Saksfremlegg. Møtesaksnummer 20/12. Saksnummer 2011/280. Dato 26. mars Kontaktperson Hege Wang. Sak. Innføring av kreftlegemidler

Transkript

1 Møtesaksnummer 20/12 Saksnummer 2011/280 Dato 26. mars 2012 Kontaktperson Hege Wang Sak Innføring av kreftlegemidler Oppbyggingen av saksframlegget Dette saksframlegget diskuterer utfordringer og presenterer forslag til løsninger knyttet til introduksjon av nye kreftlegemidler. Noen av forslagene må koordineres med det nye systemet for innføring av ny og kostbar teknologi i helsesektoren når det er etablert. Innholdet i saksframlegget er: Bakgrunn, side 1 Nåsituasjonen for introduksjon av legemidler, side 5 Pågående nasjonale prosesser, side 8 Spesielle utfordringer ved innføring av kreftlegemidler, side 11 Oppsummering, side 14 Mulige løsninger, side 15 Leders forslag til vedtak, side 16 Bakgrunn Innledning Det er økende insidens av kreft, blant annet på grunn av en stadig eldre befolkning. Et stort antall nye medikamenter er under utvikling basert på ny kunnskap innenfor molekylærbiologi. Det dreier seg i stor grad om medikamenter rettet mot signalveier i cellene eller metoder som spesifikt kan stimulere immunapparatet hos den enkelte pasient. Befolkningen har stadig større forventninger til kreftbehandlingen, og kunnskapsnivået er høyere blant annet pga. informasjon på internett. Nye medikamenter er kostbare, men individualisert behandling basert på bedret pasientklassifisering kan redusere bruk av ineffektiv medikamentell behandling. Beslutninger om å ta i bruk og å finansiere nye kreftlegemidler i helsetjenesten i Norge skal være basert på grundige metodevurderinger og vurderinger i forhold til vilkårene for prioriteringer. Prioriteringskriteriene innebærer vurdering av sykdommens alvorlighet, effekt av behandling og om medikamentenes kostnad står i forhold til nytten. Deretter skal det besluttes om medikamentene skal tas inn i de nasjonale retningslinjene, og om de skal finansieres over offentlige budsjetter. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 17

2 Rådets tidligere behandling av kreftlegemidler Problemstillinger rundt metoder og vurderinger for innføring av nye kreftlegemidler er fremmet av Helsedirektoratet, og rådet vurderte vignetten på møtet 5. desember Rådet ønsket å behandle saken, både prinsipielt og med konkrete eksempler. Helsedirektoratet opprettet deretter en bredt sammensatt arbeidsgruppe for å belyse problemstillingene og oppsummere vurderingene i form av dette saksfremlegget. Arbeidsgruppens mandat er utarbeidet på bakgrunn av de innledende drøftingene i rådet. Sammensetning av arbeidsgruppen og mandatet ble lagt frem for rådet på møtet 13. februar 2012 og vedlegges også nå i. Rådet har også tidligere behandlet saker om kreftlegemidler; både enkeltlegemidler til behandling av metastatisk kolorektalkreft 1 og generelle problemstillinger 2. I saken om legemidler til behandling av kolorektalkreft anbefalte rådet bl.a. gjennomføring av en fase IV studie (se omtale side 5) og å ferdigstille nasjonale retningslinjer. Rådet ønsket også å komme tilbake til en prinsipiell diskusjon om det bør være en øvre grense for kostnad/nytteforholdet for at et tiltak skal finansieres av offentlige midler. I saken om hvilke helseeffekter som bør være dokumentert før nye kreftlegemidler anbefales i nasjonale retningslinjer, ble det ikke fattet vedtak, men diskusjonen dreide seg hovedsakelig om hva som er akseptable effektmål for kliniske studier av kreftlegemidler. Sykdomsbyrde ved kreft I 2009 ble det i Norge registrert nye krefttilfeller: 54 prosent av tilfellene var blant menn, og 46 prosent var blant kvinner 3. Samme år døde det mennesker av kreft, menn og kvinner 4. De fem vanligste kreftformene for menn er, i synkende rekkefølge: prostata-, lunge-, tykktarms-, blære- og hudkreft, og for kvinner: bryst-, tykktarms-, lunge-, hud- og livmorkreft. Det er bedring i overlevelse for alle de fire store kreftformene: brystkreft, prostatakreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft. Denne bedringen er i stor grad et resultat av økt oppmerksomhet om kreft både fra befolkningens og helsetjenestens side. Den nasjonale kreftstrategien har medvirket til bedret diagnostikk og behandling, bl.a. gjennom en systematisk tilnærming gjennom de nasjonale retningslinjene. Hvor stor sykdomsbyrde kreft utgjør, kan måles ved hjelp av disability adjusted life years (DALY), som er en indikator utviklet i WHO. DALY, i likhet med QALY, består av to dimensjoner: levetid og livskvalitet. Bruker en DALY som mål for sykdomsbyrde, utgjør kreft 16 % av samlet sykdomsbyrde i den norske befolkning. Det aller meste av denne sykdomsbyrden (vel 90 %) skyldes tapt levetid 5. Målt i DALY er kreft på tredje plass i Europa når det gjelder i Vedlegg 1: Mandat for arbeidsgruppe for utarbeidelse av saksfremlegg til møte i Nasjonalt råd 16. april om innføring av kostbare legemidler i kreftbehandling. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 17

3 sykdomsbyrde, tett bak mentale sykdommer og kardiovaskulær sykdom. Beregninger viser at kreft er den sykdommen som forårsaker størst økonomisk tap for samfunnet, etterfulgt av hjertesykdom 6. Utgifter til kreftlegemidler i Norge Helsesektorens utgifter til kreftområdet er beregnet å utgjøre 6,4 % av totale helseutgifter v. Det ble i 2011 omsatt legemidler for om lag 20 milliarder kroner 7, hvorav ca 1,3 milliarder kroner for legemidler til kreftbehandling ii. Kreftlegemidler utgjør dermed 6-7 % av det totale legemiddelbudsjettet. Legemiddelutgifter ved kreftsykdommer i Norge er under gjennomsnittet i Europa, lavere enn Sverige, Finland og Danmark, og betydelig lavere enn Frankrike og USA v. RHFene hadde en total legemiddelutgift på om lag 4,2 mrd kr i Legemidler til behandling av kreft i sykehus utgjorde om lag 650 millioner kroner, tilsvarende ca 15 % av sykehusenes totale legemiddelutgifter. Utgiftene til kreftlegemidler har økt med om lag 38 % i perioden Til sammenligning var RHFenes utgift til TNF-hemmere iii ca. 1,6 mrd kr i 2011, (inkluderer både sykehusadministrerte og pasientadministrerte legemidler). Folketrygden finansierte legemidler for om lag 9 milliarder kroner gjennom blåreseptordningen i Legemidler til behandling av kreft utgjorde om lag 640 millioner kroner, tilsvarende ca 7 % av folketrygdens totale legemiddelutgifter gjennom blåreseptordningen. Rammeverk for prioriteringer i Norge I Norge er det vedtatt vilkår som gjelder for prioriteringer, og prioritering av kreftpasienter skal skje i tråd med disse overordnede vilkårene. Vilkårene er resultat av to offentlige utredninger om prioritering i Norge, de såkalte Lønningutvalgene. Vilkårene som Lønning-2-utvalget anbefalte ble i 1999 tatt inn i lov om pasientrettigheter (nå pasient- og brukerrettigheter), og vilkårene ble konkretisert i prioriteringsforskriften fra Vilkårene for rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp er at: 1. pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ii ATC gruppe L01, L02, samt utvalgte legemidler i L03 og L04 iii TNF-hemmere brukes innen fagfeltene revmatologi, dermatologi og gastroenterologi Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 17

4 ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes, og 2. pasienten, med det unntaket som er nevnt i 3 annet ledd iv, kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og 3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Alle tre vilkår må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp. I merknadene til Prioriteringsforskriftens 2 står det bl.a.: 1. Det første vilkåret knytter seg til tilstandens alvorlighet. Det sentrale er hvilken utvikling pasientens tilstand vil ha dersom behandlingen utsettes. For at vilkåret skal være oppfylt må utsettelsen føre til redusert livslengde eller nedsatt livskvalitet. Det skal ikke mye til for at vilkåret om reduksjon i forventet livslengde er oppfylt, men enhver forventet reduksjon vil ikke kunne gi rett til nødvendig helsehjelp. Årsaken til at livskvaliteten nedsettes må være knyttet til de konsekvenser det vil ha for pasientens helsetilstand å utsette behandlingen. 2. At pasienten må ha forventet nytte av helsehjelpen er vilkår nummer to. Dette er presisert i bestemmelsens tredje ledd. Helsehjelpen skal være dokumentert effektiv. Det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon for at forholdene kan forandres til det bedre ved medisinskfaglig eller tverrfaglig spesialisert behandling. Det siste vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi. Verdigrunnlaget tar hensyn til at de alvorligste tilstandene skal ha prioritet. Dette kravet er intuitivt lett å forstå og har allmenn tilslutning. Samtidig reflekterer verdigrunnlaget, gjennom kravet til vurdering av effekt og kostnader, at helsetjenesten har ansvar for alle pasienter. Dersom et tiltak eller en medisin ikke har effekt, er det galt både overfor pasienten og av hensyn til andre pasienter å bruke ressurser til tiltaket fordi en går glipp av helsegevinster en kunne ha oppnådd ved alternativ bruk av ressursene. Kriteriene om effekt og kostnadseffektivitet viser at verdigrunnlaget er tuftet på et helhetlig syn på helsetjenesten. iv I spesielle tilfeller kan enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i 2 første ledd nr. 2 og 2 tredje ledd ikke er oppfylt. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 17

5 Nåsituasjonen for introduksjon av legemidler Saksfremlegg Kort beskrivelse av legemiddelutprøving Vi deler inn den kliniske utviklingen av et nytt legemiddel i fire faser (se figur 1). I stikkordsform dreier fase I seg om doseoptimaliserende studier inkludert klinisk farmakologi og toksikologi. Fase II omfatter studier av kliniske effekter og sikkerhet i en definert pasientgruppe, og fase III-studier er randomiserte studier der man estimerer effekt og sikkerhet av legemiddelet sammenlignet med eksisterende behandling eller placebo i en større gruppe pasienter. Sammen med studier av legemiddelets farmasøytiske kvalitet og sikkerhet basert på dyrestudier, er det studier fra disse tre fasene som ligger til grunn for en markedsføringstillatelse (MT). Figur 1: Faser i utvikling av legemidler Norske miljøer deltar i og leder i noen grad kliniske studier i forbindelse med utprøving av nye legemidler mot kreft. Dette kan gjelde både fase I-, II- og IIIstudier. Imidlertid er det oftest internasjonale multisenterstudier som danner grunnlaget for MT. Her deltar Norge i beste fall med et lite antall pasienter. Etter at et nytt legemiddel har fått MT, vil det fortsatt være uavklarte spørsmål knyttet til risiko for sjeldne bivirkninger og omfang av mer kjente bivirkninger. I tillegg er det ofte ikke klart om effekten av legemiddelet er like god i den generelle pasientpopulasjonen som i en randomisert studie med strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier. Det vil derfor være av stor verdi å utføre såkalte fase IV-studier. Slike studier gir et mer korrekt bilde av legemiddelets nytte/risiko-profil ved den faktiske terapeutiske anvendelsen i populasjonen. Eksisterende systemer for godkjenning av legemidler Markedsføringstillatelse Alle nye virkestoffer som søkes godkjent til bruk ved kreftsykdommer, må godkjennes gjennom en såkalt «sentral prosedyre» i hele EU/EØS før de eventuelt kan markedsføres. Norge er, gjennom EØS-avtalen, med i et nettverk av europeiske legemiddelverk som koordineres av European Medicines Agency, EMA. Gjennom EMA utredes kvalitet, effekt og sikkerhet av nye virkestoffer. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 17

6 Alle nye produkter går gjennom en omfattende utredning før de eventuelt blir godkjent v. For at et nytt legemiddel skal få markedsføringstillatelse (MT), er det tilstrekkelig å vise såkalt «non-inferiority», det vil si at den nye behandlingen ikke er dårligere enn den (beste) behandlingen som allerede er i bruk. Når vedtak om markedsføringstillatelse er fattet i EU-kommisjonen, plikter EFTA-landene å utstede likelydende MT innen 30 dager. Beslutning om bruk og finansiering Beslutninger om å ta i bruk eller finansiere nye legemidler gjennom den offentlige helsetjenesten gjøres derimot nasjonalt. De fleste landene i Europa bruker såkalte Health Technology Assessment (HTA) (metodevurderinger) for å fatte slike beslutninger. En HTA rapport vil både undersøke klinisk effekt og sikkerhet av legemidlene (i forhold til andre behandlingsalternativ) og kostnadseffektivitet samt belyse organisatoriske spørsmål. Bruk av legemidler før MT: Compassionate Use (CU) CU 10 er en ordning for å gjøre legemidler som ennå ikke har fått markedsføringstillatelse, tilgjengelige for pasienter som har et udekket medisinsk behov. CU gjelder kun for pasienter med livstruende, langvarige eller alvorlig invalidiserende sykdommer. Ordningen er for pasienter som ikke kan inkluderes i eventuelle pågående studier, og som ikke har nytte av behandling med legemidler som har markedsføringstillatelse. Det kan settes opp spesielle program for å gjøre legemidlene tilgjengelig for disse pasientene under definerte forhold. Denne typen programmer er initiert og finansiert av legemiddelindustrien og må i Norge godkjennes av Statens legemiddelverk. Det norske systemet for anbefalinger om bruk av kreftlegemidler Etter MT vurderes medikamentene i de nasjonale faggruppene for kreftområdet. Faggruppene er oppnevnt av Helsedirektoratet i samarbeid med de regionale helseforetakene. Medlemmene representerer sine respektive RHF/HF, og er utnevnt i kraft av sin faglige spisskompetanse. Ordningen med nasjonale faggrupper som utvikler handlingsprogram i samarbeid med Helsedirektoratet, er spesiell for kreftområdet og er ikke etablert for andre medisinske fagområder 11. Det formelle ansvaret for å utvikle de nasjonale retningslinjene er lagt til Helsedirektoratet, og Helsedirektoratets metodebok for nasjonale retningslinjer ligger til grunn for arbeidet på kreftområdet. Kunnskapssenteret bidrar med medisinske metodevurderinger (HTA) som oppsummerer dokumenterte effekter, ofte med helseøkonomisk evaluering. I ett tilfelle (se sluttnote 1) har også Nasjonalt råd vært involvert. Målet er at alle legemidler som brukes ved etablert kreftbehandling, skal inngå v Utredningsrapporter (EPAR) er tilgjengelige på Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 17

7 i de nasjonale handlingsprogrammene. Fra Helsedirektoratets side har det vært en forventing om at medikamenter ikke bør finansieres eller tas i bruk før de er vurdert i de nasjonale faggruppene og tatt inn i de nasjonale retningslinjene. Dette er uavhengig av om legemiddelet finansieres av RHF eller gjennom blåresept-ordningen. Finansiering av kreftlegemidler i Norge Finansieringsansvaret for legemidler er delt mellom RHFene, folketrygden og kommunene avhengig av hvor legemiddelbehandlingen administreres. RHFene har ansvar for utgifter til legemidler brukt i forbindelse med sykehusopphold eller poliklinisk behandling. I tillegg har de finansieringsansvar for enkelte pasientadministrerte legemidler, men dette omfatter ikke kreftbehandling. Folketrygden yter stønad til legemidler brukt utenfor institusjon. Kommunene har ansvar for utgifter til legemidler for personer bosatt i institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester. Når pasienter flyttes fra sykehus til sykehjem eller lokalmedisinske sentra, må kommunene overta ansvar for finansiering og behandling. Det er viktig at det ikke praktiseres forskjellige finansieringsbeslutninger for ellers like pasienter avhengig av hvem som har ansvaret. Kommunal finansiering er spesielt sårbar for dyre kreftmedisiner på grunn av lave normer satt pr pasient. Finansiering av legemidler i sykehusene Finansieringen av somatisk spesialisthelsetjeneste er delt i en aktivitetsavhengig del (ISF vi - refusjon som utgjør ca 40 %) og en basisramme (ca 60 %). Den aktivitetsbaserte finansieringen gis ut fra oppholdets/kontaktens DRG vii. For hver DRG er det beregnet en kostnadsvekt som danner grunnlaget for finansieringen. I kostnadsvektsarbeidet er cytostatika-kostnader en egen kostnadsgruppe. Legemidler finansiert av folketrygden Folketrygdens yter stønad til legemidler brukt utenfor institusjon gjennom blåreseptordningen (forhåndsgodkjent refusjon 2, og individuell refusjon 3). Legemiddelets kostnad, med unntak av pasientens egenandel, dekkes dersom pasienten oppfyller vilkårene for stønad etter blåreseptordningen. Forhåndsgodkjent refusjon forutsetter søknad fra innehaver av markedsføringstillatelsen. Kriterier for stønad er alvorlig sykdom, langvarig behandling, at legemiddelet har god dokumentert effekt og kostnadene står i rimelig forhold til den behandlingsmessige verdien. Søknaden må inneholde en legemiddeløkonomisk analyse. Statens legemiddelverk har myndighet til å innvilge forhåndsgodkjent refusjon, dersom de årlige merutgiftene ved refusjon er mindre enn 5 millioner kroner (bagatellgrensen). I de øvrige sakene må vi Innsatsstyrt finansiering vii Diagnose relatert gruppe Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 17

8 beslutning om refusjon fremmes for Stortinget som en del av samlet budsjettfremleggelse. Saksfremlegg Forhåndsgodkjente legemidler framkommer av en refusjonsliste hvor kriterier for når legen kan forskrive aktuelt legemiddel direkte på blå resept er angitt. For brukere som ikke omfattes av den generelle refusjonsordningen, kan det ytes individuell refusjon på grunnlag av søknad fra lege eller pasient. Det er fortsatt krav om alvorlig sykdom, langvarig behandling og effekt av behandlingen, men det gjøres ingen vurdering av kostnadseffektivitet. Pågående nasjonale prosesser som er relevante for nye kreftlegemidler System for innføring av ny teknologi og nye behandlingsmetoder i spesialisthelsetjenesten roller og ansvar Et nytt og helhetlig system for innføring og håndtering av ny og kostnadskrevende teknologi i spesialisthelsetjenesten vil bli beskrevet i den kommende stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet. Helse- og omsorgsdepartementet har allerede gitt styringssignaler for innføring av det nye systemet i tildelingsbrevene til Helsedirektoratet/Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Statens legemiddelverk og i oppdragsdokumentene for de regionale helseforetakene. Nye kreftlegemidler vil inngå i dette systemet. Utarbeidelse og introduksjon av det nasjonale systemet skal skje i løpet av Et viktig element i den nye modellen er bruk av HTA som grunnlag for beslutninger om innføring av ny teknologi. De regionale helseforetakene vil være viktige bestillere av metodevurderinger. Nye legemidler og indikasjoner vil vurderes i nasjonale prosesser. Legemiddelverket vil vurdere enkeltlegemidler (STA; Singel Technology Appraisal) etter bestilling fra RHFstrukturen på basis av innsendt dokumentasjon fra industrien. Legemiddelverket er i dialog med alle fire regionale helseforetak og har planer om å igangsette to piloter. Legemiddelverket ønsker at legemiddelindustrien sender inn vurderinger av kostnadseffektiviteten for alle nye virkestoffer og indikasjoner. Industriens søknader om bruk av nye legemidler i sykehus bør sendes til Legemiddelverket rett før, eller samtidig som markedsføringstillatelsen foreligger. Innehavere av markedsføringstillatelsen har følgelig dokumentasjonsplikten og må selv utarbeide alle nødvendige analyser og dokumentasjon. Legemiddelverkets evalueringer bør gjennomføres så raskt som mulig og innenfor gjeldende frister i henhold til transparensdirektivet (Council Directive 89/105/EEC). I det nye systemet foreslås det at Legemiddelverket evaluerer og etterprøver det innsendte materialet på tilsvarende måte som ved vurdering av legemidler for opptak i blåreseptordningen. Det innebærer at Legemiddelverket vil gi en anbefaling til helseforetakene om hvorvidt legemiddelet bør tas i bruk eller Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 17

9 ikke. Legemiddelverket vil samtidig utarbeide budsjettkonsekvensanalyser for hva en eventuell bruk vil koste for sykehusene/helseforetakene. Nasjonalt kunnskapssenter vil ha ansvar for utførelse av HTA-vurderinger som involverer sammenlikning av flere legemidler/behandlingstiltak. Slike HTAvurderinger vil gjøres på oppdrag fra bestillere, og dokumentasjonsbyrden vil ligge hos Kunnskapssenteret. HTA en vil basere seg på systematiske litteratursøk og anerkjente metoder for hvordan man gjennomfører en HTAvurdering. Helseøkonomiske modellanalyser vil utarbeides for norske forhold. Helsedirektoratet har ansvar for nasjonale faglige retningslinjer og vil i utarbeidelse og oppdatering av disse legge til grunn vurderingene som er gjort av Legemiddelverket og/eller Kunnskapssenteret. Veileder for samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren Helsedirektoratet har utarbeidet et utkast til veileder i samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren viii. Veilederen var på høring i 2011, og en revidert førsteutgave er planlagt publisert våren Veilederen gir anbefalinger om hvordan en skal analysere tiltak i helsesektoren for at disse skal gi et beslutningsgrunnlag som samsvarer med både verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren og med utredningsinstruksen. Slike analyser vil også være aktuelle for kreftlegemidler, siden beslutninger om innføringen av disse må være i tråd både med verdigrunnlaget for prioriteringer og med den såkalte utredningsinstruksen for offentlige investeringer. Legemiddelverket har nye retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser ix System for beslutning om bruk og finansiering i noen andre land Sverige I Sverige har Läkemedelsverket ansvar for godkjenning og kontroll av legemidler, mens Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) vurderer og fatter beslutning om refusjon. Ansvar for implementering og oppfølging av legemiddelbruk skjer i stor utstrekning innenfor de enkelte län. En nasjonal kreftstrategi ble lagt frem i Sverige i 2009 der det bla foreslås at nasjonale helsemyndigheter koordinerer introduksjon av nye legemidler. Danmark I Danmark er det de fem regionene som har ansvar for at nye godkjente legemidler tas i bruk, og de fleste beslutninger tas regionalt. I noen tilfeller vil det dog være behov for en nasjonal beslutning om å ta i bruk nye legemidler. viii Høringsutgaven av veilederen med høringssvar finnes på ix 28%20Endelige%20reviderte%20retninglinjer%201%20%20mars%202012%20docx% pdf Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 17

10 Sundhedsstyrelsen har derfor opprettet et Udvalg til Vurdering av Kræftlægemidler (UVKL) på nasjonalt nivå. Anmodning om å ta i bruk et nytt legemiddel kan komme fra cancer-grupper, klinikere, sykehus, regioner, etc. Med anmodningen om å ta i bruk et nytt legemiddel skal det også være gjort en mini-hta. UVKL har publisert årlige rapporter med status for arbeidet. Det er mulig at UVKL blir avviklet, og at beslutninger om nye legemidler nå skal tas av Rådet for Anvendelse av Dyr Sygehusmedicin (RADS). Frankrike I Frankrike er det Medicines agency AFSSAPS x som utsteder MT for nye legemidler. AFSSAPS har også ansvar for off-label-området i Frankrike. Etter dette har HAS xi ansvar for å utrede (gjøre en HTA vurdering) for alle nye virkestoff og alle nye indikasjoner innen 90 dager. Deretter vil Transparency committee of HAS gi anbefaling eller fraråde bruk/finansiering av legemiddelet i Frankrike. Storbritannia og Wales I UK og Wales er det MHRA xii som har ansvar for å utstede MT. Etter dette har NICE ansvar for å gjøre en HTA vurdering av alle nye virkestoff innen 180 dager. Så avgjør en appraisal komité i NICE om det bør gis anbefaling om finansiering eller ikke og til hvilken pris innenfor NHS. Systematisk introduksjonsmodell for legemidler I flere land i Europa er det interesse for å utvikle systematiske, konsistente og transparente prosesser for vurdering av klinisk effekt og sikkerhet av nye legemidler. Slike systemer vil være til nytte ved utvikling av retningslinjer og refusjonsbeslutninger samt ved innhenting av data fra klinisk virksomhet. Slike systemer kan baseres på en rekke elementer og funksjoner: vurdering av ny teknologi gjennom horizon scanning beregning av budsjettkonsekvenser ved innføring av nye teknologier - evaluering av ny teknologi ved health technology assessments (HTA) (EUnetHTA-prosjektet) - etablering av strukturert implementering basert på retningslinjer og anbefalinger - oppfølging og overvåkning gjennom kliniske studier og registre og reevalueringer av teknologien etter en tids bruk i klinisk praksis, bl.a. ved HTA (post-launch). Modeller for legemiddelbruk basert på nøkkelfunksjonene evaluering, anbefalingsstrategi og oppfølging har i særlig grad vært utviklet i Skottland og i Sverige i Stockholms län. x Agence Française de Securité Sanitaire des Produits de Santé xi Haute Autorité de Santé xii Medicines and Healthcareproducts regulating agency Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 17

11 Spesielle utfordringer ved innføring av kreftlegemidler Saksfremlegg Utfordringer knyttet til validitet Kontrollerte kliniske studier som ligger til grunn for MT og kostnadsanalyser i kreftområdet er som regel randomiserte, men pasientene som er inkludert i denne typen utprøvning, er ofte ikke representative for den populasjonen som vil bli behandlet når legemiddelet har fått MT og eventuelt er tatt inn i handlingsprogrammene. Mange sentra som deltar i utprøving inkluderer bare et lite antall pasienter i studien, til tross for relativt stort pasientgrunnlag. Kliniske studier av denne typen kan ha høy intern validitet, men den eksterne validiteten kan man sette spørsmålstegn ved (representativiteten av pasientpopulasjonen). Dette kan medføre at de tidligste studiene av behandlingseffekt gir mer positive resultater enn studier av samme eller liknende indikasjon som gjøres etter godkjenning. Utfordringer knyttet til effektmål Det viktigste målet på effekt i studier hvor helbredelse ikke er mulig, er levetid (overall survival, OS). Hvor lenge pasientene lever fra de er inkludert i studien, anses som det beste målet for effekt av et nytt medikament. OS bør som hovedregel være dokumentert i kliniske studier som søker MT. I de senere årene har flere studier rapportert progresjonsfri overlevelse (PFS) som et endepunkt ved søknader om MT, enten som eneste effektmål eller i tillegg til andre effektmål. Mange studier har PFS som primære effektmål (hovedendepunkt), fordi PFS raskest kan måle effekten av en gitt behandling, mens OS i stor grad kan påvirkes av annen behandling gitt på et senere tidspunkt. Noen studier publiserer PFS før man har lang nok observasjonstid til å rapportere totaloverlevelse. I enkelte studier ser man også en cross-over ved at pasienter som i studien ikke fikk det nye medikamentet, får medikamentet etter at studien er ferdig dersom kreftsykdommen har utviklet seg. I slike tilfeller vil det være vanskelig å undersøke forskjeller i OS ved det nye medikamentet. Mange mener at PFS er å betrakte som et surrogat endepunkt, og at man må stille spørsmål ved nytten av forlenget PFS der totaloverlevelsen er uendret. I kostnad/nytte-vurderinger i helsesektoren brukes ofte vunne kvalitetsjusterte leveår, QALY, som effektmål, og kostnadseffektivitet måles i kostnad pr vunnet QALY. QALY består av en dimensjon som måler livskvalitet og en dimensjon som måler leveår. I de fleste studiene om nye kreftlegemidler er det ikke foretatt livskvalitetsmålinger, og følgelig kan man ikke beregne kostnader pr QALY. Skal en kunne vurdere innføring av nye kreftlegemidler mot innføring av andre nye medisinske behandlingsmetoder og -teknologier, bør det settes krav om at det foretas livskvalitetsmålinger som et ledd i effektstudiene. Det kan for øvrig diskuteres om generell livskvalitet er et godt mål på klinisk effekt. Mange mener at pasientrapportert symptomlindring og/eller funksjonsforbedring er et bedre mål. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 17

