Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser

Transkript

1 Saksbehandler: Karin Paulke, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: Styret Nordlandssykehuset HF Direktør Nordlandssykehuset HF Revisor Nordlandssykehuset HF FORETAKSMØTE, DEN 4. MAI 2007 INNKALLING NORDLANDSSYKEHUSET HF Under henvisning til bestemmelsene i Lov om helseforetak kapittel 5 16, 17, 18 og 19, samt stiftelsesprotokoll for Nordlandssykehuset HF 10, innkalles til foretaksmøtet for Nordlandssykehuset HF på fredag, den 4. mai 2007 kl Møtet avvikles i Helse Nord RHF s lokaler i Bodø. Til behandling foreligger følgende saker: Sak : Godkjenning av innkalling Sak : Godkjenning av saksliste Sak : Valg av representant til å underskrive protokollen sammen med møteleder Sak : Godkjenning av årsregnskap og årsberetning 2006, herunder dekning av underskudd Sak : Godkjenning av revisors godtgjørelse Sak : Valg av revisor Sak : Årlig melding 2006 Nordlandssykehuset HF Sak : Styregodtgjørelse for styremedlemmer og varamedlemmer, Nordlandssykehuset HF Med henvisning til helseforetakslovens 17 gjøres spesielt oppmerksom på at styreleder og daglig leder skal være til stede i foretaksmøtet. Ved forfall skal det utpekes stedfortreder. Fullmakt legges frem ved møtestart. Vennlig hilsen Bjørn Kaldhol /s/ Styreleder Lars Vorland Adm. direktør Vedlegg: Sak Godkjenning av årsregnskap og årsberetning 2006, herunder dekning av underskudd Sak Godkjenning av revisors godtgjørelse Sak Valg av revisor Sak Årlig melding 2006 Nordlandssykehuset HF Sak Styregodtgjørelse for styremedlemmer og varamedlemmer, Nordlandssykehuset HF Kopi: Riksrevisjonen, Postboks 8130 Dep, 0032 Oslo Postadresse: Besøksadr.: Telefon: Telefax: Helse Nord RHF Sjøgata Epost: postmottak@helse-nord.no 8038 BODØ Organisasjonsnummer:

2 Saksbehandler: Jan-Petter Monsen, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: FORETAKSMØTESAK GODKJENNING AV ÅRSREGNSKAP OG ÅRSBERETNING 2006, HERUNDER DEKNING AV UNDERSKUDD Møtedato: 4. mai 2007 Det vises til styremøte i helseforetaket og styremøte i Helse Nord RHF. Fremlagte årsregnskap og årsberetning 2006 for Nordlandssykehuset HF foreslås godkjent av foretaksmøtet. Foretaksmøte i Nordlandssykehuset HF inviteres til å fatte følgende vedtak: Det fremlagte årsoppgjør med resultatregnskap og balanse, inkludert kontantstrøm og noter, samt dekning av underskudd fastsettes som Nordlandssykehuset HF s regnskap for Bodø, den 27. april 2007 Lars Vorland Adm. direktør Trykte vedlegg: Styrets årsberetning Årsregnskap med noter Revisjonsberetning Vedleggene legges frem ved møtestart.

3 Saksbehandler: Jan-Petter Monsen, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: FORETAKSMØTESAK GODKJENNING AV REVISORS GODTGJØRELSE Møtedato: 4. mai 2007 Det vises til styremøte i helseforetaket og styremøte i Helse Nord RHF. Revisjonshonorar for 2006 foreslås fastsatt til Lovpålagt revisjon kr ,- Andre attestasjonstjenester kr ,- SUM honorarer kr ,- Foretaksmøte i Nordlandssykehuset HF inviteres til å fatte følgende vedtak: Revisjonshonorar 2006 foreslås fastsatt i henhold til mottatte fakturaer til: Lovpålagt revisjon kr ,- Andre attestasjonstjenester kr ,- SUM honorarer kr ,- Bodø, den 27. april 2007 Lars Vorland Adm. direktør

4 Saksbehandler: Jan-Petter Monsen, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: FORETAKSMØTESAK VALG AV REVISOR Møtedato: 4. mai 2007 I tråd med innstillingen til styret i Helse Nord RHF, har foretaksmøtet mellom Helse Nord RHF og Helse- og omsorgsdepartementet valgt Ernst & Young til revisor for Helse Nord RHF og de helseforetakene Helse Nord RHF eier, med virkning fra regnskapsåret Med bakgrunn i dette inviteres foretaksmøtet i Helgelandssykehuset HF til å fatte følgende vedtak: Foretaksmøtet i Nordlandssykehuset HF velger Ernst & Young som revisor for Nordlandssykehuset HF med virkning fra regnskapsåret Bodø, den 27. april 2007 Lars Vorland Adm. direktør

5 Saksbehandler: Ingvild Røe, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: FORETAKSMØTESAK ÅRLIG MELDING 2006 FOR NORDLANDSSYKEHUSET HF Møtedato: 4. mai 2007 Styret i Nordlandssykehuset HF behandlet årlig melding 2006 i styremøte, den 15. februar 2007, jf. sak 3/07. Styret i Nordlandssykehuset HF fattet følgende vedtak: 1. Styret viser til saksutredningen og vedlagte rapport og vedtar dette som Årlig melding fra Nordlandssykehuset til Helse Nord for Styret ber om å få seg forelagt resultatene fra ny revisjon av legemiddelrutinene når denne er gjennomført. Styret ber også om å få seg forelagt sak om oppfølging og læring av uønskede hendelser. 3. Styret viser til at målene på en del av kvalitetsindikatorene ikke nås fullt ut og ber om at nødvendige tiltak iverksettes slik at en oppnår større grad av måloppnåelse. 4. Når det gjelder kronikersatsingene er styret tilfreds med at styrkingen skjer i tråd med forutsetningene fra Helse Nord. 5. Styret om at det i løpet av 2007 blir etablert avtaler med kommunene i Vesterålen. 6. Styret forutsetter at nye elektroniske løsninger for samhandling med primærkommunene kommer til erstatning for og ikke i tillegg til papirbaserte løsninger. Forslag til nytt punkt 7 fra nestleder Anne Husebekk: Vurderinger av økonomisk resultat og drift vil styret komme tilbake til ved avlevering av årsberetning og regnskap. Forslag til nytt punkt 8 fra Finn Henry Hansen: Styret ber Helse Nord RHF snarrest å utarbeide og distribuere en standardisert og nedskalert mal for å forenkle arbeidet med å forberede og rapportere i forhold til Årlig melding. Vedlagt følger Årlig melding 2006 for Nordlandssykehuset HF og protokoll fra styremøte, den 15. februar Saken legges nå fram for foretaksmøtet. Foretaksmøtet inviteres til å fatte følgende vedtak: Foretaksmøtet vedtar vedlagte sak som Årlig melding 2006 for Nordlandssykehuset HF Bodø, den 27.april 2007 Lars Vorland Adm. direktør Vedlegg: Årlig melding 2006 for Nordlandssykehuset HF Protokoll fra styremøte i Nordlandssykehuset, den 15. februar 2007

6 Styresaknr. 3/07 REF: 2006/ ÅRLIG MELDING 2006 Saksbehandler: Jørn Stemland Dokumenter i saken: Ikke trykt vedlegg :bestillerdokument 2006 Saksbehandlers kommentar: Bakgrunn I denne saken inviteres styret til å behandle årlig melding for Årlig melding 2006 skal inneholde en samlet rapportering på oppfølging av vedtatte bestillerdokument for 2006 fra HOD til Helse Nord RHF og fra Helse Nord RHF til helseforetakene, og som er vedtatt i foretaksmøter med de enkelte helseforetak. Meldingen skal bidra til å gi departementet nødvendig faglig underlag for forslag til statsbudsjett, og vil inngå i grunnlaget for styringsbudskap som tas inn i St prp 1 og i bestillerdokument for Den skal også gi grunnlag for å vurdere om de helsepolitiske målsettingene som er nedfelt i sentrale plandokumenter, er oppfylt. Årlig melding er basert på mal /innholdsfortegnelse utarbeidet av Helse Nord samt noen skjema (se vedlegg) med de krav Helse Nord skal rapportere på. Malen, som omfatter om lag 110 spørsmål, inkluderer rapporteringspunkter knyttet til krav/gitte bevilgninger i bestillerdokumentene for 2006 fra HOD og fra Helse Nord RHF, samt 3.tertialrapport Rapporteringen skal så langt mulig vise hvordan helseforetaket har fulgt opp kravene i løpet av Helse Nord ønsker også at helseforetakene gjør kortfattede vurderinger mht. måloppnåelse under de enkelte hovedpunkter. Helse- og omsorgsdepartementet ønsker for øvrig at rapporteringen til HOD ikke bare kommenterer eksplisitte krav, men også tekst som leder opp til de enkelte krav. Avvik fra formulerte krav skal meldes til departementet. I tillegg til punktene i malen, skal det rapporteres på vedlagte skjema for rapportering på gjennomførte tilsyn (vedlegg 1), samt skjema for opptrappingsplan for psykisk helse (vedlegg 2). Rapporten, som følger vedlagt, er organisert i forhold til malen/innholdsfortegnelsen fra Helse Nord. I saksutredningen er en del av de forhold som er omtalt i vedlagte rapport belyst. Dette gjelder følgende forhold: Kvalitet og metodevurdering Faglig rammeverk Ventetider Rehabilitering og habilitering særskilte sykdomsgrupper mv. Lokalsykehusfunksjonen og samhandling med primærhelsetjenesten Kvalitet og metodevurdering, jfr. punkt Av årlig melding går det frem at NLSH foreløpig har et papirbasert system for oppfølging og læring av uønskede hendelser. Dette vil bli erstattet med elektronisk arbeidsflyt når den elektroniske observasjons- /avvikshåndteringsmodulen er implementert i kvalitetsystemet DocMap. Styresak 3/07 15 februar 1

7 Når det gjelder interne revisjoner konstateres at det påpekes avvik ved legemiddelhåndteringen. Nødvendige meldinger om dette er sendt Helsetilsynet. Det er gjort pålegg om gjennomføring av tiltak for å forebygge avvik ved legemiddelhåndtering. Ny revisjon for å sjekke ut virkning av gjennomførte tiltak er planlagt høsten Styret vil bli orientert om resultatet av denne revisjonen. Faglig rammeverk, jfr. punkt Noen av kvalitetsindikatorene rapporteres i Årlig melding. Av rapporten går det frem at det bare er virksomheten i Lofoten som når kravet om 80 % av epikrisene utsendt innen 7 dager i 3. tertsial. Virksomheten i Vesterålen oppnådde kravet i deler av året, men falt noe under i 3. tertial.. Det går videre frem at det fortsatt er et betydelig antall korridorpasienter og antallet 3. tertial er relativt sett størst i Bodø. Det antas at åpning av ny medisinsk sengepost vil redusere problemet med korridorpasienter i Bodø. Når det gjelder indikatoren Andel individuell plan for barnehabilitering viser denne en relativt lav andel, men det forventes en høyere andel med bakgrunn i oppfølging av avvik. Andelen strykninger på operasjonsprogrammet er for høyt, spesielt i Bodø. Årsakene til dette er sammensatt. Det har vært gjennomført et internt arbeid i operasjonssentralen med sikte å bedre pasientflyten og kapasitetsutnyttelsen. Dette arbeidet, sammen med innføring av nytt system for operasjonsplanlegging, forventes å gi effekt i 2007, bl.a. ved reduksjon i antall strykninger. Ventetider, jfr. Punkt Innenfor somatisk virksomhet rapporteres om akseptable ventetider innenfor de fleste fag. Innenfor noen fag er imidlertid ventetiden noe lengre enn det som er ønskelig, dette gjelder spesielt fedmebehandling hvor antall ventende er betydelig i forhold til den kapasiteten som er etablert. Innenfor psykiatri rapporteres om større søkning enn kapasitet innenfor akutt. Rehabilitering og habilitering særskilte sykdomsgrupper mv., jfr. punkt Tiltakene i henhold til kronikerplanen er under oppfølging. Det innebærer blant annet styrking av det geriatriske tilbudet. Innenfor revmatologi er den polikliniske kapasiteten styrket gjennom innleie av legekapasitet. Videre er kapasiteten ved FMR styrket i tråd med økt ressursramme til formålet. Det er gjennomført et tverrfaglig utdanningsprogram innenfor diabetes og planlegging av diabetes kompetansesenter pågår. Det vises i denne sammenheng til annen styresak. Lokalsykehusfunksjonen og samhandling med primærhelsetjenesten, jfr. punkt Det er inngått samarbeidsavtaler med alle kommunene i Salten og Lofoten. I Vesterålen er et etablert et godt samarbeid med kommunene men formell avtale er ikke på plass. Det vil bli etablert avtaler med disse i Når det gjelder elektronisk samhandling med primærhelsetjenesten er status at epikriser, laboratoriesvar og røntgenbeskrivelser sendes elektronisk ut mens henvisninger og booking mottas elektronisk. Digitaliseringen har for en stor del ikke kommet til erstatning for papirbaserte rutiner men i tillegg til. Det er en målsetting at slike doble rutiner skal avvikles i løpet av Styresak 3/07 15 februar 2

