Abstrakt Tittel: Epidemiologien om pasienter operert for rotator cuff-ruptur - Et deskriptivt tverrsnittsstudie

Transkript

1

2 Abstrakt Tittel: Epidemiologien om pasienter operert for rotator cuff-ruptur - Et deskriptivt tverrsnittsstudie Forfattere: Mari Backe, Kasper Hjertholm og Mia Nicolaysen Metodeveileder: Kika Holm, adjunkt Ekstern veileder: Birgitte Hougs Kjær, cand.scient.fys Kontaktperson: Mia Nicolaysen, miascott91@msn.com Bakgrunn: I Danmark har antallet rotator cuff-reinsersjoner økt med 35% fra 2006 til Denne økningen samt at det er mangelfull litteratur om epidemiologien til populasjonen i Danmark, underbygger behovet for kartlegging av denne populasjonen. Formål: Å få større innsikt i denne populasjonen, ved å kartlegge utvalgte demografiske og skaderelaterte variabler hos en stikkprøve med rotator cuff-ruptur, som behandles kirurgisk med reinsersjon. Materiale: 85 pasienter operert for rotator cuff-ruptur på et Universitetshospital i Danmark fra januar 2011 til januar Metode: Deskriptivt tverrsnittsstudie. Evidensnivå 3. Resultat: Det var 62.4% menn med en middelverdi på 57.7 år. Årsaken til ruptur var traume hos 81% av pasientene. Forekomsten av senerupturene var i 96.5% av tilfellene i supraspinatus, 25.9% i subscapularis, 22.4% i infraspinatus og 1.2% i teres minor. Supraspinatussenen hadde 60% totale og 36.5% partielle rupturer, subscapularissenen hadde hhv. 11.8% totale og 10.6% partielle, infraspinatussenen 9.4% totale og 16.5% partielle, og teres minor-senen 1.2% totale rupturer. Fordelingen av kombinasjonene var 61.2% med én ruptur, 33% med to rupturer, 4.7% med tre rupturer og 1.2% med alle senene rupturert. Konklusjon: De demografiske variablene viser, at det er flest menn og middelverdien er 57.7 år. Videre viser de skaderelaterte variablene, at årsaken til ruptur var traume i omtrent 80%, og at supraspinatus var involvert i nesten 100% av tilfellene, alene eller i kombinasjon med en annen sene. 1

3 Perspektivering: I fysioterapeutisk praksis kan studiet gi en mer nyansert forståelse for det kliniske bildet av denne populasjonen. Med henblikk på å forebygge denne problematikken fremover er det behov for flere studier, i første omgang kohortestudier. Søkeord: Rotator cuff, ruptur, kirurgi, epidemiologi 2

4 Abstract Title: The epidemiology of patients operated on for a rotator cuff tear - A descriptive cross sectional study Authors: Mari Backe, Kasper Hjertholm and Mia Nicolaysen Method advisor: Kika Holm, adjunct External advisor: Birgitte Hougs Kjær, Master of Science in Physiotherapy Contact person: Mia Nicolaysen, miascott91@msn.com Background: In Denmark the number of rotator cuff reinsertions has increased by 35% from 2006 to This increase, as well as insufficient literature on the epidemiology of this population, supports the need for a survey on this population. Purpose: To identify selected demographic and injury-related variables in a sample of participants with rotator cuff tear, treated surgically with reinsertion. Material: A sample of 85 patients operated on for a rotator cuff tear, at a University Hospital in Denmark during the period of January December Method: Descriptive, cross sectional study. Level of evidence: 3. Results: 62.4% of the participants were males with a mean age of 57.7 years. Within this sample, trauma was the cause for injury amongst 81% of the participants. The occurrence of tears was supraspinatus in 96.5% of the cases, subscapularis in 25.9%, infraspinatus in 22.4% and teres minor in 1.2%. Supraspinatus had a total tear in 60% of the cases and partial in 35%. Subscapularis had a total tear in 11.8% and partial in 10.6%. Infraspinatus had a total tear in 9.4% and partial in 16.5%, and teres minor had a total tear in 1.2%. The distribution of the combinations were 61.2% with one tear, 33% with two, 4.7% with three and 1.2% with all the tendons torn. Conclusion: The sample indicated that rotator cuff tear occurs predominately amongst males with a mean age of 57.7 years. Injury-related variables indicted that in 80% of the cases studied, trauma was the cause of injury. Supraspinatus was present in approximately all cases either alone or in combination with another tendon. 3

5 Perspective: Within physiotherapeutic practice this study can provide a more nuanced clinical understanding of the population. In order to prevent this issue there is a need for more studies initially cohort study. Keywords: rotator cuff, tear, surgery, epidemiology 4

6 Innholdsfortegnelse 1.0 Kolofon (felles) Bakgrunn (felles) Prevalensen Betydningen på samfunnsnivå Betydningen på individnivå Behandlingsmuligheter Betydning for fysioterapien Formål og forskningsspørsmål (felles) Formålet Forskningsspørsmålet Det teoretiske grunnlag (felles) Utdypning av prevalensen (Kasper Hjertholm) Patogenese (Mari Backe) Det kliniske bildet (Mia Nicolaysen) Behandlingsmuligheter (Mari Backe) Det vitenskapsteoretiske utgangspunktet (Mia Nicolaysen) Materialet og metoden Designet (Mia Nicolaysen) Beskrivelse av materialet (Mari Backe) Datainnsamlingen (Kasper Hjertholm) Databearbeidingen (felles) Litteratursøkingen Søkestrategien (Mari Backe) Utvalgte databaser (Kasper Hjertholm) Den systematiske litteratursøkingen (felles) Etiske overveielser (felles) Resultater (Mari Backe) De demografiske variabler (Kasper Hjertholm) De skaderelaterte variabler (Mia Nicolaysen) Diskusjon (felles) Litteratursøkingen (Mia Nicolaysen) Metodediskusjon (Mari Backe og Kasper Hjertholm) Resultatdiskusjon (felles)

7 9.3.1 Årsak til ruptur Involverte muskler og kombinasjoner av disse Konklusjon (felles) Perspektivering (felles) Referanseliste Bilag Bilag 1: Samarbeidsavtale Bilag 2: Innsamlingsmodell Bilag 3: Søkehistorikk PubMed Bilag 4: Søkehistorikk Embase Bilag 5: Søkehistorikk Cinahl Bilag 6: Test for normalfordeling

