DATO: SAKSHANDSAMAR: Gunn Synnøve Dahl/Tone Nordtveit Dale SAKA GJELD: Overordna risikostyring 2016

Transkript

1 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Bergen HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Gunn Synnøve Dahl/Tone Nordtveit Dale SAKA GJELD: Overordna risikostyring 2016 STYRESAK: 58/16 O STYREMØTE: FORSLAG TIL VEDTAK 1. Styret i Helse Bergen tek oppsummeringa av 1. tertial av overordna risikostyring i 2016 til orientering. 2. I tråd med «Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest», vil styret få ei Statusorientering etter 2. tertial og oppsummering av måloppnåing for heile året ved årsslutt. 1

2 Fakta Helseføretaka skal årleg gjennomføre risikovurdering av minimum 4 overordna styringsmål som skal følgjast særskild opp gjennom året. Helse Vest vil årleg definere minimum to av desse måla, som skal vere felles for sjukehusføretaka i regionen. Føretaka må sjølve definere minst to eigne verksemdsspesifikke styringsmål (Reviderte Retningslinjer for risikostyring, styresak 134/13 B). Felles styringsmål og delmål i 2016 for Helse Vest er: Styringsmål 1: Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Delmål 1: Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Delmål 2: Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Delmål 3: Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket (lokalt delmål for Helse Bergen). Styringsmål 2: Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1: Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2: Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3: Tiltak i programmet «Alle møter» er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Styringsmål 3: HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen Delmål1: HMS-strategi for føretaksgruppa i Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2:Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3: Talet på tilsetteskadar er redusert. Helse Bergen har valt følgjande verksemdsspesifikke styringsmål med tilhørande delmål: Styringsmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. Delmål Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjelder prosess og/eller resultat Styringsmål 5 Pasientar og pårørande skal alltid oppleve å bli møtt med respekt, tryggheit og kvalitet, som er Helse Bergen sine verdiar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. Delmål Leveransane i Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. 2

3 Gjennomføring Føretakssekretariatet og Forskings- og utviklingsavdelinga har hatt ansvar for å understøtte gjennomføring av risikovurderingar og utarbeiding av forslag til risikoreduserande tiltak. Arbeidet er utført av arbeidsgrupper med komplementær kompetanse for kvart styringsmål. Overordna risikostyring er risikostyring i forhold til styringskrav og overordna mål. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, bestemmer føresetnader som må vere til stades for å oppnå delmåla, kritiske suksessfaktorar, og risikovurderer desse. I risikomatrisa vil kvart einskild risikoelement få ei plassering som seier noko om kor stor risikoen er for at den inntreff dersom tiltak ikkje blir sette i verk. Risikomatrisa er delt inn i 3 område etter risikograd: Grønt: Tiltak er ikkje naudsynt Gult: Tiltak må vurderast Rødt: Snarlege tiltak er naudsynt Det blir gjort vurderingar av kva for risikoelement som er så kritiske at dei må følgjast opp med tiltak. Som ein hovudregel skal risikoelement som fell innanfor det raude området alltid følgjast opp med tiltak. Risikoelement som fell innanfor det gule området må ein vurdere særskilt om skal følgjast opp, medan risikoelement som fell innanfor grønt område som ein hovudregel ikkje krev spesiell oppfølging. Når dei risikoreduserande tiltaka blir gjennomførte er det ei forventning om at dette reduserer risiko. Ein må i neste omgang vurdere kva effekt tiltaka har hatt og om dei er tilstrekkelege for å oppnå måla. 1 I det følgjande blir kvart av delmåla presentert med skildring av no-situasjonen og av kritiske suksessfaktorar. Nokre av dei kritiske suksessfaktorane krev langsiktig arbeid og blir ikkje løyste i inneverande år. Til slutt i vedlegg blir tiltakspakke for kvart av styringsmåla pesentert. Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Delmål 1: Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Programmet er godt forankra i leiargruppene, alle nivå 2-einingar er i gang med delar av innsatsområda, men dei enkelte tiltaka har fortsatt varierande merksemd i leiargruppene. Resultata frå innsatsområda blir rapportert på alle leiarmøte. Trygg pleie og trygg kirurgi er i verksemdsrapporten i dag, medan slag, legemiddelsamstemming og risikovurdering for sjølvmord skal komme med i verksemdsrapporten i løpet av året. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 April 2016 A. Resultata frå innsatsområda blir synleggjort i verksemdrapporten (trygg kirurgi/trygg pleie/legemiddelsamstemming) B. Resultata frå innsatsområda er tema i nivå 2-3 leiarmøte C. Resultata frå innsatsområda blir følgt opp av einingane Delmål 2 Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Det blir kontinuerleg arbeidd med å gjere nye tiltak på eksisterande indikatorar kjende. Det er semje om standardane men ikkje i bruken av verktøya, for eksempel utforming av skjema for førebygging av 1 Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest 3

4 Sannsynlegheit sjølvmord. Dette har forårsaka nokre forseinkingar i implementering av tiltaka. Helse Bergen har hatt lav score på trygg pleie og ei av årsakene til dette er variabel kunnskap om bruken av skjema i DIPS. Teknisk løysing for elektroniske rapportar er på plass for nokre av innsatsområda. Teknisk løysing for nye innsatsområde til dømes UVI (urinvegsinfeksjon), SVK (sentralt venekateter) og handhygiene er til dels avhengig av implementering av KULE (elektronisk kurvesystem) og DIPS-arena (DIPS på ny teknisk platform). Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 April 2016 D. Tiltaka i dei nye innsatsområda blir publisert og gjort kjende E. Tverrfagleg operasjonalisering av tiltaka F. Teknisk løysing for elektroniske rapportar for dei nye innsatsområda er på plass Delmål 3 Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket Spørjeundersøking sendt ut i februar 2016 viser at dei fleste einingane har valt ut minst to innsatsområde og over halvparten har sett seg mål. Smittevernpersonell gir rettleiing og sørgjer for at data som til dømes forbruksstatistikk på antibiotika og handhygieneprodukt blir tilgjengelege. Nokre av innsatsområda for smittefritt vil bli inkludert i pasienttryggleiksprogrammet og dermed følgjer etablerte rapporteringsrutinar, til dømes vil teljing av ringar og klokker inngå i tiltakspakken for handhygiene i det regionale pasientsikkerheitsprogrammet. Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 April 2016 G. Alle einingar skal arbeide med minimum 2 innsatsområde i 2016 H. Einingane har sett konkrete mål for dei valde innsatsområda I. Smittevernpersonell for seksjon for pasientsikkeheit er tilgjengelege for og legg til rette for einingane J. Jamleg rapportering til føretaksleiinga Risikomatrise for styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2018 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor Moderat Liten A, C, E D, F, G, H Svært liten I, B J Tabell 1. Risikomatrise for styringsmål 1 Tiltakspakke for styringsmål 1, sjå vedlegg side 10 Styringsmål 2 Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1 Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert Det er variasjon når det gjeld kva forløp som er beskrivne, kor dei er dokumentert og i kva grad dei blir følgde opp. Faglege retningslinjer skal i all hovudsak vere tilgjengeleg i dokumentstyringssystemet EK. Rollebeskrivinga er sendt ut til alle nivå-2 leiarar, alle forløps-koordinatorar og dei som er medisinskfagleg ansvarleg for dei ulike kreftforløpa. Det er variasjon knytt til graden av etterleving. 4

5 System for monitorering av standardiserte pasientforløp er delvis på plass, men det krev noko utviklingsarbeid for å få laga ulike webrapportar/scoringstabellar med både generelle måltall og meir sjukdomsspesifikke forløp. Dei aller fleste standardiserte pasientforløpa er utarbeidd i samsvar med nasjonale, faglege retningslinjer. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 April 2016 A. Forløpsbeskrivingar og faglege retningslinjer er gjort kjende for medarbeidarar, pasientar, pårørande og samarbeidspartnarar B. Rollebeskriving for forløpskoordinator og medisinsk-fagleg ansvarleg er gjort kjent og blir etterfølgt C. Måltala for prosess og resultat for dei enkelte standardiserte pasientforløpa blir aktivt følgt opp D. Standardiserte pasientforløp skal vere i samsvar med nasjonale, faglege retningslinjer Delmål 2 Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp Det er gjort tilgjengeleg data knytt til både ventetider, liggetider med meir, men det er litt vanskeleg å finne tal for ulike grupper av pasientar som kan samanliknast nasjonalt. Dette vert det jobba godt med. Uønskt variasjon i nøkkeltal internt som til dømes ventetider, vurderingstid med meir blir gjennomgått i alle leiarmøte. Uønskt variasjon er eit av kriteria som ligg til grunn for val av kva forløp ein ønskjer å standardisere. Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 April 2016 E. Tilgjengelig oversikt over uønskt variasjon F. Uønskt variasjon blir regelmessig tatt opp på leiarmøte G. Kunnskap om uønskt variasjon blir brukt i utveljing og utvikling av standardiserte pasientforløp Delmål 3 Tiltak i programmet «Alle møter» er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Det er ein plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak i Alle møter i dei ulike einingane, men planen treng ein revisjon. Dei fleste nøkkeltal knytt til Alle møter og operasjonskapasitet er oppdatert og tilgjengelege til ei kvar tid. Det er tatt bruk simuleringsmodell for fleire av tiltaka i Alle møter. Denne kan med fordel nyttast meir. Kirurgisk aktivitet (styringsrapportar) blir oppdatert kvar månad. Dette blir vurdert som tilfredsstillande. Styringsrapportar blir brukt til planlegging og monitorering og ein har god måloppnåing. Samarbeidsavtalar mellom Kirurgisk serviceklinikk (KSK) og dei operative einingane blir jamleg reviderte. Samarbeidsmøte mellom seksjonane i KSK og brukarklinikkane blir gjennomførte kontinuerleg og det blir rapportert at dei fungerer etter hensikta. Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 April 2016 H. Klar plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak i dei ulike einingane I. Styringsrapportar med nøkkeltal knytt til Alle møter og operasjonskapasitet er oppdaterte til ei kvar tid i føretaket J. Simuleringsmodell knytt til tildeling av timar er tatt i bruk K. Kvar einskild eining i samarbeid med KSK, bruker styringsrapportar til betre planlegging og monitorering av kirurgisk kapasitet L. Kontinuerlege samarbeidsmøte mellom KSK og kvar einskild operative eining med tanke på forbetring av kapasitetsutnytting 5

6 Sannsynlegheit Risikomatrise for styringsmål 2 Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor B Moderat D, H, J A, C, E Liten F,G,I Svært liten K,L Tabell 2. Risikomatrise for styringsmål 2 Tiltakspakke styringsmål 2, sjå vedlegg side 11 Styringsmål 3 HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1 HMS-strategi for føretaksgruppa i Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Nosituasjon Hovudprinsippa i den nye HMS-strategien frå Helse Vest er lik den forrige, men må knytast betre til føretaket si lokale strategi, dette krev nokre endringar i ordlyd samt tilpassing av mellom anna malar. Når det gjeld tiltak for førebygging og handtering av vold og truslar har føretaket eit kontinuerlig fokus på dette. Utviklingstiltak er satt i gang i aktuelle einingar. Døme på dette er TERMA 2 innan psykiatri og rusfeltet, tilpassing av TERMA til Mottaksklinikken og PLIVO 3 for ambulansearbeidarar. Arbeidet med systematisk førebygging av vald og truslar særskilt innan somatikk er organisert som eit prosjekt. Prosjektet har piloter på Nevroklinikken og Medisinsk avdeling. Vidareutvikling og implementering av systematisk førebygging av vold og truslar innan somatikk skal gjennomføras ihht plan og ferdigstilles mai Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 April 2016 A. «HMS-strategi for føretaksgruppa i HV» blir integrert i HUS sitt HMS-arbeid B. Medarbeidarar og leiarar er kjende med «HMS-strategi for føretaksgruppa i HV» C. Eksisterande tiltak innafor førebygging og handtering av vald og truslar blir vidareført D. Vidareutvikle og implementere systematisk førebygging av vald og truslar særskilt innan somatikk Tiltaka for delmål 2 og 3 vil vera nær knytt til kvarandre. Ein har difor slått saman dei kritiske suksessfaktorane for delmål 2 og 3. Ein viktig faktor som ein må nemne er at dersom delmål 2 blir innfridd kan ein og forvente ein auke i meldte tilsetteskadar. Dette betyr ikkje at ein i realiteten har fleire skadar, men at ein får auka merksemd om temaet. Dette kan brukast til læringa og dermed førebyggje at liknande hendingar skjer igjen. 2 TERMA og PLIVO kurs i førebygging og handtering av vald og truslar 6

7 Sannsynlegheit Delmål 2 og 3 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. Funn frå interne systemrevisjonar viser at det er ei viss underrapportering av hendingar. Det er ulik terskel i einingane for kva ein melder når det gjeld tilsetteskadar, vald og truslar mot tilsette. Openheit og tryggleik for å melde er ein del av føretaket sine HMS-mål. HUS har prosedyrar og retningslinjer for melding i dokumentstyringssystemet, og informasjon er gjort tilgjengeleg via intranett. Det blir undervist i tematikken på HMS-kurs til leiarar, verneombod og AMU-medlemmer, uønskte hendingar er tema på internrevisjonar, det blir rapportert i verksemdsrapporten og er jamleg tema i FAMU. Det har vore gjennomført ein intern systemrevisjon av Helse Vest som peikar blant anna på at linjeleiinga må gjerast betre i stand til å bruke Synergi som styringsverktøy (rapportuttak/analysar). Tilrådingar frå rapporten er styrebehandla og skal følgjast opp og i føretaket. Funn frå interne systemrevisjonar viser at medarbeidarar og leiarar i stor grad er kjende med systemet for uønskte hendingar og rutinar rundt melding og sakshandsaming. Andre funn viser at ein del er usikre på kva som skal meldast, korleis hendingar skal kategoriserast, sakshandsaming og manglande kompetanse til uthenting av rapportar frå systemet. Når det gjeld å bruke uønskte hendingar til læring i føretaket er det variabelt korleis dette blir følgt opp i dei einskilde einingane. På leiingsnivå blir uønskte hendingar behandla i FAMU kvartalsvis. HMSårsrapport for 2015 viser at 21 av 28 nivå 2-einingar har uønskte hendingar som fast agenda på AMUmøta. Å forhindre at medarbeidarar blir utsett for stikk, sprut og kuttskade («stikkskade») med fare for smitte av biologiske faktorar er viktig for å hindre tilsettskadar. I tillegg til hendingar relatert til vold og truslar er «stikkskadar» den kategorien hendingar som det tradisjonelt er blitt registrert flest av i HUS. Stikkande/skjerande utstyr som kan forårsake skade eller infeksjon frå biologiske faktorar er i stor grad blitt bytta ut med utstyr som har vernemekanisme. Tilsetteskadar blir monitorert, i tillegg blir innføring av stikkande/skjerande utstyr som har vernemekanisme eit nytt kontrollpunkt i HMS-årsrapporten., og dessutan er smittevern tema på interne systemrevisjonar. Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 og 3 April 2016 E. Det er openheit i føretaket om å melde uønskte hendingar F. Medarbeidarar og leiarar er kjende med metodikk og system G. Medarbeidarar og leiarar er trygge på kva som skal meldast som uønskte hendingar her under vald og truslar mot tilsette og tilsetteskadar H. Tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette blir nytta til læring i føretaket Risikomatrise for styringsmål 3 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor Moderat A, G, H D Liten Svært liten F B, C Tabell 3. Risikomatrise for styringsmål 3 E 7

8 Sannsynlegheit Tiltakspakke for styringsmål 3., sjå vedlegg side 11. Styringsmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. Delmål: Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjeld prosess og/eller resultat Data knytt til både ventetider og liggetider m.m. er gjort tilgjengeleg. Men det er vanskeleg å finne tal for ulike pasientgrupper som kan samanliknast nasjonalt. Det blir jobba med å finne dette. Rollebeskriving for forløpskoordinator og medisinsk-fagleg ansvarleg er sendt ut til alle aktuelle aktørar. Rollebeskriving må samkøyrast for alle standardiserte pasientforløp og ikkje berre for pakkeforløp kreft. Det er variasjon knytt til graden av etterleving. Det er berre i pakkeforløp for kreft og ulike akuttforløp at den enkelte tilvising blir «merka» i pasientjournalen. Dette er ein føresetnad for å kunne følgje med på om forløpet for den einskilde pasient er innanfor dei gitte fristane. Det er utfordrande å få til «merking» for andre forløp. Det finst ikkje eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i kvalitetshandboka (EK) i dag. Kritiske suksessfaktorar for delmålet April 2016 A. Tilgjengelig oversikt over uønskt variasjon (jf. KSF for delmål 2 styringsmål 2) B. Rollebeskriving for forløpseigar og forløpsleiar (medisinsk fagleg ansvarleg) er gjort kjent og blir etterfølgt (jf. KSF for delmål 1- styringsmål 2) C. Kvar tilvising (pasient) som inngår i eit standardisert pasientforløp, merkast på ein slik måte at ein kan monitorere dei ulike forløpa når det gjelder prosess og sluttresultat D. Det fins eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i EK Risikomatrise styringsmål 4 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor B Moderat D A, C Liten Svært liten Tabell 4. Risikomatrise for styringsmål 4 Tiltakspakke for styringsmål 4., sjå vedlegg s. 12 Styringsmål 5 Styringsmål 5: Pasientar og pårørande skal alltid oppleve Haukeland universitetssjukehus (HUS) sine verdiar «respekt, tryggheit og kvalitet» i møta med sjukehuset sine medarbeidarar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. Delmål: Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. 8

9 Sannsynlegheit Det har vore endringar i deltakerane i programmet. Dette har ført til manglande kontinuitet i arbeidet og svekka kompetanse på nokre område. Det har mellom anna vore utfordringar med å rekruttere nok instruktørar til kurs i «klinisk kommunikasjon», særleg legar. Programmet er presentert på nivå 2/3-leiarmøte i januar Etter det har fleire einingar tatt kontakt for å få etikk og kommunikasjonsprogrammet på fagdagar og temadagar i sine einingar. Kommunikasjonsplan er nyleg lagt fram for programstyret. Strategiskisse vart lagt fram for programstyret i februar 2016 og skal ferdigstillast innan 1. september 2016, her vil det komme anbefalingar om korleis programmet skal førast vidare. Det er tilsett frivilligheitskoordinator og kulturrettleiar/tolk som og vil støtte opp om dei områda etikk- og kommunikasjonsprogrammet jobbar med. Programmet var planlagt som prosjekt ut 2016, og deretter skal det over i driftsfase. Programleiar har jamne møte med administrerande direktør. Nettside med verktøykasse for leiarar til bruk i arbeidet med å implementere «etikk og kommunikasjonsprogrammet» er under arbeid. Ei samla oversikt på intranett over dei ulike tilboda i programmet blir og tilgjengeleg. Kritiske suksessfaktorar for delmålet Mars 2015 A. Forankring i leiinga B. Kommunikasjonsplan følgjast opp C. Kontinuitet i kjerneteamet og i instruktørteamet/tilstrekkelige ressursar tilgjengelig/tverrfaglige team særskilt klinisk kommunikasjon D. Kursmodul og verktøykasse er tilgjengeleg E. Formulere strategi for ivaretakelse av innsatsområder etter programslutt Risikomatrise for styringsmål 5. Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor Moderat Liten Svært liten D A, B E C Tiltakspakke for styringsmål 5 sjå vedlegg side 12 Konklusjon I tråd med «Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest», vil styret få ei statusorientering etter 2. tertial og oppsummering av måloppnåing for heile året ved årsslutt. Vedlegg: Tiltakspakker for styringsmål 1-5 9

10 Vedlegg Tiltakspakker for styringsmål 1-5 Tiltakspakke styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Delmål 1: Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Tiltak delmål 1 1. Oppfølging, veiledning og undervisning til dei kliniske einingane. Nokre store einingar vil få ekstra oppfølging. 2. Indikatorutvikling på legemiddelsamstemming, slag og risikovurdering sjølvmord. 3. Styrke samarbeidet mellom rapportsekretariatet og pasientsikkerheitskoordinator 4. Forslag til utviding av verksemdrapporten med fleire data som visar kvalitet i tenestene, til dømes er det nokre indikatorar frå pasientsikkerheitsprogrammet som ikkje er med i verksemdrapporta i dag Pasientsikkerheitskoordinator Pasientsikkerheitskoordinator deltek i samarbeid med det regionale sekretariatet for programmet Forskings- og utviklingsavdelinga (FoU), fagdirektør FoU-avdelinga, fagdirektør Delmål 2 Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje Tiltak delmål 2 5. Følgje opp kommunikasjonsplan Pasientsikkerheitskoordinator Kontinuerleg kommunikasjon mellom pasientsikkerheitskoordinator og nivå 2- leiinga Jamn publisering av nyhendesaker 6. Kompetanseheving i høve til bruk av skjema i Pasientsikkerheitskoordinator DIPS Sak til superbrukarforum DIPS Undervisning av aktuelt personell Gjere tilgjengeleg undervisningsmateriell Utvikle brukarmanualar i høve til bruk av skjema i DIPS 7. Indikatorutvikling (ref. tiltak 2) Pasientsikkerheitskoordinator i samarbeid med det regionale sekretariatet for programmet Delmål 3 Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket Tiltak delmål 3 8. Smittevernpersonell følgjer opp, gi råd og tilgjengeleggjer data til de kliniske einingane 9. Nivå 2/3 leiinga må aktivt bruke dei data som er tilgjengelege 10. Etablere rutinar for rapportering og oppfølging av handlingsplan for smittefritt FOU-avdelinga ved Seksjon for pasientsikkerheit smittevernkoordinerande lege Leiarar nivå 2 og 3 Fou-avdelinga ved Seksjon for pasientsikkerheit/smittevernkoordinerande lege fagdirektør(ref. tiltak 4) 10

11 Det blir og vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 4, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerheit og kvalitet 5 Tiltakspakke styringsmål 2 Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1 Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert Tiltak delmål 1 1. Pasientforløp skal gjerast kjent i ny Fagdirektør/kommunikasjonsdirektør informasjonsmal på nettsidene frå hausten av 2. Pasientforløp skal dokumenterast med Leiarar på nivå 2 og 3 nokolunde likelydande malar i EK 3. Pasientforløp skal monitorerast Seksjon for helsetenesteutvikling legg til rette. Leierar på nivå 2 og 3 gjennomfører Delmål 2 Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp Tiltak delmål 2 4. Vidareutvikle oversikta over uønskt variasjon FOU ved Seksjon for helsetenesteutvikling Delmål 3 Tiltak i programmet «Alle møter» er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Tiltak delmål 3 5. Revisjon av plan for innføring og oppfølging av FOU ved Seksjon for helsetenesteutvikling Alle møter 6. Auka bruk av simuleringsmodell Leiarar på nivå 2 og 3 Det blir og vist til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 6, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.2 om standardiserte pasientforløp 7 Tiltakspakke styringsmål 3 HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1 HMS-strategi for føretaksgruppa i Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Tiltak delmål 1 Etablere ein kommunikasjonsplan for å gjere ny HMS strategi kjent Revisjon av styrande dokument for å tilpasse til ny HMS strategi Etablere system for opplæring og vedlikehald av kompetanse innan førebygging av vald og truslar om vald Personal- og organisajsonsavdelinga (PO) ved HMS-senteret PO ved HMS-senteret PO ved HMS-senteret 4 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 5 Avdelingsvise styringsdokument 6 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 7 Avdelingsvise styringsdokument 11

12 Vidareføring av prosjekt PO ved HMS-senteret /FoU Det blir og vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 8, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerhet og kvalitet 9 Delmål 2 og 3 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. Tiltak delmål 2 og 3 Etablere plan for læring på tvers FoU-avdelinga skal følgje opp internrevisjonsrapporten Helse Vest Indikatorutvikling meldekultur og kvalitet på sakshandsaming Revisjon av styrande dokument og definisjon av grenser og akseptnivå for hendingar knytt til tilsettskade, vald og truslar om vald. Aukar merksemda mot og rapporteringa av uønskte hendingar knytt til vold og truslar om vold særskilt i somatikken. Evaluere effekt av innføring av nytt ustyr med tanke på stikkskadar PO/ FOU FOU PO/ FOU PO ved HMS-senteret Leiarar på nivå 2 og 3 PO ved HMS-senteret Det blir og vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 10, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerhet og kvalitet 11 Tiltakspakke styringsmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. Delmål: Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjeld prosess og/eller resultat Tiltak delmål 1 Standardiserte forløp skal ha ein ansvarleg forløpseigar, -leiar og eventuelt gruppe, som sikrar vidare oppfølging og utvikling av forløpa Standardiserte forløp skal dokumenterast i EK og gjerast kjende gjennom Helse Bergen sine nettsider Det må etablerast eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i EK Monitorering av alle standardiserte pasientforløp med eigne prosess og resultatmål Nivå 2/3-einingane Nivå 2/3-einingane FOU ved Seksjon for helsetenesteutvikling/ Fagdirektør FOU ved Seksjon for helsetenesteutvikling fasiliterar Nivå 2og 3 leierane ansvar for gjennomføring 8 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 9 Avdelingsvise styringsdokument 10 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 11 Avdelingsvise styringsdokument 12

13 Det blir og vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 12, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om standardiserte pasientforløp 13 Tiltakspakke styringsmål 5 Pasientar og pårørande skal alltid oppleve Haukeland universitetssjukehus (HUS) sine verdiar «respekt, tryggheit og kvalitet» i møta med sjukehuset sine medarbeidarar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. Delmål: Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. Tiltak delmål 1 1. Følgje opp kommunikasjonsstrategi Programleiar 2. Vidareutvikle verktøykasse Programleiar 3. Utarbeide strategi for ivaretaking av programmet Programleiar/programeigar 4. Styrke organiseringa av instruktørteamet i klinisk kommunikasjon Programleiar/prosjektleiar Det blir og vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 14, og avdelingsvise styringsdokument punkt 3, Andre viktige område for styring og oppfølging i Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 13 Avdelingsvise styringsdokument 14 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 15 Avdelingsvise styringsdokument 13