Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern

Transkript

1 IS-1541 Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern Innrapportering til Norsk pasientregister (NPR) september 2010

2 Heftets tittel: Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til Norsk pasientregister (NPR) Utgitt: Først utgitt 02/2008 Fjerde reviderte versjon utgitt 09/2010 Bestillingsnummer: IS-1541 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Norsk pasientregister Postboks 6173, Sluppen, 7435 Trondheim Sluppenveien 12C, 7037 Trondheim Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: Faks: Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS-1541 Registreringsveileder psykisk helsevern september

3 Forord Helsedirektoratet ved Norsk pasientregister presenterer med dette fjerde reviderte versjon av Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Hovedformålet med veilederen er å gi retningslinjer som skal bidra til ensartet praksis ved registrering av aktivitetsdata. Veilederens utgangspunkt er data som skal rapporteres til Norsk pasientregister. Vi ønsker også at språkbruk og begrepsforståelse knyttet til aktivitet i ulike behandlingsløp blir felles. Både for de som jobber med registrering, de som jobber med pasienter, de som har bruk for å forstå tallene i lokale fora og for de som er interessert i å lese nasjonale rapporter. Mange av begrepene som omtales i veilederen er sentrale i andre sammenhenger deriblant øvrige veiledere og retningslinjer som utgis av Helsedirektoratet. Det er til enhver tid nødvendig med oppdateringer og ajourhold av innholdet i denne veilederen. Slike oppdateringer er også nødvendige på grunnlag av endringer i lovverk og sentrale forskrifter. Vi benytter anledningen til å takke alle som har bidratt i arbeidet med veilederen. Registreringsveileder psykisk helsevern september

4 Revisjonsoversikt Tjenesteenhet Ny tekst for å samsvare med Bedrifts- og foretaksregisteret Henvisningsperioder har fått to nye underkapittel: Tidligere behandling for samme tilstand er avsluttet Nytt behandlingsopplegg Underkapitlene dreier seg om situasjoner der det er naturlig å opprette nye henvisningsperioder Kontakt: Indirekte aktiviteter Kodeverk 8454 er erstattet med henvisning til Tvungent psykisk helsevern Nytt underkapittel til Kap Endret kapitteloverskrift til Episodebegrepet Flyttet teksten om direkte og indirekte kontakt til kapittel Behandlingsutsettelse og fristbrudd Nytt kapittel Epikrisetid Nytt kapittel Utskrivingsklar dato Nytt kapittel NCMP-Norsk klassifikasjon av medisinske prosedyrer Nytt kapittel Henvisningformalitet og type formalitet Nytt kapittel, Registreringsforløpet i en henvisningsperiode: Mindre endringer. Noe alt om ventelisteføring er plassert først i tekst er tilpasset NPRmelding. kapittelet Spesialistvedtak, tvang og klage Nytt kapittel Ulike databaser Nytt kapittel Overføring mellom ulike virksomheter Nytt kapittel. Behandler overføringer mellom PHV og PHB, PHV og TSB Parallelle henvisningsperioder Slettet, kapittelet er innlemmet i kapittel Registreringsveileder psykisk helsevern september

5 Forord 3 Revisjonsoversikt 4 1 Innledning Om veilederen Bakgrunn Formål og målgruppe Sentrale retningslinjer 10 2 Begrepsdefinisjoner Introduksjon Forklaring av symboler Omsorgsnivå Døgnopphold Dagbehandling Poliklinisk behandling Ambulant behandling Rapporteringsenhet og behandlingssted Rapporteringsenhet Behandlingssted Fagenhet Tjenesteenhet Hva er en henvisningsperiode og når opprettes en ny? Tidligere behandling for samme tilstand er avsluttet Nytt behandlingsopplegg Midlertidig behandlingstilbud Tvungent psykisk helsevern Når kan en pasient ha flere henvisningsperioder? Behandling ved somatisk behandlingssted Flere lidelser Ny henvisningsperiode eller ikke? Episodebegrepet Direkte og indirekte kontakt Indirekte pasientkontakt Telefon E-post Videokonferanse Ny episode/kontakt Registrering av kontakter Ressursinnsats - utførende helsepersonell Døgnopphold Dagopphold Registrering av kontakter i dagbehandling Poliklinisk kontakt Behandlingsserie Registrering ved flere terapeuter, familie, gruppeterapi Hovedregel ved flere terapeuter Unntak fra hovedregelen i kap Gruppeterapi For- og ettervernsamtaler Ventetid sluttdato 24 Registreringsveileder psykisk helsevern september

6 2.6.1 Når er ventetiden slutt og når starter behandling? Vurdering av henvisningen og av rett til helsehjelp Forholdet mellom utredning og påbegynt behandling Tidsopphold mellom vurdering og behandling Midlertidig behandling i påvente av helsehjelp Ventelisteføring ved midlertidig behandlingstilbud og ulike databaser/system Behandlingsutsettelse og fristbrudd Fristbrudd Epikrisetid Utskrivingsklar dato NCMP-Norsk klassifikasjon av medisinske prosedyrer 27 3 Utdyping av enkelte tema Henvisningformalitet og type formalitet Vedtak om tvang etter Kap. 4 i Psykisk helsevernloven Tvungent psykisk helsevern Både henvisningsformalitet og spesialistvedtak skal registreres Endring av omsorgsnivå Endring av formalia Innleggelse etter eget ønske underveis i poliklinisk behandling med tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold Endring av spesialistvedtak Frist ved vedtak om videre undersøkelse / tvungen observasjon Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold Familiebehandling Regler ved registrering av familiebehandling Tilstander (diagnose og funksjonsscore) Permisjoner 33 4 Registreringsforløpet i en henvisningsperiode Ventelisteopplysninger Utsettelse av planlagt behandling/utredning Opplysninger fra henvisningen Institusjons- og enhetsopplysninger Henvisningsformalitet Henvisningsgrunner Pasienttilstand Opplysninger om omsorgsperson Individuell plan Barnevernets rolle Opplysninger som skal registreres ved episodestart Måling og måleresultat Tilstander/diagnoser Opplysninger som skal registreres for hver episode, alle omsorgsnivå Endring av bosted Tilstander Helseperson 40 Registreringsveileder psykisk helsevern september

7 4.4.4 Type Behandling Tjeneste fra en annen klinisk enhet Døgn - Opplysninger som skal registreres underveis i døgnopphold Dag/poliklinikk Spesialistvedtak, tvang og klage Spesialistvedtak 24-timersregelen i Psykisk helsevernloven Spesialistvedtak ved endringer i formalitet Klage til kontrollkommisjonen eller til fylkeslegen Felles sluttopplysninger for alle omsorgsnivå Måling måleresultat Tilstander Spesialistvedtak ved /overføring/avslutning Utskriving/overføring/avslutning Ulike databaser Overføring mellom ulike virksomheter Overføring mellom BUP og PHV Overføring mellom PHV og TSB 44 Registreringsveileder psykisk helsevern september

