Informasjonshefte - vår 2015

Transkript

1 Informasjonshefte - vår 2015 Til nye turnusleger ved Medisinsk avdeling Molde Sykehus M o l d e S y k e h u s P a r k v e i e n 8 4 t l f

2 Innholdsfortegnelse 1 INTRODUKSJON TIL MEDISINSK AVDELING Avdelingsstruktur Ansatte ved medisinsk avdeling 5 2 RUTINER VED MEDISINSK AVDELING Møtetider Vaktteam Undervisning Morgenmøtet og vaktrapportering Visitt og postarbeid Signatur Calling Veiledning 11 3 ARBEID I AKUTTMOTTAK FOR TURNUSLEGE Prosedyrer til vaktarbeid Medisinsk akuttteam Listepasienter Internt overflyttede pasienter 13 4 JOURNALSKRIVING 14 NATURLIGE FUNKSJONER: 15 PLAN FOR UNDERSØKELSE / BEHANDLING: Epikriseskriving Signering prøvesvar 19 2

3 5 LEGEMIDDEL-BIVIRKNING 19 6 INFEKSJONER/MELDING TIL MSIS 19 7 DØDSMELDINGER 20 8 PERMISJON, AVSPASERING, SYKDOM OG FERIE Fremgangsmåte ved søknad om planlagt fravær for LIS og turnusleger: Føring av permisjon, ferie, fravær Sykefravær og vakansvakter 21 9 INNLEGGELSER I MEDISINSK AVDELING, MOLDE SYKEHUS. 22 3

4 1 Introduksjon til medisinsk avdeling Velkommen som turnuslege ved Medisinsk Avdeling, Molde Sjukehus. Dette heftet skal gi deg litt informasjon om avdelinga og om rutiner og arbeidsvaner. Vi håper du får en lærerik og god tid her ved avdelinga og at du vil trives i arbeidet ved Molde Sjukehus. Klinikk for medisin er ansvarlig for Helse Møre og Romsdals virksomhet innen indremedisin og innen kreft. Klinikken har avdelinger ved alle de fire sykehusene i helseforetaket; Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund. Klinikksjef er Torstein Hole. Medisinsk avdeling, Molde sykehus, er lokalsykehusavdeling for vel innbyggere i Romsdal (dvs. kommunene Molde, Vestnes, Sandøy, Misund, Aukra, Fræna, Nesset, Rauma) og for Nordmørskommunene Eide, Gjemnes og Sunndal. Endokrinologisk seksjon, infeksjonsmedisinsk seksjon, og lungemedisinsk seksjon betjener konsultativt også Kristiansund sykehus og altså ca innbyggere. (Romsdal og Nordmøre) I 2014 hadde medisinsk avdeling i Molde ca 3700 døgnopphold (innlagte pasienter) og polikliniske konsultasjoner. Medisinsk avdeling er seksjonert og godkjent som utdanningsinstitusjon gruppe II i indremedisin, endokrinologi, fordøyelsessykdommer, lungemedisin og hjertesykdommer. Avdelingen har 44 senger (redusert fra ) fordelt på 3 sengeposter. 1.1 Avdelingsstruktur 1) Intensiv/hjerteovervåkning MEDS03 (3. Etasje-vestfløy) Felles intensiv med kirurgisk avdeling. Her ligger både kardiologiske pasienter med behov for overvåkning samt andre pasienter med behov for intensiv behandling eller overvåkning. Utgjør kardiologisk seksjon sammen med kardiologisk sengepost på med B. 2) Medisin B (2. etasje-sydfløy) Posten er delt i 3 : a) Seksjon for infeksjonssykdommer MEDS09 4

