Overordna risikostyring tertialrapportering

Transkript

1 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Bergen HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Gunn Synnøve Dahl/Tone Nordtveit Dale SAKA GJELD: STYRESAK: Overordna risikostyring tertialrapportering 85/16 O STYREMØTE: Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Bergen tar oppsummeringa av 2. tertial av overordna risikostyring i 2016 til orientering. 2. I tråd med «Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest», vil styret få ei oppsummering av måloppnåing for året som heilskap ved årsslutt 1

2 Fakta Helseføretaka skal årlig gjennomføre risikovurdering av minimum 4 overordna styringsmål som skal følgjast særskild opp gjennom året. Helse Vest RHF vil årleg definere minimum to av desse måla, som skal vere felles for sjukehusføretaka i regionen. Føretaka må sjølv definere minst to eigne verksemdsspesifikke styringsmål (Reviderte Retningslinjer for risikostyring, styresak 134/13 B). Felles styringsmål og delmål i 2016 for Helse Vest er: Styringsmål 1: Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Delmål 1: Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Delmål 2: Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Delmål 3: Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket (lokalt delmål for Helse Bergen). Styringsmål 2: Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1: Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2: Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3: Tiltak i programmet «Alle møter» er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Styringsmål 3: HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål1: HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2: Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3: Talet på tilsetteskadar er redusert. Helse Bergen har valt følgjande verksemdsspesifikke styringsmål med tilhørande delmål: Hovudmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. Delmål Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjelder prosess og/el. resultat Hovudmål 5 Pasientar og pårørande skal alltid oppleve å bli møtt med respekt, tryggheit og kvalitet, som er Helse Bergen sine verdiar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. 2

3 Delmål Leveransane i Etikk og kommunikasjonsprogrammet implementerast i føretaket Gjennomføring Føretakssekretariatet og Forskings- og utviklingsavdelinga har hatt ansvar for å understøtte gjennomføring av risikovurderingar og utarbeiding av forslag til risikoreduserande tiltak. Arbeidet er utført av arbeidsgrupper med komplementær kompetanse for kvart hovudmål. Overordna risikostyring kan definerast som risikostyring i forhold til styringskrav og overordna mål, mens operativ risikostyring er knytt til verksemda sine jamne aktivitetar og daglege produksjon. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, bestemmer føresetnader (kritiske suksessfaktorar ) som må vere til stades for å oppnå delmåla og risikovurderer dei. I risikomatrisa vil kvart einskild risikoelement få ei plassering som seier noko om kor stor risikoen er for at den inntreff. Risikoelement kan ikkje plasserast på grensa mellom to verdiar. Risikomatrisa er delt inn i 3 områder etter risikograd: Grønt: Tiltak er ikkje naudsynt Gult: Tiltak må vurderast Rødt: Snarlege tiltak er naudsynt På bakgrunn av vurderingane må det gjerast ei prioritering av kva for risikoelement som er så kritiske at dei må følgjast opp med tiltak. Dette betyr at ein og må ta stilling til i kor stor grad ein kan leve med risikoelementet. Som ein hovudregel skal risikoelement som fell innanfor det raude området alltid følgjast opp med tiltak. Risikoelement som fell innanfor det gule området må ein vurdere særskilt om skal følgjast opp, medan risikoelement som fell innanfor grønt område som ein hovudregel ikkje krev oppfølging. Når dei risikoreduserande tiltaka gjennomførast er det ein forventning om at dette reduserer risiko. Ein må vurdere i neste omgang kva effekt tiltaka har hatt og om dei er tilstrekkelege for å oppnå måla. 1 I det følgjande skildras status ved 2. tertial samt ei risikovurdering knytt til suksessfaktorane basert på statusen. Der det har vore ei endring i risikovurderinga, visast dette med pil i tabellane som syner dei kritiske suksessfaktorane knytt til kvart delmål. Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. (A2,B2,C2) 2. Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. (D2, E2,F2) 3. Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket (lokalt delmål for Helse Bergen) (G2,H2,I2,J2). 1 Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest 3

4 Tabell 1. Risikomatrise for hovudmål 1 2 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat A, C, E, Liten I2 D, F, G, H, H2 A2, C2, E2, F2 Svært liten I, B, B2, D2 J, J2, G2 Status styringsmål 1, delmål 1 Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 April 2016 Sept.2016 A. Resultata frå innsatsområda synleggjerast i verksemdrapporta(trygg kirurgi/trygg pleie/legemiddelsamstemming) B. Resultata frå innsatsområda er tema i nivå 2-3 leiarmøter C. Resultata frå innsatsområda følgjast opp av einingane Programmet er godt forankra i leiargruppene, alle nivå 2 einingar er i gang med deler av innsatsområda. Resultata frå innsatsområda rapporterast på alle nivå 2/3 leiarmøter. Innsatsområde risikovurdering innafor sjølvmord er no i verksemdrapporten. For innsatsområde slag er rapporten er tilgjengelege i styringsportalen men er enno ikkje i verksemdsrapporten. På grunn av måten data blir lagt inn på kan dei ikkje fortløpande tas inn i verksemdrapporten. Legemiddelsamstemming er klar, men er ikkje enno i verksemdsrapporten. Det er knytt nokre utfordringar til datauttrekk som er under arbeid regionalt, då føretaka gjer dette ulikt i dag. Pilot på legemiddelsamstemming er starta i Mottaksklinikken. Det er fortsatt varierande merksemd i leiargruppene for dei enkelte tiltaka. Nokre store einingar får ekstra oppfølging. Status styringsmål 1, delmål 2 Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 April 2016 Sept.2016 D. Tiltaka i dei nye innsatsområda vert publisert og gjort kjend E. Tverrfagleg operasjonalisering av tiltaka F. Teknisk løysing for elektroniske rapportar for dei nye innsatsområda er på plass Det er semje regionalt på utforming av skjema for førebygging av sjølvmord. Implementering av tiltak er difor no i gang. Ein ser no ei betring i skåringa på trygg pleie. Dei iverksette tiltaka har fungert etter plan. Teknisk løysing for elektroniske rapportar er fortsatt under utvikling. Til dømes er handhygiene no klar til pilotering. Tverrfaglig operasjonalisering av tiltaka er viktig for at implementeringa skal gje varig forbetring. For tiltakspakken sjølvmord var dette ei utfordring men den er no på plass. Det er fortsatt ei utfordring i andre tiltak og det jobbast kontinuerleg med dette. Teknisk løysing for elektroniske rapportar er på plass for nokre av innsatsområda. Teknisk løysing for nye innsatsområde til dømes UVI, SVK og handhygiene er til dels avhengig av implementering av KULE og DIPS arena. 2 A - J viser status pr. april-16, A2-J2 viser status pr. sept.-16 dette bør endres til april og september, da steemmer det med når vurderingene er gjort og med tidspunktet i matrisene 4

5 Status styringsmål 1, delmål 3 Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 April 2016 Sept.2016 G. Alle einingar skal arbeide med minimum 2 innsatsområde i 2016 H. Einingane har satt konkrete mål for dei valte innsatsområda I. Smittevernpersonell for seksjon for pasientsikkeheit er tilgjengelege for og legg til rette for einingane J. Jamleg rapportering til føretaksleiinga Det er planlagt ei ny spørjeundersøking for status for «Handlingsplan for smittefritt» i dei einskilde nivå 2 einingane i løpet av hausten Det er difor ikkje tilgjengelege rapporter som viser status på innsatsområde og om mål for dei valte innsatsområda er satt. Det vurderast at innsatsen er god i arbeidet med å følgje opp handlingsplanen og ved første tertial rapportering hadde dei fleste nivå 2- eingane valt to innsatsområde. Samstundes ser ein at andre prosesser påverker einingane positivt i det smittevernførebyggjande arbeidet, til dømes krav om antibiotikastyring, obligatoriske handhygienekurs og enklare henting av rapporter frå Kompetanseportalen, Pasienttryggleiksprogrammet og revisjonsarbeid. Kommunikasjonsplanen for handlingsplanen følgjast opp systematisk. Dei gode historiene frå eininganes oppfølging av smittefritt har fleire gonger vore tema på nivå 2-3 møter i perioden. Ein stor del av Haukeland Universitetssjukehus sitt smittevernpersonell er tatt ut i streik. Dersom streiken blir langvarig kan dette få konsekvensar for smittevernpersonellet si tilgjengelegheit for dei kliniske einingane i forhold til oppfølging av handlingsplanen. Siste resultat frå prevalensregistreringa ligg på 2,7% som er godt under nasjonalt mål (4.1%). Det arbeidas med rutinar for rapportering, tiltak er ikkje implementert enno. Tiltak styringsmål 1 Det vert vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 3, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerhet og kvalitet 4 Tiltak delmål 1 1. Oppfølging, veiledning og undervisning til dei kliniske einingane. Nokre store einingar vil få ekstra oppfølging. 2. Indikatorutvikling på legemiddelsamstemming, slag og risikovurdering sjølvmord. 3. Styrke samarbeidet mellom rapportsekretariatet og pasientsikkerheitskoordinator 4. Forslag til utviding av verksemdrapporta med fleire data som visar kvalitet i tenestene, til dømes er det nokre indikatorar frå pasientsikkerheitsprogrammet som ikkje er med i verksemdrapporta i dag Pasientsikkerheitskoordinator Pasientsikkerheitskoordinator deltek samarbeid med det regionale sekretariatet for programmet FoU-avdelinga, fagdirektør? FoU-avdelinga, fagdirektør 3 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 4 Avdelingsvise styringsdokument 5

6 Tiltak delmål 2 5. Følgje opp kommunikasjonsplan Pasientsikkerheitskoordinator Kontinuerlig kommunikasjon mellom pasientsikkerheitskoordinator og nivå 2 leiinga Jamn publisering av nyhendesaker 6. Kompetanseheving i høve til bruk av skjema i Pasientsikkerheitskoordinator følgjer opp DIPS Sak til superbrukerforum DIPS Undervisning av aktuelt personell Gjere tilgjengeleg undervisningsmateriell Utvikle brukarmanualar i høve til bruk av skjema i DIPS 7. Indikatorutvikling (ref. tiltak 2) Pasientsikkerheitskoordinator deltek i samarbeid med det regionale sekretariatet for programmet Tiltak delmål 3 8. Smittevernpersonell følgjer opp, gir råd og tilgjengeleggjer data til de kliniske einingane 9. Nivå 2/3 leiinga må aktivt bruke dei data som er tilgjengelege 10. Etablere rutinar for rapportering og oppfølging av handlingsplan for smittefritt Seksjon for pasientsikkerheit smittevernkoordinerande lege Nivå 2 einingane Seksjon for pasientsikkerheit/smittevernkoordinerande lege Fagdirektør(ref. tiltak 4) Styringsmål 2 Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). 2. Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. 3. Tiltak i programmet «Alle møter» er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Tabell 2. Risikomatrise for hovudmål 2 5 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor B Moderat D, H, J, A, C, E Liten D2 F,G,I, B2, D2, E2, J2 Svært liten K,L,, F2, G2, H2,I2, K2, L2 A2, C2 5 A - L viser status pr. april-16, A2-L2 viser status pr. september-16 6

7 Status styringsmål 2, delmål 1 Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 April 2016 Sept.2016 A. Forløpsbeskrivinger og faglege retningslinjer er gjort kjent for medarbeidarar, pasientar, pårørande og samarbeidspartnarar B. Rollebeskriving for forløpskoordinator og medisinsk fagleg ansvarleg er gjort kjent og blir etterfølgt C. Måltalla for prosess og resultat for dei enkelte standardiserte pasientforløpa vert aktivt fylgt opp D. Standardiserte pasientforløp skal være i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer Faglege retningsliner og pakkeforløp for kreft er implementert i føretaket. Beskrivingane av pakkeforløpa for kreft og faglege retningsliner er fortløpande gjort kjent for medarbeidarar, pasientar, pårørande og samarbeidspartnarar. Ikkje minst er nye nettsider med pasientinformasjon nyleg publisert. Når det gjeld andre pasientforløp er det fortsatt variasjon i korleis dei er beskrive, kor dei er dokumentert og i kva grad dei følgjes opp. Rollebeskrivinga for forløpskoordinatorar og dei medisinskfaglege ansvarlege er gjort kjent. Desse blir i hovudsak etterfølgt, men det er rom for forbetring for enkelte forløp. Pakkeforløpa følgjes opp regelmessig mellom anna på nivå 2/3 møta. Det er utvikla ein eigen webrapport for å følgje opp dei ulike tiltakspunkta i forløpa, og det er og satt i gang eit arbeid med å monitorere dei andre standardiserte pasientforløpa når det gjeld både resultat- og prosessmål. Alle standardiserte pasientforløp skal basere seg på nasjonale faglege retningsliner, og beskrivingane er i all hovudsak i samsvar med slike retningsliner. Det er likevel rom for å betre etterfølging. I tillegg til desse kritiske suksessfaktorane er det i haust satt i verk eit arbeid knytt til å utvikle, innføre og følgje opp standardiserte pasientforløp. Dette vert støtta opp med revidert rammeverk for korleis ein bør jobbe med slike forløp, korleis ein skal beskrive og måle dei, samstundes som ein ser dette i samanheng med forbetring av føretakets styringssystem. Status styringsmål 2, delmål 2 Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 April 2016 Sept E. Tilgjengelig oversikt over uønskt variasjon F. Uønskt variasjon blir regelmessig tatt opp på leiarmøter G. Kunnskap om uønskt variasjon brukast i utveljing og utvikling av standardiserte pasientforløp Uønskt variasjon i nøkkeltal som til dømes ventetider, vurderingstid for tilvisingar, tildeling av timar, fristbrotmed meirer lett tilgjengeleg i ulike webrapportar. Ein ny samlerapport på web er og under utarbeiding, og vil fokusere på operative nøkkeltall kor ein kan gjere noko i forkant før pasient til dømes har fått eit fristbrot eller liknande. Nøkkeltala vert gjennomgått i alle nivå-2/3 møter. Det er likevel eit område knytt til å synleggjøre uønskt variasjon mellom føretaka i landet som har eit forbetringspotensial. Status styringsmål 2, delmål 3 Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 April 2016 Sept H. Klar plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak i dei ulike einingane I. Styringsrapporter med nøkkeltall knytt til alle møter og operasjonskapasitet er oppdatert til ein kvar tid i foretaket J. Simuleringsmodell knytt til tildeling av timer er tatt i bruk K. Kvar einskild eining i samarbeid med KSK, bruker styringsrapporter til betre planlegging og monitorering av kirurgisk kapasitet L. Kontinuerlege samarbeidsmøte mellom KSK og kvar einskild operative eining med tanke på forbetring av kapasitetsutnytting Alle tiltak i Alle møter er implementert. Me ligg litt bak plan når det gjeld avansert oppgåveplanlegging og gevinstrealisering, men har revidert planane og aukar innsatsen på desse områda no i haust. 7

8 Styringsrapportar med nøkkeltall knytt til Alle møter og operasjonskapasitet er oppdatert kvar måned i føretaket. Styringsrapportar blir brukt til betre planlegging og monitorering, og ein har ei relativt god måloppnåing. Samarbeidsavtalar mellom KSK og dei operative einingane blir jamleg reviderte. Simuleringsmodellen knytt til tildeling av timar er tatt i bruk, men kan med fordel nyttast meir. Det er iverksett tiltak for å betre dei preoperative førebuingane av operasjonspasienter på dei fleste operative einingar gjennom mellom anna bruk av preoperative poliklinikkar. Kirurgisk serviceklinikk og dei opererande klinikkar har eit tett samarbeid om dette. For meir informasjon kan ein sjå på styresak Oppfølging av tertialrapport på nasjonale kvalitetsindikatorar pr. 3. tertial Samarbeidsmøte mellom seksjonane i KSK og brukarklinikkane blir gjennomførte kontinuerleg og det blir rapportert at dei fungerer etter hensikta Tiltak for styringsmål 2 Det visast til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 6, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.2 om standardiserte pasientforløp 7. Tiltak delmål 1 1. Pasientforløp skal gjerast kjent i ny Fagdirektør/kommunikasjonsdirektør informasjonsmal på nettsidene frå hausten av 2. Pasientforløp skal dokumenterast med Nivå 2/3 einingane noelunde likelydande malar i EK 3. Pasientforløp skal monitorerast Seksjon for helsetenesteutvikling fasiliterar Nivå 2/3 einingane gjennomfører Tiltak delmål 2 4. Vidareutvikle oversikta over uønskt variasjon Seksjon for helsetenesteutvikling Tiltak delmål 3 5. Revisjon av plan for innføring og oppfølging av Seksjon for helsetenesteutvikling Alle møter 6. Auka bruk av simuleringsmodell Nivå 2/3 einingane Styringsmål 3 HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen Delmål 1. HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. 6 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 7 Avdelingsvise styringsdokument 8

9 Tabell 3. Risikomatrise for hovudmål 3 8 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat A, G, H, H2 D Liten A2 G2 E, D2, E2 Svært liten F, F2 B, C, B2, C2 Status styringsmål 3, delmål 1 Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 April 2016 Sept A. «HMS-strategi for føretaksgruppa i HV» integrerast i HUS sitt HMS-arbeid B. Medarbeidarar og leiarar er kjent med «HMS-strategi for føretaksgruppa i HV» C. Eksisterande tiltak innafor førebygging og handtering av vald og truslar vidareførast D. Vidareutvikle og implementere systematisk førebygging av vald og truslar særskilt innan somatikk Haukeland Universitetssjukehus sine eigne HMS-mål er per i dag i stor grad samde med Helse Vest sine mål. Enkel gap-analyse skal likevel gjerast for å sikre samsvar. Sak om HMS mål, indikatorar og tiltak leggjast fram for FAMU oktober, og vidare i leiingas gjennomgang. Tiltaka som skal sikre at medarbeidarar og leiarar er kjend med HMS-strategi er planlagt men ikkje gjennomført ved rapporteringstidspunktet. Arbeid med førebygging av vald og truslar om vald er ikkje prosjektorganisert men er no eit utviklingsarbeid i HMS senteret. Pilotering er ferdigstilt, erfaringane frå desse er tatt med vidare i arbeidet. Noke av implementeringa vil vere gjennomført innan mai Prosedyrane er utarbeida, kurspakke er pilotert i ein nivå 2 eining og risikovurdering inngår i generell HMS-opplæring for leiarar og verneombud. Status styringsmål 3, delmål 2 og 3 Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 og 3 April 2016 Sept E. Det er openheit i føretaket om å melde uønskte hendingar F. Medarbeidarar og leiarar er kjende med metodikk og system G. Medarbeidarar og leiarar er trygge på kva som skal meldes som uønskte hendingar her under vald og truslar mot tilsette og tilsetteskadar H. Tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette nyttast til læring i foretaket Delmål 2 er ein føresetnad for delmål 3 og i prosessen med risikovurderinga ser ein at tiltaka også vil gjelde for begge delmåla. I det vidare har ein difor slått saman dei kritiske suksessfaktorane for delmål 2 og 3. Ein viktig faktor som ein må nemne er at dersom delmål 2 innfriast kan ein og forvente ei auke i meldte tilsetteskader. Dette betyr ikkje at ein i realiteten har fleire skader men at ein oppnår ei auka merksemd rundt temaet. Ei viktig effekt av ei auke i meldingar er å bruke læringa frå hendingane og dermed førebyggje at liknande hendingar gjenteke seg. 8 A - H viser status pr. april-16, A2-H2 viser status pr. september-16 9

10 Detaljert handlingsplan for oppfølging av internrevisjonsrapporten frå Helse Vest blir lagt frem for leiinga hausten Ikkje alle tiltaka i tiltakspakken knytt til delmål 2 og 3 er gjennomført men er under arbeid. HMS sine nettsider er oppdatert og revisjon av styringsdokumenter pågår. Fleire tiltak er gjennomført for å auke merksemda mot stikkskadar og implementering av nytt utstyr, blant anna undervisning, nye stikkskadeplakatar, revisjonar, undervisning i alle AMU samt etablert dette som nytt tema på HMS-leiarkurs. Evaluering av meldte stikkskadar før og etter innføring av nytt beskyttelsesutstyr er gjennomført og skal leggjast fram for FAMU i løpet av hausten. Tiltak for styringsmål 3 Det visast til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 9, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerhet og kvalitet 10 Tiltak delmål 1 Etablere ein kommunikasjonsplan for å gjere ny HMS strategi kjent Revisjon av styrande dokument for å tilpasse til ny HMS strategi Etablere system for opplæring og vedlikehald av kompetanse innan førebygging av vald og truslar om vald Vidareføring av prosjekt HMS-senteret HMS-senteret HMS-senteret HMS-senteret/FoU Tiltak delmål 2 og 3 Etablere plan for læring på tvers FoU-avdelinga skal følgje opp internrevisjonsrapporten Helse Vest Indikatorutvikling meldekultur og kvalitet på sakshandsaming Revisjon av styrande dokument og definisjon av grenser og akseptnivå for hendingar knytt til tilsettskade, vald og truslar om vald. Auka merksemda mot og rapporteringa av uønskte hendingar knytt til vald og truslar om vald særskilt i somatikken. Evaluere effekt av innføring av nytt utstyr med henblikk på stikkskadar PO/FoU FoU FoU/PO HMS-senteret Nivå 2/3 HMS-senteret Styringsmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. 9 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 10 Avdelingsvise styringsdokument 10

11 Delmål: Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjelder prosess og/el. Resultat 11

12 Tabell 4. Risikomatrise for hovudmål 4 11 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor B Moderat D A, C, Liten D2, A2, B2 C2 Svært liten Status delmålet for styringsmål 4 Kritiske suksessfaktorar for delmålet April 2016 Sept A. Tilgjengelig oversikt over uønskt variasjon (jf. KSF for delmål 2 styringsmål 2) B. Rollebeskriving for forløpseigar og forløpsleiar (medisinsk fagleg ansvarleg) er gjort kjent og blir etterfølgt (jf. KSF for delmål 1- styringsmål 2) C. Kvar tilvising (pasient) som inngår i eit standardisert pasientforløp, merkast på ein slik måte at ein kan monitorere dei ulike forløpa når det gjelder prosess og sluttresultat. D. Det fins eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i EK Det vert vist til status beskrive under styringsmål 2 då dette er gjeldande også her. Det vert jobba med å monitorere ulike standardiserte pasientforløp på ein god måte. Me er ikkje i hamn med å finne ei god løysing for korleis ein kan merke tilvisingane for dei ulike forløpa, men jobbar med saka. Etablering av rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp vil inngå i prosjektet knytt til styringssystem og beste praksis. Tiltak for styringsmål 4 Det visast til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 12, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om standardiserte pasientforløp 13 Tiltak delmål 1 Standardiserte forløp skal ha ein ansvarlig forløpseigar, -leiar og eventuelt gruppe, som sikrar vidare oppfølging og utvikling av forløpa Standardiserte forløp skal dokumenterast i EK og gjerast kjent gjennom Helse Bergen sine nettsider Det må etablerast eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i EK Monitorering av alle standardiserte pasientforløp med eigne prosess og resultatmål Nivå 2/3 einingane Nivå 2/3 einingane Seksjon for helsetenesteutvikling/ Fagdirektør Seksjon for helsetenesteutvikling fasiliterar Nivå 2/3 einingane gjennomfører 11 A - C viser status pr. april-16, A2-C2 viser status pr. september Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 13 Avdelingsvise styringsdokument 12

13 Styringsmål 5 Styringsmål 5: Pasientar og pårørande skal alltid oppleve Haukeland universitetssjukehus (HUS) sine verdiar respekt, trygghet og kvalitet i møte med våre medarbeidarar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. Delmål: Etikk og kommunikasjonsprogrammet implementerast i føretaket Tabell 5. Risikomatrise for hovudmål 5 14 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat Liten E C2 Svært liten D, B2, D2, E2 A, B A2, C Status delmålet for styringsmål 5 Kritiske suksessfaktorar for delmålet Mars 2016 Sept.2016 A. Forankring i leiinga B. Kommunikasjonsplan følgjast opp C. Kontinuitet i kjerneteamet og i instruktørteamet/tilstrekkelige ressursar tilgjengelig/tverrfaglige team særskilt klinisk kommunikasjon D. Kursmodul og verktøykasse er tilgjengeleg E. Formulere strategi for ivaretakelse av innsatsområder etter programslutt Programmet er godt forankra i leiinga, det er likevel nokre planlagde aktiviteter for å styrke forankringa. Verktøykassa er planlagt presentert for nivå 2-3 leiarmøte i oktober og 4 gode vaner planleggast for Føretaksleiinga i haust. Det er jamlege møter mellom programleiar og administrerande direktør. Kommunikasjonsplan er fulgt opp. Det har vore fleire nyhendesaker sidan forrige rapportering. Fleire einingar henvender seg no med tanke på å få presentert Etikk og kommunikasjonsprogrammet på fagdagar og temadagar og melder seg på kurs frå programmet. Instruktørkorpset for klinisk kommunikasjon består av 5 etablerte instruktørar. Det er fortsatt knytt noe utfordringar til å få tilstrekkeleg med legar inn som instruktørar. Per i dag har instruktørkorpset 2 legar under opplæring. Det er fortsatt behov for fleire legar inn i instruktørkorpset. Kursa som er planlagt for 2017 er fastlagt. Nettside med verktøykasse for leiarar til bruk i arbeidet med å implementere Etikk og kommunikasjonsprogrammet er på plass. Ei samla oversikt på intranett over dei ulike tilboda i programmet er tilgjengeleg. Eigen kommunikasjonsplan for verktøykassa er utarbeida. Det er knytt noe usikkerhet til om programmet skal over i driftsfase frå 2017 eller om det skal vidareførast som program ei stund til. Det er forseinkingar knytt til utarbeiding av strategi for overgang av program til satsing, denne forventas ferdigstillast 15.oktober. Her vil det komme anbefalingar om korleis programmet skal førast vidare. 14 A - E viser status pr. april -16, A2-E2 viser status pr. september-16 13

14 Tiltak for styringsmål 5 Det vert vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 15, og avdelingsvise styringsdokument punkt 3, Andre viktige område for styring og oppfølging i Tiltak delmål 1 1. Følgje opp kommunikasjonsstrategi Programleiar 2. Vidareutvikle verktøykasse Programleiar 3. Utarbeide strategi for ivaretakelse av programmet Programleiar/programeigar 4. Styrke organiseringa av instruktørteamet i klinisk kommunikasjon Programleiar/prosjektleiar 15 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 16 Avdelingsvise styringsdokument 14