Hvordan forståelse av symptomene på depresjon og angst hos eldre kan bidra til god miljøbehandling.

Transkript

1 Hvordan forståelse av symptomene på depresjon og angst hos eldre kan bidra til god miljøbehandling. NETTVERKSKONFERANSE FOR KOMMUNEHELSETJENESTEN mars 2017 R.N.,M.Sc, stipendiat Sykehuset Innlandet Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse

2 Agenda Hva menes med symptomer Symptomer på depresjon hos eldre Symptomer på angst hos eldre Angst vs depresjon Prosessen for å skape forståelse for symptomene på depresjon og angst Kartleggingsverktøy Miljøbehandling og andre tiltak Oppsummering

3 Et scenario En kvinne i 70 årene innlagt på en alderspsykiatrisk avdeling, henvender seg til personalet og sier: Kan du breie teppet over meg, jeg klarer ikke selv Personalet hjelper henne med det. Hun kommer tilbake etter en stund og gjentar det samme.

4 Et annet scenario En mann i slutten av 70-årene, begynner å spise og drikke minimalt. Sier at han ikke klarer å svelge, spiserøret hans er blitt for trangt. Var innlangt på en alderspsykiatrisk avdeling for utredning.

5 Hvordan forstår og tolker vi disse symptomene?

6 Hva er et symptom? Et symptom er en sansing eller en subjektiv beskrivelse av helsetilstanden til en pasient. Sykdomstegn eller kliniske funn er objektive tegn på tilstedeværelsen av en sykdom. Eksempler på symptomer: smerter, svimmelhet, tretthet etc. Sykdomstegn: høy feber, høyt blodtrykk, utslett etc.

7 De typiske symptomene på angst og depresjon er mindre tydelige hos eldre med og uten demens enn hos yngre personer.

8 Symptomer på depresjon hos eldre Kan ligne på symptomer ved demens: Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet Redusert korttidshukommelse Vansker med å lære nye oppgaver Desorientert Tilbaketrekning Differensialdiagnostikk: Språk og rom-og retningssans: intakt ved depresjon, men sviktende ved demens. Tenkning: Normal ved mild og moderat depresjon, men nedsatt ved demens (kilde: Engedal K, Demensboka, 2016)

9 Symptomer på depresjon hos eldre Tristhet og senket stemningsleie: mindre uttalt (evt. manglende ) hos eldre med eller uten demens enn yngre personer med depresjon. Interesseløshet og tretthet/manglende energi : mer uttalt hos eldre. Patologisk affekt- gråting (plutselige gråteepisoder uten tristhet) eller latter. Irritabilitet: mer uttalt hos personer med demens (PMD) Angst : mer uttalt hos eldre med depresjon (Bendixon et al., 2016) Uro : mer uttalt hos PMD Vrangforestillinger : mer uttalt hos PMD Selvbebreidelser Tanker om døden (Engedal K., Demensboka 2016)

10 Mulige tegn til angst ved demens I en tidlig fase: Unngåelsesatferd Manglende initiativ Slutter å gjøre komplekse oppgaver Nekter å bli undersøkt Bekymringer I Senere fase: Redd for å være alene Mistenksomhet Somatisering Verbal protest eller stritte i mot ved hjelp Klamring, slåing og klyping Ansiktsuttrykk: blikk, ansiktsfarge (Goyal et al., 2016a)

11 Symptomer på angst ved demens Kognitive Bekymringer, vansker med konsentrasjon osv. Somatiske Hodepine, hjertebank, magetrøbbel og søvnvansker mer utpreget hos eldre enn hos yngre folk. Følelsemessige Rastløshet, irritabilitet, sinne og aggresjon. Individuelle

12 Nøkkelsymptomer på angst hos PMD Overdreven angst eller bekymring som er vanskelig å kontrollere, rastløshet, irritabilitet, muskelspenninger, frykt og åndenød (Starkstein et al 2007). Rastløshet og irritabilitet var de mest observerte angstsymptomer hos PMD (Goyal et. al., upublisert).