8 1.0 Kolofon (felles) Studiet er tilknyttet et Universitetshospital i Danmark, som har spesiale innenfor området skulder- og albuekirurgi. Universitetshospitalet ble akkreditert første gang i 2002 etter å ha blitt vurdert av Joint Commisions International Accreditation (JCI). Den siste akkrediteringen av hospitalet fant sted i 2012, hvor hospitalet ble vurdert etter Den Danske Kvalitetsmodell. Universitetshospitalet ga uttrykk for, at de ønsket en deskriptiv beskrivelse av stikkprøven, som fikk en rotator cuff-reinsersjon i 2011 og 2012 på dette hospitalet. Samarbeidsavtalen er vedlagt som bilag, se bilag Bakgrunn (felles) Rotator cuff er en fellesbetegnelse for mm. supra- og infraspinatus, subscapularis og teres minor, som alle har insersjonssener innvevd i leddkapselen til art. glenohumerale. Musklene er viktige for stabiliteten i leddet, da leddkapselen er meget løs av hensyn til bevegeligheten (Bojsen-Møller, 2006, s. 178). Diagnosen rotator cuff-ruptur defineres på følgende vis:... en bristning af senevæv i skuldermanchetten (Frandsen et al., 2013, s. 10). Rupturen kan inndeles i partiell eller total avhengig av skadens omfang. Én partiell ruptur betyr at det er ruptur i en del av senens tykkelse. Denne typen ruptur kan også benevnes som gjennomgående, dersom den omfatter hele senens tykkelse. Én total ruptur betyr ruptur i hele senens bredde og tykkelse. Rupturen kan skyldes degenerasjon eller traume. I deler av litteraturen benevnes en ruptur forårsaket av degenerasjon, som et rotator cuff-syndrom (Frandsen et al., 2013, s.10). I dette studiet er det konsekvent valgt benevnelsen degenerasjon. Generelt sier litteraturen, at man hyppigst ser ruptur i supra- og infraspinatussenene (Krogsgaard, Enoch, & Andersen, 2009, s. 287; Juul-Kristensen et al., 2011, s. 14). Dog har to studier, hhv. to tverrsnittsstudier vist, at subscapularissenen er hyppigere involvert enn infraspinatus (Melis, DeFranco, Lädermann, Barthelemy, & Walch, 2011; Zanetti, Weishaupt, Jost, Gerber, & Hodler, 1999). 2.1 Prevalensen Skuldersmerter er den tredje hyppigst registrerte muskuloskeletale problematikk i den primære sunnhetsektoren i England, som kan tilsvare den primære sunnhetssektor i Danmark, hvilket er beskrevet i et systematisk review fra Dette reviewet utdyper videre, at 90% av 7

9 disse problematikkene skyldes bløtdelslidelser, hvor rotator cuff-ruptur er en av de tre hyppigst stilte diagnosene (Dinnes, Loveman, McIntyre, & Waugh, 2003). Prevalensen av symptomatiske rotator cuff-rupturer fremgår som varierende i litteraturen, men er generelt lavere for de under 40 år og gradvis stigende med alderen (Sneppen, Bünger, Hvid, & Søballe, 2014, s. 431). Et tverrsnittsstudie undersøkte 683 individer bilateralt, dvs. at de undersøkte 1366 skuldre med ultralyd. Det ble inkludert både symptomatiske og asymptomatiske skuldre. Individene var tilfeldig utvalgt, og undersøkelsen foregikk når de var til sunnhetssjekk hos sin fastlege. Det var inkludert 454 kvinner og 229 menn, med en middellevealder på 57.9 år (aldersspredning: år). Av de 1366 skuldrene fant studiet, at 20.7% hadde en rotator cuff-ruptur. Resultatene fra studiet viste, at prevalensen stiger med alderen. Henholdsvis hadde 34% (197/580 skuldre) av de mellom 60 og 80 år en ruptur, og 50% (19/38 skuldre) av de over 80 år (Yamamoto et al., 2010). Det understøttes av flere studier, at prevalensen øker med alderen (Matava, Purcell, & Rudzki, 2005; Milgrom, Schafler, Gilbert, & Holsbeck, 1995; Tashijan 2012). Prevalensen av asymptomatiske rotator cuff-rupturer, hvilket sjeldent oppfanges i sunnhetsvesenet er bl.a. undersøkt i tverrsnittsstudie i USA. Deltakerne i studiet ble frivillig rekruttert gjennom lokal markedsføring og de ble undersøkt ved bruk av MR. Undersøkelsen utgjorde 47 menn og 49 kvinner med en middellevealder på 53 år (aldersspredning: år). Av de 96 asymptomatiske skuldrene hadde 34% (n=33) en ruptur. Herunder var det 42.4% (n=14) med total ruptur og 57.6% (n=19) med partiell ruptur. Av de under 40 år hadde 4% (n=1) en ruptur. Blant de mellom år hadde 28% (n=7) og av de over 60 år hadde 54.3% (n=25) en ruptur. Studiet viste, at både de totale (p < 0.001) og de partielle rupturene (p < 0.05) stiger statistisk signifikant med alderen (Sher, Uribe, Posada, Murphy & Zlatkin, 1995). Prevalensen i Danmark presenteres med data fra Dansk AlmenMedicinske Database. I allmenn praksis var det i 2011 ca med symptomer/klager fra skulder (ICPC-2: L08) og ca med skuldersyndrom (ICPC-2: L92) på landsbasis (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 34). Det er ikke funnet litteratur som omtaler prevalensen og insidensen av rotator cuffrupturer i Danmark. Til gjengjeld viser tall fra Landspatientregisteret, at det ble utført 730 rotator cuff-reinsersjoner i 2006 sammenlignet med 990 i 2012 (Frandsen et al., 2013, s. 26). Dette gir en økning på 35% i antallet reinsersjoner fra 2006 til

10 2.2 Betydningen på samfunnsnivå Antall henvisninger fra primær til sekundær sunnhetssektor, ifm. rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator-cuff ruptur har økt med 52.3% fra 2006 til 2012, hhv og henvisninger Frandsen et al., 2013, s. 26). Dette har skapt en økt oppmerksom omkring problematikken på samfunnsnivå, hvilket eksempelvis sees i økonomiavtalen mellom Regjeringen og Danske Regioner fra I denne avtalen ble det besluttet å revidere visitasjonsgrunnlaget og de kliniske retningslinjer på områder, hvor det har vært en markant aktivitetsvekst innenfor sunnhetsvesenet (Regjeringen & Danske Regioner, 2010, s. 2-3; Juul- Kristensen et al., 2011, s ). Dette bevirket til, at Sundhedsstyrelsen i 2011 utgav rapporten Impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur - del 2: Faglige visitationsretningslinjer (FV) og National Klinisk Retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser (NKR) i 2013 (Juul-Kristensen et al., 2011; Frandsen et al., 2013). Formålet med disse utgivelsene var å sikre en ensartet diagnostikk og behandling av høy kvalitet i det danske sunnhetsvesen. Videre utsendte Arbejdsskadestyrelsen i 2012 to nye bekjentgjørelser om anerkjente erhverssykdommer, herunder rotator cuff-syndrom (Arbejdsskadestyrelsen, 2012, Ny vejledning og bekendtgørelser). Denne bekjentgjørelsen samt NKR og FV viser, hvilken betydning den økte oppmerksomheten har hatt på samfunnsnivå. I forlengelse av det forrige avsnittet er det relevant å kjenne til det økonomiske incitamentet ved rotator cuff-rupturer. I et tverrsnittsstudie fra 1998 er det funnet, at muskuloskeletale problemer er den nest største sunnhetsøkonomiske utgiften i Nederland, hvilket har et sunnhetsvesen som minner om det danske (Meerding, Bonneux, Polder, Koopmanschap, & Maas, 1998). Det er utarbeidet et nyere tverrsnittsstudie fra 2012 i Sverige, som handler om utgifter i forbindelse med skulderproblematikker. Studiet konkluderte med, at i gjennomsnitt går 20% av de totale utgiftene til behandling av denne pasientgruppen. Av de 20% som går til behandling, utgjør 60% kostnader til fysioterapi. De resterende 80% av de totale utgiftene skyldes direkte kostnader i forbindelse med sykefravær (Virta, Joranger, Brox, & Eriksson, 2012). Det er ikke funnet studier eller rapporter som handler om utgiftene i det danske sunnhetsvesen. Men de to nevnte studiene kan gi en indikasjon på, at skulderproblematikker, herunder rotator cuff-ruptur også er en stor kostnad innenfor det danske sunnhetsvesenet. 9