8 Tilråding Styret tilrås å fatte følgende Vedtak 1. Styret viser til saksutredningen og vedlagte rapport og vedtar dette som Årlig melding fra Nordlandssykehuset til Helse Nord for Styret ber om å få seg forelagt resultatene fra ny revisjon av legemiddelrutinene når denne er gjennomført. Styret ber også om å få seg forelagt sak om oppfølging og læring av uønskede hendelser. 3. Styret viser til at målene på en del av kvalitetsindikatorene ikke nås fullt ut og ber om at nødvendige tiltak iverksettes slik at en oppnår større grad av måloppnåelse. 4. Når det gjelder kronikersatsingene er styret tilfreds med at styrkingen skjer i tråd med forutsetningene fra Helse Nord. 5. Styret om at det i løpet av 2007 blir etablert avtaler også med kommunene i Vesterålen. 6. Styret forutsetter at nye elektroniske løsninger for samhandling med primærkommunene kommer til erstatning for og ikke i tillegg til papirbasert e løsninger. Avstemming: Vedtak: Styresak 3/07 15 februar 3

9 Årlig melding 2006 Årlig melding 2006 Side 1 av 47

10 Årlig melding 2006 til Helse Nord RHF Innholdsfortegnelse 1 Oppfølging av styringsdokumentet Kvalitet og prioritering Kvalitet og metodevurdering Faglig rammeverk Prioritering Pasientbehandling Ventetider Psykisk helsevern og opptrappingsplan for psykisk helse Tilbudet til rusmiddelmisbrukere Rehabilitering og habilitering særskilte sykdomsgrupper mv Lokalsykehusfunksjonen og samhandling med primærhelsetjenesten Landsfunksjoner og nasjonale kompetansesentra Tilbudet til den samiske befolkning Oppgave og arbeidsdeling Prehospitale akuttmedisinske tjenester Smittevern og beredskap Utdanning og rekruttering Lærlinger Utdanning, rekruttering og kompetanseheving Forskning Opplæring av pasienter og pårørende Brukermedvirkning Rapporteringspunkter 3.tertialrapport Personal Aktivitet Somatikk Psykisk helse Rusomsorg Økonomi - resultat Årsverksutvikling Vedlegg rapporteringsskjema...42 Årlig melding 2006 Side 2 av 47

11 Tabelloversikt Tabell 1: Andel epikrisetid innen 7 dager...7 Tabell 2: Antall korridorpasienter kl Tabell 3: Andel invividuell plan barnehabilitering...7 Tabell 4: Andel strykninger operasjonsprogram...8 Tabell 5: Andel prevalens sykehusinfeksjoner...8 Tabell 6: Andel epikriser og henvisninger...10 Tabell 7: Funksjonsregnskap 2005 og Tabell 8: Utskrivningsklare pasienter...25 Tabell 9: Utskrivningsklare pasienter 3. tertial Vesterålen...26 Tabell 10: Aktivitet BUP Bodø og Lofoten...37 Tabell 11: Aktivitet BUP Vesterålen...37 Tabell 12: Aktivitet VOP Bodø og Lofoten...37 Tabell 13: Aktivitet VOP Vesterålen...37 Tabell 14: Aktivitet RUS Bodø...38 Tabell 15: Tiltak...39 Tabell 16: Årsverk per tertial...40 Tabell 1 Årsverk 2.tertial 2005 til Tabell Figuroversikt Figur 1: Likviditetsutvikling...40 Red.anm. I det videre er Helse Nords mal benyttet for rapporteringen, med kapittel, avsnitt og spørsmålsinndeling. Spørsmålene er uthevet og nummererte for ordens skyld,for å lette konsolidering fra de som har levert besvarelser. Der Helse Nord har kommentarer som ikke er nummererte er disse satt i kursiv. Årlig melding 2006 Side 3 av 47

12 1 Oppfølging av styringsdokumentet 2006 Rapporteringen baseres på krav i bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet, fra Helse Nord RHF, samt tilleggspunkter som inngår i mal for tertialrapportering. For nærmere beskrivelser knyttet til de enkelte rapporteringspunktene henvises til disse dokumentene, samt plankalendere. Se også vedlagte oppsummeringstabell (vedlegg 3). Helseforetakene skal så langt mulig besvare alle punkter som er spesifisert i denne malen, samt fyller ut de medfølgende rapporteringsskjema. Merk: punkter som skal besvares av alle HF er nummerert. Ellers er det markert hvilke(t) HF som skal rapportere. 1.1 Kvalitet og prioritering Spm. 1: Kort helhetsvurdering av foretakets innsats, tiltak og måloppnåelse på punktene i dette avsnittet. Nordlandssykehuset har arbeidet jevnt og målrettet mot de fleste innsatsområdene som styringsdokumentet for 2006 trakk opp. Måloppnåelsen er likevel noe forskjellig fra avdeling til avdeling og fra område til område. Avdelinger som ikke har nådd målene fortsetter arbeidet med forbedringer på disse områdene i Som eksempler på slike nevnes medikamenthåndtering, epikrisetid og strykninger fra operasjonsplan. Ellers vises til tabellverk og kommentarer til de enkelte spørsmål. Prioritering av pasienter på tvers av fagområder er vanskelig, her kommer både økonomiske begrensninger og rekrutterings- og byggproblematikk inn. Sykehuset skjermer de prioriterte områdene i den økonomiske pressituasjonen som foreligger, noe som fører til en sterkere prioritering av disse. Det oppleves behov for utvikling av nasjonale retningslinjer når det gjelder prioriteringskriterier inkludert rett til nødvendig helsehjelp innen de fagområdene som i dag ikke har det, noe vi nå med tilfredshet ser er i ferd å skje Kvalitet og metodevurdering Spm. 2: I tillegg til å besvare de enkelte punktene bes det om rapportering på oppfølging av gjennomførte tilsyn i helseforetaket i 2006 jf vedlagte skjema. Dette skjemaet vil vi heretter be om rapportering på hvert tertial, i samband med tertialrapporteringen. Det vises til vedlagte skjema i utfylt stand. NLSH har pålegg fra ulike tilsyn knyttet til mangler ved system eller bygningsmessige forhold. En del krevende bygningsmessige forhold planlegges utbedret i forbindelse med nybygg, for eksempel i Vesterålen. Videre gjenstår å lukke fire pålegg etter Arbeidstilsynets God Vakt kampanje fra Arbeidet med å lukke påleggene er forholdsvis omfattende og krevende relatert til arbeidslokaler, ergonomi, helsebelastende tidspress og HMS systemet. Spm. 3: Beskriv kort helseforetakets internkontrollsystem for registrering/oppfølging/forebygging av avvik. NLSH har skjema og system for registrering, melding og oppfølging av avvik. Dette er dokumentert og delvis håndtert gjennom Helse Nords og sykehusets elektroniske kvalitetsverktøy DocMap. Systemet legger til grunn at alle typer avvik kan meldes herigjennom, både avvik av mer intern art som ikke betinger videre melding, for eksempel til Helsetilsynet, og avvik som krever oppfølging både internt og mot eksterne myndigheter. Oppfølging og læring av uønskede hendelser forutsettes organisert gjennom linjeledelsen på lavest effektive ledelsesnivå. Dokumentasjon og behandlingsforløp av dette er foreløpig papirbasert. Vi planlegger overgang til elektronisk arbeidsflyt når Helse Nord har DocMaps observasjons- /avvikshåndteringsmodul klar for implementering. Årlig melding 2006 Side 4 av 47

13 Spm. 4: Hvordan sikres oversikt over områder med fare for svikt/mangel på oppfyllelse av myndighetskrav jf 4 i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten? Avdelingssjefene har ansvaret for kartlegging, forebygging og overvåkning av risikoforhold knyttet til sine ansvarsområde. Til hjelp og støtte for dette arbeidet er avdelingssjefene i ferd med å etablere Kvalitet- og arbeidsmiljøgrupper (KVAM grupper), som består av sentrale ledere, fagpersoner og verneombud. I tillegg får avdelingssjefene støtte fra stabsenheter, interne råd/utvalg og arbeidsgrupper til å utvikle styrende dokumenter, prosedyrer/retningslinjer og ulike former for overvåkningssystem. Det rapporteres månedlig på kvalitetsindikatorer og stimuleres til et aktivt arbeid med avvikshåndtering og kvalitetsforbedring gjennom KVAM gruppene. Spm. 5: Hvordan blir kvalitetsutvalgene integrert i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid? NLSH har etablert fem kvalitetsutvalg, ett overordnet utvalg for helseforetaket og fire lokale utvalg for henholdsvis NLSH Rønvik, Sentrum, Lofoten og Vesterålen. Modellen legger opp til fullført saksbehandling i de lokale utvalgene basert på nasjonal kvalitetsstrategi og lokal strategi utgått fra direktør, sykehusstyret og kvalitetsutvalget til foretaket. De lokale utvalgene møtes forholdsvis ofte og behandler både skade- og avviksmeldinger samt saker som initierer bestemte utviklingstiltak på målrettede innsatsområder. Utvalgene er forankret i sykehusledelsen, blant annet ved at direktør er leder for HF utvalget. Spm. 6: Oppfølging av tilsyn i helseforetakene - vurderinger (avvik/merknader oppsummeres i vedlagt skjema). Ref spm. 2. Innledning. Skjema følger vedlagt. Spm. 7: Er det planlagt/gjennomført interne revisjoner? Hvis ja, kommenter kort område/resultater. Det gjennomføres løpende interne revisjoner og rådgivning, spesielt knyttet til legemiddelhåndtering og smittevern. Ved samtlige reviderte avdelinger er det påpekt avvik ved legemiddelhåndtering. Nødvendige meldinger om dette er sendt Helsetilsynet. Et gjennomgående kjennetegn for avvikene er at praksis ikke har vært i samsvar med egne beskrevne prosedyrer. Avdelingssjefene er pålagt å planlegge og gjennomføre tiltak for å forebygge uønskede hendelser og avvik ved legemiddelhåndtering. Ny revisjon for blant annet å sjekke ut virkning av gjennomførte tiltak, er planlagt høsten Legemiddelhåndtering er utpekt som et innsatsområde for sykehusets arbeid med kvalitetsforbedring. Ellers er det utført interne revisjoner på forskjellige områder i begrenset omfang. Kapasitet som kunne utført intern revisjon har vært prioritert mot dokument-, system- og organisasjonsutvikling. Spm. 8: Tiltak for å sikre at strålevern, avfall- og medisinsk strålebruk iht. gjeldende regelverk. Radiologisk avd. har i dag prosedyrer som skal ivareta sikkerheten i forhold til strålevern og avfallshåndtering. For tiden gjennomgås rutinene for å sikre at disse er i henhold til revidert regelverk. Nyetablert stråleenhet arbeider i dag med å utvikle rutiner i henhold til eksisterende regelverk. Disse rutinene vil være på plass før enheten tas i bruk. Spm. 9: Rutiner for opplæring og etterlevelse av regler for bruk av medisinskteknisk utstyr. De avdelingene som bruker medisinsk teknisk utstyr har i dag opplæringsrutiner for sine ansatte. Gjennomføringen og dokumentasjon på opplæring er generelt sett god for pleiepersonellet. Dette gjelder både første gangs opplæring og nødvendig repetisjonskurs. Vi har fortsatt en utfordring med å få den samme dokumentasjonspraksis blant legene. Dette har imidlertid bedret seg i Årlig melding 2006 Side 5 av 47

14 Spm. 10: Tilretteleggelse for/fagmiljøenes deltakelse i arbeid med faglige retningslinjer. Medisinsk avdeling Bodø opplyser at det holdes årlig samarbeidsmøte innen det nefrologiske fagområdet mellom fagmiljøet i Helse Midt og Helse Nord. I tillegg holdes det jevnlig samarbeidsmøter for samme fagmiljø i lokalsykehusene somatikk i Nordland som følge av at avdelingen her har overordnet ansvar for satelittstasjonene ved lokalsykehusene. Innen kardiologi er det jevnlige møter mellom kardiologene i helseregionen om blant annet felles strategi med hensyn til utredning og behandling av hjertepasienter. Innenfor onkologi er det et nært og tett samarbeid på flere områder: - medisinsk onkologi - planlegging av stråleenhet i NLSH med felles faglige retningslinjer - samarbeid etter driftsstart - noe felles internundervisning på telestudio I Lofoten og Vesterålen foregår dette i de enkelte avdelingsområdene i regi av avdelingssjefene. Fra nevrologisk avdeling er avdelingens sjef leder i Regionalt fagråd for hjerneslagbehandling i Helse Nord, og avdelingens slagsykepleier er ett av fem medlemmer i det samme fagrådet. Disse har i 2006 deltatt i en møteserie med alle sykehusene i Helse Nord, der alle avdelinger som mottar slagpasienter har deltatt. Hensikten med møteserien har vært å implementere de faglige retningslinjer som er foreslått av Fagrådet og vedtatt av Helse Nord. Barneavdelingen har deltatt i arbeidet med felles Veileder i Pediatri uten at det har vært spesielt lagt til rette for dette. Kvinneklinikken tilrettelegger slik at de interne faglige retningslinjer kan utarbeides lokalt. Radiologisk avdeling Bodø melder at internt i avdelingen foregår jevnlig oppdatering av prosedyrer og retningslinjer. På relevante områder foregår dette i nært samarbeid med aktuell klinisk avdeling. Avdelingen er representert i fagråd. Avdeling for klinisk service og rehabilitering påpeker at faglige retningslinjer er en kontinuerlig prosess som avdelingen selvfølgelig er avhengig av at fagmiljøet er med på, og faglige retningslinjer for de enkelte fagmiljøer diskuteres i nettverk/foreninger i de enkelte fagmiljøer og endres hovedsakelig på grunnlag av forskningsbasert kunnskap. Fysikalsk medisin og rehabilitering driver ikke forskning, men er med i aktuelle fagnettverk og svarer på aktuelle høringer. Tilsvarende gjelder øvrige fagmiljøer i avdelingen. Fysioterapeut ved seksjon for ergo/fysioterapi har hatt permisjon fra deler av stillingen for å bistå Universitetet i Tromsø med å bygge opp en mastergrad i klinisk nevrologisk fysioterapi. Salten psykiatrisk senter peker på at alt fagpersonell ved sentret involveres i arbeid med faglige retningslinjer og oppdatering av disse. Enheter ved sentret har intern undervisning der dette er fokusert på, det er anledning til deltagelse i eksterne kurs og der det foreligger nye retningslinjer/veiledere for enkelte tilstander innarbeides disse i behandlingsopplegg for den enkelte pasient. Fra Sentralsykehusklinikken for voksenpsykiatri søker man å tilrettelegge i arbeidstiden og med deltakelse i nødvendige fora, men en driftssituasjon med høyt belegg kombinert med vakanser blant nøkkelpersonell begrenser de ansattes mulighet for deltakelse i slikt arbeid. Årlig melding 2006 Side 6 av 47

15 1.1.2 Faglig rammeverk 1. Kommenter i forhold til resultat, måloppnåelse og tiltak innen nasjonale kvalitetsindikatorer: Spm. 11: Epikrisetid Tabell 1: Andel epikrisetid innen 7 dager Periode Bodø Lofoten Vesterålen 1.tertial tertial tertial tertial tertial tertial *Tall i prosent. **Krav > 80 %. 69 Kravet er nådd i somatikken Lofoten og innenfor barne- og ungdomspsykiatrien i hele Nordlandssykehuset. For de som ikke har nådd kravet, varierer måloppnåelsen fra avdeling til avdeling. Epikrisetid blir fortsatt et satsingsområde i Spm. 12: Antall korridorpasienter Tabell 2: Antall korridorpasienter kl Periode Bodø Lofoten Vesterålen 1.tertial tertial tertial tertial tertial tertial *Krav tilnærmet null. 96 Antall korridorpasienter kl 7:00 varierer fra avdeling til avdeling. Indremedisinsk avdeling Bodø, hvor det er flest korridorpasienter, åpner ny sengepost medio februar Spm. 13: Andel pasienter innen psykisk helsevern for barn og unge diagnostisk vurdert etter ICD- 10 BUP Salten ligger over landsgjennomsnittet for 2. tertial selv om kravet på 90 % andel ennå ikke er nådd. Ved BUP Lofoten har vi et noe større forbedringspotensial. Spm. 14: Andel individuell plan (Helse Nord RHF er kjent med registreringsproblematikken knyttet til indikatoren, men ber om vurdering av om pasienter gis individuell plan i henhold til pasientrettigheter). Tabell 3: Andel invividuell plan barnehabilitering Periode Bodø 1.tertial tertial tertial tertial tertial tertial 2006 *Krav ikke fastsatt. 28 Årlig melding 2006 Side 7 av 47

16 Indikatoren gjelder for barnehabiliteringen somatikk og registreres manuelt. Helsetilsynet i Nordland avsluttet tilsyn ved seksjonen og kom fram til følgende avvik: Seksjon for barnehabilitering sikrer ikke igangsettelse og utarbeidelse av individuelle planer på eget initiativ. Oppfølging i seksjonen etter avviket, som nå er lukket av Helsetilsynet, kan føre til en høyere andel pasienter med individuell plan. Resultat vil ikke bli synlig før 1. tertial Spm. 15: Andel strykninger på operasjonsprogrammet Tabell 4: Andel strykninger operasjonsprogram Periode Bodø Lofoten Vesterålen 1.tertial tertial tertial tertial tertial tertial *Tall i prosent. **Krav < 5 %. 8 Kravet om <5 % strykninger er ikke nådd. I Nordlandssykehuset har Bodø flest strykninger. Redusert operasjonsstuekapasitet og spesialistmangel nevnes blant årsakene til dette. Reduksjon i strykninger på operasjonsprogrammet blir et satsingsområde i Spm. 16: Pasienttilfredshetsundersøkelser (PasOpp) PasOpp undersøkelsen: Pårørendes erfaringer med somatiske barneavdelinger. Avdelingen som ble undersøkt, har gått igjennom undersøkelsen på et personalmøte og reflektert over hvorfor svarene ble som de ble. I etterkant er det spesielt satt fokus på: at foreldre ikke vet hva vi forventer av dem. PasOpp undersøkelsen avdekket denne problemstillingen, noe avdelingen ikke var oppmerksom på. Dette arbeides det med å forbedre. Spm. 17: Prevalens postoperative sårinfeksjoner jf innrapporterte tall til folkehelsa Tabell 5: Andel prevalens sykehusinfeksjoner Periode Bodø Lofoten Vesterålen Mai ,1 0 0 Oktober ,3 0 0 *Tall i prosent. **Kir.avd Lofoten ikke med i telling okt.06. Prevalensregistreringen ved NLSH Bodø fra oktober 2006 viser en lavere prevalensrate enn ved målingen i mai. Årsaken kan bl. a. være sesongmessige variasjoner i prevalensrate. Prevalensregistrering gir dog ikke en god nok oversikt over infeksjonssituasjonen ved institusjonene. Dette blir forhåpentligvis bedre når vi tar i bruk infeksjonsregistreringsprogram. Resultatene fra de siste målinger i tabell 5. Spm. 18: Insidensregistrering postoperative sårinfeksjoner jf NOIS forskriften. I påvente av datafangstverktøy fra Helse Nord har det ikke vært gjennomført insidensregistrering ved NLSH HF. Vi arbeider for at et slikt verktøy skal være implementert innen ny NOIS- registrering skal gjennomføres i perioden Spm. 19: Øvrige nasjonale kvalitetsindikatorer Når det gjelder de andre indikatorene, er de siste tallene fra 2. tertial. Nordlandssykehuset kommer godt ut sammenlignet med tilsvarende nivå. Helse Nord RHF bruker primært de offisielle tallene som kommer fra NPR som utgangspunkt for rapportering til styret i Helse Nord RHF. Hvis helseforetaket har egne tall (månedsrapportering, avdelingsvise tall etc.) så kan dette selvsagt brukes, for å utdype vurderingene. Årlig melding 2006 Side 8 av 47

17 Spm: 20: Er det etablert rutiner/system for å fange opp tilbakemeldinger fra pasientene ut over PasOpp? Fra medisinsk avdeling Bodø opplyses det at det er opprettet gruppe for kvalitet og arbeidsmiljø som blant annet vil ivareta utvikling av system for slike tilbakemeldinger. Ved karkirugisk seksjon kirurgisk avdeling i Bodø er det opprettet egen stilling for karsykepleier som har til oppgave å følge opp pasienten postoperativt inntil ett år etter operasjonen. Karsykepleieren står også for innsamling og innlevering av databaseskjema til Norsk Karregister. Det er også bedt om tilbakemelding fra primærleger/lokalsykehus i epikrisen dersom det oppstår komplikasjoner etter utskrivning. Fra NLSH Lofoten er det gjennomført en brukerundersøkelse i forbindelse med omorganiseringen. Innen psykiatri innhentes i forbindelse med EAP-tilbud (hesteassistert terapitilbud) tilbakemeldinger i form av spørreskjema og intervju for å systematisere erfaringene fra brukerne. Ved NLSH Vesterålen har man gjennomført en lokal brukerundersøkelse ved pasientmottak i Vesterålen. For øvrig inviteres alle pasienter skriftlig om pasientansvarlig lege mv. og hvor pasienten oppfordres til å gi tilbakemeldinger vedrørende oppholdet og behandlingen ved sykehuset. Nevrologisk avdeling opplyser at de har egne brukerundersøkelser, men at de ikke har hatt det i Kvinneklinikken har hatt etablert system for tilbakemelding for fødepasienter siden 1997, gjøres via spørreskjema til den enkelte pasient. Avdeling for klinisk service og rehabilitering har ikke egne brukerundersøkelser, men er representert i pasientorientert evaluering ved Lærings- og mestringssentret av de ulike faggruppers bidrag ved tilbud i regi av sentret. Fra Salten psykiatriske senter opplyses det at noen av enhetene der har prosjekter på brukertilfredshet. Det vurderes som ønskelig å etablere tilsvarende ved flere enheter, men det krever tid og kompetanse i å bearbeide og systematisere data. Det arbeides aktivt med å etablere SPS som en læringsorganisasjon med større grad av brukermedvirkning. Ved Sentralsykehusklinikken for voksenpsykiatri har alle poster/enheter regelmessige ukentlige møter med pasientgruppen. Spesielle behandlingsprogrammer vurderes/evalueres av pasientene ved avslutning av oppholdene. For øvrig opplyser flere avdelinger at de ikke har system for tilbakemeldinger ut over PasOpp. Spm. 21: Dokumenteres intensiv behandling iht. nasjonal standard NEMS og SAPS? Intensivavdelingen i Bodø har gjennom flere år registrert intensivpasientene iht. både NEMS og SAPS. I Lofoten dokumenteres ikke intensivpasientene slik, men avdelingen betraktes her som en intermediærpost med oppgaver i hovedsak knyttet til stabilisering for videre transport. 4. Kommentarer til resultat, måloppnåelse og tiltak vedr: Spm. 22: andel elektroniske henvisninger (mål 60% jf Se tabell under med note. Spm. 23: andel elektroniske epikriser (mål 100% jf Se tabell under med note. Andel elektroniske epikriser er for Nordlandssykehuset HF 98 %, det vil si en økning sammenlignet med både 1. og 2. tertial. Årlig melding 2006 Side 9 av 47

18 Tabell 6: Andel epikriser og henvisninger RETT TIL NØDVENDIG HELSEHJELP/ ELEKTRONSISK HENVISNING 1. tertial 2. tertial 3. tertial Totalt antall mottatte henvisninger * Totalt antall sendte epikriser i perioden ** Antall epikriser sendt elektronisk Antall henvisninger mottatt elektronisk Andel av epikriser sendt elektronisk 91 % 86 % 98 % Andel av mottatte henvisninger som er sendt elektronisk % 55 % 50 % #DIV/0! *Ut i fra mail fra Helse Nord v/jan Petter Monsen samt beskjed om mye feil på ehelsestatistikk fra HNIKT v/tore Schei, har vi ikke pålitelige tall for indikator elektronisk mottatte henvisninger. Tall rapporteres derfor ikke for 3. tertial. Om det er feil i tallene fra 1. og 2. tertial, har vi ikke grunnlag for å si noe om. **Totalt antall sendte epikriser og antall elektronisk sendt fra psykiatri Bodø, er foreløpig ikke mulig å fremskaffe (jfr. rapport D-5964). Dette skyldes at psykiatrien først i løpet av vår 2008 ferdigstiller sitt EPJprosjekt. Tallene omfatter derfor Somatikk Bodø + BUPA + Lofoten +Vesterålen Prioritering Spm. 24: Hvordan sikres prioritering av mennesker med psykiske lidelser, ruspasienter, pasienter med kroniske sykdommer, pasienter som behøver rehabilitering og habilitering? Når det gjelder prioritering av mennesker med psykiske lidelser, ruspasienter, pasienter med kroniske sykdommer og pasienter som behøver rehabilitering og habilitering, prioriteres disse gruppene gjennom opptrappingsplanen for psykisk helsevern, den regionale satsingen på rustiltak, og kronikersatsingen. Innenfor de aktuelle gruppene foregår det selvfølgelig hele tiden en nøye prioritering, der bl.a. rett til nødvendig helsehjelp og forsvarlighetsfrister står sentralt. Innen rus og psykiatri har vi også byggeprosesser og ikke minst rekruttering/utdanning av nøkkelpersonell inn som en begrensende faktor. De aktuelle områdene gis prioritet ved at de ikke har vært aktuelle for reduksjon i tilknytning til kostnadsreduksjon. Årlig melding 2006 Side 10 av 47

19 Spm. 25: Vurdering av funksjonsregnskapet prioriteres psykisk helse og rus i større grad en somatisk virksomhet? Prioritering av øvrige prioriterte grupper jf pkt. 1? Tabell 7: Funksjonsregnskap 2005 og 2006 Område Funksjon Funksjon navn RE 2005 RE 2006 Vekst Psyk/rus VOP - fellesfunksjoner ,9 % VOP - direkte pasientrettet virksomhet - sykehus ,1 % VOP - direkte pasientrettet virksomhet - DPS ,0 % VOP - privat pleie ,1 % BUP - fellesfunksjoner ,3 % BUP - pasientrettet virksomhet - sykehus ,8 % BUP - pasientrettet virksomhet - frittstående poli ,3 % RUS - direkte pasientrettet virksomhet ,7 % Totalt Psyk/rus ,1 % Somatikk Somatiske tjenester - fellesfunksjoner ,5 % Somatiske tjenester - røntgen/lab ,8 % Somatiske tjenester - behandling ,2 % Somatiske tjenester - (re-) habilitering ,5 % Somatiske tjenester - utadrettede støttefunksjoner ,9 % Totalt Somatikk ,4 % Øvrig Politisk styring av kontrollorgan ,6 % Servicefunksjoner ,0 % Administrasjon ,1 % Personalboliger ,6 % Personalbarnehager ,0 % Ambulanse ,8 % Luftambulanse ,2 % Syketransport ,2 % Transport av helsepersonell ,1 % Totalt Øvrig ,8 % Totalt ,2 % *Brutto driftsutgifter artene **Foreløpig regnskap Funksjonsregnskapet for 2006 sammenlignet med 2005 viser at psykiatri og rus har en vekst tilsvarende 16,1 %. Sammenlignet med somatisk virksomhet med vekst tilsvarende 13,4 %, vil dette si om lag 20 % sterkere vekst i psykiatri og rus enn i somatisk virksomhet. Spm. 26: Evaluering av egen bruk av rett til nødvendig helsehjelp og faglige kriterier for dette. Tilbakemeldingene fra avdelingene viser at man prøver å følge kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp, blant annet gjennom utstrakt grad av kollegiale drøftinger, men med varierende grad av evaluering av egen praksis. Noen bruker foreningsbaserte kriterier (der dette fins). Generelt kan man si at det er et savn at man ikke har nasjonale prioriteringskriterier for de fleste fagområder, inkludert mer spesifikke kriterier for rett til nødvendig helsehjelp. Prosessen nå med sentrale grupper for å se på dette på ulike fagområder, og så etterfølgende oppfølging i regionale fagnettverk og i avdelingene må være veien å gå på dette området. Medisinsk avdeling Bodø har ikke internt system for evaluering av egen praksis mht. rett til nødvendig helsehjelp, men har derimot løpende diskusjoner med kolleger om tolkning og praksis. Kirurgisk avdeling Bodø peker på spørsmålets vanskelighet i mangel av mer presise kriterier. Man peker på at stort sett vil man kunne få at opp til 80 % av pasientene får rett til nødvendig helsehjelp. Videre pekes det på at pasientene jo er garantert behandling gjennom Lov om spesialisthelsetjenesten, Lov om pasientrettigheter og fritt sykehusvalg. NLSH Lofoten peker for psykiatriens del på at det skjer en kontinuerlig prosess gjennom drøftinger, mens man innen somatikk gjør hva man kan for at korrekt tildeling av rett til nødvendig helsehjelp legges til grunn for elektiv behandling. Årlig melding 2006 Side 11 av 47

20 NLSH Vesterålen peker på at man forholder seg til gjeldende retningslinjer, men at det ikke er foretatt evaluering i Fra nevrologisk avdeling pekes det på at Norsk nevrologisk forening har utarbeidet retningslinjer for prioritering av pasienter som henvises til nevrologiske avdelinger/poliklinikker, inklusive hvilke pasientgrupper som bør ha rett til nødvendig helsehjelp. Videre har lederne for de tre kliniske nevroavdelingene i Helse Nord (nevrologisk avdeling UNN og NLSH samt nevrokirurgisk avdeling UNN) utarbeidet en fagplan der slike retningslinjer er nedfelt. Avdelingen følger i prinsippet disse tilrådingene. Barneavdelingen peker på at for deres avdeling vil de aller flest nye henvisningene utløse rett til nødvendig helsehjelp. Kvinneklinikken har i 2006 evaluert sin praksis, og har harmonisert bruk av rett til nødvendig helsehjelp etter drøftinger i overlegegruppen. Fysikalsk medisin og rehabilitering har forsøkt å følge nasjonale kriterier for faget, men har ikke evaluert etter oppstart. Salten psykiatriske senter peker på at egen evaluering tilsier at sentret følger angitte prioriteringskriterier for rett til nødvendig helsehjelp, slik det er angitt i Lov om pasientrettigheter av 2004, der alvorlighet av tilstand, forventet nytte og kostnadseffektivitet ligger til grunn for prioriteringer ved innleggelse i sengepost og ved inntak til poliklinisk behandling. SPS benytter tilleggskriterier for prioritering utarbeidet av arbeidsgruppe i Norsk psykiatrisk forening og Norsk Psykologforening. Sentralsykehusklinikken for voksenpsykiatri kvalitetssikrer prosess med tildelingsvurdering ved at enkeltsøknader og prinsipper diskuteres kollegialt, og at det ofte er flere yrkesgrupper involvert i inntak. Spm. 27: Deltakelse i faglige nettverk Generelt deltar man fra avdelingene i temmelig omfattende grad i faglige nettverk, både lokalt, regionalt og nasjonalt. Medisinsk avdeling Bodø og NSLH Vesterålen peker på slik omfattende praksis både for spesialiteter og grenspesialiteter. NLSH Lofoten psykiatri peker på deltakelse i forhold til rus, spiseforstyrrelser og Asperger. Fra somatisk side deltakelse på ulike fagområder, som perinatal, hjerte, gastro og rehabilitering. Fra nevrologisk avdeling er avdelingssjef og slagsykepleier medlemmer av Regionalt Fagråd for hjerneslagbehandling i Helse Nord. Parkinsonsykepleier deltar i nasjonalt faglig nettverk for sin faggruppe. Avdelingsoverlege, annen overlege og ass.lege deltar i forskningssamarbeid med leger ved nevrologisk avdeling UNN om hodepineprosjekter. Fra barneavdelingen pekes det på deltakelse i Perinatalutvalget, CP-register, Medisinsk fødselsregister, Register for diabetes og Register for bruk av veksthormon. Kvinneklinikken deltar i faglige nettverk, blant annet Nord Norsk Gynekologisk forum og somatisk forskningsgruppe. Ved avdeling for klinisk service og rehabilitering deltar man fra fysikalsk medisin og rehabilitering i en rekke faglige nettverk som omhandler rehabilitering og aktuelle diagnosegrupper og fagnettverk. Det er etablert et faglig nettverk for kliniske ernæringsfysiologer i Nord-Norge, der avdelingen har en representant i styret og deltar på årlige medlemsmøter. Fysioterapeuter og ergoterapeuter deltar i utvikling av fagnettverksgrupper i regi av Helse Nord geriatri, MS. Fra radiologisk avdeling pekes det på at man har gjort flere forsøk på å reetablere faglige nettverk innen radiologi i Helse Nord. I 2006 var det ingen organisert aktivitet i nettverket. Man regner med at det skal være mulig å reetablere dette når situasjonen ved radiologisk avdeling UNN har stabilisert seg. Årlig melding 2006 Side 12 av 47