13 Angst Angst vs depresjon Depresjon Symptomene er ofte situasjonsbetinget. Bekymringene knyttet til fremtiden: Hva skjer? Pasienten med angst Ofte handlingsorientert, årvåkenhet Ofte fravær av latenstid. Rask i bevegelse og rastløs. Pasientenes utsagn: Som en tiger i et bur Som et glødende kull Vansker med innsovning Symptomene er mer eller mindre vedvarende. Fortidsorientert. Ser ingen fremtid eller den synes å være mørk /håpløs Pasienten med depresjon Mer eller mindre ubesluttsom, apatisk og treg. Trist ansiktsuttrykk, mimikkløs, latenstid og selvbebreidelse. Står opp veldig tidlig om morgenen. Symptomene kan lindres eller reduseres ved miljøtiltak. I sameksistens med depresjon er det ikke lett å lindre angstsymptomer bare ved miljøtiltak. (Goyal et al., 2016 a)

14 FORHOLDET MELLOM ANGST OG DEPRESJON HOS ELDRE Depresjon har høy sameksistens med angst, mens angst kan ha egen eksistens uten depresjon (Goyal et al., upublisert). Alvorlighetsgraden av angst eller depresjon er avgjørende for sameksistens av depresjon og angst hos eldre (Schoevers et al., 2003; Smalbrugge et al., 2005).

15 Konsekvenser av sameksistens av angst og depresjon hos eldre Dårligere fysisk helse enn kun ved angst eller depresjon hos eldre med og uten demens Økt bruk av helsetjenester Økt dødelighet Økte nevropsykiatriske symptomer Dårligere respons til behandlingen og forsinket remisjon (Goyal et al. Upublisert; Schoevers et al., 2003)

16 Tiltak - depresjon og angst Bakgrunnsopplysninger Somatisk utredning Systemat. tverrfag. Kartlegg. Tilgjengelige fakta, kliniske erfaringer Skaper fellesforståelse evidensbasert kunnskap Tiltak Gode observasjoner Ny kartlegging Evaluering

17 Kartleggingsverktøy Døgnrytmeskjema MMSE-NR / Klinisk demensvurdering, sum av bokser (KDV-sob) (Folstein MF, 1975; Strobel & Engedal, 2014; O Bryant et al., 2008). Cornell skala for depresjon (CSDD) (Barca et al., 2010; Alexopoulos et al., 1988). Rating Anxiety in Dementia (RAID-N) (Goyal et al., 2016 b; Shankar et al.,1999). Geriatric Anxiety Inventory (GAI) (Pachana et al., 2007) Neuropsychiatric Inventory spørreskjema (NPI-Q) (Kaufer et al., 2000).

18

19 CORNELL SKALA FOR DEPRESJON VED DEMENS (Alexopoulos et al. 1988) oversatt av Dag Årsland Skåringssystem: a) lar seg ikke evaluere 1) Moderat eller bare periodevis tilstede 0) ikke tilstede 2) Mye tilstede Skåringen baseres på symptomer og tegn som har vært tilstede siste uke før evaluering. Det skal ikke skåres hvis symptomene skyldes kroppslig funksjonshemning eller sykdom. A. Stemnings-symptomer Skåring 1 Angst, engstelig uttrykk, grubling, bekymring a a Tristhet,trist uttrykk, trist stemme, tar til tårene a a Manglende evne til å glede seg over hyggelige a a hendelser 4 Irritabilitet, lett irritert, hissig a a B. Forstyrret atferd 5 Agitert, rastløs, vrir hendene, river seg i håret a a Retardasjon, langsomme bevegelser, langsom a a tale, reagerer sent 7 Uttalt kroppslige plager (skår 0 hvis bare a a mage/tarm symptomer) 8 Tap av interesse, mindre opptatt av vanlige aktiviteter (skår bare hvis forandringen har skjedd raskt, dvs. i løpet av en måned) a a 0 1 2

20 C. Kroppslige tegn Skåring 9 Redusert appetitt, spiser mindre enn ellers a a Vekt-tap (skår 2 hvis større enn 2 kg i løpet av a a en måned) 11 Tap av energi, blir fort trett, klarer ikke å holde ut aktiviteter (skår bare hvis forandringen har oppstått raskt, dvs. i løpet av en måned) a a D. Døgn-variasjoner 12 Døgnvariasjoner i humøret, humøret verst om a a morgenen 13 Innsovningsvansker, sovner senere enn det a a som er vanlig for pasienten 14 Hyppige oppvåkninger i løpet av natten a a Tidlig morgen-oppvåkning (tidligere enn vanlig for denne pasienten) a a E. Tankeforstyrrelser 16 Selvmord, føler livet ikke verdt å leve, har a a selvmordstanker, gjør selvmordsforsøk 17 Dårlig selvbilde, selvbebreidelser, selvnedvurdering, a a skyldfølelse 18 Pessimisme, ser svart på framtiden a a Stemnings-kongruente vrangforestillinger, forestillinger om fattigdom, sykdom eller tap a a Sum:

21 Rating Anxiety In Dementia - Norsk versjon (RAID-N) (Shankar et al., 1999) Norsk versjon ved Olav Aga, Alka Goyal, Susan Juell og Oskar Sommar Navn: Fødselsnr: Undersøker: Yrke: Dato: Pasientens status ved undersøkelsen: 1. Inneliggende 2. poliklinisk 3. dagsenter 4. Annet (spesifiser) Scoringssystem: U. lar seg ikke evaluere. 0. Ikke tilstede. 1. Mild eller bare periodevis tilstede. 2. Moderat. 3. Alvorlig. Skåring baseres på symptomer og tegn som har vært til stede de to siste uker før undersøkelsen. Det skal ikke gis poeng hvis symptomene skyldes kroppslig funksjonshemning eller sykdom. Det skal ikke gi poeng/skår for punktene fobier og panikkanfall. Total skåre er summen av punktene En skåre på 12 eller mer antyder klinisk signifikante angstsymptomer.

22 Rating Anxiety In Dementia- Norsk versjon (RAID-N) Scoring baseres på symptomer og tegn som har vært til stede de to siste uker før undersøkelsen. Det skal ikke gis poeng hvis symptomene skyldes kroppslig funksjonshemning Bekymring Lar seg Ikke evaluere Ikke til stede 0 Mild eller bare periodevis til stede 1 Moderat 2 Alvorli g 3 1. Bekymring om kroppslig helse 2. Bekymring om kognitiv fungering (sviktende hukommelse, rote seg bort/ikke finne veien utendørs, ikke være i stand til å følge med i en samtale) 3. Bekymring for egen økonomi eller penger, for familieproblemer, for slektningers kroppslige helse 4. Bekymring i tilknytning til feiltolking og/ eller feiloppfattelse 5. Bekymring for bagateller (stadig rette oppmerksomhet mot uvesentlige ting) Engstelse og vaktsomhet 6. Lettskremt og engstelig (anspent og nervøs) 7. Følsomhet overfor lyder (overdreven forskrekkelses-reaksjon) 8. Søvnproblem (vansker med innsovning eller med sammenhengende søvn) 9. Irritabilitet (blir lettere irritert enn til vanlig, ha "kort lunte eller sinneutbrudd)

23 Motorisk anspenthet RAID-N 10. Skjelving 11. Muskulære spenningstilstander (klage over hodepine, annen form for kroppslig ømhet og smerte) 12. Rastløshet (vimser omkring, kan ikke sitte stille, går fram og tilbake, vrir hendene, plukker på klærne) 13. Økt trettbarhet, trøtthet Autonom hypersensitivitet 14. Palpitasjoner (klage over rask puls eller hjertebank) 15. Munntørrhet (ikke som medikamentell bivirkning), det knyter seg i magen 16. Hyperventilering (raske og dype åndedrag), kortpustet (uten relasjon til anstrengelse) 17. Svimmelhet eller ørhet (klage på at man holder på å besvime) 18. Svetting, rødming eller kuldegysninger, kribling eller nummenhet i fingre og tær Fobier: (Ekstremt sterk opplevelse av frykt, som ikke gir noen mening og som man prøver å unngå. F.eks. frykt for forsamlinger, frykt for å gå ut alene, frykt for å oppholde seg i et trangt rom eller frykt for et eller annet dyr, for høyder o.l.) BESKRIV Panikkanfall: (Følelse av angst eller trussel i en så sterk grad at man tror at man kommer til å dø evt. få et hjerteanfall., og at man kort og godt må gjøre noe for å stoppe anfallet f.eks. straks å forlate stedet, ringe til slektninger o.l.) BESKRIV Total Skåre

24 Et eksempel Pasient med DAT, økende uro i hjemmet, rastløshet og søvnproblemer. Avhengig av at pårørende/omsorgsperson er i nærheten. Kognitiv svikt av alvorlig grad, ellers fysisk sprek. Rapport fra miljøpersonale: Fikk evt. pga påfallende motorisk uro. Ble noe roligere etter inntak av medisin. Pasienten oppleves ikke som engstelig. U.t. tolker pasientens motoriske uro som rastløshet i tråd med demenssykdom.

25

26 Miljøbehandling ved depresjon og angst Ved mild grad av depresjon (sumskåre 7-12 på CSDD), og mild grad av angst (sumskåre 9-12 på RAID-N) Bør være strukturert miljøbehandling: Dagsplan Fysisk aktivitet tilpasset den enkelte Stimulering til fellesskap/ fellesaktiviteter Reminisens Sansestimulering Ved angst Avspennings- og pusteøvelser Emosjonell støtte: aksept, oppmuntring, berøring på en støttende måte.

27 Andre tiltak Ved moderat til alvorlig grad av depresjon og angst (sumskåre 12 og mer på CSDD og RAID-N): Vurder legemiddelbehandling i tillegg til strukturert miljøbehandling Observer bivirkninger og virkninger av legemidler Pårørendestøtte Evaluering av tiltak ved ny kartlegging. CSDD, RAID-N, GAI, NPI-Q, MMSE-NR

28 Take-Home message Snakk med personen om hvordan han eller hun har det Skaff kjennskap til symptomene på angst og depresjon hos eldre med eller uten demens Gode observasjoner er viktig Dokumenter observasjonene dine.

29 Take-Home message Økende apati og patologisk affekt-gråting kan være et varselsignal for depresjon hos eldre Angst er mer fremtredende ved depresjon Rastløshet, irritabilitet og muskulære spenningstilstander er kanskje nøkkelsymptomer på angst hos personer med demens Ved mistanke, kartlegg symptomene ved anerkjente og validerte kartleggingsverktøy Sørg for adekvat behandling på et tidlig stadium for å unngå forverring av symptomene. Ved sameksistens av angst og depresjon, er det vanskelig å lindre symptomene bare ved miljøtiltak.

30 Referanser Engedal K. i Demensboka; Lærebok for helse- og omsorgspersonell, red. Signe Tretteteig. Nasjonal kompetansetjeneste for Aldring og helse, Bendixen B A, Hartberg CB, Selbæk G, Engedal K: Symptoms of Anxiety in Older Adults with Depression, Dementia, or Psychosis: A Principal Component Analysis of the Geriatric Anxiety Inventory. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2016;42: Goyal et al., (2016a), Clinicians experiences of anxiety in patients with dementia. Dementia, DOI: / Starkstein, S. E., Jorge, R., Petracca, G., & Robinson, R. G. (2007). The construct of generalized anxiety disorder in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry, 15(1), doi: /01.JGP b9 Schoevers, R. A.,et al.,(2003). Comorbidity and risk patterns of depression, generalised anxiety disorder and mixed anxiety-depression in later life: results from the AMSTEI. Study. Int. J. Geriatr Psychiatry ;18: Smalbrugge, M., et al., Prevalence and correlates of anxiety among nursing home patients. Journal of affective disorders, (2): p Folstein, M.F., Folstein, S.E., & McHugh, P.R. (1975). Mini-mental state.a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3), doi: / (75) Strobel, C., & Engedal, K. (2014). Norwegian revised mini-mental status evaluation (MMSE-NR2). Retrieved from no/viewfile.aspx?itemidd6467 O Bryant, S.E., Waring, S.C., Cullum, C.M., Hall, J., Lacritz, L., Massman, P.J., Doody, R. (2008). Staging dementia using Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores: A Texas Alzheimer s research consortium study. Archives of Neurology, 65(8), doi: / archneur Barca, M.L., Engedal, K., & Selbæk, G. (2010). A reliability and validity study of the Cornell scale among elderly inpatients, using various clinical criteria. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 29(5), doi: / Alexopoulos, G.S., Abrams, R.C., Young, R.C., & Shamoian, C.A. (1988). Cornell scale for depression in dementia. Biological Psychiatry, 23(3), doi: / (88) Goyal, A.R., et al., Norwegian version of the rating anxiety in dementia scale (RAID-N): a validity and reliability study. Aging & Mental Health, 2016: p Shankar, K., et al., The development of a valid and reliable scale for rating anxiety in dementia (RAID). Aging & Mental Health, (1): p Pachana, N.A., et al., Development and validation of the Geriatric Anxiety Inventory. International Psychogeriatrics, (1): p Kaufer, D.I., et al., Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, (2): p

31 epost: