SINTEF A199 RAPPORT. Fastlegens tiltak for barn og unge med psykiske problemer. Helle Wessel Andersson. SINTEF Helse

Transkript

1 SINTEF A199 RAPPORT Fastlegens tiltak for barn og unge med psykiske problemer Helle Wessel Andersson SINTEF Helse Juli 2006

2 TITTEL SINTEF RAPPORT SINTEF Helse Postadresse: Pb 124, Blindern, 0314 Oslo/ 7465 Trondheim Telefon: (Oslo og Trondheim) Telefaks: (Oslo) (Trondheim) Fastlegens tiltak for barn og unge med psykiske problemer FORFATTER(E) Helle Wessel Andersson Foretaksregisteret: NO MVA OPPDRAGSGIVER(E) Norges forskningsråd RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. SINTEF A199 Åpen Signe Bang GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG Åpen i ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) I:\ph\prosjekt\78i06030 Helle Wessel Andersson ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.) E Britt Venner, forskningssjef SAMMENDRAG- Mål og problemstillinger Målet med denne undersøkelsen er å bidra til økt kunnskap om fastlegens (FL) deltagelse og rolle i tiltak for barn og unge med psykiske problemer. Det er lagt vekt på å fremskaffe opplysninger om fastlegens grad av involvering i utredningstiltak, samarbeidstiltak og oppfølgingstiltak. Studien belyser i tillegg fastlegens tid, kompetanse, rolle og ansvar i tiltak overfor målgruppen. Følgende problemstillinger besvares: I hvilken grad er FL involvert i utredning, behandling, tverrfaglig samarbeid og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer? Hvordan vurderer FL egen tid og kompetanse om psykisk helseproblematikk hos barn og unge? Hvordan vurderer FL sin egen rolle i arbeid med den aktuelle pasientgruppen? Hvilke forventninger har andre kommunale tjenester til fastlegens deltagelse? Hvilke faktorer kan gi et bedre kommunalt tjenestetilbud for målgruppen? Undersøkelsen er basert på fire delstudier: 1) Fastlegers kartlegging av tiltak overfor pasienter med psykiske problemer, 2) Fastlegers vurdering av egen rolle i arbeid med målgruppen, 3) Kommunale deltjenesters (PP -tjenesten, barneverntjenesten og helsesøstertjenesten) kartlegging av fastlegens tiltak overfor barn med psykiske problemer, 4) Kommunale deltjenesters vurdering av fastlegens rolle overfor målgruppen. STIKKORD NORSK ENGELSK GRUPPE 1 Psykisk helse Mental health GRUPPE 2 Fastlege General practitioner EGENVALGTE Barn og unge Children and adolescents

3

4 Forord Prosjektet inngår i evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse (St. prp. nr ), og er gjennomført på oppdrag fra Norges forskningsråd og Sosial- og helsedirektoratet. Rapporten presenterer resultater fra en kartleggingsundersøkelse som ble gjennomført høsten Det rettes en stor takk til fastleger og fagpersoner ved PPtjeneste, barneverntjeneste og helsesøstertjeneste, som har tatt seg tid til å fylle ut våre spørreskjema. SINTEF Helse vil også takke Ida Garløv, spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, overlege ved BUPA Sandnes, og Hans Petter Torvik, fastlege i Sandnes, for nyttige innspill til prosjektgjennomføringen. Trondheim 4. juli, 2006 Helle Wessel Andersson Prosjektleder 1

5

6 Innholdsfortegnelse Forord...1 Innholdsfortegnelse...3 Figuroversikt... 4 Tabeller i vedlegg... 5 Figurer i vedlegg... 9 Sammendrag Bakgrunn, mål og problemstillinger Mål og problemstillinger Data og metode Utvalg og gjennomføring Analyser Sentrale funn Fastlegens grad av involvering i tiltak for barn og unge med psykiske problemer Fastlegens rolle og ansvar Fastlegens tid og kompetanse Henvisning til psykisk helsevern Faktorer som kan gi et bedre kommunalt tjenestetilbud Vurderinger Metodiske betraktninger Oppsummering og drøfting av funn Konklusjoner og utfordringer

7 5 Referanser Vedlegg Figuroversikt Figur 3.1 Figur 3.2 Sammenligning av fastlegens og andre deltjenesters oppfatning av fastlegerollen ift utredning - og samarbeidstiltak Sammenligning av fastlegens og kommunale deltjenesters oppfatning av fastlegerollen i forhold til oppfølgingstiltak

8 Tabeller i vedlegg Tabell v 1 Demografiske karakteristika - fastleger i kartleggingsundersøkelsen og spørreskjemaundersøkelsen Tabell v 2 Antall kommuner som medvirker i undersøkelsen. Etter kommunestørrelse.. 39 Tabell v 3 Antall barn og unge kartlagt ved hhv. helsesøstertjenesten, PP-tjenesten, og barneverntjenesten Tabell v 4 Pasienten mottar tiltak fra andre instanser Tabell v 5 Fastlegens vurdering av egen tid, og kompetanse Tabell v 6 Tabell v 7 Tabell v 8 Fastlegens vurdering av egen tid og kompetanse etter alvorlighetsgrad ved pasientenes psykiske vansker Henvisning til psykisk helsevern. Forhold som påvirket beslutningen om å henvise Henvisning til psykisk helsevern. Forhold som i noen grad/stor grad har påvirket beslutningen om å henvise. Etter alvorlighetsgrad ved pasientens psykiske problem Tabell v 9 Fastlegens anvendelse av ulike utredningsmetoder Tabell v 10 Fastlegens samarbeid med andre instanser om pasienten Tabell v 11 Fastlegens oppfølging av pasienten Tabell v 12 Assosiasjoner mellom pasientens kjønn og fastlegens tiltak Tabell v 13 Assosiasjoner mellom pasientens alder og fastlegens tiltak Tabell v 14 Assosiasjoner mellom alvorlighetsgrad psykiske problemer og fastlegens tiltak Tabell v 15 Assosiasjoner mellom og fastlegens tiltak og fastlegens kjønn Tabell v 16 Assosiasjoner mellom fastlegens alder og fastlegens tiltak Tabell v 17 Assosiasjoner mellom fastlegens listelengde og fastlegens tiltak Tabell v 18 Assosiasjoner mellom størrelse på praksiskommune og fastlegens tiltak Tabell v 19 Beskrivende statistikk for indeksvariabler Tabell v 20 Oversikt uavhengige variabler Tabell v 21 Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for grad av involvering i utredningstiltak