5 b) Seksjon for endokrinologi MEDS02 c) Hjertemedisinsk sengepost MEDS07 3) Medisin A (4. etasje-vestfløy) Posten er delt i 3 : a) Seksjon for fordøyelsessykdommer MEDS05 b) Seksjon for hematologi MEDS06 c) Seksjon for lungesykdommer MEDS04 Overlegene har daglig poliklinikk. Leger i spesialisering har hovedsakelig poliklinikk en dag per uke tilknyttet den posten de er i rotasjon på. Det er fullt mulig for turnuslegene å delta i poliklinikkarbeidet for læring. 1.2 Ansatte ved medisinsk avdeling Avdelingssjef Bjørg Marit Berg Seksjonsleder leger/medisinsk Rådgiver: Arne Lied Overleger Navn Stilling Fag Arne Lied Seksjonsoverlege Kardiologi Esben M. Riise Seksjonsoverlege Fordøyelsessykdommer Espen Skarsvåg Overlege Fordøyelsessykdommer Anne Opdal Overlege Kardiologi Torgeir S. Aas Overlege Kardiologi Kjersti Torgersen Seksjonsoverlege Lungemedisin Bjørn Jakobsen Overlege Lungemedisin Gry Nordal Kst overlege Lungemedisin Per Arne Standal Seksjonsoverlege Hematologi Thor Haug Seksjonsoverlege Endokrinologi Trond Kvernberg Overlege endokrinologi Karl Wesenberg Seksjonsoverlege Infeksjonsmedisin 5

6 1.2.4 LIS/Assistentleger med postfordeling per Navn Avdeling Anne Mari Syltesæter Ida Birkhaug Hanne Krogstad Janne Nilsen Håkon Helgesen David Rossland Anne Marit Kojedal Pragass Rajavel Heidi Hjelle Ester Maria Søvik Kringstad Nathalie Bodd Halaas Medisinsk intensiv Medisinsk intensiv/gastro Kardiologisk post Kardiologisk post Infeksjonsmedisin Endokrinologisk Lungemedisinsk Lungemedisinsk Gastroenterologisk Hematologisk Rotasjonsstilling Magnus Gryt Lungemedisinsk(kst.Overlege Lis roterer på seksjon 1. Mars og 1. September. Velges etter ansiennitet. Heidi Hjelle har funksjonen som stabssersjant for assistentlegene og er en liaison mellom medisinsk leder og LIS (ass.leger). Hanne Krogstad er stabssersjant for turnuslegene. Ansvarlig for oppsett av turnuslegenes vaktturnus. Koordinering av ferie/avspasering samt andre ting som måtte dukke opp. 6

7 2 Rutiner ved medisinsk avdeling 2.1 Møtetider Previsitt på sengepostene starter kl 09 hver dag. Mandag kl kl Kl Kl 1530 kl Morgenmøtet (medisinsk møterom) Røntgendemonstrasjon (på rtg avd) Grenundervisning lungesykdommer (medisinsk møterom) Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. Tirsdag kl kl kl Kl 1530 kl I Auditoriet (U etg). Undervisningsmøte for alle legene på sykehuset. Morgenmøte. Grenundervisning kardiologi (medisinsk møterom) Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. Onsdag kl kl kl Undervisningsmøte (medisinsk møterom). Morgenmøtet I sykehusapoteket. Møte m. farmasøytisk firma etter avtale. Ikke alle onsdager. Se egen liste. 7

8 kl Kl 1530 kl Stabsmøte for overleger og assistentleger/veiledning LIS Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. Torsdag kl kl kl kl kl Kl 1530 kl Undervisning. Tidsskriftreferat/Kasuistikker mm Morgenmøte (medisinsk møterom) Røntgendemonstrasjon (på rtg avd) Undervisningsmøte (medisinsk møterom) Grenundervisning Gastro. Kir. møterom 4. Etasje Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. Fredag (kl kl Grenundervisning endokrinologi? (medisinsk møterom)) Morgenmøte kl Rapportmøte i forbindelse med helgen. De som har vært visitt - ansvarlig på postene, og vaktlaget, skal møte. (medisinsk møterom) Kl 1530 kl Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. Lørdag Kl 0830 Morgenmøte/vaktskifte (medisinsk møterom) 8

9 Kl 1530 kl Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. Søndag og helligdager kl 0900 Kl 1530 kl Morgenmøte/vaktskifte (med møterom) Vaktskifte LIS Vaktoverdragelsesmøte på medisinsk møterom. 2.2 Vaktteam Vaktteamet består av: Turnuslege døgnbemanning (i tillegg ettermiddagsvakt (E-vakt; ) LIS døgnbemanning Overlege, hverdager tilstedevakt til kl. 21, lørdag, søndag til stede til kl. 16. Ekstra lørdagsvakt (LIS eller overlege) går visitt fra kl til Undervisning Medisinsk avdeling er utdanningsinstitusjon gruppe II i indremedisin. Vi har altså krav om å gi internundervisning til assistentlegene. Denne undervisningen er obligatorisk for leger i spesialisering, men også turnuslegene og overlegene oppfordres til å møte mest mulig. Utdanningsutvalget lager halvårlig oversikt over hvem som skal undervise. Innbyrdes bytte er mulig. Vær oppmerksom på at turnuslegene også er ansvarlig for å holde undervisning et par ganger per halvår. For våren 2015 har turnuslegene ansvar for onsdagsundervisning ! Dette må fordeles internt blant turnuslegene. De som har hatt undervisning må føre opp dato og tema i loggbok som ligger foran i medisinsk møterom. Gastroseksjonen, Lungeseksjonen, Kardiologisk seksjon og Endokrinologisk seksjon, har 45min grenspesialisert undervisning per uke. De er godkjent som utdannelsesinstitusjon gruppe II i sin grenspesialitet. Denne undervisningen er beregnet for LIS på seksjonen, men åpen også for andre interesserte. 2.4 Morgenmøtet og vaktrapportering 9

