Skademelding: Husdyr - Tap 1

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Skademelding: Husdyr - Tap 1"

Transkript

1 Skademelding: Husdyr - Tap X = Se anvisinger på side 3 Avtalenummer Fødselsnummer/Organisasjonsnummer Kontonummer VED TRAFIKKSKADE SYMPTOMER SKADEBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER Dyrets navn Rase Type husdyr Katt Er dyret kjøpt? Dyret ble sykt/skadet (dag-måned-år) Hund Ble veterinær kontaktet: Besøk hos veterinær: Hvordan oppstod skaden/sykdommen? 3 Hvordan utviklet skaden/sykdommen seg? Lignende symptomer før? Er saken etterforsket av politiet? Katt, oppgi selger: Hund 4, oppgi når: Kjønn Hann Hvis ja, oppgi datoen: Hunn Hvis nei, oppgi hvorfor: Etternavn/Foretak Postnummer/-sted Født (dag måned år) Farge, tegning 5 Kjøretøyets eier (Dersom kjøretøyets eier er ukjent skal kopi av politianmeldelsen sendes inn) Er dyret i live? Etternavn Ble dyret behandlet? Om dyret ikke er i livet, dødsårsak: Døde Veterinærens navn:, oppgi veterinærens navn: Post nr Forsikringsselskap for trafikkforsikringen Ble avlivet Kontaktperson Stilling/Arbeidsgiver Ønsker videre kommunikasjon via e-post: Registreringsnummer NKK ID-nummer Kjøpsdato(dag måned år) Kjøretøyets reg nr Hvis foretak, er foretaket MVA-pliktig? Kjøpspris

2 Skademelding: Husdyr - Tap 5 Når forsvant dyret? (dag-mnd-år) 6 Beskriv forsviningen utførlig: ANNET VEDLEGG FORSVUNNET Har du krevd erstatning, eller kan erstatning fås på en annen måte, f.eks. fra annet forsikringsselskap, i form av et nytt dyr fra selgeren, av generelle midler? 7 Kryss av for dokumentasjonen du vedlegger: Ved avlivning vedlegg en eller flere av: Ved forsvining/død vedlegg en eller flere av: Veterinærattest Bekreftelse fra upartiske personer *. Vedlegg alltid faktura fra veterinær/dyreklinikken (med spesifiserte utgifter). *. Om kjøretøyets eier er ukjent skal kopi av politianmeldelsen sendes inn) Obduksjonsrapport *. Annen dokumentasjon Andre opplysninger på siste siden *. Politianmeldelse Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 33, 300 Sandvika - : - : 0845 FULLMAKT Jeg erklærer at skjemaopplysninger er gitt så nøyaktig som mulig. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikrede mister ethvert erstatningskrav mot selskapet. Undertegnede samtykker i at forsikringsgiver og samarbeidspartnere innhenter nødvendige opplysninger for å ta stilling til erstatningskravet. Du kan sende tilleggsinformasjon som f.eks dokumentasjon på utlegg, kvitteringer o.l. til e-post adressen ovenfor. Husk å merke e-posten med avtalenummeret skaden gjelder.

3 Anvisninger til forsikringstaker og veterniær X = Se anvisinger på side 3 Anvisninger til forsikringstakeren Anvisninger til veterinæren. Skademeldingen Skal fylles ut fullstendig og sendes inn snarest mulig etter at skaden inntraff. Skadeoppgjøret kan bare gjøres dersom spørsmålene på blanketten er besvart, og dersom alle nødvendige attester er vedlagt. Veterinærattest skal sendes inn. Dersom dyret blir så hardt skadet at det må avlives før man rekker å kontakte veterinær, kan skaden bekreftes skriftlig av to upartiske personer.. Personalia Forsikringsnummer, personnummer må oppgis på skademeldingen. 3. Under Skadebeskrivelse Under Skadebeskrivelse skal dyreeieren med egne ord beskrive hvordan sykdommen/skaden oppstod, og hvordan den utviklet seg. Det skal ikke vises til veterinærattest. 4. Under Lignende symptomer før Skal det oppgis om dyret har hatt samme eller lignende plager før. Dersom det er tilfellet, skal man oppgi dato og navnet på veterinæren som eventuelt ble kontaktet. 5. Under Ved trafikkskade Dersom føreren er kjent, kreves opplysninger som navn, adresse, bilens registreringsnummer og forsikringsselskapet som bilen er forsikret i. Dersom føreren er ukjent, skal kopi av politianmeldelsen alltid sendes inn (gjelder ikke uregistrert katt). A. Tidspunktet for når dyret ble sykt skal være sä nøyaktig som mulig. B. Anamnesen skal være utførlig. C. Sykdomsbeskrivelse og behandling oppgis kortfattet sammen med dato for undersøkelser/behandlinger og status ved disse tilfellene. Avsluttes med aktuell status, epikrise og diagnose. D. Prognose eventuell motivering på baksiden. E. Obduksjon kreves for dyr under to år ved dødsfall pga. indremedisinsk sykdom. Dersom forsikringen er nytegnet eller betydelig endret siste äret, kreves som regel obduksjon dersom diagnosen ikke er fastslått. Ta kontakt på tlf 0485 eller i tvilstilfeller. F. Andre opplysninger skal alltid fylles ut. Obs: Mangelfulle opplysninger kan føre til at dyreeieren ikke får erstatning. 6. Under Forsvunnet Annonsering skal skje i lokalpressen og saken meldes til politiet. Dersom dyret ikke er funnet igjen etter tre måneder, sendes skademelding inn sammen med kopi av annonse, politianmeldelse og bekreftelse fra to upartiske personer om at dyret ikke er kommet til rette. 7. Under Andre opplysninger Obduksjon Kreves som regel for dyr under to år ved dødsfall pga. indremedisinsk sykdom. Dersom forsikringen er nytegnet eller betydelig endret siste året, kreves som regel obduksjon dersom diagnosen ikke er fastslått. Dersom det ikke er nok plass, kan opplysningene gis på skademeldingens siste side.

4 Veterinærattest OBDUKSJON SYKDOMSBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER A B C D E Etternavn Personnummer Dyrets navn Postummer Født (dag måned år) Registreringsnummer NKK Rase Farge, tegning ID/chip-nummer Type husdyr Kjønn Forsikringsnummer Katt Hund Hann Hunn Henvendelse (dato) Undersøkt første gang (dato) Når ble dyret sykt Dersom dyret ikke er i live (dato) for død/avlivning: Døde Ble avlivet Dersom dyret ble avlivet, skjedde dette: Etter anbefaling fra undertegnete På dyreeierens oppfordring Etter samtykke fra Crawford Utførlig anamnese Sykdomsbeskrivelse, behandling/prognose Diagnose Fremtidig bruksverdi som jakt- eller bruktshund Fremtidig bruksverdi som avlsdyr Ved eventuell delerstattning: God Usikker Ingen God Usikker Ingen Obduksjon dato Obduksjon utført av meg? Dyret er sendt til, dato: Ved obduksjon (seksjon) ble følgende observert (legg ved obduksjonserklæring): F Om du har andre opplysninger av betydning, f.eks. om en annen veterinær har behandlet dyret bruk tekstfeltet på siden Andre opplysninger og viter. Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 33, 300 Sandvika - : - : 0845 UNDERSKRIFT Jeg erklærer at skjemaopplysninger er gitt så nøyaktig som mulig. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikrede mister ethvert erstatningskrav mot selskapet. Navn med blokkbokstaver, klinikkadresse Veterinærens signatur

5 Andre opplysninger og vitner VETERINÆR - TILLEGG: FORSIKRINGSTAKER - TILLEGG: Vitne, jeg bekrefter med dette at Vitne, jeg bekrefter med dette at BEKREFTELSE FRA VITNER Dersom dyret er dødt, har du sett det døde dyret?, dato: og etternavn Postnummer Dersom dyret er dødt, har du sett det døde dyret?, dato: og etternavn Postnummer

Skademelding: Husdyr - Tap

Skademelding: Husdyr - Tap Skademelding: Husdyr - Tap 1 Side 1 Avtalenummer Fødselsnummer/Organisasjonsnummer Kontonummer PÅKJØRSEL SYMPTOMER SKADEBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER Dyrets navn Rase Type husdyr Katt Er dyret

Detaljer

Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA.

Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til. Norges Gymnastikk- og Turnforbund Boks 5000 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker Forsikringstaker

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Forsikringsvilkår Hund og rasekatt

Forsikringsvilkår Hund og rasekatt Forsikringsvilkår Hund og rasekatt 01.01.2015 Forsikringsvilkår Hund og rasekatt Gjeldende fra 01.01.2015 INNHOLD 1 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 3 2 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 3 3 HVA SOM ER FORSIKRET...

Detaljer

Agria Felles forsikringsvilkår. Gjelder fra 1.4.2012

Agria Felles forsikringsvilkår. Gjelder fra 1.4.2012 Agria Felles forsikringsvilkår Gjelder fra 1.4.2012 Felles Forsikringsvilkår, gyldig fra mars 2007 Felles Forsikringsvilkår, gyldig fra mars 2007 2 1 Dette er våre felles forsikringsvilkår 3 2 Forsikringsavtalen

Detaljer

LOFAVØR HUNDE- OG KATTEFORSIKRING

LOFAVØR HUNDE- OG KATTEFORSIKRING LOFAVØR HUNDE- OG KATTEFORSIKRING Vilkår av 18.10. 2010 INNHOLD: 1. Hvem forsikringen gjelder for 2. Hvor forsikringen gjelder 3. Hva forsikringen dekker 4. Forebygging av skade og begrensning av tap 5.

Detaljer

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned: Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde

Detaljer

Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet

Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet ERSTATNINGSTILFELLET GJELDER FOR Navn Personnummer Adresse Stilling/yrke Postnummer Sted Telefon E-postadresse Skattekommune Kontonummer for overføring

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

NORGES JEGER- OG FISKERFORBUNDS JAKTHUNDFORSIKRING I SAMARBEID MED IF. NJFF-3 gjelder fra 01.08.2004

NORGES JEGER- OG FISKERFORBUNDS JAKTHUNDFORSIKRING I SAMARBEID MED IF. NJFF-3 gjelder fra 01.08.2004 NORGES JEGER- OG FISKERFORBUNDS JAKTHUNDFORSIKRING I SAMARBEID MED IF NJFF-3 gjelder fra 01.08.2004 I tillegg til disse vilkår gjelder: Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår. Generelle

Detaljer

Forsikringsvilkår Hest

Forsikringsvilkår Hest Forsikringsvilkår Hest 21.03.2013 Eika Forsikring Forsikringsvilkår Hest Gjeldende fra 21.03.2013 Forsikringsvilkår Hest 21.03.2013 Eika Forsikring INNHOLD 1 Hvem forsikringen gjelder for.................................

Detaljer

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon:

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: Varsling Kravskjema Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Navn: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: E-postadresse: Viktig informasjon 1. Vennligst utfyll det vedlagde kravskjemat

Detaljer

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers

Detaljer

Forsikringsvilkår Hest

Forsikringsvilkår Hest Forsikringsvilkår Hest 01.07.2015 Forsikringsvilkår Hest Gjeldende fra 01.07.2015 INNHOLD 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 3 2. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 3 3. HVA SOM ER FORSIKRET... 3 4. HVA FORSIKRINGEN

Detaljer

Forsikringer. for elever

Forsikringer. for elever Forsikringer for elever 1 Innhold Ulykkesforsikring 3 Yrkesskadeforsikring 4 Reiseforsikring 4 Når skade inntreffer 6 SKJEMA: Skademelding Ulykkesforsikring for skole- og barnehagebarn 7 Innholdet i denne

Detaljer

Forsikringsvilkår Hest

Forsikringsvilkår Hest Forsikringsvilkår Hest 01.01.2017 Forsikringsvilkår Hest Gjeldende fra 01.01.2017 INNHOLD 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 3 2. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 3 3. HVA SOM ER FORSIKRET... 3 4. HVA FORSIKRINGEN

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

Innholdsfortegnelse Side

Innholdsfortegnelse Side Husdyrforsikring Forsikringsvilkår av 01.02.2015 Innholdsfortegnelse Side 1 Hvem forsikringen gjelder for og når den opphører 3 1.1 Forsikringen gjelder for 3 1.2 Når forsikringen opphører 3 2 Hvor forsikringen

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

Undersøkt av veterinær dato (veterinærattest legges ved og skal ikke være eldre enn syv dager):

Undersøkt av veterinær dato (veterinærattest legges ved og skal ikke være eldre enn syv dager): Fôrvertavtale Oppdretter Adresse: Tlf: E-post: Fôrvert Adresse: Tlf: E-post: Hund Rase: Farge: Født: Kjønn: Reg.nr: ID-nr: ID-merking: Chip Tatovering. Mor: Far: Vaksinert: Ja (attest legges ved).. Nei

Detaljer

VILKÅR GJELDENDE FRA 01.04.2015. Katt. Vilkår. Landbruksforsikring AS Postboks 1897 Vika 0124 Oslo. Telefon 05263. Side 1 av 5

VILKÅR GJELDENDE FRA 01.04.2015. Katt. Vilkår. Landbruksforsikring AS Postboks 1897 Vika 0124 Oslo. Telefon 05263. Side 1 av 5 VILKÅR GJELDENDE FRA 01.04.2015 Katt Vilkår Landbruksforsikring AS Postboks 1897 Vika 0124 Oslo Telefon 05263 Side 1 av 5 Innholdsfortegnelse SIKKERHETSFORSKRIFTER... 3 1 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR...

Detaljer

De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.

De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig. Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.

Detaljer

Kontrakt ved avtale om hest på helfôr

Kontrakt ved avtale om hest på helfôr Kontrakt ved avtale om hest på helfôr 1. Partene i avtalen Hesteeier: Adresse / epost: Tlf: Fôrrytter: Adresse / epost: Tlf: 2. Avtalen gjelder helfôr for: Hestens navn: Kjønn: Reg. nr: Rase: Født: Farge

Detaljer

SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:

SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %: Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

Tilbehør. Trygghet. Flerforsikring 40+ 30+ 24+ MC-FORSIKRINGER

Tilbehør. Trygghet. Flerforsikring 40+ 30+ 24+ MC-FORSIKRINGER + Trygghet + Tilbehør + Flerforsikring 40+ 30+ 24+ Classica Basis Scooter MC-FORSIKRINGER Forsikringen er en årsforsikring. Det innebærer at den gjelder med samme omfang året rundt. Oppsigelse må skje

Detaljer

Vilkår for Katteforsikring

Vilkår for Katteforsikring Vilkår av 1. januar 2017 INNHOLD Side 1. Hvem som er forsikret sikrede... 2 2. Hvor og når forsikringen gjelder... 2 3. Hva som er forsikret... 2 Dekninger (som gjelder når det fremgår av forsikringsbeviset)

Detaljer

STANDARDKONTRAKT FOR KJØP AV HEST

STANDARDKONTRAKT FOR KJØP AV HEST NORGES RYTTERFORBUND NORWEGIAN EQUESTRIAN FEDERATION N 0840 OSLO Tlf: (+47) 21 02 96 50 Fax: (+47) 21 02 96 51 STANDARDKONTRAKT FOR KJØP AV HEST MEDLEM AV NORGES IDRETTSFORBUND FEDRATION EQUESTRE INTERNATIONALE

Detaljer

FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV

FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV 1 INNHOLD 1 Hvem forsikringen gjelder for... 3 2 Hvor forsikringen gjelder... 3 3 Erstatningsregler... 3 4 Reservasjon... 3 5 Opplysninger om katten....3 6 Begrensninger... 4 7 Livsforsikring... 4 8 Veterinærutgifter...

Detaljer

1. gangs søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug

1. gangs søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1. gangs søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug Søkerens fulle navn (etternavn, fornavn) For NAV Alstahaug Mottatt Saksnummer Saksbehandle r Fødselsdato og personnummer 11 siffer Bank kontonummer

Detaljer

Før du kommer i gang

Før du kommer i gang Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet

Detaljer

Kjæledyr. Gjelder fra 01.01.2012 UPK01- K01

Kjæledyr. Gjelder fra 01.01.2012 UPK01- K01 Kjæledyr Gjelder fra 01.01.2012 UPK01- K01 Innhold 1. Hund- og Rasekatt 2. Hest Disse vilkår gjelder for KLP Skadeforsikring AS, heretter kalt selskapet. 1 Hund- og Rasekatt Dersom det er avtalt og fremkommer

Detaljer

Søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1/8

Søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1/8 Søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1/8 Søkerens fulle navn (etternavn, fornavn) For NAV Alstahaug Mottatt Saksnummer Saksbehandle r Fødselsdato og personnummer 11 siffer Bank kontonummer Telefonnummer

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

SØKNADSSKJEMA FOR UTBEDRINGSLÅN OG TILSKUDD

SØKNADSSKJEMA FOR UTBEDRINGSLÅN OG TILSKUDD NAV Gjøvik Boliglånkontoret Postboks 233 2802 Gjøvik SØKNADSSKJEMA FOR UTBEDRINGSLÅN OG TILSKUDD Søknaden gjelder: LÅN TILSKUDD Fylles ut av kommunen Dato Saksnummer Emnekode Løpenummer Saksbehandler 1.

Detaljer

FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV

FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV 1 INNHOLD 1 Hvem forsikringen gjelder for... 3 2 Hvor forsikringen gjelder... 3 3 Erstatningsregler... 3 4 Reservasjon... 3 5 Opplysninger om hunden......4 6 Begrensninger... 4 7 Livsforsikring... 4 8

Detaljer

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling: Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no

Detaljer

Kjæledyr. Gjelder fra 01.01.2014 UPK01- K01

Kjæledyr. Gjelder fra 01.01.2014 UPK01- K01 Kjæledyr Gjelder fra 01.01.2014 UPK01- K01 Innhold 1. Hund- og Rasekatt 2. Hest Disse vilkår gjelder for KLP Skadeforsikring AS, heretter kalt selskapet. 1 Hund- og Rasekatt Dersom det er avtalt og fremkommer

Detaljer

Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?

Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.? HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger

Detaljer

Finansklagenemnda Skade

Finansklagenemnda Skade Finansklagenemnda Skade Uttalelse FinKN-2015-331 24.9.2015 Agria Dyreforsikring Dyr Livsverdierstatning for hund bakenforliggende årsak dokumentert? krav om obduksjon? Sikredes hund Maja ble avlivet 21.10.14.

Detaljer

Søknad om Fellesskapsløyve for gods- og/eller turvogntransport

Søknad om Fellesskapsløyve for gods- og/eller turvogntransport Side 1 av 5 Søknad om Fellesskapsløyve for gods- og/eller turvogntransport Søknaden gjelder for Fellesskapsløyve for godstransport: stk. løyve(r). Fellesskapsløyve for turvogntransport: stk. løyve(r).

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

Forsikringsvilkår av 1.01.2016 for. Katt

Forsikringsvilkår av 1.01.2016 for. Katt Forsikringsvilkår av 1.01.2016 for Katt Innhold 1 Hvem forsikringen gjelder for... 2 2 Hvor forsikringen gjelder... 2 3 Hva som er forsikret... 2 4 Hva forsikringen dekker... 2 5 Andre personers handlinger,

Detaljer

Vilkår av 1 januar 2009. Her er dine Vilkår for dyr

Vilkår av 1 januar 2009. Her er dine Vilkår for dyr Vilkår av 1 januar 2009 Her er dine Vilkår for dyr Innhold Vilkår hundeforsikring 1. Hvem som er forsikret sikrede... 3 2. Hvor forsikringen gjelder... 3 3. Hva som er forsikret...3 4. Skader og tap som

Detaljer

Vilkår for Hundeforsikring

Vilkår for Hundeforsikring Vilkår for Hundeforsikring Vilkår av 1. januar 2017 INNHOLD Side 1. Hvem som er forsikret sikrede... 2 2. Hvor og når forsikringen gjelder... 2 3. Hva som er forsikret... 2 Dekninger (som gjelder når det

Detaljer

Bilulykken har skjedd! Hva med erstatningen?

Bilulykken har skjedd! Hva med erstatningen? Bilulykken har skjedd! Hva med erstatningen? I denne korte oversikt gir vi en orientering om de rettigheter du har når en motorvogn har gjort skade på din person eller dine ting. Skademelding Skaden må

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle postane i skademeldinga må fyllast ut fullstendig og så nøyaktig som mogleg, og om du beskriv legemiddelskaden og følgjene av

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknad om kommunal bolig Kryss av for hvilken boligkategori det gjelder: Omsorgsbolig Gjennomgangsbolig Trygdebolig Ungdomsbolig Psykisk helsetjeneste bolig Bolig for funksjonshemmede 1. Søker Adresse:

Detaljer

Søknad om tillatelse til å utøve eller inngå avtale om vaktvirksomhet

Søknad om tillatelse til å utøve eller inngå avtale om vaktvirksomhet Søknad om tillatelse til å utøve eller inngå avtale om vaktvirksomhet Søknaden sendes politidistriktet der foretaket har sitt hovedkontor. Politimyndighetens jnr. og stempel Søknader som er mangelfullt

Detaljer

Skaden har skjedd Hva nå?

Skaden har skjedd Hva nå? Skaden har skjedd Hva nå? Vedlagt følger skademeldingsskjema som vi ønsker utfylt og returnert så snart som mulig, gjerne pr. e-post eller faks. Sørg for å sikre båten og gjør alle forhåndsregler for å

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

Skademelding ved personskade Del 1

Skademelding ved personskade Del 1 Les dette før du fyller ut skjemaet Skademeldingsskjemaet er i to delar. Skadelidde skal fylle ut og signere del 1. Del 2 skal fyllast ut og signerast av arbeidsgjevar då skaden skjedde. Vi be om at du

Detaljer

Agria Katteforsikringer

Agria Katteforsikringer Agria Katteforsikringer Gjelder fra 1.4.2014 VÅRE FORSIKRINGER TILLEGGSFORSIKRINGER Agria Veterinærforsikring Agria Liv Agria Medisin Agria Avl Agria Skjulte Feil Agria Katteforsikringer Forsikringer som

Detaljer

Melding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring

Melding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring Melding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring Avtalenr. 1. Opplysning om forsikringstaker Forsikringstakers navn Melding og nødvendige attester sendes til: Norsk Forsikring AS Postboks 1073,

Detaljer

Forsikringsvilkår av 1.01.2016 for. Hund

Forsikringsvilkår av 1.01.2016 for. Hund Forsikringsvilkår av 1.01.2016 for Hund Innhold 1 Hvem forsikringen gjelder for... 2 2 Hvor forsikringen gjelder... 2 3 Hva som er forsikret... 2 4 Hva forsikringen dekker... 2 5 Andre personers handlinger,

Detaljer

Møteseddel Undertegnede vil delta på ekstraordinær generalforsamling den 6. oktober 2015 og avgi stemme for:

Møteseddel Undertegnede vil delta på ekstraordinær generalforsamling den 6. oktober 2015 og avgi stemme for: etternavn + fornavn "navn 3" adresse 1 adresse 2 postnr + poststed land Innkalling til ekstraordinær generalforsamling Ekstraordinær generalforsamling i SELVAAG BOLIG ASA avholdes 6.10 2015 kl. 10.00 i

Detaljer

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

SØKNAD OM TILLATELSE TIL Å UTØVE VAKTVIRKSOMHET

SØKNAD OM TILLATELSE TIL Å UTØVE VAKTVIRKSOMHET SØKNAD OM TILLATELSE TIL Å UTØVE VAKTVIRKSOMHET Utfylt og underskrevet søknad sendes politidistriktet der opplæringsforetaket har sitt hovedkontor. Det skal også sendes kopi til øvrige politidistrikter

Detaljer

Vilkår for Dyreforsikring

Vilkår for Dyreforsikring Vilkår av 1. januar 2015 Innhold Vilkår hund 1. Hvem som er forsikret sikrede... 2 2. Hvor forsikringen gjelder...2 3. Hva som er forsikret... 2 4. Skader og tap som omfattes...2 5. Skader som ikke omfattes...2

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknaden leveres: Boligtjenesten, NAV-huset, Grønland 55 evt. Servicetorget, Engene 1. Eller sendes Drammen kommune, Søknad om kommunal bolig 1. Søker Adresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid:

Detaljer

Søknad om kommunal utleiebolig

Søknad om kommunal utleiebolig Postadresse Telefon 32 04 55 70 Sak Nr. Knr. Søknaden leveres Boligtjenesten, Papirbredden 3, Grønland 53. Eventuelt til Servicetorget, Engene 1, 3008 Drammen. Eller sendes Drammen kommune, Søknad om kommunal

Detaljer

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe

Detaljer

Dekninger (som gjelder når det fremgår av forsikringsbeviset) 6. Tap... 2 7. Veterinærutgifter... 3 8. Medisiner... 3 9. Sikkerhetsforskrifter...

Dekninger (som gjelder når det fremgår av forsikringsbeviset) 6. Tap... 2 7. Veterinærutgifter... 3 8. Medisiner... 3 9. Sikkerhetsforskrifter... Vilkår av 1. januar 2011 Innhold Vilkår hundeforsikring 1. Hvem som er forsikret sikrede... 2 2. Hvor forsikringen gjelder... 2 3. Hva som er forsikret...2 4. Skader og tap som omfattes... 2 5. Skader

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG

SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG BAMBLE KOMMUNE Eiendomsforvaltning PB 80 3993 Langesund Tlf. 35 96 50 00 Konfidensielt Unntatt fra off.l. 13 SØKNADEN LEVERES SERVICETORGET PÅ RÅDHUSET ELLER SENDES EIENDOMSFORVALTNINGEN. SØKNAD OM MIDLERTIDIG

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.

Detaljer

Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede

Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede Stavanger Parkeringsselskap KF St. Olavsgate 6, 4005 Stavanger telefon 51 50 76 72 Samferdselsdepartementet har fastsatt særskilte

Detaljer

Vilkår Agria Flokkforsikringer. Gjelder fra 1.4.2013

Vilkår Agria Flokkforsikringer. Gjelder fra 1.4.2013 Vilkår Agria Flokkforsikringer Gjelder fra 1.4.2013 A Velkommen til Agria Dyreforsikring... 3 B Agria Flokk... 3 2 Her finner du forsikringsvilkårene for Agrias hundeforsikringer. Om ikke noe annet er

Detaljer

SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG

SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG RAKKESTAD KOMMUNE SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG For søknad om omsorgsbolig (med/uten innskudd), skal skjema SØKNAD OM HELSE OG OMSORGSTJENESTER, benyttes. Kryss av for det tilbud det søkes om:

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 KRITISK SYKDOM Syk innen tre mnd. etter tegning uklar informasjon - symptomklausul FAL 13-5. Forsikrede (f. 67) tegnet i okt. 96 forsikring mot kritisk

Detaljer

1.1 Foreningens fullstendige navn må fylles ut Organisasjonsnr. (fyll ut hvis det finnes)

1.1 Foreningens fullstendige navn må fylles ut Organisasjonsnr. (fyll ut hvis det finnes) 1. Foreningens navn Samordnet registermelding Forenklet blankett for foreninger for registrering i Enhetsregisteret, Frivillighetsregisteret, Foretaksregisteret, Merverdiavgiftsregisteret og NAV Aa-registeret

Detaljer

Dekninger (som gjelder når det fremgår av forsikringsbeviset) 6. Tap...2 7. Veterinærutgifter...3 8. Medisiner...3 9. Sikkerhetsforskrifter...

Dekninger (som gjelder når det fremgår av forsikringsbeviset) 6. Tap...2 7. Veterinærutgifter...3 8. Medisiner...3 9. Sikkerhetsforskrifter... Vilkår av 1. januar 2014 Innhold Vilkår hund 1. Hvem som er forsikret sikrede... 2 2. Hvor forsikringen gjelder...2 3. Hva som er forsikret... 2 4. Skader og tap som omfattes...2 5. Skader som ikke omfattes...2

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon:

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: Varsling Kravskjema Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Navn: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: E-postadresse: Viktig informasjon 1. Vennligst utfyll det vedlagde kravskjemat

Detaljer

BA I KLASSISK BALLETT

BA I KLASSISK BALLETT BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere

Detaljer

Norne Standardavtale for foretak

Norne Standardavtale for foretak Norne Standardavtale for foretak 1. Kundeinformasjon (vennligst benytt blokkbokstaver) KUNDE Navn (fullstendig navn på foretak) Organisasjonsnummer (9 siffer) Land Postnummer Poststed Skattepliktig land*

Detaljer

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her

Detaljer

Årsrapport for vaktvirksomhet

Årsrapport for vaktvirksomhet Unntatt offentlighet, jf. offl. 13.1, jf. fvl. 13.1.2 Årsrapport for vaktvirksomhet Årlig frist: 31. mars Utfylt og underskrevet rapport sendes politidistriktet der virksomheten har sitt hovedkontor med

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

Søknad om tillatelse til arbeid og opphold

Søknad om tillatelse til arbeid og opphold Søknadssted (politidistriktets eller utenriksstasjonens stempel) Dato Betalt gebyr norske kroner Bilde DUF-nummer Søknad om tillatelse til arbeid og opphold Hver søker skal fylle ut ett skjema, også de

Detaljer

PARETO BANK ASA INNKALLING TIL EKSTRAORDINÆR GENERALFORSAMLING. Org. no. 990 906 475

PARETO BANK ASA INNKALLING TIL EKSTRAORDINÆR GENERALFORSAMLING. Org. no. 990 906 475 PARETO BANK ASA INNKALLING TIL EKSTRAORDINÆR GENERALFORSAMLING Org. no. 990 906 475 Det innkalles herved til ekstraordinær generalforsamling i Pareto Bank ASA ("Selskapet") tirsdag 1. mars 2016 kl. 16.00

Detaljer

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget

Detaljer

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Søknad om godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Fødselsnr. (11 siffer) Søker 1 etternavn og fornavn Telefon på dagtid Mobiltelefon Fødselsnr. (11 siffer) Søker 2 etternavn og fornavn

Detaljer

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon:

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: Varsling Kravskjema Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Navn: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: E-postadresse: Viktig informasjon 1. Vennligst utfyll det vedlagde kravskjemat

Detaljer

Skjema for endring av daglig leder eller transportleder

Skjema for endring av daglig leder eller transportleder Side 1 av 5 Skjema for endring av daglig leder eller transportleder Endring av: Daglig leder Transportleder Daglig leder og transportleder Endringen gjelder for: Firmanavn: Alle felt må fylles ut! Org.nr:

Detaljer

Forsikringsvilkår. Individuell fortsettelsesforsikring uførhet og død

Forsikringsvilkår. Individuell fortsettelsesforsikring uførhet og død Forsikringsvilkår Individuell fortsettelsesforsikring uførhet og død Gjelder fra 01.01.2014 Innhold Generelt 3 1. Definisjoner 3 2. Forsikringsavtalen og lovbestemmelser 4 3. Forsikringens ikrafttredelse

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 66 år. En forsikringsavtale kan bare

Detaljer

Innbo Veggedyr- og kakerlakkforsikring

Innbo Veggedyr- og kakerlakkforsikring Innbo Veggedyr- og kakerlakkforsikring Forsikringsvilkår av januar 2017 Postadresse: Postboks 416 Sentrum, 0103 OSLO. Telefon: +47 22 28 31 50 hussoppen.no INNHOLD INNBO VEGGEDYR- OG KAKERLAKKFORSIKRING...

Detaljer

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon:

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: Varsling Kravskjema Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Navn: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: E-postadresse: Viktig informasjon 1. Vennligst utfyll det vedlagde kravskjemat

Detaljer

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon:

Varsling Kravskjema. Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: Varsling Kravskjema Varslings referanse: (Kun intern bruk) Person informasjon: Navn: Type av krav: Dato: Adresse: Telefon: E-postadresse: Viktig informasjon 1. Vennligst utfyll det vedlagde kravskjemat

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer