Evaluering av Nord- Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter

Transkript

1 Abakus AS Evaluering av Nord- Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter TILBUD 4. mars 2011

2 2

3 Evaluering av NGLMS Innhold 1 BAKGRUNN 5 2 FORSTÅELSE AV OPPDRAGET DET LOKALMEDISINSKE SENTERET TILBUD OG ORGANISERING MÅL OG KRAV TIL RESULTATET AV EVALUERINGEN PROBLEMFORSTÅELSE Kort om de utvalgte områdene Legevakta/legevaktvarslinga i Nord-Gudbrandsdal Hvorfor underveisevaluering 8 3 FORSLAG TIL ANGREPSMÅTE OG GJENNOMFØRING ANGREPSMÅTE OG TILNÆRMING Hva innebærer denne tilnærmingen i praksis Valg av angrepsmåte Data for delundersøkelse om pasientmessige konsekvenser Data for delundersøkelse om samhandlingsaspektet og organisatoriske konsekvenser Data for delundersøkelse om helseøkonomiske konsekvenser DATAINNSAMLING OG INSTRUMENTER SENERE EVALUERINGSTIDSPUNKT GJENNOMFØRING Faser og fremdrift Nærmere beskrivelse av aktiviteter og gjennomføring 17 4 AGENDA KAUPANGS KOMPETANSE OG KONSULENTER AGENDA KAUPANGS KOMPETANSE OG SAMARBEID MED SENTER FOR OMSORGSFORSKNING VED HØYSKOLE I GJØVIK AGENDA KAUPANGS/ SENTER FOR OMSORGSFORSKNINGS KONSULENTER 18 5 ORGANISERING AV OPPDRAGET OPPDRAGSGIVERS BIDRAG 19 6 PRIS 20 Vedlegg Samarbeidsavtale underleverandør T7266 3

4 4

5 Evaluering av NGLMS 1 Bakgrunn Vi viser til kunngjøring på Doffin (FEB156929) og gir med dette tilbud 1 på evaluering av Nord-Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter. Agenda Kaupang har erfaring fra en rekke oppdrag på tilsvarende områder, og har i samarbeid med Senter for omsorgsforskning, Høgskolen i Gjøvik ved professor, dr. philos. Tor Inge Romøren, kapasitet og kompetanse til å gjennomføre oppdraget innenfor den ønskede tidsperiode. 2 Forståelse av oppdraget 2.1 Det lokalmedisinske senteret tilbud og organisering Arbeidet med det lokalmedisinske senteret på Otta startet i Tjenesten har frem til nå vært drevet i lokalene til Otta legekontor, men den 12. mai 2010 åpnet man det lokalmedisinske senteret i nytt bygg på Otta. Dette gir muligheter for en ytterligere utvikling av tilbud utover de spesialisthelsetilbud 2, spesialisert helsetilbud (kombinasjon av at spesialister kommer fra Lillehammer sykehus og bruk av moderne kommunikasjonsteknologi), interkommunale helsetilbud 3 og interkommunale samarbeidstiltak 4 som finnes i dag. Samarbeidspartnere i prosjektet Nord Gudbrandsdal Lokalmedisinske Senter (NGLMS) 2010 og 2011 er kommunene i Nord-Gudbrandsdal 5, Sel kommune (eier bygget) og Sykehuset Innlandet (SI). Styringsgruppen for prosjektet er på høyt administrativt nivå (rådmann/div.sjef), mens prosjektgruppen ledes av senterets egen prosjektleder. Målsettingene for NGLMS er å sikre god og lettvint tilgang til nødvendige spesialisthelsetjenester for innbyggerne i Nord-Gudbrandsdalen samt å utvikle interkommunalt samarbeid på områder der en finner det er formålstjenlig for kommunene. 2.2 Mål og krav til resultatet av evalueringen Som et ledd i sitt arbeid har styringsgruppen bedt om en ekstern evaluering for å se på hvilken betydning etableringen og videreutviklingen av NGLMS har/vil få for helsetjenestetilbudet i Nord Gudbrandsdal på følgende 3 områder: 1. Intermediærsenger ved NGLMS 2. Legevakta/legevaktvarslinga i Nord-Gudbrandsdal 3. Legevaktas samarbeid med ambulansetjenesten. Det er ønskelig å få belyst de tre områdene gjennom en kvalitativ og en kvantitativ tilnærming for å sikre både en bredde og dybde i evalueringen av de nevnte områdene. De tre nevnte områdene ønskes evaluert i forhold til følgende temaer/variabler: 1 Tilbud innenfor alle de tre utvalgte områdene. 2 Røntgen, dialyse, lysbehandling, ambulerende ortoped, reumatolog, gynokolog, nevrolog og hudlege samt høresentral. 3 Tilbud om ultralyd og hjertemedisinske undersøkelser, felles jordmorvakt, interkommunal legevakt, interkommunal legevaktvarsling, regional samfunnsmedisinstilling 5 Intermediære sengeplasser 4 Regional helse, folkehelse og omsorgsplan, felles pasientjournalsystem i pleie- og omsorg og helse 5 Som består av kommunene Sel, Vågå, Dovre, Lom, Sjåk og Lesja, med i overkant av innbyggere T7266 5

6 Kvalitet Brukertilfredshet Omfang Økonomi Ettersom tilbudene delvis er etablert og/eller under etablering, er det nødvendig å gjøre en delvis baselineundersøkelse så raskt som mulig. Videre tenker man seg to-tre andre evalueringstidspunkter henholdsvis etter 6 md. (dvs. etter baseline hvis tjenesten/- tilbudet er etablert og 6 md. etter etablering av et tilbud). Deretter ønskes man evaluering etter 12 md., 24 md. og/eller alternativt etter 36 md. Frist for ferdigstillelse av evalueringsrapporten er 6 md. etter siste datainnsamlingstidspunkt, men tilbyder kan beskrive en kortere leveringstid enn dette. Tilbudet må inneholde en fremdriftplan knyttet til de forskjellige fasene i oppdraget. Hvordan evalueringen presenteres er opp til de som utfører evalueringen, men det er et krav at de impliserte partene i NGLMS mottar evalueringsrapporten til granskning før endelig rapport. Publisering ut over avtalt evalueringsrapport skal godkjennes, fortrinnsvis av styringsgruppa for NGLMS eller rådmannen i Sel kommune. Det skal være en halvtidsrapportering til referansegruppa for å rapportere fremdrift. 2.3 Problemforståelse Etablering/utvidelse av lokal medisinske senter, med blant annet intermediærsenger, og interkommunal legevakt/legevaktvarsling er viktige grep i iverksettelsen av samhandlingsreformen. St.mld. nr. 47 ( ) gir en beskrivelse av ulike føringer og tiltak innen området samhandling mellom kommuner og sykehus. Meldingen ble lagt frem rett før sommeren 2009 og er behandlet av Stortinget. I det følgende gir vi en kort oppsummering av de viktigste forholdene behandlet i stortingsmeldingen. I reformen er det et mål at ressurser og fokus skal dreies fra behandling til mer vekt på forebyggende helsearbeid. Målet er at det fremover skal være større vekst i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (inkludert fastlegene) enn i spesialisthelsetjenesten. Kommunene foreslås å få et hovedansvar for styrkingen av det forebyggende helsearbeidet og for de store livsstilssykdommene. Det er lagt opp til at kommunene skal styrke sin samfunnsmedisinske rolle og kompetanse og at folkehelsearbeidet skal styrkes. Det er meningen å utvikle tilbud som bidrar til færre sykehusinnleggelser og tidligere utskriving fra sykehus. På den måten skal det bli færre innleggelser i helseforetak og oppholdene der skal bli kortere. Det skal utvikles bedre legetjenester i kommunene, og kommunenes styring av fastlegene skal styrkes. Regjeringen foreslår at kommunene betaler en andel av kostnadene ved å behandle en pasient på sykehus. Et av forslagene er at finansieringen skjer ved at 20 % av tilskuddene til de regionale helseforetakene overføres til kommunene. Kommunal medfinansiering skal inspirere kommunene til å vurdere egen helseinnsats i et helhetlig faglig og samfunnsøkonomisk perspektiv. Regjeringen foreslår at helseforetakene i fremtiden skal ha en todelt rolle. De skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning i kombinasjon med økt vekt på 6

7 Evaluering av NGLMS standardiserte pasientforløp og koordinerte tjenester. Samtidig skal spesialisthelsetjenestens rolle som støttespiller for utvikling av kommunene styrkes. Arbeidet med pasientforløp skal intensiveres og styrkes, og arbeidet skal omfatte forløp både i kommuner og i helseforetak. Svært mye av det praktiske forbedringsarbeidet knyttet til samhandling skal ta utgangspunkt i pasientforløp. Brukerne og deres organisasjoner skal få en tydeligere posisjon både rent generelt og i arbeidet med pasientforløp. Det fremtidige arbeidet med kompetanse og rekruttering skal ha som mål at sentrale fagområder for kommunehelsetjenesten blir styrket. Det skal tas et sterkere nasjonalt og helhetlig grep om utviklingen av IKT. Nye føringer i samhandlingsreformen Høringsrunde over nytt lovverk er avsluttet januar Nytt lovverk skal etter planen presenteres våren Følgende signaler er foreløpig gitt: Vurderer mulighetene for kommunal medfinansiering for sykehusopphold for eldre 80 år og over Det er bevilget øremerkede midler til å bygge opp nye tjenester Det er vedtatt at det blir et kommunalt ansvar for utskrivingsklare pasienter Sterke signaler om at det arbeides med en tydeligere styring av fastlegene Det skal i fremtiden prioriteres en større satsing på forebyggende arbeid Lovarbeid hvor det arbeides med en harmonisering av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven, og tiltak om ulike samhandlingsløsninger, søkes regulert i dette lovverket Kort om de utvalgte områdene Intermediære sengeplasser Intermediære sengeplasser er et interkommunalt tilbud med høy fagdekning, og plassene disponeres av kommunene i Nord-Gudbrandsdal. Fra tidligere erfaring vet vi at følgende spørsmål er viktig for at en slik enhet skal fungere etter intensjonene: 1. At en velger ut riktige pasienter, og på basis av dette utformer robuste inklusjonsog eksklusjonskriterier. 2. At dimensjoneringen av kapasiteten er riktig. 3. At en får til en fornuftig samdrift med annen virksomhet for at en skal få småskalaulemper slik en legger opp til gjennom samdrift med kortidsplasser for Sel kommune. 4. At en får til et fornuftig forhold mellom styring av kapasiteten og betaling, eksempelvis ved at det er kommunene som beslutter hvem som skal disponere plassene hvis det er kommunene som betaler. Vedr. punkt 1 ser vi fra foreliggende materiale at kommunene og Sykehuset Innlandet vil se på hvilke pasientgrupper som kan gjøre seg nytte av de intermediære sengeplassene. Som eksempel pekes det på følgende grupper i tråd med intensjonen i samhandlingsreformen: T7266 7

