Elektrokonvulsiv behandling (ECT): i konflikt med den hippokratiske eden? Roar Fosse Klinikk for psykisk helse og rus Vestre Viken HF

Transkript

1 Elektrokonvulsiv behandling (ECT): i konflikt med den hippokratiske eden? Roar Fosse Klinikk for psykisk helse og rus Vestre Viken HF 1

2 I konflikt med den hippokratiske eden? Tre mulige scenarioer for ECT: Sterk kostnad-nytte balanse: Tydelig virkning, god varighet, lite bi-/ skadevirkninger Svak kostnad-nytte: Moderat/ svak/ kortvarig virkning, betydelige bi-/ skadevirkninger Etikkbrudd: Virkning oppnås gjennom skadevirkning (parallell: lobotomi) 2

3 Elektrosjokkbehandling Mest kontroversielle behandlingen i psykisk helsevern Fra 1930-tallet - eldste behandling basert på psykiatriens sykdomsmodell Bruk av strømstøt for å utløse epilepsi-liknende anfall som varer ½ minutt + Narkose, muskelavslappende midler og pustehjelp Det gis 6-12 økter over en periode på 3-6 uker Økt bruk i Norge de siste tiårene Primær målgruppe: alvorlig depresjon 3

4 Tre kritiske spørsmål om ECT I) Er ECT effektivt for alvorlig depresjon? II) Bi-/skadevirkninger på kort og lang sikt * Hukommelse, hjernefunksjon III) Virkningsmekanismer 4

5 I) Effektforskning ECT ved depresjon Hvor solid er støtten i forskningen for at ECT gir bedring fra alvorlig depresjon? 5

6 Hva er effektiv behandling ved depresjon? Depresjon: Tristhet, nedstemthet, oppgitthet, stress, angst, redusert energi, livsglede og positive følelser, svekket hukommelse og konsentrasjon mv Redusert aktivitet i fremre hjernebark, forstyrrelser i hippocampus, svekket stress-håndtering God behandling bør normalisere ovennevnte på en varig måte 6

7 Gullstandard i effektstudier Placebo-kontrollerte studier; ECT versus simulert ECT (SECT) Sterke placebo-effekter ved ECT Håp hos pasient og behandler Gode/ støttende relasjoner, omsorg Spontanbedring ECT uten kontrollgrupper: umulig å skille effekter av ECT fra placebo ECT versus psykofarmaka/ antidepressiva: Problematisk - begge kan påvirke via skadevirkning Også effekten av antidepressiva er omstridt Generelt: for pasienter som ikke får respons på antidepressiva oppnås ofte mer respons med ECT 7

8 Placebo-kontrollerte studier Studie År Signifikant forskjell ved behandlingsslutt Signifikant forskjell ved oppfølging Brill et al 1959 [Ingen data] nei - 1 måned Harris & Robin 1960 nei [Ingen data] Fahy et al 1963 nei [Ingen data] Wilson et al 1963 nei [Ingen data] Freeman et al 1978 Ja [Ingen data] Lambourn & Gill 1978 nei [Ingen data] Johnstone et al 1980 Ja - ved "vrangforestilinger" nei hos opphissede nei hos "tilbakestående" nei - 1 måned nei - 6 mnd West 1981 Ja [Ingen data] Brandon et al 1984 ja ved "vrangforestillinger" ja hos "tilbakestående" nei hos "nevrotiske" nei - 2 mnd nei - 5 mnd Gregory et al 1985 ja nei - 1 måned nei - 3 mnd nei - 6 mnd 8

9 Konklusjon om effekt for depresjon Kun svak støtte for at ECT har umiddelbare fordeler ift. placebo Ingen vedvarende effekter av ECT på depresjon (utover 1 måned) Mangel på varige effekter er akseptert av psykiatrien og er rasjonalet for bruken av vedlikeholds-ect ECT er ingen kur for depresjon 9

10 II) Skader ECT funksjon? a) Hukommelse b) Hjernefunksjon: hippocampus Hukommelse, orientering, integrering av informasjon mv c) Hjernefunksjon: fremre hjernebark Arbeidshukommelse, kontroll av kognisjon og følelser, fokus 10