10 På morgenmøtet gis et kort resymé av sykehistorie, funn og igangsatt behandling av alle pasientene som er innlagt i avdelingen siste døgn. Her er det vakthavende LIS og overlege som refererer pasientene som har kommet foregående dag. Vakthavende turnuslege refererer pasienter som har kommet ila nattevakten. I tillegg tas på morgenmøtet opp saker av allmenn interesse for legegruppen. På vaktmøtet kl 1730 refererer turnuslegen alle pasientene fra dagvakten til overlege, LIS og påtroppende turnuslege. Refereringen skal være presis og kortfattet. Lytt og lær av mer erfarne leger, og kom godt forberedt og oppdatert på prøvesvar. Lengre referering forbeholdes de mest kompliserte pasientene der det er behov for diskusjon. Mal for referering: En setning om viktigste sykdommer av betydning for aktuelle innleggelse (Eks som IKKE skal med: hypothyerose, tidligere operasjon++). En setning om det aktuelle. En setning om viktigste funn og prøvesvar. En setning om foreløpig konklusjon og igangsatt behandling. 2.5 Visitt og postarbeid Previsitten starter på de fleste postene ca. kl Forhør deg med postansvarlig lege på den posten du skal jobbe på. Pasientvisitten starter med en previsitt der man ut fra kurve, laboratoriesvar og svar på forrige dags undersøkelser samt rapport fra sykepleierne planlegger videre oppfølging av pasientene. Previsitt bør ikke vare over 1 time. Dersom vakthavende turnuslege ikke er opptatt med vaktarbeid skal han/hun delta på dette, også på helg. 2.6 Signatur Alle leger skal ha en signatur som består av fire bokstaver. Denne skal brukes til all signering (for hånd) på kurver, signering av røntgensvar osv. Kurve skal. signeres daglig I tillegg skal journalnotat, innkomstjournal epikriser,o.l., blodprøver og bakteriologiske svar signeres elektronisk daglig. Gå innpå elektronisk postkasse i 10

11 Doculive. Ved fravær over 2 dager skal signering videresendes til nærmeste overordnet (LIS eller overlege). 2.7 Calling Alle legene ved medisinsk avdeling har egen calling. Du caller på noen ved å trykke 4 foran det aktuelle callingnummeret, holde røret og vente på svar Du svarer på calling ved å trykke 5 så ditt eget nummer. Dersom vedkommende som har callet allerede har lagt på kan man ringe opp telefonnummeret som vises i displayet. Intern telefonkatalog finnes på alle datamaskiner. Blir man "callet" på under ett av avdelingens møter, går man ut av rommet og svarer på callingen et annet sted. Alle leger i vakt har egen vakttelefon, som brukes i kontakten med AMK (AMK-sentralen ligger i Ålesund, og de kan derfor ikke benytte seg av vårt interne callingsystem). 2.8 Veiledning Alle turnusleger får tildelt en egen veileder, en av LIS. Veiledningen bør starte innen 4 uker etter tiltredelse, LIS og turnuslege avtaler seg imellom. Legeforeningen anbefaler ca 3 møter ila tjenesten på hver avdeling. Se også det er utarbeidet Veileder for turnus i sykehus i PDF-format som bør ses igjennom før turnusoppstart. Dersom det skulle være noen problemer med arbeidet i avdelingen, ubehagelige opplevelser eller liknende kan dette selvfølgelig tas opp med veileder. 3 Arbeid i akuttmottak for turnuslege Øyeblikkelighjelp-innleggelser triageres av sykepleier som grønn, gul, oransje eller rød, avhengig av vitalparametre. Røde pasienter må tilses umiddelbart. Se prosedyre i EQS. Dersom pasienten er stabil er det ønskelig at turnuslegen foretar en fullstendig undersøkelse og vurdering før pasienten rapporteres videre til vakthavende LIS. Det anses som en selvfølge at turnuslegen følger opp blodprøver og røntgensvar som de selv har rekvirert. Dersom pasienten er ustabil eller du er usikker ringer du LIS med en gang. Ikke vær redd for å stille spørsmål, heller en gang for mye enn en for lite. Ved alle innleggelser skal man føre en medisinkurve. Det er svært viktig at denne føres nøyaktig og at man sjekker opplysningene, vær oppmerksom på at medisinlisten som følger med legeskriv ikke alltid er oppdatert og ofte inneholder feil! Pålitelige lister er de utskrevet av hjemmesykepleien og de som sendes med E- melding innen 24t etter innleggelse. Kontakt pasientens hjemmesykepleie dersom 11

12 tvil. Se også etter i tidligere epikrise (dersom pasienten nylig har vært innlagt), hør evt med pårørende, se hva pasienten har i sin dosett eller dersom pasienten har tatt med egenskrevet oppdatert medisinliste. Dette er arbeid som kan ta litt tid, men svært viktig. Dersom noen av medisinene er ukjente for deg skal du slå opp i felleskatalogen for å sikre rett dose og at samme legemiddel ikke føres opp flere ganger under forskjellig produktnavn. Husk at du som signerer kurven er ansvarlig for medisinene som blir gitt. Det vil bli gitt egen undervisning i kurveføring. Ved alle innleggelser skal det også føres et grønnark. Her føres kort og stikkordsmessig pasientens tidligere sykdommer, aktuelt, rekvirerte blodprøver og evt andre undersøkelser (rtg, UL, mikrobiologi osv). Det brukes videre som et arbeidsark på post for rekvirering av kontrollprøver osv. Det er også nyttig å ha noen stikkord på post dersom innkomstjournalen ikke blir skrevet umiddelbart. Det forventes (som hovedregel) at mikrobiologisk prøvetakning og evt innleggelse av urinkateter fullføres før pasienten forlater akuttmottaket. Må en pasient vente på å bli undersøkt, skal hun/han alltid bli tilsett av vakthavende journalskrivende lege innen 15 minutter, for å se at pasienten har det bra/er stabil og ikke akutt dårlig. OBS: Se over vitale parametre! Er det flere pasienter som er dårlige på en gang ring bakvakt. Nødvendige akutte tiltak igangsettes, og man vender tilbake til pasienten så snart som mulig. Journal skal skrives fortløpende, ikke vente til slutten av vakten. Ved stort arbeidspress be om hjelp fra andre turnusleger ev. LIS. Det forventes at turnusleger som er ferdig med postarbeidet går ned i akuttmottak og ser om det er behov for å hjelpe til der. Hvis det er svært travelt i akuttmottaket bør man prioritere å hjelpe til i akuttmottaket før man ferdigstiller epikriser og lignende på post. 3.1 Prosedyrer til vaktarbeid Medisinsk avdeling Molde sjukehus har gode og oppdaterte prosedyrer for utredning og behandling av de fleste indremedisinske tilstander. Disse finnes i Intranettet under EQS, elektronisk kvalitetssystem. Før du skal ha vakt må du sjekke at du får logget inn i EQS. Det forutsettes også at du som et minimum har satt deg inn i følgende prosedyrer før første vakt; Akutt koronarsyndrom og STEMI KOLS forverring 12