8 Pasienter med funksjonssvikt, smertebehandling, lindrende behandling, forverring av kols, infeksjoner, væskebehandling, ernæringssvikt, medikamentjusteringer, personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Pasienter til observasjon for å avklare behovet for innleggelse i sykehus. Pasienter til etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold Legevakta/legevaktvarslinga i Nord-Gudbrandsdal For å sikre en god legevakttjeneste for innbyggerne i kommunene preget av høg faglig kvalitet, sikkerhet, kunnskapsbasert og enhetlig behandling etablerer kommunene i Nord Gudbrandsdal en felles legevakt/legevaktsentral 6 med Sel kommune som vertskommune. Målsettinger, rutiner, ansvarsforhold med mer er forbilledlig beskrevet i vakthåndboka. Evalueringen vil ta utgangspunkt i dette. Blant viktige forhold som skal inngå i evalueringen er i hvilken grad følgende mål er oppfylt: God tilgjengelighet, service og brukeropplevd kvalitet. Sikre en robust legevaktordning for alle kommunene, dvs. i form av nødvendig helsehjelp utenom ordinær kontortid i de samarbeidende kommunene. Sikre rekruttering og stabilitet i kommunehelsetjenesten. Bedre arbeidsmiljøet for vaktlegene. I tillegg vil en vurdering av vakthavende leges normal rolle som den som er ansvarlig for all bruk av medisinske ressurser i beredskap bli viktig. Dette inkluderer samarbeidet med ambulansetjenesten som er utpekt som et eget område. Legevaktas samarbeid med ambulansetjenesten Følgende kjøreregler, som blant annet er nedfelt i kjørehåndboka, gjelder for samarbeid mellom legevakt, AMK, ambulansetjenesten og sykehusets akuttmottak: Rekvirering av ambulanse o o Vaktlegen ved LVNG skal informeres. Tilsvarende gjelder for rekvirering av luftambulanse. I alle andre situasjoner er det vaktlegen som via AMK rekvirerer ambulanse. Innleggelse i sykehus henvisninger o o Henvisninger og innleggelser bestemmes av vaktlegen. Vakthavende lege tar kontakt med sykehusets akuttmottak og oversender/sender med henvisning Viktige unntak finnes, blant annet der reise til LVNG gir risikofylt tidsspille Hvordan kjørereglene etterleves etter intensjonen, er et viktig spørsmål. Hvordan en i praksis klarer å håndtere avveiningen av lang omvei og behov for sykehusbehandling (pasienten oppholder seg nærmere sykehus enn LVNG), vil blant annet være avgjørende for om LVNG fungerer som et tiltak i behandlingskjeden Hvorfor underveisevaluering? Når en nå ønsker en underveisevaluering av de utvalgte tiltakene på flere tidspunkter underveis, oppfatter vi at man både er ute etter hvilke effekter man får av tiltaket og hvilke endringer man bør gjøre underveis. Siden det verken er etisk forsvarlig eller metodisk problematisk å vente med å innføre åpenbare kosteffektive endringer, vil vi 6 Forkortet som LV-sentral og ofte omtalt som legevaktvarslinga. 8

9 Evaluering av NGLMS derfor foreslå at forbedringsforslag som kommer frem gjennom evalueringen vurderes og implementeres fortløpende. Med flere rapporteringspunkter underveis blir det også mulig å evaluere effekten av eventuelle viktige endringer underveis. 3 Forslag til angrepsmåte og gjennomføring 3.1 Angrepsmåte og tilnærming Erfaring fra blant annet evaluering av Storetveit 7, helseparken i Rana og Geriatriløftet i Drammen 8, tilsier at tiltak som etablering av intermediærsenger/forsterkede korttidsavdelinger og samlokalisering/forbedring av legevakt/legevaktsformidling bare er ett av flere tiltak som virker inn på blant annet kvaliteten av pasientbehandlingen og økonomi for kommunene og helseforetaket. Vår tilnærming i dette evalueringsprosjektet er derfor å sammenlikne en situasjon hvor de ulike tiltakene er innført med en tenkt situasjon der tiltakene ikke blir gjennomført 9, på tre ulike tidspunkter (6 md. etter, 12 md. etter og 24 eller 36 md. etter). Dette er illustrert i neste figur. 1 Situasjonen før etablering av tiltakene 2a Tenkt situasjon 6 mnd etter etablering av tiltakene 2b Tenkt situasjon 12 mnd etter etablering av tiltakene 2c Tenkt situasjon 24/36 mnd etter etablering av tiltakene 3a Situasjon 6 mnd etter etablering av tiltakene 3b Situasjon 12 mnd etter etablering av tiltakene 3c Situasjon 24/36 mnd etter etablering av tiltakene Figur 3-1 Prinsippmodell som illustrerer valgt evalueringsdesign. 7 Spesialisert sykehjem i Bergen, der evalueringen var basert på en randomisert design. 8 Evalueringene i Drammen og Rana ble gjennomført med en design som foreslås her. 9 Null -alternativ T7266 9

10 Figuren viser en tilnærming hvor vi sammenligner en situasjon hvor de ulike tiltakene er innført (3) med en tenkt situasjon der tiltakene ikke blir gjennomført 10 (2), på tre ulike tidspunkter (A - 6 md. etter, B - 12 md. etter og C - 24 eller 36 md etter). Dette innebærer at vi legger opp til å sammenlikne situasjon på flere ulike tidspunkter etter etablering av tiltakene (3a 3c), med en tenkt situasjon uten tiltakene (2a 2c). Dette er gjort av følgende årsaker, og med følgende metodiske utfordringer: Vi anbefaler en baselinekartlegging (1) Dette gjør det mulig å sammenlikne (3a) med (1), (3b) med (1) og (3a) etc. Å sammenlikne (1) med (3) vil imidlertid lett kunne medføre en overvurdering av effekten av tiltak har. Dette fordi en da ville ta alle endringer som har foregått i perioden til inntekt for innføring av de ulike tiltakene. Faren for en slik overvurdering når en sammenlikner (1) til (3) er svært avhengig av hvor direkte forholdet er mellom den antatte virkning av tiltakene, og det forhold som måles. For eksempel: - Feilslutningen kan bli stor dersom Intermediærsengene tilskrives hele årsaken til endringer i liggedager for en aktuell pasientgruppe ved sykehuset. Dette både fordi det er en gjennomgående nedgang i gjennomsnittlig liggetid på landsbasis, og fordi oppretting av intermediærsengene bare er en av mange endringer som vil foregå i løpet av den aktuelle perioden. - Feilkildene kan derimot reduseres om en sammenlikner interne forhold som for eksempel endring av kostnader og endring av organisatoriske forhold Hva innebærer denne tilnærmingen i praksis I denne evalueringen vil vi ikke få data for en tenkt situasjon uten tiltakene (2). Valget av tilnærming innebærer dermed at vi bare vil bruke tilgjengelige sammenliknbare data fra situasjonen før (1) og etter innføringen av tiltakene (3) direkte, der den antatte virkningen mellom årsak og virkning er svært direkte/opplagt. Når det gjelder øvrige data, må det gjøres en vurdering av hvilken effekt de aktuelle tiltakene har på observerte endringer over tid. Som vi senere skal komme tilbake til, innebærer dette at inputdata til evalueringen vil være en kombinasjon av: ulike intervjupersoners oppfatninger av hvordan tiltakene har endret kvaliteten og tilfredsheten på behandlingstilbudet og økonomien (både partielt og for samfunnet totalt) utviklingen av forbruk og kvalitet (der det finnes kvalitetsindikatorer) av ulike relevante helsetjenester med medfølgende kostnader. Elementene av subjektivitet, både gjennom oppfatninger gjennom intervjuer og tolkning av hvilken effekt tiltakene kan tilskrives over tid - og rammen som er avsatt til evalueringen, gjør at vi legger opp til følgende hovedkonsept: Det gjøres en fullskala evaluering 6 md. etter baseline. Baselineundersøkelsen begrenses til å innhente tilgjengelige relevante kostnadsdata, forbruksdata, kvalitetsdata og brukeroppfatninger (undersøkelser) 10 Null -alternativ 10