8 Figurliste Figur 2.1 Registrering av henvisningsperioder ved endring av henvisningsformalitet 14 Figur 2.2 Registrering av henvisningsperioder ved somatisk og påfølgende psykiatrisk behandling 15 Figur 2.3 Registrering av henvisningsperioder når psykiatrisk og somatisk behandling foregår samtidig. 15 Figur 2.4 Eksempel på direkte og indirekte polikliniske kontakter 19 Figur 2.5 Oppretting av ny episode ved enhetsoverføring 20 Figur 2.6 Registrering av dagopphold 20 Figur 2.7 For- og ettervern relatert til poliklinisk behandlingstilbud 23 Figur 2.8 Forvern før en innleggelse er illustrert i nedenstående figur 24 Figur 3.1 Pasient henvist frivillig, blir akutt syk, ingen endring av formalia 29 Figur 3.2 Pasient henvist frivillig, blir akutt syk og endring av formalia må til under pågående behandling 30 Figur 3.3 Pasient med formalitet Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold takker ja til døgnopphold en kort periode 31 Figur 3.4 Overføring uten samtykke ( 4-10 Psykisk helsevernloven) 31 Figur 4.1 Illustrasjon av standardløp for en henvisningsperiode 34 Registreringsveileder psykisk helsevern september

9 1 Innledning 1.1 Om veilederen Innledningsvis gjennomgås bakgrunn og formål med registreringsveilederen. Deretter presenteres i kapittel 2 sentrale begreper. I kapittel 3 gis en redegjørelse for hvordan forstå og registrere bruk av tvang, familiebehandling, tilstander og permisjoner. Kapittel 4 er en gjennomgang av opplysninger som skal registreres i et behandlingsforløp. Registreringsveilederen tar utgangspunkt i at informasjon som innrapporteres til Norsk pasientregister skal gi et komplett og korrekt bilde av behandlingsforløpet for den enkelte pasient, og bygger derfor på begreper i NPR-melding. 1.2 Bakgrunn Kvaliteten på data fra psykisk helsevern har på mange områder ikke vært tilfredsstillende. Dette har vært dokumentert i regelmessige rapporter fra Norsk pasientregister. Riksrevisjonens undersøkelse av tilbudet til barn og unge med psykiske problemer, Dokument nr 3:7 ( ) presiserte også at kvaliteten i styringsdata var for dårlig. I perioden skjedde det store endringer i sektoren. Dette førte til et behov for revisjon av eksisterende veiledere. Ved innføringen av Minste basis datasett (MBDS) i psykisk helsevern for voksne i 2000, ble det laget en tilhørende brukerveiledning (revidert i forbindelse med innføringen av Psykisk helsevernloven i 2001). Innen psykisk helsevern for barn var kodebok for BUP (siste versjon 1999) gjeldende. Norsk pasientregister, i tett samarbeid med sektoren, utarbeidet på bakgrunn av dette en ny registreringsveileder. Arbeidet med veilederen ble ferdigstilt i Under prosessen ble det avholdt møter i alle RHF-ene. Ledere, helsetjenesteutøvere og administrativt personale har gitt innspill. I tillegg ble det foretatt to omfattende høringsrunder. Veilederen har vært tema på møtene i NPRs referansegruppe for psykisk helsevern i denne perioden. Publisering og presentasjon av veilederen har vært med på å øke fokuset på riktig registrering i Psykisk helsevern, men mye arbeid gjenstår før vi har data av tilfredsstillende kvalitet. 1.3 Formål og målgruppe Hovedformålet med registreringsveilederen er å gi tydelige retningslinjer og definisjoner for bedre kvalitet i registrering av virksomhetsdata. Dette er en veileder for alle som jobber med registrering av pasientopplysninger i Psykisk helsevern. Den er for de som jobber med kvalitetssikring av data, for de som har undervisningsansvar og for superbrukere. Det er samtidig en veileder for de som skal bruke data, og som dermed har et behov for å forstå datagrunnlaget. Dette vil være særlig aktuelt for ledere og klinikere. Også IT-leverandører vil ha nytte av veiledningen da den beskriver begreper de må kjenne for å kunne tilby et godt produkt. Registreringsveileder psykisk helsevern september

10 1.4 Sentrale retningslinjer I utarbeidelsen av denne veilederen har vi tilstrebet en harmonisering med andre dokumenter som omhandler pasientopplysninger. Dette inkluderer blant annet: SAMTERM (se Oppdaterte og samordnede begrepsdefinisjoner for helse- og sosialsektoren Takster for polikliniske konsultasjoner (NAV) Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. (F nr 1389). Nasjonale kvalitetsindikatorer i psykisk helsevern (se ) ikatorer/ NPR-melding omfatter blant annet opplysninger som er regulert av sentrale retningslinjer. Med hensyn til ventelisteopplysninger viser vi til Helsedirektoratets rundskriv IS-10/2009, tering_til_norsk_pasientregister Andre opplysninger som også kan være relevante: GAF (Global Assessment of Functioning) på nett finner du på Prosedyrekodeverk for fagområdene habilitering, rehabilitering, rusbehandling og psykisk helsevern for voksne er integrert i det øvrige prosedyrekodeverket (NCMP/NCSP-kodeverkene) og innføres i Det vil bli opprettet nye underkapitler i prosedyrekodeverket (kapittel W). Se aspx?quicksearchquery=kodenytt for mer informasjon om kodeverket. Informasjon om det multiaksiale klassifikasjonssystemet finner du på Retningslinjer for rapportering til NPR finnes på: Registreringsveileder psykisk helsevern september

11 2 Begrepsdefinisjoner 2.1 Introduksjon I dette kapitlet gjennomgås sentrale begreper. Begrepene er illustrert ved hjelp av figurer og eksempler som viser hvordan data skal registreres i ulike situasjoner Forklaring av symboler Ø Episode/kontakt på omsorgsnivå dag Episode/kontakt på omsorgsnivå poliklinikk Episode/kontakt beskrevet mer spesifikt Episode/kontakt på omsorgsnivå døgn Forklaring Kodeverk, termer og begrep hentet fra helsetjenestenes felles datagrunnlag på og gjengitt i NPR-melding 2.2 Omsorgsnivå Det samles inn opplysninger fra tre omsorgsnivå; døgnopphold, dagbehandling og poliklinisk konsultasjon/kontakt Døgnopphold Omsorgsnivå Døgnbehandling gis til pasienter som er innlagt og overnatter på døgnenhet. Se kap 2.5 Episode. Kategorisering av tiltak etter tidsforbruk og grad av ressursinnsats. I 3 i forskrift om ventelisteregistrering benyttes disse nivåene: innleggelse, dagbehandling og poliklinisk behandling Dagbehandling Dagbehandling skjer hovedsakelig med utgangspunkt i dag- og døgnenheter, men også fra noen poliklinikker. Dagbehandling kan inndeles i følgende aktiviteter: Opphold hvor det ikke er spesielle planlagte aktiviteter. Så lenge pasienten møter til dagbehandling skal det registreres som et dagopphold. Dette skal ikke avgrenses til oppmøte over 4 timer (jf. SSBs tidligere 4-timersregel). Ulike ADL-opplegg (Trening i daglige gjøremål), terapiaktivitet (ikke i form av konsultasjoner). Refusjonsberettiget konsultasjon på dagenhet er å betrakte som en ordinær poliklinisk konsultasjon se kap Registreringsveileder psykisk helsevern september

12 2.2.3 Poliklinisk behandling Poliklinisk behandling er behandling utført i tilknytning til poliklinikk. Noen dag- og døgnenheter har poliklinisk aktivitet skilt ut i egen underenhet. For å få refusjon fra NAV må poliklinikken være faglig godkjent av Fylkesmannen, dvs. har egnede lokaler og tilfredsstillende bemanning. Jf. også Spesialisthelsetjenesteloven 4-1, annet ledd. Når deler av underenheten er godkjent som poliklinikk, og aktuell behandler er ansatt i poliklinisk stilling, kan aktivitet utløse polikliniske takster. Jf. Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. Den polikliniske episoden kan finne sted utenfor poliklinikkens lokaler, for eksempel hjemme hos pasienten. Se takstforskriften: FOR Ambulant behandling Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandlingen kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling, og følger reglene i takstforskriften. 2.3 Rapporteringsenhet og behandlingssted På grunn av ulike organisatoriske løsninger i spesialisthelsetjenesten savnes enhetlig forståelse og definisjon av nivåene. Det tidligere sentrale begrepet institusjon blir nå brukt både om enkeltbygninger og som organisatorisk samlebegrep. Tilsvarende gjelder begrepet avdeling. Ulik bruk av disse begrepene har gjort dem lite egnet for våre formål, og begrepene institusjon og avdeling brukes derfor lite i denne veilederen. En lik forståelse er nødvendig bl.a. for å: Sammenstille og sammenligne aktivitetsdata over tid. Tilfredsstille krav til registrering av grunnlagsdata for nasjonale kvalitetsindikatorer og ventelister. Sikre pasientene lik behandling gjennom lik forståelse av lovverk Rapporteringsenhet I NPR-melding beskrives Helseinstitusjon som den enhet som identifiserer rapporteringsenheter: Rapporteringsenhet er den enheten som NPR til enhver tid har avtale med om levering av pasientdata. Rapporteringsenheten kan være det enkelte behandlingsstedet, eller den kan være sentralisert og levere informasjon for flere behandlingssteder Behandlingssted I registreringsveilederen brukes begrepet behandlingssted. Med behandlingssted menes en geografisk atskilt enhet med virksomhet innen et av følgende områder: Somatikk Psykisk helsevern for voksne Psykisk helsevern for barn og unge Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmisbruk Rehabilitering Registreringsveileder psykisk helsevern september

13 I praksis vil dette som regel tilsvare SSBs bedriftsinndeling. Behandlingsstedet kan være en del av en større organisatorisk enhet. DPS er med ulik adresse organisert som en enhet i et helseforetak er et eksempel på dette. Hver geografiske adresse som driver en spesifikk virksomhet innen de nevnte områdene, eksempelvis psykisk helsevern eller somatikk, er et behandlingssted. Dette kan eksemplifiseres slik: Et DPS med tre ulike adresser/lokalisasjoner er tre behandlingssteder. Et somatisk sykehus med psykiatrisk enhet på samme adresse er to behandlingssteder Fagenhet Fagenhet har det faglige ansvaret for pasienten. Dette vil i mange tilfeller være sammenfallende med tjenesteenhet, men kan også være en overordnet enhet som ikke tilfredsstiller kravene til en tjenesteenhet (eksempelvis en seksjon) Tjenesteenhet Et behandlingssted kan bestå av flere tjenesteenheter. Tjenesteenheten skal være entydig med hensyn til fag (for eksempel kirurgiske, medisinske eller psykiatriske tjenesteenheter, eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk - TSB). Tjenesteenheten skal også være entydig med hensyn til funksjon (for eksempel akuttenhet eller langtidsenhet). En tjenesteenhet har ofte i praksis flere omsorgsnivå (for eksempel døgnenhet og poliklinikk). Det kreves at man i rapporteringen til NPR har egen avdelingskode for den polikliniske virksomheten, slik at det i datasystemene framstår som egen poliklinikk selv om virksomheten foregår på døgnenheten. Hver registrerte enhet må tilfredsstille de krav til registrering som fremgår av ulike lovverk - inkludert ventelisteføring, fritt sykehusvalg og kvalitetsindikatorer. Det er disse enhetene som registrerer data som sendes NPR fra rapporteringsenheten. Dette innebærer også at alle enheter innen TSB må skilles ut som egne tjenesteenheter. Mange rusenheter (f.eks. ruspoliklinikker, rusteam og PUT) rapporteres i dag ikke som egne tjenesteenheter. 2.4 Hva er en henvisningsperiode og når opprettes en ny? Henvisningsperioden er perioden spesialisthelsetjenesten har ansvaret for pasienten. Det er tenkt at pasienten skal være nyhenvist, ventende og avviklet kun en gang for samme lidelse. I de aller fleste tilfeller vil en henvisningsperiode åpnes ved at det kommer en førstegangs henvisning (eksempelvis fra fastlege, barnevernet, annen poliklinikk eller rusenhet). Unntaksvis kan pasienten selv henvende seg direkte til behandlingsstedet uten henvisning (Se 2 i Forskrift om øyeblikkelig hjelp i det psykiske Henvisningsperiode Tidsperiode fra mottak av henvisning for en og samme lidelse til utredning, behandling, rehabilitering og oppfølgning er gjennomført, og ingen nye kontakter er avtalt. En pasient kan ha flere henvisningsperioder samtidig innen en helseinstitusjon dersom det er flere lidelser. helsevernet ). Kun spesialisthelsetjenestens aktiviteter inngår i en henvisningsperiode. Når ingen nye kontakter er avtalt eller planlagt, lukkes henvisningsperioden og epikrise sendes til henvisende instans. Se kap om For- og ettervernsamtaler Tidligere behandling for samme tilstand er avsluttet Dersom en pasient har vært til behandling og all behandling er avsluttet slik at henvisningsperioden er lukket, må det opprettes en ny henvisningsperiode hvis pasienten får et nytt behandlingsbehov for den samme tilstanden. Registreringsveileder psykisk helsevern september

14 2.4.2 Nytt behandlingsopplegg I enkelte spesielle situasjoner der det er testet ut et behandlingsopplegg som viser seg ikke å føre frem, eller det av andre medisinske grunner er nødvendig å gå over til et helt annet behandlingsopplegg, har pasienten krav på at det settes en separat frist for det nye behandlingsopplegget, slik at pasienten totalt sett får et faglig forsvarlig behandlingsforløp regnet fra det tidspunktet helsehjelpen ble igangsatt. I dette tilfellet skal henvisningsperioden lukkes og det gjøres en ny vurdering med en ny henvisningsperiode og ny frist. Se heftet Lov om pasientrettigheter IS 12/2004 s Midlertidig behandlingstilbud I en del tilfeller får pasienten eksempelvis et poliklinisk tilbud i påvente av at et døgntilbud skal bli tilgjengelig. Henvisningsperioden skal ikke lukkes når poliklinikktilbudet opphører og et døgntilbud gis såfremt behandlingen skjer på samme behandlingssted. Det opprettes en ny episode/kontakt med omsorgsnivå døgnopphold. Vi viser til Rundskriv IS-10/2009 Ventelisterapportering til NPR Oppsplitting av henvisningsperioder Tvungent psykisk helsevern I psykisk helsevernloven 3.4 Forbud mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern framgår at en pasient under frivillig vern ikke kan overføres til tvang mens det frivillige vernet pågår. Fra er dette endret. Hvis pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse kan overføring fra frivillig til tvungent vern skje innenfor samme henvisningsperiode. Dette omtales i avsnitt Hvis tvang er nødvendig av andre årsaker enn den nevnt ovenfor, gjelder fortsatt at pasienten utskrives fra frivillig vern og ny henvisningsperiode opprettes. Endring i lovgrunnlag Eksempel: En pasient er henvist til et behandlingssted med tvungent psykisk helsevern, og spesialistvedtaket blir også tvungent psykisk helsevern. Etter en tid blir formaliteten endret til frivillig og behandlingen fortsetter. Etter en kort tid blir pasienten alvorlig syk igjen og vurderes å ha behov for tvangsmedisinering. Dette krever ny henvisning, og nytt spesialistvedtak. Da må henvisningsperiode 1 avsluttes og ny henvisningsperiode registreres, med formalitet tvungent psykisk helsevern. Unntak fra denne regel, se kap Eksemplet framstilles i figur nedenfor. Figur 2.1 Registrering av henvisningsperioder ved endring av henvisningsformalitet Henvisningsperiode 1 Henvisningsperiode 2 Tvungent psyk. helsevern Frivillig Tvungent psyk. helsevern TIDSLINJE Registreringsveileder psykisk helsevern september

15 2.4.5 Når kan en pasient ha flere henvisningsperioder? I noen tilfeller har det vært ulik tolkning av om en pasient skal ha flere henvisningsperioder, selv om han/hun behandles ved en og samme helseinstitusjon Behandling ved somatisk behandlingssted Eksempel: En bevisstløs pasient legges inn for øyeblikkelig hjelp ved somatisk enhet. Det viser seg å være et selvmordsforsøk og pasienten overføres til psykisk helsevern ved samme geografiske sted. Siden enhetene har ulik næring innebærer dette at det skal registreres som to henvisningsperioder. Se figur.2.2. Figur 2.2 Registrering av henvisningsperioder ved somatisk og påfølgende psykiatrisk behandling Henvisningsperiode 1 Episode Episode Somatikk 1 Henvisningsperiode 2 Psykisk helsevern TIDSLINJE 2 Eksempel: En pasient innlagt i psykisk helsevern gjør et selvmordsforsøk og må legges inn på somatisk enhet for kirurgisk oppfølging. Det er samme geografiske sted, men ulik næring. Pasienten får en ny henvisning med omsorgsnivå døgnopphold på somatisk enhet samtidig som henvisningsperioden ved psykisk helsevern kan holdes åpen med omsorgsnivå døgnopphold. Psykisk helsevern har fortsatt ansvaret for pasienten. Dette er å betrakte som parallelle henvisningsperioder. Se også kapittel Figur 2.3 Registrering av henvisningsperioder når psykiatrisk og somatisk behandling foregår samtidig. Henvisningsperiode 2 Episode Somatikk 2 Henvisningsperiode 1 Episode Psykisk helsevern TIDSLINJE 1 Registreringsveileder psykisk helsevern september

16 Flere lidelser En pasient kan ha flere henvisningsperioder samtidig innen en helseinstitusjon/et behandlingssted dersom pasienten behandles for mer enn en lidelse. Innen psykisk helsevern får pasienten ofte en henvisning basert på mistanker om en lidelse. Ved behandlingsstedet settes en foreløpig diagnose. Under behandlingsforløpet kan det skje at sykdomsbildet blir tydeligere, og at det blir satt en annen diagnose. Dette medfører ikke endring av henvisningsperioden Ny henvisningsperiode eller ikke? Hvis et døgnopphold forventes å bli kort kan en eksisterende poliklinisk serie stå åpen og gjenopptas når pasienten utskrives fra døgnenheten, Pasienten kan også fortsette i poliklinisk behandling mens døgnoppholdet pågår hvis det er ønskelig. Døgnoppholdet lukkes ved utskriving og pasienten gjenopptar den polikliniske serien etter utskrivelse fra døgnenhet. Det blir viktig å registrere gjeldende spesialistvedtak på det aktuelle polikliniske oppholdet Hvis man forventer at et døgnopphold vil bli langt foreslås den eksisterende polikliniske serien avsluttet. Hvis det er ønskelig med poliklinisk behandling i fortsettelsen av døgnoppholdet, registrerer man polikliniske kontakter som en fortsettelse av denne henvisningsperioden. Midlertidig tilbud og ulike databaser/system Det hender at pasienter får et midlertidig tilbud i påvente av døgnopphold. Ventetiden er slutt når pasienten mottar den helsehjelp vedkommende er vurdert å ha behov for. Ventetiden slutter og ventetid sluttdato settes i dette tilfellet først når døgnoppholdet starter. En database Hvis enhetene har samme database føres dette på gjeldende henvisningsperiode. To databaser Ved forskjellige databaser opprettes det to henvisningsperioder. En henvisningsperiode ved det behandlingsstedet som gir et poliklinisk tilbud og en henvisningsperiode ved behandlingsstedet som skal gi et døgntilbud. For nærmere detaljer om dette viser vi til kapittel I utgangspunktet vil en henvisning generere én henvisningsperiode. Hvis pasienten endrer omsorgsnivå innenfor samme helseinstitusjon/behandlingssted, vil det skje i samme henvisningsperiode. Hvis pasient som allerede går i behandling kommer inn akutt skal innleggelsen knyttes til eksisterende henvisningsperiode såfremt det er innleggelse ved samme behandlingssted og gjelder samme lidelse. NPR opplever ofte feil i datamaterialet knyttet til spesialistvedtakene. Spesielt dreier det seg om rekkefølgen i vedtakene og manglende samsvar mellom vedtak og omsorgsnivå. Dette skyldes bl.a. registrering av flere henvisningsperioder på samme behandlingssted, der noen vedtak åpenbart mistes i rapporteringen. Når f.eks. en pasient som allerede går i poliklinisk behandling med TPH uten døgnopphold henvises på nytt og det opprettes ny henvisningsperiode med TPH med døgnopphold finner vi at selv om siste paragraf i døgnoppholdet er frivillig går pasienten tilbake til det registrerte vedtaket fra poliklinisk periode som var TPH uten døgn og det ser feilaktig ut som pasienten fortsatt er på tvang. Registreringsveileder psykisk helsevern september

17 2.5 Episodebegrepet Det er en utfordring at det brukes ulike begrep som i hovedsak omhandler det samme, men som alle er åpne for fortolkning: Kontakt betegnelsen i NPR-melding. Tiltak BUP-sektorens eget begrep for aktivitet/konsultasjon/kontakt. Konsultasjon NAVs betegnelse på poliklinisk aktivitet. Kontakt Uavbrutt samhandling mellom pasient og helsepersonell hvor det utføres helsehjelp for pasienten. Inkluderer også samhandling mellom pasient og helsepersonell innenfor et opphold (dag/døgnopphold). En pasient som får helsehjelp ved et og samme behandlingssted for ett og samme helseproblem. En episode er enten et døgnopphold, et dagopphold, en poliklinisk kontakt, eller en indirekte kontakt. En kontakt på omsorgsnivå dagopphold eller omsorgsnivå poliklinisk behandling, er eksempler på to forskjellige episoder. Episode på omsorgsnivå døgn = et døgnopphold. I NPR-melding beskrives et døgnopphold som et avdelingsopphold med omsorgsnivå døgn. Avdelingsopphold er et begrep hentet fra somatikk som viser til opphold på avdeling underlagt egen avdelingsoverlege. Dette er et upresist begrep for Psykisk helsevern. Innenfor Psykisk helsevern er det mer naturlig å rapportere et opphold pr. tjenesteenhet og pr. episode, da det meste av det som skal registreres kan knyttes til hver enkelt tjenesteenhet og derfor hører til på episodenivået. Det vil vise pasientflyt og ressursbruk bedre. Noen enheter i psykisk helsevern for barn og unge bruker gjerne begrepet episode der de øvrige sektorene i spesialisthelsetjenesten bruker begrepet opphold/poliklinisk behandlingsserie. Det samme gjelder for begrepet tiltak der spesialisthelsetjenesten for øvrig bruker begrepet episode/kontakt/konsultasjon. Se også avsnitt om behandlingsserier. Siden felles begrepsbruk er en forutsetning for sammenstilling av data fra de ulike sektorene i spesialisthelsetjenesten, er det ønskelig at begrepene samkjøres i registrerings- og rapporteringssammenheng. Det er med andre ord begrepet henvisningsperiode som kan inneholde en poliklinisk behandlingsserie og døgnopphold, mens begrepet episode kun definerer den enkelte kontakten Direkte og indirekte kontakt Med direkte kontakt menes konsultasjon eller aktivitet under dag- eller poliklinisk behandling der pasienten og/eller foreldre/foresatte/verge/hjelpeverge deltar og er fysisk til stede. Med indirekte kontakt er pasienten og/eller foreldre/foresatte/verge/hjelpeverge ikke tilstede fysisk og det kan også være aktivitet som dreier seg om pasienten, for eksempel et møte mellom fagpersoner. En telefonsamtale med pasient er i vanlig språkbruk direkte kontakt. Men vi må anvende definisjonene slik som de er beskrevet i NPR-melding og der defineres bl.a. telefonsamtale, e-post og videokonferanse med pasient som indirekte kontakt. I og med at det er implementert slik i datasystemene over flere år anvender vi samme begrepsbruk her. Direkte kontakt Kontakt som krever et "ansikt-til-ansikt-møte" mellom pasient og behandler. Inkluderer konsultasjon og sykebesøk. Indirekte kontakt Alle kontakter hvor det ikke er noe fysisk, ansikt-tilansikt-møte, mellom pasient og helsearbeider som ved kontakt pr. telefon, brev og bud. Registreringsveileder psykisk helsevern september

18 Utdrag fra NPR-melding: Indirekte aktiviteter: En kategorisering av aktiviteter uten direkte pasientkontakt, det vil si at pasienten ikke er fysisk tilstede. Dette gjelder for eksempel telefonisk samtale med pasient og telemedisinske behandlinger. Bruk: Skal rapporteres dersom Kontakttype er kodet med 5 Indirekte pasientkontakt. Eksempler: Møter der planlegging av behandlingen av en pasient er tema. Møter med andre institusjoner for å samordne og planlegge behandlingen av en pasient. Telefonsamtale med pasient Indirekte pasientkontakt Indirekte pasientkontakt kan være behandling/-tiltak der verken pasient/foreldre/foresatte fysisk er tilstede sammen med terapeuten. Det kan være et møte mellom flere instanser der planlegging av behandlingsforløp for en pasient er tema. Det kan også være en behandler som har kontakt med skolen i samband med tilrettelegging for et barn som er pasient hos vedkommende. Indirekte pasientkontakt kan også være telefonsamtale, brev, e-post, aktivitetsgruppe eller videokonferanse med terapeutisk innhold. Timeavtaler etc føres ikke her Telefon Eksempel: Pasienten har kontakt med behandler via telefon. Dette registreres slik: Kontakttype: 5. Indirekte pasientkontakt. Sted for aktivitet: 1. Egen enhet (der behandleren befinner seg). Indirekte aktivitet: 7. Telefon. Hvis samtalen har form av en konsultasjon kan takst Telefonkonsultasjon med pasient brukes E-post Eksempel: Pasienten har kontakt med behandler via e-post. Dette registreres på denne måten: Kontakttype: 5. Indirekte pasientkontakt Sted for aktivitet: 1. Egen enhet (der behandleren befinner seg) Indirekte aktivitet: 6. e-post E-post og elektronisk pasientdialog/samhandling dekkes ikke i dag av NAV. Dette blant annet grunnet personvern, og at det er vanskelig å avgjøre hva som er en konsultasjon eller ikke. Det er likevel en kontakt og skal dermed registreres, men uten takst Videokonferanse Eksempel: Behandling via videokonferanse registreres begge steder, der behandleren befinner seg og der pasienten befinner seg. Der pasienten ikke befinner seg: Kontakttype: 5. Indirekte pasientkontakt. Sted for aktivitet: 3. Telemedisinsk behandling (for der pasienten ikke befinner seg). Indirekte aktivitet: 8. Tele-/videokonferanse der pasienten befinner seg. Kontakttype: 2. Behandling. Sted for aktivitet: Der pasienten befinner seg, for eksempel på 1. Egen helseinstitusjon. Registreringsveileder psykisk helsevern september

19 Nedenstående figur illustrerer et eksempel på direkte og indirekte polikliniske kontakter. Figur 2.4 Eksempel på direkte og indirekte polikliniske kontakter. I figuren er episode 2 og 5 indirekte kontakt og de øvrige episodene er direkte kontakt Ny episode/kontakt Hvis det skjer et skifte av tjenesteenhet eller omsorgsnivå innen samme behandlingssted, f. eks fra akuttenhet til intermediærenhet, fra innleggelse til dagbehandling, eller fra poliklinisk kontakt til innleggelse skal dette registreres, det vil være en ny episode. Når det gjelder regler ved enhetsoverføringer med registrering av tvang, se kap Registrering av kontakter All direkte og indirekte kontakt skal registreres for å få et bilde av den samlede kliniske ressursinnsatsen. Det kan registreres flere kontakter på samme dag Ressursinnsats - utførende helsepersonell Ressursinnsatsen knyttet til den enkelte kontakten registreres gjennom hvem som har deltatt. Til NPR skal dette rapporteres via kodeverk 8401 Utførende helsepersonell som inneholder koder for lege, sykepleier, pedagog, psykolog, sosionom eller annet helsepersonell. I tillegg skal det rapporteres om helsepersonell som har deltatt har relevant spesialitet og hvilken rolle vedkommende hadde ved kontakten. (Kodeverkene i NPR-melding er 8402 Spesialist: Kodene Ja, Nei eller Ukjent / ubestemt og 8456 Rolle: Kodene Ansvarlig eller Ko-terapeut). Eksempel utførende helsepersonell I en poliklinisk kontakt deltar en psykiater som ansvarlig terapeut og sosionomen som koterapeut. Sosionomen er ikke klinisk sosionom. Selve kontakten registreres som konsultasjon. Psykiateren registreres som Utførende helsepersonell med kode 1 Lege, Spesialist kode 1 Ja, og Rolle kode 1 Ansvarlig. Sosionomens deltakelse registreres tilsvarende med Utførende helsepersonell Kode 5 Sosionom, Spesialist kode 2 Nei og Rolle kode 2 Ko-terapeut. Registreringsveileder psykisk helsevern september

20 2.5.3 Døgnopphold I figur nedenfor vises et eksempel på når det oppstår ny episode. Ved overføring mellom tjenesteenheter vil det når pasientens opphold avsluttes på en enhet og registreres inn på ny enhet, oppstå en ny episode. Hvert av de to oppholdene vil bli rapportert som egen episode. Figur 2.5 Oppretting av ny episode ved enhetsoverføring Episoder Akuttenhet Intermediær enhet TIDSLINJE 1 2 Eventuelle polikliniske kontakter utenfor døgnenheten, registreres på vanlig måte av den polikliniske enheten der kontakten skjer Dagopphold I nedenstående figur illustreres episodebegrepet i forhold til dagbehandling. Pasienten får behandling på en dagenhet, med en kombinasjon av aktivitet og poliklinisk konsultasjon. Dag 1 kan f. eks. inneholde en 3 timers rehabiliteringsopplæring med ADL-trening og i tillegg en kontakt i form av en terapisamtale. Dag 2 kan f. eks. ha samme ADL-trening, og i tillegg kontakt av indirekte art da det holdes et møte angående pasienten. Hvert enkelt tilbud registreres med en ny episode/kontakt, og for hver dag skal det derfor registreres to episoder/kontakter. Dagbehandling og poliklinisk behandling vil framstå som hver sin serie. Figur 2.6 Registrering av dagopphold I figuren er dagopphold og polikliniske kontakter framstilt i hver sin serie. De skraverte feltene 1 og 3 er ADL-trening, mens felt 5 og 7 er dagopphold med standard behandlingsopplegg. (Tilsvarende illustrerer felt 2, 4, 6 og 8 en poliklinisk konsultasjonsserie). Registreringsveileder psykisk helsevern september

21 Registrering av kontakter i dagbehandling Dagbehandling som omsorgsnivå presenteres i kap Dagbehandling registreres på ulike måter i de forskjellige helseforetakene: Pasienter skrives inn på omsorgsnivå dag og ut fra omsorgsnivå dag etter for eksempel én uke. Samtidig registreres aktuelle dager pasienten har møtt i løpet av denne uken. Pasienten skrives inn og ut på omsorgsnivå dag hver dag pasienten møter, knyttet til en åpen henvisningsperiode. Noen registrerer kontakter med omsorgsnivå dag eller poliklinikk knyttet til en åpen henvisningsperiode, tilsvarende føring som polikliniske kontakter. Uansett hvordan dette registreres skal NPR ha opplysninger på kontaktnivå. Hvert enkelt dagbesøk/ poliklinisk besøk på dag/døgnenhet i perioden skal rapporteres med minst inndato, inntid, utdato, uttid, hoveddiagnose og gjeldende lovgrunnlag. Første polikliniske kontakt på døgnenhet kan føres som en førstegangskonsultasjon selv om kontakten foregår i dag/døgnenhet og ikke i godkjent poliklinikk. Se Kap Poliklinisk behandling og takstforskriften Merknad P9. De andre takstene kan kun tas i godkjent poliklinikk. Ansvarlig behandler må for hver kontakt avgjøre om oppholdet er en poliklinisk konsultasjon hvor det kan tas refusjon eller om oppholdet er en dagbehandling uten refusjon. Det kan også forekomme to kontakter på forskjellig omsorgsnivå etter hverandre Poliklinisk kontakt Episodebegrepet ved poliklinisk behandling: Når pasienten får poliklinisk behandling i form av konsultasjoner registreres hver enkelt konsultasjon som en enkelt episode, også hvis det er indirekte kontakt. Det finnes dag/døgnenheter samlokalisert med godkjent poliklinikk eller som har godkjent poliklinikk i en del av virksomheten. Den polikliniske virksomheten skal da skilles fra dag/døgnenheten som egen enhet Behandlingsserie I det psykiske helsevernet inngår polikliniske kontakter (direkte og indirekte) samt dagbehandling vanligvis i behandlingsserier. Behandlingsseriebegrepet er viktig for å kunne dokumentere omfang og forløp for det samlede polikliniske tilbudet eller dagtilbudet gitt til en pasient. Forholdet mellom kontakter og behandlingsserier kan dermed oppsummeres slik: Én kontakt/konsultasjon = en episode. Flere kontakter/konsultasjoner/episoder = en behandlingsserie. Behandlingsserie En sekvens episoder for samme helserelaterte problem innenfor en henvisningsperiode. Episodene i behandlingsserien har alltid samme omsorgsnivå. For å knytte sammen den enkelte dagbehandling og den enkelte polikliniske konsultasjon til en behandlingsserie brukes en unik identifikasjon. Hos noen systemleverandører gjøres det manuelt og hos andre skjer det automatisk i det pasientadministrative systemet. Behandlingsserien er alltid innenfor samme omsorgsnivå. Registreringsveileder psykisk helsevern september

22 2.5.6 Registrering ved flere terapeuter, familie, gruppeterapi Generelt gjelder at klart atskillbare behandlings/utredningsmessige aktiviteter av en viss varighet (15 min eller mer) registreres som tellende separate aktiviteter mht registrering av aktivitetsnivå/ produksjon. Dette bør gjelde uansett om disse aktivitetene foregår samtidig eller følger etter hverandre i tid. Eksempel på slike aktiviteter kan være: Gruppesamtale etterfulgt av vanlig individuell konsultasjon med gruppedeltaker, kanskje etterfulgt av standardisert og normert personlighetstest (eks MMPI). Man kan imidlertid ikke utelate å registrere kontakter med varighet under 15 minutter der hvor kontakten har element av behandling/utredning/oppfølging. Eksempel her kan være en telefonsamtale mellom behandler og pasient med varighet under 15 minutter, men likevel av behandlingsmessig karakter Hovedregel ved flere terapeuter Eksempel: En eller flere ansatte deltar (er likeverdig til stede) i en konsultasjon med pasient og eventuelt pårørende. I noen tilfeller tar en slik konsultasjon lang tid. Hovedregelen er at en slik konsultasjon ikke skal deles opp i flere kontakter, selv om kontakten involverer flere ansatte eller tar lang tid. Det skal registreres en kontakt, med startdato/tid, sluttdato/tid, kode for utførende personell som er tilstede, samt spesialitet og rolle. I tillegg kan det være aktuelt å registrere flere detaljer om kontakten (se kap 4) Unntak fra hovedregelen i kap Eksempel: I en psykoterapitime kommer lege inn for å foreta vurdering av medisinering. Vurderingen varer over 15 minutter. Dette gir to kontakter Gruppeterapi Eksempel: En eller flere behandlere har gruppeterapi med 6-7 personer. Deretter tilbys korte samtaler enkeltvis (med en behandler) i slutten av gruppesamtalen. Dette skal registreres som en gruppekontakt for hver pasient som deltar, med opplysninger om hvilken type behandling som er gitt, i dette tilfelle kode for Gruppeterapi. Korte enkeltsamtaler med gruppedeltakere i slutten av gruppesesjonen skal ikke betraktes som egne kontakter. Ressursinnsatsen knyttet til gruppekontakten registreres med hvilke helsepersonell som har deltatt. For nærmere opplysninger om hvilke opplysninger som skal registreres for hver enkel kontakt se kap For- og ettervernsamtaler Vi er kjent med at begrepet for- og ettervernsamtaler brukes i ulike sammenhenger og med ulikt innhold. I en del tilfeller vil en døgnenhet ha møter med pasient og/eller pårørende forut for eller etter en innleggelse. Dette blir å forstå som polikliniske episoder og det skal derfor opprettes egen henvisningsperiode som kontaktene knyttes til. Hvis formell henvisning foreligger på et senere tidspunkt kompletterer man henvisningsinformasjonen. Hvis døgninnleggelse blir aktuelt skal denne knyttes til samme henvisningsperiode såfremt denne fortsatt står åpen. Hvis henvisningsperioden knyttet til forvernssamtalen er lukket, kan den reåpnes innen en kort tidsperiode eller man åpner en ny. Eksempel på kontakter som kan registreres før henvisningen er mottatt og registrert. Registreringsveileder psykisk helsevern september

23 Behandlingsstedet har møte evt. telefonsamtale med barnevernet, helsesøster eller andre eksterne instanser før henvisningen er mottatt. Kontakten skal registreres som en indirekte kontakt med den reelle datoen og indirekte aktiviteter lik 2- møte eventuelt 7 telefon. Pasient og/eller pårørende har møte med behandlingsstedet før henvisningen er mottatt og registrert. Denne kontakten skal registreres som direkte kontakt med dato og kontakttype. Pasient og/eller pårørende har telefonsamtale med behandlingsstedet før henvisningen er mottatt og registrert. Denne kontakten skal registreres med kontakttype indirekte kontakt og indirekte aktiviteter lik 7 telefon. Etter avslutning av en innleggelse eller en dagbehandlingsserie kan det være en eller flere ettervernsamtaler med pasienten og/eller pårørende, f eks evaluering av behandlingen, medisinering eller møte for å planlegge videre oppfølging av pasienten. Dette blir å betrakte som en poliklinisk serie. Hvis man vet at ettervern vil oppstå lar man henvisningsperioden stå åpen. Eksempel på kontakter som kan registreres etter at henvisningsperioden er avsluttet Pasient og/eller pårørende møter opp på behandlingsstedet og snakker med behandler. Kontakten skal registreres som direkte kontakt med dato og kontakttype. Pasient og/eller pårørende ringer til behandlingsstedet og snakker med behandler. Denne kontakten skal registreres med kontakttype indirekte kontakt og indirekte aktiviteter lik 7 telefon. Behandlingsstedet har møte evt. telefonsamtale med barnevernet, helsesøster eller andre eksterne samarbeidspartnere etter at henvisningsperioden er avsluttet. Kontakten skal registreres som en indirekte kontakt med den reelle datoen og indirekte aktiviteter lik 2- møte evt 7 telefon. I en del tilfeller vil ettervernet ikke være planlagt, eksempelvis ved at pårørende ringer og er bekymret for barnet etter at henvisningsperioden er avsluttet. NPR kjenner ikke til en formelt fastsatt tidsgrense om hvor lenge i etterkant av en avsluttet henvisningsperiode en kontakt kan skje, men når det gjelder uttak av pasientdata for å beskrive aktivitet foreslår NPR en grense på 6 måneder etter at henvisningsperioden er lukket, for å inkludere aktiviteten i henvisningsperioden. Henvisningsperiodens sluttdato skal endres ved sånne enkeltkontakter. Dette vil virke inn på beregnet epikrisetid, som vil gi minusdager. Negativ epikrisetid over 14 dager forkastes i beregningene av denne kvalitetsindikatoren. Det registreres ikke annet enn kontaktinformasjon ved ettervernsamtaler. En kan ha for- og ettervernsamtaler før og etter alle omsorgsnivå. I de to neste figurene eksemplifiseres for- og ettervern i forhold til et poliklinisk forløp, og når det skjer i tilknytning til en innleggelse. Samtidig illustreres åpne og lukkede henvisningsperioder. Figur 2.7 For- og ettervern relatert til poliklinisk behandlingstilbud Henvisningsperiode Forvern kontakter Poliklinisk serie Ettervern kontakter TIDSLINJE Henvisning registrert Epikrise sendt Registreringsveileder psykisk helsevern september

24 Figur 2.8 Forvern før en innleggelse er illustrert i nedenstående figur Henvisningsperiode Forvern / poliklinisk serie Innleggelse Ettervern / poliklinisk serie TIDSLINJE Henvisning registrert Epikrise sendt 2.6 Ventetid sluttdato Det vises generelt til Helse- og omsorgsdepartementets Rundskriv IS-10/2009 når det gjelder ventelisterapportering til NPR. I rundskrivet gjennomgås de ulike begrepene knyttet til ventelisteføring. I tillegg illustreres ulike kliniske forløp Når er ventetiden slutt og når starter behandling? Et område hvor det har vært ulik registreringspraksis er føring av ventelisteopplysninger. Et særlig vanskelig område har vist seg å være poliklinisk behandling; når er ventetiden slutt og behandlingen påbegynt? Generelt for hele sektoren gjelder at skillet mellom vurdering (som handler om kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp) og utredning ofte er problematisk. Vi ser nærmere på aktuelle problemstillinger i det følgende Vurdering av henvisningen og av rett til helsehjelp I poliklinisk praksis i det psykiske helsevernet for voksne vil de aller fleste pasienter bli vurdert med utgangspunkt i den skrevne henvisningen. Hvis det ikke er mulig å se om kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp er oppfylt via opplysningene i henvisningen, er det vanlig å innhente ytterligere opplysninger pr telefon, brev eller ved å innkalle den henviste til en vurderingssamtale. I psykisk helsevern for barn og unge er det vanlig å innkalle barnet til en observasjon før vurdering gjøres. Dette for å ta stilling til om vedkommende oppfyller kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp. Se pasientrettighetsloven 2-1. Så snart vedkommende er vurdert settes hun/han på venteliste til samtale. I praksis vil flere innledende samtaler dreie seg om utredning for å finne ut tentativ diagnose/funksjonsstatus og planlegge videre behandling sammen med den henviste Forholdet mellom utredning og påbegynt behandling Når det gjelder forholdet mellom utredning og når behandling er påbegynt vil man i psykisk helsevern aldri komme utenom det faglige kliniske skjønnet, da det her vil være glidende overganger. Dato for behandling påbegynt skal avgjøres ut fra medisinske kriterier og ikke ut fra administrative forhold som for eksempel at pasienten har møtt til en eller flere undersøkelser/konsultasjoner (episoder), se ventelisterundskrivet IS-10/2009. Registreringsveileder psykisk helsevern september

25 Tidsopphold mellom vurdering og behandling I enkelte tilfeller vil behandling være igangsatt ved første gangs samtale etter at vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er gjort. Dette forutsetter at pasienten ikke får unødig stans i behandlingen som følge av manglende kapasitet og må vente på konsultasjoner etter at utredning er foretatt. Under denne forutsetning vil ventetid sluttdato være første samtale etter at vurderingen om rett til nødvendig helsehjelp er foretatt, uavhengig av om denne samtalen har et utredende eller behandlende formål. Hvis derimot pasienten blir satt på venteliste på grunn av kapasitetsmessige årsaker etter at utredning er foretatt (ved hjelp av 1-4 samtaler) vil ventetidsluttdato bli første ordinære konsultasjon i en rekke av konsultasjoner (det må ikke være brudd i behandlingsserien med årsak i kapasitet) Midlertidig behandling i påvente av helsehjelp Pasienter som blir gitt et annet tilbud enn det som er ønskelig i forhold til vurdering av behov for behandling, må stå på venteliste fram til de mottar den helsehjelp de er vurdert å ha behov for. Dette kan for eksempel gjelde en pasient som vurderes å ha behov for et døgnopphold, men der det ikke er plass ved døgnenheten og pasienten derfor blir gitt et poliklinisk tilbud i påvente av adekvat behandling. Se kap Hvis en pasient blir tatt inn midlertidig ved et behandlingssted i påvente av adekvat behandling ved et annet behandlingssted, skal dato fra henvisning mottatt ved første behandlingssted settes som ansiennitetsdato ved neste behandlingssted. Det er viktig å ikke innføre ordninger som er i strid med rundskriv for ventelisteregistrering, og som bidrar til et feilaktig bilde når det gjelder situasjonen i psykisk helsevern Ventelisteføring ved midlertidig behandlingstilbud og ulike databaser/system Ved forskjellige databaser opprettes det to henvisningsperioder. En henvisningsperiode ved det behandlingsstedet som gir et poliklinisk tilbud og en henvisningsperiode ved behandlingsstedet som skal gi et døgntilbud. Ved døgnenheten har pasienten status som ventende med ansiennitetsdato som er lik henvisningsdato ved poliklinikken. Ventetid sluttdato i døgnenhet settes når pasienten blir innlagt på døgn. Ved den polikliniske enheten settes ventetid sluttdato når pasienten legges inn ved døgnenheten. Ventetid sluttkode settes til Pasienten er henvist til annet sykehus/institusjon. 2.7 Behandlingsutsettelse og fristbrudd Hvis tidspunktet for oppstart av den behandlingen pasienten er vurdert å ha behov for blir utsatt, skal dette registreres med Utsettelsesdato og Utsettelseskode. Merk at denne registreringen bare gjelder utsettelse av behandlingstart på det vurderte nivå. Når henvisninger sendes videre til andre enheter i spesialisthelsetjenesten skal opplysninger om utsettelsen kopieres. Utsettelsesdato: Angir den datoen en beslutning om utsettelse av planlagt behandlingsstart er foretatt. Utsettelseskode: Angir årsaken til utsettelse av behandlingsstart. Kodeverdier: 1 Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2 Pasienten har selv bestemt utsettelsen av velferdsgrunner, eller ikke møtt opp 3 Medisinske årsaker hos pasienten til utsettelsen Registreringsveileder psykisk helsevern september