13 Diabetisk ketoacidose Sepsis Nøytropen feber Intoksikasjoner (Se også Helsebiblioteket under «Forgiftninger» og ring gjerne Giftinformasjonssentralen tlf ) AHLR (Se også Norsk resucitasjonsråd; og gå gjerne igjennom e-læringskurset på nettsiden før praktisk AHLR-kurs som arrangeres ved oppstart ved medisinsk avdeling!) 3.2 Medisinsk akuttteam Medisinsk akutteam (MET- medical emergency team) har oppstart uke og skal sikre rask håndtering av kritisk syke medisinske pasienter ved å lette mobiliseringen av nødvendige ressurser gjennom et felles varslingssystem. Teamet består av vakthavende LIS og turnuslege på medisin, vakthavende anestesilege, anestesi sykepleier, 2 sykepleiere i mottak i tillegg til bioingeniør og radiograf. Se prosedyre i EQS. 3.3 Listepasienter Listepasienter er pasienter med planlagt innleggelse. De legges inn på den enkelte seksjon, etter innleggelsessøknad som er behandlet av ansvarlig overlege på seksjonen. Det skal alltid være satt opp et utredningsprogram for pasienten. Turnuslege som tar innkomstjournal må sikre seg at dette iverksettes. Pasientene blir tilskrevet om innleggelse fra den enkelte enhetsleder og får beskjed om å møte til innleggelse mellom Kl Listepasientene blir tilsett og journalskrevet av turnuslegen som er tilknyttet den seksjonen der pasienten innlegges. Hvis han/hun ikke er til stede, fordeles mottaket på en av de andre turnuslegene. Turnuslegene fordeler således listepasienten hver morgen, initialer og calling-nummer til ansvarlig turnuslege settes bak pasientnavnet. Det anbefales at turnuslegene går felles til akuttmottaket (hvor man finner oversikt over dagens listepasienter) etter morgenmøtet og sikrer seg at disse blir fordelt. 3.4 Internt overflyttede pasienter 13

14 Pasienter som ligger i annen avdeling kan etter legevurdering (av medisinsk overlege eller LIS) overflyttes medisinsk avdeling. Overflyttingen avtales mellom enhetsleder fraflyttende avdeling og enhetsleder tilflyttende medisinske seksjon. Etter registrering flytter pasienten direkte på post. Vakthavende turnuslege må umiddelbart få beskjed om overflyttingen, og skal så raskt som mulig tilse pasienten for journalskriving (ny innkomstjournal med status presens og evt tiltak, kan være kortfattet dersom pasienten helt nylig er tatt imot på annen avdeling). 4 Journalskriving Denne skjer nå ved talegjenkjenning. Det lønner seg å investere litt tid i å få dette til å fungere da man kan spare en del tid fremfor å skrive teksten selv. Som hovedregel skal innkomstjournal-dokument opprettes med det samme pasienten innlegges i akuttmottaket, journalen skal dikteres rett etter at pasienten er tatt imot (ved tidspress kan de mest nødvendige opplysninger som aktuelt og status legges inn først, andre opplysninger kan legges til senere.) Innkomstjournal skal ikke være mellomlagret eller stå i kladd over tid! I DocuLive foreligger det maler for innkomstjournal, pasientorientering og epikrise. Disse skal brukes, og en kan bruke talegjenkjenning rett inn i malene. Vi tar det som en selvfølge at alle turnusleger kan skrive en innkomstjournal. Vi understreker likevel viktigheten av nøyaktig og grundig informasjonsinnhenting. Gå til kilden, eks tidligere epikriser, andres epikriser. Ta gjerne med nyttig informasjon om aktuelle helsetilstand, som evn siste spirometriverdier, ekkokardiografifunn, angiografifunn etc. MAL INNKOMSTJOURNAL: Innkomstjournalen skal være kortfattet og presis, aldri mer enn 2 sider. Legg vekt på aktuelle sykehistorie, samt plan for oppfølging og behandling. Det skal ikke skrives resyme på slutten av innkomstjournalen, som mange kanskje har vært vant til tidligere. Det er heller ikke nødvendig å ramse opp alle prøvesvar, ta med det du har og understrek hva som ikke besvart. Har du spørsmål eller er usikker rundt hva en skal/bør legge vekt på oppfordres du til å ta opp dette med veileder eller andre kollegaer så tidlig som mulig! Innlagt post: <> Innleggelsesdiagnose: <> Innleggende lege: <> Fastlege: <> Kopi av epikrise til: <> Journalansvarlig: <> 14

15 Pasient- og informasjonsansvarlig lege: <> Årsak til innleggelsen: <> Familie- og sosialanamnese: <> Tidligere sykdommer: <> Aktuelt: <> Medikamenter: <> Medikamentallergier: <> Andre allergier: <> Stimulantia: <> Naturlige funksjoner: Ernæring: <> Vannlatning: <> Avføring: <> Søvn: <> Seksualf./menstruasjon: <> Status presens <> kl. <> v/ <> Allmenntilstand: <> Bevissthet/mental status: <> Hud: <> BT: <> Puls: <> Temp: <> Høyde/vekt: Respirasjon, respirasjonsfrekvens: <> Caput: <> Pupiller: <> Cavum oris: <> 15

16 Collum: <> Thorax: <> Mammae: <> Cor: <> Pulmones: <> Abdomen: <> Genitalia externa: <> Rektal eksplorasjon: <> Underekstr./puls: <> Evt orienterende nevrologisk undersøkelse: Plan for undersøkelse / behandling: <> MAL PASIENTORIENTERING: Ved utreise skal alle pasienter få med seg skriftlig informasjon om oppholdet, inkludert en oppdatert medisinliste og en plan for videre oppfølging. Pasienter som utskrives til hjemmet, og pasienter som er i stand til å oppfatte sin situasjon skal få en pasientorientering. Pasientorienteringen skal være skrevet på en forståelig måte for ikke-medisinere. Den bør være kort, konsis og enkel å forstå. Det skal også skrives epikrise på alle pasienter som utskrives (helst samme dag), og pasienter som utskrives til pleieinstitusjoner skal ha med seg epikrisen ved utreise (epikrise i hånden). De pasientene som får epikrise i hånden trenger dermed ikke pasientorientering i tillegg. Utskrivende lege:< > Tidsrom for innleggelse:<> - <> Om din sykdom: < Hvorfor var jeg på sykehus?hva skal jeg gjøre videre?hvorfor er det viktig?> Oppfølging: < Er det bestilt noen undersøkelser?hvem skal følge meg opp?hva skal gjøres?> Medikamentallergier:< Husk å oppdatere Kritisk informasjon EPJ!> Endringer i medisiner under oppholdet: 16

17 Avsluttede medisiner: < navn legemiddel > < begrunnelse > Endringer i dose: < navn legemiddel > < endring + begrunnelse > Nye medisiner: < navn legemiddel > < begrunnelse > Dine medisiner per i dag Medisin/form Styrke Morge n <> Lunsj Kveld Natt Virkning/kommentar MAL EPIKRISE: Aktuelt Kort presentasjon av hva pasienten ble lagt inn for (normalt en setning) Tidligere sykdommer Her lister en kort opp relevante tidligere sykdommer, eventuelt med årstall. Alle sykdommer pasienten har medikamentell behandling for skal være med, samt diabetes, nyresvikt, klaffeproteser.. Kliniske funn og supplerende undersøkelser: Her skal en ikke referere alle normale verdier, men bare de patologiske funn som danner grunnlag for diagnosen(e), eller som trenger videre oppfølging. I tillegg opplysninger om evt. avanserte undersøkelser som CT, ekko med mer og opplysninger om evt. komplikasjoner. Ubesvarte undersøkelser Manglende svar på relevante undersøkelser må spesifiseres Vurdering 17

18 Sammenfatt kort hva utredning har bekreftet/avkreftet. Angi hvilken konklusjon/diagnose vi har kommet frem til, hva behandling som er gitt og videre behandlingsopplegg. Unngå forkortelser. Forhold behandlende lege skal være spesielt oppmerksomme på. Hva informasjon som er gitt pasient/pårørende om forløpet av innleggelsen. Forventninger om videre sykdomsforløp/prognose. Endringer i medisiner under oppholdet Avsluttede medisiner: < navn legemiddel > < begrunnelse > Endringar i dose: < navn legemiddel > < endring + begrunnelse > Nye medisinar: < navn legemiddel > < begrunnelse > Medisiner ved utskrivelse: Det må angis komplett oppdatert liste med preparatets navn, styrke, mengde og dosering. Videre oppfølging: Benytt gjerne listeformat som øker lesbarheten 4.1 Epikriseskriving Diagnosekoder og prosedyrekoder kan være vanskelig å sette opp, men det er svært viktig at dette gjøres så grundig som mulig, både for dokumentasjon og for registrering av DRG (inntekter). Drøft kodingen med LIS/overlege på posten. Man skal kun ha med diagnoser som har vært relevante eller har vært tatt stilling til under det aktuelle oppholdet. Søkemotoren for koding i EPJ er lite brukervennlig og krever korrekt søkeord. Det anbefales heller å bruke nettsiden Kodene skal legges inn i kontaktoversikten elektronisk i EPJ før man oppretter epikrisen. Da kommer kodene automatisk i epikrisen. 18

19 Epikrisen skal dikteres samme dag som pasienten skrives ut, senest påfølgende dag. Pasienter som skrives ut til sykehjem skal ha med seg epikrisen ved avreise. Dersom epikrisen skal gå som en henvisning til videre undersøkelser eller kontroll på medisinsk poliklinikk må man legge inn en elektronisk beskjed til sekretær om dette. Som hovedregel skal alle epikriser og brev ha følge av en oppgavemelding til sekretær om hvem som er mottaker. Korreksjon/tillegg av diagnose- og prosedyrekoder skal også foregå via oppgavemelding. Intern adresseliste på sykehuset skal aldri brukes! Alle epikriser skal kontrasigneres av ansvarlig overlege. De godkjenner da diagnoser og prosedyrekoder. Evt vil man også kunne få en tilbakemelding hvis innholdet i epikrisen ikke er korrekt/fullstendig. 4.2 Signering prøvesvar Leger er ansvarlig for at prøvesvar som er tilgjengelig i RoS (elektronisk rekvirering og svar) signeres elektronisk. Prosedyre for signering finnes i EQS. ALLE usignerte svar på innlagte pasienter, må signeres ut seneste når epikrisen dikteres. Legen som dikterer epikrisen er ansvarlig for å se over dette. Det er ønskelig at labsvar og røntgensvar signeres fortløpende på previsitt. Alle leger er selv ansvarlige for å signere ut svar på prøver de har rekvirert på polikliniske pasienter. 5 Legemiddel-bivirkning Hvis pasienten i relasjon til innleggelsen får en hendelse som kan relateres til bivirkning eller uønsket reaksjon fra et medikament, skal den som dikterer epikrisen også melde fra om dette til: RELIS Midt Norge. Avdeling for legemidler. St. Olavs Hospital HF 7006 Trondheim. Medikamentallergier skal også legges inn under kritisk informasjon i EPJ med dokumentlenke (men vær kritisk til det pasienten selv måtte rapportere som tidligere opplevd allergi; dette er ofte en forventet bivirkning heller enn allergi). 6 Infeksjoner/melding til MSIS 19

20 Vær oppmerksom på at det også er spesielle infeksjonssykdommer som skal meldes folkehelsa på egen meldingsblankett. Mikrobiologen vil vanligvis gjøre oss oppmerksom på dette når spesielle prøvesvar foreligger. 7 Dødsmeldinger Ved dødsfall på dagtid er det postansvarlig lege ( LIS, turnuslege eller overlege som skal syne liket og fylle ut dødsmeldingen. Dør pasienten på kveld eller natt, er det som regel vakthavende turnuslege som syner liket og fyller ut Legeerklæring om dødsfall. Er det tvil om hvilke diagnoser som skal brukes konfereres med postansvarlig lege (neste morgen). Legeerklæring om dødsfall skal være utfylt senest døgnet etter dødsfall, og finnes i EPJ. Dagens dato kommer opp automatisk. Denne må forandres til aktuelle dødsdato. Legeerklæring om dødsfall kommer ikke på noen utsendelsesliste. Legen som fyller ut erklæringen må skrive den ut, undertegne den (manuelt) og levere den på medisinsk kontor i 1. etasje for utsendelse. Legen som har synet liket må også opprette et morsnotat i EPJ. Innholdet i dette notatet må selvsagt tilpasses situasjonen, om dødsfallet var ventet eller uventet samt omstendighetene rundt dette. Bør uavhengig av dette inneholde for eksempel; Ved syning finnes utslokket cornearefleks, ingen lysreaksjon pupiller, ingen hjertetoner ved auskultasjon i ett minutt. Døden inntraff kl, evt med pårørende tilstede. Legeerklæring om dødsfall er utfylt. 8 Permisjon, avspasering, sykdom og ferie Beskjed om vaktbytte, ferie, permisjoner (mest aktuelt for LIS), avspasering (mest aktuelt for LIS), skal avtales mellom overlege, LIS og turnuslege på den seksjon man er tilknyttet og være godkjent av seksjonsoverlegen/ansvarlig overlege. 8.1 Fremgangsmåte ved søknad om planlagt fravær for LIS og turnusleger: 1. Send mail til seksjonsoverlegen/ansvarlig overlege på den avdelingen du er tilknyttet for aktuelle fraværsperiode der du ber om fri. Seksjonsoverlege bestemmer om det er mulig ut fra bemanningen på seksjonen. 2. Når seksjonsoverlegen har godkjent fraværet sender du kopi av mailen du har fått til den LIS som har funksjonen «turnuslegesersjanten» (Hanne Krogstad). Dette 20