11 Evaluering av NGLMS knyttet til tilbudene (som også beskrives kortfattet) slik de var før tiltakene ble iverksatt. Evalueringen 12 og 24/36 md. etter baseline begrenses til å følge utviklingen av viktige indikatorer over tid. Dette innebærer at vi legger opp til at halvtidsrapporteringen til referansegruppa for å rapportere fremdrift, vil bestå av resultatene fra den funnskala evalueringen etter 6 md. Evalueringen på senere tidspunkt vil vise utviklingen over tid etter dette og danne grunnlag for å forsterke/modifisere konklusjonene trukket i rapporten etter 6 md. Med tanke på sluttrapporten legger vi opp til at de siste evalueringene legges inn som siste kapittel i en hovedrapport et kapittel som vil bli modifisert for hver rapportering. Resten av dette avsnittet er en beskrivelse av hvordan den fullskala evalueringen skal legges opp Valg av angrepsmåte Innenfor rammen av den tilnærmingen vi har valgt vil evalueringen gjøres dels ved å bruke en kvalitativ metode og dels ved hjelp av en kvantitativ tilnærming. Vi foreslår å gjennomføre tre typer delundersøkelser. Undersøkelser som med noe ulik utforming og vektlegging vil inngå som grunnlag for evalueringstemaene kvalitet, brukertilfredshet, omfang og økonomi for hver av de tre områdene: De tre delundersøkelsene omfatter: Pasientmessige konsekvenser Organisatoriske konsekvenser Kostnadsmessige konsekvenser Data for delundersøkelse om pasientmessige konsekvenser I arbeidet med å undersøke de pasientmessige konsekvensene vil vi vektlegge informantene etter prioritert rekkefølge. Ansatte/pårørende Brukere/pasienter Utgangspunktet for at vi har valgt denne prioriteringen er våre erfaringer fra sammenlignbare undersøkelser vedrørende svarprosent og kvalitet på de svarene som gis. Ved å intervjue ansatte får vi tilgang til relevant informasjon samt vurdering av tilbudet før opprettelse, det vil si et nullalternativ, samt perspektiver i en større sammenheng. Pårørende har vanligvis en opplevelse av tilbudets art og kvalitet og vil derfor være viktige respondenter. Når det gjelder brukere/pasienter vil trolig enkelte ha vansker med å svare på spørsmål på grunn av sykdomstilstanden. Andre brukere/pasienter vil derimot mestre dette noe bedre. Selv om målet for evalueringen er å si noe om forholdet mellom situasjonen før og etter innføringen av tiltaket, oppfatter vi det som viktig å fokusere på tilpasninger og mulige endringer, i tillegg til en kvalitativ vurdering av tiltaket. Vi har gode erfaringer med å gjennomføre dialogkonferanser som et virkemiddel her. Vi legger derfor opp til tre hovedaktiviteter som detaljeres nærmere i resten av dette notatet: Intervjuer Spørreundersøkelse blant brukere/pasienter Dialogkonferanse T

12 Intervjuer Det vil være hensiktmessig å intervjue personer som har kunnskap om tjenestekjeden. I tillegg legger vi opp til å intervjue et utvalg pårørende. Intervjuene vil ha form av fokusgruppeintervju, individuelle intervju og telefonintervju. Enkelte av disse intervjuene vil kombineres med en delundersøkelse om organisatoriske konsekvenser. Endelig valg av hvem vi vil intervjue, og på hvilken måte, vil vi avgjøre i dialog med oppdragsgiver. Vi ser det som hensiktsmessig å intervjue følgende: Lege, pleiere, støttepersonell og ledelse ved intermediærenheten Utvalg av andre ansatte ved senteret Utvalg av ansatte/ledere i hjemmetjenestene og andre sykehjem/korttidsavdelinger Sykepleiere, hjelpepleiere, lege og ledelsen ved andre sykehjem/korttidsavdelinger Utvalg av saksbehandlere/ledelse ved bestillerkontor/tjenestekontor, eller tilsvarende med denne funksjonen Utvalg av kommuneoverleger/fastleger Leger og sykepleiere, fortrinnsvis ved aktuelle avdelinger ved sykehuset Eventuelt andre med oversikt over samarbeidsrelasjoner Representanter for ledelsen i kommunene/helseforetak Et utvalg av pårørende Listen er tenkt med utgangspunktet i evaluering av intermediærsengene. For å få gjennomført evalueringene av de andre områdende vil det ble stilt spørsmål som belyser disse temaene til de samme personene. I tillegg vil vi intervjue andre impliserte parter som utvalg av ansatte i legevaktformidlingen, legevaktsleger, ambulansepersonell og akuttmottak. I intervjuene vil vi fokusere på situasjonen for brukerne/pasientene før og etter etableringen av tiltakene. Vi vil spisse dette inn i forhold til relevans for gruppen, som tilfredshet, kvalitet av pleie og behandling, samhandling, egen arbeidssituasjon mv. Vi har erfaring fra å kombinere semistrukturerte intervjuer med en oppsummerende gjennomgang av enkelte kvantitative utsagn. Det er nødvendig med et representativt utvalg pårørende. Rekruttering av pårørende kan imidlertid være en utfordring i en evaluering som denne. Vi er avhengig av at oppdragsgiver er behjelpelig med motivasjon og bistand i forhold til å finne frem til utvalget av pårørende til undersøkelsen. Vi foreslår først å gjennomføre intervjuer med tre-fire informanter. Deretter vil vi videreutvikle intervjuguiden før gjennomføring av tre-fire gruppeintervjuer med syvåtte informanter i hver gruppe. Intervjuguiden vil basere seg på en velprøvd mal vi blant annet har benyttet i evalueringen av Geriatriløftet i Drammen, Helseparken i Rana og Storetveit i Bergen. Utvalg av personer til å delta i denne delundersøkelsen er personer som har kjennskap til intermediærtilbudet. Spørreundersøkelse av brukere/pasienter Vi anbefaler bruk av spørreskjema overfor brukere/pasienter. Det betyr at brukeren/- pasienten oppsøkes av en person og at intervjueren fyller ut spørreskjema i løpet av samtalen. Vi anbefaler at det ikke er de ansatte ved tiltaket som foretar intervjuene, men andre ansatte i kommunene - eller studenter. Denne metodikken vil både sikre en større svarprosent, og gjør det lettere for beboerne å formidle sine synspunkter. Vi tror det kan være hensiktsmessig å benytte spørreskjemaet som er utarbeidet av KS, Effektiviserings Nettverkene. 12

13 Evaluering av NGLMS Vi legger opp til å intervjue et representativt utvalg, som blant annet innbefatter alle pasienter/brukere i det tidsrommet som spørreundersøkelsen pågår. En nærmere avklaring om valg av tidsrom, utvalg og spørreskjema avklares i dialog med oppdragsgiver. Dialogkonferansen For å få en omforent oppfatning av både hvordan tiltakene har fungert og hvordan man eventuelt bør justere eller endre tiltakene fremover, vil vi legge opp til at det gjennomføres en dialogkonferanse med et utvalg av personer som har kunnskap om tjenestekjeden, inklusive utvalg av pårørende. Det vil si et utvalg av dem vi har intervjuet. I dialogkonferansen oppsummerer vi synspunktene fra intervjuene på en måte som både gjør det gjenkjennbart, og dermed kan brukes som en resultatevaluering. Det blir mulighet til å komme med forslag til eventuelle endringer og forbedringer av nåværende drift. Vi har god erfaring med at en dialogkonferanse er et godt virkemiddel til å oppnå dette. Her vil vi invitere et utvalg av informantene. Til tross for at temaet her er pasientmessige konsekvenser vil det også være naturlig å drøfte temaer som det er lagt opp til under delundersøkelsen om organisatoriske konsekvenser. Eksempler på dette er samforståelse på tvers av forvaltningsnivåene i helsetjenestene. Innholdet i konferansen vil være som følger: Gjennomgang av foreløpige resultater Diskusjon av funnene som er gjort Vurderinger og anbefalinger fra aktørene Anbefalingene fra konferansen vil bli dokumentert i rapporten Data for delundersøkelse om samhandlingsaspektet og organisatoriske konsekvenser Fokus vil blant annet være i BEON-prinsippets parametere, som sammenheng i sektoren, sammenhengende pasientforløp, høy profesjonell standard (kvalitet, utdannelse og forskning), nærhet og kapasitet. Delundersøkelsen vil være beskrivende, prosessevaluerende og strategisk. Den vil også være fremtidsrettet med presentasjon av anbefalinger og mulige strategier for å møte utfordringen i fremtidens helse og omsorgstjeneste i Nord-Gudbrandsdal. Følgende emner - dog en ikke-uttømmende liste - vil være relevant å berøre i relasjon til beskrivelsen av de organisatoriske konsekvenser med utgangspunkt i kommunens, senterets ledelse, sykehusledelsenes og pleie- og helsepersonellets opplevelser og vurderinger: Opplevelsen av avlastninger og merbelastninger på sykehus. Vurderinger av det innbyrdes samarbeid og samspill mellom de forskjellige interessenter. Vurderingen av, i hvilket omfang brukerne har fått et bedre og mer relevant helsetilbud med etableringen av tiltakene (kvalitet i pasientbehandlingen). Vurderinger av i hvilket omfang de ulike tiltakene har bidratt til større kontinuitet i pasientforløpene eller kanskje det motsatte, herunder forholdene i hjemmet. Vurderinger av i hvilket omfang kompetanse på sykehjemmet, jf. blant annet erfaringer, er blitt styrket gitt BEON-prinsippet. T

14 Vurderinger av konsekvenser for kapasitet, vaktbelastning og arbeidsforhold for øvrig, herunder eventuell frigivelse av kapasitet på sykehuset og i kommunene til andre aktiviteter. Vurderinger av, om det er de riktige aktiviteter og de rette pasienter, som er plassert og får oppfølging gjennom intermediærtilbudet. I hvilken grad ser man fag-, kompetanse- og kvalitetsutvikling i den samlede omsorgstjenesten i kommunen. Vurdering av pasientøkonomiske forhold, herunder for eksempel registrerte endringer i liggedøgn på sykehus, opphold i sykehjem eller andre alternative tilbud. For denne del av studien legges det opp til en kvalitativ tilnærming med bruk av intervjuer med representanter fra kommune, sykehusene, sykehjemmet, pleie- og helsepersonell for blant annet å få kartlagt ovenstående problemstillinger og for å kunne vurdere om den samlede organisatoriske funksjonaliteten bedres eller forverres via modeller som Helseparken. I denne delen av evalueringen vil det også være fokus på fag-, kompetanse- og kvalitetsutvikling i den samlede omsorgstjenesten i kommunen. Dette fordi at disse forholdene er av stor betydning for nødvendigheten og nytten ved denne type tiltak Data for delundersøkelse om helseøkonomiske konsekvenser Som det fremgår av prinsippmodellen, legger vi opp til å sammenlikne situasjon der tiltakene er innført med en tenkt situasjon uten tiltak. Med utgangspunkt i denne tilnærmingen vil vi beregne/vurdere: For foretaket Den kostnadsmessige effekten av tiltakene for sykehuset som inkluderer: Vurdering av endringer i antall liggedager, antall innleggelser i sykehuset som følge av etablering av intermediærsenger og endring/forsterking av legevakt For kommunene Hvilken effekt tiltakene har hatt for kommunene? Hvordan er blant annet etterspørselen etter sykehjemsplasser og andre omsorgstjenester påvirket som følge av etableringen av tiltakene? Vi foreslår her at det gjennomføres to typer av helseøkonomiske analyser - dels en kostnadsanalyse og dels en nytte-kostnadsanalyse. I beregningene vil vi benytte et standard rammeverk og offentlige veiledere, for eksempel Finansdepartementets veiledere for samfunnsøkonomisk analyse og evaluering. For å måle effektene skal man i en samfunnsøkonomisk analyse beregne alle effekter ut fra effekter i forhold til et nullalternativ. I denne sammenhengen betyr det helse, pleie- og omsorgstjenester i region uten tiltakene. Kostnadsanalysen vil alene gi et bilde av hvilken av de to alternative organiseringer som lavest kostnadsnivå. Kvalitetsforskjeller er imidlertid ikke vurdert i denne sammenligningen. Nytte-kostnadsanalysen vil i tillegg dra inn den kvalitetsmessige nytten i form av pasientenes opplevde livskvalitet. Det understrekes imidlertid at vi ikke legger opp til å foreta konkrete beregninger (i form av forskjeller i kvalitetsjusterte leveår etc.), men at en nytte-kostnadsanalyse må gjøres på basis av innhentet informasjon fra de andre delundersøkelsene. 14

15 Evaluering av NGLMS Utgangspunktet for begge typer av analyser er at de gjennomføres dels ut fra helsesektor perspektiv og dels ut fra et samfunnsøkonomisk perspektiv, hvilket avgjøres av de typer av kostnader som tas med. Ut fra valgt evalueringsdesign vil det være nødvendig å hente inn/spørre respondenter om sitasjonen før tiltak, dagens situasjon og hvilken grad tiltakene har bidratt til endringen. Disse spørsmålene vil ble tatt inn som del av undersøkelsen i delundersøkelsen om samhandlingsaspektet og organisatoriske konsekvenser. Vedrørende data for økonomi, liggedager før og etter etablering av tiltakene etc., legger vi opp til å hente inn disse dataene tidlig i evalueringen, slik at spørsmålene omkring tiltakenes bidrag kan bakes inn i intervjuguiden. 3.2 Datainnsamling og instrumenter Den kvantitative delen av datainnsamlingen vedrørende alle undersøkelsesparameterne bør skje fortløpende i forbindelse med studien. Med bakgrunn i tidligere erfaring med lignende studier foreslår vi at data i studien overordnet sett samles inn ved hjelp av tre forskjellige datainnsamlingsinstrumenter/datakilder: Eksisterende databaser/registerdata Spørreskjemaundersøkelse Intervjuguider De mer kvalitative data i prosjektet vil typisk bli samlet inn via intervju eller fokusgruppeintervju. Initialt i prosjektets tidlige fase foreslår vi at det gjennomføres noen samtaleintervjuer med følgende nøkkelinformanter: Aktuelle ansatte ved sykehuset Aktuelle ledere ved senteret Representant for pleie- og omsorgsdelen i kommunene I avslutningsfasen av prosjektperioden etter pasient/brukerundersøkelsen legger vi igjen opp til å gjennomføre en rekke intervju, alternativt fokusgruppeintervju, med nøkkelpersoner og informanter fra sykehusene, kommunen, og blant de pårørende. Disse intervjupersoner vil være ledelsesrepresentanter, representanter for legene, representanter for pleie- og omsorgspersonalet, og de pårørende. For de sistnevntes vedkommende vil det bli laget en-to fokusgrupper. Denne metoden kan også komme på tale for noen av de andre gruppene. Ved gjennomføringen av alle intervjuer (samtaleintervju, intervju og fokusgruppeintervju) vil vi bruke semistrukturerte intervjuguider, som inneholder åpne svarkategorier. 3.3 Senere evalueringstidspunkt Enkelte tiltak gir bare kortvarig effekt. Effekten av andre tiltak vil først gi utslag etter lengre tid. Det er derfor fornuftig å måle effektene over tid som en kontinuerlig prosess samt gjøre en ny light evaluering etter 12 md. og 24 md. Hvilke forhold som bør måles kontinuerlig og hvilken øvrig informasjon som bør hentes inn, er et av spørsmålene som må avklares gjennom den første evalueringsrunden. Avviksrapportering fra rutiner (for eksempel vedrørende samarbeid T

16 legevakt/ambulansetjeneste/mottakelse), registrering av opphold og liggetid 11 (for de intermediære sengene) og brukerundersøkelser vil være klare kandidater til forhold hva som skal måles kontinuerlig. Ny dialogkonferanse kan være et egnet virkemiddel for å fange opp øvrige endringer. Som vi senere skal komme tilbake til, legger vi opp til at innsatsen vår i denne fasen innskrenkes til å foreta en oppsummering av forhold som måles kontinuerlig over tid og gjennom en dags dialogkonferanse, der vi sammen med et utvalg av informantene vurderer endringer/justeringer av innretning av tiltakene og konklusjonene trukket i evalueringsrapporten etter 6 md. 3.4 Gjennomføring Faser og fremdrift Vi forslår at arbeidet organiseres i et prosjekt bestående av følgende faser og milepæler 12, samlet for alle delområdene: Aktivitet Startes Avsluttes Planlegging, organisering og baselinekartlegging Uke 12 Uke 26 Evaluering 6 md. etter Delundersøkelse om pasientmessige og kliniske effekter Delundersøkelse om helseøkonomiske konsekvenser Delundersøkelse om samhandlingsaspektet og organisatoriske konsekvenser Uke 35 Uke 42 Uke 35 Uke 44 Uke 35 Uke 44 Analyse Uke 42 Uke 46 Samhandlingskonferanse Uke 46 eller uke 47 Rapportering med blant annet møte der utkast diskuteres Uke 45 Uke 50 Evaluering 12 md. etter Evaluering 24 md. etter Analyse Uke 12/2012 Uke 15/2012 Samhandlingskonferanse Ca. uke 16/2012 Rapportering Uke 17/2012 Uke 18/2012 Analyse Uke 12/2013 Uke 15/2013 Samhandlingskonferanse Ca. uke 16 /2013 Rapportering Uke 17/2013 Uke 18/2013 Det er forutsatt at aktivitetene som skal evalueres, starter eller er startet opp før uke 12, hvis ikke vil tidsplanen måtte forskyves. 11 Med angivelse av pasientkategori, som for eksempel observasjon, rehabilitering, etterbehandling og angivelse av årsak til (re)innleggelse i sykehus. 12 Fremdriftsplanens fokus er arbeidet vi som konsulenter må gjøre. I tillegg må det foretas løpende kartlegging underveis, aktiviteter som gjøres av andre enn oss. 16

17 Evaluering av NGLMS Nærmere beskrivelse av aktiviteter og gjennomføring Planlegging, organisering og baselinekartlegging Dette vil i hovedsak være en planleggingsfase, der vi i nær kontakt med oppdragsgiver utformer opplegget mer i detalj. Blant annet vil utvelgelse av hvem som bør intervjues, utforming av intervjuguider og opplegg for registrering/måling være sentrale spørsmål. Arbeidsformen vil være at vi kommer med utkast, mens oppnevnte grupper kommer med innspill/forslag til korrigeringer. Det er naturlig at fasen innledes med et oppstartsmøte og at en har ett eller to møter med oppnevnt prosjektgruppe underveis. 6 md. evaluering Denne fasen vil, som tidligere nevnt, være gjennomføringsfasen, der mye av aktiviteten vil være intervjuer. Den blir avrundet med dialogkonferanse og skriving av rapport. Det er naturlig at prosjektgruppen deltar på dialogkonferansen og at vi har et møte i etterkant, der utkast til rapport diskuteres. Senere evalueringstidspunkt Vi legger i utgangspunktet opp til evalueringene 1 og 2 år etter skal inneholde tre aktiviteter: Analysefase, der vi blant annet oppsummerer målinger/kartlegginger etc. gjort siden forrige kartlegging. Samhandlingskonferanse eller møte, der prosjektgruppe og andre sentrale aktører møtes for å diskutere om det på bakgrunn av egen kunnskap, analyse av data er grunnlag for å korrigere anbefalinger/konklusjoner gjort i forrige evaluering. Oppdatering av rapport skrevet etter forrige evalueringstidspunkt. Som det fremgår av opplegget, har vi valgt et prosjektopplegg med 3 evalueringstidspunkt. Dette er først og fremst gjort ut fra hva som er mulig å gjennomføre innenfor rammene av prosjektet og må ikke forstås som en holdning til at det ikke er viktig å måle effektene over tid. Vi mener imidlertid at dette gjøres best ved å få på plass gode, kontinuerlige målinger, og heller gjøre mer grundig evaluering på utvalgte tidspunkt. 4 Agenda Kaupangs kompetanse og konsulenter 4.1 Agenda Kaupangs kompetanse og samarbeid med Senter for omsorgsforskning ved Høgskolen i Gjøvik Agenda Kaupang har erfaring fra en rekke oppdrag av lignende type, og har lagt ved et utvalg av relevante referanseprosjekter. Vi er et tverrfaglig miljø bestående av sosial- og siviløkonomer, statsvitere, psykologer, sosiologer og andre samfunnsvitere. Konsulentene har flere års erfaring som konsulenter og arbeidserfaring fra privat eller offentlig sektor. Hovedtyngden er seniorkonsulenter med bred erfaring fra en rekke oppdrag på ulike samfunnsområder. Agenda Kaupang tror tverrfaglighet er en styrke, og har erfart at resultatet ofte blir best når et prosjektteam består av konsulenter som kan angripe en problemstilling fra ulike kanter. Agenda Kaupang har som policy å rekruttere høyt kvalifiserte medarbeidere, hvilket normalt innebærer krav til universitets- eller høyskoleutdanning på hovedfagsnivå og minst 5 års relevant arbeidserfaring. Flertallet av konsulentene har mange års erfaring i konsulentrollen. T

18 Miljøet har bred innsikt i offentlig sektor generelt, og spesialkompetanse på en rekke områder i kommunal og statlig forvaltning og tjenesteyting. Agenda Kaupang har imidlertid ikke ansatte med forskerkompetanse innenfor relevant fagfelt. Dette prosjektet planlegges derfor gjennomført i et samarbeid mellom Agenda Kaupang og Senter for omsorgsforskning, Høgskolen i Gjøvik ved professor, dr.philos. Tor Inge Romøren. Agenda Kaupang vil være hovedleverandør. Signert samarbeidsavtale følger som vedlegg. 4.2 Agenda Kaupangs/Senter for omsorgsforsknings konsulenter Vi legger vekt på å bemanne prosjektene med konsulenter som har relevant kompetanse og erfaring til å utføre oppdraget. I dette prosjektet vil vi sette inn sykepleier/- cand.polit. Svein Lyngroth som ansvarlig konsulent, med professor, dr.philos. Tor Inge Romøren og siviløkonom/mae Finn Arthur Forstrøm som prosjektmedarbeidere. Romøren vil også ha ansvaret for kvalitetssikringen av arbeidet samt stå ansvarlig for å innhente nødvendige tillatelser i henhold til lovverk og regelverk for forskning. Vi vil også kunne trekke på andre konsulenter, dersom det er gunstig for å løse oppdraget. I så fall vil det bli gjort i forståelse med oppdragsgiver. Referanseprosjekter og curriculum vitae for konsulentene er tatt med som vedlegg. Som en kort presentasjon vil vi trekke frem følgende om de tilbudte konsulenter: Svein Lyngroth cand.polit. Organisasjonspedagog Svein Lyngroth arbeider med leder- og organisasjonsutvikling, effektivisering, planlegging og omorganisering av offentlig sektor. De siste årene har han arbeidet mye med samhandlingsprosesser mellom sykehus og kommuner. Svein har spesialfelt innen helse og omsorg og har bistått i arbeid med omstilling og endringsprosesser innen administrasjon, barnevern, helse og omsorg, herunder institusjonsomsorg og tjenester til funksjonshemmede. Han har også arbeidet med beredskapsplaner, kvalitets- og internkontrollsystemer, systemer for HMS mv. Svein har tidligere vært spesialkonsulent og seksjonsleder i Oslo kommune samt prosjektleder i et større kommunalt omstillingsprosjekt. Han har også arbeidet flere år på sykehus ved akuttmottak, intensivavdeling samt med koordinering av sykehusdrift. Finn Arthur Forstrøm Master of Economics Siviløkonom/MAE Finn Arthur Forstrøm arbeider med økonomisk analyse, evaluering og organisasjonsutvikling. Han har de senere årene jobbet bl.a. med kostnadstilpasninger i kommuner og ved sykehus, organisasjonsendringer og konsekvensutredninger. Bl.a. har han utført beregninger av endringer i lønnskostnader etter lønnsoppgjør, beregnet samfunnsøkonomiske konsekvenser av utbygginger på sokkelen og beregnet driftsøkonomiske konsekvenser ved bygging av nye sykehus og sammenslåing av kommuner. For mange av disse områdene har Forstrøm utviklet egne beregningsmodeller. Mer spesifikt for oppdraget har Forstrøm vært sentral i gjennomføringen av evaluering av flere samhandlingstiltak, blant annet Storetveit i Bergen, Geriatriløftet i Drammen og helseparken I Rana. Finn Arthur har ca. 20 års konsulenterfaring fra Agenda og Asplan Analyse. Han var i tre år direktør for sykehuset på Nordfjordeid i Sogn og Fjordane. 18

19 Evaluering av NGLMS Tor Inge Romøren Professor dr.philos. Tor Inge Romøren er utdannet lege og sosiolog, spesialist i samfunnsmedisin og dr.philos. fra Universitetet i Oslo. Han er nå professor og faglig leder ved Senter for omsorgsforskning, Høgskolen i Gjøvik. Har i en årrekke arbeidet med aldersforskning og helsetjenesteforskning, og før dette innen eldreomsorg og kommunal helseadministrasjon, vært stipendiat ved Gruppe for helsetjenesteforskning, Statens institutt for folkehelse, og forskningsleder i Norges forskningsråd, velferdsprogrammene. Før han etablerte senteret på Gjøvik, var han forsker på NOVA. Romøren har utgitt 130 artikler, bokkapitler eller bøker på norsk og internasjonalt. Hovedarbeid: Last Years of Long Lives. The Larvik Study. London: Routledge, Norsk utgave på Gyldendal Akademisk: Den fjerde alderen. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over Organisering av oppdraget Agenda Kaupang vil som evaluator ha ansvaret for sluttresultatet av evalueringen. Ut fra valgt design er det likevel svært avgjørende at arbeidet organiseres som et prosjekt, slik at roller og ansvar blir fordelt på en tydelig måte. Hvis det ikke alt er bestemt, må det tas stilling til hvem det skal rapporteres til (prosjekteier) og hvem som har ansvar for å ivareta oppdragsgivers bidrag til prosjektgjennomføringen blant annet samarbeid med den oppnevnte prosjekt/referansegruppen, som vi forutsetter et nært samarbeid med. 5.1 Oppdragsgivers bidrag Erfaringsmessig er det viktig at arbeidet blir forankret i ledelsen, og at ledelsen bidrar til at det blir prioritert av de deltakende parter. De interne deltakerne bør få avklart rammene for sin deltakelse i arbeidet. Dette gjelder både medlemmer av prosjekt-/- referansegruppe, de som skal intervjues, de som skal bidra med informasjon og spesielt fast kontaktperson hos oppdragsgiver, som vi forutsetter skal være bindeleddet mellom oss og ulike personer i involverte organisasjoner. Vi forutsetter at vi kan bevege oss fritt i organisasjonen og ha tilgang på den informasjon vi etter en faglig vurdering trenger for å kunne oppfylle mandatet. Alle berørte parter må orienteres om vårt engasjement og anmodes om å bistå oss. Vi regner med at oppdragsgiver er påpasselig med å informere konsulenten om planer eller tiltak som kan berøre gjennomføringen av prosjektet, slik at vi kan drøfte mulige problemer. Vi regner med at oppdragsgiver vil bistå med praktiske oppgaver som møteinnkallinger, reservasjon av møterom osv. T

20 6 Pris Vi har beregnet at det opplegget som er beskrevet, kan utføres innenfor en ramme på 12,3 ukeverk. Basert på en gjennomsnittlig timepris på kr vil det samlede konsulenthonoraret bli ca. kr , ekskl. merverdiavgift. Tabellen gir en oversikt over prosjektets aktiviteter og ressursbruk. Aktivitet Ukeverk Honorar Planlegging, organisering og baselinekartlegging 1, Delundersøkelse om pasientmessige og kliniske effekter 2, Delundersøkelse om helseøkonomiske konsekvenser 1, Evaluering 6 mnd etter Delundersøkelse om samhandlingsaspektet og organisatoriske konsekvenser 1, Analyse 1, Samhandlingskonferanse 1, Rapportering med blant annet møte der utkast diskuteres 1, Evaluering 12 mnd etter Evaluering 24 mnd etter Totalt Analyse 0, Samhandlingskonferanse 0, Rapportering 0, Analyse 0, Samhandlingskonferanse 0, Rapportering 0, , Arbeidet med prosjektplanen er inkludert i honorarrammen. Utenfor rammen dekkes reiser og opphold etter statens satser. Merverdiavgift kommer i tillegg. Vi håper tilbudet representerer en interessant innfallsvinkel til de problemstillinger som er beskrevet og ser frem til en nærmere drøfting av oppdragets mandat og ambisjonsnivå. Blant annet har vi ut fra informasjon i tilbudsfasen forutsatt at rammen på kr er en honorarramme ekskl. reiser og mva. Dersom vi har misforstått dette, vil vi gjerne få en anledning til å redusere ambisjonsnivået slik at det kommer innenfor rammene gjennom et revidert tilbud. Tilbudet står ved lag til 4. juli for Agenda Kaupang AS Audun Korsvold adm. direktør Svein Lyngroth ansvarlig konsulent 20