Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Enke/enkemann Skilt Separert

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Enke/enkemann Skilt Separert"

Transkript

1 Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. 1. Kjønn: Mann Kvinne 2. Sivilstand; (sett bare et kryss) Ugift Gift Samboer Enke/enkemann Skilt Separert 3. Har du barn? Ja Nei Hvis ja, hvor mange? Flere Barnas alder: 4. Hvem bor barna sammen med? Mor Far Foreldre/steforeldre Utflyttet Annet: 5. Utdanning: Grunnskole Videregående skole Fagbrev/fagutdanning Høyskole/universitet inntil 4 år Høyskole/universitet over 4 år Påbegynt/ikke fullført utdanning Annet: 6. Yrke og arbeidsliv: Ansettelsesforhold (kryss av): 7. Hvis du er i lønnet arbeid, jobber du: Uten beskjeftigelse Heltidsjobb Deltidsjobb Under utdanning Deltidsjobb og under utdanning Ukjent Alderspensjon Trygdet/attføring (spesifiser på neste side) 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% s. 1

2 8. Trygdestatus: Hvis du mottar trygd, attføring eller lignende -kryss av: Sykemeldt Aktiv sykemelding Medisinsk rehabilitering Yrkesrettet attføring Sosialstønad Uførepensjon Annet? Spesifiser: 9. Hvordan vurderer du din økonomi? God Middels Dårlig 10. Har du en pågående erstatningssak med utgangspunkt i det aktuelle smerteproblemet? Ja Nei 11. Har du søkt om eller planlegger du å søke om uførepensjon? Ja Nei 12. Når startet smertetilstanden? 0-3 måneder siden 4-6 måneder siden 7-12 måneder siden 1-2 år siden 2-4 år siden 4-6 år siden 6-10 år siden Mer enn 10 år siden 13. Hvor lenge har smertetilstanden vært på samme nivå som nå? 0-3 måneder 4-6 måneder 7-12 måneder 1-5 år 6 år eller mer s. 2

3 14. Dersom du har hatt smerter siste uken, hvor har du hatt disse plagene? Vennligst sett et eller flere kryss. FORAN BAK Høyre Venstre Venstre Høyre Hode Nakke H kjeve/ ansikt V kjeve/ ansikt V skulder/ overarm H skulder/ overarm Bryst Øvre del av ryggen Mage Underliv/ bekken V albue/ underarm H albue/ underarm Korsrygg H håndledd/ hånd H kne V håndledd/ hånd V kne V Hofte/ sete V Lår H Hofte/ sete H Lår V legg H legg H ankel/fot V ankel/fot 15. Vennligst sett et kryss under det tallet som best beskriver de sterkeste smertene du har hatt i løpet av den siste uka Ingen smerter Verst tenkelige smerter 16. Vennligst sett et kryss under det tallet som best beskriver de svakeste smertene du har hatt i løpet av den siste uka Ingen smerter Verst tenkelige smerter 17. Vennligst sett et kryss under det tallet som best angir hvor sterke smerter du har i gjennomsnitt Ingen smerter s. 3 Verst tenkelige smerter

4 18. Vennligst svar på alle spørsmål ved å sette et kryss for alternativet som passer deg mest. Vi ønsker å vite om du har eller ikke har hatt problemer med slitenhet, svakhet eller mangel på energi den siste måneden. Dersom du har følt deg sliten over lengre tid, ønsker vi at du skal sammenligne med hvordan du har følt deg sist du var bra. Mindre enn vanlig Ikke mer enn vanlig Mer enn vanlig Mye mer enn vanlig Har du problemer med slitenhet? Har du behov for å hvile mer? Føler du deg søvnig eller døsig? Har du problemer med å starte ting? Mangler du energi? Har du mindre styrke i dine muskler? Føler du deg svak? Har du vansker med å konsentrere deg? Forsnakker du deg når du prater? Opplever du at det er vanskeligere å finne riktige ord? Bedre enn vanlig Ikke verre enn vanlig Verre enn vanlig Mye verre enn vanlig Hvordan er hukommelsen din? s. 4

5 19. Når jeg har smerte. er det forferdelig og jeg føler at det aldri kommer til å bli bedre aldri av og til alltid føles det som om jeg ikke holder ut aldri av og til alltid I løpet av den siste uka: Ikke i det Litt En del Svært mye 20. Har du hatt søvnproblemer? 21. Har din fysiske tilstand eller medisinske behandling gitt deg økonomiske problemer? 22. Hvordan vil du stort sett vurdere din helsetilstand i løpet av den siste uka? Utmerket Meget god God Nokså god Dårlig Svært dårlig 23. I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset fysiske helseproblemer dine vanlige fysiske aktiviteter (spasere, gå opp trapper)? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre fysisk aktivitet s. 5

6 24. I løpet av den siste uka, hvor vanskelig var det for deg å utføre ditt vanlige arbeid (både i og utenfor hjemmet) på grunn av din fysiske helse? Ikke i det Litt Nokså Meget Kunne ikke utføre fysisk aktivitet 25. I løpet av den siste uka, hvor mye overskudd hadde du? Svært mye Ganske mye En del Litt Ikke noe 26. I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset din fysiske helse eller følelsesmessige problemer din vanlige sosiale omgang med familie eller venner? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke ha sosial omgang 27. I løpet av den siste uka, i hvilken grad har du vært plaget av følelsesmessige problemer som f. eks. å være engstelig, deprimert eller irritabel? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye 28. I løpet av den siste uka, i hvilken grad hindret personlige eller følelsesmessige problemer deg fra å utføre ditt vanlige arbeid, skolegang eller andre gjøremål? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre daglige gjøremål 29. Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av den siste uka? Ingen Meget svake Svake Moderate Sterke Meget sterke s. 6

7 Din Helse og Trivsel Pasientnr: INTRODUKSJON: Dette spørreskjemaet handler om hvordan du ser på din egen helse. Disse opplysningene vil hjelpe oss til å få vite hvordan du har det og hvordan du er i stand til å utføre dine daglige gjøremål. Takk for at du fyller ut dette spørreskjemaet. For hvert av de følgende spørsmålene vennligst sett et (X) i den ene luken som best beskriver ditt svar. 30. Stort sett, vil du si at din helse er: Utmerket Meget god God Nokså god Dårlig 31. Sammenlignet med for ett år siden, hvordan vil du si at din helse stort sett er nå Mye bedre nå enn for ett år siden Litt bedre nå enn for ett år siden Omtrent den samme som for ett år siden Litt dårligere nå enn for ett år siden Mye dårligere nå enn for ett år siden 32. De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Er din helse slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye? a. Anstrengende aktiviteter som å løpe, løfte tunge gjenstander, delta i anstrengende idrett b. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå en tur eller drive med hagearbeid c. Løfte eller bære en handlekurv d. Gå opp trappen flere etasjer e. Gå opp trappen en etasje f. Bøye deg eller sitte på huk g. Gå mer enn to kilometer h. Gå noen hundre meter i. Gå hundre meter j. Vaske eller kle på deg Ja, begrenser meg mye Ja, begrenser meg litt Nei, begrenser meg ikke i det SF-36v2. Health Survey ÆÉ 1994, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36R is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Norway (Norwegian)) s. 7