12 Utfordringer knyttet til Compassionate Use (CU) I CU-program er det industrien som finansierer legemidlene. Dette opphører når MT innvilges. Det kan gå lang tid fra MT er innvilget til legemidler er vurdert for opptak i nasjonale retningslinjer. Dette oppleves problematisk for behandlende lege og pasienter. Pasienters mulighet for deltagelse i CU-program avhenger av om sykehuset de behandles ved, deltar i et slikt program. Utfordringer knyttet til tid Det er en utfordring at det ikke finnes tidskrav fra når et legemiddel har fått MT til når det skal være vurdert av faggruppene og når finansieringen skal være avklart. Utfordringer knyttet til kostnader Nye kreftlegemidler er ofte svært kostbare. Dette kan føre til at pasientenes tilgang til ny behandling kan avhenge av prioriteringene i det enkelte sykehus. Utfordringer knyttet til SLVs oppdrag for sykehuslegemidler Det framkommer av oppdragsbrevet til SLV at det i den varslede Stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet legges opp til beslutninger på RHF-nivå for innføring av nye legemidler. Dette vil i så fall komme i konflikt med systemet som er bygget opp med nasjonale faglige retningslinjer på kreftområdet. For kreftlegemidler bør SLVs anbefalinger gis til de nasjonale faggruppene/helsedirektoratet. Vil det vokse fram et privat behandlingstilbud innenfor onkologi? Det kan være tilfeller der kostnadene for et kreftlegemiddel er så høye i forhold til effekten at de ikke vil bli tilbudt i den offentlige helsetjenesten i Norge. Tilbud om slik behandling kan imidlertid finnes i andre land der grensene for betalingsvilje er satt annerledes. Særlig gjelder det når legemidler tas i bruk i våre naboland som Danmark og Sverige. Vi vet at norske pasienter allerede reiser til utlandet for kreftbehandling. I lys av at det nå pågår et nordisk samarbeid på flere helseområder, bør det vurderes om det er et større potensial for å se på et nordisk samarbeid om innføring av nye medikamenter i den offentlige helsetjenesten. Pasienter er ofte villige til å motta og også selv betale for en behandling der sannsynligheten for effekt er relativt liten. Det er derfor sannsynlig at det også i Norge kan vokse fram en privat helsetjeneste for bl.a. medikamentell behandling av kreftsykdommer, og at man kan få et todelt helsevesen for denne pasientgruppen. Dette utfordrer prinsippet om likeverdig tilgang. Behandlere kan oppleve et etisk dilemma i situasjoner hvor det eksisterer et Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 12 / 17

13 medikament som pasienten kan ha nytte av, men som ikke finansieres offentlig. Skal behandler da opplyse pasienten om at det finnes medikamenter som vedkommende kan betale selv? Hvis pasienten selv går til innkjøp av medikamentet, skal behandler da kunne bruke dette i behandlingen på offentlig sykehus, eller må behandler henvise pasienten videre til et privat alternativ? Hvordan få mer kunnskap om nytte fra klinisk bruk? Siden pasienter som inngår i kliniske studier, ofte ikke er representative for pasienter i en befolkning der ny behandling blir introdusert, bør pasientene følges under norske forhold i fase IV-studier etter at behandlingen er introdusert som standardbehandling. Behandling og effekter kan også registreres i nasjonale kvalitetsregistre der medikamentell behandling bør være inkorporert i en egen medikamentmodul. De nasjonale faggruppene har utviklet kliniske kvalitetsregistre (prototyper) sammen med Kreftregisteret. Pr i dag er det forskjeller mellom de ulike kreftformene i hva og hvor mye som registreres i disse kvalitetsregistrene. Bruken av registrene varierer også. De er imidlertid et godt grunnlag for videreutvikling av nasjonale, kliniske kvalitetsregistre. En mulighet er at RHFene i større grad legger til rette for og finansierer fase IV-studier og drift av kliniske kvalitetsregistre. Slike studier gir viktig informasjon om effekt av bruk av nye legemidler, men kan være vanskelig å få finansiert ved konvensjonelle forskningsmidler. Potensialet for å koordinere kliniske studier i Norden har vært vurdert av en nordisk arbeidsgruppe, og dette kan representere en viktig strategi på kreftområdet. Et samarbeid på nordisk plan som kan hente ut gevinster både av kliniske studier og registre, kan bidra til å styrke kvaliteten på data som grunnlag for beslutninger. Etiske betraktninger Kostbare kreftmedisiner som kan forlenge en pasients liv med kanskje bare noen uker eller måneder, reiser spørsmålet om det er riktig av samfunnet å bruke ressurser til slik behandling. Dette spørsmålet diskuteres i mange land. Også for kreftmedisiner kan det være det en grense for hva en behandling som har begrenset helseeffekt, kan koste. I kjølvannet av denne debatten oppstår det prioriteringsmessige og etiske utfordringer om hvordan man skal informere pasienter som selv oppsøker behandling som det offentlige helsevesenet ikke vil tilby dem. Dette er utredet i andre land, bl.a. i Storbritannia. Det kan oppstå et motsetningsforhold mellom den enkelte pasient som vil ha behandling for enhver pris, og samfunnet som plikter å bruke helseressursene Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 13 / 17

