Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven

Transkript

1 :)1driciard. norge Byggblankett Søknad om ansvarsrett etter plan og bygningsloven Vedlegg nr. G 1 Side av Søknaden gjelder Eiendom/ byggested Gnr. 71 I Bnr.I Festenr.I Seksjonsnr. 12 Adresse Postnr. Bygningsnr. I Bolignr.I Kommune 7168 I Poststed LYSØYSUNDET BJUGN Foretak Foretak Adresse BARSETVEIEN 100 Kontaktperson E post johansenfrode@live.no Postnr.I Poststed 7167VALLERSUND Organisasjonsnr Telefon Mobiltelefon Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (PRO, SØK, UTF, kontroll) SØK UTF Beskrivelse av ansvarsområdet Søknad om hyttevei i godkjent reguleringsplan Grunnarbeid slik at veien blir gjort ferdig Tiltaksklasse X 'I, X 1. Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) Søknad om rammetillatelse Søknad om igangsettingstillatelse/ etttrinns søknad X X Søknad om ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) 5 5 iher oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 102, 111 og 113 Universitet/høyskole høyere grad3. Mesterbrevffagskole5. Annen kompetanse, se vedlegg: Universitet/høyskole lavere grad4. Fagbrev/svennebrev Vedlegg nr. G 4 og G7 Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene?janei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenninghelt/ DelvisNei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg). Søk. Trenger lokal godkjenning på dette. Vedlegg nr. G Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr. G 2 Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen MAnsvarlig Vi forplikter prosjekterende oss å stille med erklærer kompetanse at prosjekteringen som angitt for skal ansvarsområde være planlagt, og gjennomført kvalitetssikringen og kvalitetssikret er tilpasset i henhold tiltaket til pbl Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Foretak DatoI Underskrift Fft,"r12/ %))191<if 1( Dato..1.o..Uderskrift Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbokstaver Standard Norge. Byggbiankett juli 2010, utgave tpe,cle.h if fly 9r

2 5tandaTcl norgr2 Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan og bygningsloven Byggblankett 5159 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. G 2 Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn Epost for foretaket johansenfrode@live.no Hjemmeside Telefon Organisasjonsnr Telefaks Tiltaket gjelder Eiendoml byggested Gnr. 71 Adresse I Bnr. 12 I Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. I Kommune BJUGN Postnr. i Poststed 7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere ressurser og kvalifikasjoner Foretaket en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvarsmed hensyn til utdanning og praksis i foretaket. har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars og myndighetsfordeling. og myndighetsfordeling, Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelte kategorier 03 års arbeidspraksis 47 års arbeidspraksis 8 års arbeidspraksis Universitet/høgskole Universitet/høgskole høyere grad lavere grad Mesterbrevlfagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse 1 2 Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis SE VEDLEGG G4,G7 Standard Norge Byggblankett 5159 juli 2010, utgave 1 Side 1 av 2

3 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av. Foretaket selv Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? n. Ja Ii Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Revisjonserklæring Systemkrav Revidert av Ekstern leverandør Navn på leverandør Foretakets styringssystem ivaretar plan og bygningslovens krav herunder 0 Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 12 første ledd bokstav e / Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg U Ekstem revis on Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Navn på system Vedlegg nr. G 2 0 Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 m Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder venfiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med W hjemmel i plan og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 12 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket n Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen?,41 JaII Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr /13/05 Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? M Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra til Referanseprosjekter G Revisjonserklæring G 2 STYR1NGSYSTEM G 1 ORGANISASJONSPLAN G 3 BEDRIFTEN G 4 ORGANISERING G 5 STILLINGSBESKRIVELSE G 6 KOMPETANSE G 7 SENTRAL GODKJENNING G 8A 8B 6A*31.1K o11r05 leiro("pc...m.x 6 9 Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Foretakets navn StedI VALLERSUND Dato F7, Underskrift crå. h1, Gjenta med blokkbokstaver 7,(i 674 Standard Norge Byggblankett 5159 juli 2010, utgave 1 Side 2 av 2

4 Dokumentasjon av styringssystemet/ Internkontroll system G 1. IK. Firma: Adresse: Telefon: Mail: Web side: Daglig leder: IK ansvarlig: FrodeJohansen 7167 Vallersund johansenfrode@live.no FrodeJohansen FrodeJohansen Vårt firma har innført internkontroll system i hht. Forskrifter om internkontroll. IK ansvarlig har ansvaret for gjennomføring,oppfølging og revisjon av styrings systemet i firmaet. Alle ansatte er gjort kjent med de lover og forskrifter som gjelder for deres arbeidsområde, og de er pålagt å følge disse. Firmaet har utarbeidet instrukser, prosedyrer og rutiner, samt ulike skjemaer for å ivareta helse, miljø og sikkerhet i bedriften. Firmaet har revisjons gjennomgang minst en gang pr. År, med mindre det foreligger grunner til å gjøre dette oftere. Er det ønskelig med flere opplysninger eller mer dokumentasjon, kontaktes daglig leder i firmaet. Sted: Dato: rft'zie 1Å kft<1.5sit, Signatur IK ansvarlig AUTORISERT MASKINENTREPRENOR

5 Ark1 Revisjon/endringer av styringssystem. Revidering Frode Johansen. G 2. : Revidert dato: Endret Dato: Merknader: Hvem: ingen merknader Frode Johansen Nye HMS skjemaer Aina Hårstad Utarbeiding sprengningsskjema Frode Johansen Nye skjema for internkontroll Aina Hårstad HMS organisasjon/internt nye oppsett Aina Hårstad HMSorganisajon/internt nye oppsett Aina Hårstad Ulike sjekklister oppdatert Aina Hårstad Revidert Frode Johansen Revidert Frode Johansen [ Tlf: Org.nummer: JOHANSEN AUTORISERT MASKINENTREPRENØR Side 1

6 Ark2 G 3. A 2,47 12 JSLJ 7 )17.5 AC1 Af7 12 E IR E' 11,7 i;» Bedriftsadresse: Vallersund Postnr/sted: 7167 Foretaksnr.: Tlf: ORGANISASJONSPLAN: Organisasjonskartet skal vise hvordan firmaet er organisert. Prosjektorganisasjonskart: Daglig Leder: IAINA HÅRSTAD Prosjekterende: Anlegg: Hms: Ansvarsrollene i bedriften: Her oppgies navn,telefon og ansvarsrolle. Ansvarsrolle: Ansvarlig person: Telefon: DAGLIG LEDER: HMS: AINA HÅRSTAD Side 1

7 AUTORISERT MASKINENTREPRENØR Firmaetble starteti 1980 av FrodeJohansensom er autorisertmaskinentreprenør. Vi har levertanleggstjenesteri over 30 år til privatpersonerog bedrifteri lokalmiljøet. Bedriftenhar egen maskinparksomgir oss storspennvidde og bred kompetansepå små og størrejobber. Gravemaskineri ulikevektklasserfra 8 tonntil 25 tonn. Vi er et team som er løsningsorientertog med gå på vilje. TJENESTER : Grøftingog drenering Masseflyttingog tomtearbeid Godkjentfor vann og avløpsannlegg Fjellarbeid,grunnog terreng Vei og sprengningsarbeid Drevet utenen eneste arbeidsulykk eller andre skader. HMS og forbygginger innarbeidetog en viktigdel av hverdagenvåres.

8 ORGANISERING. G 5. FRODE JOHANSEN AUTORISERT MASKINENTREPRENØR Daglig leder har hovedansvaret for sikkerhet og arbeidsmiljøarbeidet Ansvar for at de kontraktmessige pålegg for helse,miljø og sikkerhetstiltak blir fulgt og gjennomført. Vernetjenesten ivaretaes gjennom en verne runde på arbeidsplassen av regionalt verneombud,tillitsmann og daglig leder. Verne organisering og informasjonsstrømmen til ansatte ivaretaes gjennom daglig leder som påser at alle arbeidstakere retter seg etter IKhåndbokens bestemmelser,instrukser og prosedyrer. De ansatte skal kjenne lover og forskrifter som gjelder for deres arbeid. De skal medvirke til at det skapes et godt arbeidsmiljø. De skal bruke nødvendig verneutstyr og innretninger. De skal melde fra til overordnede om tilløp til skader,sykdommer og ulykker. Daglig leder er ansvarlig for at det gjennomføres systemrevisjon. Org.nummer: IK SYSTEM

9 G 6. AUTORISERT MASKINENTREPRENØR Stillingsbeskrivelse over ansatte og daglig leder. Daglig leder: Ansatt: FrodeJohansen. Drevetfirmaetpå heltidsiden GyrdAnnar leikvang. Maskinførerpå heltid/deltidsiden2000. Ansatt: Oppgaver og ansvar: Dag JohanLeikvang. Altmuligmann/maskinfører på deltidsiden2002 Tilretteleggeog utføreoppdragenegodtog effektivt Være bedriftensrepresentantpå arbeidsstedet Holdeordenpå byggeplass,verktøyog utstyr. Sørge for at verktøyog utstyrer i forskriftmessigstandmht sikkerhetsanordninger. Sørge for utstyrs og materialkompletteringi god tid. Ta imotog videreformidl ekstrabestillingerfra kundenetter nærmesterutiner. Føre oversiktover uttatteog medgåttmaterialersamtføre timeforbruk. Følge rutinerog sjekklisteri hht Foretakssystemetog føre og rapportereavik i hht rutine.