8 33. I løpet av den siste uka, hvor ofte har du hatt noen av de følgende problemer i ditt arbeid eller i andre av dine daglige gjøremål på grunn av din fysiske helse? Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det a. Du har måttet redusere du har brukt på arbeid eller på andre gjøremål b. Du har utrettet mindre enn du hadde ønsket c. Du har vært hindret i å utføre visse typer arbeid eller gjøremål d. Du har hatt problemer med å gjennomføre arbeidet eller andre gjøremål (for eksempel fordi det krevde ekstra anstrengelser) 34. I løpet av den siste uka, hvor ofte har du hatt noen av de følgende problemer i ditt arbeid eller andre av dine daglige gjøremål på grunn av følelsesmessige problemer (som for eksempel å være deprimert eller engstelig)? Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det a. Du har måttet redusere du har brukt på arbeid eller på andre gjøremål b. Du har utrettet mindre enn du hadde ønsket c. Du har utført arbeidet eller andre gjøremål mindre grundig enn vanlig 35. I løpet av den siste uka, i hvilken grad har din fysiske helse eller følelsesmessige problemer hatt innvirkning på din vanlige sosiale omgang med familie, venner, naboer eller foreninger? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye 36. Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av den siste uka? Ingen Meget svake Svake Moderate Sterke Meget sterke 37. I løpet av den siste uka, hvor mye har smerter påvirket ditt vanlige arbeid (gjelder både arbeid utenfor hjemmet og husarbeid)? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye s. 8

9 38. Disse spørsmålene handler om hvordan du har følt deg og hvordan du har hatt det den siste uka. For hvert spørsmål, vennligst velg det svaralternativet som best beskriver hvordan du har hatt det. Hvor ofte i løpet av den siste uka har du: Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det a. Følt deg full av liv? b. Følt deg veldig nervøs? c. Vært så langt nede at ingenting har kunnet muntre deg opp? d. Følt deg rolig og harmonisk? e. Hatt mye overskudd? f. Følt deg nedfor og deprimert? g. Følt deg sliten? h. Følt deg glad? i. Følt deg trett? 39. I løpet av den siste uka, hvor ofte har din fysiske helse eller følesesmessige problemer påvirket din sosiale omgang (som det å besøke venner, slektninger osv.)? Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det 40. Hvor RIKTIG eller GAL er hver av de følgende påstander for deg? Helt riktig Delvis riktig Vet ikke Delvis gal Helt gal a. Det virker som om jeg blir syk litt lettere enn andre b. Jeg er like frisk som de fleste jeg kjenner c. Jeg tror at helsen min vil forverres d. Jeg har utmerket helse s. 9

10 MOSJON OG FYSISK AKTIVITET Med mosjon mener vi at du f.eks går tur, går på ski, svømmer eller driver trening/idrett. 41. Hvor ofte har du drevet mosjon i løpet av den siste uka? (ta et gjennomsnitt av den siste uka.) Ikke mosjonert 1-3 ganger 4-6 ganger Daglig 42. Hvor lenge holder du på hver gang du mosjonerer? (ta et gjennomsnitt av den siste uka.) Mindre enn minutter 30 minutter - 1 time Mer enn 1 time 15 minutter 43. På en skala fra 6-20, hvor hard er aktivitetene du vanligvis utfører når du mosjonerer/trener? (ta et gjennomsnitt av den siste uka) 6 7 Meget, meget lett 8 9 Meget lett Ganske lett Litt anstrengende Anstrengende Meget anstrengende Svært anstrengende 20 HØYDE OG VEKT 44. Hvor høy er du nå? 45. Hvor mye veier du nå?. s. 10

11 SYKDOMMER Pasientnr: Nå vil vi spørre deg om forhold som kan ha kommet til i løpet av de siste 12 måneder 46. Har du i løpet av de siste 12 måneder hatt en eller flere av disse sykdommene? Du kan krysse av for flere sykdommer Ja Nei Hjerte-kar-sykdom... Lungesykdom... Kreftsykdom... Sykdom i mave- tarm/ lever- galleveier... Nyresykdom... Nevrologisk sykdom... Psykisk lidelse... Diabetes (sukkersyke)... Leddgikt (reumatoid artritt, psoriasis arttritt, Bechterews sykdom) Slitasjegikt (artrose)... Annen muskel-skjelett lidelse... Beinskjørhet (osteoperose)... Bruddskade... Skade på nerve... Andre skader... HELSETJENESTER 47. Har du i løpet av de siste 12 måneder vært hos Fastlege / allmennlege... Annen legespesialist utenfor sykehus... Konsultasjon uten innleggelse - ved psykiatrisk avdeling... - ved annen sykehusavdeling... Kiropraktor,... Fysioterapeut... Psykolog... Homøopat, akupunktør,soneterapeut, håndspålegger eller annen alternativ behandler... Ja Nei 48. Har du vært innlagt i sykehus i løpet av de siste 12 måneder Har du gjennomgått operasjon i løpet av de siste 12 måneder... LIVSHENDELSER SISTE 12 MÅNEDER 50. Har det vært dødsfall i nær familie (barn, ektefelle/samboer, søsken eller foreldre)?... Ja Nei 51. Har du vært i overhengende livsfare pga. alvorlig ulykke, katastrofe, voldssituasjon eller krig? Har du hatt samlivsbrudd i ekteskapet eller i et lengre samboerforhold?... s. 11

12 Legen er klar over at følelser spiller en stor rolle ved de fleste sykdommer. Hvis legen vet mer om følelser, vil han/hun bli bedre i stand til å hjelpe deg. Her kommer noen spørsmål om hvorledes du føler deg. For hvert spørsmål setter du kryss for ett av de fire svarene som best beskriver dine følelser den siste uken. Ikke tenk for lenge på svaret - de spontane svarene er best. 53. Jeg føler meg nervøs og urolig 3 Mesteparten av 2 Mye av 1 Fra tid til annen 0 Ikke i det 54. Jeg gleder meg fortsatt over tingene slik jeg pleide før 0 Avgjort like mye 1 Ikke fullt så mye 2 Bare lite grann 3 Ikke i det 55. Jeg har en urofølelse som om noe forferdelig vil skje 3 Ja, og noe svært ille 2 Ja, ikke så veldig ille 1 Litt, bekymrer meg lite 0 Ikke i det 56. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner 0 Like mye nå som før 1 Ikke like mye nå som før 2 Avgjort ikke som før 3 Ikke i det 57. Jeg har hodet fullt av bekymringer 3 Veldig ofte 2 Ganske ofte 1 Av og til 0 En gang i blant 58. Jeg er i godt humør 3 Aldri 2 Noen ganger 1 Ganske ofte 0 For det meste Pasientnr: 59. Jeg kan sitte i fred og ro og kjenne meg avslappet s Ja, helt klart 1 Vanligvis 2 Ikke så ofte 3 Ikke i det

13 60. Jeg føler meg som om alt går langsommere 3 Nesten hele 2 Svært ofte 1 Fra tid til annen 0 Ikke i det 61. Jeg føler meg urolig som om jeg har sommerfugler i magen 0 Ikke i det 1 Fra tid til annen 2 Ganske ofte 3 Svært ofte 62. Jeg bryr meg ikke lenger om hvordan jeg ser ut 3 Ja, jeg har sluttet å bry meg 2 Ikke som jeg burde 1 Kan hende ikke nok 0 Bryr meg som før 63. Jeg er rastløs som om jeg stadig må være aktiv 3 Uten tvil svært mye 2 Ganske mye 1 Ikke så veldig mye 0 Ikke i det 64. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting: 0 Like mye som før 1 Heller mindre enn før 2 Avgjort mindre enn før 3 Nesten ikke i det 65. Jeg kan plutselig få en følelse av panikk 3 Uten tvil svært ofte 2 Ganske ofte 1 Ikke så veldig ofte 0 Ikke i det 66. Jeg kan glede meg over gode bøker, radio og TV 0 Ofte 1 Fra tid til annen 2 Ikke så ofte 3 Svært sjelden Takk for at du fylte ut dette spørreskjemaet! s. 13

Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt Separert

Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt Separert Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Kjønn: Mann Kvinne Fødselsår: Sivilstand; (sett bare et kryss) Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt

Detaljer

SF-36 SPØRRESKJEMA OM HELSE

SF-36 SPØRRESKJEMA OM HELSE SF-36 SPØRRESKJEMA OM HELSE INSTRUKSJON: Dette spørreskjemaet handler om hvordan du ser på din egen helse. Disse opplysningene vil hjelpe oss til å få vite hvordan du har det og hvordan du er i stand til

Detaljer

En time for bedre folkehelse. Invitasjon til HUNT 3. Vel møtt til undersøkelsen! Tid og sted for oppmøte. Åpningstida: Viktig Enkelt.

En time for bedre folkehelse. Invitasjon til HUNT 3. Vel møtt til undersøkelsen! Tid og sted for oppmøte. Åpningstida: Viktig Enkelt. Invitasjon til HUNT 3 Viktig Enkelt Gratis Du inviteres herved til å delta i den tredje store Helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag (HUNT 3). Ved å delta f du en enkel undersøkelse av din egen helse, og

Detaljer

FRISKLIV OPPSTART NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne. Mann

FRISKLIV OPPSTART NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne. Mann Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne Mann Henvist av: Tatt kontakt selv Behov for tolk? På hvilket språk? 1. Har du brukt frisklivssentralens tilbud tidligere? Antall oppfølgingsperioder: Hvis ja, når avsluttet

Detaljer

Er dette første eller siste gang pasienten svarer på undersøkelsen?

Er dette første eller siste gang pasienten svarer på undersøkelsen? Kombinert id Kode dette første eller siste gang pasienten svarer på undersøkelsen? Ja Nei Hvor ofte har du vært plaget av ett eller flere av de følgende problemene i løpet av de siste to ukene. Liten interesse

Detaljer

SPØRSMÅL TIL BARN / UNGDOM

SPØRSMÅL TIL BARN / UNGDOM SPØRSMÅL TIL BARN / UNGDOM Takk for at du vil være med på vår spørreundersøkelse om den hjelpen barnevernet gir til barn og ungdommer! Dato for utfylling: Kode nr: 1. Hvor gammel er du? år 2. Kjønn: Jente

Detaljer

Foreldre, barn og omsorgsgiving

Foreldre, barn og omsorgsgiving Foreldre, barn og omsorgsgiving Jeg har lest informasjonsbrevet/fått muntlig informasjon og samtykker i å delta i undersøkelsen ved å fylle ut spørreskjemaet. Underskrift: Oppgi dag, måned og år for utfylling

Detaljer

Dysfunksjon i arm, skulder og hånd

Dysfunksjon i arm, skulder og hånd Poengberegning av DASH Dysfunksjon i arm, skulder og hånd Dysfunksjon/symptom (De første 30 spørsmålene) Svaralternativene for hvert spørsmål poengsettes fra 1 (ingen funksjonsnedsettelse/symptomer) til

Detaljer

FRISKLIV FULLFØRT NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Mann. Kvinne

FRISKLIV FULLFØRT NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Mann. Kvinne Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne Mann NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON 1. Hvor ofte driver du mosjon? Med «mosjon» mener vi at du f.eks. går tur, går på ski, svømmer, danser

Detaljer

KARTLEGGING AV DEPRESJONSSYMPTOMER (EGENRAPPORTERING)

KARTLEGGING AV DEPRESJONSSYMPTOMER (EGENRAPPORTERING) THIS SECTION FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY. Did patient (subject) perform self-evaluation? No (provide reason in comments) Evaluation performed on visit date or specify date: Comments: DD-Mon-YYYY Spørreskjema

Detaljer

MÅLESKJEMA FOR VIRKNINGER AV GIKTSYKDOM Rettledning:

MÅLESKJEMA FOR VIRKNINGER AV GIKTSYKDOM Rettledning: MÅLESKJEMA FOR VIRKNINGER AV GIKTSYKDOM Rettledning: AIMS2 Vi ber deg vennligst svare på de følgende spørsmålene om helsen din. De fleste spørsmålene gjelder helsetilstanden i løpet av den siste måneden.

Detaljer

Basisskjema for spillleavhengige

Basisskjema for spillleavhengige for spillleavhengige Basisskjema for spilleavhengige bygger på erfaringer med registrering av klientopplysninger fra Ringgården behandlingssenter i Danmark, samt de norske behandlingsstedene Renåvangen,

Detaljer

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehusopphold

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehusopphold Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehusopphold PasOpp Somatikk 2011 Vi ønsker å vite hvordan pasienter har det når de er innlagt på sykehus i Norge. Målet med undersøkelsen er å forbedre kvaliteten

Detaljer

Undersøkelse om familiepraksis og likestilling i innvandrede familier for Fafo

Undersøkelse om familiepraksis og likestilling i innvandrede familier for Fafo Undersøkelse om familiepraksis og likestilling i innvandrede familier for Fafo 1 1 Hva er din sivilstatus? Er du... Gift / registrert partner...............................................................................................