11 2.3 Betydningen på individnivå Muligheten til å være aktiv og delta i sosiale sammenhenger kan påvirkes av fysiske eller psykiske påkjenninger (Schiøler & Dahl, 2003, s. 28). Eksempelvis vil en symptomatisk rotator cuff-ruptur kunne medføre sykemelding. Dersom rotator cuff-rupturen medfører kirurgisk behandling vil en typisk sykemelding vare i 6-12 uker, avhengig av hvor skulderbelastende arbeid pasienten har (Krogsgaard, Kjær, Olsen, Nørregaard, & Kirkeskov, 2013, Forløb i kontrolfasen). En rapport fra 2003 om det danske sunnhetsvesenet har beskrevet økonomiske konsekvenser av langvarig sykefravær (åtte uker eller mer). Rapporten fant, at en tredjedel blir oppsagt ved langvarig sykemelding (Høgelund, Filges, & Jensen, 2003, s. 38). Det er ikke kjent om dette er gjeldende for populasjonen som behandles kirurgisk for rotator cuff-ruptur i Danmark. Det er heller ikke kjent hvor mange, som var arbeidsdyktige eller pensjonerte av de 990 pasientene, som ble operert med en reinsersjon for rotator cuff-ruptur i 2012 (Frandsen et al., 2013, s. 26). I dette studiet innebærer begrepet populasjon hele den gruppen av individer, som behandles kirurgisk rotator cuff-ruptur, altså de man ønsker å generalisere sin viten til (Lund & Røgind, 2004, s. 9) Betydningen av rotator cuff-ruptur på individnivå kan eksemplifiseres gjennom samspillet av komponentene i ICF-modellen. En påvirkning på KFA-nivå vil ha innflytelse på de nærliggende komponentene; aktivitets- og deltakelsesnivå (Schiøler & Dahl, 2003, s ). Som nevnt kan en rotator cuff-ruptur medføre sykemelding, og derav nedsette muligheten til å kunne arbeide. På aktivitetsnivå kan eksempelvis søvnen bli påvirket (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 14). Destte er bl.a. en av de aktivitetene, som Nakajima et al. (2012) har undersøkt ved bruk av The Simple Shoulder test. Denne testen består av et selvevalueringsskjema, hvor man evaluerer 12 dagligdagse aktiviteter som inkluderer bruk av skulderen. Studiet viste, at søvnen typisk blir genert grunnet smerter fra skulderen (Nakajima et al., 2012). Både alene og samlet sett kan de nevnte eksemplene influere på helbredstilstanden til pasientene (Schiøler & Dahl, 2003, s. 27). 2.4 Behandlingsmuligheter Behandlingsmulighetene er enten ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Den ikke-kirurgiske behandling omfatter trening samt evt. farmakologisk behandling. Den kirurgiske behandling innebærer suturering av senen, hvilket det finnes forskjellige teknikker til. Sutureringen suppleres ofte med en plasskapende operasjon, såkalt acromioplastikk. Dersom MRskanningen har vist atrofi eller fettinfiltrasjon av muskulaturen kan suturering være 10

12 uhensiktsmessig, og operasjon med muskeltransposisjon eller revers protese er indisert (Juul- Kristensen et al., 2011, s.19-22). Etter operasjonen vil pasienten, hvis det er et legefaglig begrunnet behov, motta en gjenopptreningsplan etter Sundhedsloven 84 (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 22; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008, 84). Avlastende bandasje anvendes som utgangspunkt i de fire til seks første ukene etter operasjonen med samtidig trening av passiv bevegelighet ved én fysioterapeut. Den aktive postoperative trening påbegynnes etter at den avlastende bandasjen fjernes (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 22; Krogsgaard et al., 2009, s. 288). 2.5 Betydning for fysioterapien For den fysioterapeutiske praksis betyr økningen i antallet utførte reinsersjoner, at denne populasjonen sees hyppigere enn tidligere (Frandsen et al., 2013 s. 26). Det mangler litteratur om epidemiologien til pasienter som behandles kirurgisk for rotator cuff-ruptur. Den fysioterapeutiske praksis består av en dynamisk resonneringsprosess, som bygger på den evidensbasert viten på området (Frederiksen & Lund, 2010, s. 36). For å forbedre den evidensbaserte viten på området, og dermed den fysioterapeutiske forståelsen er det relevant å undersøke og kartlegge karakteristika ved denne populasjonen (Præstegaard, 2010, s. 163). Grunnet den manglende viten om epidemiologien vedrørende pasienter, som behandles kirurgisk for rotator cuff-ruptur er det behov for å undersøke dette området nærmere. 3.0 Formål og forskningsspørsmål (felles) 3.1 Formålet Formålet er å få større innsikt i denne populasjonen, ved å kartlegge utvalgte demografiske og skaderelaterte variabler hos en stikkprøve med rotator cuff-ruptur, som behandles kirurgisk med reinsersjon. 3.2 Forskningsspørsmålet Hvilke demografiske og skaderelaterte variabler sees hos en stikkprøve som er behandlet kirurgisk for rotator cuff-ruptur? 11

13 Begrepet stikkprøve skal i det følgende forstås, som den gruppen individer studiet undersøker (Lund & Røgind, 2004, s. 9). Det betyr at de 85 individene utgjør stikkprøven i dette studie. 4.0 Det teoretiske grunnlag (felles) Påfølgende avsnitt vil gi et teoretisk overblikk over pasientgruppen med rotator cuff-ruptur. Overordnet vil avsnittet handle om utdypning av prevalensen, patogenesen, det kliniske bildet og behandlingsmuligheter. 4.1 Utdypning av prevalensen (Kasper Hjertholm) Det er utvalgt tre studier til å belyse fordelingen av kjønn, hvilket presenteres i det følgende. Et kohortestudie om pasienter med total rotator cuff-ruptur under 65 år fant, at 58.9% (n=66) var menn (Berhouet et al., 2009). Et tverrsnittsstudie om preoperative kjennetegn hos pasienter med rotator cuff-ruptur fant, at 59.7% (n=938) var menn (Melis et al., 2011). Et kohortestudie fra 2013, som også har innsamlet data preoperativt fant, at 57.7% (n=161) var menn (Kukkonen, Joukainen, Itälä, & Äärimaa, 2013). Det gjennomgående i studiene var, at det er flere menn enn kvinner med symptomatisk rotator cuff-ruptur. Prevalensen ift. symptomatiske og asymptomatiske skuldre er undersøkt i et review fra 2006 basert på 27 artikler, som alle har utredet med MR og ultralyd. Reviewet har inkludert seks artikler om asymptomatiske skuldre, og fant at den totale prevalensen er 34.9% (n=301). I forhold til symptomatiske skuldre har de inkludert 21 artikler og fant, at den totale prevalensen er 44% (n=672) (Reilly, Macleod, Macfarlane, Windley, & Emery, 2006). Dette er også undersøkt av Yamamoto et al. (2010) i et tverrsnittsstudie. Som beskrevet tidligere har dette studiet undersøkt 683 individer bilateralt, dvs. at de har undersøkt 1366 skuldre. Totalt fant de, at 20.7% (283/1366 skuldre) hadde ruptur. Av individene med symptomatiske skuldre, hvilket utgjorte 272 skuldre, hadde 36% ruptur. Det var 1094 asymptomatiske skuldre, hvorav 16.9% av disse hadde en ruptur. Disse to studiene viser, at ift. de relative frekvenser er det fler av de symptomatiske skuldre med ruptur enn de asymptomatiske. Samtidig viser studiene, at det er funnet opptil 35% rupturer blant asymptomatiske skuldre (Reilly et al., 2006; Yamamoto et al., 2010). 12

14 Et tverrsnittsstudie fra 2011 har registrert forekomsten av rupturer i de respektive sener. Studiet har bl.a. samlet inn preoperative data fra 1572 pasienter med rotator cuff-ruptur. Pasientene hadde en middellevealder på 57.3 år (aldersspredning: år). De fant, at supraspinatussenen var involvert i 93% (n=1462) av tilfellene, subscapularis i 38.6% (n=607), infraspinatus i 25% (n=393) og teres minor i 0.9% (n=14) (Melis et al., 2011). Et annet tverrsnittsstudie fra 1999 basert på 48 individer med ruptur har vist, at supraspinatussenen var involvert i 77.1% (n=37) av tilfellene, subscapularis i 47.9% (n=23) og infraspinatus i 18.8% (n=9) (Zanetti et al., 1999). Disse to studiene viser at det er flest rupturer i supraspinatussenen, og at subscapularis er hyppigere rupturert enn infraspinatus, samt at forekomsten av teres minor er lav. Betydningen av om den affiserte arm er dominant er belyst i litteraturen. Det er funnet to studier som har vist, at rupturen var i den dominant arm i henholdsvis 77.6% (n=87) og 70% (n=1100) av de undersøkte tilfellene (Berhouet et al., 2009; Melis et al., 2011). Et tverrsnittsstudie viser dog at det ikke er funnet signifikant forskjell på om rupturen var i dominant eller ikke-dominant arm. Studiet mangler å opplyse p-verdien (Milgrom et al., 1995). Yamamoto et al. (2010) har vurdert, at dominant arm er en risikofaktor for rotator cuffruptur, spesielt for de under 49 år. Studiet fant, at 84.2% (n=16) av de under 49 år, og 61.4% (n=162) av de over 50 år hadde ruptur i dominant arm (P =.030). I tillegg fant de, at blant de med ruptur var det 26.3% (n=5) av de under 49 år, og 6,1% (n=16) av de over 50 år som hadde en tidligere skulderskade (P =.008). Studiet vurderte, at dette også er en risikofaktor for rotator cuff-ruptur (Yamamoto et al., 2010). 4.2 Patogenese (Mari Backe) I det påfølgende avsnittet er patogenesen til rotator cuff-rupturer utdypet. Både overordnet sett for alle musklene og spesifikt for de enkelte muskler. Patogenesen er enten degenerasjon i senen, et traume eller en kombinasjon av disse. Det er funnet to studier som har beskrevet fordelingen mellom traumatiske og degenerative rupturer. Et kohortestudie undersøkte 279 individer, operert for rotator cuff-ruptur. Stikkprøven hadde en aldersspredning på år, men middellevealderen er ikke opplyst. Studiet fant, at 40.1% (n=112) var traumatiske og 59.9% (n=167) degenerative (Kukkonen et al., 2013). Som nevnt i 13

15 bakgrunnen har Melis et al. (2011) utarbeidet et tverrsnittsstudie, hvor de inkluderte 1572 individer som behandles kirurgisk for rotator cuff-ruptur. Individene hadde en middellevealder på 57.3 år (aldersspredning: år). Studiet fant, at årsaken i 40% (n=629) av tilfellene var traume, i 53% (n=833) degenerasjon og i 7% (n=110) var årsaken uvisst (Melis et al., 2011). Begge de nevnte studiene har vist, at degenerative rupturer forekommer hyppigst. Den degenerative ruptur oppstår i en allerede svekket sene uten, at den har vært utsatt for en større fysisk påkjenning. Den traumatiske ruptur kan oppstå i en sunn sene etter én større enkeltstående påkjenning. Noen rupturer har både et degenerativt og traumatisk aspekt (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 14; Krogsgaard et al., 2009 s. 287). Patogenesen i forbindelse med degenerasjon kan ifølge et review fra 2003, ytterligere inndeles i interne og eksterne årsaker. Interne årsaker innebærer vaskulære endringer og metabolske forandringer relatert til aldring (Fukuda, 2003). En vaskulær risikofaktor er, at supra- og infraspinatussenen har et hypovaskulært område, som er meget følsomt ovenfor nedsatt blodtilførsel (Blevins, Djurasovic, Flatow, & Vogel, 1997). I sammenheng med de vaskulære risikofaktorer er det bevist, at røyking øker risikoen for rotator-cuff ruptur, fordi nikotin er en vasokonstriktor. Samtidig vil røyking nedsette den postoperative helingen (Carbone et al., 2012). Metabolske forandringer kan være forårsaket av et høyt alkoholforbruk. Høy konsumering av alkohol kan forårsake bl.a. muskelatrofi, grunnet nedsatt mengde næringsstoffer og proteiner til vevet (Helin & Krogsgaard, 2009, s. 131). De eksterne årsakene bygger på Neers opprinnelige teori fra 1972 om, at mekanisk kompresjon forårsaket av acromion kan medføre rotator cuff-ruptur (Neer, 1972). De eksterne årsakene innebærer fysiologiske endringer, som medfører endret plassforhold i skulderen, eksempelvis subakrominal impingement eller skulderinstabilitet (Fukuda, 2003; Matava et al., 2005). Det er nærliggende å trekke inn teori omkring treningseffekter i denne kontekst, da mangel på trening vil medføre tap av styrke, fleksibilitet og utholdenhet. Trening kan overordnet sett påvirke bevegelsesapparatets komponenter til å bli sterkere, smidigere og mer utholdende. Og dermed ha en positiv innflytelse på aldersrelaterte, degenerative forandringer (Thybo & Christensen, 2007, s ). Skadesmekanismen ved et traume avgjør hvilke sener som evt. rupturerer. Overordnet har en degenerert sene større sjanse for å rupturere ved et traume enn en frisk sene (Kukkonen et al., 2013). I følge den samme kilden er det en generell oppfattelse, at mange rupturer 14