9 Tabell v 22 Tabell v 23 Tabell v 24 Tabell v 25 Tabell v 26 Tabell v 27 Tabell v 28 Tabell v 29 Tabell v 30 Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for høy grad av involvering i samarbeidstiltak Resultat av lineær regresjonsanalyser. Prediktorer for høy grad av involvering i oppfølgingstitlak Alvorlighetsgrad ved psykiske problemer. Har barnet/ungdommen vansker på ett eller flere av følgende områder: følelser, konsentrasjon, atferd, eller med å komme overens med andre mennesker? Barn/unge kartlagt ved kommunale tjenester* Tiltak som kommunale instanser har iverksatt overfor barn ifbm henvisning til BUP Fastlegens grad av involvering i utredningstiltak gjennom somatisk utredning. Prosentandel barn/unge (n) Fastlegens grad av involvering i utredningstiltak gjennom samtale med barnet/ungdommen Fastlegens grad av involvering i utredningstiltak i form av samarbeid med andre kommunale instanser Fastlegens grad av involvering i utredningstiltak gjennom undersøkelse av nevrologi/motorikk Fastlegens grad av involvering i utredningstiltak gjennom innhenting av komparentopplysninger fra samarbeidspartnere Tabell v 31 Fastlegens grad av involvering i utredning gjennom informasjonsutveskling.. 63 Tabell v 32 Tabell v 33 Tabell v 34 Tabell v 35 Fastlegens grad av involvering i samarbeid gjennom rådgivning og veiledningstiltak Fastlegens grad av involvering i samarbeidstiltak gjennom diskusjoner av hjelpetiltak Fastlegens grad av involvering i samarbeidstiltak gjennom deltagelse i tverrfaglig samarbeid Fastlegens grad av involvering i samarbeidstiltak gjennom informasjonsutveksling med BUP Tabell v 36 Fastlegens grad av deltagelse ved henvisning til BUP Tabell v 37 Tabell v 38 Fastlegens grad av involvering i oppfølgingstiltak gjennom oppfølging av somatiske problemer Fastlegens grad av involvering i oppfølgingstiltak gjennom kontroll og oppfølging av psykisk sykdom

10 Tabell v 39 Fastlegens grad av involvering i oppfølgingstiltak gjennom kontroller ifbm medisinering av psykisk sykdom Tabell v 40 I hvilken grad har fastlegen tid til å gi god oppfølging /adekvate tiltak? Tabell v 41 Tabell v 42 I hvilken grad har fastlegen kompetanse til å gi god oppfølging/ adekvate tiltak? I hvilken grad har fastlegen en rolle som går ut over det medisinskfaglige ansvaret? Tabell v 43 Beskrivende statistikk for indeksvariabler Tabell v 44 Uavhengige variabler Tabell v 45 Tabell v 46 Tabell v 47 Tabell v 48 Tabell v 49 Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for fastlegens involvering i utredningstiltak Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for fastlegens involvering i samarbeidstiltak Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for fastlegens involvering i oppfølgingstilak Fastlegens rolle i forhold til utredning av barn og unge med psykiske problemer Fastlegens rolle i samarbeidstiltak om barn og unge med psykiske problemer Tabell v 50 Fastlegerollen i oppfølging av barn og unge med psykiske problemer Tabell v 51 Beskrivende statistikk for indeksvariabler Tabell v 52 Uavhengige variabler Tabell v 53 Tabell v 54 Tabell v 55 Tabell v 56 Tabell v 57 Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for fastlegers syn på involvering i utredningstiltak Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for fastlegers syn på involvering i samarbeidstiltak Resultat av regresjonsanalyser. Prediktorer for fastlegers syn på involvering i oppfølginstiltak Tiltak som i stor grad kan gi bedre tjenestetilbud i kommunen for barn og unge med psykiske problemer. Antall og prosentandel fastleger som har svart i stor grad Kommunale instanser sin vurdering av i hvilken grad ulike utredningstiltak bør være fastlegens ansvar. Prosentandel svar

11 Tabell v 58 Tabell v 59 Tabell v 60 Kommunale instanser sin vurdering av i hvilken grad ulike former for tverrfaglig samarbeid bør være en del av fastlegens ansvarsområder. Prosentandel svar Kommunale instanser sin vurdering av i hvilken grad ulike former for oppfølging av barn/unge med psykiske problemer bør være en del av fastlegens ansvarsområder. Prosentandel svar Tiltak som i stor grad kan gi bedre tjenestetilbud i kommunen for barn og unge med psykiske problemer

12 Figurer i vedlegg Figur v 1 Figur v 2 Figur v 3 I hvilken grad er somatisk utredning i tilknytning til psykisk problem en del av fastlegerollen? I hvilken grad er innhenting av anamnestiske opplysninger fra foreldre og barn en del av fastlegerollen? I hvilken grad er utredning i samarbeid med andre kommunale instanser en del av fastlegerollen? Figur v 4 I hvilken grad er samtale med barnet/ungdommen en del av fastlegerollen?. 76 Figur v 5 I hvilken grad er innhenting av komparentopplysninger en del av fastlegerollen? Figur v 6 I hvilken grad er anvendelse av diagnostisk verktøy en del av fastlegerollen? 78 Figur v 7 Figur v 8 I hvilken grad er henvisning av barn og unge til psykisk helsevern en del av fastlegerollen? I hvilken grad er råd/veiledning overfor andre kommunale instanser en del av fastlegerollen? Figur v 9 I hvilken grad er deltagelse i ansvarsgruppemøter en del av fastlegerollen?.. 80 Figur v 10 Figur v 11 Figur v 12 I hvilken grad er deltagelse i planlegging eller utarbeidelse av individuell plan en del av fastlegerollen? I hvilken grad er deltagelse i planlegging eller utarbeidelse av individuell plan en del av fastlegerollen? I hvilken grad er informasjonsutveksling med andre kommunale tjenester en del av fastlegerollen? Figur v 13 I hvilken grad er informasjonsutveksling med BUP en del av fastlegerollen?.. 82 Figur v 14 Figur v 15 Figur v 16 Figur v 17 I hvilken grad er oppfølging av somatiske problemer en del av fastlegerollen? I hvilken grad er oppfølging og kontroll av psykisk problem en del av fastlegerollen? I hvilken grad er kontroller ifbm medisinering av psykisk sykdom en del av fastlegerollen? Utredningstiltak som i stor grad bør være fastlegens ansvar. Fagpersoners og fastlegers vurderinger

13 Figur v 18 Figur v 19 Figur v 20 Samarbeidstiltak som i stor grad bør være fastlegens ansvar. Fagpersoners og fastlegers vurderinger Oppfølgingstiltak som i stor grad bør være fastlegens ansvar. Fagpersoners og fastlegers vurderinger Vurdering av forhold som i stor grad kan gi bedre kommunale tjenester for barn og unge med psykiske problemer