Detaljer

Influensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke

Influensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke Appendix I IV Institutt for samfunnsmedisinske fag Allmennmedisinsk forskningsenhet Unifob Helse Svarskjema Studie etter influensasykdom 2009/2010 Vennligst svar på alle spørsmålene. På enkelte av spørsmålene

Detaljer

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehus

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehus PasOpp 2007 Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehus Høst 2007 Hensikten med undersøkelsen Hensikten med denne undersøkelsen er å få vite mer om hvordan pasienter med en kreftdiagnose vurderer

Detaljer

SPØRRESKJEMA FOR PASIENT

SPØRRESKJEMA FOR PASIENT APPENDIX I SPØRRESKJEMA FOR PASIENT August 2006 Navn: Personnummer: Utdanning Universitet/høyskole Videregående skole Ungdomsskole Arbeid eller trygd I arbeid Sykmeldt Uføretrygdet Attføring Arbeidsledig

Detaljer

En time for bedre folkehelse

En time for bedre folkehelse Q2 Menn 20-29 Ferdig 10-09-06 22:26 Side 1 Kjære HUNT-deltaker Takk for at du møtte til Helseundersøkelsen. Vi vil også be deg om å fylle ut dette spørreskjemaet. Noen av spørsmålene likner de som du har

Detaljer

Spørreskjema til. til barn med diabetes (0-15 år)

Spørreskjema til. til barn med diabetes (0-15 år) Ref.nr. Spørreskjema til FEDRE / MØDRE til barn med diabetes (0- år) Spørreskjemaet inneholder spørsmål om deg og ditt barn med diabetes. Ta utgangspunkt i det yngste barnet med diabetes dersom du har

Detaljer

Aktivitetsdagbok. for deg som vil komme i bedre form

Aktivitetsdagbok. for deg som vil komme i bedre form Aktivitetsdagbok for deg som vil komme i bedre form Vil du komme i bedre form og være mer fysisk aktiv enn du er nå? Da kan denne dagboken være en hjelp til planlegging og gjennomføring. Her kan du skrive

Detaljer

PasOpp 2007 Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykiatrisk helsevern?

PasOpp 2007 Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykiatrisk helsevern? PasOpp 2007 Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykiatrisk helsevern? PasOpp september/2007 Hensikten med denne undersøkelsen er å få vite mer om brukernes erfaring med poliklinikk i psykiatrisk

Detaljer

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra rehabiliteringsinstitusjoner

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra rehabiliteringsinstitusjoner PasOpp Undersøkelse om pasienters erfaringer fra rehabiliteringsinstitusjoner Vi vil gjerne vite hvilke erfaringer du har hatt med rehabiliteringsinstitusjonen du har hatt opphold ved. Målet er å få kunnskap

Detaljer

OPPLYSNINGER OM HVORDAN DU OPPLEVER AT DIN HELSE INNVIRKER PÅ HVERDAGEN.

OPPLYSNINGER OM HVORDAN DU OPPLEVER AT DIN HELSE INNVIRKER PÅ HVERDAGEN. OPPLYSNINGER OM HVORDAN DU OPPLEVER AT DIN HELSE INNVIRKER PÅ HVERDAGEN. Dette er spørsmål som prøver å belyse hvor godt eller dårlig du har det, det som kalles livskvalitetsmåling. I de fleste spørsmålene

Detaljer

Fremstilling av resultatene

Fremstilling av resultatene Vedlegg 3 Fremstilling av resultatene Brukererfaringer med Voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn Resultater på alle spørsmålene fra spørreundersøkelse høsten 2009., frekvensfordeling

Detaljer

FRISKLIV FULLFØRT FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) Alder: 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Over 80

FRISKLIV FULLFØRT FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) Alder: 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Over 80 FRISKLIV FULLFØRT Dato: Navn: Alder: 0-9 0-9 0-9 0-9 0-9 60-69 70-79 Over 80 FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) For å kunne følge din generelle helsetilstand, er det fint om du kan svare på seks spørsmål om

Detaljer

LIVSKVALITET VED INFLAMMATORISK TARMSYKDOM SPØRRESKJEMA (IBDQ)

LIVSKVALITET VED INFLAMMATORISK TARMSYKDOM SPØRRESKJEMA (IBDQ) LIVSKVALITET VED INFLAMMATORISK TARMSYKDOM SPØRRESKJEMA (IBDQ) Dette spørreskjemaet har til hensikt å finne ut hvordan du har hatt det de siste 2 ukene. Du får spørsmål om symptomer du har eller har hatt

Detaljer

Når noen i familien er syke påvirker det hele familien. Dette gjelder både fysiske og psykiske sykdommer.

Når noen i familien er syke påvirker det hele familien. Dette gjelder både fysiske og psykiske sykdommer. Dette er sider for deg som er forelder og sliter med psykiske problemer Mange har problemer med å ta vare op barna sine når de er syke Det er viktig for barna at du forteller at det er sykdommen som skaper

Detaljer

Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus?

Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus? Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus? Hensikten med denne undersøkelsen er at tjenestene skal bli bedre for barn og pårørende. Vi vil derfor gjerne høre om dine erfaringer som

Detaljer

HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus

HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus NASJONALT KORSBÅNDSREGISTER DATO: Nasjonalt Register for Leddproteser Helse Bergen HF, Ortopedisk FØDSELSNR (11 siffer): klinikk Haukeland universitetssjukehus

Detaljer

Ungdata-undersøkelsen i Andebu 2013

Ungdata-undersøkelsen i Andebu 2013 Ungdata-undersøkelsen i Andebu 213 FAKTA OM UNDERSØKELSEN: Tidspunkt: Uke 19 Klassetrinn: 8. 1. klasse Antall: 188 Svarfordeling Svarprosent: 86 Ressurser Økonomi, bøker i hjemmet, nære relasjoner og nettverk

Detaljer

INSTRUMENT FOR KARTLEGGING AV SYMPTOMER PÅ DEPRESJON (KLINISK VURDERING) (IDS-C)

INSTRUMENT FOR KARTLEGGING AV SYMPTOMER PÅ DEPRESJON (KLINISK VURDERING) (IDS-C) INSTRUMENT FOR KARTLEGGING AV SYMPTOMER PÅ DEPRESJON (KLINISK VURDERING) (IDS-C) NAVN: DATO: Vennligst slå en sirkel rundt det utsagnet som best beskriver pasienten gjennom foregående uke. 1. Innsovningsproblemer:

Detaljer

Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykisk helsevern?

Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykisk helsevern? Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykisk helsevern? Hensikten med denne undersøkelsen er at tjenestene skal bli bedre for brukere av poliklinikker i det psykiske helsevernet. Vi vil

Detaljer

Hvordan oppdage angst og depresjon hos ungdom?

Hvordan oppdage angst og depresjon hos ungdom? Hvordan oppdage angst og depresjon hos ungdom? RÅDGIVERFORUM BERGEN 28.10. 2008 Einar Heiervang, dr.med. Forsker I RBUP Vest Aller først hvorfor? Mange strever, men får ikke hjelp Hindre at de faller helt

Detaljer

Appendix I. The Norwegian versions of KINDL and self-efficacy scales

Appendix I. The Norwegian versions of KINDL and self-efficacy scales Appendix I The Norwegian versions of KINDL and self-efficacy scales SPØRRESKJEMA Vi vil gjerne vite hvordan du har det for tiden. Vi vil derfor be deg om å svare på noen spørsmål. Kryss av det svaret som

Detaljer

Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt Hva er din holdning til testing for arvelige sykdommer? +

Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt Hva er din holdning til testing for arvelige sykdommer? + Kodebok 10399 Instrumentelle og affektive holdninger til testing for ulike typer arvelige sykdommer Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt Hva er din holdning til testing for arvelige sykdommer?

Detaljer

HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR

HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR Skjemaet er på 4 sider og spørsmålene er delt inn i 4 seksjoner (A-D). TEMA A. OM DEG A1. Hvilken kommune bor du i? A2. Er du kvinne eller mann? Kvinne Mann A3. Hva er din alder?

Detaljer

En presentasjon fra NOVA. Ungdataundersøkelsen - Hvordan er tilstanden i følge norsk ungdom?

En presentasjon fra NOVA. Ungdataundersøkelsen - Hvordan er tilstanden i følge norsk ungdom? En presentasjon fra NOVA Ungdataundersøkelsen - Hvordan er tilstanden i følge norsk ungdom? Hvor fornøyd er dagens unge med foreldrene sine? 100 90 80 0 69 60 0 40 30 20 10 14 0 Svært fornøyd Litt fornøyd

Detaljer

Avslutning og veien videre

Avslutning og veien videre 121 122 Avslutning og veien videre Når du har kommet hit har du vært igjennom hele selvhjelpsprogrammet. Er det dermed slutt på all eksponeringstreningen? Både ja og nei. Ja, fordi du nå forhåpentligvis

Detaljer

Spørreskjema om helse. for dykkere

Spørreskjema om helse. for dykkere Spørreskjema om helse for dykkere Yrkesmedisinsk Avdeling Haukeland Sykehus 5021 BERGEN Kari Troland, Marit Grønning og Harald Nyland Desember 1999 Vær snill å besvare hele spørreskjemaet. Hvis du ikke

Detaljer

3. Søvnforstyrrelser. a) Endret søvnmønster: insomni, oppvåkning, drømmer /mareritt, søvn på dagtid. b) Våkner ikke uthvilt om morgenen.

3. Søvnforstyrrelser. a) Endret søvnmønster: insomni, oppvåkning, drømmer /mareritt, søvn på dagtid. b) Våkner ikke uthvilt om morgenen. 4. KLINISK BILDE 4.1 Definisjon-diagnosekriterier. Canadian Consensus Criteria, 2003, revidert 2011. 1. Fatigue, utmattelse-anstrengelsesutløst energisvikt. a) Daglig aktivitetsnivå er vesentlig redusert

Detaljer

Elevskjema Skole: Klasse: Løpenr. År: V jente. Vi vil gjerne vite hvordan du trives dette skoleåret. Sett kryss for det som passer best for deg.

Elevskjema Skole: Klasse: Løpenr. År: V jente. Vi vil gjerne vite hvordan du trives dette skoleåret. Sett kryss for det som passer best for deg. Elevskjema Skole: Klasse: Løpenr. År: V jente H gutt SKOLETRIVSEL Vi vil gjerne vite hvordan du trives dette skoleåret. Sett kryss for det som passer best for deg. Timer og friminutt 1. Hva liker du best

Detaljer

Figurene under viser sammenheng mellom skolemotivasjon og familieøkonomi.

Figurene under viser sammenheng mellom skolemotivasjon og familieøkonomi. Ungdataresultater Ungdataundersøkelsen som ble gjennomført på ungdomstrinnet høsten 213 gir et bilde av sosial ulikhet. Resultatene under ses opp mot familieøkonomi. Vi ser at familieøkonomi har betydning

Detaljer

Hva er dine erfaringer med institusjonen?

Hva er dine erfaringer med institusjonen? Hva er dine erfaringer med institusjonen? Høst 2014 Hensikten med denne undersøkelsen er å gjøre tilbudet bedre for pasienter innen psykisk helsevern. Vi vil gjerne høre om dine erfaringer fra dette oppholdet

Detaljer

Skogli Helse- og Rehabiliteringsenter AS

Skogli Helse- og Rehabiliteringsenter AS Skogli Helse- og Rehabiliteringsenter AS Etablert 1946 108 ansatte (ca. 74 årsverk) Ca. 100 pasienter HSØ (CFS/ME, smerte, hjerte, lunge, post.op, ARR, revma) Raskere tilbake Lillehammer kommune Iver Sørlie

Detaljer

Vedleggstabeller 145

Vedleggstabeller 145 45 Helse i Norge Tabell 2. Andel personer, etter kjønn, alder og utdanning, krysset med egenvurdert helse. 998. Prosent God/meget Verken god Dårlig/meget N god helse eller dårlig helse dårlig helse Alle...

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

Introduksjon til Friskhjulet

Introduksjon til Friskhjulet Introduksjon til Friskhjulet Hva er Friskhjulet? Friskhjulet er en test som forteller deg hvor ryggsmertene kommer fra og hva du kan gjøre for å bli bedre. Friskhjulet består av åtte faktorer: Arbeid,

Detaljer

Når mamma, pappa eller et søsken er syk

Når mamma, pappa eller et søsken er syk MIN BOK Når mamma, pappa eller et søsken er syk Forord Dette heftet er utarbeidet i sammenheng med Føre var prosjektet i Helse Nord, av Elisabeth Heldahl og Bjørg Eva Skogøy. Ideen er hentet fra den svenske

Detaljer

I D. N R K I D S C R E E N S P Ø R R E S K J E M A

I D. N R K I D S C R E E N S P Ø R R E S K J E M A I D. N R K I D S C R E E N S P Ø R R E S K J E M A BA R N E / U N G D O M S V E R S J O N E N Side 1 av 9 Hei, Dato: Måned År Hvordan har du det? Hvordan føler du deg? Dette er det vi ønsker at du skal

Detaljer

Instruksjon 1. Dette spørreskjemaet handler om ditt barns helse, komfort og velbefinnende, og om å gi omsorg for hans/hennes behov.