16 oppstår som en kombinasjon av både traumatiske og degenerative forandringer (Kukkonen et al., 2013). Ved stigende alder mister muskler og sener sin styrke, og selv en mindre påkjenning kan føre til en ruptur av mindre eller større grad. For eksempel kan gjentagende løft i forbindelse med arbeid medføre ruptur (Sneppen et al., 2014, s. 431). Supraspinatussenen har blodforsyning fra arterier i muskelbuken og i seneheftet. Disse arteriene vil under langvarige statistiske belastninger bli avklemte. Dette medfører nedsatt blodforsyning, hvilket muligvis kan være en forklaring på hvorfor det oppstår degenerative forandringer i senen (Bojsen-Møller, 2006, s. 179). Infraspinatus har også et hypovaskulært område, som er sensitivt ovenfor nedsatt blodtilførsel (Blevins et al., 1997). På lik linje, som i supraspinatussenen kan dette medføre en større sjanse for, at det oppstår degenerative forandringer og evt. ruptur i senen (Bojsen-Møller, 2006, s. 179). Det er begrenset litteratur omkring subscapularis og teres minor ift. patogenese. Det er dog funnet et studie, som viser at rupturer i subscapularis generelt er forårsaket av degenerasjon. Hos den yngre pasient er det mer vanlig, at en ruptur i subscapularis skyldes et traume (Longo, Berton, Marionozzi, Maffulli & Denaro, 2012). Videre skyldes ruptur i teres minor som oftest et traume (Melis et al. 2011). I forlengelse av dette påpeker Melis et al. (2011), at en teres minor-ruptur sjeldent forekommer alene, men typisk i kombinasjon med én eller flere av de andre senene (Melis et al., 2011). Dette er også tilfellet for subscapularissenen (Denard, Lädermann, & Burkhart, 2011). 4.3 Det kliniske bildet (Mia Nicolaysen) De følgende avsnitt bygger på Frandsen et al. (2013, s. 9-21) og Juul-Kristensen et al. (2011, s ). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at utredningen skjer i henhold til NKR. Denne er basert på en systematisk litteratursøking, evidensvurdering og arbeidsgruppens faglige viten om god klinisk praksis og kjennskap til litteraturen på området. NKR supplerer dermed FV med evidensbaserte kliniske retningslinjer, og danner teorigrunnlaget for de følgende avsnitt. Utredningen skjer med utgangspunkt i anamnesen og den kliniske undersøkelsen, evt. supplert med bildediagnostikk. Det avklares om smertene skyldes et traume eller degenerasjon. Det kliniske bildet vil typisk være smerte på lateralsiden av humerus, som især utløses ved abduksjon, evt. kombinert med rotasjon. Hvilesmerter og nattlige smerter er 15

17 fremtredende. Det er også smerter profund i skulderen, men hvis dette er det eneste symptomet skal man være oppmerksom på eventuelle differensialdiagnoser. Ved en partiell ruptur vil symptombilde typisk kun vise funksjonsinnskrenkning, men ved en total ruptur ses nedsatt funksjon i den pågjeldende muskel. NKR anbefaler sterkt, til tross for lav evidens, at den kliniske undersøkelsen som utgangspunkt skal bestå av de kliniske testene, Neer s, Hawkins og test for positiv smertebue. Dette understøttes også av arbeidsgruppens oppfattelse om god klinisk praksis. Kombinasjonen av disse tre testene oppnår en sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 0.75 og Videre anses det som god praksis at styrken og bevegeligheten vurderes. NKR anbefaler sterkt, på bakgrunn av moderat evidens, at det anvendes MR eller ultralyd til å diagnostisere. For ultralyd rapporteres det for gjennomgående ruptur en høy sensitivitet (0.96) og spesifisitet (0.93), og for en partiell ruptur litt lavere sensitivitet (0.84) og spesifisitet (0.89). For MR er sensitiviteten og spesifisitet for gjennomgående ruptur henholdsvis 0.91 og 0.97, og for partiell ruptur er sensitiviteten og spesifisiteten litt lavere henholdsvis 0.80 og Det anses for god praksis å anvende MR, med mindre den sunnhetsprofesjonelle har stor rutine i utførelsen av ultralyd. 4.4 Behandlingsmuligheter (Mari Backe) De følgende avsnittene bygger også på Frandsen et al. (2013, s ) og Juul-Kristensen et al. (2011, s ). Sundhedsstyrelsen anbefaler også å anvende NKR i forhold til behandlingsmuligheter. På bakgrunn av utredningen vurderes det om pasienten skal behandles ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Den ikke-kirurgiske behandlingen innebærer pasientinformasjon, trening, evt. arbeidsmedisinsk vurdering, og farmakologisk behandling, som enten kan stå som en behandlingsmulighet alene eller i kombinasjon med førstnevnte. Det anbefales sterkt at pasienter med partiell ruptur skal tilbys trening før kirurgi overveies, og det ansees for god praksis at denne treningen har en varighet på minst 3 mdr.. Ved manglende effekt kan kirurgisk behandling tilbys. Indikasjonen for kirurgi skjer på bakgrunn av en samlet vurdering av pasientens smerter og funksjonsnedsettelse, samt pasientens motivasjon for kirurgisk behandling. Da smerte er en subjektiv opplevelse skal man være oppmerksom på, at det kan være dårlig koherens mellom pasientens opplevelse av smerte og det objektive inntrykk av 16

18 pasientens funksjonsnivå (Læssøe, 2010, s. 260). Gradsangivelser og antall positive kliniske tester vektlegges i mindre grad. Den kirurgiske behandlingen innebærer pasientinformasjon, selve kirurgien, postoperativ behandling og evt. henvisning til arbeidsmedisinsk rådgivning. Kirurgien består hovedsakelig av sutur, evt. muskeltransposisjon eller alloplastikk. Den rupturerte senen er ofte tilbaketrukket, og må derfor mobiliseres fri før den kan reinsereres. Suturering av senene kan utføres med forskjellige teknikker, som fiksering med suturanker eller osteosuturer. Operasjonen kan utføres både artroskopisk eller med åpen teknikk, og suppleres ofte med en dekompresjon, som teoretisk sett avlaster suturene i senen. Det anbefales sterkt, til tross for lav evidens, at pasienter med traumatiske totale rupturer henvises til kirurgi innenfor 3 mdr Det vitenskapsteoretiske utgangspunktet (Mia Nicolaysen) Naturvitenskapen som paradigme forutsetter at det kun finnes én objektiv virkelighet. Dette idealet er, som oftest ikke mulig å oppfylle i vitenskapelig sammenheng. Det er begrenset mulighet for å måle, registrere eller konstatere, derfor snakker vi om sannsynligheten for en bestemt hendelse. Det betyr at vi ikke kan uttrykke oss kategorisk om de utvalgte variablene (Frederiksen & Lund, 2010, s. 42). Den praktiske anvendelsen av paradigmet bygger på den logiske positivisme. Det er i denne sammenheng av relevans å avklare, at den positivistiske grunnholdning ikke står like sterkt innenfor naturvitenskapen som tidligere (Birkler, 2005, s ). I dag ser man bort fra enhetsvitenskapen, og er mer opptatt av å anvende metoder på bakgrunn av profesjonenes særlige interesseområder. Innenfor fysioterapien ser man for eksempel behov for, avhengig av konteksten, både en naturvitenskapelig og humanvitenskapelig tilgang til ulike forskningsområder. Grunnelementene i den logiske positivisme er allikevel ikke helt forkastet, men benyttes som bidrag til en fortsatt vitenskapeliggjøring av profesjonene (Birkler, 2005, s. 54). Anvendelsen av det naturvitenskaplige paradigmet vil for det først innebære, at man må begrense seg til det man kvantitativt kan måle. Utfordringen ligger i å kunne kvantifisere de fenomener man ønsker å måle på. I tilfeller hvor man undersøker fenomener, som ikke kan beskrives ved bruk av kvantifiserte data, kan det være et behov for å anvende andre vitenskapelige paradigmer. Eksempelvis kan en humanvitenskapelig tilgang, herunder en 17

19 kvalitativ metode, til fenomenet smerte være nødvendig for å beskrive fenomenet tilstrekkelig (Frederiksen & Lund, 2010, s ) For det andre betyr det, at når man kun taler om sannsynligheter blir man nødt til å analysere og syntetisere resultatene (Birkler, 2005, s. 54; Frederiksen & Lund, 2010, s ). Et bestemt resultat kan alltid tolkes på forskjellige måter. Derfor er det vesentlig at man som forsker har overbevisende argumenter for sin tolkning av resultatene (Frederiksen & Lund, 2010, s.43). Samtidig skal forskeren sørge for å ivareta den vitenskapelige objektivitet og sikre at forskningsresultatene er så reliable som mulig (Birkler, 2005, s. 51). Med utgangspunkt i det naturvitenskapelige paradigmet vil dette studiet beskrive de utvalgte demografiske og skaderelaterte variabler hos pasienter med en rotator cuffreinsersjon. Syntetisering av data og evt. en formulering av én teori er også sentrale deler av det naturvitenskapelige paradigmet, men studiets rammer setter en naturlig begrensning for en dette (Birkler, 2005, s. 54). 6.0 Materialet og metoden 6.1 Designet (Mia Nicolaysen) Studiet er en deskriptiv tverrsnittsundersøkelse. Dataene er innsamlet retrospektivt fra hospitalsjournaler fra 2011 og Studiedesignet gir et stillbilde av stikkprøven gjennom bruk av kvantifiserte data (Hornnes, 2013, s. 122; Dalland, 2012, s ). 6.2 Beskrivelse av materialet (Mari Backe) Dataene er innsamlet på bakgrunn av preoperative journalføringer. Dog er dataene ift. variabelen type ruptur (partiell/total) hentet fra operasjonsbeskrivelsen, da diagnostisering ift. type blir bekreftet under operasjonen. Til innsamlingen av data var det opprinnelig 86 hospitalsjournaler til rådighet. Inklusjonskriteriet var at pasientene som minimum fikk utført reinsersjon av en eller flere sener i rotator cuffen, med tilhørende operasjonskode KNBL49. Én pasient ble ekskludert, da det under selve operasjonen viste seg, at det ikke var en ruptur i vevet. Det ble derfor anvendt 85 hospitalsjournaler. Dette utgjør 4% av alle de 2103 individene, som fikk en rotator cuff-reinsersjon i Danmark i (Frandsen et al., 2013, s. 26). Utredningene og journalføringen ble foretatt av 11 forskjellige ortopedkirurger. 18

20 6.3 Datainnsamlingen (Kasper Hjertholm) I samarbeid med et større Universitetshospital i Danmark ble det gitt tilgang til alle journaler fra 2011 og 2012 på hospitalet, med tilhørende operasjonskode KNBL49. Innen datainnsamlingen påbegynte ble studiet fritatt fra å søke Datatilsynet om godkjennelse. Samtidig var det ikke behov for å ansøke Den Nationale Videnskabsetisk Komité. Datainnsamlingen foregikk over en periode fra d november Innsamlingen fant sted på Universitetshospitalet. Når listene over CPR-numre ikke ble anvendt, var de oppbevart i et låst skap. Da datainnsamlingen opphørte ble listene med CPR-numre makulert. På bakgrunn av teorien på området vurderes det, at de utvalgte demografiske og skaderelaterte variabler er representative for å gi et dekkende bilde av karakteristika ved stikkprøven, se tabell 1. Tabell 1: Oversikt over de demografiske og skaderelaterte variablene med tilhørende forklaringer. 19

21 Den systematiske innsamlingen av dataene ble registrert i et innsamlingsark i Excel med de utvalgte variablene på x-aksen og pasientene på y-aksen, se bilag 2. Pasientene ble 100% anonymisert i form av et nummer for å unngå personhenførbare data (Dalland, 2012, s ). Tilretteleggelsen av datainnsamlingen ble planlagt etter hensikten å minimere bias. For å sikre at data ble avlest og registrert korrekt var det alltid to tilstede under innsamlingen. Det ble utført en pilottest på ti journaler. Formålet var å undersøke om det skulle gjøres endringer i innsamlingsarket ift. de utvalgte variabler, samt finne og løse eventuelle oppstående problemer (Hornnes, 2013, s. 115; Harboe, 2010 s. 48). På bakgrunn av dette ble det foretatt noen endringer, eksempelvis ble titlene på variablene tilpasset uttrykkene i journalene. Pilottesten viste, at variabelen smerte ikke kunne kvantifiseres, da smertebeskrivelsene ikke forekom på en VAS-skala, men som et subjektivt utsagn. Disse kvalitative dataene kan ikke generaliseres (Frederiksen & Lund, 2010, s. 43). Derfor ble det valgt å kun registrere om smerten var beskrevet eller ikke. I løpet av selve datainnsamlingen var det noen tilfeller, hvor det ble rådført med den eksterne veilederen og en klinisk professor og overlege i ortopedkirurgi. 6.4 Databearbeidingen (felles) Det er anvendt deskriptiv statistikk for å danne et overblikk over de innsamlete data. Databearbeidingen ble foretatt i regneark-programmet Microsoft Office Excel (2010). Svarprosenten for variablene ble utregnet, og det viste seg at det var et stort antall missing values. Dette ble håndtert ved, at det ble satt en cut off point på 75% (Lindahl & Juhl, 2010, s. 67). Med utgangspunkt i denne cut off pointen, ble variablene inndelt i primære og sekundære. De primære variabler ble bearbeidet videre. De sekundære variabler ble ikke videre bearbeidet, fordi missing values ble vurdert til å være for høy (Lindahl & Juhl, 2010, s. 67). Etter at denne seleksjonsprosessen var foretatt var de primære variabler som følgende: kjønn, alder, røyk, alkohol, sosial status, årsak (traume/degenerasjon), hvilken muskel, herunder type ruptur, hvilken skulder og tidligere skulderskade 20

