DATO: SAKSHANDSAMAR: Alf Henrik Andreassen SAKA GJELD: Oppfølging av tertialrapport på nasjonale kvalitetsindikatorar pr.

Transkript

1 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Bergen HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Alf Henrik Andreassen SAKA GJELD: Oppfølging av tertialrapport på nasjonale kvalitetsindikatorar pr. 3 tertial 2015 STYRESAK: 66/16 O STYREMØTE: FORSLAG TIL VEDTAK Styret tar saka om oppfølging av tertialrapport på nasjonale kvalitetsindikatorar per 3. tertial 2015 til orientering.

2 Oppsummering Styret i Helse Vest behandla tertialrapporten for dei offisielle nasjonale kvalitetsindikatorane per. 3 tertial 2015 like før sommaren. Helse Vest kjem godt ut samanlikna med dei andre regionale helseføretaka. Styra i føretaka i Helse Vest er bedne om å behandle saka, og i den samanheng ha ei gjennomgang av tiltak for å betre dei indikatorane som kjem dårleg ut. Helse Bergen har i hovudsak grøne tal innan psykisk helsevern og rusmedisin, mens dei raude tala er stort sett knytt til somatikk. Fakta Det vert vist til styresak i Helse Vest 073/16 om tertialrapport på nasjonale kvalitetsindikatorar pr. 3 tertial 2015, og brev av der styret i Helse Vest ber om at føretaka gjennomgår tiltak for å betre dei indikatorane der ein kjem dårleg ut. Samanlikna med dei tre andre helseregionane skårar Helse Vest svært godt på dei nasjonale kvalitetsindikatorane som er publisert for 3. tertial På 8 av totalt 69 skårar Helse Vest «lågast». Av dei fire helseføretaka i regionen er det Helse Bergen og Helse Førde som jamt over skårar «høgast» i denne rapporten. Helse Bergen skårar lågare enn dei andre føretaka i regionen på 9 av dei 69 indikatorane. I det vidare vert det gjort greie for desse indikatorane, og det vert vist til pågåande og nye tiltak for å betre dei. Kommentarar I det følgjande vert det gjort greie for dei 9 indikatorane Helse Bergen skårar raudt på, mogelege årsaker til resultata og tiltak for å betre indikatorane. Skåringane er vekta utifrå samanlikninga med dei andre føretaka. Det føretaket som har lågaste verdi får raud farge medan føretaket med beste verdi får grøn farge, sjølv om det ikkje treng å skilje mykje mellom dei einskilde føretaka. 1. Brot på vurderingsgarantien (1,2 %) Helse Vest hadde færrast brot på vurderingsgarantien av dei regionale helseføretaka i 3. tertial Helse Bergen hadde færrast brot av regionsjukehusa i landet i same periode jf. tabellen under. Brota gjeld dei tilvisingar som ikkje var vurdert innan fristen på 30 yrkedagar, med unntak av psykisk helsevern for barn og unge som har hatt ein frist på 10 yrkedagar. Regionsjukehus Somatikk Psykisk helsevern Tverrfagleg spesialisert Vaksne (VOP) Barn og unge (BUP) rusbehandling (TSB) Oslo universitetssjukehus (OUS) 4% 3,6% 4,7% 3,2% Haukeland universitetssjukehus (HUS) 1,2% 1,3% 0,5% 1,1% St. Olavs universitetssjukehus (St. Olav) 1,5% 1,6% 0,7% 1,4% Universitetssjukehuset i Nord Norge (UNN) 2,9% 6,5% 6,4% 1,2% Heile landet 1,7% 1,9% 2,1% 2,3% Lokalt i føretaket arbeider ein jamleg med å vurdere tilvisingane raskt og unngå brot. I tillegg 2

3 arbeider ein i prosjektet Alle møter med tiltak knytt til å betre planlegging og rask tildeling av polikliniske timar i alle einingar i føretaket. For 2016 er fristen skjerpa ytterlegare inn, og sett til 10 yrkedagar for alle område jf. lovendring i november i fjor. HUS har så langt i år klart overgangen godt med ca. 2-4 % del brot på den nye vurderingsgarantien på 10 dagar, men har fortsatt eit potensiale for forbetring. Indikatoren vert følgt opp månadleg i leiarmøte i føretaket. 2. Fristbrot for pasientar som står på venteliste (0,3 %) Helse Vest har få fristbrot for ventande, og er nest best av dei regionale helseføretaka. Alle regionsjukehusa har færre fristbrot enn resultatet for heile landet samla. Skilnaden mellom dei ulike regionsjukehusa er særs liten. Regionsjukehus Somatikk Psykisk helsevern Tverrfagleg spesialisert Vaksne (VOP) Barn og unge (BUP) rusbehandling (TSB) Oslo universitetssjukehus (OUS) 0,2 % 0 % 0,6 % 0 % Haukeland universitetssjukehus (HUS) 0,3 % 0,2 % 0 % 0 % St. Olavs universitetssjukehus (St.Olav) 0,1 % 0 % 0 % 0 % Universitetssjukehuset i Nord Norge (UNN) 0,2 % 0 % 0 % 0 % Heile landet 0,4 % 0,5 % 0,6 % 3,5 % HUS arbeider med å redusere fristbrot ytterlegare. Det skjer mellom anna ved å monitorere desse tala fortløpande på operativt nivå. Helse Bergen har lagt til rette for webrapportar som følgjer dette tett, og arbeider no med nye rapportar som skal gjere det enda enklare for leiarane å følgje opp fristbrot. Indikatoren vert og gjennomgått månadleg på nivå 2/3 leiarmøta. Prosjektarbeidet knytt til planlegging og tildeling av polikliniske timar skal og bidra til å betre resultata jf. pkt. 1 over. 3. Pakkeforløp for ende- og tjukktarmskreft innanfor maksimal anbefalt forløpstid (67,4 %) Helse Vest har og for denne indikatoren eit godt resultat, og er nest best av dei regionale helseføretaka. HUS ligg like under kravet til pakkeforløp for ende- og tjukktarmskreft. Regionsjukehus Oslo universitetssjukehus (OUS) 68 % Haukeland universitetssjukehus (HUS) 67,4 % St. Olavs universitetssjukehus (St. Olav) 86,9 % Universitetssjukehuset i Nord Norge (UNN) 75 % Heile landet 79 % Målkrav 70 % Pakkeforløp for ende- og tjukktarmskreft innanfor maksimal anbefalt forløpstid HUS har utarbeidd webrapportar som fortløpande fylgjer kvar pasient med tanke på dei ulike tiltaka som skal gjennomførast. Indikatoren vil og inngå i dei nye rapportane som er under utarbeiding jf. pkt. 2. Administrerande direktør har i 2016 sett i verk arbeid knytt til standardisering av pasientforløp. I dette arbeidet vil det mellom anna bli arbeidd med forbetring av pasientflyten i pakkeforløpa. Noko av det som må undersøkast nærare i den samanheng, er kor vidt det er 3

4 tilstrekkeleg kapasitet når det gjeld strålebehandling og/el. operasjonskapasitet. Når eventuelle flaskehalsar vert avdekte vil det bli sett i verk tiltak for å opne opp desse. 4. Nye kreftpasientar i pakkeforløp for lunge-, bryst-, prostata-, og tjukk- og endetarmskreft (78,3 %) Helse Vest er beste region i landet, og har eit godt resultat på 81,9 % når det gjeld delen nye kreftpasientar som inngår i pakkeforløp for lunge-, bryst-, prostata- og tjukk- og endetarmskreft. HUS har eit lågare resultat enn både UNN og OUS, men ligg tett opp til OUS. Regionsjukehus Nye kreftpasientar i pakkeforløp innanfor lunge-, bryst, prostata-, og tykk- og endetarmskreft Oslo universitetssjukehus (OUS) 81,2 % Haukeland universitetssjukehus (HUS) 78,3 % St. Olavs universitetssjukehus (St. Olav) 67,9 % Universitetssjukehuset i Nord Norge (UNN) 87,8 % Heile landet 79,5 % Målkrav 70 % Det var stor skilnad på registreringspraksisen i føretaket mellom dei ulike pakkeforløpa som inngår i denne indikatoren. Brystkreft låg jamt på over 90 %, mens prostatakreft låg litt over 50 % i fjor. Registreringspraksisen for dei ulike forløpa har difor vore følgt opp, då det er den som har vore mangelfull. Etter at prostatasenteret kom i drift, er delen nye kreftpasientar for prostatakreft no blant dei høgaste i landet med 72 % i Denne indikatoren vert og gjennomgått månadleg på leiarmøte, og vil inngå i dei nye rapportane som er nemnt under pkt. 2. Det vil på ny bli sett i verk tiltak for å forbetre registreringspraksis for alle pakkeforløpa. 5. Pasientar med hoftebrot som er operert innan 24 timer (55,8 %) Forskinga gir ikkje eit eintydig svar på innan kva tidsramme ein pasient bør opererast. I den nasjonale faglege retningslinja heiter det at hofteleddsbrot bør behandlast så snart som mogeleg og seinast innan eitt døgn etter brotet. Nokre studiar peikar derimot i retning av at det ikkje er nokon grunn til å forsere inngrepet innan dei første 24 timane, men argumenterer for å bruke tid til å utgreie og behandle pasienten. Den nasjonale kvalitetsindikatoren viser difor prosentdelen pasientar som har blitt operert både innan 24 og 48 timer. Den nasjonale målsettinga er at prosentdelen skal være 100 % operert innan 48 timar. Helse Bergen opererer 95,2 % av pasientar med hoftebrot innan 48 timer. Føretaket jobbar med å auke operasjonskapasiteten (frå hausten 2016/nyttår 2017), og med å endre fordelinga av pasientar i Bergen (fleire til Haraldsplass Diakonale Sykehus/haust 2016). Vi legg til grunn at dette vil redusere ventetida på operasjon, ikkje berre for dei med hoftebrot, men også for andre pasientar. 4

5 6. Talet på utsette operasjonar (8,1 %) Føretaket har gjennom operasjonsplanleggingssystemet Orbit i ei årrekkje registrert utsette operasjonar og årsaker til dette. Talet på utsetjingar auka frå 7,5 % i 2. tertial til 8,1 % i 3. tertial Det er stor variasjon mellom dei forskjellige opererande klinikkane. Fleire av årsakene er mogelege å førebyggje, som at pasienten ikkje vil opererast, ikkje møter, at utgreiinga av pasienten ikkje er ferdig, eller at det ikkje lenger er indikasjon for operasjon. Ortopedisk klinikk og Kirurgisk serviceklinikk har i samarbeid oppretta preoperativ poliklinikk for å førebyggje utsetjingar. Pasienten kjem då til eit operasjonsførebuande møte 1-2 veker før planlagt operasjon. Pasienten møter kirurg og indikasjon vert endeleg fastsett, førebuande undersøkingar vert gjort, og pasienten mottar informasjon frå anestesipersonell, postpersonale og fysioterapeut. Tiltaket har vist seg å redusere talet på utsette operasjonar betydeleg. Alle opererande klinikkar er inne i prosessar for å opprette preoperativ poliklinikkar. Etter initiativ frå Kirurgisk serviceklinikk vil det bli arbeidd med å forbetre samhandlinga med klinikkane i førebuinga av pasienten like før operasjon. Dette vil kunne ha effekt på tid som går med ved oppstart og mellom operasjonar. Arbeidet er starta og vil pågå hausten Vidare er mangel på personell ei årsak til utsette operasjonar. Det er sett i verk fleire tiltak som på sikt er forventa å betre personalsituasjonen, mellom anna: Samarbeid med Høgskulen i Bergen om auka kapasitet på utdanning av spesialsjukepleiarar Etablert intern utdanning innan overvakingskompetanse retta mot sjukepleiarar på overvaking og intermediærpostar for å redusere presset på intensiv/oppvakingseiningane I samarbeid med Fusa Vidaregåande skule er det etablert Norges første fagskuleutdanning innan spesialreinhald retta mot hjelpepleiarar og reinhaldarar. Første kull er no utdanna. På grunn av stor variasjon mellom dei opererande klinikkane ynskjer føretaket å setje i verk ein analyse av data frå dei klinikkane som har flest utsette operasjonar for å sjå om det er andre tiltak som kan setjast i verk for å betre situasjonen dagar oppfølging av infeksjonsstatus etter aortakoronar bypass 1 (95 ) Ved gjennomgang av tala for infeksjonsstatus etter aortakoronar bypass ser ein at dei tala som er publisert på helsenorge.no ikkje stemmer med dei som ligg i preliminære data frå FHI. 2 Der er det 93 av 95 pasientar som er fullstendig følgt opp, dette gir ein oppfølgingsprosent på 97,9. 1 Hjerteoperasjon der ein byter ut forkalka blodårer (kransarterier) med nye. 2 Resultatrapport NOIS for infeksjoner diagnostiserte av lege (uten pasientdiagnostiserte overflatiske infeksjoner (PS) 5

6 8. Pasientar med djupe og organholromsinfeksjonar etter innsetting av hemiprotese(hofte) (4,1 %) Ved gjennomgang konkluderer ein med at dette er små tal og ein ser ikkje grunn til å setje i verk spesielle tiltak utover allereie etablerte tiltak. Tala frå 2015 viser at det er 2 infeksjonar etter 49 inngrep ved Sentraloperasjonen, Haukeland og 1 infeksjon etter 16 (I flg. rapporten frå FHI, på helsenorge.no er det 24) inngrep ved Voss sjukehus. Helse Bergen har fleire pågåande tiltak som skal førebyggje smitte, blant anna i Pasienttryggleiksprogrammet og Smittefritt; som er ein lokal handlingsplan der ein har utarbeidd konkrete forslag til implementering av tiltak for smitteførebygging i dei kliniske avdelingane i føretaket. 9. Vaksne med schizofreni som har fått individuell plan (IP) (16,1 %) Ved gjennomgang av status og rutinar for området ser ein at registreringa ikkje avspeglar den reelle situasjonen. Det har vore ei uklar tolking av omgrepa, slik at ein i stor grad har nytta verdien «IP er under arbeid», når ein eigentleg gjer justering av ein eksisterande plan. Mange behandlarar har vurdert at IP er under kontinuerleg arbeid, og ikkje sett sluttdato. Desse planane kjem då ikkje med i datagrunnlaget. Det førekjem og at pasientar med IP dokumentert i journalen, ikkje har fått registrert denne statusen i det pasientadministrative systemet. For å sikre at situasjonen vert retta opp, vil følgjande tiltak bli sett i verk: 1. Helse Bergen ryddar opp i feilregistreringa for 2016, og følgjer opp via DIPS superbrukarar at det vert kryssa av i rett felt i DIPS. 2. Divisjon psykisk helsevern sikrar at alle tildelte IP i framtida vert registrerte i DIPS. Konklusjon Helse Bergen har ei høg måloppnåing på kvalitetsindikatorane, men har eit forbetringspotensial på dei indikatorane som vert gjennomgått i saka. Føretaket har ei kontinuerleg monitorering 3 av alle indikatorane for å følgje med på utviklinga og evaluere effekt av tiltaka. 3 Kontinuerleg dataovervaking/uttrekk av data 6

7 7