14 på en rettferdig måte og i tråd med verdigrunnlaget for prioriteringer. Men det er ikke nødvendigvis et motsetningsforhold her. Å avstå fra kostbar behandling med liten effekt kan begrunnes etisk ved å forsvare den gode og verdige død. I den nasjonale veilederen for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende fra 2009, er dette perspektivet dominerende. Begrensning av livsforlengende behandling er motivert av hensyn til pasientens beste og pasientens ønsker. Det er også sammenfallende med god prioritering. Det finnes studier som viser at tidlig og kompetent lindrende behandling hos pasienter med langtkommet lungekreft i seg selv kan forlenge livet og hindre bruk av lite hensiktsmessig behandling mot kreftsykdommen i livets sluttfase Det er enighet både i medisinsk-etiske miljøer og et prinsipp for gode prioriteringer at prioritering i helsesektoren må forankres i befolkningens verdigrunnlag. Diskusjoner rundt kostbare kreftmedisiner og hvilken behandling som bør tilbys i helsevesenet, bør derfor diskuteres i offentligheten og sees i sammenheng med de generelle verdiene og prinsippene som gjelder for prioriteringer i Norge. Også perspektivene omkring den gode død og behandlingsbegrensning bør diskuteres i det offentlige rom. Ferske eksempler fra norsk offentlighet tyder på at det er mulig med en konstruktiv debatt om dette temaet 14. I mange tilfeller er imidlertid pasienter med utbredt kreftsykdom og som tilbys palliativ, livsforlengende kjemoterapi, i utmerket allmenntilstand, i arbeid og full aktivitet. Behandlingens hensikt er da å forlenge et godt liv og hindre utvikling av plagsomme symptomer for en kortere eller lengre periode (måneder til år). Er behandlingen lite plagsom, vil alle oppfatte en livsforlengelse som svært meningsfull. Er behandlingen derimot forbundet med mer bivirkninger og hyppige sykehusopphold, må nytteverdien veies mot disse ulempene. Dette er en problemstilling som behandler og pasient sammen må diskutere. Oppsummering Både internasjonalt og nasjonalt er det prosedyrer for introduksjon av nye legemidler, inkludert kreftlegemidler. For kreftlegemidler har vi i Norge i tillegg faggrupper som utarbeider nasjonale retningslinjer for kreftbehandling. Dessuten vil Helse- og omsorgsdepartementet i løpet av 2012 presentere et system for introduksjon av nye og kostbar teknologi i helsesektoren. Innføring av nye kreftlegemidler vil inngå i dette systemet. Det er imidlertid utfordringer og oppgaver som bør gripes fatt i umiddelbart: Anbefalingene i de nasjonale retningslinjer er ikke oppdaterte i forhold til de nye legemidlene som utvikles. Arbeidsprosessene i faggruppene og hvilke overveielser som ligger til grunn for de nasjonale anbefalingene kan synliggjøres bedre Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 14 / 17

15 Nye kreftlegemidler er ofte så kostbare at bruk av dem vil ta store andeler av kreftavdelingens driftsmidler. Dette kan påvirke pasientenes mulighet til tilgang til nye medisiner. Samhandlingsreformen kan føre til at kommunene oftere får ansvar for behandling av kreftpasienter, noe som kan være en utfordring for kommunes helsebudsjetter. Vi har for dårlig informasjon om effekten av legemidlene på representative pasientpopulasjoner i klinisk praksis. Mulige løsninger Anbefaling om bruk av nye kreftlegemidler bør fortsatt vurderes av de nasjonale faggruppene i samarbeid med Helsedirektoratet. Disse anbefalingene må legge til grunn de vurderinger som er gjort av Legemiddelverket og/eller Kunnskapssenteret. Siden utvikling av nye kreftlegemidler skjer svært raskt, bør systemet forsterkes slik at retningslinjene kan oppdateres oftere. Det bør vurderes om det skal innføres fastlagte tidsrammer for ulike trinn i disse prosessene, slik dagens system er for legemidler som vurderes for blåreseptordningen (pt 180 dager). Det bør bli lettere å følge arbeidet i faggruppene. Beslutningsgrunnlag og anbefalinger bør publiseres lett tilgjengelig for å ha mer åpne beslutningsprosesser. For at pasientenes tilgang til ny og kostbar behandling ikke skal av være avhengig av prioriteringene i det enkelte sykehus, bør vurderingen om hvorvidt disse legemidler skal tas i bruk, fortsatt løftes til nasjonalt nivå. Erfaringen fra faggruppene viser at det kan være vanskelig å ta beslutninger når beslutningsgrunnlaget er begrenset, og at er behov for å se fagområdene under ett. En mulig løsning på disse utfordringene er å opprette et nasjonalt ekspertpanel som får til oppgave å gi råd til Helsedirektoratet i slike tilfeller. Ekspertpanelet kan ha medlemmer fra SLV, Kunnskapssenteret, de onkologiske fagmiljøene, RHFene, fastleger og pasienter. Etter vurdering av de nasjonale faggruppene og evt. ekspertpanelet kan det gis en anbefaling om hvorvidt legemiddelet bør tas i bruk og finansieres generelt eller for en avgrenset tidsperiode inntil en har fått tilstrekkelig informasjon om effekt, bivirkninger, kostnader etc. Disse forslagene må koordineres med det nasjonale systemet for innføring av ny og kostbar teknologi når det er etablert. Det har fra mange hold, særlig fra de kliniske miljøene, vært etterlyst en såkalt terskelverdi for kostnadseffektivitet som ikke skal overskrides dersom et tiltak skal finansieres av offentlige midler. Det finnes imidlertid ingen offisiell terskel eller kostnadsgrense for helsetiltak. Norske helsemyndigheter har vært forsiktige med å anslå en offisiell norsk terskelverdi for anvendelse relatert til helseøkonomiske analyser. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 15 / 17