14 Sammendrag MÅL Hovedmålet i denne studien er å bidra til økt kunnskap om fastlegens deltagelse og rolle i tiltak for barn og unge med psykiske problemer. Følgende overordnede problemstillinger blir reist: I hvilken grad er fastlegen involvert i utredning, behandling, tverrfaglig samarbeid og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer? Hvordan vurderer fastlegen egen tid og kompetanse om psykisk helseproblematikk hos barn og unge? Hvordan vurderer fastlegen sin egen rolle i arbeid med den aktuelle pasientgruppen? Hvilke forventninger har andre kommunale tjenester til fastlegens deltagelse? Vurdering av faktorer som kan gi bedre tjenestetilbud i kommunene for barn og unge med psykiske problemer METODE Undersøkelsen er basert på fire delstudier. Delstudie 1 er en kartlegging av fastlegens grad av involvering i tiltak, gjennomført i et utvalg på 262 fastleger. Ved bruk av et kartleggingsskjema har legene rapportert på grad av involvering i utrening, samarbeid og oppfølgingstiltak overfor to pasienter på listen. Delstudien omfatter opplysninger om fastlegens iverksatte tiltak for 495 barn / unge med psykiske problemer. Delstudie 2 er gjennomført i et utvalg på 513 fastleger. Legene har besvart et spørreskjema som omhandler fastlegens rolle i arbeid med barn og unge med psykiske problemer, generelt. Fastlegens tid og kompetanse, samt faktorer som kan gi bedre kommunale tjenester for barn og unge i målgruppen er andre tema i denne delstudien. Delstudie 3 er en kartleggingsundersøkelse av fastlegens grad av involvering i tiltak for barn og unge med psykiske problemer, som er brukere av helsesøstertjenesten, PP- tjenesten eller barneverntjenesten i et utvalg kommuner. Kartleggingen er utført av tjenesteyter /fagperson tilknyttet den aktuelle deltjenesten, og omfatter i alt 1301 barn og unge med psykiske problemer. Delstudie 4 er en spørreskjemaundersøkelse besvart av fagperson tilknyttet enheter som har medvirket i kartleggingsundersøkelsen (delstudie 3). Undersøkelsen omhandler fastlegens rolle og ansvar overfor barn og unge med psykiske problemer, samt faktorer som kan bidra til et bedre kommunalt tjenestetilbud for barn og unge i målgruppen. Datamaterialet omfatter svar fra 140 helsesøstere, 61 PP-tjenestekontor, og 55 barneverntjenester. 11

15 HOVEDFUNN Fastlegen er hyppigst involvert i utredningstiltak, som innhenting av anamnestiske opplysninger, samtaler med barnet/ungdommen, somatisk utredning, og innhenting av komparentopplysninger. Legene er i betydelig mindre grad involvert i samarbeidstiltak. Inntrykket av at fastlegene er forholdsvis lite involvert i tiltaks- og behandlingskjeden for barn og unge med psykiske problemer underbygges av funn som viser at de også ofte har en perifer rolle i forbindelse med henvisning til psykisk helsevern. Undersøkelsen dokumenterer at kommunale deltjenester hyppig utformer henvisningen, og kontakter fastlegen for å få denne signert. Fastlegens grad av involvering i tiltak varierer med kjennetegn ved fastlegen og fastlegepraksisen. Fastleger som praktiserer i mindre kommuner deltar i større grad i tiltak for barn og unge med psykiske problemer, enn de som ha sin praksis i større kommuner. Om lag en av fire fastleger opplever at de mangler kompetanse i forhold til å skulle gi barn og unge med psykiske problemer et adekvat tilbud. En av fem leger anser mangel på tid som en hemmende faktor i forhold til dette. De kommunale deltjenestenes vurderinger gir imidlertid inntrykk av at fastlegens manglende tid og kompetanse i forhold til psykisk helseproblematikk representerer et betydelig større problem enn hva fastlegene selv mener. Fastlegens rolleoppfatning i forhold til å bidra i tiltak for barn og unge med psykiske problemer varierer med individuelle kjennetegn ved fastlegen, som kjønn og opplevelse av å ha god kompetanse, samt med systemrelaterte faktorer. Leger som praktiserer i små kommuner er mer opptatt av at deres rolle er å delta i utredning av barn og unge med psykiske problemer, enn leger som praktiserer i større kommuner. Fastleger og andre kommunale tjenesteytere har ulike syn på hva som skal være fastlegens rolle i tiltak for barn og unge med psykiske problemer. De kommunale deltjenestene ønsker større grad av involvering fra fastlegene i dette arbeidet, og samtidig en tydeliggjøring av fastlegens ansvarsområde. Fastlegene på sin side, konsentrerer sin rolle om det medisinskfaglige, og er i liten grad interessert i økt ansvar for målgruppen. Fastlegene fremhever at tilbudet til barn og unge med psykiske problemer kan bedres gjennom økt kapasitet i BUP, og ved at fastleger tilføres mer veiledning fra spesialisthelsetjenesten. METODISKE BEGRENSNINGER Kartleggingsundersøkelsen blant fastleger har lav svarprosent (31 %). Vi ikke kan utelukke at undersøkelsen har rekruttert leger som er spesielt opptatt av problemstillingene og spesielt engasjert i arbeidet med barn og unge med psykiske problemer Dersom vi har slik utvalgsskjevhet kan resultater fra legenes rapportering representerer et maksimumsuttrykk for fastlegens grad av involvering i tiltak for målgruppen. Spørreskjemaundersøkelsen som fokuserer på fastlegens vurdering av egen rolle i arbeid med barn og unge med psykiske problemer har forholdsvis høy svarprosent (54 %), men en skjevhet i alderssammensetning. Delstudien har en overrepresentasjon av yngre fastleger. Dette setter begrensninger ved resultatenes generaliserbarhet. KONKLUSJONER OG UTFORDRINGER Undersøkelsen dokumenterer et behov for økt samhandling mellom de kommunale deltjenestene og fastlegene i forhold til arbeid med barn og unge med psykiske problemer. Det kommunale tjenestetilbudet for barn og unge med psykiske problemer kan bedres ved at det utvikles strukturer for samordning og koordinering av tjenenester. Det kan i denne sammenheng være behov for nærmere studier av de samhandlingsfremmende faktorene som synes å være tilstede i mindre kommuner. 12

16 Mange barn og unge med psykiske problemer omfattes av et fastlegetilbudet der legen mangler kompetanse i forhold til å gi god oppfølging og adekvate tiltak. Økt kompetanse blant fastleger, om psykisk helse hos barn og unge, kan være gjennom nye tilnærminger til psykiatriske problemstillinger i grunnutdanningen og i legers videre- og etterutdanning. En må i tillegg sikre at spesialisthelsetjenesten overholder sin plikt til å veilede fastleger. Større grad av felles forståelse for hva fastlegerollen skal omfatte kan oppnås ved at en øker kontaktflaten, samarbeidet og kommunikasjonen mellom fastleger og andre kommunale aktører. Hva som faktisk skal være fastlegens ansvarsområde må avklares på systemnivå, slik at det ikke blir tilfeldig hva slags hjelp som tilbys barn og unge med psykiske problemer. 13