22 Den videre bearbeidingen ble foretatt på bakgrunn av hvilken skala type dataene tilhører. Alle variablene, med unntakelse av variabelen alder tilhører den nominale skala, da dataene er likeverdige, eksklusive og ekshaustive (Lund & Røgind, 2004, s. 27). Variabelen kjønn tilhører eksempelvis den binominale skala, fordi det kun finnes to forskjellige krav til denne variabelen. Det ble utregnet absolutte frekvenser, hvilket også gav modus for variablene, og de relative frekvenser (Lund & Røgind, 2004, s. 28). Variabelen alder faller inn under skalaen ratio-intervall, da dataene har den samme ekvivalens og er konstante, uavhengig hvor på skalaen man befinner seg (Lund & Røgind, 2004, s ). Dataene ble rangordnet for å skape ett overblikk. Deretter ble det utformet en frekvenstabell, fremstilt som et histogram, samt utarbeidet et histogram over frekvensen av aldersintervaller på 10 år, fra år. Videre ble det utregnet median, middelverdi og standarddeviasjon. For å teste om data var normalfordelt, ble det anvendt en normalfordelingsfunksjon i Excel. Det ble ikke ansett som værende relevant å foreta noen ytterligere statistiske beregninger, da formålet er å gi en deskriptiv beskrivelse av den utvalgte stikkprøven. 6.5 Litteratursøkingen Søkestrategien (Mari Backe) Søkeprosessen startet med fritekstsøking i forskjellige databaser samt Google Scholar for å danne ett overblikk over hva som eksisterer av litteratur på området (Bjerrum, 2005, s ). For å finne litteratur om mer spesifikke emner ble den systematiske søkingen påbegynt (Reinecker & Jørgensen, 2012, s. 149). Søkeprosessen foregikk i tidsrommet oktober Utvalgte databaser (Kasper Hjertholm) Det er foretatt litteratursøking i 4 databaser; PubMed, Embase, Cinahl og PEDro. PubMed er utvalgt fordi den hovedsakelig inneholder artikler fra vitenskapelige tidsskrifter innenfor medisin og helsefag, og regnes som en av de viktigste medisinske databasene. Basen inneholder også onlinebøker innenfor medisin og helsefag (Kilvik & Lamøy, 2005, s. 173). Embase er anvendt fordi den inneholder litteratur innenfor de samfunnsmedisinske områder som ikke finnes i PubMed, til tross for at hovedvekten av artiklene er legemiddelrelatert (Kilvik & Lamøy, 2005, s ). Cinahl er benyttet, da denne databasen inneholder artikler fra helsefaglige tidsskrifter. Databasen er spesielt god innenfor kvalitativ forskning og 21

23 pasienterfaringer (Kilvik & Lamøy, 2005, s. 67). PEDro er utvalgt fordi den inneholder RCTstudier, systematiske reviews og kliniske retningslinjer i fysioterapi (PEDro, 2013, Welcome to PEDro) Den systematiske litteratursøkingen (felles) Litteratursøkingen foregikk i flere faser. Den brede og uselekterte hurtigsøkningen i Google Scholar gav et overblikk, men var for uspesifikk med tanke på studiets problemstilling. Derfor ble det utarbeidet og søkt med forskjellige søkematrixer, inntil det ble funnet den best mulige søkeprofil, dvs. den sammensetting av søkeord og søkebaser som er mest dekkende (Bjerrum, 2005, s. 33). For å sikre en god systematikk i søkingen ble blokksøking anvendt, se tabell 2 (Lindahl & Juhl, 2010, s. 57). Tabell 2: Den anvendte søkematrixen for den systematiske litteratursøkingen. Emneordssøk ble kombinert med fritekstsøking for å unngå for mye støy. Fritekstsøking gir ofte mange treff med referanser, som kan være lite relevant for det givende emnet (Kilvik & Lamøy, 2005, s. 31). Emneord ble benyttet for å inkludere alle studiene som ligger innenfor de valgte emner. I PubMed ble emneordsystemet MeSH anvendt, i Cinahl likeledes Cinahl Headings og i Embase systemet Emtree (Kilvik & Lamøy, 2005, s. 29, 67). Innledningsvis ble det foretatt søkinger med forskjellige MESH-termer i PubMed. Dette resulterte i et mindre antall treff enn hvis man kun søkte med rotator cuff som MESH-term. Dette var også gjeldende i Cinahl og Embase. I PEDro ble det søkt med forskjellige kombinasjoner på bakgrunn av den opprinnelige søkematrixen. Her ble det besluttet å ikke fritekstsøke med 22

24 ordet epidemiology, da dette gav null treff. Rotator cuff ble også søkt på som fritekst for å sikre, at artikler som ikke enda har fått tildelt MESH-termer også ble inkludert. Videre ble det benyttet høyretrunkering, da dette kunne være med på å øke antallet treff ved at man kan få flere varianter av samme ord, f.eks. ulike flertallsformer. Da søkematrixen var ferdig utfylt ble de boolske operatorene, AND, OR og NOT benyttet for å kombinere de forskjellige blokkene. For å få flest mulig treff er det konsekvent valgt å ikke anvende frasesøking (Kilvik & Lamøy, 2005, s ). Litteratursøkingen vil aldri kunne bli fullstendig, dvs. at man aldri med sikkerhet kan si at man har favnet alt som finnes av litteratur på området. Litteratursøkingen i dette studiets tilfelle, ble avsluttet da søkingen ble ansett som den best mulige ift. å favne bredest (Bjerrum, 2005, s. 33). Søkingen med den oppstilte søkematrixen gav 173 treff i PubMed, 74 treff i Embase og 46 treff i Cinahl. For å spesifisere søket ytterligere ble det begrenset med utvalgte inklusjonskriterier, som bestemte type studier, at det skulle være fra 2004 eller senere og at det skulle handle om mennesker, se tabell 3. Samtidig ble den boolske operatoren, NOT, anvendt til fritekstsøket postoperative, da det ble observert at mange titler inneholder ordet postoperative, hvilket ikke er relevant for dette studiet. Tabell 3: Studiets inklusjon- og eksklusjonskriterier anvendt i den systematiske litteratursøkingen. I PubMed gav dette 25 treff, hvorav 13 abstrakter ble utvalgt, og 11 av disse lest i fulltekst, på bakgrunn av tittelens og abstraktets relevans ift. søkematrixen og inklusjonskriteriene, samt dublering. Syv artikler ble inkludert i studiet. 23