16 Prosessene for anbefalinger og finansiering må koordineres bedre. Det bør også vurderes om det bør innføres tidsfrister i noen av prosessene, slik det er i flere andre land. Vurderingene om bruk av kostbare kreftlegemidler må være ensartet og uavhengig av om behandlingen gis i eller utenfor sykehus, og om det er sykehusene eller Folketrygden som skal dekke utgiftene. Derfor bør alle medikamenter som skal benyttes i det offentlige helsevesenet, innlemmes i de nasjonale handlingsprogrammene og vurderes av de nasjonale faggruppene og evt. av ekspertpanelet. En forutsetning for midlertidig anbefaling om bruk bør være at erfaringer høstes gjennom en fase IV studie eller registreres i et kvalitetsregister. Etter denne perioden bør det gjøres det en ny HTA-vurdering av behandlingen opp mot andre behandlingsalternativer. Faggruppene og ekspertpanelet kommer deretter med sin anbefaling på bakgrunn av denne vurderingen utført av Kunnskapssenteret. Dessuten bør det foreligge en ordning for finansiering av slike studier. Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten legger til grunn at pasienter skal gis like muligheter for effektiv kreftbehandling uavhengig av hvilken helseregion de tilhører. Rådet anbefaler derfor at beslutning om å ta i bruk kostbare kreftlegemidler tas på nasjonalt nivå. Det er ønskelig at slike beslutninger foreligger innen 90 dager (alternativt vedtak 180 dager) fra det tidspunktet det er gitt markedsføringstillatelse for det aktuelle legemiddelet. Vurderinger av alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet må gjøres likt uavhengig av om legemidlene skal brukes i eller utenfor sykehus. Rådet anbefaler at systemet med utarbeidelse av nasjonale handlingsprogram og retningslinjer for kreftområdet videreføres, og at det fortsetter som et samarbeid mellom faggrupper, Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret. Videre anbefaler rådet at faktagrunnlag og diskusjoner som ligger til grunn for nasjonale anbefalinger, gjøres lettere tilgjengelige. Rådet mener at det er viktig og ønskelig å få på plass et nasjonalt system for vurdering av ny og kostbar teknologi i spesialisthelsetjenesten. Innføring av ny og kostbar teknologi innenfor kreftområdet herunder legemidler bør inkorporeres i dette nye systemet. Saker om enkeltlegemidler kan drøftes i Nasjonalt råd dersom de bringer opp nye og prinsipielle problemstillinger som ikke blir håndtert i eksisterende systemer for innføring av legemidler, eller når det er uenighet om hvilket beslutningsgrunnlag som bør kreves før det kan gis anbefalinger om bruk. Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 16 / 17

17 Det er en utfordring at beslutninger ofte må tas på grunnlag av lite og usikre data. I slike tilfeller kan en innføre legemiddelet midlertidig (betinget). Som et ledd i å utvikle en systematisk introduksjonsmodell for kostbare legemidler anbefaler rådet at det i større grad gjøres kliniske fase IV-studier og kvalitetsregisterstudier. Dette vil kunne gi grunnlag også for å revurdere anbefalinger av legemidler som ikke viser seg effektive eller som har store bivirkninger i pasientpopulasjonen. Rådet anbefaler at RHFene sammen legger til rette for slike nasjonale studier. 1 Se rådets hjemmeside: Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalcancer 2 Se rådets hjemmeside: Hvilke helseeffekter bør være dokumentert før innføring av nye kreftlegemidler 3 Cancer in Norway 2009 Kreftregisteret Dødsårsaker 5 Wilking N, Jønsson B, Høgberg D. Comparator Report on Patient Access to Cancer Drugs in Europe, Delivering affordable cancer care in high.income countries, Sullivan et al, 2011, Lancet oncology (12) kilde: Sykehusapotekenes legemiddel statistikk 9 Helsedirektoratet 10 Se omtale på Legemiddelverkets hjemmeside CU 11 Metodevurderinger for retningslinjer krefthandlingsplanene Juvet L og medarbeidere, Michael 2/ Effect of early palliative care on chemotherapy use and end-of-life care in patients with metastatic non-small-cell lung cancer. Greer et al, 2012, J Clin Oncol 13 Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer Temel et al, 2010, N Engl J Med 14 A-magasinets artikkel om kostbare kreftmedisiner 3/2/2012 Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 17 / 17