17

18 1 Bakgrunn, mål og problemstillinger Satsning på barn og unges psykiske helse, utvikling av forebyggende tiltak, samt utbygging av kommunale tjenester som kan ivareta barn og unge som har utviklet psykiske problemer er prioriterte områder i Opptrappingsplanen for psykisk helse (St prp. nr. 63, ; St prp. nr 1, ). Helse- og omsorgsdepartementet har signalisert en ytterligere styrking av den kommunale innsatsen for barn og unge med psykiske problemer. Dette vil blant annet omfatte en vurdering av etablering av nye tiltak, samt en styrking av kompetansen på psykisk helsearbeid (St prp. nr 1, ). Det kommunale hjelpetilbudet for barn og unge omfatter en rekke ulike tjenester. Som ledd i evalueringen av Opptrappingsplanen har man til nå spesielt fokusert på tilgjengeligheten ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten, PP-tjenesten og barneverntjenesten for barn og unge med psykiske problemer (Sitter & Andersson, 2005; Andersson, Røhme & Hatling, 2005; Kristofersen, 2004; 2006). Fastlegens medisinske arbeid er en viktig del av det psykiske helsearbeidet i kommunen (Haavet, Straand, & Hjortdal et al., 2005). Fastlegens rolle og aktivitet i arbeid med barn og unge med psykiske problemer er også relevant i forhold til helsepolitiske målsettinger om helhetlige, bedre og lettere tilgjengelige tjenester (St prp. nr 63, ; Regjeringens strategiplan for psykisk helse, 2003). Til tross for dette har fastlegetjenesten fått forholdsvis lite oppmerksomhet i de helsepolitiske planene for barn og unge med psykiske problemer (St.meld nr. 25; ; St prp. nr. 63, ; Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse, 2003; Sosial og helsedirektoratet, 2003a; 2003b; Norges forskningsråd, 2004; St. prp. nr. 1; ). To forholdsvis nye undersøkelser har sett nærmere på hvordan fastlegen fungerer for barn og unge med psykiske problemer. En av disse studiene ble gjennomført som ledd i den forskningsbaserte evalueringen av Fastlegeordningen (Norges forskningsråd, 2005), og er basert på intervju med et fastleger, helsesøstere og fagpersoner fra psykisk helsevern for barn og unge (BUP). Funn fra studien viser en betydelig variasjon i forhold til i hvilken grad fastleger er involvert i tiltak overfor barn og unge med psykiske problemer. Undersøkelsen konkluderer med at fastlegens rolle og ansvar overfor målgruppen er uklar, og at utfordringer i tverrfaglig samarbeid, manglende interesse og kompetanse er typiske barrierer for fastlegens grad av involvering i tiltak (Andersson & Tingvold, 2005). I den andre undersøkelsen har forskerne gjennomført fokusgruppeintervju med fastleger. Resultatene viser blant annet at fastleger føler en faglig utrygghet i møte med barne- og ungdomspsykiatriske problemstilinger (Hafting & Garløv, 2006). I internasjonal sammenheng finnes flere publikasjoner som fokuserer på allmennlegens rolle i arbeid psykososiale problemer. Studier viser at det er store forskjeller mellom allmennleger i hvordan de betrakter sin rolle i det psykiske helsearbeidet, og at dette varierer både med systemrelaterte faktorer, som lokalisering av praksis (Boerma, Groenewegen & Van der Zee, 1988), og individuelle kjennetegn ved legene, som kjønn (Keane et al., 1991; Van der Brink Muinen, 1997; Van der Brink Muinen et al. 1998), personlig kjennskap til pasienten/pårørende, ferdigheter, og grad av samarbeid med andre lokale tjenester (Verhaak, 1986). 15

19 Når det gjelder kompetanse viser funn fra flere internasjonale studier at allmennlegen har liten trening i barnepsykiatri, og ofte vurderer egen kompetanse om psykisk helse hos barn og unge som utilstrekkelig eller inadekvat (Cockburn & Bernard, 2004; Heikkinen, et al., 2002; Montoliu, & Crawford, 2002 ). Forskningen viser i tillegg at bare en mindre andel allmennleger ser det som sitt ansvar å gi behandling og tiltak overfor barn og unge med psykiske problemer, og at dette gjerne er en konsekvens av mangel på kompetanse og ferdigheter (Olson et al., 2001). Det er antydet at allmennleger føler seg mindre kompetente i arbeid med barn og unge med psykiske problemer, sammenlignet med voksne, og at dette reflekterer at arbeid med voksenpsykiatriske problemstilinger i større grad anses å inngå som en del av fastlegerollen, og også får større oppmerksomhet under legeutdanningen (Cockburn & Bernard, 2004; Foreman, 2001). Fastlegens rolle og ansvar i arbeid med barn og unge med psykiske problemer er av stor betydning for oppbyggingen av en effektiv primærhelsetjeneste for målgruppen. På bakgrunn av nyere forskningsresulter har da også Helse- og omsorgsdepartementet presisert nødvendigheten av å vurdere en videreutvikling av fastlegeordningen, slik at den i større grad tilpasses barn og unge med psykiske problemer, blant annet ved at tiltak fra fastleger og andre hjelpeinstanser samordnes (St prp. nr 1, ). I denne sammenheng er det behov for utvidet kunnskap om fastlegens arbeid med barn og unge med psykiske. Problemstillinger som reises i denne studien vil kunne gi et viktig bidrag til videre arbeid med utbedring av det kommunale tjenestetilbudet for barn og unge med psykiske problemer. 1.1 Mål og problemstillinger Hovedmålet er å bidra til økt kunnskap om fastlegens deltagelse og rolle i tiltak for barn og unge med psykiske problemer. Det er lagt vekt på å fremskaffe opplysninger om fastlegens grad av involvering i utredningstiltak, samarbeidstiltak og oppfølgingstiltak. Studien belyser i tillegg fastlegens tid, kompetanse, rolle og ansvar i tiltak overfor målgruppen. Følgende problemstillinger besvares: I hvilken grad er fastlegen involvert i utredning, behandling, tverrfaglig samarbeid og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer? Hvordan vurderer fastlegen egen tid og kompetanse om psykisk helseproblematikk hos barn og unge? Hvordan vurderer fastlegen sin egen rolle i arbeid med den aktuelle pasientgruppen? Hvilke forventninger har andre kommunale tjenester til fastlegens deltagelse? Hvilke faktorer kan gi et bedre kommunalt tjenestetilbud for målgruppen? 16