25 Samme søking ble utført i Embase, hvilket gav to treff, hvor ett abstrakt ble utvalgt. Dette ble lest i fulltekst, men ikke inkludert. Tilsvarende søking i Cinahl gav ett treff, hvorav dette studie ble ekskludert på bakgrunn av tittel. I PEDro ble følgende søkelinjer og søkeord anvendt; Abstract & title : rotator cuff, Body part : upper arm, shoulder or shoulder girdle og Subdiscipline : orthopeadics. Det ble valgt studier fra 2004 eller senere. Denne søkingen gav 23 treff. To abstrakter ble utvalgt på bakgrunn av tittel, og begge ble lest i fulltekst, men ingen ble inkludert. Da man ikke kan være sikker på at all relevant litteratur på området er funnet igjennom litteratursøkingen, er det supplert med andre former for søking (Lindahl & Juhl, 2010, s. 58). Det er benyttet kjedesøking via referanselister til de inkluderte artiklene fra litteratursøkingen, for å finne annen litteratur som er relevant til forskningsspørsmålet (Reinecker & Jørgensen, 2012, s ). Det ble også supplert med håndsøking i relevante bøker og tidsskrifter (Lindahl & Juhl, 2010, s. 58). Det ble i alt inkludert syv artikler fra den systematiske litteratursøkingen, og 14 artikler fra de supplerende søkingene, se figur 1. Figur 1: Flowchart. Figuren viser en oversikt over prosessen i forbindelse med utvelgelsen av studiets anvendte artikler. 24

26 Av de 21 inkluderte artikler var det et systematisk review, syv reviews, tre kohortestudier, ni tverrsnittsstudier og én rapport. I tillegg ble National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser fra 2013 inkludert. 7.0 Etiske overveielser (felles) Det vil i følgende avsnitt bli redegjort for de etiske overveielser og handlingene som fant sted under utarbeidelsen av studiet. Studiet har forholdt seg til prinsipper for god forskning, og bygger på Helsinki-deklarasjonen. Prinsippene fra denne deklarasjonen angir retningslinjer for en god etisk standard i forskning, hvor mennesket er involvert. Deklarasjonen er utarbeidet av og retter seg primært mot leger. Likevel oppfordrer Verdenslegeforeningen (WMA) andre aktører i sunnhetsvitenskapelig forskning, som involverer mennesker, til å følge prinsippene (Glasdam, 2011, s. 29). For å overholde de etiske retningslinjer er Datatilsynet og Den Nationale Videnskabsetiske komité kontaktet. Region Hovedstadens paraplyanmeldelse for informasjonssikkerhet under Datatilsynet har rådgivet den eksterne veilederen (telefon, 30. oktober, 2014) om databehandlingssikkerheten i dette studie. Da det uttrekkes 100% anonyme data, er det ikke behov for å foreta anmeldelse av dette som sunnhetsvitenskapelig forskning til Datatilsynet. I løpet av hele arbeidsprosessen har den dataansvarlige vært den eksterne veilederen på Universitetshospitalet. Den eksterne veilederen (telefon, 30. oktober, 2014) har også kontaktet Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Her ble hun rådgivet av en jurist om, at det ikke foreligger grunnlag for å ansøke, da det i dette studiet ikke inngår bruk av menneskelig biologisk materiale eller noen form for intervensjon (Den Nationale Videnskabsetiske Komité, 2014, Anmeldelse af nyt projekt). De etiske overveielser omkring personvern er ivaretatt ved at journalene under innsamlingen ble avidentifiserte med et nummer. Listene over CPR-numre ble oppbevart i et låst skap hos den dataansvarlige, når de ikke ble anvendt til innsamling av data. Da innsamlingen var avsluttet ble listen over CPR-numre makulert. Dette gir et 100% anonymisert datamateriale (Dalland, 2012, s ). Generelt sett er unngåelse av vitenskapelig uredelighet sikret ved, at de valg som ble tatt under arbeidsprosessen er grundig dokumentert (Larsen & Vejleskov, 2006, s. 32). 25

27 8.0 Resultater (Mari Backe) Det er utarbeidet deskriptiv statistikk på bakgrunn av demografiske og skaderelaterte data fra 85 pasienter, som har fått reinsersjon av en rotator cuff-ruptur. I metodeavsnittet ble det utredet for hvordan det er kommet frem til studiets resultater, som vil presenteres i det følgende avsnittet. Tabell 4: Oversikt over de primære variablene. Tabellen viser svaroppslutningen i antall og prosent. 8.1 De demografiske variabler (Kasper Hjertholm) Totalt ble det inkludert 85 pasienter i studiet. Den absolutte frekvens for menn var 53 (62.4%) og for kvinner 32 (37.6%). Medianen var 59 år, og middellevealderen var 57.7 år med en aldersspredning på år, se tabell 4. Videre kan aldersfordelingen inndeles i aldersintervaller, som er fremstilt i figur 2. 26

28 Figur 2: Histogram over frekvensen av forskjellige aldersintervaller. Figuren viser at prevalensen av rotator cuff-rupturer er stigende med alderen. Beregninger viser at dataene med stor sannsynlighet er normalfordelte, da dataene tilnærmelsesvis legger seg på en lineær linje, se bilag 6. Standarddeviasjonen (SD) er utregnet til å være Det betyr at i 68% (+/- 1SD) av 100 tilfeller vil stikkprøvens gjennomsnittsverdi, falle innenfor konfidensintervallet år. Samtidig vil 95% (+/- 2SD) av 100 tilfeller, falle innenfor konfidensintervallet år. Det var 18.8% (n=16) som hadde et alkoholforbruk som var større enn Sundhedsstyrelsen sine anbefalinger, 57.6 % (n=49) hadde et forbruk som ikke var større enn anbefalingene og 23.5% (n=20) var uspesifiserte. Videre var det 11.8% (n=10) som ble klassifisert som røykere, 63.5% (n=54) som ikke-røykere og 24.7% (n=21) var uspesifiserte. Det var 49.4% (n=42) som var yrkesaktive, 20% (n=17) var pensjonert, 1.2% (n=1) var arbeidsledig og 29.4% (n=25) var uspesifiserte. 8.2 De skaderelaterte variabler (Mia Nicolaysen) Forekomsten av type ruptur i de respektive sener er som følgende, hhv. totale/partielle: supraspinatus 51/31, infraspinatus 10/9, subscapularis 8/14 og teres minor 1/0. Det vil si, at supraspinatus var involvert hos 96.5% (n=82) av de 85 pasientene, subscapularis hos 25.9% (n=22), infraspinatus hos 22.4% (n=19) og teres minor hos 1.2% (n=1), se tabell 5. Av de 85 pasientene var det totalt 52 pasienter med én rupturert sene, herunder var supraspinatus alene affisert i 57.6% (n=49) og subscapularis i 3.5% (n=3). Det var 28 pasienter med to rupturerte sener, hvor kombinasjonen supraspinatus og infraspinatus forekom hos 16.5% (n=14) av de 85 pasientene, og kombinasjonen supraspinatus og subscapularis i 16.5% (n=14). Fire av de 85 pasientene, tilsvarende 4.7%, hadde tre rupturer, 27