende viten, interesse og som ikke ser grunnen til å være fysisk aktiv. Prioriteringsbarriere: De som prioriterer mer tid til familien og har andre interesser enn fysisk aktivitet. (13:7) Barrierer kan ofte deles opp ut i fra hvor personen befinner seg i livet og ulike nivåer. Vi kan skille mellom det personlig/familiære, fellesskapene og det offentlige. For at en skal klare å avgrense personens barrierer i forhold til trening er det viktig å få innblikk i personens hverdag, sosiale relasjoner, nettverk, aktiviteter, fritid etc. (13:4) Motivasjonsdimensjonene som fremmer fysisk aktivitet er følgende: Sosial motivasjonsdimensjon: støtte fra familie og venner og det å ha noen å gå med til trening Helbredsmessig dimensjon: motiveres av å tenke på helsen og hva kroppen har godt av. 12

13 Bluferdighedsdimensjon: hvor fokus er på aktiviteten, og ikke er på ferdigheter og å føle seg flau. Organisatorisk motivasjonsdimensjon: at man har muligheter ift tidspunkter og økonomi (13:7). Klientsentrert praksis: Vi synes det er viktig å få frem klientsentrert praksis, da dette i praksis kan være med til å fremme den indre motivasjon under et forløp. I klientsentrert praksis er pasienten selv ekspert i eget liv og situasjon, og derfor er pasientens egen opplevelse sentral. Ved aktiv bruk av den klientsentrerte praksis skal vi som behandlere forsøke å forene en medisinsk oppfattelse av pasientens problem med en forståelse av hva problemet betyr for pasienten. Det er derfor pasientens syn på egen situasjon som er med til å bestemme det videre forløp. (14) Ved at pasienten er aktiv i behandlingen er pasienten selv med til å bestemme og sette mål for forløpet. Når pasienten selv har satt målene og ser en mening med disse, vil dette også gjøre at motivasjonen for den enkelte er større enn hos den som kun passivt mottar behandling og som ikke ser noen mening med behandlingen. Personens valg ved å delta aktivt i sin egen sykdom kan gi inntrykk av hvor stor motivasjon personen har til å kunne klare å endre atferd. 13

14 Forforståelse Gjennom tidligere praksisperioder under utdannelsen har vi blitt introdusert til KOLSpasienter i rehabiliteringsforløp, både i kommunal- og sykehusregi. Gjennom deltakelse og observasjoner på gruppeforløp for KOLS-pasienter, har vi selv fått se hvilken betydning trening kan ha for disse pasienter, både fysisk og mentalt. Trening har stort fokus både i rehabilitering og på pasientutdannelsen, og pasientene får grundig innføring i viktigheten av å fortsette å trene etter forløpet. Likevel sitter vi begge med et inntrykk av at mange av disse pasienter ender tilbake i sin inaktive livsstil i tiden etter et forløp. Med den erfaring og viten disse pasienter skal ha etter disse ukene, undrer vi oss over hvorfor mange likevel stopper å være fysisk aktive. Selv om disse pasienter har gjennomgått den samme undervisning og det samme forløp, er forutsetningene deres ulike alt etter blant annet sosial bakgrunn, tidligere aktivitetsnivå og tidligere erfaringer. Vi mener det kan være interessant å kikke på hvilke faktorer som gjør at noen opprettholder treningen, mens andre faller fra, og hva vi som fremtidige fysioterapeuter kan gjøre i møte med denne pasientgruppe for at flere opprettholder treningen. Vi spør oss også hva som skal til for å skape endringer hos denne pasientgruppe i det lange løp. Vi har tidligere ikke vært oppmerksomme på at det er en forskjell på kvinner og menn når det gjelder sykdommen. I tidligere oppgaver og studier vi har funnet fokuseres det på kvinner og menn som en gruppe. Vi mener det er interessant å kikke på en gruppe kvinner og se hva som skiller dem fra hverandre, både da dette kan gi et annet perspektiv enn ved kvinner og menn som en felles gruppe, men også fordi denne gruppe innenfor KOLS er sterkt voksende da stadig flere kvinner får sykdommen. For å finne ut hva som tidligere har blitt skrevet om KOLS og rehabilitering har vi sett på to tidligere bacheloroppgaver. I oppgavene har det blitt undersøkt hvordan et rehabiliteringsforløp kan optimaliseres. De har fokusert på deltakernes opplevelse av 14

15 rehabiliteringsforløpet hvor deltakerne i en av oppgavene ble kontaktet igjen fire uker etter forløpet, for å gi en større forståelse for hvilke forhold som er vesentlige for å oppnå tilfredshet, compliance og sense of coherence. (15) (16) Vi synes det kan være interessant å fokusere vår oppgave på hvilken betydning motivasjon og barrierer har for deltakerne i et lengre tidsperspektiv etter et forløp da vi tenker at man etter seks måneder kan ha andre motivasjonsfaktorer og barrierer enn etter fire uker. 15

16 Formål Formålet med oppgaven er å undersøke hvilke faktorer som er med til å påvirke motivasjonen og som gjør at noen avstår fra trening etter endt pasientutdannelse, og at andre fortsetter. Vi vil i denne oppgaven derfor fokusere på hvordan vi som fysioterapeuter kan være med til å opprettholde motivasjonen hos kvinner som er diagnostisert med mild/moderat KOLS, og gjennom et pasientsentrert perspektiv få innblikk i deres opplevelser og erfaringer omkring det å skulle fortsette treningen på egenhånd. Fokus vil ligge på barrierer og motivasjon for å gi oss et innblikk i hva som kan gjøres annerledes. Etter oppgaven håper vi å sitte igjen med kunnskaper som vi og andre fysioterapeuter kan ha nytte av i møte med denne pasientgruppe i fremtidig praksis. Problemformulering Hvordan kan vi som fysioterapeuter hjelpe kvinner med mild til moderat KOLS med å opprettholde motivasjonen til å trene etter endt pasientutdannelse? Problemstillinger 1) Hvilke barrierer opplever kvinner med mild til moderat KOLS når det kommer til trening etter de er ferdig i pasientutdannelsen? 2) Hvilke faktorer er med til å påvirke motivasjonen slik at kvinnene kan opprettholde sine treningsvaner etter de er ferdige i pasientutdannelsen? 3) Hvordan kan kvinners utsagn omkring barrierer og motivasjon forstås fra et teoretisk perspektiv? 16

17 Begrepsavklaring Barrierer: se problembakgrunn Pasientutdannelsen: se innledning Trening: Trening er planlagt og strukturert fysisk aktivitet, som gjennomføres jevnlig for å vedlikeholde og/eller forbedre fysisk form og velbefinnende (17:356) Mild/moderat KOLS: Ut fra WHOs definisjon har man mild KOLS ved en lungekapasitet på over 80 %. Ved moderat KOLS ses lungekapasiteten til å være mellom % (4). (billag 1). 17

18 Teoretisk rom I følgende avsnitt vil vi kikke på det teoretiske grunnlaget for oppgaven som skal være med til å besvare problemstillingene og problemformuleringen. Vi vil derfor komme inn på Deci og Ryans teorier om indre og ytre motivasjon og selvbestemmelsesteorien, og teorien om planlagt atferd. Motivasjon I det følgende avsnitt beskrives teori omkring motivasjon generelt, deretter indre og ytre motivasjon da vi ut fra teorien leser at om man er ytre eller indre motivert kan ha betydning for om en oppnår varige atferdsvaner. Motivasjon defineres som de faktorer i et individ, som vækker, kanaliserer og vedligeholder adfærd i retning mod et mål (18:16). Å være motivert betyr at personen bestemmer seg for å sette noe i gang for å nå et mål. En person som er motivert, er villig til å gjøre det oppgaven krever. En person uten drivkraft eller inspirasjon til å gjennomføre oppgaven ses på som umotivert (19). Indre og ytre motivasjon Grunnleggende skiller vi mellom to typer av motivasjon; indre og ytre motivasjon. Indre motivasjon er aktivitet som utføres for å oppnå en indre tilfredstillelse (20:44) og selve utførselen av aktiviteten vil virke tilfredstillende på personen. Denne type motivasjon skapes fra mennesket selv, og kan for eksempel være ønske om selvutvikling eller ønske om å prestere. Ytre motivasjon er når ytre faktorer styrer oss til å utføre en handling eller oppgave, og denne type motivasjon er utenfor personens egen kontroll. Denne type motivasjon kommer fordi den fører til en belønning. (18:19-20). Selvbestemmelsesteorien Edward L. Deci og Richard M. Ryan, professorer i psykologi, tar for seg indre motivasjon i selvbestemmelsesteorien. Alle mennesker har ut fra teorien tre medfødte psykologiske behov som motiverer til atferd: behov for kompetanse behov for autonomi 18

19 behov for tilhørighetsforhold Kompetanse handler om oppfattelsen av seg selv som effektiv i interaksjon med sosiale og fysiske omgivelser. Autonomi refererer til det å være selvigangsettende og selvregulerende når det gjelder handlinger. Behovet for tilhørighetsforhold handler om utvikling av nære relasjoner og opplevelse av samhørighet med andre mennesker. Teorien sier at når disse tre behovene er oppfylt vil det styrke ens evne til å motivere seg selv - og blir de ikke oppfylt, vil det kunne redusere motivasjonen (21). Deci og Ryan forteller videre at vi har fem typer motivasjon, én indre styrt motivasjon og fire typer ytre motivasjon. De fire typer ytre motivasjon er: ytre regulering introjeksjon identifisering integrering Ytre regulering er når krefter utenfor oss setter handlingen igang og man vil tilfredstille et ytre krav, som for eksempel når man blir truet med straff eller lokket med belønning. Introjeksjon er når individet følger ytre krav om handling, men samtidig opplever et indre press. Denne type går mer mot indre motivasjon på skalaen da ens egne følelser nå blir involvert, og personen handler for å unngå dårlig samvittighet og at ens egen stolthet blir tråkket på. Ved regulering gjennom identifisering har personen hatt bevisste tanker og verdier omkring en handling, og handlingen er akseptert og blir opplevd som viktig for den enkelte. Personen opplever også en viss tilhørighet til handlingen, og denne er derfor mer rettet mot den indre motivasjon enn de foregående. Integrering er den siste type for ytre motivasjon og har mange likhetstrekk med indre motivasjon. Selv om personer med integrert motivasjon har en selvbestemt mening om sine handlinger skiller den seg likevel fra indre motivasjon ved at de utfører handlingene på grunn av effekten og ikke fordi de virkelig har lyst til det, som den indre motiverte personen. (21) 19

20 Indre motiverte personer er ifølge Deci og Ryan engasjerte for sin egen skyld, og motivasjonen hos disse kommer som følger av egne behov og interesser. Personer med indre motivasjon utfører aktiviteter og oppgaver fordi de har lyst til det, og engasjerer seg i den pågjeldende aktivitet for aktivitetens skyld og ikke for å oppnå noe uavhengig av aktiviteten. Det er enighet om at indre motivasjon har større kraft enn ytre motiverte, og et studie viser at indre motiverte personer har større sjanse for å oppnå varige endringer enn de med ytre motivasjon (20:44-45). Teorien om planlagt atferd Vi vil nå komme inn på teorien om planlagt atferd (TPA) da denne sier noe om hvordan ens tro og holdninger kan være med til å påvirke et resultat, som for eksempel etter endt pasientudannelse. Dette er en teori av professor i psykologi ved University of Massachusetts, Icek Ajzen, som ser på sammenhengen mellom tro/holdninger og atferd. Denne er viktig med tanke på opprettholdelse av trening etter rehabilitering da hver enkelt nå selv skal stå for å motivere seg til trening - den enkeltes holdning er derfor viktig for å kunne opprettholde atferden fra pasientutdannelsen. Teorien om planlagt atferd fokuserer på tre faktorer som er med til å påvirke en persons intensjoner til planlagt helseatferd: holdning til helseatferd den subjektive norm opplevd kontroll Holdning til sundhetsatferd dekker over i hvilken grad personen tror på sundhetsatferd og evalueringen av den effekt personen får av denne atferd. Subjektive norm er når personen opplever sosialt press for å utføre eller ikke å utføre en atferd. Opplevd kontroll handler om en persons opplevelse av hvor vanskelig det er å gjennomføre en atferd og personens egen tro på egen kontroll over atferden. Jo høyere grad av oppnåelse innenfor hver av ovennevnte faktorer, jo sterkere intensjon har man og jo mer sannsynlig er det at man klarer å gjennomføre atferden i siste ende (22). 20

21 Metode Vi vil nå gjennomgå det metodiske i forhold til oppgaven. Her vil vi komme nærmere inn på litteratursøkning, den vitenskapsteoretisk tilgang, valg av metode, de forskjellige valg når det gjelder våre informanter og til slutt innsamling og bearbeiding av data. Litteratursøkning I søkingen av relevant litteratur startet vi med å finne relevante bøker som omhandlet motivasjon da dette var det overordnede temaet for oppgaven. Her fikk vi innblikk i aktuelle teorier og begreper som kunne være med til at vi kunne forstå informantene fra en teoretisk vinkel. Disse begrepene ble deretter brukt som søkeord i følgende databaser: PubMed, PsycINFO og SweMed. Søkningen ble foretatt med hovedtyngde i perioden fra midten av oktober til utgangen av november, men det ble søkt kontinuerlig frem til slutten av desember for å sikre oss at eventuell ny viten også ble belyst. Fokus i søkningen lå på kvinner, KOLS, indre/ytre motivasjon, selvbestemmelsesteorien, teorien om planlagt atferd. Vi benyttet oss også av kaskadesøkning hvor kilder fra bøker, tidligere artikler, andre oppgaver på bachelornivå ble gjennomsøkt for å finne annen relevant litteratur. Eksempler på søkeord og søkehistorikk kan sees i tabellen under. Database Søkeord Avgrensning Swemed, psychinfo, skolebibliotekets database, PubMed Trening KOLS (SweMed) The theory of planned behavior AND Ajzen (PsychInfo) Bandura self-efficacy (bib.ucl.dk) COPD AND exercise (PubMed ) COPD AND rehabilitation COPD AND rehabilitation AND outcome Self-determination theory Intrinsic motivation AND exercise adherence Intrinsic AND extrinsic motivations definitions Barriers to physical activity AND COPD Exercise AND theory of planned behavior Barrier AND physical activity AND older adults Barriers AND physical activity AND COPD Physical activity AND motivation AND social support humans, english, danish, norwegian, swedish clinical trial, reviews, free full text 21

22 Da det ikke fantes relevant litteratur om kvinner og KOLS i kombinasjon med begrepene som nevnt over, ble det søkt overordnet på KOLS-pasienter. I søk etter relevante artikler skrevet av den enkelte teoretikere ble diagnosen KOLS utelatt i søkningen da vi vurderte at dette ikke var relevant når de enkelte teorier skulle belyses fra teoretikerens perspektiv. Vi valgte ut fra søkeordene 16 artikler ut fra tittelen som vi kikket nærmere på. Abstraktene ble gjennomlest og deretter vurderte vi om artiklene kunne brukes til å belyse våre forskningsspørsmål. Dette gjorde at vi valgte bort 5 artikler, hvor to viste seg å ikke være innenfor våre kriterier med tanke på språk. De tre siste artiklene ble ikke tatt med da vi etter gjennomlesning vurderte at disse ikke var relevante til å besvare våre spørsmål. De øvrige 11 artikler ble benyttet som teoretisk grunnlag for de teorier oppgaven bygger på, men en del av denne viten vi hentet fra disse artiklene ble også brukt som bakgrunnsinformasjon i problembakgrunnen og til diskusjon. Vi bestrebet oss på å benytte de nyeste artiklene, men vurderte også at teoretiske artikler gjerne kunne være av en eldre årgang. Vitenskapsteoretisk tilgang Vi ønsker gjennom dette studiet å oppnå en forståelse for kvinner med KOLS og deres livsverden, og ut fra deres utsagn vil vi forsøke å tolke hva som skal til for at disse kvinnene blir motivert og hva som skaper barrierer. For å oppnå dette benytter vi oss av den hermeneutiske fenomenologi. Hermeneutikk: I hermeneutikken handler det om å tolke. Gjennom bruk av den hermeneutiske tilgang ønsker vi å forstå personene og deres handlinger. (23:95) Hermeneutikk er læren om fortolkning. Det viktigste stikkord når det gjelder hermeneutikken er forforståelse. Fra et hermeneutisk perspektiv bruker man nemlig sin egen forforståelse til å fortolke. Når man starter å fortolke, vil man alltid bruke sin forforståelse som utgangspunkt. Etter hvert som tankene av- eller bekreftes utvider man sin forforståelse. Dette gjør at neste gang man fortolker vil man ha en større forståelse enn før. 22

23 Fenomenologi: I fenomenologien ønsker vi å forstå fenomener ut fra den enkeltes livsverden og forstå verden slik den oppleves fra den enkeltes side. Her ser man på menneskets egen oppfattelse som den viktige virkelighet. (24:44). Dette betyr at man ut fra den fenomenologisk tilgang ikke vil se på sykdommen KOLS som interessant, men at det i stedet er den enkeltes opplevelse av det å ha sykdommen som er essensiell og i fokus (23:106). Ved denne tilgang skal man som forsker legge sin egen forforståelse til side, for å konsentrere seg fullstendig om den enkeltes opplevelse og oppfattelse. Når man starter med et prosjekt vil en alltid ha en forforståelse som ligger til grunn for at en setter i gang med å undersøke det gjeldende problemet. Det er viktig at vi er bevisste omkring egen forforståelse da denne i verste fall kan være med til å forhindre at man som forsker oppdager ny og vesentlig viten (25:40) Valg av metode Metoden velges på bakgrunn av formålet med oppgaven. Da vi ønsker å belyse spørsmål som omhandler kvinners motivasjon, er det naturlig å velge kvalitative metoder. Kvalitativ metode er ifølge Malterud god til å gi svar på spørsmål som omhandler menneskelige egenskaper som erfaringer, opplevelser, tanker, forventninger, motiver og holdninger og som ikke kan belyses gjennom bruk av kvantitative metoder med tall etc. Ved bruk av kvalitative metoder kan vi spørre etter meningen med, betydning og nyanser av hendelser og atferd og få en forståelse av hvorfor disse kvinnene handler som de gjør ift. valg omkring trening etter forløpe. Målet med metoden er forståelse fremfor forklaring (25:27-28). Da formålet med oppgaven er å belyse spørsmål omkring tre kvinners motivasjon etter endt pasientutdannelse fant vi semistrukturerte intervju egnet som metode. I disse hadde vi som intervjuere muligheten til å tilpasse og bruke informantens svar til å bestemme de videre spørsmål. Kontakt til informanter Odense kommune ble tidlig i prosjektet kontaktet for å få kontakt med tidligere KOLSpasienter på et rehabiliteringsforløp. Vi kom hermed i kontakt med fysioterapeuter ved Patientuddannelsen i Odense kommune, som henviste oss videre med kontaktinformasjonen til fire deltakere ut fra våre inklusjonskriterier (se deltagere ). Disse hadde på forhånd akseptert å delta i prosjektet og til at deres informasjon ble videre gitt til oss og var derfor klar over at de ville bli kontaktet. Deretter ble hver enkelt informant kontaktet over telefon for avtale tid og sted for intervju. Et brev med informasjon om prosjektets formål og det etiske i 23

24 prosjektet ble utarbeidet og sendt til informantene etter disse telefonsamtaler (se billag 2). På denne måten fikk informantene også informasjonen omkring prosjektet skriftlig før intervjuene, og hadde mulighet til å trekke seg. Pilotintervju For å teste ut våre spørsmål og for å ha muligheten til å endre disse før hovedintervjuene, valgte vi å gjennomføre et pilotintervju med en kvinne med KOLS som nylig avsluttet sitt forløp i kommunen. Hun ble valgt for å teste ut spørsmålene på en person som var så lik informantene som mulig. På denne måten sikret vi oss at spørsmålene fungerte og ble forstått, og på samme tid ble kvaliteten i spørsmålene sikret. Pilotintervjuet gjorde at vi endret formuleringer på noen av spørsmålene fra skriftlig til muntlig preg, og for eksempel endret vi på Hvordan var ditt aktivitetsnivå før du deltok på hold? til før du kom på det rehabiliteringsholdet i kommunen, var du fysisk aktiv før du deltok på dette holdet. Vi ble også under intervjuet oppmerksomme på hvor viktig det er å bruke pauser for å åpne opp for at informanten kunne komme med dypere og mer reflekterte tilføyelser til deres første svar og kommentarer som vi benyttet oss av videre i intervjuprosessen. Intervjuguide Før intervjuene ble gjennomført ble en intervjuguide utarbeidet på bakgrunn av idemyldring i gruppen og på bakgrunn av problemstillingene (se billag 3). Ut fra disse problemstillingene og teoristoff ble det utarbeidet forskningsspørsmål som vi gjerne ville ha svar på, og intervjuspørsmål som informantene skulle svare på for at vi skulle få svar på forskningsspørsmålene. Intervjuguiden ble brukt som støtte under intervjuene, for at vi skulle huske å komme inn på alle temaer vi hadde planlagt, men denne ble ikke fulgt slavisk da vi også ville gi informantene mulighet til å utdype rundt det hver enkelt syntes var viktigst. En intervjuguide med emner og forslag til spørsmål ble utarbeidet og brukt som støtte under intervjuene for å være sikre på at vi kom inn på alle emner vi hadde planlagt, men denne ble ikke fulgt slavisk da litt av poenget med et semistrukturert intervju er at man kan følge opp på det informanten selv synes er interessant. Gjennomføring av intervju Intervjuene foregikk hjemme hos informantene på dagtid, til dels for at disse skulle føle seg mest mulig komfortable og trygge, men også fordi dette var et ønske fra alle informanters side. Dette ga oss som intervjuere en god mulighet til å se hvordan de forskjellige bodde, som 24

25 også kunne være med til å gi oss et bedre inntrykk av den enkelte informant. Samme intervjuer ble brukt i alle intervjuene for at intervjuene og intervjustilen skulle være mest mulig ens, og for å utnytte de erfaringer intervjueren tok med seg fra et intervju til det neste. Den som ikke intervjuet ble brukt som co-intervjuer, og hadde mulighet til å stille utdypende og utfyllende spørsmål ved behov. Vi hadde på forhånd tenkt over hvordan vi skulle sitte i forhold til hverandre under intervjuet, og kom frem til at den som var hovedintervjuer satt like ovenfor informanten, da vi antok at det ville gjøre det lettere for personen å skulle forholde seg til en intervjuer. Co-intervjueren satt ved siden av hovedintervjueren. På denne måten kunne begge se informanten og få med seg eventuelle kroppsuttrykk og signaler. Intervjuene ble innledet med en kort briefing, hvor informanten ble opplyst om formål med intervjuet, taushetsplikt, diktafonens funksjon og det etiske omkring intervjuet. Avslutningsvis ble det åpnet opp for eventuelle spørsmål fra informanten før taleopptakeren ble startet og intervjuet satt igang. Hvert intervju ble avsluttet med en debriefing, hvor de viktigste funnene i intervjuene ble oppsummert av intervjueren. Dette for å gi informanten mulighet til å kommentere ved feil eller komme med ytterligere informasjoner omkring emnet (24:149). Etiske overveielser Helsinkideklarasjonen fra 1964, utarbeidet av Verdens legeforening, bygger på etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker. I Helsinkideklarasjonen står det at medisinsk forskning er underlagt etiske standarder som fremmer respekt for alle mennesker og beskytter deres helse og rettigheter. I følge Malterud er det viktig i et kvalitativ studie hvor mennesker møtes og utveksler kunnskap, at normer og verdier blir respektert og vi som forskere skal derfor ha tenkt gjennom noen av de etiske utfordringer som kan skje i kontakt med pasienten (25:201) I prosessen ved å kontakte aktuelle KOLS-pasienter har vi formulert oss skriftlig i brev som ble sendt ut til hver av deltakerne etter de hadde gitt sin godkjennelse gjennom sin kontaktperson i kommunen. Det var viktig for oss at borgeren følte seg trygg til å fortelle oss om sine opplevelser og tanker omkring de temaer vi ønsket å komme inn på. Et virkemiddel for å oppnå dette var at vi gjennom skriftlig og muntlig beskjed sørget for at deltakerene forstod hva opplysningene de ga oss ble brukt til (25:202). I følge den Nationale Videnskabsetiske Komité legger de stor vekt på at deltakerne både får skriftlig og muntlig beskjed om hva de deltar i og at de alltid har mulighet for å takke nei til å delta (26). 25

26 Både i brevet og på telefon ønsket vi å formidle hva formålet med prosjektet var og hva det skulle brukes til. Vi informerte deltakerne om taushetsplikten, hva diktafonen skulle brukes til og at de når som helst kunne trekke seg fra i å delta. Deltakerne ville selvfølgelig også bli anonyme i oppgaven. Vi gjentok prosessen innen vi startet intervjuet med å fortelle og informere om formålet og det ble deretter åpnet opp for spørsmål. Deltagere I prosjektet har vi hatt følgende inklusjonskriterier: Kvinner diagnostisert med lett til moderat KOL Skal ha avsluttet et rehabiliteringsforløp på hold i kommunen innenfor de siste 4-6 måneder Skal ha samtykket til å delta i prosjektet Skal ha akseptert at intervjuene ville bli tatt opp på diktafon og at deres utsagn kan bli brukt i prosjektet. Videre har følgende eksklusjonskriterier vært brukt: Hukommelseproblemer Fremmedspråklige Vi velger disse kriterier da det relevante er å finne ut hvordan deres motivasjon og treningsvaner er etter endt forløp. Informantene skal ha avsluttet et forløp i kommunen for 4-6 måneder siden da disse kvinner har måtte stå for treningen selv over en lengre periode. Vi mener at denne periode kan ha gitt dem muligheter til å komme tilbake til de gamle vaner, og at denne gruppe derfor kan hjelpe oss med å belyse våre spørsmål omkring motivasjon i tiden etter pasientutdannelsen. Samtidig ble informantene plukket ut av fysioterapeuter i pasientutdannelsen, og det var derfor vanskelig for oss å sette opp mange eksklusjonskriterier. Presentasjon av informanter Vi vil nå kort presentere våre tre informanter for at gi leseren et inntrykk av disse. Dette gjøres fordi vi i vårt analyseavsnitt tar utgangspunkt i at leseren har en viss kjennskap til hver av kvinnene og deres fysiske aktivitetsnivå før og etter tiden i pasientutdannelsen. For å sikre informantenes anonymitet har vi gitt disse nye navn, og benytter oss derfor av følgende pseudonymer videre i oppgaven; Maj, Siw og Berit. 26

27 Maj: 61 år gammel kvinne, førtidspensjonert. Tidligere lærer og utdannet sosial- og sundhedshjelper i voksen alder. Bor alene i leilighet på 1.sal, og klarer huslige plikter selv. Har røykt siden hun var 16, men fikk først diagnosen KOLS for 3 år siden. Kuttet røyken for 1 år siden. Tidligere ikke vant til å trene annet enn sykling til/fra arbeid og aktiviteter i hjemmet, men har nå etter forløpet startet å gå til tai-chi og gymnastikk. Er ellers aktiv i boligforeningen og som frivillig i hus for hjemløse. Siw: 80 årig enke, pensjonert. Tidligere arbeidet i butikk, som legesekretær og hjemmeværende. Bor alene i hus på et plan. Tidligere aktiv gymnast og har tatt idrettsmerket i gull i 31 år. Sluttet å røyke i 1966, og fikk diagnostisert mild KOLS for to år siden. Ferdig i kommunal rehabilitering før sommerferien, og er nå fysisk aktiv fire dager i uken. Driver ellers med korsang og patang. Berit: 51 år gammel kvinne, arbeider som lastebilsjåfør for Post Danmark. Bor alene i en stor leilighet over to etasjer. Ble diagnostisert med KOLS for 8 år siden. Sluttet å røyke for 8 måneder siden, da hun var i gang med pasientutdannelsen i kommunen. Har aldri vært spesielt aktiv før rehabilitering og har etter forløpet hatt vanskelig med å opprettholde treningen selv. 27

28 Databearbeiding I følgende avsnitt vil vi forklare hvordan vi har arbeidet og behandlet de informasjoner vi har fått inn og hvilke metode for analyse vi har brukt. Vi benytter oss av en utgave av Malteruds systematiske tekstkondensering ut fra Giorgis metode (25:96). Malterud beskriver forskjellige trinn i analyseprosessen, og disse gjennomgås og sammenkobles med vår prosess i det følgende: Trinn 1: Transkripsjon Arbeidet med å transkribere startet like etter hvert enkelt intervju. På denne måte var det enkelte intervju tydelig i hukommelsen og detaljer omkring kroppsspråk og setting de forskjellige utsagn ble sagt i var fortsatt tydelige for oss. På forhånd hadde vi avtalt hvordan transkripsjonene skulle utføres og beskrevet dette i en transkripsjonsnøkkel som ble brukt under transkripsjonene. Vi bestemte blant annet at også tomme uttrykk som hm og ehm og følelsesutrykk som latter skulle med da dette ville gi oss et bedre bilde av den virkelige situasjon slik den var under intervjuet. (24:203). Den første transkripsjon gjorde vi sammen for å kunne avklare eventuelle spørsmål da dette var nytt for oss, men på grunn av tidspress valgte vi å transkribere de siste intervjuer hver for oss. For å sikre at vi hadde samme forståelse og samme tilgang til transkripsjonene, reliabiliteten, gjennomgikk vi deretter alle de tre transkripsjoner sammen og rettet ved behov ut fra transkripsjonsnøkkelen (se billag 4)(24:206) Trinn 2: Helhetsinntrykk Etter at transkripsjonene var ferdige, leste vi hver for oss gjennom intervjuene for å danne oss et helhetsinntrykk over hva som ble sagt i de enkelte intervjuer. Vi satte også opp emner vi hver for oss så på som relevante. Heretter snakket vi sammen i gruppen om hva vi hadde funnet og hva de foreløpige temaer kunne være. Eksempler på temaer fra denne : støtte/oppbakking fysisk aktivitet frykt for å bli andpusten effekt av holdforløp 28

29 Trinn 3: Meningskondensering Vi valgte i vår analyse å starte med meningskondensering for så å finne koder i neste trinn, da vi mente det gav best oversikt når vi nå skal fortolke det som ble sagt i intervjuene. Meningskondensering indebærer, at de meninger, interviewpersonerne udtrykker gives en kortere formulering. (24:227) Vi har kortet ned det som vi mente kunne være med til å besvare våre problemstillinger. Ved å skrive hovedbetydningen av det informanten har sagt har vi fått vi det viktigste med og gjort det mer oversiktlig i hva avsnittet egentlig handler om. Trinn 4: Kodning Etter å ha lest intervjuene og forkortet innholdet over til kort og presis form, var det tid for å kode intervjuene. Vi benyttet oss av en kombinasjon av datastyrt kodning og teoristyrt, hvor vi underveis i lesningen av meningskondenseringsmaterialet bestemte de forskjellige koder ut fra innholdet. (24: )(25:95). Ved at vi hadde bestemt oss for å skrive om motivasjon har vi allerede ved starten gått inn med en forforståelse og teorien har til en viss grad vært med til å påvirke de koder vi har benyttet, samtidig har også noen kategorier kommet underveis når vi har lest transkripsjonene på nytt. Vi valgte å benytte koder som var mest mulig relevante for alle informantene, men bestemte også at dersom kun en av kvinnene hadde noe som vi mente var relevant til å svare på våre problemstillinger skulle dette legges under kategorier annet og på denne måte få samlet andre viktige nøkkelbeskrivelser her. Matrise For å skape et større overblikk over de meningsbærende utsagn vi hadde fått inn som var vesentlige for oppgaven, utarbeidet vi en matrise. (se billag 5) På denne måte fikk vi gjennomgått informasjonen fra intervjuene på nytt og fikk dermed et grundig innblikk i disse. Dette ble også gjort for å sikre at vår forståelse fra trinn 2 var korrekt og at sitatene ikke var tatt ut av sammenheng. Følgende kategorier ble brukt i matrisen: Motivasjon/lyst Hindringer aktivitet Opplevelse av å bli forpustet Effekt Erfaringer/forutsetninger 29

30 Målsetning Forløpets betydning Sosialt Pasient/terapeut-relasjon Innstilling til trening Støtte Under hver kategori ble det i stikkordform notert hva hver enkelt deltager sa innenfor kategorien. Det ble også satt nummer på linjen utsagnet var tatt fra i intervjuet slik at vi lettere kunne gå tilbake til teksten ved spørsmål i den videre analyseprosessen. Analyse: fortolkningsnivåer Kategoriene ble brukt til å prøve finne svar på problemstillingene. 3 forskjellige fortolkningsnivåer ble brukt for å belyse problemstillingene. Disse nivåer er selvforståelse, kritisk common-sense-forståelse og teoretisk forståelse, og under følger en kort beskrivelse av hvert av nivåene: Selvforståelse: Her kikker vi på hva vi tenker personens egen oppfattelse av sitt utsagn er. Kritisk commonsense-forståelse: Her fortolkes hva personen har sagt og opplevd. Vi prøver ved kritisk commonsense å fortolke i et større perspektiv, og bruker allmenn viten til å fortolke utsagnet til intervjupersonen fra en kritisk vinkel. Teoretisk forståelse: Her vil fortolkningen overgå intervjupersonens selvforståelse og overgå en commonsense-forståelse da vi her tar med teorier for å kunne tolke utsagnene. (24:237-9) 30

31 RESULTATER/ANALYSE Problemstilling 1: Hvilke barrierer opplever kvinner med mild til moderat KOLS når det kommer til trening etter de er ferdig i pasientutdannelsen? I følgende avsnitt vil vi belyse problemstilling 1 ved bruk av de innsamlede data fra intervjuene. Her vil vi benytte oss av de 2 fortolkningsnivåer omkring selvforståelse og common-sense, og bruke problemstilling 3 til å dra inn det teoretiske og tredje fortolkningsnivå. Når vi nå tar for oss problemstilling 1, vil vi benytte oss av tre av de fire barrierer fra inaktivitetsundersøkelsen for å skape struktur over denne: Kroppslig barriere Irrelevansbarriere Praktisk barriere Kroppslige barrierer Det ser ut til at alle våre informanter har kroppslige barrierer. Siw forteller at hun har fått beskjed fra sykehuset at det ikke er farlig å bli andpusten, men forteller likevel at hun unngår de tyngste oppgaver i hus og hage på grunn av dette. Hun går heller ikke tur alene da hun opplever det ubehagelig å ikke få den luften hun trenger. For Berit sin del er det kroppen som hele tiden arbeider i mot når hun blir andpusten. Maj har ikke noe imot å bli andpusten. Jeg er ikke god til det der med at, at - at blive vildt forpustet.(...) Ja, men det sker ikke noget! Men, men mine mekanismer går i gang og siger "nej, puha, det her det er for hårdt (Berit: 252-6) Vi tolker at Siw opplever et stort ubehag når hun blir andpusten og dette fyller mye for henne. Denne ubehagelige følelse er såpass stor at det overgår hennes hensikt om å følge sykehusets råd og derfor unngår hun situasjoner som gjør henne andpusten. Berit har ikke erfaring med å trene og opplever derfor det å bli andpusten som noe dårlig og ubehagelig, noe som kommer til uttrykk ved at hun føler kroppen arbeider imot. 31