20 2 Data og metode 2.1 Utvalg og gjennomføring Studien er basert på fire kvantitative delstudier, der både fastleger og aktører fra sentrale kommunale deltjenester for barn og unge har medvirket. To tilfeldige utvalg fastleger har deltatt på henholdsvis en kartleggingsundersøkelse og en spørreskjemaundersøkelse. Det er i tillegg gjennomført en kartleggingsundersøkelse og en spørreskjemaundersøkelse ved helsesøstertjenesten, PP-tjenesten og barneverntjenesten i et utvalg kommuner. DELSTUDIE 1. FASTLEGERS KARTLEGGING AV TILAK OVEFOR BARN OG UNGE MED PSYKISKE PROBLEMER I alt 262 fastleger deltok på kartleggingsundersøkelsen. Legene rapporterte på grad av involvering i utrening, samarbeid og oppfølgingstiltak overfor to pasienter på listen, samt egen tid og kompetanse i forhold til den enkelte pasient. Inklusjonskriterier for valg av pasienter var at de har et psykisk problem/atferds- eller følelsesmessig forstyrrelse/ P diagnose. Legene ble i tillegg bedt om å velge de pasientene de sist hadde kontakt med. Det foreligger opplysninger om fastlegens tiltak for i alt 495 barn og unge med psykiske problemer. DELSTUDIE 2. FASTLEGERS VURDERING AV EGEN ROLLE I ARBEID MED BARN OG UNGE MED PSYKISKE PROBLEMER I alt 513 fastleger deltok på spørreskjemaundersøkelsen. Legene ga en vurdering av hva som er fastlegens rolle i arbeid med barn og unge med psykiske problemer generelt, og i hvilken grad ulike faktorer kan gi et bedre kommunalt tjenestetilbud for målgruppen. Undersøkelsen fokuserte i tillegg på fastlegens opplevelse av tilgjengelighet og kompetanse i forhold til å kunne gi god oppfølging og adekvate tiltak til disse barna. DELSTUDIE 3. KOMMUNALE DELTJENESTERS KASRTLEGGING AV FASTLEGENS TILTAK OVER BARN OG UNGE MED PSYKSKE PROBLEMER I alt 140 enheter fra helsesøstertjenesten, 67 PP-tjenestekontor og 59 barneverntjenester deltok i kartleggingsundersøkelsen. Undersøkelsen ble gjennomført ved at fagpersonell rapporterte på fastlegens grad av involvering, tid og kompetanse i forhold til tiltak for barn og unge med psykiske problemer som var brukere ved de respektive deltjenestene. Inklusjonskriterier for valg av barn og unge til kartleggingen var at de har tydelige psykiske vansker, og/eller har/har hatt kontakt med BUP. PP-tjenesten og barneverntjenesten ble bedt om å velge de seks barn/ unge de sist hadde kontakt med, mens helsesøster ble bedt 17

21 om å velge de fire hun sist hadde kontakt med. Kartleggingen omfatter i alt 1301 barn og unge. DELSTUDIE 4. KOMMUNALE DELTJENESTERS VURDERING AV FASTLEGENS ROLLE I TILTAK FOR BARN OG UNGE MED PSYKISKE PROBLEMER Fagpersoner tilknyttet de ovennevnte deltjenestene besvarte i tillegg et spørreskjema om fastlegens rolle og ansvar overfor målgruppen, og forhold som kan gi bedre kommunale tjenestetilbud. Datamaterialet omfatter svar fra 61 PP-tjenestekontor, 55 barneverntjenester og 140 helsesøstere. (Se vedlegg, for en detaljert beskrivelse av metode og gjennomføring). 2.2 Analyser FASTLEGENS GRAD AV INVOLVERING I TILTAK Deskriptive analyser viser i hvilken grad fastlegen er involvert i tiltak for pasienter med psykiske problemer. Gjennom univariate analyser har vi undersøkt om høy grad av involvering i enkelttiltak varierer med kjennetegn ved pasienten, og med fastlegens egenskaper. Det er i tillegg utført multivariate analyser for å studere faktorer som kan forklare variasjon i grad av involvering i tiltak fra fastlegen. FASTLEGENS VURDERING AV EGEN ROLLE Resultater av deskriptive analyser viser i hvilken grad fastleger mener at ulike tiltak omfattes av fastlegerollen. Univariate analyser er utført for å studere faktorer som er relatert til fastlegens oppfatning av egen rolle i arbeid med målgruppen. Multivariate analyser er gjennomført for å studere faktorer som kan bidra til å forklare variasjoner i legers oppfatning av egen rolle. KOMMUNALE DELTJENESTERS KARTLEGGING AV FASTLEGENS GRAD AV INVOLVERING I TILTAK Fremstilling av fastlegens grad av involvering i tiltak for barn og unge som omfattes av kartleggingsundersøkelsen, er basert på deskriptive analyser. Multivariate analyser er gjennomført for å undersøke faktorer som bidrar til å forklare variasjoner i grad av involvering fra fastlegen. Det presenteres separate analyser for henholdsvis PP-tjenesten, barneverntjenesten, og helsesøstertjenesten. KOMMUNALE DELTJENESTERS VURDERING AV FASTLEGENS ROLLE Deskriptive analyser er brukt for å presentere de kommunale deltjenestenes vurdering av hva som bør være fastlegens rolle i arbeid med barn og unge med psykiske problemer, samt forhold som kan gi bedre kommunale tjenestetilbud for målgruppen. Det presenteres i denne sammenheng statistikk der fastlegers vurdering av egen rolle (data basert på delstudie 2) sammenlignes med hver av de kommunale deltjenestenes vurderinger. 18

22 3 Sentrale funn 3.1 Fastlegens grad av involvering i tiltak for barn og unge med psykiske problemer LITE KJENNSKAP TIL FASTLEGENS INVOLVERING I TILTAK De kommunale deltjenester har relativt liten oversikt over i hvilken grad fastlegen iverksetter tiltak overfor barn og unge med psykiske problemer. Resultatene indikerer at omlag 40 prosent av barn og unge med tydelige og alvorlige psykiske problemer omfattes av et kommunalt tjenestetilbud der samhandlingen mellom fastlege og øvrige kommunale deletjenester er mangelfull (se vedlegg, side 63). FASTLEGENS GRAD AV INVOLVERING I UTREDNINGSTILTAK I følge fastlegenes rapporteringer omfattes i alt 73 prosent av pasientene i kartleggingsundersøkelsen av en tjeneste der fastlegen i stor grad har vært involvert gjennom innhenting av anamnestiske opplysninger (tabell v9). Samtaler med barnet/ungdommen, somatisk utredning og innhenting av komparentopplysninger er andre utredningstiltak som i følge fastlegene iverksettes forholdsvis ofte. Om lag prosent av pasienter som er kartlagt av fastlegene omfattes i stor eller noe grad av disse tiltakene (tabell v9). Også de kommunale deltjenestene rapporterer at dette utgjør de tiltakene som fastlegene hyppigst er involvert i (tabell v26-v30). Deltjenestene rapporterer imidlertid om noe mindre grad av involvering fra fastlegene, enn hva legene selv gjør. Dette kan skyldes at utvalget fastleger som har kartlagt tiltak for egne pasienter er skjevt, og overrepresentert av leger som er spesielt engasjert i arbeid med barn og unge med psykiske problemer. I utvalget barn og unge der kommunal deltjeneste er kjent med fastlegens involvering, har 48 prosent av barna i stor- eller noen grad fått somatisk utredning, mens 38 prosent i stor eller noen grad har hatt samtaler med fastlegen i utredningsfasen. Under 30 prosent av barna omfattes av et fastlegetilbud der legen i stor grad har foretatt utredning i samarbeid med andre instanser, undersøkt nevrologi og motorikk, eller innhentet komparentopplysninger (tabell v26-v31). Helsesøster rapporterer om større grad av deltagelse fra fastlegen sammenlignet med de øvrige to deltjenestene. Resultatene tyder på at det er et tettere samarbeid mellom fastlege og helsesøster, enn mellom fastlegen og henholdsvis PPtjenesten og barneverntjenesten (tabell v26-v31). FASTLEGENS GRAD AV INVOLERING I SAMARBEIDSTILTAK Fastlegene rapporterer at de i forholdsvis liten grad er involvert i samarbeid med øvrige kommunale tjenester i forhold til samarbeidstiltak. Om lag halvparten av barn og unge som 19