21 for å ha oversikt over hvor som er borte samtidig. Samtidig søker du om fri/permisjon i min arbeidsplan, sender den til turnuslegesersjanten. Man kan først planlegge fri når man har fått alle godkjenninger. 8.2 Føring av permisjon, ferie, fravær Overtid skal registreres elektronisk i Min Arbeidsplan. Ferie, vaktbytter og vakansvakter skal meldes kontorleder Sylvi Anne Gammelsæter uten opphold per e-post. Hun melder dette så videre til lønn og passer på at vaktlistene er oppdaterte. Turnusleger har i utgangspunktet ingen avspasering å ta ut. Ved arbeid på rød dager opptjenes avspasering time for time. Overtid kan ikke tas ut i avspasering. Opptjent avspasering kan heller ikke tas ut i lønn med mindre noe annet er avtalt på forhånd. Evt avspasering må registreres elektronisk i min arbeidsplan. Hver enkelt lege må selv ha kontroll over hvor mange feriedager og avspaserings - dager man har i løpet av året, og er selv ansvarlig for at disse er brukt opp før året er omme. 8.3 Sykefravær og vakansvakter Sykefravær skal meldes uten opphold, enten dette gjelder sykdom med egenmelding eller med sykmelding. Dersom en er syk fra morgenen en vanlig arbeidsdag, må man ringe til medisinsk kontor i 1. etasje ( / ) før morgenmøtet kl Det må gis beskjed om forventet lengde på fraværet og om man har vakt i sykdomsperioden. Be om at beskjeden også gis videre til kontorleder Sylvi Anne Gammelsæter. Hvis man p.g.a. akutt sykdom ikke kan møte på vakt samme natt eller samme helg, må man ringe til den som har vakt i eget vaktsjikt og varsle om dette. De leger som er på arbeid/vakt må da finne en annen som kan ta vakten. Turnuslegene er selv ansvarlige for å dekke opp vakansvaktene i sitt vaktsjikt. Hvis du har tatt en vakansvakt sender du en mail til Sylvi Anne Gammelsæter og melder fra om dette for å få riktig lønn. Oppgi også hvem du har vakans for. Det er viktig at det avklares med ansvarlig postlege om det går greit at du er borte før du tar på deg en vakansvakt. 21

22 9 Innleggelser i medisinsk avdeling, Molde sykehus. Vaktteamet er ansvarlige for postfordeling av pasienter som innlegges akutt (elektive pasienter er planlagt innlagt på grenspesialiserte seksjoner før innleggelse). En må altså holde seg oppdatert på hvor det er ledige sengeplasser, antall og ledige enerom/isolat. Det må tilstrebes at pasienter i størst mulig grad innlegges seksjon etter antatt hovedproblemstillingen. Vi har siste årene kuttet betraktelig i antall sengeplasser, og har etter dette opplevd at vi generelt har over 90% belegg på sengeplassene våre. Dette gjør at det til tider kan være vanskelig å plassere pasientene på riktig seksjon. Hvis turnuslege er usikker på hvor pasienten bør plasseres skal det konfereres med vakthavende LIS. På medisinsk intensivavdeling legges de dårligste pasientene, som er i behov av intensiv behandling eller overvåking. LIS skal alltid være informert om pasienter som legges på intensiv. Nedenfor følger en kort liste med noen av de vanligste tilstandene som bør behandles på medisinsk intensiv: - Akutt koronarsyndom, alvorlige arytmier, alvorlig hjertesvikt, alvorlig sepsis, septisk sjokk, ustabil GI-blødning, hepatisk (pre)koma, alvorlig respirasjonssvikt (i behov av non-invasiv eller invasiv ventilasjonsstøtte), forgiftninger og alvorlig ketoacidose. Spesielt om MRSA mistanke eller verifisert MRSA infeksjon (samt VRE og ESBL): - Sett deg inn EQS prosedyre før første vakt. Den er meget god og fullstendig! Sist revidert februar 2015 (Kristine Karlsrud Berg, Anja Helgaker, Ida Monn Birkhaug) Godkjent av Arne Lied 22

23 PS: Det finnes en gruppe på facebook som kan være bra for innflyttere til Molde. «Fersk i Molde» 23