Instruksjon 1. Dette spørreskjemaet handler om ditt barns helse, komfort og velbefinnende, og om å gi omsorg for hans/hennes behov. SELVSTENDIG MINIMAL MODERAT TOTAL CPCHILD Caregiver Priorities & Child Health Index of Life with Disabilities (Omsorgsgivers prioriteringer & helseregister for barn med funksjonshemninger) Instruksjon

Detaljer

Postnummer Poststed Telefon (privat / mobil / jobb): Ja Nei Uførepensjon/stønad Student Er du i arbeid? Yrke: Pensjonist Attføring

Postnummer Poststed Telefon (privat / mobil / jobb): Ja Nei Uførepensjon/stønad Student Er du i arbeid? Yrke: Pensjonist Attføring Pasientens søknad om behandlingsreise til utlandet for voksne med psoriasis Side 1 og 2 fylles ut av søker, side 3 og 4 fylles ut av søkers lege. For at et eventuelt behandlingsopphold for søker skal kunne

Detaljer

Spørreskjema for personer med nakke- og ryggproblemer

Spørreskjema for personer med nakke- og ryggproblemer første undersøkelse SKJEMA 1a: Pasientopplysninger ved første vurdering ved poliklinikken (Fylles ut av pasienten før konsultasjon.) Spørreskjema for personer med nakke- og ryggproblemer Formålet med dette

Detaljer

Befolkningsundersøkelse om akupunktur

Befolkningsundersøkelse om akupunktur Befolkningsundersøkelse om akupunktur Webundersøkelse gjennomført for Norsk Akupunkturforening Oslo Prosjektbeskrivelse Undersøkelsen ble gjennomført på web i juni 2006 blant Totalt besvarte 1036 personer

Detaljer

FUNKSJONSEVNE BLANT LANGTIDSMOTTAKERE AV SOSIALHJELP

FUNKSJONSEVNE BLANT LANGTIDSMOTTAKERE AV SOSIALHJELP ARBEID OG VELFERD MELLOM ORD OG POLITIKK 2006 FUNKSJONSEVNE BLANT LANGTIDSMOTTAKERE AV SOSIALHJELP KJETIL VAN DER WEL & BORGHILD LØYLAND BASERT PÅ SAMARBEID MED: ESPEN DAHL - IVAR LØDEMEL - SILLE OHREM

Detaljer

Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS

Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS NK nr: Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS Terapiavgift: 300:-/sesjon inkl. moms. Betales direkte til terapeutkandidaten. KONFIDENSIELT

Detaljer

Jørgen Ask Familie Kiropraktor. Velkommen Til Oss

Jørgen Ask Familie Kiropraktor. Velkommen Til Oss Jørgen Ask Familie Kiropraktor Velkommen Til Oss Ditt første besøk hos oss er en mulighet for oss til å lære mer om deg. Det er et tidspunktet for deg til å dele med oss hvor du er nå, hva du ønsker å

Detaljer

En time for bedre folkehelse

En time for bedre folkehelse Q2 Kvinner 70+ Ferdig 10-09-06 22:22 Side 1 Kjære HUNT-deltaker Takk for at du møtte til Helseundersøkelsen. Vi vil også be deg om å fylle ut dette spørreskjemaet. Noen av spørsmålene likner de som du

Detaljer

INSOMNIA INTERVIEW SCHEDULE ( C.M. Morin, 1993)

INSOMNIA INTERVIEW SCHEDULE ( C.M. Morin, 1993) INSOMNIA INTERVIEW SCHEDULE ( C.M. Morin, 1993) 1 Demografisk informasjon: Navn: Adresse: Telefonummer: Kjønn: Sivil status: Yrke: Utdanning: I. Type søvn-våkenhets problem: 1. Har du vansker med å falle

Detaljer

Undersøgelse for Ferrosan i Norge

Undersøgelse for Ferrosan i Norge Grøn Ejvin Andersen A/S Undersøgelse f Ferrosan i ge Rappt Capacent Epinion 24. februar 29 Indholdsftegnelse 1 Kt om Capacent Epinion... 3 2 Baggrund... 4 2.1 Indledning... 4 3 Frekvenser... 5 4 Kryss

Detaljer

OBS! Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen. (NorFlu)

OBS! Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen. (NorFlu) OBS! Riv av denne slippen før du returnerer spørreskjemaet og fest den på ditt Helsekort for gravide! Vennligst oppbevar denne lappen sammen med ditt Helsekort for gravide. Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen

Detaljer

Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:..

Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:.. Registreringsskjema/HOFTE Initialer DEL 1; Protesepoliklinikk Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:.. Navn Kvinne Mann Høyde (cm). Vekt (kg). Operasjon Primæroperasjon Reoperasjon Antall tidligere

Detaljer

NAVN... UTFYLT DEN... VURDERINGSSKJEMA (BECK)

NAVN... UTFYLT DEN... VURDERINGSSKJEMA (BECK) NAVN... UTFYLT DEN... VURDERINGSSKJEMA (BECK) I listen nedenfor skal du i hver gruppe finne den setningen som passer best til din tilstand akkurat nå og sette et kryss i ruten som står foran setningen.

Detaljer

Helse og trivsel - VGS. Psykisk helse, subjektiv livskvalitet og helseatferd

Helse og trivsel - VGS. Psykisk helse, subjektiv livskvalitet og helseatferd Helse og trivsel - VGS Psykisk helse, subjektiv livskvalitet og helseatferd Ungdata-undersøkelsen i Levanger 2012 FAKTA OM UNDERSØKELSEN: Tidspunkt: Uke 43 45 Klassetrinn: 8. 10. klasse + VG1 VG3 Antall:

Detaljer

For eksempel BEHOV FOR ASSISTANSE

For eksempel BEHOV FOR ASSISTANSE CPCHILD Caregiver Priorities & Child Health Index of Life with Disabilities (Omsorgsgivers prioriteringer & helseregister for barn med funksjonshemninger) INNSTRUKSJON 1. Dette spørreskjemaet handler om

Detaljer

Registreringsskjema for institusjoner som jobber med ARR i spesialisthelsetjenesten

Registreringsskjema for institusjoner som jobber med ARR i spesialisthelsetjenesten Registreringsskjema for institusjoner som jobber med ARR i spesialisthelsetjenesten Vi vil gjerne vite mer om situasjonen til deg som skal i gang med et rehabiliteringstilbud. Målet er å gi oss økt kunnskap

Detaljer

Figurregister. På like vilkår? Figurregister

Figurregister. På like vilkår? Figurregister På like vilkår? 1. Datagrunnlag og metode 1.1. Andel personer 16 år og eldre med nedsatt funksjonsevne. Aldersgrupper. Menn og kvinner. 16 år og eldre. 2008. Prosent...12 1.2. Bakgrunnskjennetegn i befolkningen

Detaljer

School ID: School Name: TIMSS Elevspørreskjema. 8. trinn. ILS, Universitetet i Oslo Postboks 1099 Blindern 0317 Oslo IEA, 2011

School ID: School Name: TIMSS Elevspørreskjema. 8. trinn. ILS, Universitetet i Oslo Postboks 1099 Blindern 0317 Oslo IEA, 2011 k m Identification Identifikasjonsboks Label School ID: School Name: TIMSS 2011 Elevspørreskjema 8. trinn ILS, Universitetet i Oslo Postboks 1099 Blindern 0317 Oslo IEA, 2011 l n Veiledning h j I dette

Detaljer

Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato!

Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato! Kjære pasient Når du fyller ut dette skjemaet gir du psykologen en oversikt over plagene dine og livssituasjonen og livshistorien din. Det gjør det lettere å avgjøre hva en bør fokusere på i undersøkelsen,

Detaljer

Frisk og kronisk syk. MS-senteret i Hakadal 10.04.2013 v/psykologspesialist Elin Fjerstad

Frisk og kronisk syk. MS-senteret i Hakadal 10.04.2013 v/psykologspesialist Elin Fjerstad Frisk og kronisk syk MS-senteret i Hakadal 10.04.2013 v/psykologspesialist Elin Fjerstad 1 Frisk og kronisk syk Sykehistorie Barneleddgikt Over 40 kirurgiske inngrep Enbrel Deformerte ledd og feilstillinger

Detaljer

Brukerundersøkelse Palliativt kreftforløp

Brukerundersøkelse Palliativt kreftforløp Brukerundersøkelse Palliativt kreftforløp Onkologisk seksjon Brukerundersøkelse Palliativt kreftforløp Våren 2014 Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk kirurgi, Tønsberg Om prosjektet Hensikten med denne undersøkelsen

Detaljer

Ritvo Autisme Asperger Diagnoseskjema Revidert

Ritvo Autisme Asperger Diagnoseskjema Revidert RAADS-R Ritvo Autisme Asperger Diagnoseskjema Revidert Det kommer til å ta en halv til en time å besvare spørsmålene i spørreskjemaet. Ta en pause om du blir sliten og fortsett når du har hvilt deg litt.

Detaljer

Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato!

Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato! Kjære pasient Når du fyller ut dette skjemaet gir du psykologen en oversikt over plagene dine og livssituasjonen og livshistorien din. Det gjør det lettere å avgjøre hva en bør fokusere på i undersøkelsen,

Detaljer

Livskvalitet hos RFA-pasientene

Livskvalitet hos RFA-pasientene Livskvalitet hos RFA-pasientene 1 INNLEDNING Hensikten med spørreundersøkelsen er å få mer kunnskap om hvilken grad av livskvalitet pasienter opplever seks måneder etter radiofrekvensablasjon, og hvor

Detaljer

Appendiks 1 Norsk Funksjonsskjema

Appendiks 1 Norsk Funksjonsskjema Appendiks 1 Norsk Funksjonsskjema 47 Instruksjon I dette skjemaet ønsker vi å vite om du har hatt med å utføre en del vanlige aktiviteter i løpet av den siste uken. Sett et kryss i den rute som du synes

Detaljer

Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor

Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor 1 Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene setter du et kryss for

Detaljer

1. Følgende beskrivelse er en sammenfatning av informasjonen i en saksmappe hos barnevernet. Vennligst les gjennom, og besvar spørsmålet under.

1. Følgende beskrivelse er en sammenfatning av informasjonen i en saksmappe hos barnevernet. Vennligst les gjennom, og besvar spørsmålet under. NORWAY 1. Følgende beskrivelse er en sammenfatning av informasjonen i en saksmappe hos barnevernet. Vennligst les gjennom, og besvar spørsmålet under. Benjamin, en 2 år gammel gutt Benjamin ble født syv

Detaljer

Faktaark. Depresjon og andre følelsesmessige forandringer etter hjerneslag

Faktaark. Depresjon og andre følelsesmessige forandringer etter hjerneslag Norsk forening for slagrammede Faktaark Depresjon og andre følelsesmessige forandringer etter hjerneslag De fleste som har hatt hjerneslag vil oppleve følelsesmessige forandringer etterpå. Et hjerneslag

Detaljer

Dagbok over sykdomsutvikling

Dagbok over sykdomsutvikling Å leve med lupus Informasjon til pasienter, familie og venner Dagbok over sykdomsutvikling Innledning Denne dagboken kan hjelpe deg å holde oversikt over sykdommen din og gi legen og/eller sykepleieren

Detaljer

Dagbok over sykdomsutvikling

Dagbok over sykdomsutvikling Å leve med lupus Informasjon til pasienter, familie og venner Dagbok over sykdomsutvikling NOR_GSK_0052_15_Booklet2_Lupus_Dagbok.indd 1 04.06.2015 10:29:47 Innledning Denne dagboken kan hjelpe deg å holde

Detaljer

Første etterkontroll/hofte (3 mnd)

Første etterkontroll/hofte (3 mnd) Initialer Personnummer: Første etterkontroll/hofte (3 mnd) Dato:.. Navn: Operasjonsdato:.. Operasjon Primæroperasjon Reoperasjon Høyre side Venstre side Bilateralt Reiste etter utskrivelsen fra sykehuset

Detaljer

Introduksjon til Friskhjulet

Introduksjon til Friskhjulet 3 Introduksjon til Friskhjulet Hvor kommer ryggplagene fra og hvorfor forsvinner de ikke? Det er så frustrerende å ikke få svar. Eller kanskje får du altfor mange svar. Kanskje får du vite at det «sitter

Detaljer

Bolig, arbeid og nettverk.