10 Ark1 Kompetanse/ Praksis. G 7 Navn:!Hva: Eventuelt hvor: Dato/tid:, Frode Johansen Firma: Frode Johansen Maskinentreprenør Vallersund Startet i 1980 Frode Johansen Anleggsmaskinfører Fosen drevet i 35 år Frode Johansen BY7029 Anteggsmaskinfører Trondheim katedralskole Frode Johansen Yrkes bevis Første gang: Frode JohansenBergsprengningsleder til Frode Johansen Bergsprenger' tii Frode JohansenTillatelse til erverv av eksplosive varer1 Gyldig til Frode Johansen Kompetansebevis Arbeidsvarslingskurs 1 Finn's Trafikkhjelp AS til Gyrd Annar Leikvang Sikkerhetskurs Anleggsmaskinfører Trondheim til Gyrd Annar Leikvang arbeidserfaring i bedriften Fra 1999 og løpende Dag Johan Leikvang Sikkerhetskurs Anleggsmaskinfører Trondheim til Dag Johan Leikvang arbeidserfaring i bedriften Fra 2006 og løpende Aina Hårstad Fast innleid arbeiderfaring i bedriften Fra 2013 og løpende Aina Hårstad Kompetansebevis Arbeidsvarsligskurs 2 Finn's Trafikkhjelp AS til laina Hårstad Kompetansebevis ADR DSB FRODE JOHANSEN A U TOR ISER T IIIASKINENTREPRENØR Side 1

11 G 8a VALLERSUND DIREKTORATET FOR BYGGKVALITET Ref.:15/835 Deres ref.:frode Johansen Dato: Tlf: OG Postadresse: Postboks 8742 Youngstorget 0028 Oslo Besoksadresse Mariboes gate 13, Oslo Hunnsvegen 5, Gjøvik Org.nr.: SVAR PÅ SØKNAD OM SENTRALGODKJENNING AV FORETAK FOR ANSVARSRETT, ORG.NR Direktoratet for byggkvalitet meddeler herved at søknad om sentral godkjenning for ansvarsrett er ferdigbehandlet. Vedtak Søknaden er vurdert etter kravene som følger av plan og bygningsloven og forskrift om byggesak (byggesakforskriften). Følgende godkjenningsområder er innvilget Utførelse av Grunnarbeid og landskapsutforming i tiltaksklasse 2 Utførelse av Riving og miljøsanering i tiltaksklasse 1 Følgende godkjenningsområder er avslått Søker (for alle typer tiltak) i tiltaksklasse 2 Foretaket gis avslag for dette godkjenningsområdet. Foretaket har ikke dokumentert nødvendig utdanningsnivå, jf. byggesaksforskriften (SAK1O) 111 første ledd og veiledningen til bestemmelsen slik den gir uttrykk for den sentrale godkjenningsordningens praksis for krav til utdanningsnivå. Foretaket har dermed ikke dokumentert at det samlet har kvalifikasjoner som er tilpasset godkjenningsområdet det er søkt om, jf. SAK Direktoratet finner heller ikke grunnlag for å innvilge godkjenningsområdet i en lavere tiltaksklasse. Prosjektering av Overordnet ansvar for prosjektering (bygning, anlegg eller konstruksjon, tekniske installasjoner) i tiltaksklasse 2 Foretaket gis avslag for dette godkjenningsområdet. Foretaket har ikke dokumentert nødvendig utdanningsnivå, jf. byggesaksforskriften (SAK10) 111 første ledd og veiledningen til bestemmelsen slik den gir uttrykk for den sentrale godkjenningsordningens praksis for krav til utdanningsnivå. Referanseprosjektene foretaket har vist til dekker heller ikke i tilstrekkelig

12 G 8b. grad godkjenningsområdet foretaket har søkt om, jf. SAK og 135 andre ledd bokstav a og tilhørende veiledning. Foretaket har dermed ikke dokumentert at det samlet har kvalifikasjoner som er tilpasset godkjenningsområdet det er søkt om, jf. SAK Direktoratet finner heller ikke grunnlag for å innvilge godkjenningsområdet i en lavere tiltaksklasse. Prosjektering av Vannforsynings, avløps og fjernvarmeanlegg i tiltaksklasse 2 Foretaket gis avslag for dette godkjenningsområdet. Foretaket har ikke dokumentert nødvendig utdanningsnivå, jf. byggesaksforskriften (SAK10) 111 første ledd og veiledningen til bestemmelsen slik den gir uttrykk for den sentrale godkjenningsordningens praksis for krav til utdanningsnivå. Referanseprosjektet foretaket har vist til dekker heller ikke i tilstrekkelig grad godkjenningsområdet foretaket har søkt om, jf. SAK og 135 andre ledd bokstav k og tilhørende veiledning. Foretaket har dermed ikke dokumentert at det samlet har kvalifikasjoner som er tilpasset godkjenningsornrådet det er søkt om, jf. SAK Direktoratet finner heller ikke grunnlag for å innvilge godkjenningsområdet i en lavere tiltaksklasse. Utførelse av Overordnet ansvar for utførelse (bygning, anlegg eller konstruksjon, tekniske installasjoner) i tiltaksklasse 2 Foretaket gis avslag for dette godkjenningsområdet. Foretaket har ikke dokurnentert nødvendig utdanningsnivå, jf. byggesaksforskriften (SAK10) 111 første ledd og veiledningen til bestemmelsen slik den gir uttrykk for den sentrale godkjenningsordningens praksis for krav til utdanningsnivå. Referanseprosjektene foretaket har vist til dekker heller ikke i tilstrekkelig grad godkjenningsområdet foretaket har søkt om, jf. SAK og 135 tredje ledd bokstav a og tilhørende veiledning. Foretaket har dermed ikke dokumentert at det samlet har kvalifikasjoner som er tilpasset godkjenningsområdet det er søkt om, jf. SAK Direktoratet finner heller ikke grunnlag for å innvilge godkjenningsområdet i en lavere tiltaksklasse. Utførelse av Riving og miljøsanering i tiltaksklasse 2 Foretaket gis avslag for dette godkjenningsområdet i tiltaksklasse 2. Referanseprosjektene foretaket har vist til dekker ikke i tilstrekkelig grad tiltaksklasse 2 innenfor det godkjenningsområdet foretaket har søkt om, jf. byggesaksforskriften (SAK10) 114 og 135 tredje ledd bokstav o og tilhørende veiledning. Foretaket har dermed ikke dokumentert at det samlet har kvalifikasjoner som er tilpasset godkjenningsområdet det er søkt om i tiltaksklasse 2, jf. SAK Direktoratet finner imidlertid grunnlag for å innvilge godkjenningsområdet i tiltaksklasse 1. Kontroll av Overordnet ansvar for kontroll i tiltaksklasse 2 Foretaket gis avslag for dette godkjenningsområdet. Foretaket har ikke dokumentert nødvendig utdanningsnivå, jf. byggesaksforskriften (SAK10) 111 første ledd og veiledningen til bestemmelsen slik den gir uttrykk for den sentrale godkjenningsordningens praksis for krav til utdanningsnivå. Referanseprosjektene foretaket har vist til dekker heller ikke i tilstrekkelig grad godkjenningsområdet foretaket har søkt om, jf. SAK og 135 femte ledd bokstav a og tilhørende veiledning. Foretaket har dermed ikke dokumentert at det samlet har kvalifikasjoner som er tilpasset godkjenningsområdet det er søkt om, jf. SAK Direktoratet finner helier ikke grunnlag for å innvilge godkjenningsområdet i en lavere tiltaksklasse. Det bes om at innvilgede områder kontrolleres opp mot omsøkte godkjenningsområder. Varighet Godkjenningen er gyldig i perioden til

13 Kommunens saksnr. Vedlegg G 9 Side 1 av 1 Gjennomføringsplan DIREKTORATEF FOR BYCEKVALITET Eiendom/ byggested Gnr. I Bnr. Festenr. I Seksj.nr. I Bygn.nr. I Kommune BJUGN Versjonsnr. 1 Adresse Dato Signatur, ansv. søker Postnr. trt=4 i Poststed 7168 Lysøysund Alle fagområder i tiltaket Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) Beskrivelse (1) (2) hentet fra søknad om ansvarsrett Tiltaks klasse (3) Foretakets navn og org.nr. (4) Kryss for planlagt samsvarserklæring / kontrollerklæring erstattes med dato når denne foreligger Søknad om Søknad om Søknad om igangsettings Søknad om midlertidig rammetillatelse tillatelse/ett trinnsøknad ferdigattest brukstillatelse (5) (6) (7) (8) Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet (9) SØK UTF Ansvarlig søker om hyttevei i godkjent plan Grunnarbeid slik at veien blir gjort ferdig 1 1 i Frode Johansen IFrode Johansen IlLi.4.2C112 1, i Blankett 5185 Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet