1. tertialrapport - overordna risikovurdering av utvalde styringsmål i 2017

Transkript

1 1. tertialrapport - overordna risikovurdering av utvalde styringsmål i 2017 Fakta Helseføretaka skal årleg gjennomføre risikovurdering av minimum 4 overordna styringsmål som skal følgjast særskild opp gjennom året. Styret i Helse Vest RHF vedtok i styremøte den 7. desember 2016, 4 felles mål med delmål for risikostyring i 2017 (styresak 132/16). I tillegg har leiinga ved Helse Bergen valt 2 lokale styringsmål(styringsmål 5 og 6) med tilhørande delmål(styresak 06/17 O). Overordna styringsmål som skal risikovurderast for 2017, Helse Bergen HF. Delmål Styringsmål 1. Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Uønskt variasjon og ventetider for diagnostikk og klinisk praksis skal reduserast. Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i linja og i resten av organisasjonen. Delmål 2. Tiltak i programmet blir innarbeida i linja så snart dei blir overleverte frå prosjekt. Delmål 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2. Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3. Tiltak i programmet Alle møter er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. 3. HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1. HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. 4. Det er høgare vekst i kvart einskild føretak innanfor psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling enn for somatikk. 5. Innføre standardiserte pasientforløp i tråd med vedtatt metodikk % reduksjon i samla bruk av dei fem breispektra midla karbapenemer, kinoloner, penicillin med enzymhemmer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner i 2020, samanlikna med Delmål 1. Det skal vere høgare kostnadsvekst i psykisk helsevern enn i somatikk. Delmål 2. Det skal vere høgare vekst i årsverk i psykisk helsevern enn i somatikk. Delmål 1. Sikre at nasjonale pakkeforløp (nye og gamle) vert innført og følgt opp. Delmål 2. Sikre god støtte knytt til innføring av standardiserte pasientforløp i føretaket, når det gjeld metodikk, opplæringstiltak, prosjektstøtte, prosessmodellering og måling. Delmål 3. Sørgje for innføring av fleire standardiserte pasientforløp i føretaket. Delmål 1. Alle somatiske einingar må ha kjennskap til utfordringar ved eige antibiotikaforbruk, og ha ein plan for forbetringstiltak. Delmål 2. Det skal leggjast til rette i Meona for diagnosebasert beslutningsstøtte for korrekt bruk av antibiotika. Delmål 3. Antibiotikarapportar skal være tilgjengelig som styrings- og leiingsverkty. 1

2 Gjennomføring Arbeidet med risikovurdering av dei valde styringsmåla er utført av arbeidsgrupper med komplementær kompetanse for kvart styringsmål. Forskings- og utviklingsavdelinga har ansvar for å koordinere og fasilitere arbeidet. Overordna risikostyring kan definerast som risikostyring i forhold til styringskrav og overordna mål, mens operativ risikostyring er knytt til verksemda sine jamne aktivitetar og daglege produksjon. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, identifiserer risikoelement for kvart delmål (kritiske suksessfaktorar) som kan hindre måloppnåing, og risikovurderer desse. Resultatet av sannsynlegheit- og konsekvensvurderingane er uttrykt i risikomatrisene for kvart styringsmål. Risiko plassert i rød sone angir at det er stor risiko i forhold til å oppnå det enkelte delmålet og at det snarleg skal setjast i verk korrigerande tiltak for å oppnå delmålet. Havnar risikoen i gul sone må det vurderast om det skal setjast i verk korrigerande tiltak for å oppnå delmålet. Når dei risikoreduserande tiltaka gjennomførast er det ei forventning om at dette reduserer risiko. Ein må vurdere i neste omgang kva effekt tiltaka har hatt og om dei er tilstrekkelege for å oppnå måla.oversikt over pågåande og eventuelle forslag til nye risikoreduserande tiltak er samla i tiltakstabell for kvart styringsmål. Nokre av dei kritiske faktorane ber preg av å vere langsiktig arbeid og er gjerne ikkje løyst i inneverande år. For å få ei god oppfølging av risikoelementa gjennom året er det viktig at risikostyringa, og særleg vurdering av om tiltaka har effekt, blir integrert som ein løpande aktivitet på leiarmøta. 1 Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i linja og i resten av organisasjonen. Delmål 2. Tiltak i programmet blir innarbeida i linja så snart dei blir overleverte frå prosjekt. Risikoelement for styringsmål 1, delmål 1 og 2 1. tertial 2. tertial Årslutt 1.1A Resultata frå innsatsområda synleggjerast ikkje i verksemd-rapporta S 1 K 4 (trygg kirurgi/trygg pleie/legemiddelsamstemming/sjølvmordfare) 1.1B Resultata frå innsatsområda er ikkje tema i nivå 2-3 leiarmøter S 1 K 3 1.1C Resultata frå innsatsområda følgjast ikkje opp av einingane S 3 K 4 1.2A Tiltaka i dei nye innsatsområda vert ikkje publisert og gjort kjend S 1 K 4 1.2B Manglande tverrfagleg operasjonalisering av tiltaka S 1 K 3 1.2C Teknisk løysing for elektroniske rapportar for dei nye innsatsområda er ikkje på plass S 1 K 3 Status styringsmål 1, delmål 1 Innsatsområdet «Trygg kirurgi» har ein stabil positiv utvikling og føretaket er godt på vei mot måloppnåing, i snitt mellom %. Innsatsområdet vert rapportert i verksemdrapporten og det er stort fokus i leiinga og i fagmiljøa. For innsatsområdet «Trygg pleie» er det derimot større variasjon mellom einingane. Det er særlige utfordringar knytt til dokumentasjon i DIPS. Ved nokre avdelingar har ikkje registreringspraksisen høg nok prioritet og det er fortsatt utfordringar med registreringa på helg og heilagdagar. «Trygg pleie» rapporterast også i verksemdrapporten. For innsatsområdet «Legemiddelsamstemming» er Mottaksklinikken pilot. Det planlagde regionale prosjektet innan legemiddelsamstemming blei ikkje gjennomførd som planlagt. «Legemiddelsamstemming» og «Vurdering av sjølvmordsfare» rapporterast ikkje p.t i verksemdsrapporten. For området «vurdering av sjølvmordsfare» rapporterast det regionalt i Skjemaet/verktøyet som brukas i denne vurderinga er under revidering regionalt. Dette arbeidet skal være klart i løpet av sommer/hausten Det pågår eit prosjekt for å justere verksemdrapporten og det er sikra at rapportering frå pasienttryggleiksprogrammet vert ivaretatt. Det blir lagt fram resultat i nivå 2-3 møter på «Trygg pleie» og «Trygg kirurgi». Psykiatri/rus - kriseplan og sjølvmordsvurdering har vore tema ved nokre av dei siste møtene. Legemiddelsamstemming blir ikkje lagd frem p.t i nivå 2-3 møte. I desse leiarmøta er pasienttryggleik fast på agendaen gjennom at administrerande direktør inviterer dei kliniske einingane til å presentere dei gode historia som ein kan lære av på tvers. 1 Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest 2

3 Innsatsområda blir følgd opp i varierande grad i nivå 2 einingane. Stab tilbyr support/fasilitering. Nokre avdelingar tilbyr i periodar dagleg oppfølging frå stab på områda Trygg pleie,trygg kirurgi og på områda innan rus/psykiatri. Spørsmål om pasientsikkerhet og programmet inngår i dei interne systemrevisjonane. Det er knytt utfordringar til å få presise datauttrekk frå Styringsportalen som speglar målgruppa i tilstrekkeleg grad. Føretaket er avhengig av den regionale samhandlinga for å ha kontroll med dette. Pasienttryggleikskoordinator jobbar kontinuerleg med å forbetre rapportene. Presise rapporter har stor betyding for dei enkelte einingars oppfølging av innsatsområda. Programmet er godt forankra i linja og kjend blant leiarar og medarbeidarar i føretaket, likevel betyr ikkje dette at det er ein etablert del av daglig praksis. Status styringsmål 1, delmål 2 Dei nye innsatsområda for føretaket er «Tidlig oppdaging av forverra tilstand» og «Sepsis i mottak». Innsatsområdet «Sepsis i mottak» er starta og fagmiljøa er involvert. Det føreligg planar for oppstart av innsatsområdet «Tidlig oppdaging av forverra tilstand» i mai Tverrfaglege team er etablert for begge desse innsatsområda. Når det gjeld elektroniske rapportar blir det for innsatsområdet «Sepsis i mottak» registrert i akuttdatabasen og det blir tatt ut lokale rapporter. Ein venter på regional oppfølging. For innsatsområdet «Tidlig oppdaging av forverra tilstand» finnes det ikkje p.t elektroniske løysning for rapportar, men ved innføring av Meona vil det komme muligheiter for rapportering. Tiltakspakke styringsmål 1 Det visast til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 2, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2 om Pasientsikkerhet og kvalitet 3 Tiltak delmål 1og 2 Tiltaksansvarleg 1. Oppfølging, veiledning og undervisning til dei Pasientsikkerheitskoordinator kliniske einingane. Nokre store einingar vil få ekstra oppfølging. 2. Styrke samarbeidet mellom regionalt datavarehus FoU-avdelinga, fagdirektør og pasientsikkerheitskoordinator 3. Oppfølging av ny verksemdsrapport FoU-avdelinga, fagdirektør 4. Følgje opp kommunikasjonsplan Pasientsikkerheitskoordinator Kontinuerleg kommunikasjon mellom pasientsikkerheitskoordinator og nivå 2 Jamn publisering av nyhetssaker 5. Kompetanseheving i høve til bruk av skjema i DIPS Pasientsikkerheitskoordinator følgjer opp Sak til superbrukerforum DIPS Undervisning av aktuelt personell 6. Oppfølging av resultata frå innsatsområda Nivå 3 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat 1.1C Liten Svært liten 1.1B, 1.2B, 1.2C 1.1A, 1.2A Tabell 1. Samla risikobilete for styringsmål 1 2 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 3 Avdelingsvise styringsdokument 3

4 Styringsmål 2 Uønskt variasjon og ventetider for diagnostikk og klinisk praksis skal reduserast. Delmål 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2. Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3. Tiltak i programmet Alle møter er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Risikoelement for styringsmål 2, delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 2.1A. Faglege retningslinjer og beskriving av dei standardiserte pasientforløp er ikkje gjort kjent for dei tilsette, og finst ikkje lett tilgjengeleg S: 1 K :3 2.1B. Standardiserte pasientforløp vert ikkje fortløpande monitorert mtp. måloppnåing (ref. m.a. pakkeforløp for kreft). 2.1C. Føretaket har ikkje forløpseigarar og - ansvarlege som følgjer opp kvart standardiserte pasientforløp i tråd med rollebeskrivinga. 2.2A. Tal på ventetider og kvalitet for dei einingane som gjer det best i landet vert ikkje regelmessig gjort kjent for dei tilsette, og er ikkje lett tilgjengeleg. 2.2B. Tal på ventetider og kvalitet for eigne einingar vert ikkje fortløpande monitorert og ikkje gjort kjent i organisasjonen 2.2C. Einingane med høg ventetid vert ikkje følgt opp av det lokale Alle møter prosjektet med tanke på tiltak for å betre på forholda. 2.2D. Einingane med dårleg skår på kvalitet vert ikkje følgt opp med tanke på tiltak for å betre på forholda. 2.3A. Einingane i sjukehuset opplever at tiltaka i Alle møter prosjektet ikkje betrar høva for planlegging og koordinering av tenestar i føretaket 2.3B. Pasientane opplever at dei ikkje får rask vurdering av tilvising og tildelt time, samt at det vidare forløpet ikkje er godt koordinert 2.3C. Informasjon og kommunikasjonskanalar som skal bidra til at fleire pasientar møter til time ved sjukehuset er dårleg eller manglar S: 3 K: 3 S: 2 K 3 S: 2 K: 2 S: 2 K: 2 S: 1 K: 3 S: 1 K: 3 S:2 K:3 S:2 K:3 S:1 K:3 Status styringsmål 2, delmål 1 Faglege retningslinjer blir fortløpande gjort kjent i organisasjonen, og er tilgjengeleg på Helsedirektoratet sine sider. Når det gjeld standardiserte pasientforløp blir og desse gjort kjent for dei tilsette. Nokre finst lett tilgjengeleg, mens andre er meir vanskeleg å få fatt i. Pågåande aktivitetar som vil betre situasjonen er eit prosjekt knytt til styrande dokumentasjon i føretaket, men og arbeid med mal for korleis standardiserte pasientforløp skal dokumenterast i Elektronisk kvalitetshandbok (EK), og korleis ein kan gjere informasjon om faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp lett tilgjengeleg på føretakets intranett. Vi får månadlege data frå Norsk pasientregister (NPR), som syner i kor stor grad vi oppnår målsettingane for pakkeforløp for kreft. Tala blir distribuert til alle dei kliniske einingane, rapportert til styret og gjennomgått på nivå 2-3 møta i føretaket. Andre standardiserte pasientforløp blir målt meir på ad-hoc basis pt. Som del av føretakets satsing på pasientforløp blir det arbeid med å innføre verktøy som fortløpande kan monitorere måloppnåing av standardiserte pasientforløp. 4

5 Det er utpeikt forløpeigarar og -ansvarlege for alle pakkeforløp. Det same gjeld og for kvart standardiserte pasientforløp som er gjort kjent i organisasjonen. Oversikt finst på eigen stad på føretakets intranett. Det kan likevel vere ei utfordring knytt til om forløpseigarane og dei ansvarlege følgjer opp det ansvaret dei har knytt til sine roller. Status styringsmål 2, delmål 2 Tal for kvalitet for dei einingane som gjer det best i landet er gjort kjent på nettsidene til Helsedirektoratet. Desse tala blir og presentert tertialvis på nivå 2-3 møte og for styret, men er ikkje lett tilgjengeleg og gjort kjent for dei tilsette i føretaket. Tal på ventetider for eigne einingar vert fortløpande monitorert og gjort kjent i organisasjonen gjennom styringsportalen til Helse Vest, i eigne webrapportar og på nivå 2-3 møta i tillegg. Det same gjeld og for enkelte kvalitetsindikatorar, men her kan føretaket bli betre. Gjennomsnittleg ventetid for føretaket ligg samla sett under det nasjonale kravet på 60 dagar, men nokre einingar har lengre ventetid enn det. Dei einingane med høge ventetider blir følgd opp gjennom Alle møter prosjektet. Samla sett kjem føretaket godt ut når det gjeld skår på kvalitet, men for enkelte indikatorar kan skåren bli betre. Dei einingane som kjem dårleg ut vil bli følgt opp tettare både av føretaksleiinga og av FoU-avdelinga. Status styringsmål 2, delmål 3 Alle einingar i sjukehuset opplever ei nedgang i talet på konsultasjonar kor pasientane ikkje møter. Det er eit resultat av ulike tiltak og gjev ein meir føreseieleg kvardag for dei tilsette. Det gjev og rom for å handsame fleire pasientar utan auke i personell. Betre verktøy for å planlegga arbeidsoppgåver bidreg til betre høve for å planlegge og koordinere tenestene i føretaket, men ikkje minst ei betre tilgjengeleg oversikt over kva for oppgåver dei tilsette har til ei kvar tid. Dei fleste pasientane opplever at dei får rask vurdering av tilvising og tildelt time. Samla sett har føretaket no ei gjennomsnittleg vurderingstid på 3,7 dagar, og 82 % av pasientane fekk tildelt time innan 10 dagar i første tertial av Det er likevel nokre einingar som framleis kan betra praksisen sin, og føretaket kan samla sett bli betre på å koordinere forløpet frå det tidspunktet pasientane kjem til sin første konsultasjon. Arbeidet med standardiserte pasientforløp vil kunne bidra til ei betring på området. Langt fleire pasientar møter til time enn for 4 år sidan. I 2016 var det 4,8 % (37 685) av pasientane som ikkje møtte til time. I 2013 var det 6,9 % (39 074) som ikkje møtte til time. I same periode har det vore ein stor vekst i talet på polikliniske konsultasjonar i føretaket. Pasientane har fått nye kommunikasjonskanalar og betre tilgang på informasjon om både timar, utgreiing og behandling gjennom Vestlandspasienten.no og andre delprosjekt. Det er etablert gode varslingsordningar per sms, innkallingsbreva er forenkla og det er lettare for pasientane å nå føretaket på telefon. Alle møter held på med å vidareutvikle funksjonalitet for Vestlandspasienten.no slik at pasientane vil få meir og betre informasjon, og verta meir sjølvhjelpte. Pilotering av delprosjektet Mitt timeval vil mellom anna gje pasienten større medverking i val av tidpunkt for time. Andre delprosjekt vil legga til rette for at det blir lettare å finna fram på sjukehuset og etablere sjølvbetjeningsløysningar for pasientane når det gjeld registrering av oppmøte og betaling for konsultasjon. Tiltakspakke styringsmål 2 Det visast til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 4, og avdelingsvise styringsdokument om pasientforløp og prosess. 5 Tiltak delmål 1, 2 og 3 1. Sikre at oversikt over forløpseigarar og -ansvarlege fortløpande haldast oppdatert, og at informasjonen finst i EK og på føretakets intranett. 2. Sikre at forløpseigarar og ansvarlege følgjer opp sitt ansvar i tråd med rollebeskrivinga. 3. Legge til rette for at tal på ventetider og kvalitet for dei einingane som gjer det best i landet vert gjort Tiltaksansvarleg FoU-avdelinga,Seksjon for helsetenesteutvikling fylgjer dette opp i samarbeid med kommunikasjonsavdelinga. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling fylgjer dette opp 1-2 gonger per år. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling har ansvar for å følgje opp dette i samarbeid med 4 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 5 Avdelingsvise styringsdokument 5

6 kjent for dei tilsette kvart tertial, og at slike tal og ev. analysar finst lett tilgjengeleg på intranett. 4. Gjere tal på kvalitet lettare tilgjengeleg i både verksemdsrapporten til styret og på interne og/el. regionale webrapportar. 5. Etablere og gjennomføre delprosjektet Optimal timetildeling for dei einingane som har lengst ventetider. 6. Følgje opp og støtte dei einingane som har lav skår ift. tilsvarande einingar ved andre regionssjukehus for å betre på tilhøva. 7. Einingar med vesentlig potensial for betring av praksis knytt til rask vurdering av tilvising og tildelt time følgjast opp. kommunikasjonsavdelinga. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling Det lokale Alle møter prosjektet har ansvar for å følgje opp dette Føretaksleiinga i samarbeid med FoU-avdelinga Det lokale Alle møter prosjektet har ansvar for å følgje opp dette Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat 2.1B, Liten 2.2A, 2.2B 2.1C,,2.3A, 2.3B Svært liten Tabell 2 Samla risikobilete for styringsmål 2 2.1A, 2.2C, 2.2D,2.3C Styringsmål 3 HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1. HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. Delmål 2 er ein føresetnad for delmål 3 og i prosessen med risikovurderinga ser ein at tiltaka også vil gjelde for begge delmåla. Dei same risikoelementa/suksessfaktorar blir derfor vurdert for delmål 2 og 3. Ein viktig faktor som ein må nemne er at dersom delmål 2 innfriast kan ein og forvente ei auke i meldte tilsetteskader. Dette betyr ikkje at ein i realiteten har fleire skader men at ein oppnår ei auka merksemd rundt temaet. Ei viktig effekt av ei auke i meldingar er å bruke læringa frå hendingane og dermed førebyggje at liknande hendingar gjenteke seg. Risikoelement for styringsmål 3 delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 3.1A «HMS-strategi for føretaksgruppa i HV» integrerast ikkje i HUS sitt S: 3 K: 2 HMS-arbeid 3.1B Medarbeidarar og leiarar er ikkje kjent med «HMS-strategi for S: 2 K: 3 føretaksgruppa i HV» og HMS-måla for Helse Bergen 3.1C Manglande vidareutvikling og implementering av systematisk S: 3 K: 4 førebygging av vald og truslar særskilt innan somatikk 3.2/3A Det er ikkje openheit i foretaket om å melde uønskte hendingar S: 3 K: 4 3.2/3B Medarbeidarar og leiarar nyttar ikkje uønskte hendingar til S:3 K: 4 forbetring og læring 3.2/3C Medarbeidarar og leiarar er ikkje trygge på kva som skal meldes S: 3 K: 4 som uønskte hendingar her under vald og truslar mot tilsette og tilsetteskadar 3.2/3D Tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette S: 3 K: 2 nyttast ikkje til læring i foretaket 6

7 Status styringsmål 3, delmål 1 HMS strategien til Helse Vest er integrert i HUS sitt HMS-arbeid. Det blir arbeidd med å få til tettare samarbeid/integrering mellom det systematiske pasientsikkerheitsarbeidet og det systematiske HMS-arbeidet. I strategi for føretaksgruppa er det spesifisert at vi har ein kultur der HMS og pasienttryggleik er ein del av same sak, der begge til saman bidrar til ein god HMS kultur og god pasienttryggleik, og speglar kvalitetskulturen i føretaksgruppa. Integrering mellom HMS og pasienttryggleik er også ei tydelig føring i styringsdokumentet. Det er bestemt at det frå 2018 skal gjennomførast ei felles nasjonal kartlegging innan pasienttryggleik og HMS. Resultata frå desse kartleggingane må nyttast i vidare utviklingarbeid. Det pågår utviklingsarbeid innan fleire områder der pasienttryggleik og HMS arbeid blir sett på i samanheng; døme på dette er rapporteringsrutinar, revisjonsarbeid og verktøy for risikovurderingar. Dei nye HMS-måla er ved rapporteringstidspunktet ikkje godt nok kjende for medarbeidarar og leiarar. Nye mål blir formidla i undervisning, blant anna HMS-leiarkurs og verneombodskurs. Arbeidet med å vidareutvikle og implementere systematisk førebygging av vald og truslar, særskilt innan somatikk vil fortsette i Plan for vidareføring av arbeidet med vald og truslar er utarbeidd og handsama i FAMU og understøttar nye krav relatert til vald og truslar i dei reviderte forskrifter gjeldande frå Status for styringsmål 3, delmål 2 og 3 Openheit for å melde er ein del av føretaket sine HMS-mål. I all kommunikasjon frå leiing og stab relatert til teamet er det viktig at forventinga om at uønskte hendingar skal meldast er tydelig. Erfaring tilseier at det er ein viss underrapportering av hendingar. Funn frå interne systemrevisjonar også i 2016/2017 viser dette. Det er ulik terskel i einingane for kva ein melder når det gjeld tilsetteskadar, vald og truslar mot tilsette. HUS har prosedyrar og retningsliner i dokumentstyringssystemet, og informasjon er gjort tilgjengeleg via intranett. Det blir undervist i tematikken på HMS-kurs til leiarar, verneombod og AMU-medlemmar, uønskte hendingar er tema på internrevisjonar, det rapporterast i verksemdsrapporten og er jamleg tema i FAMU. Når det gjeld å bruke uønskte hendingar til læring i foretaket er det variabelt korleis dette blir følgt opp i dei einskilde einingar. Uønskte hendingar blir behandla i FAMU kvartalsvis. HMS-senteret sin årsrapport for 2016 visar at 21 av 28 nivå 2 einingar har uønskte hendingar som fast agenda på AMU møter. Det blei i ved årsskiftet utarbeida ein ny plan for arbeid mot vald og truslar i sjukehuset. Å hindre at medarbeidarar blir utsatt for stikk, sprut og kuttskade («stikkskade») med fare for smitte er viktig for å hindre tilsettskade. I tillegg til hendingar relatert til vold og truslar er «stikkskader» den kategorien tilsetthendingar som det tradisjonelt er blitt registrert flest av ved HUS. Stikkande/skjærende utstyr som kan forårsake skade eller infeksjon frå biologiske faktorar er i stor grad blitt bytta ut med utstyr som har beskyttingsmekanisme, der slikt utstyr er egna for formålet. Tiltakspakke for styringsmål 3 Det visast til punkt 3.3 om pasientsikkerhet og kvalitet og 4.2.3, vald og truslar mot helsepersonell i Styringsdokumentet Helse Bergen HF, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerhet og kvalitet 7 og Helse Bergen sine HMS-mål. Tiltak delmål 1, 2 og 3 Etablere plan for læring på tvers av nivå 2 einingane Oppfølging av handlingsplan for uønskte hendingar Indikatorutvikling meldekultur og kvalitet på sakshandsaming Gjennomføre kommunikasjonsplan; Nyhendessak på leiarportalen Visualisering av systematisk HMS-arbeid Prioritere ressursar både til planlegging/gjennomføring av arbeidet med vold og truslar om vold Tiltaksansvarleg PO/FoU FoU FoU/PO HMS-senteret PO Nivå 2/3 6 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 7 Avdelingsvise styringsdokument 7

8 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat 3.1A, 3.2/3D 3.1C,3.2/3A, 3.2/3B, 3.2/3C Liten 3.1B Svært liten Tabell 3. Samla risikobilete for styringsmål 3 Styringsmål 4 Det er høgare vekst i kvart einskild føretak innanfor psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Delmål 1. Det skal vere høgare kostnadsvekst i psykisk helsevern enn i somatikk. Delmål 2. Det skal vere høgare vekst i årsverk i psykisk helsevern enn i somatikk. For styringsmål 4 er det vurdert at risikoelementa for delmål 1 og delmål 2 er dei same. Risikoelement for styringsmål 4, delmål 1 og 2 1. tertial 2. tertial Årslutt 4.1A Ikkje fortløpende tilpassing til endra inntekt S: 3 K: 3 4.1B ISF-inntekt i DPH stimulerer ikkje til økt aktivitet og økt antall S: 1 K: 4 årsverk/økte kostnader 4.1C Mottaksmodellen medfører ikkje reduserte kostnadar i somatikk S: 4 K:2 4. 1D Auke i kostnadskrevjande behandling i somatikk S: 4 K:4 Status styringsmål 4, delmål 1 og 2 Føretaket har lågare inntekt innan somatikk første kvartal enn budsjettert og dette krev tilpassing på kostnadssida innan somatikk. Døme på fortløpande tilpassing kan vere lågare forbruk på ekstravakter, legemidlar og medisinske forbruksvarar. Dersom somatiske einingar klarer å tilpasse seg reduserte inntekter vil dette verke positivt på måloppnåing, og gje relativt større vekst innan psykisk helsevern. DPH har høgare inntekt enn budsjettert. ISF inntekt kan dekke opp for nye stillingar som aukar kostnadane i DPH. Mottaksmodellen inneber store omleggingar for mange einingar, og kan medføre auka kostnad/pukkelkostnader i ein overgangsfase. Kostnadssida vil gå opp med omsyn til nye godkjente metodar/ auke i høgspesialisert dyr behandling innan somatikk blant anna for MS (beinmargstransplantasjon) og behandling innan kardiologi (TAVI, mitraclip,ecmo). I tillegg er det en sentralisering av kompleks medisinsk behandling(ortopediske infeksjonar, kreftbehandling, avansert kirurgi) i regionen. Ein kan forvente ei auke i kostnadskrevjande behandlingar. Dette er ein uforutsigbar kostnad som er knytt til spesialistkompetanse i føretaket. Det er moderat til høg risiko for ikkje å oppnå delmåla om høgare kostnadsvekst og høgare vekst i årsverk i psykisk helsevern enn i somatikk i Tiltakspakke for styringsmål 4 Det visast til punkt 3.2 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen 8 og avdelingsvise styringsdokument same punkt. Tiltak delmål 1og 2 Tiltaksansvarleg 1. Løpende økonomioppfølging og sikring av korrekt Økonomiavdelinga i samarbeid med den koding. enkelte nivå2/3-eining. 2. Tett dialog med einingar som påverkas av omleggingar i Økonomiavdelinga og Personalavdelinga forbindelse med ny mottaksmodell, både budsjett og personalplanlegging. 3. Kompetanseheving i prioritering FoU-avdelinga 8 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 8

9 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor 4.1B 4.1D Moderat 4.1A Liten 4.1C Svært liten Tabell 4. Samla risikobilete for styringsmål 4 Styringsmål 5 Innføre standardiserte pasientforløp i tråd med vedtatt metodikk. Delmål 1. Sikre at nasjonale pakkeforløp (nye og gamle) vert innført og følgt opp. Delmål 2. Sikre god støtte knytt til innføring av standardiserte pasientforløp i føretaket, når det gjeld metodikk, opplæringstiltak, prosjektstøtte, prosessmodellering og måling. Delmål 3. Sørgje for innføring av fleire standardiserte pasientforløp i føretaket. Risikoelement for styringsmål 5, delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 5.1A. Faglege retningslinjer og beskriving av dei S: 1 K :2 standardiserte pasientforløp er ikkje gjort kjent for dei tilsette, og finst ikkje lett tilgjengeleg (jamfør styringsmål 2 delmål 1) 5.1B. Standardiserte pasientforløp vert ikkje S: 3 K: 3 fortløpande monitorert mtp. måloppnåing (ref. m.a. pakkeforløp for kreft).( jamfør styringsmål 2 delmål 1) 5.1C. Føretaket har ikkje forløpseigarar og -ansvarlege S: 2 K: 3 som følgjer opp kvart standardiserte pasientforløp i tråd med rollebeskrivinga. (jamfør styringsmål 2 delmål 1) 5.2A. Kurs i standardiserte pasientforløp er ikkje S: 1 K: 3 tilgjengeleg for medarbeidarar som skal arbeide med innføring av slike forløp 5.2B. Metodikk og verktøy knytt til utarbeiding og S: 1 K:3 innføring av standardiserte pasientforløp er ikkje tilgjengeleg for alle tilsette 5.2C. Standardiserte pasientforløp vert ikkje målt ved S: 2 K:3 hjelp av eigna verktøy 5.2D. Det er ikkje etablert tilstrekkeleg kapasitet av S: 2 K :3 rettleiarar som kan hjelpe klinikken i arbeidet med standardiserte pasientforløp 5.3A. Styringskravet om å utarbeide fleire S:2 K: 3 standardiserte pasientforløp er ikkje gjort kjent i føretaket og er ikkje godt forankra i leiargruppene på både nivå 2 og B. Føretaket og dei ulike kliniske einingane har ikkje S: 2 K: 3 ei klar oppfatning av kva pasientgrupper ein bør utarbeide standardisert pasientforløp for. 5.3C. Dei kliniske einingane opplever ikkje at standardiserte pasientforløp er eit nyttig verktøy for betre utgreiing og behandling i føretaket. S:2 K:3 Status for styringsmål 5, delmål 1 Kurs i standardiserte pasientforløp er utarbeidd og gjennomført to gonger i vinter. Vidare vil det bli gjennomført 1-2 kurs til før sommaren, samt 2-3 kurs til hausten. Metodikk og verktøy knytt til innføring av standardiserte pasientforløp er utarbeidd og tilgjengeleg, og handbok i standardiserte pasientforløp vert revidert. 9

10 Status for styringsmål 5, delmål 2 Det er etablert ein database med forløpsdata frå ulike fagsystem slik at ein kan følgje pasientar og pasientgrupper gjennom forløpa, men det finst pt. ikkje noko eigna verktøy for å visualisere målingane for dei ulike forløpa. Føretaket og Helse Vest IKT samarbeider difor om å teste ut eit mogleg verktøy (esp) som er utvikla i Helse Midt- Norge av deira IKT-selskap Hemit for å monitorere pasientforløp i deira region. So langt har etterspørselen etter rettleiarar for standardiserte pasientforløp blitt dekt. Dersom etterspørselen aukar utover dagens nivå, er det usikkert om ein har tilstrekkeleg kapasitet. Seksjon for helsetenesteutvikling har pt. 4 medarbeidarar som fylgjer opp ulike forløpsprosjekt i delar av stillingane sine. Andre stabs-einingar i føretaket vil og kunne bidra med dekke etterspørsel etter rettleiarar, og det pågår difor dialog omkring korleis ein totalt sett kan sikre tilstrekkeleg kapasitet. Status for styringsmål 5, delmål 3 Styringskravet er godt kjent i organisasjonen, og godt forankra i leiargruppene. Gode historier om innføring av standardiserte pasientforløp vert formidla gjennom ulike kanalar i føretaket, mellom anna på nivå 2-3 møta. Føretaksleiinga prioriterte hausten 2016 nokre pasientgrupper ein skulle starte å utarbeide standardiserte pasientforløp for. Når desse etter kvart vert ferdigstilt, vil det vere naudsynt å gjere ei ny prioritering ut frå ein felles policy om kva for pasientgrupper ein antar har mest nytte av å få innført standardiserte pasientforløp for. Kriteria for val av slike pasientgrupper er: Vanleg: Det vil seie pasientgruppene med flest pasientar, og kor ein gjennom standardisering av forløpet kan få betre kontroll på driftsforhold som kapasitet og økonomi. Viktig: Det vil seie pasientgrupper med tidskritisk behandling, og kor ein gjennom standardisering av forløpet kan få betre faglig behandlingsresultat knytt til dømevis dødelighet, sykelighet el. sekundærforebygging Vanskeleg: Det vil seie pasientgrupper med komplekse forhold kor ein gjennom standardisering av forløpet kan gi ei betre heilskapleg behandling knytt til dømevis kvalitet og service. Det ser ut til at dei kliniske einingane i større grad en tidligare opplever standardiserte pasientforløp som eit nyttig verktøy for å betre utgreiing og behandling i føretaket. Det er viktig at resultat frå ulike forløpsprosjekt og forskingsresultat på standardiserte pasientforløp vert gjort kjent i føretaket. Tiltakspakke for styringsmål 5 Det visast til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 9, og avdelingsvise styringsdokument om pasientforløp og prosess. 10 Tiltak delmål 1,2 og 3 Tiltaksansvarleg 1. Ferdigstille revisjon av handbok i standardiserte FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling. pasientforløp. 2. Gjere metodikk og verktøy lett tilgjengeleg for alle tilsette på ein eigen stad på intranett 3. Innføre eigna verktøy for visualisering av målingar for standardiserte pasientforløp, slik at forløpa kan målast. 4. Dei kliniske einingane må identifisere kva for standardiserte pasientforløp dei vil utarbeide. 5. Føretaksleiinga må prioritere kva for forløp stabane først og fremst skal fylgje opp arbeidet med hausten FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling er ansvarleg for dette i samarbeid med Kommunikasjons-avdelinga. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling har ansvar for dette i samarbeid med Helse Vest IKT. Det vil vere dei ulike nivå 2 leiarane som er ansvarlege for at dette vert gjort. Seksjon for helsetenesteutvikling vil støtte nivå 2 einingane med evt. frekvensanalyser knytt til kva for pasientgrupper som er mest vanlege. Føretaksleiinga og FoU-avdelinga. 9 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 10 Avdelingsvise styringsdokument 10

11 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat 5.1B, Liten 5.1C, 5.2C, 5.2D 5.3A, 5.3B, 5.3C Svært liten 5.1A 5.2A, 5.2B, Tabell 5. Samla risikobilete for styringsmål 5 Styringsmål 6 30 % reduksjon i samla bruk av dei fem breispektra midla karbapenemer, kinoloner, penicillin med enzymhemmer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner i 2020, samanlikna med Delmål 1. Alle somatiske einingar må ha kjennskap til utfordringar ved eige antibiotikaforbruk, og ha ein plan for forbetringstiltak. Delmål 2. Det skal leggjast til rette i Meona for diagnosebasert beslutningsstøtte for korrekt bruk av antibiotika. Delmål 3. Antibiotikarapportar skal være tilgjengelig som styrings- og leiingsverkty. Risikoelement for styringsmål 6, delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 6.1A Antibiotikastyring er ikkje forankra i linjeleiinga og haldast ikkje S:3 K:4 på agendaen over tid 6.1B Dei kliniske einingane har ikkje kompetanse innan S:3 K:4 forbetringsarbeid og prioriterer ikkje dette 6.1C Antibiotikastyring sjåast ikkje på av klinisk personell som trygt S:3 K:4 for pasientane og heller ikkje mogeleg og gjennomføre 6.2A Diagnosebasert beslutningsstøtte for antibiotika vert ikkje S:2 K:4 prioritert i utvikling av programvaren for Meona 6.2B Personell på seksjon for e-helse, i kliniske einingar og A-team S:3 K:4 er ikkje tilgjengeleg for utviklingsarbeidet 6.2C Diagnosebasert beslutningsstøtte for antibiotikabruk leggast S:2 K:4 ikkje til rette slik at det opplevast arbeidssparande og nyttig for klinisk personell 6.3A Antibiotikabruk basert på forbruksrapportar(innkjøpsdata) S:1 K:4 synleggjerast ikkje månadleg i Styringsportalen 6.3B Utvikling av antibiotikarapportar basert på forskrivingsdata frå elektronisk kurve vert ikkje prioritert S:4 K:2 Status styringsmål 6, delmål 1 Antibiotikastyring er godt forankra hos sjukehuset si øvste leiing. Mandatet for arbeidet er forankra i linjeleiinga, men det er knytt usikkerheit til kor god forankringa er på det operasjonelle nivået. Det er døme i føretaket på at arbeidet med antibiotikastyring er godt i gang, for eksempel Voss sjukehus. Sjå vedlegg 1 for oversikt over utviklinga i forbruket av antibiotika sidan Kommunikasjonsplan er utarbeida og er eit av tiltaka for å styrkje forankringa. Pasienttryggleiksprogrammet og Smittefritt har gitt enkelt einingar kompetanse innan forbetringsarbeid. Enkelte farmasøytar har også fått denne kompetansen gjennom arbeidet i Smittefritt. Det er likevel vesentleg mangel på denne kompetansen generelt i føretaket. Farmasøytar i Avdeling for farmasøytiske tenester ved sjukehusapoteket har prioritert arbeid med antibiotikastyring i sine årsplanar for Om og korleis dei kliniske einingane prioriterer forbetringsarbeid er ukjent. Helse Vest har etablert utdanning i forbetringsmetodikk og leiinga oppmuntrar til deltaking frå klinisk personell. Føretakets helsearbeidarar har tiltru til at det er trygt å drive med antibotikastyring, likevel kan det vere utfordrande å behandle etter retningslinja når ein står overfor den einskilde pasient. Antibiotikateamet på Voss sitt arbeid har vist at det er praktisk mulig å nå målet om 30 % reduksjon i bruken av breispektra antibiotika. Desse resultata er publisert i føretaket, samt i lokale og nasjonale media. 11

12 Status styringsmål 6, delmål 2 Diagnosebasert beslutningsstøtte for Meona skal forankrast regionalt. FoU-avdelinga ved Antibiotikateamet er pådrivar for denne prosessen. Det er tidlegare utarbeidd forslag til diagnosebasert beslutningsstøtte i Meona, men dette arbeidet har stått stille siste åra. I følgje seksjon for e- helse ved FOU-avdelinga forventast det at det vil ta inntil 2 år før diagnosebasert beslutningsstøtte er tilgjengeleg i Meona. Antibiotikastyring har høg prioritet i føretaket, og er eit av satsingsområda i styringsdokumentet frå Helse Vest for 2017 og i føretakets avdelingsvise planar for Utviklingsarbeidet for diagnosebasert beslutningsstøtte er ei sentral oppgåve for Antibiotikateamet. Ein har kjennskap til at leiinga ved Lungeavdelinga er opptatt av diagnosebasert beslutningsstøtte for antibiotikabruk, men det er usikkert korleis dei andre kliniske einingane stiller seg til dette p.t. Tilgjengelegheit av personell til utviklingsarbeidet er avhengig av den regionale leiinga si prioritering i arbeidet. Status styringsmål 6, delmål 3 Data som er tenkt inn i Styringsportalen er basert på salsdata frå sjukehusapoteket, altså kva den enkelte eining har kjøpt inn av antibiotika kvar månad. Dette viser ikkje alltid kva som er brukt av antibiotika same månad. Nokre einingar kjøper inn større mengder og bestiller sjeldan og vil då bruke av lageret i en lengre tidsperiode enn den månaden det er kjøpt inn. Innkjøpsdata vil heller ikkje beskrive kor mykje som eventuelt blir kassert på grunn av utgått dato (dette er truleg lite på einingar som bruker mykje antibiotika, og ein større feilkjelde der det brukast lite) og heller ikkje noko om kor mykje som eventuelt blir kassert fordi det blir brukt ein liten del av det som er i pakningane (eks til barn som ikkje skal ha same dose som vaksne). Pt ligg slike data ute (oppdatert årleg pr nivå 2- eining) på fylgjande nettside. Sjå vedlegg 1 for forskjellar mellom nivå 2-einingane når det gjeld forbruk. Data frå Meona vil beskrive faktisk bruk, og kan potensielt i tillegg gje informasjon om kva for indikasjon det er gitt for. I tillegg vil ein få data om kor mange doseringar, varigheit av behandlinga og anna som kan gje moglegheit til å vurdere om behandlinga er i tråd med retningslina. Det er vedtatt regionalt at forbruksrapportar skal tas inn i Styringsportalen, men det er usikkert kor lang tid det vil ta før dei vert tilgjengeleg. Det er og starta dialog med eininga som skal utvikle rapportar frå Meona. Tiltakspakke for styringsmål 6 Det visast til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 11, og avdelingsvise styringsdokument om kvalitet og pasientsikkerhet. 12 Tiltak for delmål 1, 2 og 3 Tiltaksansvarleg 1. Gjennomføre kommunikasjonsplan FOU/Seksjon for pasientsikkerhet 2. Gjennomføre kurs for farmasøytar FOU/Seksjon for pasientsikkerhet 3. Sørgje for tilstrekkeleg personale med Nivå 2/linjeleiinga forbetringskompetanse, og ha oversikt over desse 4. Etablere kunnskapspakke rundt bruk av retningslina FOU/ Seksjon for pasientsikkerhet (e-læringskurs, PP, temadagar for tverrfaglige team m. a) 5. Etablere og gjennomføre spørjeundersøking om status FOU/ Seksjon for pasientsikkerhet på antibiotikastyringsarbeidet i nivå 2- einingane 6. Oppfylle krava i mandatet for antibiotikastyring Nivå 2 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor 6.3B Moderat 6.1A, 6.1B, 6.1C, 6.2B Liten 6.2A, 6.2C Svært liten 6.3A Tabell 6. Samla risikobilete for styringsmål 6 11 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 12 Avdelingsvise styringsdokument 12

13 Konklusjon I tråd med «Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest», vil styret få ei statusorientering etter 2. tertial og oppsummering av måloppnåing for året som heilskap ved årsslutt. 13

14 Vedlegg 1 Utviklinga i forbruket av breispektra antibiotika i Helse Bergen Figur 1 visar at samla bruk av breispektra antibiotika i Helse Bergen er redusert med 3,5 % frå 2012 til 2016 målt i DDD/100 liggedøgn. (DDD=definerte døgndoser). Det har vore ei auke i forbruket frå 2015 til I 2015 var forbruket 7 % lågare enn i Figur 1 Forskjellar mellom nivå 2 einingane i Helse Bergen Figur 2 viser nivå2-einingane sitt forbruk av breispektra antibiotika (oppgitt i DDD/100 liggedøgn). Det er ulike profilar på de ulike einingane (naturleg sidan det er ulike pasientgrupper som behandlast), og totalforbruket varierer stort. Kva som er rett og galt kan ein ikkje seie noko om så lenge ein ikkje har informasjon om m.a. indikasjonar, så det anbefalast at einingane følgjer med på sitt eige forbruk over tid. Figur 2 14

15 Figur 3 viser kva einingar som det er viktigast at arbeider med antibiotikastyring om føretaket skal klare å få redusert forbruket av breispektra antibiotika med 30%. Tall som er brukt er samla bruk av dei breispektra midlane som antall DDD (ikkje korrigert for aktivitet i form av liggedøgn) og sett opp mot samla bruk av desse midlane i Helse Bergen. Medisinsk avdeling står for ca. 28 % og Kirurgisk klinikk for 20%. Einingane som utgjør under 2 % (fra KK og nedover) utgjør ein så liten del av totalen at sjølv om dei slutter heilt å bruke breispektra midlar vil det nesten ikkje vise igjen på statistikken for føretaket samla. Figur 3 15