11 II a) Hukommelse Tap av minner for tidligere (personlige) hendelser retrograd amnesi Vansker med læring og erindring av nytt materiale/ erfaringer anterograd amnesi NB! At depresjon som sådan er knyttet til hukommelsessvikt 11

12 Tap av eksisterende minner (retrograd amnesi) er allment akseptert Ses hos de aller fleste mottakerne like etter behandlingsserien Minner fra tiden før behandlingen er sterkest berørt, men også eldre minner svekkes En viss reduksjon i svekkelsene ses over tid Men: uklart Hvor lenge svekkelsene varer Hvor mange som får vedvarende svekkelser Få kontrollerte, langtids oppfølgingsstudier 12

13 Retrograd amnesi, eksempler Janis, 1950: Samlet minner fra barndom til nåtid hos 30 personer, der 19 senere fikk ECT Noen dager etter behandlingen led alle 19 av omfattende hukommelsestap Squire, 1980, 3-års oppfølgingsstudie Like etter ECT: tap av minner for mer enn 25 år tilbake 7 måneder etter ECT: hukommelsestap på 3 år i snitt 3 år etter ECT: hukommelsestap på 6 måneder i snitt 13

14 Retrograd amnesi Sackeim 2007, første store prospektive studie pasienter Klar hukommelsessvikt like etter ECT (~4 ½ dag) som sammenliknet med før behandlingen Etter 6 måneder: fremdeles hukommelsessvikt som sammenliknet med før behandlingen Dose effekt: jo større ECT dose, dess større var svikten Dette er blant den sterkeste evidensen om hukommelsessvikt som foreligger Offentlige innrømmelser og beklagelser fra Sackeim 14

15 Anterograd amnesi: svekket læring og erindring av ny informasjon Ses hos de fleste mottakere like etter behandlingen Psykiatriforeningen i USA (APA): svikten varer kun i noen få uker Men gruppestudier har rapportert om: Feliu et al 2008: 4 uker i snitt Porter et al 2008: To måneder i snitt Squire og Slater, 1983: To måneder i snitt Halliday et al 1988: Tre måneder i snitt Freeman et al 1980: 8.4 år i snitt Goldman et al. 1972: 15 år i snitt ECT gir irreversible hjerneskader 15

16 Konklusjon hukommelse etter ECT Anterograd og retrograd amnesi Varighet: uker til måneder, muligens flere år for enkelte Dette er motsatt av en god behandling for depresjon, særlig fordi hukommelsessvikt her ses i utgangspunktet 16

17 II b) Virkning på hippocampus Hippocampus sentralt for hukommelse, orientering, integrering av inntrykk mv Omfattende dyreforskning på effekter av ECT NB! Elektrosjokk på dyr brukes som modell for både ECT, epilepsi og hjerneskade Relevant: elektrosjokk svekker hukommelsen hos dyr i flere uker 17

18 En serie av forstyrrelser i hippocampus etter elektrosjokk akutt hjerneskade Innledende effekt: ekstrem hyperaktivering av nerveceller under strømstøtene Fører til celledød (5-20 % i hilus mv*) Igangsetter restaurerende prosesser som ved akutt hjerneskade Økt blodtilstrømning og forgrening i blodsystemet Hjernen forsøker å danne nye nerveceller mv Resultatet er Endringer i hippocampus struktur Forstyrret nevral aktivitet og svekket funksjon *Russiske og portugisiske forskningsgrupper: Lukoyanov et al, 2004; Zarubenko et al, 2005; Cardoso et al,

19 Trolig sentralt for hukommelsessvikten: ECT blokkerer langtids-potensiering (LTP) LTP: erfaringsbasert styrking av forbindelsen mellom nerveceller grunnlag for læring og hukommelse Dyreforskning: ECT blokkerer LTP i hippocampus Varighet minst 40 dager (rottestudier) Svekket læring og hukommelse 19

