Erfaring fra gransking av ulykker og hendelser. Karin Rognmo Mellem, HMS-rådgiver Nordkraft

Transkript

1 Erfaring fra gransking av ulykker og hendelser. Karin Rognmo Mellem, HMS-rådgiver Nordkraft Temadag EBL 21.Oktober 2009

2 Konsernet Nordkraft.

3 Karin Rognmo Mellem Bioingeniør med etterutdanning innen veg og anlegg, NTH HMS, miljø og kvalitetsutdanning fra Forsvaret Master i voksenpedagogikk, UITø HMS-rådgiver i Nordkraft siden Arbeidsmiljø El-sikkerhet Brann Beredskap Miljø (Kvalitet)

4 Mine erfaringer og tips Fra gransking av større ulykke i Forsvaret Intern gransking av hendelser i Nordkraft Når vi granskes av politi eller rettsapparat - ikke om hendelsene, men om å granske

5 Gransking storulykke Forsvaret 11.mars 2000 raste taket på samfunnshuset på Rustadhøgda sammen. Det var da i bruk av øvelse Joint Winter: 3 soldater drept, 26 skadd.

6 Undersøkelseskommisjon - Rustadhøgda Beordret av sjef DKN Sammensatt av ikke-direkte-impliserte Kort etter hendelsen Fristilt fra andre oppgaver Lange dager, flere uker Mandat Tolke hva, fullmakter, hvor langt. Analysere lage plan Avklare Arbeidsform Innhente fakta (skriftlig, muntlig, befaring) Organisere data - kommisjonsrom Oversette tolke Rapport

7 Lærdom fra kommisjonsarbeidet Forstå mandatet og behold fokus på hva det bestiller Kommisjonsteamets interne kjemi Tentativ fremdriftsplan sprekker sannsynligvis Følelser - vær varsom Mange mener noe vær obs på ståsted Skyldspørsmål vær varsom med spekulasjoner Taushetsplikt oppdragsgiver - mediapolitikk makulering Forsvaret fører stridslogg til etterfølgelse for andre!!!!!!!

8 Gransking etter intern hendelse Branntilløp i skillebryter i en kraftstasjon i fjell samtidig som 2 unge arbeidstakere var på tur inn på jobb Gransking utløst blant annet fordi: Noen oppfattet dette som en dramatisk nestenulykke Det var stor uenighet om hva som var sagt og gjort i startfasen Kritikk av beredskap

9 Gitt mandat MANDAT FOR STYRINGSGRUPPEN Styringsgruppen gis i oppdrag å avdekke og beskrive det faktiske hendelsesforløp fra første indikasjon på feil fram til stasjonen igjen var driftsklar. Styringsgruppen gis i oppdrag å bringe for dagen sikkerhetsmessige, beredskapsmessige og driftsmessige problemstillinger med det formål å avdekke forbedringspotensialer. Disse skal presenteres som forslag til handlingsplan med stipulert ressursbehov. Styringsgruppen kan dersom den finner det hensiktsmessig, utpeke og etablere mindre arbeidsgrupper for å løse deloppgaver. Som leder for styringsgruppen utpekes xxxxxxxxxxxxx. Som sekretær for styringsgruppen utpekes xxxxx. Øvrige medlemmer av styringsgruppen er: xxxxxx,xxxxx,xxxxxx,xxxxx,xxxxx Styringsgruppen rapporterer til adm direktør. Det endelige arbeid presenteres i rapports form med forslag til handlingsplan vedlagt.

10 Den interne granskingen 4 arbeidsgrupper: 1 avdekte fakta, 3 kartla problemstillinger Ulik måte å arbeide og rapportere på utfordrende sammenstilling Til dels kryssende tema - en del dobbeltarbeid ikke samme konklusjon overalt Feile forventninger til bruk av forslagene som kom inn For stor styringsgruppe mange meningsforskjeller Arbeidet var svært oppklarende og nyttig, både prosess og resultat..det genererte utviklingsprosesser som fortsatt pågår 3 år etter hendelsen

11 Tips og lærdom fra intern gransking Hukommelsestap fra kaos er normalt - logg Alt er subjektivt rosa for meg kan være lilla for deg Avlastingssamtaler /debrief bra tren på dette Gjør evaluering av hendelser til fast prosedyre fast metode? Positiv opplevelse gir positive ringvirkninger Resulterer i handfaste handlingsplaner men glem dem ikke! Vær forberedt på at arbeidet tar tid, spill på flere enn gjengangere i utvalg Oppfattes ikke som primæroppgave for de fleste

12 Tips gjør loggføring til en vane

13 Tips fora med hendelser som fast sak Klipp fra instruks for beredskapsgruppa i Nordkraft

14 .så blir vi selv gransket Min personlige erfaring - politigransking personulykker: Liten erfaring med arbeidsmiljøkriminalitet? Uryddig saksbehandling SAK HENLEGGES Terminologi som oppfattes kriminelt involverte innkalles til avhør Politigransking oppfattes skremmende for involverte, særlig unge Gagner ikke interne varslingsprosedyrer Kan måtte blottlegge egne feil - avvikslogger Skadd frykter straffereaksjoner Rammet uenig i henleggelse følelse av bagatellisering av skade Skadd, sykemeldt, hemmet tilby hjelp! Hvem og hvordan kan arbeidsgiver støtte arbeidstaker?

15 ..eller kalt inn til rettsapparatet Min personlige erfaring som vitne i en yrkessykdomssak: Jurister/arbeidstakerorg. -rettighetsfokus det preger strategien Som HMS-rådgiver med god kjennskap til mangler med mer hos arbeidsgiver er man attraktive som vitne MOT arbeidsgiver. så spørs det hvem vitneutsagnene egentlig gagner Vanskelig å framskaffe dokumentasjon fra tidligere arbeidsgivere og BHT. mangel på dokumentasjon ender opp som ikke fordelaktig for tidligere ansatte Vanskelige saker der fakta er vanskelig å finne, der dokumentasjon mangler og der vitnene ikke husker detaljene HENLEGGES...burde bedriftene arkivere kartlegginger, ros, avvik for ettertiden?..burde den enkelte ta vare på egenrelevant dokumentasjon selv?

16 Spørsmål? Takk for oppmerksomheten!