23 er kartlagt blant fastleger har en lege som i mindre grad, eller ikke i det hele tatt, deltar i tverrfaglig samarbeid og informasjonsutveksling med annen kommunal instans (tabell v10). Helsesøstertjenesten, PP- tjenesten og barneverntjenesten rapporterer om mindre grad av involvering fra fastleger i disse tiltakene, enn hva fastlegene selv gjør (tabell v32-v35). Resultatene viser at mellom prosent av barn og unge i tiltak ved disse deltjeneste omfattes av et fastlegetilbud der legen ikke i det hele tatt er involvert i samhandlingsformer som informasjonsutveksling, rådgivning - og veiledningstiltak, diskusjoner av hjelpetiltak og annet tverrfaglig samarbeid. Helsesøstertjenesten rapporterer om noe mer samarbeid med fastlegen enn de to øvrige deltjenestene. Data fra kartleggingsundersøkelsene viser at fastlegene samarbeider i betydelig større grad med BUP enn med de kommunale tjenestene (tabell v10). FASTLEGENS GRAD AV INVOLVERING I OPPFØLGINGSTILTAK Fire av ti barn og unge som omfattes av de to kartleggingsundersøkelsene får i stor grad oppfølging fra fastlegen for somatiske problemer. Nær ett av fire barn mottar i stor grad tiltak i form av kontroll og oppfølging, - eller medisinering av psykisk sykdom (tabell v11). FAKTORER SOM FORKLARER VARIASJON I GRAD AV INVOLVERING I TILTAK Kommunestørrelse, fastlegens egenvurdering av egen kompetanse og tid tilgjengelig, listelengde, samt alvorlighetsgrad ved barnets psykiske problemer, er faktorer som bidrar til å forklare variasjon i fastlegens grad av involvering i tiltak. Datamaterialet gir ikke grunnlag for å måle hvorvidt fastlegens opplevde og vurderte kompetanse om psykisk helseproblematikk hos barn og unge er en årsak til, - eller en effekt av involvering i tiltak. FORKLARINGSFAKTORER VARIERER MELLOM DE ULIKE DELTJENESTENE, OG I FORHOLD TIL TYPE TILTAK Fastlegers rapporteringer Resultater fra pasientkartleggingen utført av fastleger viser at leger som praktiserer i mindre kommuner (< innbyggere), og leger som opplever å ha kompetanse i forhold til å gi adekvate tiltak, i større grad er involvert i utredningstiltak enn øvrige fastleger (tabell v21). Fastlegene i undersøkelsen samarbeider i større grad om tiltak overfor barn/unge med alvorlige psykiske problemer, enn overfor de som har lettere problematikk. Leger som i større grad er involvert i samarbeidstiltak opplever også å ha kompetanse i forhold til å gi pasienten et adekvat tilbud. Videre viser resultatene at fastleger med praksis i små kommuner er mer involvert i samarbeidstiltak, enn fastleger som praktiserer i større kommuner (tabell v22). Følgende faktorer predikerer fastlegens grad av involvering i oppfølgingstiltak; alvorlighetsgrad ved det psykiske problemet, fastlegepraksis i en forholdsvis liten kommune (< innbyggere), listelengde over gjennomsnittet, samt at fastlegen i stor, - eller noen grad opplever å ha kompetanse til å gi adekvate tiltak (tabell v23). Helsesøsters rapporteringer Helsesøstertjenesten rapporterer om større grad av involvering fra fastleger i små sammenlignet med større kommuner, og når helsesøster opplever at fastlegen har tid til å gi barnet adekvate tiltak (tabell v45-v47). 20

24 PP- tjenestens rapporteringer Ved PP- tjenesten er vurderingen av at fastlegen har kompetanse til å gi barnet et adekvat tilbud er den eneste faktoren som forklarer variasjoner i rapportert involvering i utredningstiltak. Oppfatninger om fastlegens tid og kompetanse er imidlertid betydningsfulle faktorer når det gjelder fastlegens grad av involvering i samarbeidstiltak om disse barna (tabell v45-v47). Barneverntjenestens rapporteringer Kartlegging av fastlegens deltagelse i utredningstiltak overfor barn ved barneverntjenesten viser at fastleger som praktiserer i forholdsvis små kommuner (<10 000) i større grad er involvert i tiltakene, sammenlignet med de som praktiserer i større kommuner. Når det gjelder samarbeidstiltak er både fastlegens tid og kommunestørrelse signifikante prediktorer for grad av involvering. Resultatet viser i tillegg at fastlegen i større grad er involvert i samarbeid om gutter, sammenlignet med jenter. I hvilken grad barn i barnvernstiltak mottar et oppfølgingstilbud fra fastlegen i forhold til et psykisk problem, predikeres av barnet kjønn (gutt), samt fastlegens tid (tabell v45-v47). 3.2 Fastlegens rolle og ansvar FASTLEGENS DELTAGELSE Resultatene viser at de kommunale instansene ønsker at fastlegen skal være involvert i det kommunale tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer. Fastlegene på sin side er ikke like opptatt av å delta i dette arbeidet (tabell v48-v50, tabell v57-v59, figur v17- v19). Om lag en av fire leger opplever at manglende kompetanse om psykiske helseproblematikk er en barriere for å kunne gi barn og unge god oppfølging og adekvate tiltak. En noe større andel leger etterlyser veiledning fra spesialisthelsetjenesten i arbeid med barn og unge i målgruppen (tabell v50). UTREDNINGSTILTAK Et flertall av legene mener at fastlegerollen i stor grad omfatter at somatisk utredning i tilknytning til psykiske problemer, samt innhenting av anamnestiske opplysninger fra foreldre og barn. Nær halvparten av fastlegene er opptatt av at deres rolle også i stor grad skal innebære samtaler med barn / unge med psykiske problemer (tabell v48). Legene er i betydelig mindre grad opptatt av utredningstiltak som omfatter samarbeid med andre kommunale instanser, og innhenting av komparentopplysninger. Færre enn 30 prosent av fastlegene mener at deres rolle i stor grad skal omfatte disse utredningstiltakene (tabell v48). De kommunale deltjenestene vektlegger fastlegens involvering i somatisk utredning, samt henvisning til spesialisthelsetjenesten i noe større grad enn øvrige utredningstiltak. Helsesøstertjenesten er i større grad enn PP- tjenesten og barneverntjenesten opptatt av å øke fastlegens ansvar for utredning av barn og unge i målgruppen (figur v17-v19). SAMARBEIDSTILTAK Et flertall av legene mener at fastlegerollen i liten grad omfatter rådgivning og veiledning overfor andre instanser, og deltagelse i planlegging/ utarbeidelse av individuell plan. Videre mener om lag fire av ti fastleger at deres rolle i liten grad eller ikke i de hese tatt 21

25 innebærer deltagelse i annet tverrfaglig samarbeid, og informasjonsutveksling med kommunale tjenester. Deltagelse i ansvarsgrupper, og informasjonsutveksling med BUP er de samarbeidstiltakene som får størst oppslutning fra fastlegene (tabell v49). De kommunale instansene forventer at fastlegen først og fremst deltar gjennom utveksling av informasjon, men også gjennom medvirkning i ansvarsgruppemøter, og planlegging og utarbeiding av individuell plan (tabell v58). Fastlegene er i mindre grad enn de kommunale instansene opptatt av at de skal ha et ansvar i det tverrfaglige samarbeidet i kommunen (figur v18). PP- tjenesten legger mindre vekt på fastlegens deltagelse i dette arbeidet enn barneverntjenesten og helsesøstertjenesten (figur v18). Figur 3.1 presenterer en sammenligning av resultater for hvordan fastlegene oppfatter sin egen rolle i utrednings- og samarbeidstiltak, med hvordan de kommunale deltjenestene vurderer fastlegens rolle i forhold til dette. Figuren viser andel som har svart at fastlegens tiltak i stor grad bør omfatte de ulike tiltakene. Figur 3.1 Sammenligning av fastlegens og andre deltjenesters oppfatning av fastlegerollen ift utredning - og samarbeidstiltak Informasjonstveksling BUP Informasjonsutveksling med kommunal instans Deltjenestes vurdering av FL rolle FL vurdering av egen rolle Delta i annet tverrfaglig samarbeid Delta i ansvarsgruppemøter Anvende diagnostisk verktøy Innhente komparentopplysn. Samtale barnet/ungdommen Utredning i samarbeid med andre Somatisk utredning Tiltaket omfattes i "stor grad" av fastlegerollen/fastlegens ansvarsområde Figuren viser at de kommunale deltjenestene ønsker større grad av involvering fra fastlegen i forhold til de fleste av utredningstiltakene, sammenlignet med hvordan fastlegene selv 22

26 vurderer sin rolle. Unntaket er samtale med barnet/ ungdommen, som fastlegen legger mer vekt på enn de kommunale deltjenestene. OPPFØLGINGSTILTAK Fastlegene er opptatt av sitt medisinskfaglige ansvar overfor barn og unge med psykiske problemer. Nesten samtlige fastleger i utvalget mener at oppfølging av somatiske problemer hos målgruppen er en sentral side ved fastlegerollen. Oppfølging av psykiske problemer og kontroller i forbindelse med psykiske sykdom vurderes imidlertid som mindre aktuelt (tabell v50). Det er en betydelig forskjell mellom hvordan legene selv definerer sin rolle i forhold til kontroll og oppfølging av psykisk sykdom, sammenlignet med hva som forventes av fastlegen fra de kommunale instansene. Litt over halvparten av informantene fra de kommunale deltjenestene mener at fastlegen i stor grad skal ha ansvar for kontroll og oppfølging av psykisk sykdom hos barn og unge. Om lag sju av ti fagpersoner fra PPtjeneste, helsestasjonstjeneste og barneverntjeneste mener at fastlegen skal ha ansvar for kontroller i forbindelse med medisinering av psykisk sykdom. Om lag en av fire fastleger mener at slike oppfølgingstiltak i mindre grad eller ikke i det hele tatt skal være en del av deres ansvarsområde (figur v19). Figur 3.2 viser en sammenligning av hvordan fastlegene oppfatter sin egen rolle i forhold til oppfølging av barn og unge med psykiske problemer, sammenlignet med hva de kommunale deltjenestene tenker om fastlegerollen i forhold til dette. Figur 3.2 Sammenligning av fastlegens og kommunale deltjenesters oppfatning av fastlegerollen i forhold til oppfølgingstiltak Kontroller ifbm medisinering psyk. Oppfølging psykisk sykdom Kommunal deltjenestes vurdering av FL rolle FL vurdering av egen rolle Oppfølging somatiske problemer Tiltaket omfattes "i stor grad " av fastlegerollen/fastlegens ansvarsområde Figur 3.2 illustrerer at de kommunale deltjenestene ønsker større grad av involvering fra fastlegene i forhold til oppfølging av barn og unge med psykiske problemer, sammenlignet med hvordan fastlegene selv definerer sin rolle. 23

27 FAKTORER SOM ER RELATERT TIL FASTLEGENS ROLLEOPPFATNING Univariate analyser viser at det er noen statistisk signifikante forskjeller mellom grupper av fastleger i forhold til hvordan de oppfatter fastlegerollen i ulike tiltak for barn og unge med psykiske problemer. Legenes vurdering av egen rolle varierer både med antall innbyggere i praksiskommunen, listelengde, fastlegens kjønn og alder. Forskjeller mellom grupper av leger varierer imidlertid med type tiltak (figur v1-v16). Lineære regresjonsanalsyer er gjennomført for å undersøke om noen av disse faktorene, samt subjektiv vurdering av egen tid og kompetanse kan bidra til å forklare variasjon i fastlegers rolleoppfatning. Resultater av disse analysene viser at fastleger i større grad ser på sin rolle som aktiv i utredningstiltak når de praktiserer i mindre kommuner (< innbyggere), og når de opplever å ha god kompetanse om psykisk helse hos barn og unge. Videre finner vi at kvinner i større grad enn menn ser på sin rolle som deltager i dette arbeidet (tabell v53). Fastleger som praktiserer i mindre kommuner, og fastleger som opplever å ha god kompetanse om psykisk helse er også i større grad opptatt av å delta i samarbeidstiltak og oppfølgingstiltak om målgruppen. Fastleger i aldersgruppen år er i større grad opptatt av at fastlegerollen omfatter samarbeidstiltak, sammenlignet med yngre leger (tabell v54). 3.3 Fastlegens tid og kompetanse Omlag nitti prosent av barn og unge med psykiske problemer som er kartlagt i denne undersøkelsen omfattes av et fastlegetilbud der legen i stor eller noen grad opplever å ha nok tid til å gi pasienten god og riktig behandling (tabell v5-v6). Nær ett av fem barn omfattes av et fastlegetilbud der legen opplever å ha for lite kompetanse i forhold til å kunne gi god oppfølging og adekvate tiltak (tabell v5). Fastlegens kompetanse vurderes til i stor grad eller i noen grad tilstrekkelig for omtrent halvparten av barn og ungdom som er kartlagt ved deltjenestene. Helsesøster vurderer fastlegens kompetanse om psykisk helseproblematikk hos barn og unge høyere enn de PPtjenesten og barneverntjenesten (tabell v40). I følge vurderinger gjort av fagpersoner tilknyttet PP- tjenesten og barneverntjenesten omfattes nær tre av fire barn av et fastlegetilbud der legen i mindre grad, eller ikke i det hele tatt har tid til å gi god oppfølging og adekvate tiltak. Helsesøster opplever at om lag 60 prosent av barn og ungdom hun treffer har en fastlege som har for lite tid til å gi et adekvat tilbud (tabell v40). 3.4 Henvisning til psykisk helsevern Over 80 prosent av barn og unge som omfattes av kartleggingsundersøkelsene er henvist til BUP. Om lag 70 prosent av fastlegene (tabell v48) og fagpersonene fra de kommunale deltjenestene (tabell v57) mener at henvisning til psykisk helsevern i stor grad er en del av fastlegerollen. Kartlegginger av årsaker til at fastlegen velger å henvise til psykisk helsevern viser at alvorlighetsgrad ved det psykiske problemet, samt foresattes ønske om henvisning er de to enkeltfaktorer som hyppigst oppgis. Om lag 30 prosent av pasientene er henvist til spesialisthelsetjenesten på grunn av manglende tilbud i kommunen. For om lag 50 prosent av pasienter som henvises oppgis fastlegens egen manglede kompetanse om saken som medvirkende årsaksfaktor (tabell v 7). Alle de tre kommunale deltjenestene har i stor grad har deltatt direkte i utredningen av barn og unge som er henvist. PP- tjenesten har imidlertid deltatt direkte i noe større grad enn de 24

28 to andre instansene. Alle de tre deltjenestene rapporterer at de hyppig skriver henvisningen, og at de også forholdsvis ofte kontakter fastlegen for å få dette dokumentet signert (tabell v25). Resultatet indikerer at fastlegen gjerne har en perifer og lite aktiv rolle når det gjelder henvisning til psykisk helsevern for barn og unge. 3.5 Faktorer som kan gi et bedre kommunalt tjenestetilbud En vurdering av i hvilken grad ulike tiltak kan gi bedre kommunale tjenestetilbud for barn og unge med psykiske problemer, viser at tiltak for å øke kapasitet i BUP er den enkeltfaktor som flest leger vurderer som viktig (77 prosent). I tillegg er det en forholdsvis stor andel fastleger som mener at mer veiledning fra BUP en viktig faktor. Et klart mindretall fastleger er opptatt av å øke fastlegens ansvar for pasientgruppen (tabell v56). Tydeliggjøring av fastlegens ansvarsområde er det tiltaket som rangeres høyest av helsesøstertjenesten, barneverntjenesten og PP-tjenesten. Disse tjenestene er også opptatt av betydningen av å øke kapasiteten i BUP, samt å tydeliggjøre ansvarsområdene for BUP og de kommunale instansene. Helsesøster er i større grad enn de øvrige tjenestene opptatt av å øke samarbeidet mellom helsesøster og fastlege, og vektlegger også økt kompetanse hos helsesøstere om psykisk helse som en betydningsfull faktor (tabell v60). Fastlegene er spesielt opptatt av øke kapasiteten i BUP, og å øke veiledningsansvaret i BUP overfor fastlegene (figur v20). 25

29

30 4 Vurderinger 4.1 Metodiske betraktninger Fastlegenes rapporteringer på tiltak de utfører for barn og unge med psykiske problemer har en svarprosent på 31. Det kan være flere årsaker til den lave svarandelen i denne delstudien. For det første er det variasjon mellom leger i forhold til hvor mange barn og unge med psykiske problemer de har på pasientlisten. I alt 28 fastleger ga tilbakemelding om at de ikke har aktuelle pasienter på listen. En av disse legene skrev følgende; Jeg har faktisk ikke vært i kontakt med pasienter som faller inn under den gruppen dere beskriver, selv om jeg går flere år tilbake. De få vi har hatt, er blitt henvist direkte fra skolen, eller fra helsesøster, slik at vår kontakt blir svært perifer. Det er uhyre sjelden vi har slike pasienter til oppfølging/ henvisning eller innleggelse, heldigvis. Det er grunn til å tro at flere leger har vært i samme situasjon, og at de ikke har tatt seg tid til å rapportere dette til oss. For det andre kan en tidkrevende og noe komplisert prosedyre ha gjort at mange leger har reservert seg fra deltagelse. Dette gjør at vi ikke kan utelukke at undersøkelsen har rekruttert leger som er spesielt interesserte og engasjerte i forhold til arbeid med barn og unge med psykiske problemer. Dersom undersøkelsen har slik utvalgsskjevhet vil resultater fra legenes rapportering representere maksimumsutrykk for fastlegens grad av involvering i tiltak for målgruppen. Resultater fra den parallelle kartleggingen som er gjennomført ved de kommunale deltjenestene viser at fagpersoner tilknyttet de respektive enhetene i liten grad kjenner til hvorvidt fastlegen er involvert i tiltak overfor aktuelle barn og unge. Dette gir begrensninger i forhold til fremstillinger av i hvor stor grad fastlegen yter tjenester for målgruppen. Resultatet indikerer imidlertid at en stor andel barn og unge med alvorlige og tydelige psykiske problemer omfattes av et kommunalt tjenestetilbud der det er mangelfull samhandling mellom fastleger og øvrige deltjenester. Barn med tydelige og alvorlige psykiske problemer har ofte sammensatt problematikk, og sannsynligvis mottar mange av de barna og ungdommene som omfattes av kartleggingen samtidige hjelpetilbud fra flere kommunale deltjenester. Muligheten er derfor til stede for at noen barn / ungdommer omfattes av kartlegging ved mer enn en av de instansene som har medvirket i undersøkelsen. Vi har ikke hatt mulighet til å undersøke i hvilken grad slik overlappende rapportering forekommer. Tidligere forskning på faktorer relatert til legers deltagelse i spørreskjemaundersøkelser har vist at en kan oppnå relativt høy svarprosent dersom man benytter mindre tidkrevende spørreskjema (Fielding et al., 2005), samt tematikk med relevans for fastlegepraksisen (Askew et al. 2002). Det er grunn til å tro at vi ser effekter av disse faktorene også i denne studien. I spørreskjemaundersøkelsen, der fokus var på hvordan fastlegen oppfatter sin egen rolle i arbeid med barn og unge med psykiske problemer, svarte hele 54 prosent av utvalget. Metoden gir en mulighet for fastlegene til å angi egne synspunkter på rolle og ansvar overfor 27