20 II c) Virkning på fremre hjernebark Fremre hjernebark overordnet for kognisjon og emosjon Ved depresjon ses ofte redusert aktivitet i fremre hjernebark ( funksjonell svikt ) (Korrelat til depresjonen, ikke årsak) God behandling bør derfor øke aktiviteten Effekter av ECT: to teknikker for måling av endringer i hjernens aktivitetsnivå Elektroencefalografi (EEG) - måler endringer i hvor raskt nervecellene fyrer (aksjonspotensialer) Hjerneavbildningsmetoder - måler endringer i cellenes energiforbruk og aktiveringsnivå 20

21 Generelt om elektroencefalografi (EEG) EEG ved normal, våken tilstand: Mye gamma og beta, lite delta og theta Gamma: 40 fyringer og mer i sekundet EEG ved dyp søvn, bevisstløshet, delirium, hjerneskade: Mye delta (og theta), lite gamma og beta Delta: 2-4 fyringer i sekundet 21

22 Endring i fyringsnivå Målepunkter etter ECT Rosen & Silfverskiold 1987 Reduksjon (økt delta og theta) 1-3 dager: reduksjon i snitt i gruppen (4-6 ECT) Kurland et al 1976 Reduksjon (økt delta) 1 uke: reduksjon i snitt i gruppen Well & Brinegar 1947 Reduksjon (økt delta, theta) Etter 2 uker: < 10 ECT: 58% m/ reduksjon > 10 ECT: 86% m/ reduksjon Pacella et al 1942 Reduksjon (økning i theta) < 6 ECT: 1-4 uker 7-12 ECT: 2-3 måneder > 12 ECT: minst 2-6 måneder Blaurock et al 1950 (16 ECT) Sutherland et al 1969 (Snitt 5.6 ECT sesjoner) Fukuda &Matsuda 1969 (10 ECT sesjoner) 10 metodisk gode EEG-studier for ECT Reduksjon (økning i theta) Reduksjon (økning i theta) Reduksjon (økt delta, theta) Etter 2 uker: Ensidig ECT: 50% m/ reduksjon Tosidig ECT: 74% m/ reduksjon 4 dager: ~90% m/ reduksjon 3 uker: ~65% m/ reduksjon 10 dager: 57% m/ reduksjon 1 måned: 32% m/ reduksjon Sackeim et al 1996 Reduksjon (økt delta og theta) 1 uke: reduksjon i snitt i gruppen 2 måneder: ingen endring Weiner et al 1985 Reduksjon (økt delta og theta) 6 måneder: Tosidig ECT: reduksjon i snitt i gruppen Ensidig ECT: Ingen endring i snitt Moscowich et al 1947 Reduksjon (økt delta) Etter 10 måneder: < 15 ECT: 15% med reduksjon > 15 ECT: 50% med reduksjon 22

23 Fremre hjernebark etter ECT: Hjerneavbildningsstudier 9 PET/ SPECT*-studier identifisert i litteraturen om endringer (på gruppenivå) etter avsluttet ECT-serie Tidspunkt etter ECT-serien Antall studier Endring i aktiveringen av fremre hjernebark 1-2 timer 4 Reduksjon (4 av 4 studier) 2-7 dager 4 Reduksjon (3 av 4 studier) 2 uker 1 Reduksjon 3 uker 1 Reduksjon 4 uker 1 Reduksjon 3 måneder 1 Reduksjon 4-9 måneder 1 Ingen endring *PET: Positron emisjons tomografi. SPECT: Single photon emission computed tomography 23

24 Konklusjon: ECT svekker fremre hjernebark Funksjonen i fremre hjernebark er svekket etter ECT Varighet : uker til måneder Jo større ECT-dose, dess lengre varer svekkelsen I tråd med hukommelsessvikt i uker til måneder etter ECT Siden slik svikt ofte ses ved depresjon, er effekten av ECT (igjen) motsatt av en kur for depresjon 24

25 III) Virkningsmekanismer NB! Selv om ECT ikke har bedre effekt på depresjon enn placebo kan ECT og placebo virke på forskjellige måter Terapeutisk respons = økt søvn, appetitt, deltakelse i miljøet, redusert sinne og agitasjon, lettelse i humøret o.l. Lavere skår på depresjonsinstrumenter. I disse inngår ovennevnte temaer som spørsmål 25

26 Dokumentert sammenheng mellom svikten i fremre hjernebark og terapeutisk respons Studie Endring i fremre hjernebark som ble vurdert opp mot terapeutisk respons Målepunkt etter ECT og funn Fink & Khan 1957 EEG: økning i deltabølger 1 døgn: økning i delta korrelerte med terapeutisk respons Sackeim et al 1996 EEG: økning i deltabølger 1 uke: økning i delta korrelerte med terapeutisk respons Nobler et al 1994 SPECT: deaktivering Snitt 4.6 dager: deaktivering korrelerte med terapeutisk respons Yatham et al 2000 PET: deaktivering 1 uke: deaktivering korrelerte med terapeutisk respons Henry et al 2001 PET: deaktivering 4 dager: deaktivering korrelerte med terapeutisk respons (r >.80) Segawa et al 2006 SPECT: deaktivering 3-20 dager: deaktivering korrelerte med terapeutisk respons (r =.84 til.92) 26

27 Respons sterkt knyttet til svikt i fremre hjernebark samt Ledende forskere i psykiatrien vet godt at svikt i fremre hjernebark er sentralt for respons Dette kalles sågar for den frontale virkningsmodellen for ECT (e.g. Sackeim) Nettopp derfor, og pga. skadevirkningene ved ECT, har en prøvd ut nye metoder som (selektivt) svekker fremre hjernebark Som Repetitiv Transkraniell elektro-magnetisk Stimulering (rtms) Men rtms o.l. gir mindre respons enn ECT Dette antyder at også andre forhold bidrar ved ECT 27

28 Andre komponenter i respons : svikt i hippocampus/ tinninglappene Graden av økt delta og økt theta aktivitet i tinninglappene korrelerer med økt terapeutisk respons (og økt hukommelsessvikt) (flere studier, e.g. Daniel & Crovitz, 1983) Dose-respons: mellom svikt i hippocampus/ tinninglappene og terapeutisk respons 28

29 Terapeutisk respons og aktivering av HPA stress-aksen HPA: hypothalamus, hypofysen, binyrene, utskiller kortisol mv Generelt: vedvarende stress aktiverer HPA-stress-aksen Fører ofte til svikt i hippocampus og fremre hjernebark (via økte kortisolnivåer mv) Deprimerte har ofte en historie med mye stress og vedvarende HPA-aktivering. Konsekvenser: Tap av reguleringen av aksen (fra hippocampus og fremre hjernebark) Svikt i hippocampus og fremre hjernebark 29

30 Akutt aktivering av HPA stress-aksen ved ECT ECT aktiverer akutt HPA-aksen En mangedobling av kortisolnivåer og som vedvarer i dager og uker ECT er dermed en grunnleggende traumatisk behandling Aktiveringen av HPA-aksen ved ECT bidrar høyst sannsynlig til svikten i hippocampus og fremre hjernebark og til terapeutisk respons Igjen direkte motsatt til en god behandling for depresjon 30

31 Konklusjon Skadevirkninger i uker til måneder på hukommelsen, hippocampus og fremre hjernebark Terapeutisk respons, når dette ses, beror på en kombinasjon av Svekket funksjon i fremre hjernebark Svekket og forstyrret funksjon i hippocampus Sterk aktivering av HPA stress-aksen Virkningen skyldes skadevirkningen ECT er i konflikt med den Hippokratiske eden om først og fremst ikke å skade, primum non nocere 31

32 Debatt om ECT i Tidsskrift for Norsk Psykologforening R Fosse, J Read, R Bentall (2011). Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon - i konflikt med den Hippokratiske eden? 12, KM Moksnes (2012). Elektrokonvulsiv behandling - i konflikt med den Hippokratiske eden? 2, R Fosse (2012). Mer skade enn effekt. 3, KM Moksnes (2012). Usaklig om ECT. 4, R Fosse (2012). Elektrosjokk og alternativer. 5, T-J Ekeland (2012). ECT og epistemologiske feil. 6,