Bolig, arbeid og nettverk. Bolig, arbeid og nettverk. Skjema for kartlegging og vurdering av habiliteringsbehov. Navn:... Personen selv bør i størst mulig grad delta under utfyllingen av skjemaet. Der det er tilsatt miljøarbeidere

Detaljer

Ungdata-undersøkelsen i Øyer 2013

Ungdata-undersøkelsen i Øyer 2013 Ungdata-undersøkelsen i Øyer 2013 FAKTA OM UNDERSØKELSEN: Tidspunkt: Uke 10 14 Klassetrinn: 8. 10. klasse Antall: 198 Svarprosent: 92 Presentasjon storforeldremøte i Øyer 04.06.2013) Tillit Andel som mener

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

T.E.C. A) I første kolonne (under Har du opplevd følgende? ), vis om du har opplevd noen av de 29 hendelsene ved å sirkle inn enten JA eller NEI

T.E.C. A) I første kolonne (under Har du opplevd følgende? ), vis om du har opplevd noen av de 29 hendelsene ved å sirkle inn enten JA eller NEI T.E.C. Folk kan erfare mange ulike traumatiske opplevelser i løpet av livet. Vi ønsker å få vite tre ting: 1) om du har opplevd noen av de følgende 29 hendelsene, 2) hvor gammel du var da de skjedde, og

Detaljer

Egensøknad om behandling på Dagavdelingen

Egensøknad om behandling på Dagavdelingen Psykiatrisk divisjon Avdeling for personlighetspsykiatri Dato Egensøknad om behandling på Dagavdelingen Søknaden sendes seksjonsoverlegen ved Personlighetspoliklinikken, Avdeling for personlighetspsykiatri,

Detaljer

RPAQ. Spørreskjema om fysisk aktivitet den siste tida

RPAQ. Spørreskjema om fysisk aktivitet den siste tida RPAQ Norway_RPAQ Version Number 1.3 updated 19/September/27 RPAQ Spørreskjema om fysisk aktivitet den siste tida Dette spørreskjemaet er laget for å få opplysninger din fysiske aktivitet i dagliglivet

Detaljer

En time for bedre folkehelse

En time for bedre folkehelse Q2 Kvinner 20-29 Ferdig 10-09-06 22:02 Side 1 Kjære HUNT-deltaker Takk for at du møtte til Helseundersøkelsen. Vi vil også be deg om å fylle ut dette spørreskjemaet. Noen av spørsmålene likner de som du

Detaljer

Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon

Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon Ta med individuell plan når du skal til lege/sykehus. Gi beskjed til lege/sykepleier om at du har individuell plan og vis dem planen. Planen er ditt dokument.

Detaljer

Institutt for lærerutdanning og skoleutvikling Universitetet i Oslo Hovedtest Elevspørreskjema 8. klasse Veiledning I dette heftet vil du finne spørsmål om deg selv. Noen spørsmål dreier seg om fakta,

Detaljer

AKUTT RYGG en ny behandlingslinje i Oslo for pasienter med akutt isjias MST konferansen 5.september 2012

AKUTT RYGG en ny behandlingslinje i Oslo for pasienter med akutt isjias MST konferansen 5.september 2012 AKUTT RYGG en ny behandlingslinje i Oslo for pasienter med akutt isjias MST konferansen 5.september 2012 Margreth Grotle, dr.philos/fysioterapeut FORMI, Oslo Universitetssykehus, Ullevål FORMI John-Anker

Detaljer

https://web.refleks.com/index.php?surveyid=33068&closereply=1&showall=1

https://web.refleks.com/index.php?surveyid=33068&closereply=1&showall=1 Page 1 of 10 Minimosjonsprofilen Evaluering Aktive Sykehus mal kort 1. Hvilket sykehus jobber du på? Moss Fredrikstad Veum 0% 50% 100% * 2. Hvilken avdeling/enhet tilhører du? Sykehusledelsen Tillitsvalgte

Detaljer

Body Awareness Rating Questionnaire

Body Awareness Rating Questionnaire Body Awareness Rating Questionnaire Et spørreskjema om kroppsfornemmelser Kvinne Mann Alder... Høyde... Vekt... Yrke... Varighet av plager... I behandling : Ja Nei Under finner du en rekke påstander. Til

Detaljer

Ungdomstid?! Paul Georg Skogen. Pappa, barnelege, ass fylkeslege 10. juni 2010

Ungdomstid?! Paul Georg Skogen. Pappa, barnelege, ass fylkeslege 10. juni 2010 Ungdomstid?! Paul Georg Skogen Pappa, barnelege, ass fylkeslege 10. juni 2010 HALLO!!?? ER DET NOEN DER? UNDER OMBYGGING! Hormoner er farlige greier KOMPETANSE, MEN PÅ FEIL TING TIL FEIL TID KOMPLISERT,

Detaljer

Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn Romssa ja biras psykiatriija guovddáš. Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikken?

Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn Romssa ja biras psykiatriija guovddáš. Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikken? Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn Romssa ja biras psykiatriija guovddáš Hva er erfaringene dine som bruker av Brukerundersøkelse ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Psykiatrisk senter for Tromsø og

Detaljer

Avspenning. Å leve med tungpust 5

Avspenning. Å leve med tungpust 5 Avspenning Å leve med tungpust 5 Avspenning Denne informasjonen er laget for å hjelpe deg å håndtere tung pust. Hvis pusten er i forverring eller du erfarer pustebesvær som en ny plage, er det viktig at

Detaljer

Spørreskjema (ved inklusjon) om din helse og om behandlingen de siste 6 månedene

Spørreskjema (ved inklusjon) om din helse og om behandlingen de siste 6 månedene Spørreskjema (ved inklusjon) om din helse og om behandlingen de siste 6 månedene Spørsmålene er om hvordan du du har det, hva som er viktig for deg, og behandlingen du har fått de siste 6 månedene. Vennligst

Detaljer

Ung i Tønsberg. Forum for rus og psykisk helse 13.mars 2015 Birgitte Søderstrøm

Ung i Tønsberg. Forum for rus og psykisk helse 13.mars 2015 Birgitte Søderstrøm Ung i Tønsberg Forum for rus og psykisk helse 13.mars 2015 Birgitte Søderstrøm Ungdata-undersøkelsene i Tønsberg 2011 og 2014 FAKTA OM UNDERSØKELSEN: Tidspunkt: Uke 46 49 (2011) / uke 17 19 (2014) Klassetrinn:

Detaljer

2013 Pasienttilfredshet VHSS _ Rehabilitering og Arbeidsrettet rehabilitering

2013 Pasienttilfredshet VHSS _ Rehabilitering og Arbeidsrettet rehabilitering 2013 Pasienttilfredshet VHSS _ Rehabilitering og Arbeidsrettet rehabilitering Prosent Om oppholdet: 6 5 4 3 2 1 Måtte du vente for å få et tilbud ved institusjonen? Ble du tatt imot på en god måte da du

Detaljer

Undersøkelse om foresattes erfaringer med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker

Undersøkelse om foresattes erfaringer med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker PasOpp 2006 Undersøkelse om foresattes erfaringer med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker PasOpp BUP September/2006 Hensikten med denne undersøkelsen er å få vite mer om hvordan foresatte opplever

Detaljer